Priv. Doz. Dr. Hans-Jörg Klotter

Allgemein-und Visceralchirurgie

Colo-Proktologisches Zentrum

Ubbo-Emmius-Klinik

Aurich

www.allgemeinchirurgie-uek.de

1

www.charite.de 2

Erstbeschreibung der Darmdivertikel Durch Wilhelm Fabry von Hilden

1598 3

Giovianni Baptist Morgagni beschrieb schon 1751 die Divertikelerkrankung 4

Ernst Graser (1860-1929) beschrieb 1898 erstmals die Pathophysiologie der Darmdivertikel.

Seit dem heißt die Colondivertikulose auch „Graser`s divertikula

5

Die Dickdarmdivertikel sind zumeist

falsche Divertikel

www.netdoktor.de 6

USA 22 %

Nigeria 2%

GB 35%

Frankreich 40%

Indien 3%

Japan 16%

Südafrika 3% White

Südafrika 21% black

Globale Verbreitung der Divertikulose W.Kruis, Falk-Symposium 2.-3.9.2011

7

Häufige „Zivilisationskrankheit“ 10-30% aller Patienten haben

eine Divertikulose

47 Krankenhauseinweisung 100 000 Einwohner (Schweden)

15 Krankenhauseinweisungen 100 000 Einwohner (Schottland)

0.3 Krankenhauseinweisungen 100 000 Einwohner (Singapur)

Krankheit fast unbekannt in Asien und Afrika

1980 (USA) 7,4 Millionen Divertikulose-Patienten

1980 (USA) 1,4 Millionen Divertikulitis-Patienten

12 Operationen 100 000 Einwohner (Schweden)

Divertikulose

Laurell H. et al.Colorectal Dis. 2007, 9: 496-502 8

Prävalenz 12 % m = w

Divertikulose bei

10 % der 40 y

30% der 60 y

50 % der 80 y

20 % werden symptomatisch

5 % müssen operiert werden

Wer wird krank?

Höheres Alter

weiblich

westliche Essgewohnheiten (?)

NSAR und Steroide

Divertikulose

9

Evident ist die Beobachtung, dass Menschen aus Asien und ländlichem Afrika nach dem Umzug in den „Westen“ eine Colon-Divertikulose entwickeln.

10

11

24.Juni 2012

0

0,5

1

1,5

2

2,5

3

gering (<17g) mäßig (17-28g)

hoch (>29g)

0,85 1,21

1

1,81

1,43

0,8

2,56

1,55

1,2

Relatives Risiko

hoch

gering

mäßig

Von der Divertikulose zur Divertikulitis: Diät und Lebensführung. (angepasst an Alter und Lebensführung)

Aldoori et al. Gut,1995,36:276-282 12

Prozentuale Häufigkeit von Dickdarmdivertikeln im Verhältnis zum Lebensalter der Patienten

Alter in Jahren

Div

ert

ike

lnac

hw

eis

(%

)

Falk Pharma 13

Statistisches Bundesamt 2005

Divertikel-assozierte Krankenhausfälle in Deutschland

14

Divertikulitis Definition der Divertikelkrankheit

oSymptomatische Verlaufsform, der divertikulösen Colonwandveränderung

oSpektrum bland - kompliziert

o

15

Divertikulitis klinisch Klassifikation

o Symptomatische, unkomplizierte Erkrankung

o rez. symptomatische Erkrankung

oKomplizierte Erkrankung

Blutung Abszess Perforation Peritonitis

Striktur Fistel Adhäsivprozess

16

Divertikulitis Symptome bei rezidivierenden abdominellen Schmerzen

Symptome % Häufigkeit Tage pro Woche (Bereich)

Weicher Stuhl 53 5(1-7)

Harter Stuhl 53 2 (1-7)

Stuhlpressen 43 3(1-7)

Inkontinenz 17 3(1-7)

Stuhldrang 47 3(1-7)

Schleimabgang 21 2(1-7)

Blähungen 58 3(1-7)

Rektale Blutung 28 2(1-7)

Simpson et al. Europ.J. Gastroenteol.Hepat. 2003,15:1005-1010 17

18

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6.

