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Psychologische Behandlung von (Kopf-)Schmerzpatienten

Mag. Birgit HoheiselKlinische und Gesundheitspsychologin

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Überblick

Klassifikation von SchmerzSchmerzanamneseSchmerzdiagnostik

■ Psychologische Methoden■ Physiologische Methoden

Schmerzbehandlung■ Psychologische Methoden■ Medikation

NEUROPSYCHOLOGISCHES SCHMERZMODELL

CHRONISCHERSCHMERZ

KOGNITIVEFUNKTIONSSTÖRUNG

GEISTIGEANFORDERUNG

ABNORMGESTEIGERTE

WACHHEIT/ERREGBARKEIT

PHY

SIO

LO

GIS

CH

EE

BE

NE

SKELETTMUSKELVERSPANNUNGEN

PSYCHOPHYSIOLOGISCHEREAKTION

STRESS-SYMPTOME

• SCHMERZFOKUSIERUNG

• GEISTIGE FEHLLEISTUNG

• VERHALTENSÄNDERUNGEN

• DEPRESSION

• ANGSTPSY

CH

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Kognitive Störungen bei Lösung komplexerAufgaben rufen physiologische Reaktionenhervor, die das Schmerzerleben verstärken.Psychologische Reaktionen sind die Folge.Schmerzbehandlung muß daher immer diekognitiven Störungen berücksichtigen, umdie Schmerzspirale zu durchbrechen.

J. Maly 1999

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Schmerz?

„Volkskrankheit“ Kopfschmerz■ Migräne■ Spannungskopfschmerz■ Medikamenteninduzierter

Kopfschmerz■ Cluster-Kopfschmerz

■ Schmerzstörung bedingt immerder ärztlichen Abklärung!!!

Weitere Schmerzerkrankungen

Rheumatische Erkrankungen■ Fibromyalgie■ Gicht■ Osteoporose■ Chronische Polyarthritis

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Klassifikation von SchmerzenBis heute existiert kein allgemein anerkanntes Klassifikationssystem von SchmerzsyndromenMultiaxiales System vorgeschlagen (MASK; Klinger et al., 1992)Beschreibung des Schmerzproblems auf■ Motorik und Verhalten■ Emotionen■ Kognitionen■ Stressoren (Belastungen)■ Personenmerkmale

Diagnose Migräne (nach IHS)

Mind. 5 Attacken zuvorAttackendauer unbehandelt 4-72 StundenSchmerz meist einseitig auftretend (okziptial oder frontal) Schmerzqualität ist pulsierend-pochendZunahme des Schmerzes mit körperlicher BetätigungBegleitsymptome

■ Übelkeit und/oder Erbrechen■ Licht-, Lärm- und

Geruchsempfindlichkeit

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Auslösefaktoren MigränePrädisposition

■ Genetik■ Dysfunktion serotonerges System

Triggerfaktoren■ Streß (Erwartungsangst, Entlastung nach

Stress)■ Hormone, v. a. Östradiol und Progesteron

• Perimenstruelle Migräne• Pille

■ Biorythmik■ bestimmte Nahrungsmittel (z.B. Käse), Wetter

Häufigkeit MigräneEpidemiologie

■ Lebenszeitprävalenz (Rasmussen et al., 1991)15-25% aller Frauen, 6-8% aller Männer

■ Höchste Inzidenz zw. 35. und 45. Lebensjahr Frauen 3x häufiger betroffen

■ Kinder/Jugendliche – 1-Jahres Inzidenz(Stewart et al., 1996)

0,1% bei männlichen Jugendlichen, 10-11a0,2% bei weiblichen Jugendlichen, 14-17a

■ Migränehäufigkeit weltweit nicht gleichverteilt Europäer und Nordamerikaner deutlich höhere Werte gegenüber Asiaten und Afrikanern

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Diagnose Spannungskopfschmerz (nach IHS)

Schmerz ist typischerweise■ meist beidseitig und holocephal (meist von

okzipital beginnend)■ Schmerzqualität ist dumpf-drückend, ziehend■ Schmerzintensität gering bis mäßig■ Keine Zunahme bei körperlicher Betätigung■ Übelkeit sowie Phono- und Photophobie

fehlen meist (Differentialdiagnostik Migräne!!)

