2006

Strukturierter Qualitätsberichtgemäß § 137 Abs. 1 Satz 3 Nr. 6 SGB V für nach § 108 SGB V zugelassene Krankenhäuser

Dieser Qualitätsbericht wurde mit dem von der DKTIG herausgegebenen Erfassungstool IPQ

auf der Basis der Software ProMaTo® QB erstellt.DKTIG: http://www.dktig.deProMaTo: http://www.netfutura.de

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InhaltsverzeichnisA-1 Allgemeine Kontaktdaten des Krankenhauses............................................................... 4A-2 Institutionskennzeichen des Krankenhauses ................................................................. 4A-3 Standort(nummer) .......................................................................................................... 4A-4 Name und Art des Krankenhausträgers ......................................................................... 4A-5 Akademisches Lehrkrankenhaus ................................................................................... 4A-7 Regionale Versorgungsverpflichtung für die Psychiatrie ................................................ 5A-8 Fachabteilungsübergreifende Versorgungsschwerpunkte des Krankenhauses ............. 5A-9 Fachabteilungsübergreifende medizinisch-pflegerische Leistungsangebote desKrankenhauses..................................................................................................................... 5A-12 Anzahl der Betten im gesamten Krankenhaus nach § 108/109 SGB V........................ 7A-13 Fallzahlen des Krankenhauses: ................................................................................... 7

B-[1] Fachabteilung Dermatologie und Allergologie ................................................................. 9B-[1].1 Name der Organisationseinheit / Fachabteilung........................................................ 9B-[1].4 Nicht-medizinische Serviceangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung ..... 12B-[1].5 Fallzahlen der Organisationseinheit / Fachabteilung............................................... 12B-[1].6 Hauptdiagnosen nach ICD ...................................................................................... 13B-[1].7 Prozeduren nach OPS ............................................................................................ 15B-[1].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten ................................................................... 16B-[1].9 Ambulante Operationen nach § 115b SGB V.......................................................... 16B-[1].10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft................. 16B-[1].11 Apparative Ausstattung ......................................................................................... 17

B-[2] Fachabteilung Dermatologie/Tagesklinik ....................................................................... 19B-[2].1 Name der Organisationseinheit / Fachabteilung...................................................... 19B-[2].2 Versorgungsschwerpunkte der Organisationseinheit / Fachabteilung..................... 19B-[2].3 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote der Organisationseinheit /Fachabteilung ..................................................................................................................... 19B-[2].4 Nicht-medizinische Serviceangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung ..... 19B-[2].5 Fallzahlen der Organisationseinheit / Fachabteilung............................................... 19B-[2].6 Hauptdiagnosen nach ICD ...................................................................................... 19B-[2].7 Prozeduren nach OPS ............................................................................................ 20B-[2].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten ................................................................... 20B-[2].9 Ambulante Operationen nach § 115b SGB V.......................................................... 20B-[2].10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft................. 20B-[2].11 Apparative Ausstattung ......................................................................................... 20B-[2].12 Personelle Ausstattung ......................................................................................... 20C-1 Teilnahme externe vergleichende Qualitätssicherung nach § 137 Abs. 1 Satz 3 Nr. 1SGB V (BQS-Verfahren) ..................................................................................................... 22C-2 Externe Qualitätssicherung nach Landesrecht gemäß § 112 SGB V........................... 22C-3 Qualitätssicherung bei Teilnahme an Disease-Management-Programmen (DMP) nach§ 137f SGB V...................................................................................................................... 22C-4 Teilnahme an sonstigen Verfahren der externen vergleichenden Qualitätssicherung . 22C-5 Umsetzung der Mindestmengenvereinbarung nach § 137 Abs. 1 S. 3 Nr. 3 SGB V.... 22C-6 Ergänzende Angaben bei Nicht-Umsetzung der Mindestmengenvereinbarung nach §137 Abs. 1 Satz 3 Nr. 3 SGB V (Ausnahmeregelung) ........................................................ 22

Teil D - Qualitätsmanagement................................................................................................ 23D-1 Qualitätspolitik ................................................................................................................. 23

1. Leitbild, Vision, Mission............................................................................................ 232. Patientenorientierung ............................................................................................... 233. Verantwortung und Führung .................................................................................... 234. Mitarbeiterorientierung und -beteiligung................................................................... 235. Wirtschaftlichkeit ...................................................................................................... 236. Prozessorientierung ................................................................................................. 237. Zielorientierung und Flexibilität................................................................................. 24

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8. Fehlervermeidung und Umgang mit Fehlern............................................................ 249. Kontinuierlicher Verbesserungsprozess................................................................... 2410. Information an Patienten ...................................................................................... 2411. Information an Mitarbeiter..................................................................................... 2412. Information an niedergelassene Ärzte .................................................................. 2413. Information an Fachöffentlichkeit.......................................................................... 2414. Sonstige ............................................................................................................... 25

D-2 Qualitätsziele ................................................................................................................... 261. Strategische/operative Ziele..................................................................................... 262. Messung und Evaluation der Zielerreichung ............................................................ 263. Kommunikation der Ziele und der Zielerreichung..................................................... 274. Sonstige ................................................................................................................... 27

D-3 Aufbau des einrichtungsinternen Qualitätsmanagements................................................ 281. QM-Strukturen.......................................................................................................... 282. Einbindung in die Krankenhausleitung ..................................................................... 283. QM-Aufgaben........................................................................................................... 284. Vorhandene Ressourcen ......................................................................................... 28

D-4 Instrumente des Qualitätsmanagements ......................................................................... 301. Interne Auditinstrumente zur Überprüfung der Umsetzungsqualität nationalerExpertenstandards (z. B. Dekubitusprophylaxe, Entlassungsmanagement,Schmerzmanagement, Sturzprophylaxe, Förderung der Harnkontinenz)........................ 302. Beschwerdemanagement ........................................................................................ 303. Fehler- und Risikomanagement ............................................................................... 304. Patienten-Befragungen ............................................................................................ 315. Mitarbeiter-Befragungen .......................................................................................... 316. Einweiser-Befragungen............................................................................................ 317. Maßnahmen zur Patienten-Information und -Aufklärung.......................................... 318. Hygienemanagement ............................................................................................... 329. Sonstige ................................................................................................................... 32

D-5 Qualitätsmanagement-Projekte ....................................................................................... 331. Dekubitus ................................................................................................................. 332. Weiterentwicklung von Patientenpfaden .................................................................. 333. Validierung des zentralen Umweltmanagementsystems durch Zertifizierungsaudits anallen Standorten im Städtischen Klinikum München ....................................................... 34

D-6 Bewertung des Qualitätsmanagements ........................................................................... 361. Allgemeine Zertifizierungsverfahren......................................................................... 362. Auswertung Beschwerdemanagement 2006............................................................ 363. Mitarbeiterbefragung ................................................................................................ 384. EMAS-Zertifizierung .................................................................................................... 385. Dekubitus .................................................................................................................... 396. Betreuung Schülereinsatz ........................................................................................... 40

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Einleitung

Die Klinik Thalkirchner Straße hat als Fachklinik für Dermatologie im Zentrum der Stadt eine lange undruhmreiche Tradition in München. Sie verbindet moderne medizinische und pflegerische Versorgungauf ideale Weise mit Forschung und Lehre. Persönlichkeiten wie Lindwurm, Braun - Falco und zuletztPlewig, die alle hier zu Hause waren, haben wie kaum andere das Fach der Dermatologie geprägt.Der imposante Altbau verfügt über mehrere Stationen mit unterschiedlich großen Patientenzimmern.Neben den hohen und hellen Krankenzimmern ist die Klinik mit modernen Behandlungsräumenausgestattet. Seit Herbst 2004 wird hier zusätzlich eine integrierte Kinderstation mit 28 Bettenbetrieben. Die Klinik kooperiert seit vielen Jahrzehnten eng mit der auf demselben Areal gelegenenKlinik und Poliklinik für Dermatologie und Allergologie der Ludwig-Maximilians-Universität München.Hinzu kommt, dass der Ärztliche Direktor und Chefarzt der Fachklinik Prof. Dr. Dr. h.c. Th. Ruzicka,gleichzeitig auch der Lehrstuhlinhaber für Dermatologie an der Ludwig-Maximilians-Universität ist.Durch diese enge Verflechtung sind die Mitarbeiter laufend in die neuen Entwicklungen aus Forschungund Wissenschaft eingebunden. Die Klinik erhielt 2005 das Qualitätszertifikat nach KTQ®. Sie ist diegrößte Fachklinik für Dermatologie in Europa und hält das gesamte fachspezifische, diagnostischeund therapeutische Spektrum vor.

Anmerkung: Aus Vereinfachungsgründen wird in der folgenden Darstellung nur die männliche Darstellung gewählt.

