Problem- & Bedingungsanalyse · Problem- & Bedingungsanalyse Krankheitsverständnis & Problemklärung Dr. Martin Letmaier Universitätsklinik für Psychiatrie Graz Verhaltenstherapeutische

Problem- & Bedingungsanalyse Krankheitsverständnis & Problemklärung

Dr. Martin LetmaierUniversitätsklinik für Psychiatrie Graz

Verhaltenstherapeutische Station 1A / VT-AmbulanzFacharzt für Psychiatrie und Psychotherapeutische Medizin

Psychotherapeut (Verhaltenstherapie)Lehrtherapeut der ÖÄK

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Agenda

• Traditionelle vs. verhaltenstherapeutische Diagnostik • Zwei Problemlöseansätze

– Selbstmanagementtherapie nach F. Kanfer– Problemanalyse im psychotherapeutischen Prozess

nach G. Bartling• Integration von rezenten verhaltenstherapeutischen

Methoden (ACT, CBASP, GSK, MBSR, Schematherapie) in die Problemanalyse

• Unterrichtsmethodik– Vortrag, Übungsbeispiele, Rollenspiele, Videos

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Lernziele

• (kurze) Vermittlung von Konzepten der verhaltenstherapeutischen Diagnostik

• Darstellung des verhaltenstherapeutischen Problemlöseprozesses in seinen einzelnen Phasen plus Therapieplanung (Kanfer / Bartling)

• Methoden der Informationsgewinnung

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Literaturhinweise

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Definition von Verhaltenstherapie

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Verhaltenstherapie ist eine psychotherapeutische Grundorientierung, die störungsspezifische und unspezifische Therapieverfahren umfasst die aufgrund möglichst hinreichend überprüften Störungswissen zu einer Verbesserung der zu behandelnden Problematik führt.

((MargrafMargraf, 1995), 1995)

Allgemeine Prinzipien der VT

• Die VT arbeitet am aktuellen, konkreten Verhalten, Denken und Erleben

• VT ist handlungsorientiert (d.h. Veränderungen erfolgen primär über neue Erfahrungen (aktive Rolle des Patienten)

• VT ist problemorientiert (Fokus auf prädisponierende, auslösende und aufrechterhaltende Bedingungen)

• VT ist zielorientiert• Transparenz im Hinblick auf das therapeutische Vorgehen• Ziel ist eine verbesserte Selbstkontrolle und

Eigensteuerung des Patienten (Hilfe zur Selbsthilfe)• Die therapeutischen Verfahren werden systematisch auf ihre

Wirksamkeit hin überprüft und optimiert.

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Drei „Wellen“ der VT

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1. Welle: Verhalten- Gesetze des Lernens, klassisches und operantes Konditionieren- Intervention: z.B. Konfrontation - Verstärkertechniken

2. Welle: Kognition- Kognition als determinierender Faktor, der modifiziert werden kann- Intervention: z.B. kognitive Therapie nach Beck

3. Welle: Achtsamkeit / Emotionsregelung / Selbst- die Beziehung zum eignen Erleben als zentraler Inhalt- Interventionen: z.B. Achtsamkeitsbasierte Ansätze

Diagnostik

• Das Ziel diagnostischer Bemühungen kann als Versuch verstanden werden, ein Problemverhalten möglichst genau zu beschreiben, um auf diesem Wege ein besseres Verständnis und mögliche Erklärungen zu gewinnen.

• Der diagnostische Prozess führt dann in aller Regel zu Entscheidungen, wie beispielsweise die Zuordnung zu einem bestimmten Behandlungsverfahren

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Diagnostik als zeitlicher Verlaufsprozess

9Kanfer, 2000

Folgende Aufgaben lassen sich der Diagnostik zuschreiben…

• Beschreibung (IST bzw. SOLL Zustand)• Klassifikation (Personen, Situationen,

Reaktionen, therapeutische Verfahren)• Erklärung• Prognose• Evaluation (Bewertung der Qualität der

Behandlung)

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Klassische Diagnostik vs. Verhaltensdiagnostik

• Klassische Diagnostik– Basis: traditionelle Persönlichkeitstheorien– Die Vorhersage von Verhalten wird aufgrund von Symptomen

bzw. Persönlichkeitszügen angestrebt– Normierte Testverfahren– Kritik: Kaum Verbindung zur psychotherapeutischen Intervention

• Verhaltensdiagnostik– Analysiert die konkreten und individuellen Verhaltensweisen– Klare Aussagen über Bedingungen, Entstehung und

Aufrechterhaltung des Verhaltens / Problems– Daraus ergeben sich Hinweise fürs therapeutische Handeln– Persönlichkeit = Konglomerat aus Reaktionsmuster

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Gegenüberstellung klassische Diagnostik

und Verhaltensdiagnostik

12aus Kirn „VT-Diagnostik und Therapieplanung“, 2003

Zentrale Aspekte der interventionsbezogenen Verhaltensdiagnostik

• Welche Verhaltensmuster bedürfen einer Veränderung?

• Was sind die Bedingungen, unter denen dieses Verhalten erworben wurde und aufrechterhalten wird?

• Was sind die Möglichkeiten, um die angestrebten Veränderungen zu erzielen?

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Spezifische Merkmale der VT Diagnostik

• Individuelle Problemanalyse• Funktionale Betrachtungsweise• Enge Verbindung und gegenseitige

Beeinflussung von Diagnostik und Intervention

• Prozess in der Zeit• Aktive Rolle des Patienten• Ökonomie des diagnostischen Vorgehens

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Der diagnostisch therapeutische Prozess als Problemlöseprozess

• Therapie ist eine problemorientierte und zielgerichtete Aktivität

• Problem als IST-SOLL Diskrepanz

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Der Therapieprozess wird verstanden als Problemlöseprozess im Sinne eines sukzessiven Vorgehens mit Rückkoppelungscharakter

Der Therapieprozess wird verstanden als Problemlöseprozess im Sinne eines sukzessiven Vorgehens mit Rückkoppelungscharakter

aus Kirn „VT-Diagnostik und Therapieplanung“, 2003

7 Phasen Modell nach F. Kanfer

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Grundprinzipien des Selbstmanagement

Selbstmanagement ist nicht „Willenskraft“, sondern eine (erlernbare) Fertigkeit

Drei wesentliche Bestandteile des Selbstmanagement sind vorhanden: – Das Vertrauen daran, dass man sein eigenes Verhalten ändern

kann– die Einsicht, dass Selbststeuerung eine Fertigkeit ist, die man

aufgrund von Erfahrung erlernen kann– die Ausarbeitung eines Handlungsplanes

Basis: Verstehen des Vorgehens (Transparenz)

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Selbstmanagement I

A.) Problemstellung1. Problem benennen!2. Worüber sind Sie enttäuscht?

B.) Problemanalyse1. Das ausgewählte Problem genau beschreiben2. Mikroanalyse (SORKC): Auflistung von konkreten Situationen, in

der das Verhalten auftritt 3. Makroanalyse: Welche Bedingungen sind relevant für die

Entstehung oder Aufrechterhaltung des Problems. Was ist die Hauptgrund für das pathologische Verhalten?

4. „Was habe ich davon, mein Problem zu haben?“ (Funktion!?)

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Selbstmanagement IIC.) Zielanalyse

1. Was möchten Sie erreichen? Was ist Ihnen wichtig? Wie sieht Ihr Ziel konkret aus? In welche Teilziele können Sie es zerlegen? Woran merken Sie, dass Sie Ihr Ziel erreicht haben?