Divertikultis Einteilung - Chirurgie UEK - Über uns

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Dateiformat: PDF/Adobe Acrobat - Schnellansicht 7. Divertikulitis. • Hinchey 1. • Abszess im. Mesenterium bei gedeckter. Perforation ... OP-Zeitpunkt (Hansen-Stock). Stadium.

Op-Indikation. Op-Zeitpunkt. 0 keine ...

7.[PDF]

Hinchey 1 Perikolischer Abszess

Hinchey 2 Abgekapselter Abszess im Unterbauch, Retroperitoneum, kleinen Becken

Hinchey 3 Freie Perforation mit generalisierter eitriger Peritonitis

Hinchey 4 Freie Perforation mit generalisierter, kotiger Peritonitis

Klassifikation nach Hinchey (1977)

19

Divertikulitis Typ 0

Asymptomatische Divertikulitis

Ohne Entzündung

Divertikulitis Typ I

Unkomplizierte Divertikulitis

Divertikulitis Typ II

Komplizierte Divertikulitis

II A Phlegmonöse Divertikulitis

II B Gedeckte Perforation

II C Freie Perforation

Divertikulitis Typ III

Chronisch rezidivierende Divertikulitis

Klassifikation nach Hanson und Stock (1999)

20

milde Entzündung Peridivertikulitis Phlegmone

Penetration Abszess Perforation Peritonitis

rezidivierend

Phase III Phase II Phase I

b C

kompliziert unkompliziert akut

a

Schwere und verschiedene Phasen

der Divertikulitis nach

Hansen&Stock 1999

mild moderat schwer

21

www.charite.de 22

V. a. akute Divertikulitis

Anamnese, klinische Untersuchung, Labor

V. a. komplizierte Divertikulitis.

V. a. unkomplizierte Divertikulitis.

CT Sonographie

evtl RÖ-Abdomenübersicht CT

Endoskopie

Notfall-Op Früh-Elektiv-Op Elektiv-Op konservativ 23

V. a. Divertikelblutung

Anamnese, rekt.-dig. Untersuchung, Rektoskopie

Koloskopie Gastroskopie

Angiographie Angio-CT

Angio-CT Szintigraphie

Notfall-Op-Endoskopie Elektiv-Op-Endoskopie 24

Goldstandard der Diagnostik

25

Divertikulitis

26

Sigma-

divertikulitis

Sigma-

divertikulitis

M

CT-Befund bei V.a. Divertikulitis Milde Divertikulitis oLokale Wandverdickung >5 mm oPerifokale Fettauflockerung Schwere Divertikulitius oWandverdickung oFettauflockerung oAbszess oExtraluminäre Luft oExtraluminäres Kontrastmittel

27

28 Schreyer, A.G. et al. Int J Colorectal Dis. 2004; 19: 474-480

Divertikulose MRT

Divertikulose Endoskopie zum Ausschluß eines Malignoms/ Zweitbefundes

www.charite.de 29

Divertikulitis Endoskopie zum Auschluß eines Malignoms/ Zweitbefundes

www.charite.de 30

Divertikulitis

oKrankheitsabhängige Kriterien,

oPatientenabhängige Kriterien

Kriterien zur

Therapieentscheidung

31

Divertikulitis

o Alter

o Begleiterkrankungen,

o körperlicher und emotionaler Zustand,

o cognitiver Zustand und

o Wohlbefinden

Kriterien zur

Therapieentscheidung

Patientenabhängige Kriterien

32

Divertikulitis

oNotfall

oElektiv

33

Divertikulitis

Notfall • nicht dringlich

• aufgeschobene Dringlichkeit

• absolute Dringlichkeit

34

Kotige Peritonitis

35

Kotige Peritonitis

36

37

38

Operationsindikation und OP-Zeitpunkt (Hansen-Stock)

Stadium OP-Indikation OP-Zeitpunkt

0 keine I Immun.-supr. II IIa Gegeben Frühelektiv IIb Gegeben Frühelektiv nach Abszess- drainage IIc Gegeben Notfall III Nach dem II.Schub Intervall bei chron.Kompl.