Verantwortlich:

Name Abteilung Tel. Nr. Fax Nr. Email Roland Ranftl Klinikdirektor 089/9270-2001 089/9270-2246 roland.ranftl@kh-bogenhausen.de

Ansprechpartner:

Name Abteilung Tel. Nr. Fax Nr. Email Anette La Roche Qualitätsmanagement 089/5147-6406 089/5147-6408 anette.laroche@klinikum-

muenchen.de

Links:Städtisches Klinikum München GmbH, Klinik Thalkirchner Straße: www.kmt.muenchen.deKlinik und Poliklinik der Ludwig-Maximilians-Universität München: http://klinikum.uni-muenchen.de/de7www7aktuelles.phpStädtisches Klinikum München GmbH- Klinikum Bogenhausen: www.kh-bogenhausen.de- Klinikum Harlaching: www.klinikum-harlaching.de- Klinikum Neuperlach: www.klinikum-neuperlach.de- Klinikum Schwabing: www.klinikum-schwabing.de- Akademie: www.akademie-stkm.de- Blutspendedienst: www.blutspendedienst.netWeitere Qualitätsberichte sind einzusehen in:KTQ (R): www.ktq.de

Die Krankenhausdirektion, vertreten durch Herr Roland Ranftl, ist verantwortlich für die Vollständigkeitund Richtigkeit der Angaben im Qualitätsbericht.

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Teil A - Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses

A-1 Allgemeine Kontaktdaten des KrankenhausesHausanschrift:Klinik Thalkirchner StraßeThalkirchner Straße 4880337 MünchenTelefon:089 / 5147 - 6406Fax:089 / 5147 - 6408E-Mail:anette.laroche@klinikum-muenchen.de

A-2 Institutionskennzeichen des Krankenhauses260913457

A-3 Standort(nummer)00

A-4 Name und Art des KrankenhausträgersName:Städtisches Klinikum München GmbHArt:öffentlich

A-5 Akademisches LehrkrankenhausNein

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A-6 Organisationsstruktur des Krankenhauses

Organigramm Thalkirchner Straße, Stand 31.12.2006

Direktor der Klinik: Roland RanftlLeitung Pflege und Service: Stefan StockerÄrztlicher Direktor und Chefarzt: Prof. Dr. med. Dr. h. c. Thomas Ruzicka

Das Medizinische Leistungsangebot: Haut- und Geschlechtskrankheiten (konservativ und operativ),Allergologie

• Dermatologische Onkologie (Hautkrebs)• Laser-Therapie• Phlebologie• Umweltmedizin• Phototherapie (Lichtbehandlung)• Extrakorporale Photopherese-Therapie• Psoriasis

A-7 Regionale Versorgungsverpflichtung für die PsychiatrieFür psychiatrische Fachkrankenhäuser bzw. Krankenhäuser mit einer psychiatrischen Fachabteilung:Besteht eine regionale Versorgungsverpflichtung?Nein

A-8 Fachabteilungsübergreifende Versorgungsschwerpunkte desKrankenhausestrifft nicht zu / entfällt

A-9 Fachabteilungsübergreifende medizinisch-pflegerischeLeistungsangebote des Krankenhausestrifft nicht zu / entfällt

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A-10 Allgemeine nicht-medizinische Serviceangebote des Krankenhauses

Nr. Serviceangebot: Kommentar / Erläuterung:SA01 Aufenthaltsräume großer Aufenthaltsraum mit TV, lärmberuhigter LeseraumSA02 Ein-Bett-Zimmer Anzahl 6SA03 Ein-Bett-Zimmer mit eigener Nasszelle Anzahl 5SA04 Fernsehraum Siehe SA01

SA05 Mutter-Kind-Zimmer auf KinderstationSA06 Rollstuhlgerechte Nasszellen inklusive rollstuhlgerechte DuschenSA08 Teeküche für Patienten Kaffee- und Teeautomat auf jeder Station steht zur VerfügungSA09 Unterbringung Begleitperson ist auf Kinderstation generell möglich, sonst Unterbringung

Begleitperson auf AnfrageSA10 Zwei-Bett-Zimmer Anzahl 4SA11 Zwei-Bett-Zimmer mit eigener

NasszelleAnzahl 15

SA13 Elektrisch verstellbare Betten Herzbett, Spezialbetten innerhalb 24h lieferbarSA14 Fernsehgerät am Bett/ im Zimmer Fernsehgerät im ZimmerSA17 Rundfunkempfang am Bett fest installierte RadioprogrammeSA18 Telefon an jedem Bett mit TelefonkarteSA19 Wertfach/ Tresor am Bett/ im Zimmer Wertfach im PatientenschrankSA21 Kostenlose Getränkebereitstellung

(Mineralwasser)Mineralwasser, Kaffee, Tee, heiße Schokolade

SA22 Bibliothek Vernetzung mit den städtischen Büchereien MünchensSA27 Internetzugang Internetzugang auf AnfrageSA28 Kiosk/ Einkaufsmöglichkeiten auch am Wochenende geöffnetSA29 Kirchlich-religiöse Einrichtungen

(Kapelle, Meditationsraum)Ökumenische Kapelle

SA30 Klinikeigene Parkplätze für Besucherund Patienten

für Patienten mit Gehbehinderung

SA33 Parkanlage 2 Parkanlagen und ein denkmalgeschützter Friedhofs-ParkSA34 Rauchfreies Krankenhaus 1 gesonderter Raucherraum

SA39 Besuchsdienst/ Grüne Damen vom BRK auf AnfrageSA41 Dolmetscherdienste Sprache, ggf.

Gebärdendolmetscherdänisch, griechisch, koreanisch, polnisch, rumänisch,serbisch, kroatisch, ukrainisch, türkisch, Dolmetscher fürGehörlose; restliche Sprachen können jederzeit externangefordert werden.

SA42 Seelsorge evangelisch und katholischSA00 Sonstiges Sonderleistungen für Privatpatienten

A-11 Forschung und Lehre des Krankenhauses

Forschungsprojekte 2006/07 an der Akademie der StKMSchulversuch „Entwicklung, Erprobung und wissenschaftliche Auswertung einer gemeinsamen

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Ausbildung in der Alten-, Kranken- und Kinderkrankenpflege mit integrierter Fachhochschulreife zurWeiterentwicklung der Pflegeberufe“Im Rahmen des Modellversuchsprogramms „Selbstgesteuertes und kooperatives Lernen in derberuflichen Erstausbildung“ (skola) wird im Schuljahr 2007/8 in der Berufsfachschule für Kranken- undKinderkrankenpflege der Modellversuch „SEGEL-BS“ durchgeführt.Forschungsprojekte in der Klinik Thalkirchner StraßeHerr Dr. Christian Kunte• Einfluss von Minoxidil-Lösung und Alfatriol-Lösung auf die kumulierte Haardicke bei Frauen mit

androgenetischer Alopezie. Einfluss von RegaineÒ Frauen auf die kumulierte Haardicke beiFrauen mit androgenetischer Alopezie – offene Vergleichsstudie zu Ell-CranellÒ a -Charité Berlin,3 Hautarztpraxen 2004-2006 Prüfarzt: Dr. Kunte

• Entwicklung der Operationsstatistiken der letzten Jahre• Wirksamkeit der extrakorporalen Photopheresetherapie auf die chronische Graft versus Host

Erkrankung bei Patienten mit Knochenmarktransplantation• Studie zur Untersuchung der diagnostischen und therapeutischen Wertigkeit der Sentinel

Lymphknoten Dissektion bei Patienten mit malignem Melanom 2004-2006Herr Patrick Lingk• Etablierung eines alternativen Fixierungsverfahrens für die simultane histomorphologische und

molekularbiologische Diagnostik in der Dermatoonkologie.Frau Dr. Tanja Maier• BRN2, Osteopontin- und Nestin-Expression in melanozytären Tumoren und die Osteopontin-

Expression im Blut von Melanom-Patienten.• Osteopontin-Expression im Blut von Patienten mit malignem Melanom 2006-2007Frau Priv.-Doz. Dr. Franziska Ruëff• Risikofaktoren (Beta-Blocker, ACE-Hemmer, Mastozytose, erhöhte Serumtryptasekonzentration)

auf den Schweregrad von Stichreaktionen bei Insektengift-allergischen Patienten.• Seit September 2006 wird ein Forschungsprojekt zur Häufigkeit und Relevanz einer

Sensibilisierung gegen Pollen von Ragweed (Beifußambrosie) durchgeführt. Kooperationspartnersind Schwerpunktpraxen in Allgäu und Niederbayern. Studienleiterin ist Priv.-Doz. Dr. FranziskaRuëff.