2. Wie wird es Ihnen gehen, wenn Sie Ihr Ziel erreicht haben (kurzfristig / langfristig)?

3. Welche Folgen ergeben sich, wenn Sie alles so lassen, wie es ist (kurzfristig / langfristig)?

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Angemessene Formulierung des Ziels:Was ist realistisch in der gegebenen Zeit zu erreichen?

Selbstmanagement III

D.) Suchen, Bewerten und Auswählen von Lösungsalternativen

1. Sammeln von Einfällen, die zur Problemlösung einfallen2. Welche Idee(n) möchten Sie umsetzten? Welche

Maßnahme möchten sie ausprobieren?3. Wie sieht Ihr Plan konkret aus? Welche Belohnungen /

Verstärker sind vorgesehen und wann / wie sollen Sie eingesetzt werden?

4. Welche Probleme auf dem Weg zum Ziel könnten sich ergeben? Wie könnten Sie damit umgehen?

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Selbstmanagement IV

E.) Umsetzung des Plans und Bewertung 1. Wie ist Ihnen die Umsetzung des Plans gelungen?

Wo traten Schwierigkeiten auf? 3. Welche Erfahrung haben Sie mit der

Selbstverstärkung / Belohnung gemacht?4. In welchem Maß sind Sie Ihrem Ziel näher

gekommen? Haben Sie Ihr Ziel / ihre Teilziele erreicht? Woran haben Sie gemerkt, dass Sie Ihr Ziel erreicht haben? Blieb noch etwas offen?

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4.Vereinbaren therapeutischer Ziele

2.Aufbau von Änderungsmotivation und vorläufige Auswahl von Änderungsbereichen

3.Verhaltensanalyse und funktionales Bedingungsmodell

1.Eingangsphase: Schaffung günstiger Ausgangsbedingungen

8. Follow-up/Katamnese

6.Evaluation therapeutischer Fortschritte

7.Endphase: Erfolgsoptimierung und Abschluss der Therapie

5.Planung, Auswahl und Durchführung spezieller Methoden

Das 7-Phasen-Modell für den diagnostisch-therapeutischen Prozess

22aus F. Kanfer „Selbstmanagement-Therapie“

1. Eingangsphase: Schaffung günstiger Ausgangsbedingungen

� Rollenstrukturierung� Bildung einer kooperativen

Arbeitsbeziehung („therapeutische Allianz“)

� Beginn der Problem bezogenen Sammlung von Informationen

� Screening von Eingangsbeschwerden und Erwartungen

� Erste Überlegungen zu therapeutischen Ansatzpunkten

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1. EingangsphaseSchaffung günstiger Ausgangsbedingungen

2. Aufbau von Änderungsaktivitäten und vorläufige Auswahl von Änderungsbereichen

3. Verhaltensanalyse und funktionales Bedingungsmodell

4. Vereinbaren therapeutischer Ziele

5. Planung, Auswahl und Durchführung spezieller Methoden

6. Evaluation therapeutischer Fortschritte

7. EndphaseErfolgsoptimierung & Abschluss d. Therapie

8. Follow – Up/ Katamnese

Sechs Grundregeln einer Therapie

• Verhaltensorientiert denken

• Lösungsorientiert denken• Positiv denken

• In kleinen Schritten denken• Flexibel denken

• Zukunftsorientiert denken

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Allgemeine Stile der Gesprächsführung

• „Naive Rolle“– „Hm,……“

• Konkretisierung– „Ich würde gerne noch besser verstehen, was…“

• Herausforderndes Klären– „Sie glauben also, dass Ihnen nichts anderes übrig bleibt als.…“

• Provokative Grundhaltung– „Interessant, dass Ihnen dies so schwer fällt, warum meinen Sie,

dass es da anderen leichter geht….!

• Insistieren auf spezifischen Informationen– „Versuchen Sie mir zu beschreiben, was Sie…..“

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Allgemeine Stile der Gesprächsführung

• Änderungsorientierung– Einfließen von Änderungsmöglichkeiten in den Dialog

• Empathische Akzeptanz bei gleichzeitiger Betonung von Alternativen– „Aber angenommen, Sie könnten sich……“

• Gesprächstechnik der „unvollendeten Sätze“– „Nun, schauen wir einmal. Sie haben gemeint, Sie könnten sich

manchmal von Ihrer Angst frei machen, indem Sie…“

• Konstruktives Nachdenken über Implikationen einer Verhaltensänderung– „Sie werden offenbar noch ängstlicher, wenn Sie sich im Gespräch

selbst beobachten. Ich frage mich, was Sie tun könnten, um nicht ganz so ängstlich zu werden….?“

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Beziehungstests

• Auch schon in der 1. Therapiestunde möglich• Nicht nur, aber besonders bei Patienten mit

Persönlichkeitsstörungen• Resultiert aus Gefühl, bei Therapeuten Motivbefriedigung erfahren

zu können („Er weiß, wie ich wirklich bin...“) bei gleichzeitiger Aktivierung negativer Schemata („Ich bin nicht akzeptabel“)

• Aus Angst vor Enttäuschung wird ein Beziehungstest initiiert, z.B.– offene Kritik am Therapeuten oder der Therapie– unangemessenes, aufsässiges Verhalten– Forderungen stellen– Regeln diskutieren oder in Frage stellen

• Dient der Überprüfung der Befürchtung � bei „bestandenen Test“Beziehungsaufbau

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Widerstand als Folge von Wissens- und Informationsmängeln

• Wer etwas tun soll, muss auch wissen, was, weshalb, wozu!

• Widerstand als Folge inadäquater Krankheitsüberzeugungen („health beliefs“)

• Widerstand als Funktion von Kompetenzdefiziten („Wer etwas tun soll, muss es auch können!“)

• Widerstand als Zeichen mangelnder Motivation („Wer weiß, was er tun kann, und auch die dazu notwendigen Fertigkeiten besitzt, muss noch lange keine „guten Gründe“ (Motivation) für die Umsetzung der jeweiligen Schritte haben!)

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Widerstand als Resultat natürlicher Bedingungen von Veränderungsprozessen

• Widerstand als Verhaltensträgheit• Widerstand als Resultat einer Angst vor

Veränderung• Widerstand gegen Therapieziele• Widerstand gegen Beeinflussung an sich

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Widerstand und die Therapeut-Klient-Beziehung

• Widerstand als Versuch, Autonomie zu wahren (Reaktanz)

• Widerstand als Folge von Besonderheiten der Therapeut-Klient-Beziehung

• Interaktioneller Widerstand– Verstöße gegen Abmachungen– Vermeiden, Ausweichen oder weitläufige Umschreibungen von Themen– „Small-Talk“– Vermeiden von Nachdenklichkeit– Langes Schweigen– Auseinanderklaffen von Affekt und Inhalt– Gebrauch von Klischees, um emotionale Beteiligung zu vermeiden– Vergessen– Gähnen– Türpfostenbemerkungen– Zuspätkommen– Versäumen von Sitzungen sowie Nichterledigung von Hausaufgaben

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Aufbrechen von Verhaltensmustern

• Erkennen von maladaptiven Bewältigungsstrategien und selbstzerstörerischen Verhaltensmustern

• Einübung von neuen Verhaltensweisen unter Anleitung des Therapeuten (Vorstellungsübungen, Rollenspiele,...)