39

Divertikulitis

o Fieber,

o Blutung,

o Leukozytose,

o Stenose,

o Fistel,

o Abszess,

o freie Luft,

o freie Flüssigkeit,

o Wandverdickung (CT)

Kriterien zur Therapieentscheidung Krankheitsbedingte Kriterien

Krankheitsabhängige Kriterien

40

Divertikulitis

Morbidität 1

o unkomplizierte Divertikulitis (Kons.Therapie)

Komplikationen: 1% pro Patientenjahr follow-up

o komplizierte Divertikulitis (Kons.Therapie)

Komplikationen 2 % pro Patientenjahr follow-up

o 3-27% aller kons. Patienten (unkompliziert) geben Beschwerden an.

o 50-70 % sind für immer beschwerdefrei

o 10 % müssen operiert werden

41

Divertikulitis

Morbidität 2

• komplizierte Divertikulitis (Kons.Therapie)

86 % Komplikationen 23 % versterben Rezidiv innerhalb 5 Jahre 30 % Notfall-OP 25 %

42

Morbidität 3

• Persistierende Schmerzen im rechten Unterbauch nach Sigmaresektion

überraschende 1-34% ! • Rezidive 1-11%

Reoperation 0-3%

Divertikulitis

43

Divertikulitis Morbidität 4

(elektive Chir. Therapie)

• Gesamt: 21,2% - 43,4%

• Insuff. Rate Rektum 11,8% -21,4%

• Insuff Rate Colon 02,8% -12,7%

Quelle: Surg. Research Soc. 1985-1988,Siewert et.al. Chir. 1995, Colorectal Surgery Study Group (CSSG) 1998,

Europ. Ass. Endosc, Surgery (EAES)1998

44

Chirurgie der Divertikulitis

Mortalität

(elektive Chirurgische Therapie)

0,6% - 5,5%

Surg. Research Soc. 1985-1988, Siewert et al. Chir. 1995,

Colorectal Surgery Stugy Group (CSSG) 98

Europ. Ass. Endosc, Surgery (EAES)1998

45

Chirurgie der Divertikulitis

Mortalität

(Chirurgische Therapie, Elektiv/Notfall-Chirurgie)

gesamt 4 -11,7%

Surg. Research Soc. 1985-1988,Siewert et al. Chir. 1995,

Colorectal Surgery Stugy Group (CSSG) 98

Europ. Ass. Endosc, Surgery (EAES)1998

46

Chirurgie der Divertikulitis

Mortalität

• akute Entzündung 4%

• eitrige Peritonitis 27%

• pericolischer Abszess 12%

• kotige Peritonitis 48%

• Blutung 3,5%

Surg. Research Soc. 1985-1988, .Colorectal Surgery Stugy Group (CSSG) 98

Europ. Ass. Endosc, Surgery (EAES)1998

47

Operationsindikationen bei Divertikulitis nach Klassifikation Hansen und Stock

Stadium IIa/IIb: nach dem 1. Schub im entzündungsfreien Intervall 6-8 Wochen nach antibiotischer Behandlung oder bei Schmerzpersistenz bzw. erneutem Infektexarzerbation frühelektiv (7-10 Tage nach antibiotischer Behandlung)

Stadium IIc: freie Perforation (Notfall-OP!)