Prof. Dr. Andreas Wollenberg• klinische Prüfungen der Wirksamkeit und Verträglichkeit innovativer Neurodermitistherapeutika wie

kortisonfreier Kalzineurininhibitor-Salben in Zusammenarbeit mit mehreren pharmazeutischenUnternehmen

• Pathogenese des Eczema herpeticatum

A-12 Anzahl der Betten im gesamten Krankenhaus nach § 108/109 SGB V131 Betten

A-13 Fallzahlen des Krankenhauses:

Vollstationäre Fallzahl:5046Teilstationäre Fallzahl:1111Ambulante FallzahlenFallzählweise:0Quartalszählweise:0Patientenzählweise:0Sonstige Zählweise:0(Die Klinik Thalkirchner Straße kooperiert seit über 75 Jahren mit der auf dem gleichen Arealgelegenen Klinik und Poliklinik für Dermatologie und Allergologie der Ludwig-Maximilians-UniversitätMünchen. Angebote des Klinikums der Universität München wie Ambulanzen und Sprechstunden sind

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unter folgender Internetseite einzusehen:http//klinikum.uni-muenchen.de/de/www/aktuelles.php )

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Teil B - Struktur- und Leistungsdaten der Organisationseinheiten /Fachabteilungen

B-[1] Fachabteilung Dermatologie und Allergologie

B-[1].1 Name der Organisationseinheit / FachabteilungDermatologie und AllergologieArt der Abteilung:bettenführende HauptabteilungFachabteilungsschlüssel:3400

Thalkirchner Straße 4880337 MünchenTel.-Nr. (Vorwahl, Rufnummer, Durchwahl):089 / 5147 - 6010

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B-[1].2 Versorgungsschwerpunkte der Organisationseinheit /Fachabteilung

Nr. Versorgungsschwerpunkte im BereichDermatologie und Allergologie:

Kommentar / Erläuterung:

VC19 Diagnostik und Therapie von venösenErkrankungen (z.B. Thrombosen,Krampfadern) und Folgeerkrankungen (z.B.Ulcus cruris/ offenes Bein)

Ultraschalldiagnostik, Varizenchirurgie undThrombosebehandlung, operative und konservativeUlkusbehandlung

VD01 Diagnostik und Therapie von Allergien Hyposensibilisierung, ProvokationstestsVD02 Diagnostik und Therapie von

Autoimmunerkrankungen und HIV-assoziierten Erkrankungen

Kollagenosen, Photopherese

VD03 Diagnostik und Therapie von Hauttumoren Biopsie und operative Versorgung und mikroskopischkontrollierte Chirurgie (überwiegend Melanome,Basalkarzinome und Spinozelluläres Karzinom)Innovatives Vorgehen bei Hautkrebs.

VD04 Diagnostik und Therapie von Infektionen derHaut und der Unterhaut

Diagnostik in Kooperation der Labore der Klinik undPoliklinik für Dermatologie und Allergologie der Ludwig-Maximilians-UniversitätInfusionstherapie, externe Therapie (Erysipel,gramnegative Fußinfekte, Mykosen etc.)

VD05 Diagnostik und Therapie von bullösenDermatosen

Diagnostik in Kooperation der Labore der Klinik undPoliklinik für Dermatologie und Allergologie der Ludwig-Maximilians-Universität.Innere und äußere Behandlung vonPemphigus/Pemphigoiderkrankungen etc.

VD06 Diagnostik und Therapie vonpapulosquamösen Hautkrankheiten

Abklärung und Behandlung der Psoriasis in Verbindungmit dem Psoriasiszentrum der Klinik und Poliklinik fürDermatologie und Allergologie der Ludwig-Maximilians-Universität. Abklärung und Behandlung von Ekzemen

VD07 Diagnostik und Therapie von Urtikaria undErythem

Akuttherapie mit Überwachung, Abklärung mitProvokationstest

VD08 Diagnostik und Therapie von Krankheitender Haut und der Unterhaut durchStrahleneinwirkung

Photoallergische/phototoxische Erkrankung der Haut

VD09 Diagnostik und Therapie von Krankheitender Hautanhangsgebilde

Abklärung mit Klinik und Poliklinik der Ludwig-Maximilians-Universität und externe Therapie vonNagelveränderung inklusiver mechanischer Behandlung

VD10 Diagnostik und Therapie sonstigerKrankheiten der Haut und Unterhaut

Sexuell übertragbare Krankheiten und andereErkrankungen, die oben nicht aufgeführt sind

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Nr. Versorgungsschwerpunkte im BereichDermatologie und Allergologie:

Kommentar / Erläuterung:

VD11 Spezialsprechstunde In Kooperation mit Klinik und Poliklinik für Dermatologieund Allergologie der Ludwig-Maximilians-UniversitätAkne-SprechstundeAllergiesprechstundeAllgemeine AmbulanzÄsthetische und Anti-Aging-MedizinAndrologie-AmbulanzAutoimmunerkrankungenCetuximab-NebenwirkungenDigitale DermatoskopieElektronenmikroskopieExtrakorporale PhotophereseHaar-SprechstundeHyperhidrosissprechstundeImplantat-AllergologieKinderdermatologieLaserLichtabteilungLymphknoten-SonographieLymphomsprechstundeMastozytoseMykologieNeurodermitisOnkologie (Melanomnachsorge)Operative DermatologiePhlebologieProktologiePsoriasiszentrumSprechstunde für sexuell übertragbare Krankheiten(STD) und HIVUmweltmedizinUrticaria

VD00 Sonstige Tagesklinik und Kinderdermatologie, ExtrakorporalePhotopherese, Physiotherapie

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B-[1].3 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote der Organisationseinheit /Fachabteilung

Nr. Medizinisch-pflegerischesLeistungsangebot:

Kommentar / Erläuterung:

MP03 Angehörigenbetreuung/ -beratung/ -seminare

Monatliches Seminar für Patienten und Angehörigen

MP04 AtemgymnastikMP07 Beratung/ Betreuung durch

SozialarbeiterMP08 Berufsberatung/

RehabilitationsberatungRehabilitationsberatung durch Sozialpädagogin

MP11 Bewegungstherapie Krankengymnastik, PNF, BobathMP12 Bobath-Therapie durch KrankengymnastikMP14 Diät- und Ernährungsberatung konsiliarischMP15 Entlassungsmanagement durch SozialpädagoginMP17 Fallmanagement/ Case Management/

Primary Nursing/ Bezugspflegedurch Kodierassistent, Aufnahmemanagement undMedizincontrolling

MP24 Lymphdrainage Große und kleine Lymphdrainage mit/ohneKompressionsverband

MP31 Physikalische Therapie Wärme-/Kältebehandlung, Ultraschallbehandlung,Reizstrombehandlung

MP32 Physiotherapie/ Krankengymnastik Krankengymnastik, Atemgymnastik, Einzeltherapie undGruppenbehandlung

MP39 Spezielle Angebote zur Anleitung undBeratung von Patienten undAngehörigen

Beratung zur Sturz- und Dekubitusprophylaxe

MP42 Spezielles pflegerischesLeistungsangebot

präoperative Pflegevisite

MP48 Wärme- u. Kälteanwendungen Kryotherapie (Kältebehandlung von Hauttumoren)MP51 Wundmanagement Versorgung chronischer Wunden wie Dekubitus und Ulcus

cruris auch mit UltraschallbehandlungMP00 Sonstiges Malstunden mit der Pastoralreferentin

B-[1].4 Nicht-medizinische Serviceangebote der Organisationseinheit /Fachabteilung

B-[1].5 Fallzahlen der Organisationseinheit / FachabteilungVollstationäre Fallzahl:5046

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B-[1].6 Hauptdiagnosen nach ICD

Top 30 Diagnosen

Rang ICD-10Ziffer:

AbsoluteFallzahl:

Umgangssprachliche Bezeichnung:

1 C44 898 Sonstiger Hautkrebs wie Stachelzellkrebs und Basalzellkrebs2 C43 447 Schwarzer Hautkrebs - Malignes Melanom2 Z01 447 Allergien und Unverträglichkeiten von Medikamenten, Nahrungsmitteln,

Insektengift, etc.4 L30 293 Sonstige Hautentzündung5 I83 274 Krampfadern der Beine6 T86 271 Versagen bzw. Abstoßung von verpflanzten Organen bzw. Geweben7 L57 240 Hautveränderung durch anhaltende nichtionisierende Strahlung wie

Sonnenlicht8 L50 233 Nesselsucht9 L40 231 Schuppenflechte - Psoriasis10 Z51 200 Sonstige medizinische Behandlung (Hyposensibilisierungsbehandlung bei

Bienen/-Wespengiftallergie)11 L20 197 Milchschorf bzw. Neurodermitis12 A46 162 Wundrose - Erysipel13 B02 148 Gürtelrose - Herpes zoster14 L97 133 Geschwür am Unterschenkel15 C84 123 Krebs des lymphatischen Gewebes bzw. der Haut, ausgehend von

bestimmten Abwehrzellen (T-Zellen)16 D22 119 angeborene und erworbene gutartige Muttermale17 L23 107 Hautentzündung durch allergische Reaktionen auf Kontaktstoffe18 L27 88 Hautentzündung durch Substanzen, die über den Mund, den Darm oder

andere Zufuhr aufgenommen wurden19 L28 82 Lang anhaltende juckende Krankheit mit lederartigen Hautveränderungen

bzw. sonstige stark juckende Hautkrankheit20 L43 77 Knötchenflechte21 L98 70 Sonstige Krankheit der Haut bzw. der Unterhaut22 L25 62 Vom Arzt nicht näher bezeichnete Hautentzündung (Kontaktdermatits)23 D03 58 Örtlich begrenzter schwarzer Hautkrebs - Melanoma in situ24 L88 56 Geschwürbildung und Absterben der Haut (Pyoderma gangraenosum)25 L12 51 Blasenbildende Krankheit mit überschießender Reaktion des