• Protokollieren von Veränderungen und Anleitung zum wiederholten Üben (z. B. Hausaufgaben)

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Schwierige Therapiesituationen (Beispiele)

1. Zustand stagniert oder verschlechtert sich, Patient klagt darüber

2. Komorbidität (z.B. Schmerzen, Ängste, Persönlichkeitsstörung)

3. Mehrere Problembereiche � Patient und Therapeut können sich nicht auf einen Problembereich einigen

4. Patient ist durch zu belastende Themen überfordert

5. Suizidalität

Seite 32

Beispiellösungen für Problemsituationen (in der Einzeltherapie/Gruppe)

1.„Ja aber, ich kann nicht“ – Umgang mit Ablehnungshaltung und negativen Gedanken

- z.B. Patient darauf hinweisen, dass er sich jetzt Hilfe geholt hat- Einbindung anderer Patienten

2.„Irgendwann will ich nicht mehr“ – Umgang mit Suizidgedanken

- Offener Umgang mit der Problematik- Hinweis auf Ressourcen aus Beziehungen- Etablierung eines Krisenplans

3.„Schweigen“ – Umgang mit inaktiven Patienten- kontinuierlicher Versuch der Einbindung- direktes Ansprechen (z.B. emotionaler Inhalte)

Seite 33

Beispiellösungen für Problemsituationen (in der Einzeltherapie/Gruppe)

4. „Das habe ich schon alles probiert, bei mir hilf t gar nichts“ – Umgang mit therapieresistenten Patienten

- konfliktbeladene Gefühle von Abhängigkeit- Verständnis für die hoffnungslosen Gefühle – und Anteilnahme an ihnen

5. „Die Ärzte/Therapeuten machen nur schnell, schne ll“ – Umgang mit Kritik- Kritik als positiver Hinweis

6. „Und dann, und dann...“– Umgang mit Teilnehmern mit ausgeprägtem Redebedürfnis – der Alleinunterhalter

- Verhinderung des „sozialen Selbstmordes“- Warum trägt ein Mitglied die Last der Sitzung?- Wenig Verantwortung für das Ziel der Gruppe durch die Anderen.- Man will mehr vom Alleinredner hören!- Gruppenmitglieder ermutigen dem Patienten Feedback zu geben- Den Patienten rechtzeitig aufs Fehlverhalten hinweisen

Seite 34

2. Aufbau von Änderungsmotivation und vorläufige Auswahl von Änderungsbereichen

� Reduktion von Demoralisierung und Resignation

� Einsatz spezieller Motivierungsstrategien

� sachliche und motivationsabhängige Auswahl von Änderungsbereichen

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Motivation

• Motivieren durch Maximierung des Ausmaßes an persönlicher Kontrolle beim Klienten

• Selbstgesetzte Ziele als Motivationsquelle

• Motivierung durch Steigerung der „Self-Efficacy“• Motivieren durch Selbststeuerung und

Selbstmotivation des Verhaltens

• Motivieren durch maximale Transparenz• Motivieren durch das Prinzip der Freiwilligkeit

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Zwei prinzipielle Arten von Motivierung

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Kanfer, 2000

Vorüberlegungen zum Einsatz spezieller Motivationsstrategien

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Kanfer, 2000

Grundlegende Motivationsfragen

• Wie wird mein Leben, falls ich mich ändere?

• Wie werde ich besser dastehen, falls ich mich ändere?

• Kann ich es schaffen?• Was muss ich für eine Änderung investieren?

(„Lohnt“ es sich?)

• Kann ich auf die Unterstützung dieses Therapeuten bauen?

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Epstein et al. 2006

Aufgabe: Lesen von emotionalen Worten

Kein Unterschied in Erkennung u. affektiver Bewertung der Worte

Verminderte Aktivität korreliert mitHamilton Items Interessen- undFreudlosigkeit

motivationale Dysfunktion;positive Reize sind nicht von Belohnungserleben gefolgt (Freudlosigkeit).

Depressionmangelnder Belohnungseffekt positiver Reize

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� SituativeVerhaltensanalyse (von der Makro- zur Mikro-Ebene)

� Kontextuelle Verhaltensanalyse (von der Mikro- zur Makro-Ebene)

� Erstellen eines (vorläufigen) funktionalen Bedingungsmodells

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Verhaltensanalyse

• Wichtigstes und unabdingbares diagnostisches Verfahren in der Verhaltenstherapie! – Ausgangspunkt der Therapie

• Ziel : strukturelle und funktionale Beschreibung von Verhalten � Erfassen der Bedingungen für die Entstehung und Aufrechterhaltung der Probleme

• ausgerichtet auf Therapieplanung und Beziehungsgestaltung• drei handlungsrelevante Fragen:

– Zielbestimmung: Welche spezifischen Verhaltensweisen bedürfen einer Veränderung in ihrer Häufigkeit des Auftretens, Intensität, Dauer oder hinsichtlich der Bedingungen, unter denen sie auftreten?

– Bedingungsanalyse: Unter welchen Bedingungen wurde das Verhalten erworben, welche Faktoren erhalten es aufrecht?

– Behandlungsauswahl: Welches sind die geeigneten Interventionen, die die angestrebten Veränderungen bewirken können?

42nach Hautzinger, 2000

Grundannahmen der funktionalen Verhaltensanalyse

Eine bestimmte Person mit spezifischen biologisch-physiologischen und psychosozialen Eigenschaften:

• zeigt ein bestimmtes Verhalten• unter bestimmten situativen Bedingungen,• das durch bestimmte Handlungsfolgen aufrecht erhalten wird• wenn es regelmäßige und nachvollziehbare Beziehungen

zwischen den situativen Bedingungen und dem Verhalten sowie dem Verhalten und den Konsequenzen gibt (Kontingenz).

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Komponenten der Verhaltensanalyse

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Verhalten in Situationen:

z.B. SORKC-Analyse

Verhalten in Situationen:

z.B. SORKC-Analyse

Oberpläne

Regeln / Pläne

Einstellungen

Mikroebene

Makroebene

Lebensgeschichtliche Entwicklung, Sozialisation, Erfahrungen, früheres Verhalten

Vertikale Verhaltensanalyse

Horizontale Verhaltensanalyse

Verhaltensanalyse (Probleme)

• Häufige „Probleme“:– Keine spezifische Situation beschrieben

(z.B. „Stress“, „etwas erledigen müssen“)– Die Differenzierung der Reaktionsebenen Emotion, Kognition,

Verhalten, Physiologie gelingt nicht– Keine aufrechterhaltenden Konsequenzen genannt

� ein Verhalten ohne irgendeine positive Konsequenz tritt nicht noch einmal auf!

– Keine Einordnung der Konsequenzen (lang-/kurzfristig; positiv/negativ, Wegfall/Zunahme)

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Die Verhaltensanalyse erklärt das Fortbestehen eines problematischen Verhaltens und liefert Hinweise zur Interventionsplanung!

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Unterschiedliche Modelle von

Verhaltensanalysen

Batra, 2000

S O R K C - Organismus / Personenvariable

• Biologisch-physiologische und psychosoziale Faktoren, die im Sinne von Persönlichkeitsvariablen wirken– Intelligenz, Selbstkonzept, Kontrollüberzeugungen– Vorliegen körperlicher Krankheiten oder

Einschränkungen– Verankerung von Plänen und Regeln bzw.