Stadium III: rezidivierende Schübe

48

Relevante OP-Komplikationen nach Sigmaresektion Früh: oAnastomoseninsuffizienz oWundheilungsstörungen Spät: oNarbenhernie oBridenilieus oWeiter Symptome 25% oErneute Divertikulitis 2-9% oErneute Operation 2-3%

49

www.charite.de 50

52

www.charite.de

www.adventrum.ch 53

Colostoma

www.adventrum.ch 55

Protektives Ileostoma

56

57

Passagerer Bauchdeckenverschluss

mit KCI-Schwamm

58

Passagerer Bauchdeckenverschluss

mit Ethizip

Ventrifil-Platten sind out 59

Elektive Colektomie n=1 510(39,4%)

Notfall-Colektomie/stomie n=692(18,1%)

Keine OP n=1626(42,5%)

Keine OP n=15 736 (96,5%)

Elektive Colektomie n=574 (3,5%)

Keine Rezidiv n= 16 308 (81%)

Rezidiv n=3 828 (19%)

Keine OP bei Erstein- weisung n=20 136 (80,3%)

Not-OP bei Ersteinweisung n= 4 922 (19,6,3%)

Einweisung Divertikulitis n=25 058

Anaya DA, Arch Surg, 2005, 140: 681-685

Natürlicher Verlauf (1) Management der Divertikulitis in Washington 1987-2001 Retrospective Kohortstudie (Beobachtungszeit 0-16 Jahre)

60

Elektive Colektomie n=1 510(39,4%)

Notfall-Colektomie/stomie n=692(18,1%)

Keine OP n=1626(42,5%)

Keine OP n=15736 (96,5%)

Elektive Colektomie n=574 (3,5%)

Keine Rezidiv n= 16 308 (81%)

Rezidiv n=3 828 (19%)

Keine OP bei Erstein- weisung n=20 136 (80,3%)

Not-OP bei Ersteinweisung n= 4 922 (19,6,3%)

Einweisung Divertikulitis n=25 058

Anaya DA, Arch Surg, 2005, 140: 681-685

Natürlicher Verlauf (2) Management der Divertikulitis in Washington 1987-2001 Retrospective Kohortstudie (Beobachtungszeit 0-16 Jahre)

61

Natürlicher Verlauf (2)

Operierte Patienten

+ + 7 698 = 30,1 %

Notfall-OP bei Rezidiv

= 3,5%

Notfall-OP erster Schub

= 19,6 %

Notfall OP gesamt

5 614 = 22,4 % Anaya DA, Arch Surg, 2005, 140: 681-685

62

Elektive Colektomie n=1 510 (39,4%)

Notfall-Colektomie/stomie n=692(18,1%)

Keine OP n=1 626 (42,5%)

Keine OP n=15 736 (96,5%)

Elektive Colektomie n=574 (3,5%)

Keine Rezidiv n= 16 308 (81%)

Rezidiv n=3 828 (19%)

Keine OP bei Erstein- weisung n=20 136 (80,3%)

Not-OP bei Ersteinweisung n= 4 922 (19,6,3%)

Einweisung Divertikulitis n=25 058

Anaya DA, Arch Surg, 2005, 140: 681-685

Natürlicher Verlauf (2) Management der Divertikulitis in Washington 1987-2001 Retrospective Kohortstudie (Beobachtungszeit 0-16 Jahre)

?

63

Divertikulitis Rezidiv-Prophylaxe

64

65

Langenbecks Arch Sur (2012) 397: 1035-1041

Vergleich Kontrolliert randomisierter Studien „Laparoskopische versus offene Sigmaresektion“