Diagnose Spannungskopfschmerz II

Je nach Anzahl der Episoden ■ Unterteilung in

episodisch (< als 180 Tage/Jahr) oder chronisch (> als 180 Tage/Jahr) (nach IHS)

Dauer ■ 30 min bis 7 Tage ■ Dauerkopfschmerz

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Auslösefaktoren Spannungskopfschmerz

Stress■ Psychosozial ■ Muskulär erhöhte Sensivität der

peripheren Nozizeptoren empfindlicher auf Schmerzreize

Angst- oder affektive Störungen (meist Depression)

Auslösefaktoren Spannungskopfschmerz II

Analgetikaabusus (vor allem Frauen betroffen)Dysfunktion des serotonergenTransmittersystems bzw. Änderungen im endogenen Opioidsystem■ Ergebnisse aber widersprüchlich■ Frage ob Ätiologie oder Reaktion auf

Schmerzen

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Häufigkeit Spannungskopfschmerz

Epidemiologie■ Lebenszeitprävalenz

Chronischer Typ 3%Episodischer Typ 20-30%Prävalenz nimmt mit Alter zu

■ Verhältnis Frau:Mann = 1,5:1■ Beginn meist im 2. Lebensjahrzehnt

Somatoforme Schmerzstörung I(F 45.4, ICD-10)

Andauernde Schmerzen, die durch körperliche Störung nicht vollständig erklärt werden könnenChronisch (mehrjährige Dauer) mit vielfältigen, rezidivierenden und fluktuierenden körperlichen BeschwerdenMeist komplizierte medizinische Vorgeschichte mit vielen Diagnosen

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Somatoforme Schmerzstörung II

Der Schmerz tritt in Verbindung mit emotionalen Konflikten oder psychosozialen Problemen auf, die schwerwiegend genug sind, um als entscheidende ursächliche Einflüsse zu gelten.Durch die Schmerzsymptomatik erfolgt eine beträchtliche persönliche oder medizinische Betreuung oder Zuwendung.Die Diagnosestellung erfordert ein Bestehen der Beschwerden über mindestens sechs Monate.

Schmerzanamnese I

Aktuelle Beschwerden■ Schmerzqualität■ Lokalisation■ Häufigkeit und Dauer■ Intensität■ Beeinträchtigung in verschiedenen

Funktionsbereichen

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Schmerzanamnese II

Krankheitsentwicklung (Zeitachse)

■ Chronologie bisheriger Beschwerden

■ Krankheiten, Unfälle, Operationen■ Lebensbedingungen

Vor Beginn der BeschwerdenSeit Beginn der Beschwerden

Schmerzanamnese III

Einflussfaktoren und Bedingungen■ Verstärker■ Lindernde Faktoren■ Beeinträchtigung/Behinderung■ Reaktionen der Umwelt■ Bewältigungsversuche inkl. bisherige

Therapie (Einschätzung der Effektivität)

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Schmerzanamnese IV

Lebenssituation■ Beruf (Arbeitsstil, Ziele, Arbeitsklima)■ Familie/Partnerschaft

(Partnersituation, Sexualität, Wohnsituation, sozioökonomischer Status, Rollenfunktionen in Haushalt, Erziehung, ..)