Grundannahmen– Grundeinstellungen (� vertikale Verhaltensanalyse)

• Bsp.: „Ich muss perfekt sein“; „Wer Schwäche zeigt, ist nichts wert“

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S O R K C - Reaktion

• Reaktion auf den vier Ebenen– R kogn : Gedanken

• Bewertungen, Erwartungen, Ursachenzuschreibungen, automatische Gedanken

– R emot : Gefühle • subjektiv-emotionales Erleben

– R phys : Körperliche Veränderungen • physiologische Reaktionen

– R mot : beobachtbares Verhalten• Verhaltensdefizit: Vermeidung• Verhaltensexzess: Essanfall• Fehlregulation: Konfliktverhalten

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S O R K C - Kontingenz / Kontiguität

• Kontingenz bedeutet, dass einem bestimmten Verhalten eine bestimmte Konsequenz folgt– Verknüpfung zwischen Reaktion und Konsequenz– 1:1 Verhältnis – hohe Kontingenz

• Kontiguität meint den zeitlichen Abstand zwischen einem Verhalten und der darauf folgenden Konsequenz– Unmittelbare Reaktion – hohe Kontiguität– Verzögerte Reaktion – geringe Kontiguität

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Bei hoher Kontingenz und hoher Kontiguität spricht man von kontinuierlicher Verstärkung!

(im Gegensatz zu intermittierender Verstärkung)

S O R K C - Consequences

• Auswirkungen der Reaktion „R“ auf die Umwelt oder auf sich selbst• Reaktionen der Umwelt, die das Symptom verstärken oder aufrecht

erhalten– Zeitpunkt des Eintretens: kurzfristig, langfristig– Entstehungsort: extern, intern– Qualität: positiv, negativ (Entstehung / Wegfall)

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Die Verhaltenskonsequenzen halten ein Verhalten mittels Verstärkungsprozesse aufrecht!

SOR(K)C - Modell

Situation Organismus Reaktion Consequenz

Gedanken

(„Oh mein Gott ich werde ohnmächtig!)

Emotionen

(Angst / Panik)

Menschen-Ansammlung

Reaktion: Läuft weg (motorisch)Kontingenz: Verstärkerplan (regelmäßig, intermittierend)

Consequenz: Angst verringert sich / Vermeidungsverhalten (Ausbleiben einerneg. Konsequenz)

VorerfahrungenPersönlichkeit

Pläne und

Regeln

Verstärkerbedingungen

• Verhalten wird durch seine Konsequenzen kontrolliert

• Vier Verstärkungsarten:

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C+

Positive Verstärkung

Folge: R

C+

Indirekte Bestrafung, Löschung

Folge: R

C-

Direkte Bestrafung

Folge: R

C-

Negative Verstärkung

Folge: R

Darbietung Wegfall

Positiver Stimulusz.B. Aufmerksamkeit

Negativer Stimulusz.B. Lärm

Vertikale Verhaltensanalyse

• Analyse hierarchischer Verhaltenspläne• Ausgehend von konkretem Verhalten hin zu

allgemeinen Verhaltensregeln, Einstellungen und Oberplänen bzw. Grundannahmen

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Ebene des konkreten Verhaltens

Ebene der Regeln und Pläne

Ebene der System-regeln

AlkoholkonsumVermeidung angst-

auslösender Sit.Problem herunter

spielen

Vermeide starkeGefühle

Zeig keine Schwäche

Behalte Kontrolle

Das Bedingungsmodell

• Aus horizontaler und vertikaler Verhaltensanalyse wird das individuelle Bedingungsmodell erstellt (funktionale Verhaltensanalyse)

• Dieses Modell erklärt Entstehungsbedingungen, Auslösung und Aufrechterhaltung der Störung

• Wichtig für die Ableitung und Erklärung von Interventionen ist dabei auch das individuelle Krankheitsmodell des Patienten („Health Beliefs“)

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Fallvorstellung

• 43 jährige Patientin• Beruf Sekretärin• 2 Kinder, 13 und 15 Jahre• M. Crohn seit 1980• Status post Ileozökalresektion 1999• Bis zu 15 Stühle pro Tag mit gelegentlichen

Blutbeimengungen • Fructose- und Lactoseintoleranz• Seit 2005 Berufsunfähigkeitspension• Seit 03/2006 depressive Verstimmung, ähnlicher

Zustand vor der OP 1999

55

Makroanalyse

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Depressionvorläufige Pension

pubertierende Töchter

M. Crohn

Isolation

Ehe

Schmerzen

Mutter fehlende AbgrenzungSelbstaufopferung

Stress

DurchfälleDurchfälle

Problemberg

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M. M. CrohnCrohn

DepressionDepressionEhe

Kinder

Mutter

M. M. CrohnCrohn

Kinder

DepressionDepression

Mutter

RemicadeRemicade

Mitteilung

Abstand

Medis/PT

Das lässt sich nicht bewältigen!!

Das lässt sich eher bewältigen!!

Funktionen des Problems auf der Makro-Ebene

• Intraindividuelle Funktion– Das Problemverhalten könnte ein Kompensationsversuch einer

höherwertigen Störung seinBeispiel: Kontrollzwänge bei beginnenden hirnorganischem Abbau

– Das Problemverhalten könnte Prodrom oder Folge einer anderen Erkrankung seinBeispiel: Zwangsgedanken bei einem beginnenden schizophrenen Prozess oder als Residualsymptomatik?

– Das Problemverhalten könnte zu internen Entlastung für tieferliegende ungeklärte innere Konflikte dienenBeispiel: Funktionelle Organbeschwerden können von einer Entscheidungsfindung bei ambivalenter Partnerschaft ablenken

– Das Problemverhalten könnte ein Signal für gravierende Fehler in der Lebensführung seinBeispiel: Chronische Rückeschmerzen als Ausdruck, die Belastungen und Konflikte nicht mehr ertragen zu können.

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• Interaktionelle Funktion– Das Problem könnte ein Machtinstrument im Umgang mit

anderen Personen oder der Gesellschaft seinBeispiel: Die Kopfschmerzen eines im Ehestreit unterlegenen Partners oder die Rentenneurose eines tief gekränkten Firmenmitarbeiters

– Das Problemverhalten könnte Ausdruck eines hilflosen Protests gegen psychische Zwickmühlen seinBeispiel: Schreibkrampf oder Pseudodemenz

– Das Problemverhalten könnte der Systemstabilisierung in der Familie oder Ehe dienen.Beispiel: z.B. Anorexia nervosa

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• Interaktionelle Funktion– Das Problemverhalten könnte ein Appell für eine

Entscheidungsfindung durch die soziale Umwelt bei selbsterlebter Entscheidungsambivalenz seinBeispiel: der impotente Ehemann ist hin und her gerissen zwischen seiner Angst vor dem Alleinsein und den dauernd erlebten Kränkungen beim Zusammensein. Aggressives Verhalten, Alkohol, eine Zwangsstörung etc. könnten zur Trennungsentscheidung durch die Ehefrau führen

– Das Problem könnte Alibifunktion gegenüber der Familie oder der sozialen Umwelt habenBeispiel: Krankenhausaufenthalte und spätere Berufsunfähigkeit wegen Depressionen könnten bei längerer Arbeitslosigkeit die innere Bewertung als insuffizienter Ernährer der Familie aufheben

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Generell ineffektive Problemlöse-Strategien

• Rationalisieren der Bedrohung• Auf die lange Bank schieben• Delegieren der Verantwortung an andere• Fehlende oder ineffektive Differenzierung von Probleme

und Tatsachen• Ungenügende Differenzierung von Zielen und Utopien• Inadäquate Blockade von Lösungswegen („Alles-nur-

das-nicht…“)

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� Klären von Therapiezielen

� Gemeinsame Zielanalyse

� Konsens über therapeutische Zielperspektiven

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Zielanalyse

• Konkret• Situativ• Positiv formuliert• Teilziele• Erwartete Konsequenzen bei Zielerreichung• Erwartete Konsequenzen bei Nichterreichung