Immunsystems gegen körpereigenes Gewebe - Pemphigoidkrankheit26 C79 50 Metastase einer Krebserkrankung in sonstigen Körperregionen26 D04 50 Örtlich begrenzter Tumor (Carcinoma in situ) der Haut28 L72 48 Flüssigkeitsgefüllter Hohlraum (Zyste) der Haut bzw. Unterhaut29 B86 42 Krätze - Skabies30 M34 40 Bindegewebige Verhärtungen an mehreren Organen (Sklerodermie)

Kompetenz-Diagnosen

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Rang ICD-10Ziffer:

AbsoluteFallzahl:

Umgangssprachliche Bezeichnung:

1 *C44 898 Sonstiger Hautkrebs wie Stachelzellkrebs und Basalzellkrebs2 *C43 447 Schwarzer Hautkrebs – Malignes Melanom2 *Z01 447 Allergien und Unverträglichkeiten von Medikamenten Nahrungsmitteln,

Insektengift, etc.4 *L30 293 Sonstige Hautentzündung5 *I83 274 Krampfadern der Beine6 *T86 271 Versagen bzw. Abstoßung von verpflanzten Organen bzw. Geweben7 *L40 231 Schuppenflechte – Psoriasis8 *Z51 200 Sonstige medizinische Behandlung (Hyposensibilisierungsbehandlung bei

Bienen/-Wespengiftallergie)9 *L20 197 Milchschorf bzw. Neurodermitis10 *B02 148 Gürtelrose – Herpes zoster11 *L97 133 Geschwür am Unterschenkel12 *C84 123 Krebs des lymphatischen Gewebes bzw. der Haut, ausgehend von

bestimmten Abwehrzellen (T-Zellen)13 *L23 107 Hautentzündung durch allergische Reaktionen auf Kontaktstoffe14 *D03 58 Örtlich begrenzter schwarzer Hautkrebs – Melanoma in situ15 *L88 56 Geschwürbildung und Absterben der Haut (Pyoderma gangaenosum)16 *L12 51 Blasenbildende Krankheit mit überschießender Reaktion des

Immunsystems gegen körpereigenes Gewebe - Pemphigoidkrankheit17 *D04 50 Örtlich begrenzter Tumor (Carcinoma in situ) der Haut18 *M34 40 Bindegewebige Verhärtung an mehreren Organen (Sklerodermie)19 L93 27 Krankheit, die durch Antikörper gegen körpereigenes Gewebe verursacht

wird und rötlich-schuppige Hautveränderung bewirkt - Hautlupus

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B-[1].7 Prozeduren nach OPS

Top 24 Operationen

Rang OPS-301 Ziffer: Absolute Fallzahl: Umgangssprachliche Bezeichnung:1 5-895 1455 Ausgedehnte operative Entfernung von erkranktem Gewebe an Haut bzw.

Unterhaut2 5-903 1386 Hautverpflanzung aus dem der Wunde benachbarten Hautareal3 5-916 1021 Vorübergehende Abdeckung von Weichteilverletzungen durch Haut bzw.

Hautersatz4 5-894 829 Operative Entfernung von erkranktem Gewebe an Haut bzw. Unterhaut5 8-824 780 Photopherese6 5-913 438 Entfernung oberflächlicher Hautschichten7 5-930 309 Art des verpflanzten Materials8 5-893 268 Operative Entfernung von abgestorbenem Gewebe im Bereich einer Wunde bzw.

von erkranktem Gewebe an Haut oder Unterhaut9 8-560 265 Anwendung von natürlichem oder künstlichem Licht zu Heilzwecken -

Lichttherapie10 5-212 260 Operative Entfernung oder Zerstörung von erkranktem Gewebe der Nase11 5-902 243 Freie Hautverpflanzung [ Empfängerstelle und Art des Transplantats]12 8-030 199 Bestimmte Immuntherapie (z.B. Hyposensibilisierung) im Rahmen der

Behandlung einer Allergie13 5-385 176 Operatives Verfahren zur Entfernung von Krampfadern aus dem Bein14 5-401 147 Operative Entfernung einzelner Lymphknoten bzw. Lymphgefäße15 5-898 57 Operation am Nagel16 5-181 41 Operative Entfernung oder Zerstörung von erkranktem Gewebe des äußeren

Ohres17 5-904 26 Hautverpflanzung mit zugehörigen blutversorgenden Gefäßen und Nerven[,

Entnahmestelle und Art des Transplantats]17 5-905 26 Hautverpflanzung mit zugehörigen blutversorgenden Gefäßen und Nerven[,

Empfängerstelle und Art des Transplantats]19 5-983 23 Erneute Operation21 5-186 21 Operative Korrektur an Lippe bzw. Mundwinkel22 5-186 16 Operativer, wiederherstellender Eingriff von Teilen der Ohrmuschel23 5-907 9 Erneute Operation einer Hautoperation24 5-640 8 Operation an der Vorhaut des Penis

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Kompetenz-Prozeduren

Rang OPS-301 Ziffer: AbsoluteFallzahl:

Umgangssprachliche Bezeichnung:

1 *5-895 1599 Ausgedehnte operative Entfernung von erkranktem Gewebe anHaut bzw. Unterhaut

2 *5-903 1585 Hautverpflanzung aus dem der Wunde benachbarten Hautareal3 *5-916 1187 Vorübergehende Abdeckung von Weichteilverletzungen durch Haut

bzw. Hautersatz4 *5-894 1011 Operative Entfernung von erkranktem Gewebe an Haut bzw.

Unterhaut5 8-824 780 Photopherese6 *5-913 772 Entfernung oberflächlicher Hautschichten7 *5-902 319 Freie Hautverpflanzung[, Empfängerstelle und Art des

Transplantats]8 *5-983 301 Erneute Operation9 8-560 265 Anwendung von natürlichem oder künstlichem Licht zu

Heilzwecken – Lichttherapie10 *5-212 262 Operative Entfernung oder Zerstörung von erkranktem Gewebe der

Nase11 *5-385 226 Operative Entfernung oder Zerstörung von Krampfadern aus dem

Bein12 8-030 199 Bestimmte Immuntherapie (z.B. Hyposensibilisierung) im Rahmen

der Behandlung einer Allergie13 *5-915 171 Operative Entfernung einzelner Lymphknoten bzw. Lymphgefäße14 *5-915 112 Operative Entfernung einzelner Lymphknoten bzw. Lymphgefäße

B-[1].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeitentrifft nicht zu / entfällt

B-[1].9 Ambulante Operationen nach § 115b SGB Vtrifft nicht zu / entfällt

B-[1].10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren derBerufsgenossenschaftnein

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B-[1].11 Apparative Ausstattung

Nr. Vorhandene Geräte: Kommentar / Erläuterung:AA12 Endoskop Im OP-Bereich, Proktologie in Kooperation mit der Ludwig-

Maximilians-UniversitätAA20 Laser CO²-Laser in Kooperation mit der Ludwig-Maximilians-

UniversitätAA29 Sonographiegerät/

DopplersonographiegerätCW-Ultraschall Dopplergerät, Farbduplexgerät

AA00 Sonstige PhotopheresegerätHautschleifgerätUltraschallwundreinigung

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B-[1].12 Personelle AusstattungB-12.1 Ärzte:

Ärzte insgesamt (außer Belegärzte):18,5Kommentar / Ergänzung:ohne MedizincontrollingDavon Fachärzte:11,8Belegärzte (nach § 121 SGB V):0Fachexpertise der Abteilung

Nr. Bezeichnung: Kommentar / Erläuterungen:AQ20 Haut- und GeschlechtskrankheitenZF03 AllergologieZF04 AndrologieZF06 DermatologieZF31 Phlebologie

B-12.2 Pflegepersonal:

Pflegekräfte insgesamt:66,7Davon examinierte Gesundheits- und Krankenpfleger bzw. Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger (3Jahre, ohne und mit Fachweiterbildung):57,9Davon examinierte Gesundheits- und Krankenpfleger bzw. Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger (3Jahre, mit entsprechender Fachweiterbildung):2,5Kommentar / Erläuterung:OP-WeiterbildungB-12.3 Spezielles therapeutisches Personal:

Nr. Spezielles therapeutisches Personal: Kommentar:SP21 PhysiotherapeutenSP26 Sozialpädagogen

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B-[2] Fachabteilung Dermatologie/Tagesklinik

B-[2].1 Name der Organisationseinheit / FachabteilungDermatologie/TagesklinikArt der Abteilung:bettenführende HauptabteilungFachabteilungsschlüssel:3460

B-[2].2 Versorgungsschwerpunkte der Organisationseinheit /Fachabteilungtrifft nicht zu / entfällt

B-[2].3 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote derOrganisationseinheit / Fachabteilungtrifft nicht zu / entfällt

B-[2].4 Nicht-medizinische Serviceangebote der Organisationseinheit /Fachabteilungtrifft nicht zu / entfällt

B-[2].5 Fallzahlen der Organisationseinheit / FachabteilungVollstationäre Fallzahl:0Teilstationäre Fallzahl:1111

B-[2].6 Hauptdiagnosen nach ICD

Top 30 Diagnosen

Rang ICD-10Ziffer:

AbsoluteFallzahl:

Umgangssprachliche Bezeichnung:

1 L57 170 Hautveränderung durch anhaltende nichtionisierende Strahlung wieSonnenlicht

2 L40 94 Schuppenflechte - Psoriasis3 I83 70 Krampfadern der Beine4 L97 59 Geschwür am Unterschenkel5 L30 55 Sonstige Hautentzündung6 C44 49 Sonstiger Hautkrebs wie Stachelzellkrebs und Basalzellkrebs7 C43 31 Schwarzer Hautkrebs - Malignes Melanom7 D22 31 angeborene und erworbene gutartige Muttermale9 L72 30 Flüssigkeitsgefüllter Hohlraum (Zyste) der Haut bzw. Unterhaut10 B08 28 Sonstige Viruskrankheit, die an Haut bzw. Schleimhaut auftritt11 L43 23 Knötchenflechte12 L98 21 Sonstige Krankheit der Haut bzw. der Unterhaut12 N48 21 Sonstige Krankheit des Penis14 L88 20 Geschwürbildung und Absterben der Haut (Pyoderma gangraenosum)

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Rang ICD-10Ziffer:

AbsoluteFallzahl:

Umgangssprachliche Bezeichnung:

15 Z01 19 Allergien und Unverträglichkeiten von Medikamenten, Nahrungsmitteln,Insektengift, etc.

16 L60 17 Krankheit der Nägel17 C79 16 Metastase einer Krebserkrankung in sonstigen Körperregionen17 C84 16 Krebs des lymphatischen Gewebes bzw. der Haut, ausgehend von

bestimmten Abwehrzellen (T-Zellen)19 L20 15 Milchschorf bzw. Neurodermitis19 L28 15 Lang anhaltende juckende Krankheit mit lederartigen Hautveränderungen

bzw. sonstige stark juckende Hautkrankheit21 L92 11 Krankheit der Haut bzw. Unterhaut mit Bildung entzündlicher Knötchen22 L23 10 Hautentzündung durch allergische Reaktionen auf Kontaktstoffe22 L44 10 Sonstige Hautkrankheit mit Schuppen bzw. Knötchen24 L29 8 Juckreiz25 L25 7 Vom Arzt nicht näher bezeichnete Hautentzündung (Kontaktdermatits)26 D04 6 Örtlich begrenzter Tumor (Carcinoma in situ) der Haut26 D18 6 Gutartige Veränderung der Blutgefäße (Blutschwamm) bzw. Lymphgefäße

(Lymphschwamm)26 L21 6 Schuppende Hautkrankheit zumeist an Kopfhaut und Gesicht26 L81 6 Sonstige Störung der Hautpigmentierung30 D03

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B-12.2 Pflegepersonal:

Pflegekräfte insgesamt:5Davon examinierte Gesundheits- und Krankenpfleger bzw. Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger (3Jahre, ohne und mit Fachweiterbildung):4Davon examinierte Gesundheits- und Krankenpfleger bzw. Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger (3Jahre, mit entsprechender Fachweiterbildung):0B-12.3 Spezielles therapeutisches Personal:Trifft nicht zu

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Teil C - Qualitätssicherung

C-1 Teilnahme externe vergleichende Qualitätssicherung nach § 137 Abs.1 Satz 3 Nr. 1 SGB V (BQS-Verfahren)

Das Krankenhaus erbringt keine Leistungen, die eine Teilnahme an den Maßnahmen derverpflichtenden externen Qualitätssicherung (BQS-Verfahren) ermöglichen.

C-2 Externe Qualitätssicherung nach Landesrecht gemäß § 112 SGB V

Über § 137 SGB V hinaus ist auf Landesebene keine verpflichtende Qualitätssicherung vereinbart.

C-3 Qualitätssicherung bei Teilnahme an Disease-Management-Programmen (DMP) nach § 137f SGB Vtrifft nicht zu / entfällt

C-4 Teilnahme an sonstigen Verfahren der externen vergleichendenQualitätssicherungtrifft nicht zu / entfällt

C-5 Umsetzung der Mindestmengenvereinbarung nach § 137 Abs. 1 S. 3Nr. 3 SGB Vtrifft nicht zu / entfällt

C-6 Ergänzende Angaben bei Nicht-Umsetzung derMindestmengenvereinbarung nach § 137 Abs. 1 Satz 3 Nr. 3 SGB V(Ausnahmeregelung)trifft nicht zu / entfällt

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Teil D - Qualitätsmanagement

D-1 Qualitätspolitik

1. Leitbild, Vision, MissionQualitätspolitik steht in Einklang mit der übergeordneten Ausrichtung der Klinik Thalkirchner Straßeund bildet den Rahmen für die Festlegung unserer Qualitätsziele. Wir orientieren uns an denGrundkonzepten der European Foundation for Quality Management (EFQM), den Leitgedanken derStädtischen Klinikum München GmbH und unserem Leitbild.

Das EFQM-Modell bietet eine offene Struktur, die Forderungen aus vielen unterschiedlichenTeilmanagementsystemen in sich vereint: „Exzellente Ergebnisse im Hinblick auf Leistung, Kunden,Mitarbeiter und Gesellschaft werden durch eine Führung erzielt, die Politik und Strategie mit Hilfeder Mitarbeiter, Partnerschaften und Ressourcen sowie der Prozesse umsetzt."

2. PatientenorientierungIm Sinne des EFQM-Modells sind Patienten und ihre Angehörigen, potentielle Patienten,Krankenkassen, zuweisende Ärzte und nachversorgende Einrichtungen unsere "Kunden".Unsere Versorgung ist auf die speziellen Bedürfnisse von Frauen und Männern aller Altersgruppenund Nationalitäten ausgerichtet. Zufriedenheit der Patienten wird regelmäßig abgefragt. EinBeschwerdemanagement ist etabliert.

3. Verantwortung und FührungFührung bedeutet, Menschen von einer Idee zu überzeugen und sie zu befähigen, diese Überzeugungin aktives Handeln umzusetzen.Die Führungskräfte in unserem Klinikum tragen besondere Verantwortung und haben Vorbildcharakterfür ihre Mitarbeiter. Eine effiziente Personalführung soll durch die gemeinsam entwickelte Form desMitarbeitergespräches dazu führen, erreichbare Ziele mit den Mitarbeitern zu vereinbaren und dieMitarbeiter bei der Erreichung ihrer Ziele zu unterstützen.

4. Mitarbeiterorientierung und -beteiligungTotal Quality Management (TQM) basiert auf der Überzeugung, dass ein Unternehmen nur dannlangfristig erfolgreich sein kann, wenn auch seine Mitarbeiter Nutzen aus ihrer Tätigkeit ziehen. Dieserergibt sich aus einem Zugewinn an persönlichen und fachlichen Fähigkeiten, dem persönlichenHandlungsspielraum, den Arbeitsbedingungen, der Führungsqualität und der Unternehmenskultur. Ererschließt das Problemlösungs-, Kreativitäts- und Leistungspotential der Mitarbeiter.Die hierfür notwendige Fach-, Methoden- und Sozialkompetenz bilden eine Grundvoraussetzung fürdie Mitwirkung der Mitarbeiter. Sie werden im Rahmen der innerbetrieblichen Fortbildung gezieltentwickelt.

5. WirtschaftlichkeitDas Städtische Klinikum München ist wichtigster Wirtschaftsfaktor für die Landeshauptstadt München.Es fühlt sich dem Erhalt bzw. der Schaffung von Arbeits- und Ausbildungsplätzen verpflichtet.Im Rahmen des jährlich erstellten Unternehmensplanes werden Wege aufgezeigt, wie bei einerWeiterentwicklung der Produkte und Leistungen in den Kliniken der Städtischen Klinikum MünchenGmbH, aber auch durch Bereinigung von nicht mehr zeitgerechten Angeboten an den Standorten dieErlöse gesichert bzw. gesteigert werden.

6. ProzessorientierungDie systematische Umsetzung unserer Strategie und Planungen soll durch ein klar strukturiertesNetzwerk von aufeinander abgestimmten Prozessen sichergestellt werden. Entscheidungen beruhen -soweit möglich - auf der Analyse von Fakten und Informationen. Risiken werden auf der Basisverlässlicher Kennzahlen identifiziert und behandelt.Im Mittelpunkt steht die bestmögliche Gestaltung unserer Behandlungsprozesse; diese orientieren

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sich an den Bedürfnissen und Anforderungen unserer Patienten. Eine individuelle, hochqualitativeund leitlinienkonforme Behandlung aller Patienten stellen wir durch die Anwendung von klinischenPatientenpfaden, Behandlungsanweisungen und Pflegestandards sicher.

7. Zielorientierung und FlexibilitätDer von der Geschäftsführung entwickelte Unternehmensplan wird jährlich den aktuellenwirtschaftlichen Gegebenheiten angepasst. Jährlich stattfindende Mitarbeitergespräche unterstützendie Zielerreichung und die Überprüfung,

8. Fehlervermeidung und Umgang mit FehlernWir wollen Fehler und Risiken minimieren und die Patientensicherheit und Versorgungsqualitätsicherstellen. Fehler werden als wichtige Ansatzpunkte für Ergebnisverbesserungen aufgezeigt. 2006wurde mit einem Pilotprojekt zum Critical Incident Reporting System, einem anonymen Meldesystemfür kritische und unerwünschte Ereignisse, begonnen.