■ Freizeitverhalten (Hobbies, Freunde)Veränderungen seit/durch die Beschwerden

Schmerzanamnese V

Familienanamnese/Biographie■ Familienstruktur■ Schmerz in der Familie■ Weltbild■ Erziehungsstil■ Konflikte■ Krankheiten und Todesfälle bei

Angehörigen (Zeitachse)

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Schmerzanamnese VI

Persönlichkeit■ Selbstbeschreibung■ Fremdbeurteilung■ Stressbewältigung■ Schulische/berufliche Entwicklung■ Freundschaften/Beziehungen

Veränderungen seit/durch Beschwerden

Schmerzanamnese VII

Subjektives Krankheitskonzept■ Subjektives Erklärungsmodell■ Interne vs. Externe

Kausalattributionen■ Interne vs. Externe

Kontrollattributionen■ Aktive vs. Passive

Veränderungserwartung

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Psychologische Diagnostik von Schmerzstörungen I

Neuropsychologischer StatusSchmerzskalen

■ Visuelle Analogskala, numerische Ratingskalen, Verhaltensratingskalen

Schmerztagebücher (Selbstbeobachtung)■ Stunden-, Tages- und Wochenprotokolle

Schmerzfragebögen■ Schmerzverhalten, Bewältigungsverhalten,

Einstellungen gegenüber Schmerz

Psychologische Diagnostik von Schmerzstörungen II

Psycho(patho)logische Fragebögen■ Angst, Depression, Suizidalität

Verhaltensbeobachtung (Fremdbeobachtung)

■ Kommunikation, Schmerzbewältigung, Lebensweise, Therapie, körperliche Aktivität

Psychophysiologische Methoden■ Muskelaktivität, Atemfrequenz

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Neuropsychologischer StatusBewusstseinslage

■ Wach, schläfrig, …

Orientierung■ Zeitlich, örtlich, zur Situation und zur Person

Sprache■ Verständlich, Wortfindung, Wortflüssigkeit

Wahrnehmung■ Gesichtsfeld, Hören,

Verhalten

Schmerzdiagnostik I

Erfassen von Schmerzerleben und –verhalten

■ Schmerztagebuch■ Numerische Ratingskala■ Schmerzempfindungsskala (SES)■ Tübinger Bogen zur Erfassung von

Schmerzverhalten (TBS)

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Schmerzdiagnostik IIErfassen von kognitiver Schmerzverarbeitung

■ Fragebogen zur Erfassung der Schmerzverarbeitung (FESV)■ Kognitive Schmerzbewältigung

■ Handlungskompetenzen■ Kogn. Umstrukturierung■ Kompetenzerleben

■ Behaviorale Schmerzbewältigung■ Mentale Ablenkung■ Entspannungstechniken■ Gegensteuernde Aktivitäten

■ Schmerzbedingte psychische Beeinträchtigungen■ Schmerzbedingte Hilflosigkeit und Depression■ Schmerzbedingte Angst■ Schmerzbedingter Ärger

Schmerzdiagnostik III

Erfassen von Schmerzbewältigungs-strategien (Coping)

■ Chronic Pain Coping Inventory(CPCI-42)

■ Heidelberger-Copingfragebogen-Schmerz (HCB-S)

■ Fragebogen zur Erfassung von Coping-Reaktionen in Schmerzsituationen (CRSS)

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Schmerzdiagnostik IV

Erfassen schmerzbezogener Beeinträchtigung/Behinderung

■ Pain Disability Index (PDI)■ Funktionsfragebogen Hannover

(FFbH)

Schmerzdiagnostik VErfassen schmerzassoziierter psychologischer Dimensionen

■ DepressionBeck Depressions Inventar (BDI)

■ AngstState Trait Anxiety Inventory (STAI)

■ BefindlichkeitSymptom Checkliste (SCL 90R)

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Psychophysiologischer Status

NeuromuskulärElektrodermalKardial (z. B. Pulsfrequenz)Respiratorisch (Atemfrequenz)Stressprofil

Welche Parameter steigen bei Stress?