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Therapiezielbogen

Veranschaulichung des Zusammenhangs von Therapie- und Lebenszielen

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TZ

LZ

Schwierigkeiten bei Planung

• Zielanalyse:– Ziel nicht spezifisch genug („regelmäßig Sport treiben“)– Ziel nicht verhaltensnah („will mir weniger Gedanken machen...“)– Ziel hat keinen Anreizcharakter (keine positive Konsequenzen)

• Problemanalyse: – keine negativen Verhaltenskonsequenzen des „Problemverhaltens“

• Interventionsplanung– Nicht alle relevanten Problemebenen bedacht (motivationale

Ebene, Kognitionen)– Kognitive Umstrukturierung (�“Ich sage mir dann...“)

• Auswahl von Verstärkern:– Keine konkreten Verstärker benannt– Verstärker nicht stark genug– Kein Kontingenzplan

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� Planung spezieller Maßnahmen (auf Basis der Informationen aus den Phasen 1 bis 4)

� Entscheidung über spezielle Interventionen

� Durchführung der Maßnahmen

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Erarbeitung von Lösungsstrategien

• Anlehnung an Methoden der kognitiven Verhaltenstherapie

• Kalkulation von möglichen Hindernissen• Auswahl von Hilfsmitteln (Co-Therapeuten, Materialien)• Einbeziehung von anderen Personen (z.B. Partner)• Aufstellen eines konkreten Handlungsplans (wann, was,

wo, mit wem...)• Festlegung von Zielkriterien (Woran merkt man Erfolg �

kleine Schritte / Teilziele)

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Dysfunktionale Gedanken

Negative Gedanken Hilfreiche Alternative

Alles – oder – nichts – Denken„Das wird nie besser.“

„Ich mache immer alles falsch!“

Es gibt immer eine Veränderung. Warum nicht auch zum Besseren?“

„Ich habe schon einiges in meinem Leben gut gemacht.“ ( z. B. Meisterprüfung geschafft; fünfköpfigen Haushalt geführt; Italienisch

gelernt; Kinder groß gezogen)

Abwehr des Positiven„Das ist doch nichts Besonderes! Das kann

doch jeder!“„Ja, aber früher ging mir alles viel schneller

von der Hand!“

Dieses Bild (der Kuchen, dieser Brief...)Ist mir wirklich gut gelungen!“

„Das ist mir schon wieder ganz gut geglückt. Allmählich werde ich auch mein altes Tempo

wieder erreichen.“

Geistiger Filter„Als meine Tochter heute früh gemeint hat,

ich sollte mich doch mal beeilen, war der Tag für mich schon wieder gelaufen.“

„Diese Bemerkung ist mir noch den ganzen Abend durch den Kopf gegangen. Ich konnte

das Essen gar nicht mehr genießen.“

„Da sage ich nur: Eile mit Weile. Jeder in seinem Tempo!“

„Stopp, Grübeln hilft nichts.“Das vermiest mir nur die Stimmung. Das

Essen sieht doch so lecker aus.

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� Kontinuierliche therapiebegleitendeDiagnostik

� Prä- / Post-Evaluation

� Zielabhängige Evaluation des Einzelfalls

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Prinzip der maximalen Evaluation

70

Kanfer, 2000

7. Endphase: Erfolgsoptimierung und Abschluss der Therapie

� Stabilisierung und Transfer therapeutischer Fortschritte

� Arbeit an restlichen therapeutischen Ansatzpunkten bzw. Bearbeiten neuer therapeutischer Ziele

� Erlernen von Selbstmanagement als Prozess

� Beendigung der Kontakte

� Abschlussfeedback� Vorbereitung von

Follow-up bzw. Katamnesen

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Follow-Up / Katamnese

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Empfehlungen von F. Kanfer I

Arbeite zukunftsorientiert, suche nach konkreten Lösungen und richte die Aufmerksamkeit auf die Stärken des Klienten!

Spiele nicht den „lieben Gott“, indem Du Verantwortung für das Leben von Klienten übernimmst!

Säge nicht den Ast ab, auf dem der Klient sitzt, bevor Du ihm geholfen hast, eine Leiter zu bauen!

Klienten haben immer recht!

Bevor Du ein problematisches Verhalten nicht plastisch vor Augen hast, weißt Du nicht, warum es eigentlich geht!

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Empfehlungen von F. Kanfer II

Du kannst nur mit Klienten arbeiten, die anwesend sind!

Peile kleine, machbare Fortschritte von Woche zu Woche an und hüte Dich vor utopischen Fernzielen!

Bedenke, dass die Informationsverarbeitungskapazität von Menschen begrenzt ist!

Wenn Du in einer Therapiestunde härter arbeitest als der Klient, machst Du etwas falsch!

Spare nicht mit Anerkennung für die Fortschritte vom Klienten!

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Problemanalyse im psychotherapeutischen Prozess

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Problemlöseprozess

aus Kirn T „VT-Diagnostikund Therapieplanung, 200376

Problemstellung – Phase 1

• Stabile, kooperative Therapeut-Klient-Beziehung• Überblick über die Probleme• Erfragen der Eingangsbeschwerden und –erwartungen• Erörtern der Diskrepanzen zwischen IST und SOLL

Zustand („Screening“)• Auswahl des ersten zu bearbeitenden Problems• Einführung des Patienten in das Problemlösekonzept

(z.B. aktive Mitarbeit, schrittweises Vorgehen)

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Problemanalyse – Phase 2

• Präzisierung und Konkretisierung des IST Zustandes in seinen positiven und negativen Aspekten

• Evaluierung der Bedingungen für die Aufrechterhaltung des Problems– Analyse des Verhaltens in konkreten Situationen– Ebene der Regeln und Pläne– Ebene der Systemregeln– Ebene der Genese– Ebene der Klient-Therapeut Ebene

• Individuelles, komplexes Bedingungsmodell für die Störung

• Verwendung psychometrischer Skalen

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Zielanalyse – Phase 3

• Ermittlung des gewünschten SOLL Zustandes

• Welche Therapeutischen Maßnahmen sind dafür notwendig

• Veränderungsmotivation?• Konsequenzen einer Veränderung

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Mittelanalyse – Phase 4

• Gesamtauswertung der vorliegenden Problem- und Zielanalyse mit der Absicht, Lösungsstrategien zu entwickeln, zu bewerten und auszuwählen.

• Nutzung von Informationen und Ressourcen des Klienten

• Einsatz von Kompetenzen des Therapeuten

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Erprobung und Bewertung – Phase 5

• Praktische Erprobung der erarbeiteten Lösungsstrategien und Bewertung selbiger, ob sich die Maßnahmen i.H. auf das gewünschte Ziel als günstig und effektiv erwiesen haben

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Übungsaufgabe

• Analysieren Sie am Beispiel eines gelösten Problems aus Ihrem beruflichem oder privatem Alltag den von Ihnen durchlaufenen Prozess: Was haben Sie in den einzelnen Phasen mit welchem Ergebnis gemacht? Worauf haben Sie den Schwerpunkt gelegt? In welcher Phase liegt in der Regel die Stärke? Für welche Phasen möchten Sie Ihre Fertigkeiten erweitern?

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Phase 1 - ProblemstellungOrientierung über die Problematik

• Sammeln der Probleme• Anlass für die Anmeldung• Fremd- oder EigeninitiativeAbklärung der

Rahmenbedingungen• Problem- bzw. Beschwerdenliste

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Phase 1 Problemstellung

• Orientierung über die Problematik• Erste Informationen über den persönlichen

Hintergrund• Abgrenzung der Problembereiche und

Gewichtung der Probleme• Einstellung des Patienten zu seinen

Problemen und Therapieerwartung• Auswahl des zuerst zu bearbeitenden

Problems

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Aufgaben für den Therapeuten in Phase 1

• Identifizieren und benennen Sie die verschiedenen Problembereiche, grenzen Sie diese voneinander ab!