9. Kontinuierlicher VerbesserungsprozessWir wollen kontinuierlich lernen, sowohl bei unseren eigenen Aktivitäten, als auch von AktivitätenAnderer (z.B. durch Benchmarking). Das Wissen von Mitarbeitern wird aufgegriffen undweitergegeben. Ideen und Anregungen zu Verbesserungen werden aufgenommen und genutzt.In regelmäßigen Abständen wird die Zielerreichung überprüft.Die Daten stammen allesamt aus Routinedokumentationen oder bestehenden Dokumentationen, wieder externen gesetzlichen Qualitätssicherung, der Krankenhausinfektionssurveillance, den Selbst- undFremdbewertungen, den Ergebnissen von Befragungen und dem Beschwerdemanagement.

10. Information an PatientenDen Patienten und seine Genesung sehen wir als unsere Hauptaufgabe. Die optimale Versorgungerfolgt unter Einbeziehung des Patienten. Dabei beachten wir das Recht auf Selbstbestimmung. Einwesentlicher Aspekt dabei ist die Information und Aufklärung der Patienten.Um die Patienteninformation zu verbessern, wurden bei allen Patientenpfaden spezielleInformationsblätter entwickelt, um Patienten über den Ablauf der Behandlung gezielt zu informieren.Wir führen regelmäßige Informationsveranstaltungen für Patienten und Schulungen für Angehörigedurch, die sehr gut besucht werden.

11. Information an MitarbeiterWir respektieren die Würde des Menschen und sein Recht auf Selbstbestimmung. Mitarbeiter sindaktiv in die Umstrukturierungsprozesse eingebunden und umfassend informiert. EntsprechendeKommunikationsstrukturen sind etabliert. Quartalsweise informiert eine Mitarbeiterzeitung dieMitarbeiter über die neuesten Entwicklungen im Unternehmen.

12. Information an niedergelassene ÄrzteFür einweisende Ärzte sowie für kooperierende stationäre Einrichtungen sind wir zuverlässige Partner.Neben Veranstaltungen für niedergelassene Ärzte (insbesondere die DermatologischeFortbildungswoche) informiert ein dreimal jährlich erscheinender Newsletter über wichtigeEntwicklungen, Veranstaltungen und Personalia unserer Kliniken. Weiter veröffentlicht die StädtischeKlinikum München GmbH neben dem gesetzlich vorgeschrieben Qualitätsbericht jährlich denGesamtqualitätsbericht.

13. Information an FachöffentlichkeitMit unserem Handeln übernehmen wir Verantwortung für gesellschaftliche Belange und den Schutzder Umwelt. Wir machen unser Handeln transparent, legen darüber Rechenschaft ab und stellenunser Wissen anderen Organisationen zur Verfügung.

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14. SonstigeLeitgedanken der Städtischen Klinikum München GmbHDas Städtische Klinikum München ist ein kommunales Unternehmen, das vielfältige Leistungen für diegesundheitliche Versorgung der Bevölkerung in und um München auf hohem Qualitätsniveau anbietet.Kernbereich des Unternehmens ist die stationäre Behandlung.

Wir achten die Menschen mit ihren individuellen, physischen, psychischen, kulturellen und geistigenBedürfnissen. Wir respektieren ihre Würde und ihr Recht auf Selbstbestimmung.

Für einweisende Ärzte sowie für kooperierende stationäre Einrichtungen sind wir zuverlässige Partner.

Mit unserem Handeln übernehmen wir Verantwortung für gesellschaftliche Belange und den Schutzder Umwelt

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D-2 Qualitätsziele

1. Strategische/operative ZieleZusätzlich zu den wirtschaftlichen, Organisations- und Personalzielen, sowie den Innovations- undWachstumszielen haben wir uns Kunden- und Qualitätsziele gesetzt.Diese Ziele sind den Leitgedanken zugeordnet. Die Ziele beziehen sich auf die medizinisch-pflegerische Qualität, die Kunden- und Mitarbeiterorientierung, auf gesellschaftliche Belange und denSchutz der Umwelt.Diesen Zielen sind Qualitätsindikatoren und quantitative Ziele zugeordnet. Die Indikatoren sindentsprechend den Leitgedanken und Zielen der Städtischen Klinikum München GmbH ausgewählt undgegliedert. Der Bezug zu den KTQ®-Kategorien ist dargestellt. Für Teilziele und Kennzahlen sindrealistische Sollwerte definiert. Eine Fortschreibung und Bedarfsanpassung des Indikatoren-Sets istgeplant.

Ziele 2007:

Baulich• Umbau Wartebereich Patientenaufnahme• Raucherpavillion• Trennung Fernseh- und Aufenthaltsraum• Umbau Eingansbereich (elektronisch gesteuerte Eingangstüre)

Qualitätsmanagement• Schulung in Hygienemanagement und Einführung systematischer Hygienebegehungen• Optimierung der Dokumentation• Kurzbefragung Patienten• Einführung CIRS• Weiterentwicklung Beschwerdemanagement• IT-Umsetzung von Patientenpfaden

Kundenorientierung• Erarbeitung mehrsprachiger Informationsmaterialien• Kommunikationsschulungen• Prozessoptimierung• Kundenorientierungsworkshops• Schaffung einer einheitlichen, administrativen Betreuung von Medizinprodukten

2. Messung und Evaluation der ZielerreichungIn regelmäßigen Abständen, mindestens jährlich, wird die Zielerreichung überprüft, werden relevanteErgebnisse zusammengeführt, intern und extern verglichen und für Steuerungszwecke des Qualitäts-und Risikomanagements, für Schwerpunktsetzungen und Verbesserungsmaßnahmen genutzt. DieDaten stammen allesamt aus Routinedokumentationen oder bestehenden Dokumentationen, wie dieder externen, gesetzlichen Qualitätssicherung, der Krankenhausinfektionssurveillance, der Selbst- undFremdbewertungen, der Zertifizierungen (EFQM, KTQ, ISO) und dem Beschwerdemanagement. ZurÜberprüfung der Erreichung dieser Ziele wurden auch Indikatoren aus den Patientenbefragungen, denMitarbeiterbefragungen, der Einweiserbefragung und der Bewertung der KTQ®-Kriterien durch dieKTQ®-Visitoren definiert (z.B. Weiterempfehlung der Klinik, Urteile zum Führungsverhalten,Beurteilung der Zusammenarbeit und der Informationsweitergabe durch die niedergelassenen Ärzte).

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3. Kommunikation der Ziele und der ZielerreichungDer jährlich angepasste Unternehmensplan wird den Führungskräften vorgestellt. Im Rahmen vonZielvereinbarungsgesprächen werden Ziele kommuniziert und die Zielerreichung überprüft. Weitersind Mitarbeiter für QM-relevante Aufgaben als KTQ-Beauftragte benannt, die im Rahmen vonProjekten wie der Selbstbewertung und Zertifizierung nach KTQ® (Kooperation für Transparenz undQualität im Gesundheitswesen) abteilungsspezifische Beiträge leisten. An unserer Klinik bilden dieQualitätsbeauftragten die KTQ®-Koordinationsgruppe. Im Rahmen dieser Expertengruppe werdenErgebnisse analysiert und die Zielerreichung überprüft.

4. SonstigeSoziale und ökologische VerantwortungUmweltziele wie gesunde hochwertige Ernährung, Energiesparmaßnahmen, Berücksichtigung desUmweltschutzes bei Neubau, Umbau und Sanierung, Nachhaltiges Entsorgungskonzept und Energie-und Wassereinsparungsmöglichkeiten sind formuliert. Für Mitarbeiter ist ein nachhaltigesMobilitätskonzept ausgearbeitet. Die Umweltziele werden mit Kennzahlen aus der Patienten- undMitarbeiterbefragung, aus der KTQ-Bewertung und der Öko-Validierung nach EMAS überprüft.

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D-3 Aufbau des einrichtungsinternen Qualitätsmanagements

1. QM-Strukturen

Die Aufbauorganisation des Competence Center Qualitätsmanagement (CCQM) stellt sich wie folgtdar:

2. Einbindung in die KrankenhausleitungDie Leitung des Competence Centers Qualitätsmanagement (CCQM) legt nach Abstimmung mit derGeschäftsführung, den Klinikdirektoren und dem CCQM-Team jährlich die Ziele undArbeitsschwerpunkte für den Gesamtbereich Qualitätsmanagement fest.Sie steuert die Weiterentwicklung des Qualitätsmanagementsystems, übergreifende Qualitätsprojekte,Umsetzungskonzeptionen und überprüft die Einhaltung der Vorgaben. Ein hauptamtliches,interdisziplinäres Team CCQM in unserer Klinik unterstützt die Klinikleitung und die Mitarbeiter.Schwerpunkt ist die Beratung und Unterstützung in QM-relevanten Fragen und Koordinierung derAktivitäten. Als Kommunikationsstrukturen dienen regelmäßige jour-fixe mit der Klinikdirektion, derLeitung Pflege und Service und die KTQ-Koordinationsgruppe.