Klarenbeek Lap Open p Garvez Lap Open p Raue Lap open p

No. Centers 5 1 13

No. surgeons N/a N/a N/a

n 52 52 59 54 75 68

Age 62 63 57 64 68

BMI 27 26 27 26 27 27

ASA III 2% 6% 7% 4% 28% 29%

Prev. Surg. 46% 48% 51% 57% 67% 69%

OP Time 183 127 0.0001 168 118 0.001 180 140 0.001

Blood Loss 100 200 0.003 N/a N/a N/a N/a

Conv.Rate 10% (19,2% Hand assisted) 9% 9%

Splenic mob. 60% 69% N/a N/a N/a N/a

Spec. length 19cm 19cm N/a N/a 19cm 22cm

Analgesia 2(d) 2(d) 0.029 8.9mg 16.6mg N/a N/a

Duration Ileus N/a N/a 35.9hrs 53.6hrs 0.006 N/a N/a

LOS(Days) 5d 7d 0.046 7.7d 7.9d 0.001 9d 10d

Minor Comps 36% 39% 9% 7% 0.001 28% 32%

Major Comps 10% 25% 0.038 5% 2% 9% 12%

Leak rate 6% 10% 0% 0% 5% 6%

Mortality rate 0% 2% 0% 0% 0% 3%

66

Ergebnisse (n=360) Kontrolliert randomisierte Studien

Laparoskopische versus konventionelle Sigmaresektion Sigmaresektion

Geringerer Blutverlust kürzere OP-Zeit

Geringerer Schmerzmittelverbrauch

Geringere „major complications“

Kürzerer postoperativer Ileus

Kürzerer Krankenhausaufenthalt

Besser Lebensqualität

Geringere Insuffizienzrate

Geringere Sterblichkeit

Langenbecks Arch Sur (2012) 397: 1035-1041 67

Name n System Incis-ion

OP-Time

Con (%)

LOS Comps (%)

Leak (%)

Mort (%)

Podolsky 4 SPA 2.3 169 0 6.5 0 0 0

Vestweber 10 SILS 2.5 120 10 9 10 0 0

Reibtanz 4 X-Cone 2 200 0 7 0 0 0

Gaujoux 3 SILS 3 178 0 7.3 0 0 0

Trakarnsanga 9 Gelpoint 4 155 0 9 0 0 0

Geisler 11 SILS 2.5 88 0 5.9 38 0 9.1

Langenbecks Arch Sur (2012) 397: 1035-1041

Vergleich der Single Port - Sigmaresektion

68

Name n OP-Time

Con (%)

LOS Comps (%)

Leaks (%)

Mort (%)

Franklin 12 132 0 3.8 15.8 0 5.3

Leroy 16 121 0 6.1 25 0 0

Saad 9 145 0 7 6.6 0 0

Wolthuis 5 105 0 6 0 4.8 0

Lamade 4 291 0 6.75 0 0 0

Langenbecks Arch Sur (2012) 397: 1035-1041

Vergleich der „natural orifice transluminal endoscopic surgery“

(NOTES)-Sigmaresektion

69

Kotige Peritonitis

70

Laparoskopie Spülung und Colostomie

Langenbecks Arch Sur (2012) 397: 1035-1041

Name n Con (%)

LOS Comps (%)

Mort (%)

Emergency-Resct (%),

O`Sullivan 8 0 10 25 0 0

DaRold 7 14 8 28 0 0

Mutter 10 0 8.5 0 9 10

Myers 92 0 8 4 3 0

Bretagnol 23 0 12 8 0 0

Franklin 37 0 3 22 0 0

Lam 11 27 11 33 0 72

Karoui 35 0 8 29 0 3

Favuzza 7 0 7.7 14 0 0

White 33 18 14 54 0 46

Langenbecks Arch Sur (2012) 397: 1035-1041

„Comparison of laparoscopic lavage for acute divertikulitis“

71

Akute Divertikulitis

Stadium 2 A Phlegmone

Konservativ Notfall, Operation

Substantielle Besserung nach 48 h

Ja

Stadium 2 B Abszess

Stadium 2 C Peritonitis

Stadium 1 unklar

Konservativ Konservativ evtl Drainage

Nein

Weiter konservativ

Dringliche Operation

Frühelektive Operation

Beschwerdefrei nach 1 Woche Weiter konservativ

Dtsch.Ärzteblatt 104,Heft 50, 2007 A 3486-3491 72

akut rezidivierend

Diät

Analgesie 5-ASA

mild

Ballaststoffe Aktivität

Intermit. Antibiotika

5-ASA Probiotika

Nulldiät i.v. Therapie/ Substitution

Analgesie Antibiotika

moderat/

schwer

Operation Operation

kompliziert unkompliziert Mit Ohne

Strukturveränderung

Therapie der Divertikelkrankheit

73

Akute und komplizierte Divertikulitis

Rezidivierende Divertikulitis mit Strukturveränderung

74

75

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