• Welche Zusammenhänge zwischen den verschiedenen Problembereichen sehen Sie?

• Wählen Sie einen Problembereich bzw. Teilbereich als ersten Ansatzpunkt für eine Problembearbeitung aus!

• Welche Ressourcen gibt es seitens des Patienten bzw. seiner Umwelt, die für die Therapiearbeit nutzen können?

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Mögliche Fragen an den Patienten in Phase1

• Welche Problem belasten Sie? Was möchten Sie verändern, lernen, erreichen?

• Wie hängen Ihre Probleme möglicherweise miteinander zusammen?

• Mit welchem Problem möchten Sie anfangen?• Welche Hilfen bei der Problemlösung können

Sie aus Ihrer Umwelt erwarten, und was trauen Sie sich selbst zu?

86

Phase 1 - ProblemstellungErste Infos über den persönlichen Hintergrund

• Infos über die Lebenssituation und persönliche Entwicklung (familiär, sozial, materielle Situation, Ausbildung und Beruf, Krankheitsanamnese, vorherige Behandlungen – und deren Beurteilungen)

• Lebensfragebogen nach Lazarus

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Phase 1 - ProblemstellungAbgrenzung und Gewichtung der einzelnen Probleme

• Ordnen von Problemen• Unterschiedliche Problemkonstellationen

– Ein einziges umschriebenes Problem (z.B. spezifische Phobie)– Mehrere Probleme nebeneinander (z.B. Alkohol und Depression)– Das Resultat eines oder mehrerer vorgeordneter Probleme (z.B.

der Pat. kommt wegen Depressivität – im weiteren Gespräch wird deutlich, das ein Panikstörung besteht und sich der soziale Rückzug darin begründet)

– Eine viel größere Beeinträchtigung als zu Beginn angenommen besteht

– Eine Verschiebung der ursprünglichen Problemdefinition

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Phase 1 - ProblemstellungAbgrenzung und Gewichtung der einzelnen

Probleme

• Möglichkeiten der Gewichtung einzelner Problembereiche– Sammeln einzelner Probleme auf Karteikarten

– Gegenüberstellung von IST-SOLL-Diskrepanzen

• Ich bin unzufrieden damit, dass ich…..• Und ich möchte erreichen, dass ich…..• Ich wäre zufriedener, wenn ich……

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Phase 1 -Problemstellung

Orientierung über die Problematik

90aus Kirn T „VT-Diagnostikund Therapieplanung, 2003

Fallbeispiel

• Eine 42 jährige alleinerziehende Mutter mit depressiver Verstimmung, fertig als erste Problemsammlung folgende Gegenüberstellung an, die im späteren Verlauf im Sinne konstruktiver und differenzierter Problemanalyse weiter bearbeitet wird:


Phase 1 - ProblemstellungAbgrenzung und Gewichtung der einzelnen

Probleme


• Möglichkeiten der Gewichtung einzelner Problembereiche– Problemverteilungskuchen – z.B. Ein 40 jähriger Patient, der

wegen ständiger Todesangst zur Therapie kommt, zeichnet nachfolgendem Problemkuchen

Maltherapie

Energiekuchen• Ablauf

- Besinnungsübung- Tages-, Jahres- oder Lebensenergiekuchen

• Verhaltensbeobachtung- Energiehaushalt – Ist Zustand- Umgang mit eigenen Belastungsgrenzen

• Wirkfaktoren- Kohäsion- Offenheit- Unterstützung

• Inhaltliche Ziele- Förderung der Psychohygiene- Schutz vor Burn out- Ressourcenorientierung- Wahrnehmung der eigenen Belastungsgrenzen

• Effekte der Übung- Aufmerksamkeit weg vom Funktionieren- Grundbedürfnisse wahrnehmen

93aus G. Görlitz: Körper und Gefühl - Aufbauübungen

Energiekuchen

43 jährige Patientin mit M. Crohn + Depression

Familiensoziogramm• Ablauf

- Besinnungsübung auf alle Personen der Herkunftsfamilie- Was hat die Beziehung geprägt, Tabuthemen, wichtige Ziele,

übergeordnetes Motto• Verhaltensbeobachtung

- Familienstrukturen- Grad der Ablösung und Autonomieentwicklung

• Wirkfaktoren- Rekapitulation- Katharsis- existenzielle Einsicht

• Inhaltliche Ziele- Sinnfindung und Lebensplanung- Identifizierung von lebensgeschichtlich bedingten Konflikten - Förderung der Autonomieentwicklung - Überprüfung von Veränderungszielen

• Effekte der Übung- neue Einsichten in familiäre Beziehungsstrukturen- mangelnde Ablösungsprozesse- Entwicklungschancen

aus G. Görlitz: Körper und Gefühl - Aufbauübungen

Familiensoziogramm

38 jährige Patientin mit Depression + Zwangsstörung

Phase 1 - ProblemstellungEinstellung des Pat. zu der Tatsache, persönliche Probleme zu

haben, und Erwartungen an die Therapie

• Klärung der Erwartung an die Therapie• Health Belief Modell

97

Phase 1 - ProblemstellungAuswahl des Problems

• Welches Problem soll als erstes bearbeitet werden?

• Kriterien für die Auswahl– Subjektive Beeinträchtigung des Pat.– Erfolgsaussichten durch Anfangserfolge– Funktionale Vorgeordnetheit eines

Problems

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Schwierigkeiten beim Problemlösen

• Problemzustände sind häufig sehr komplex, wenn soziale, persönliche und emotionale Problemanteile existieren (z.B. Vorliegen von Arbeitslosigkeit, Alk.-Konsum, Beziehungsschwierigkeiten, somatische Problem

• Problembereiche zirkulär miteinander zusammenhängen (z.B. Unzufriedenheit am Arbeitsplatz führt zu vermehrten familiären Auseinandersetzungen und dies führt zu mehr Unzufriedenheit am Arbeitsplatz)

• Oft nur vage Zielvorstellungen wie z.B. glücklich werden• Inadäquate Lösungserwartungen sind vorhanden (z.B. die Lösung

des Problems an jemand anderen delegieren)

99

Therapeutisches Problemlösen ist ein dynamischer Prozess mit offenem Ausgang.

Phase 2Problemanalyse – Erfassung des IST Zustandes

• Hypothetisches Bedingungsmodell• Analyse der Bedingungen auf

verschiedenen Ebenen:– des Verhaltens in konkreten

Situationen (V-i-S)– der Regeln und Pläne– der Systemregeln– der Genese– der Therapeut-Klient-Beziehung

Bartling, 1987


• Entwickeln Sie auf der Grundlage von Verhaltensanalysen ein funktionales Bedingungsmodell für die von Ihnen als erste ausgewählte Problematik. Identifizieren und kennzeichnen Sie darin die Ihrer Meinung nachverhaltenssteuernden Bedingungen.

• Analysieren Sie in gleicher Weise Situationsbeispiele für positive Ausnahmen im selben Problembereich

• Klären Sie den Einfluss von Regeln, Plänen und Systemregeln für die Aufrechterhaltung der Problematik: Welches sind die wichtigsten Ziele und Motive des Patienten und mit welchen Mittel versucht er, diese zu erreichen?

• Stellen Sie Erklärungshypothesen für die Entstehung und Aufrechterhaltung des Problems auf.

• Fassen Sie die wichtigsten Hypothesen zusammen und leiten Sie therapeutische Ansätze ab.