3. QM-AufgabenDie Aufgaben des Qualitätsmanagements werden jährlich entsprechend der Zielsetzung derGeschäftsführung definiert und in einem Beschluss festgehalten.

Schwerpunkte des Qualitätsmanagements 2006 waren:• Erarbeitung, Abstimmung und Einführung von klinischen Patientenpfaden in der Dermatologie• Implementierung neuer und Überarbeitung bereits bestehender Pflegestandards• Durchführung von Befragungen von Mitarbeitern• Begleitung und Unterstützung von Verbesserungsprojekten zur Vorbereitung der KTQ-

Zertifizierung• Schulung der Mitarbeiter zu QM-relevanten Themen z.B. Expertenstandards, Dekubitus,

Beschwerdemanagement• Vorbereitung für Implementierung des Generalindikators Dekubitusrate entsprechend den

Vorgaben der BQS• Einführung eines klinischen Risikomanagements, Pilotprojekt Critical Incident Reporting

4. Vorhandene RessourcenEntsprechend dem PDCA-Zyklus werden Ergebnisse von z.B. Hygiene-, Sicherheitsbegehungen,Befragungen und Audits von den verantwortlichen Mitarbeitern analysiert und kommuniziert.

GeschäftsführungGeschäftsführer Strategie &Unternehmensplanung

Herr Fuß

KlinikumSchwabingTeamleitungCCQMHerr Krabbe-Berndt

KlinikumNeuperlachTeamleitungCCQMFrau Jahn

KlinikumHarlachingTeamleitungCCQMHerr Dr.Schneider

KlinikumBogen-hausenTeamleitungCCQMFrau Großhans

KlinikThalkirchnerStraßeTeamleitungCCQMFrau LaRoche

Akademie

Nicht-medizinischeDienst-leister

Medizet

Blut-spende-dienst

CCQMLeitung: Frau Dr. Seyfarth-Metzger

Vertretung: Frau Jahn

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Folgende Kommissionen unterstützen diese Arbeit in unserer Klinik:• KTQ-Koordinationsgruppe• Gemeinsamer Arbeitsschutz- und Umweltschutzausschuss• Arzneimittelkommission• Hygienekommission• Transfusionskommission• Klinisches Ethikkomitee• Risikoausschuss Städtisches Klinikum München GmbH

Alle Kommissionen tagen regelmäßig, mindestens zweimal im Jahr

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D-4 Instrumente des Qualitätsmanagements

1. Interne Auditinstrumente zur Überprüfung der Umsetzungsqualität nationalerExpertenstandards (z. B. Dekubitusprophylaxe, Entlassungsmanagement,Schmerzmanagement, Sturzprophylaxe, Förderung der Harnkontinenz)

1.1 Expertenstandard Dekubitusprophylaxe in der PflegeIn der Klinik Thalkirchner Straße wurde 2004 der Expertenstandard Dekubitusprophylaxe mit Hilfeeiner Leitlinie konkretisiert und eingeführt. Seit 2004 werden kontinuierlich Kennzahlen zur Prävalenz-und Inzidenzerfassung erhoben.Von Oktober 2005 bis Dezember 2006 erfolgte eine DV-gestützte Dekubitusdokumentation imKrankenhausinformationssystem. Hierbei wurde von den Pflegekräften bei allen stationäraufgenommenen Patienten mit Bewegungseinschränkung eine Dekubitus-Risiko-Beurteilung mittelsNortonskala vorgenommen. Hierbei findet die Ersterhebung innerhalb der ersten 24 Stunden nachAufnahme im SAP-Dokument statt.Seit Januar 2007 wird der Generalindikator Dekubitus fortlaufend für das ganze Jahr erhoben. DieDekubitusrisikoerhebung erfolgt weiter bei Patienten mit Einschränkungen in der Beweglichkeit.

1.2 Expertenstandard Sturzprophylaxe in der PflegeDer bestehende Leitfaden zur Sturzprophylaxe wird seit 2006 für die gesamte Städtische KlinikumMünchen GmbH vereinheitlicht, ebenso das Sturzprotokoll. Dieses wird zurzeit papiergestützt geführtund jährlich ausgewertet und analysiert. Die edv-gestützte Umsetzung ist für 2008 geplant.

2. BeschwerdemanagementSeit 2006 gibt es einheitliches Beschwerdemanagementsystem.

Folgende Maßnahmen wurden eingeleitet:• Benennung eines Beschwerdemanagers pro Standort als zentralen Ansprechpartner für die

Erfassung, Koordination und Auswertung der Beschwerdebearbeitung• Einführung von anonymen Patientenrückmeldekarten• Abschluss einer Betriebsvereinbarung zur Nutzung einer einheitlichen Access-basierten

Datenbank• Definition von vier Eskalationsstufen zur Einteilung des Schweregrades der Beschwerden• Erarbeitung von standardisierten Prozessdarstellungen für die Beschwerdebearbeitung• Förderung der Zusammenarbeit zwischen den Patientenfürsprecher und dem

Beschwerdemanagement• Fortbildungen von Mitarbeitern und Führungskräften zum professionellen Umgang mit

Beschwerden

Seit 2006 stehen erstmals einheitliche Auswertungen zur Verfügung. Die Sachverhalte werdenvierteljährlich den Führungskräften weitergeleitet und die Ergebnisse analysiert. Im Rahmen der KTQ-Koordinationsgruppe werden Ergebnisse und eingeleitete Verbesserungsmaßnahmen kommuniziert.

PatientenfürsprecherAn allen fünf Klinikstandorten gibt es ehrenamtliche Patientenfürsprecher, die mehrmals wöchentlichSprechstunden vor Ort in den Kliniken haben. 2006 wurde der regelmäßige Austausch mit derGeschäftsführung und den Klinikdirektoren weiter intensiviert, ebenso wie mit dem Beschwerde- undQualitätsmanagement des Städtischen Klinikums München.

3. Fehler- und RisikomanagementZur Erfassung von Risiken wurde im Städtischen Klinikum München bereits 2005 Experten-Workshops durchgeführt, in denen relevante Risiken aus allen Bereichen des Unternehmens erfasst,bewertet und Maßnahmen zur Bewältigung entwickelt wurden. Darüber hinaus wurden die Strukturenzur Risikokommunikation aufgebaut. Ein Risiko-Guide wurde erstellt und in Druckversion sowie alsIntranet Version zur Verfügung gestellt. Anfang 2006 wurde das Risikomanagementsystem von einemWirtschaftsprüfer geprüft und testiert.

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Der Risikoausschuss Medizin-Pflege wurde 2006 unter dem Vorsitz des Geschäftsführers für Strategieund Planung neu gebildet, um regelmäßig (2 x Jahr) über die Entwicklung der medizinischen Risikenund der Schadensfälle im Städtischen Klinikum München zu informieren. Der Risiko-Ausschussanalysiert Daten und Meldungen und empfiehlt der Geschäftsführung Verbesserungsmaßnahmen zurReduzierung und Bewältigung von Risiken.Der Risiko-Ausschuss Medizin-Pflege setzt sich zusammen aus Abteilungsleitungen (oder derenVertretungen) aus Medizin, Pflege, Apotheke der städtischen Kliniken, den Klinik- undBetriebsleitungen und dem Competence Center Qualitätsmanagement.

2006 wurde mit Pilotprojekten zum Critical Incident Reporting System, einem anonymenMeldesystem für kritische und unerwünschte Ereignisse, begonnen. Im September 2006 wurde mitdem Gesamtbetriebsrat eine Betriebsvereinbarung über die Einführung dieses Meldesystems in einerPilotphase geschlossen. Die Pilotprojekte werden bis Ende 2007 evaluiert. Besonders wichtig ist dieGewährleistung der Anonymität der Meldungen. Mit Hilfe von CIRS wollen wir damit Risikobereicheerkennen, um künftig Fehler zu vermeiden.

4. Patienten-BefragungenDie Sichtweisen und subjektiven Wahrnehmungen von Patienten werden mittelsPatientenbefragungen ermittelt.Der Fragebogen ist standardisiert. Die Fragen entsprechen unter anderem den KTQ®-Anforderungen.Die Fragebögen werden entsprechend den einzelnen Zielgruppen angepasst (dermatologischePatienten).Die Befragungen finden in einem Turnus von 3 Jahren statt. Um die Ergebnisse dieser Erhebungenbesser einschätzen zu können, werden sie mit den Ergebnissen der Vorbefragungen, mit denErgebnissen innerhalb des Städtischen Klinikums München und mit den Ergebnissen eines externenDatenpools verglichen und in Relation gesetzt. Zusätzlich werden Kurzbefragungen in einzelnenAbteilungen durchgeführt (nach Verbesserungsprojekten) und mit den Ergebnissen der regelmäßigenPatientenbefragung verglichen. Die Ergebnisse werden in der KTQ®-Koordinationsgruppe und mit denAbteilungsleitungen analysiert

5. Mitarbeiter-BefragungenWir nutzen das Wissen der Mitarbeiter als Informationsquelle für Verbesserungsprojekte.Mitarbeiterbefragungen sind in der Klinik Thalkirchner Straße fester Bestandteil. Im Jahre 2000 fanddie Befragung „Wie gesund ist mein Arbeitsplatz" statt. Die Städtische Klinikum München GmbH führtein allen Standorten Ende 2005 eine einheitliche Mitarbeiterbefragung durch.Die Grundlage lieferte ein Fragebogen. Dieser wurde 1998 auf der Basis einesBefragungsinstrumentes entwickelt. Strukturiert ist der Fragebogen nach den EFQM-KriterienFührung, Unternehmenspolitik und Strategie, Mitarbeiterorientierung, Partnerschaften undRessourcen, Prozesse sowie Arbeitsorganisation/-abläufe.