SchmerzmessungAlgesimetrie

3 KomponentenSubjektives ErlebenBeobachtbares VerhaltenPhysiologische Prozesse

Neue Methode (PainMatcher®)WahrnehmungsschwelleSchmerzschwelle

Schmerz ist ein “subjektivesPhänomen”

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Hinweise auf eine somatoforme Schmerzstörung

Bestehen "typischer" Symptome: Rückenschmerzen, Gelenksschmerzen, (Kopfschmerzen)Beschwerdeschilderung affektiv wenig adäquat: Wortreich-klagsam oder wenig affektive Beteiligung Vorliegen "psychischer Randsymptome": Konzentrationsstörungen, Angst, Depressionen, Unruhe.Lange Anamnese und Krankengeschichte ("big chart") Häufiger Arztwechsel ("doctor shopping")

Hinweise auf somatoformeSchmerzstörung II

Multiple Beschwerden in unterschiedlichen OrgansystemenHäufiger Symptom – bzw. SyndromwandelÄhnliche Beschwerden bei näheren BezugspersonenAuffällige Diskrepanz zwischen objektiven Befunden und subjektiven Beschwerden

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Erklärungsversuche

SORCK-ModellSchmerzstörungsmodellStress

PsychosozialMuskulär

Neuronale Dysfunktionen (Serotonin)

Das SORCK-Modell

Theorie des operanten Lernens dient der Verhaltensanalyse

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Schmerzstörungsmodell

Kognitiv-verhaltenstherapeutisches Modell der Schmerzstörung

⇒ körperliche Schädigung

W ahrnehm ung

Auslöser

Aufm erksamkeits-fokusierung (checking behavior)

GedankenGefühle

Körperreaktion•Erhöhte E rregung•M uskelanspannung•Schonhaltung

•Bedrohung, Gefahr•Unerträglichkeit•Unkontrollierbarkeit

•Angst•Hilflosigkeit

⇒ psychosoziale Belastungen

Schm erz

•Depressivität•Aggressivität

Schmerzbehandlung

Psychologische Methoden■ Entspannung

Autogenes TrainingMuskuläre EntspannungBiofeedback

■ Schmerzbewältigungstraining■ Stressbewältigungstraining■ Kognitive Therapie

Medikamentöse Behandlung

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EntspannungAutogenes Training■ 4 Basisübungen

Ruheübung („Ich bin ganz ruhig“)Schwereübung („Beide Arme und Hände sind ganz schwer“)Wärmeübung („Beide Arme und Hände sind ganz warm“)Atemübung („Ich atme ruhig und gleichmäßig“)

■ Kopfübung („Die Stirn ist angenehm kühl“)Entspricht einer alternativen Methode, wonach das Aufbringen kühler Substanzen den Schmerz lindert

Muskuläre EntspannungProgressive Muskelentspannung (Jacobson)■ Entspannungsinduktion überwiegend

autosuggestiv und aktiv-übend■ Entspannungsreaktion vorwiegend im

muskulären Bereich■ „Muskelsinn“ Gefühl für entspannte und

angespannte Muskulatur zu bekommen■ Ziel: Patient kann auf Muskelverspannung

mit Entspannungsübungen reagieren

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Biofeedback

Apparative Erfassung eines physiologischen Prozesses und dessen ständige Rückmeldung an den PatientenRückmeldung von Vorgängen, ■ die nur unzureichend wahrgenommen

werden■ die sich der willkürlichen Kontrolle

weitgehend entziehen

Biofeedback

Verwendet operantes LernparadigmaTransfer in den Alltag mittels Üben der Entspannungsmethoden auch Zuhause, am Arbeitsplatz, … enorm wichtig!!