• Entwickeln Sie unter Einbeziehung klinischen Störungswissens ein individuelles Störungsmodell für den Patienten.

• Ordnen Sie die Problematik in ein Diagnosesystem (ICD-10, DSM-IV)

101

Mögliche Fragen an den Patienten in Phase 2

• Wie sieht Ihr Problem bei genauer Betrachtung aus?• Was ist typisch für die Situationen, in denen Ihr Problem auftritt?• Was ist typisch für die Situationen, in denen Ihr Problem nicht auftritt

bzw. in denen es Ihnen möglich ist, sich anders zu verhalten?• Gibt es auch „gute Gründe“ für diese Problem? Wofür ist es

sinnvoll?• Welche Funktion hat das Problem für Ihr soziales Umfeld und

umgekehrt?• Was glauben Sie, wie Ihr Problem entstanden ist?• Wie schätzen Sie bisherige Lösungsversuche ein?• Was sollte Ihr Therapeut noch an Informationen bekommen, damit

er Ihr Problem besser versteht?

102

Verhaltensanalyse typischer Sequenzen in konkreten Situationen (V-i-S)

• Ausgangspunkt: das problemtypische Verhalten– Aussehen, Verlauf, Häufigkeit des Auftretens,

auslösende und aufrechterhaltende Bedingungen

• „Wie kommt es dazu, dass der Patient sich immer wieder so und nicht anders – wie eigentlich erwünscht – verhält?“

103

V-i-S

• Situationsmerkmale (extern und intern ) als vorausgehende Bedingungen

• Prozesse der inneren Verarbeitung als vermittelnde Bedingungen

• Verhalten in den verschiedenen Modalitäten als abhängige Variable

• Konsequenzen (extern und intern) als nachfolgende Bedingungen

104

Model zur Bedingungsanalyse von

V-i-S

105aus Kirn T „VT-Diagnostikund Therapieplanung, 2003y

Vorgehen der Analyse des Problemverhaltens

• Auswahl des Problemverhaltens im Sinne einer abhängigen Variable

• Erste Beschreibung und Charakterisierung des Problemverhaltens

• Situationsbeschreibungen: Erhebung aller Komponenten von kritischen Beispielsituationen sowie positiven Annahmen

• Erstellen eines funktionalen Bedingungsmodells der aktuellen Verhaltenssteuerung –Hypothesen erstellen

106

Situationsbeschreibungen: Erhebung aller Komponenten von kritischen Beispielsituationen sowie positiven

Annahmen

• Motorische Modalität : Tun und Äußerungen• Emotionale Modalität : Gefühle und subjektives Erleben• Kognitive Modalität : Gedanken und Vorstellungen• Physiologische Modalität : Körperempfindungen und

körperliche Reaktionen

• Analyse von Situationen in denen es nicht zu dem pathologischem Verhalten kommt!! – oder in denen die Alternativen möglich waren.

107

Fragebogen zur Exploration und Bedingungsanalyse

konkreter Verhaltensbeispiele

108

aus Kirn T „VT-Diagnostikund Therapieplanung, 2003y

Erstellen eines funktionalen Bedingungsmodells der aktuellen Verhaltenssteuerung

• Erstellen von Hypothesen , welche vorausgehenden, vermittelnden und nachfolgenden Bedingungen das problematische Verhalten beeinflussen.

• Die Identifizierung der verhaltenssteuernden Merkmal kann Bedingungen nach folgendem Muster aufzeigen:– Verhalten, das in erster Linie durch vorausgehende und vermittelnde

innere Bedingungen gesteuert wird (klassisches Konditionieren )

– Verhalten, das in erste Linie durch die Konsequenzen gesteuert wird (operantes Lernen )

– Verhalten, das vorwiegend durch Modelle gesteuert und aufrechterhalten wird

– Verhalten, das durch Defizite im Wissens- und Verhaltensrepertoire gekennzeichnet ist

109

110

Fallbeispiel

aus Kirn T „VT-Diagnostikund Therapieplanung, 2003y

Ableiten von Plänen und Regeln

• Frage nach der Funktion der problematischen Verhaltensweise

• Horizontale vs. Vertikale Analyse• „Wozu dient dem Patienten ein bestimmtes Verhalten?

Was will er damit erreichen?“• Fallbeispiel:

111aus Kirn T „VT-Diagnostikund Therapieplanung, 2003y

Zentrale Bestandteile des Plananalyse Konzepts

• Ein Plan/Regel besteht jeweils aus einer Ziel - und einer Mittel komponente („Reduziere deine Angst vor dem Alleinsein [Ziel], indem Du dich ablenkst [Strategie]!“)

• Die Pläne sind dabei hierarchisch strukturiert, d.h. die Zielkomponenten eines Plans kann gleichzeitig als Strategiekomponente eines übergeordneten Plans angesehen werden („Sei selbständig [Ziel], indem Du die Kontrolle behältst [Strategie]“, „Behalte die Kontrolle [Ziel], indem Du Dich auf möglichst viele Eventualitäten einstellst [Strategie]!“)

• Normalerweise sind Pläne „mehrfachbestimmt“. D.h. für die Realisierung eines Ziels stehen mehrere Möglichkeiten zur Verfügung

112

Zentrale Bestandteile des Plananalyse Konzepts

• Pläne sind keine realen Gegebenheiten, sondern sie sind Konstrukte des Therapeuten, mit denen er sich Ziele und Strategien des Patienten erklärt

• Pläne können bewusst bzw. unbewusst Verhalten steuern (automatisiert)

• Emotionale Zustände geben Auskunft, wie der Klient seine Pläne zu realisieren vermag � positive Gefühle entstehen, wenn persönliche Pläne erfüllt werden, negative dann, wenn wichtige Pläne blockiert werden

• Pläne sollten imperativ formuliert werden („Sorge für Ausgleich“) – beobachtete Verhaltensweisen im Indikativ (Pat. geht nicht zum Vorstellungstermin hin)

113

Beurteilen von Regeln und Plänen

• Bewusstheit und Transparenz• Rationalität• Widerspruchsfreiheit• Sinnvolle Ableitung / Stringenz• Effizienz• Verhaltenskompetenz

114

Erhebung von Systemregeln

• Typische wiederkehrende Beziehungsmuster in der sozialen Umgebung

• Aus dem V-i-S können auch Systemregeln abgeleitet werden• „Welche Systemregeln sind für die Stabilisierung des Problems

verantwortlich?“• „Welchen Stellenwert hat das Problem für die Stabilität und das

Funktionieren des Systems?“

115

aus Kirn „VT-Diagnostikund Therapieplanung,

2003

Genese – Erfassung relevanter Informationen der Problementstehung und -entwicklung

• Problembezogene Lerngeschichte steht im Vordergrund• Informationen zur Entstehung des Problems können gezielt erhoben

werden, in dem man:– Relevante biographische Daten in Form einer Zeittafel erhebt– Das erste Auftreten bzw. den Beginn des Problems näher

betrachtet– Die Weiterentwicklung und die Veränderungen im Verlauf bis zur

Gegenwart– Etwaige Vorbehandlungen erörtert

116

Das aktuelle Problem als Folge fehlgeschlagener Lösungsversuche früherer Probleme

Diagnostische Hinweise aus der Therapeut-Patient-Beziehung

• Zeigt der Patient in der Interaktion mit dem Therapeuten Verhalten, welches für das vorgestellte Problem von Bedeutung ist?

• Zeigt der Patient zusätzliche Auffälligkeiten, die bisher nicht zur Sprache gekommen sind?

117

Diagnostische Hinweise aus der Therapeut-Patient-Beziehung

• Hat der Therapeut sich in problemrelevante Muster des Patienten mit hineinziehen lassen?

• Sind Veränderungen der Therapeut-Patient-Interaktionnotwendig?

118

Zielanalyse

119


• Formulieren Sie gemeinsam die Ihrer Ansicht nach wichtigsten Ziele und Zwischenziele für den anfangs ausgewählten Problembereich

• Klären Sie positive und negative Folgen einer Veränderung

• Achten Sie besonders auf Unterschiede in den Zielvorstellungen, und arbeiten Sie auf einen Konsens hin

• Vereinbaren Sie auf dieser Basis konkrete Teilziele

120


• Was wollen Sie lernen, ändern, entwickeln, erreichen?

• Welche Vor- und Nachteile könnte eine Veränderung mit sich bringen?

• Welches Ziel streben Sie als erstes an?• Welche eigenen Stärken und welche Hilfen aus

der Umwelt können Sie nutzen?

121

Zielanalyse – Erfassung des Sollzustandes

• Klärung der Veränderungsvoraussetzungen– Einbeziehung aller Beteiligten– Bewertung des aktuellen Zustandes (Schweregrad / Vorteile)– Motivation für die Veränderung

• Zielbestimmung– Klärung von unterschiedlichen Ziel- und Lösungsvorstellungen– Bestimmen und Erfassen von Zielen und Zwischenzielen

• Reflexion der Therapeut-Patient-Beziehung– Einfluss des Interaktionsverhaltens von Therapeut und Patient– Persönliche Voraussetzungen des Patienten

122

Zielanalyse – Erfassung des Sollzustandes

• Welche Zielvorstellungen hat der Patient für den Zustand nach Durchlaufen des therapeutischen Veränderungsprozesses? Wozu möchte er in der er in der Lage sein?

• Was möchte der Patient für dieses Ziel lernen? Welche Verhaltensmöglichkeiten möchte er für sich entwickeln?

• Welche positiven und negativen Konsequenzen erwartet er für den Fall einer Veränderung bzw. einer Nichtveränderung?

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Zielanalyse

• Ziele und Zwischenziele konkretisieren• Ziele sollten selbst initiierbar sein• Positiv formulierte Ziele• Ziele sollten verhaltensbezogen und

situationsspezifisch sein• Ziele sollten in der Sprache des Patienten

ausgedrückt werden• Ziele sollten kontextbezogen sein

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Zielerreichungsskalen

• Zielerfassungsbogen• Zielerreichungsskala

Goal Attainment Scaling (GAS-I) – Feststellen des gewünschten Ziels– Einschätzung der persönlichen Bedeutsamkeit des

Beratungsziels

– Zielerreichungsskala (GAS-II)• Ziel zu 100%, 75%, 50%.....erreicht

125

Schwierigkeiten bei der Zielanalyse

• Klischee Antworten

• Intellektualisieren • Festhalten an unrealistischen Zielvorstellungen

126

Mittelanalyse

• Suche, Bewerten und Auswählen von Lösungsalternativen

• Enge Verzahnung von Diagnostik und Veränderungsarbeit

• Kenntnisse der Interventionstechniken

• Systematische Ableitung von Lösungsalternativen



• Skizzieren Sie zunächst unter Einbeziehung aller Problembereiche einen vorläufigen Zeitplan für die Gesamttherapie.

• Leiten Sie aus dem funktionalen Bedingungsmodell und den Zielformulierungen die Ansatzpunkte und Veränderungsprinzipien für die Behandlung des ersten ausgewählten Problembereiches ab

• Entwickeln Sie auf dieser Basis einen konkreten Therapieplan für den ersten Behandlungsabschnitt

• Vermitteln Sie dem Patienten Ihren Therapievorschlag und machen Sie transparent, wie dieser aus dem Störungsmodell abgeleitet wurde. Sorgen Sie für eine klare Entscheidung

• Berücksichtigen Sie die Ressourcen des Patienten und seiner Umwelt

128


• Welche Ideen haben Sie bereits, wie Sie Ihr Ziel erreichen können?

• Welche einzelnen Schritte sind Ihrer Meinung nach nötig und in welcher Reihenfolge wollen Sie sie angehen?

• Welche Hilfen brauchen Sie; wie und wo können Sie sich diese verschaffen?

• Welchen konkreten Schritt wollen Sie zuerst erproben?

129

Mittelanalyse

• Auswahl von Ansatzpunkten einer Veränderung– Interventionspunkte, die sich aus der Problemanalyse ergeben

werden zur Erreichung des Soll-Zustandes eingesetzt• Auswahl von Veränderungsprinzipien

– Situation : Exposition, Vorgabe von Modellen– Innere Verarbeitung : gezielte Selbstbeobachtung, Erweiterung

des Wahrnehmungsfeldes von dysfunktionalen Gedanken durch Realitätsprüfung und kognitive Umstrukturierung

– Verhalten : Aufteilung eines Verhaltens in kleinen Schritten, Reaktionsverhinderung, Aufbau von Alternativverhalten

– Konsequenzen : Anreize schaffen durch positive Verstärkung, Verhaltensabbau durch Löschung

– Schematherapie : Therapie der Grundannahmen

130

Phase 5 Erprobung und Bewertung der

vorgenommen Interventionsschritte

131


• Nutzen Sie störungsübergreifende und störungsspezifische Verfahren zur Veränderungsmessung und Therapieerfolgskontrolle

• Legen Sie fest, welche Veränderungen im ersten Problembereich erreicht sein sollen, damit zur Bearbeitung eines weiteren übergehen können

• Machen Sie sich klar, welche Veränderungen erreicht sein müssen, damit die Therapie beendet werden kann

132


• Wie nützlich war der erprobte Schritt für ihr Ziel?

• Welche Erfahrungen können Sie daraus ziehen?• Lassen sich Ihre Erfahrungen auch auf andere

Problembereiche übertragen?• Wie können Sie die erreichten Fortschritte

festigen und aufrechterhalten?

133

Erprobung und Bewertung der Veränderungsschritte

• Prozessevaluation– Qualität von Verlaufsmerkmalen in den einzelnen Phasen (Güte

der therapeutischen Beziehung, Rahmenbedingungen)– Häufige Zwischenbilanzen (Therapienachfrage, Mitarbeit,

Selbstöffnung und Erproben)• Ergebnisevaluation

– Erfassung und Beurteilung der Effekte therapeutischer Interventionen

– Kontinuierliche Registrierung– Direkte Befragung des Patienten diesbezüglich

• Therapietagebücher• Verhaltensdiagramme• Direkte und indirekte Veränderungsmessungen

134

Erprobung und Bewertung der Veränderungsschritte

• Verhaltensexperimente• Rollenspiele• Beurteilung der Effizienz der durchgeführten

Veränderungsschritte• Selbstbeobachtungsprotokolle• Störungsspezifische

Fragbögen / Skalen

135

Die Transformation des Anfangszustandes in einen von ihm abweichenden Zielzustand kann erschwert sein

durch:

• Mangelnde Klarheit in der Einschätzung des IST Zustandes

• Das Fehlen bzw. Nichtkennen der richtigen Operationen• Der richtigen räumlich zeitlichen Anordnung schon

bekannter Operationen • Mangelnde Klarheit des Zielzustandes

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Problem- & Bedingungsanalyse · Problem- & Bedingungsanalyse Krankheitsverständnis & Problemklärung Dr. Martin Letmaier Universitätsklinik für Psychiatrie Graz Verhaltenstherapeutische