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Biofeedback II

Spannungskopfschmerz■ Muskelentspannung

TrapezmuskelStirnmuskel

■ Bauchatmung

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Biofeedback IIIMigräne■ Vasokonstriktionstraining willkürliche

Verengung der Arteria temporalis superficialis■ Handerwärmung

Schmerzbewältigungstraining1. Schritt: von Schmerzen ablenken können■ Gesunde Teile herausarbeiten Ressourcen■ Konzentriert sich weg vom Schmerz, z. B. durch

Gedankenreise

2. Schritt: Schmerzen verarbeiten dürfen■ Sich selbst wichtig nehmen■ Besserer Umgang mit sich selbst■ Auf Bedürfnisse achten■ Diskrepanz in Wertvorstellung, z. B. Arbeit/Familie

3. Schritt: Schmerzen annehmen■ Transfer in den Alltag

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StressbewältigungstrainingPatient soll mittels Training interne und externe stressauslösende Bedingungen wahrnehmen Sowie darauf mit angepassten Verhaltensweisen reagieren könnenTrainingsschritte■ Stressanalyse■ Entspannungstechnik erlernen■ Gegenkonditionierung durch systematische

Stressinduktion■ Transfer in den Alltag

Kognitive TherapieGrundannahme■ Alle Schmerzen werden kognitiver

Bewertung unterzogen■ Patient erlebt sich hilflos■ Glaubt keine Kontrolle über Schmerzen zu

habenPrimäre Ziele: ■ Förderung der Selbstkontrolle ■ Aufbau von Kompetenzverhalten■ Unterstützung der Eigenverantwortung

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Kognitive Therapie IISchmerzwahrnehmung wird auf 3 Komponenten aufgeteilt■ Sensorisch■ Emotional■ Kognitiv

Individuelles Schmerzmodell hinterfragen und auf 3 Komponenten auflösenFunktionsniveau des Patienten soll verbessert, Bewältigungsstrategien vermittelt und Selbsteffizienz erhöht werden

Medikamentöse Behandlung der Migräne

Antiemetika■ Zur Behandlung von Übelkeit und Erbrechen

Analgetika■ Acetylsalicylsäure (z. B. Aspirin®)■ Paracetamol (z. B. Mexalen®)

Migränemittel■ Triptane = 5HT-Agonisten■ Vasokonstriktorisch, Hemmung von nozizeptiven

Afferenzen■ Zomig®, Eumitan®, Imigran®, Maxalt®

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Medikamentöse Therapie des Spannungskopfschmerzes

Analgetika■ Nur bei subjektiv unerträglichen KS einsetzten

Vorsicht: Medikamentenabususmedikamenteninduzierter KS!

Myotonolytika■ NW: Schwindel und Müdigkeit

Antidepressiva (bei chronischem Typ)■ Aktivierung endogener analgesierender Systeme

und Anhebung der Schmerzschwelle■ Saroten®, Efectin®

ProblemeStudien (Rasmussen et al., 1991) zeigten, dass Kopfschmerzpatienten keine effektive Therapie erwarten und daher gar nicht zum Arzt gingenMeistens wird trotz Schmerz weitergearbeitet, allerdings mit erheblichen Leistungseinbußen

Oft wird Schmerzpatienten nicht geglaubt bzw. ihre Schmerzen nicht ernst

genommen!

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ConclusioAusführliche Schmerzanamnese und Schmerzdiagnostik notwendigIndividuell Therapie abstimmen■ Migräne

Stress- und Schmerzbewältigung, Vasokonstriktion, Entspannung

■ SpannungskopfschmerzMuskuläre Entspannung, Stress- und Schmerzbewältigung

Schmerzpatienten ernst nehmen –empathisches Vorgehen!

Wohin kann man sich wenden?

Grundsätzlich kann niedergelassener Neurologe Kopfschmerzen gut diagnostizieren Überweisung zu PsychologenSpezialfälle (interdisziplinär)

Schmerzambulanz am AKH (Ebene 9)Kopfschmerzambulanz am AKH (Ebene 6)Kinderkopfschmerzambulanz am AKHSonderkrankenanstalt Baden (Rheumaklinik)

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Vielen Dank für

Ihre Aufmerksamkeit!!

Kontakt: birgit.hoheisel@univie.ac.at