6. Einweiser-Befragungen2005 wurde erstmals eine Einweiserbefragung in der Städtischen Klinikum München GmbHdurchgeführt, mit dem Ziel, zu erfahren, wie die Einweiser die Zusammenarbeit mit den einzelnenKliniken der Städtischen Klinikums München GmbH sehen. Dazu konnten u. a. die Punkte Information,Kommunikation, Kompetenz, Erreichbarkeit und Medizinische Kompetenz der einzelnen Standortebeurteilt werden. Die Ergebnisse wurden mit den einzelnen Standorten und dem Datenpool aus 18Krankenhäusern verglichen. Auch die Einweiserbefragung wird in einem Turnus von 3 Jahrenwiederholt.

7. Maßnahmen zur Patienten-Information und -AufklärungUm die Patienteninformation zu verbessern, wurden bei allen Patientenpfaden spezielleInformationsblätter entwickelt, um Patienten über den Ablauf der Behandlung gezielt zu informieren. Invielen Bereichen wird mit Selbsthilfegruppen zusammengearbeitet und Patienten überAnsprechpartner informiert. Besonders wichtig war uns im Berichtszeitraum die Information nichtdeutschsprachiger Patienten, deshalb wurde der hausinterne Dolmetscherdienst ausgebaut und dieVorgehensweise beim Einsatz der Dolmetscher verbindlich vereinbart. Wir führen regelmäßigInformationsveranstaltungen für Patienten und Schulungen für Angehörige durch, die sehr gut besucht

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werden. Informationen über den Klinikaufenthalt bietet die Patientenbroschüre.

8. HygienemanagementDie Hygiene-Leitlinien und Standards wurden 2006 aktualisiert und im gesamten StKM abgestimmt.Schwerpunkte waren das Screening und Vorgehensweise bei MRSA und die Umsetzung des HACCP-Konzepts in der Speisenversorgung. In der Klinik Thalkirchner Straße wird 2007 eineHygieneschwester eingestellt. Die Ergebnisse des Hygienemanagements werden überprüft imRahmen von Begehungen, in internen Audits und durch die Teilnahme an derKrankenhausinfektionssurveillance (KISS). Weiter wird die Wundinfektionsrate bei Varizenoperationenerhoben.

9. SonstigeAuditsMit der Durchführung von internen Audits werden mehrere wichtige Aufgaben zugleich erfüllt. Sodienen Audits vor allem dazu, die Qualität zu überprüfen und festzustellen, ob die praktizierten Abläufedem geplanten Vorgehen entsprechen. Aus den so gewonnenen Erkenntnissen lassen sich Aussagendarüber treffen, inwieweit die gewünschten Ziele erreicht werden und ob dasQualitätsmanagementsystem effektiv - also wirksam- ist. Zu Jahresbeginn wird geplant, wann welcherBereich auditiert wird. Der Besuch wird angekündigt und mit einer standardisierten Checkliste werdenbei der Begehung des jeweiligen Bereichs die zuvor festgelegten Punkte gezielt überprüft.Gemeinsam mit den Mitarbeitern vor Ort werden anschließend mögliche Verbesserungsmaßnahmenerörtert, ein schriftlicher Bericht geht an die jeweilige Leitung. Aus der Gesamtschau allerAuditergebnisse werden dann die Verbesserungspotenziale für das Qualitäts- bzw. dasUmweltmanagementsystem identifiziert und bearbeitet.

In der Klinik Thalkirchner Straße fanden 2006 zu diesen Themen / Systemen interne Audits statt:• Hygienemanagement• Dokumentation

Für 2007 sind folgende Audits geplant:• Umweltmanagement• Hygienemanagement• Sicherheitsbegehungen• Datenschutzbegehung• Transfusionswesen• Dokumentation

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D-5 Qualitätsmanagement-Projekte

1. DekubitusAusgangslageDie Umsetzung des nationalen Expertenstandards Dekubitusprophylaxe in der Pflege ist in der KlinikThalkirchner Staße gewährleistet. Die standardisierte Dekubituseinschätzung ist ein elementarer Teilder Prophylaxe. Bei allen Patienten, die Einschränkung in der Bewegungsfähigkeit haben, wird dasDekubitusrisiko mit Hilfe der Nortonskala erhoben. Die Häufigkeit des Auftretens von Dekubitalulceraim Krankenhaus wird als Qualitätsindikator angesehen.Im Rahmen professionellen Handelns, der rechtlichen Absicherung und gesetzlichen Anforderung undder externen Qualitätssicherung besteht darüber hinaus eine Dokumentationspflicht.In der Klinik Thalkirchner Straße wird seit 2005 im Klinikinformationssystem analog der BQS-Anforderungen die edv.gestützte Dekubituserfassung und Dokumentation erstellt.

ZielsetzungDeutschlandweit wurde es nach Beschluss des Gemeinsamen Bundesausschusses für denstationären Bereich ab dem 01.01.2007 Pflicht, sich an der einrichtungsübergreifendenQualitätssicherung mit dem Generalindikator Dekubitus zu beteiligen. Entgegen bundesweiterVorgaben von drei Monaten Erhebungsdauer hat sich die Klinik entschieden, dieses wichtigInstrument ganzjährig anzuwenden.

Qualitätsziele BQS-Generalindikators Dekubitus• Möglichst wenig Patienten, die ohne Dekubitus aufgenommen wurden, werden mit einem

Dekubitus entlassen• Eine hohe Rate an Patienten, die mit Dekubitus aufgenommen wurden, werden ohne Dekubitus

entlassen• Keine neu auftretenden schweren Dekubitalulcera (Grad 4) bei Patienten, die ohne Dekubitus

aufgenommen wurden

MaßnahmenEin entsprechendes EDV-Erfassungssystem wurde an allen Kliniken des Städtischen KlinikumMünchen etabliert. Die Pflegemitarbeiter wurden umfassend geschult.Das bisher bestehende EDV-Tool zur Dekubitusrisikoerfassung wurde nicht weitergeführt.

AusblickDie Ergebnisse des bundeseinheitlichen Vergleichs werden von der Bayerischen Arbeitsgemeinschaftfür Qualitätssicherung in der stationären Versorgung (BAQ) zusammengetragen und im Herbst 2007vorliegen. Eine Zusammenführung des internen Controlling- und Dokumentationsinstruments sowieder EDV-gestützten Erfassung des „Generalindikatosr Dekubitus" wird derzeit geprüft.

2. Weiterentwicklung von PatientenpfadenEin Patientenpfad beschreibt diagnosebezogen, multiprofessionell und interdisziplinär das geplanteVorgehen von der Aufnahme bis zur Entlassung. Eine wichtige Ergänzung ist hierbei diePatienteninformation. Aus dieser zusätzlichen schriftlichen Information geht neben der obligatorischausführlichen Patientenaufklärung für die Patienten hervor, durch welches therapeutische Team dieBehandlung erfolgt. Die Pfaddiagnose sowie die geplante Therapie werden umgangssprachlicherläutert.

AusgangslageIn der Klinik Thalkirchner Straße wurde schon früh mit der Entwicklung von Patientenpfadenbegonnen. Der Patientenpfad "Varizenoperation" wird seit 2004 papiergestützt umgesetzt.

Zielsetzung• Weiterentwicklung und Überführung bestehender Patientenpfade in DV-gestützte Versionen• Automatisierung und damit Entlastung der Anwender von Routineeingaben

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• Hinterlegung von im Patientenpfad festgelegten Anforderungen als Richtschnur für die Behandlung• Pfadcontrolling

MaßnahmenNach einer Priorisierung durch die übergreifende Pfadgruppe wurden in der Klinik Thalkirchner StraßePfadverantwortliche benannt. Folgende Patientenpfade wurden erstellt:• Varizenoperation• Malignes Melanom• Ulcus cruris

Die EDV-Umsetzung konnte bis April 2007 für folgende Pfade realisiert werden:• Varizenoperationen• Malignes Melanom

AusblickFür 2007 ist geplant ein Pfadcontrollingsystem einzuführen

Kurz-Standard-ArbeitsanweisungErgänzend zu den klinischen Patientenpfaden wurde in Kooperation mit der Klinik und Poliklinik fürDermatologie und Allergologie der Ludwig-Maximilians-Universität eine Projektgruppe zur Erstellungvon diagnostischen Standardarbeitsanweisungen gegründet:

Folgende Kurz-Standard-Arbeitsanweisungen konnten fertig gestellt werden:• Basalkarzinom• Tinea pedis• Onychomykose

3. Validierung des zentralen Umweltmanagementsystems durchZertifizierungsaudits an allen Standorten im Städtischen Klinikum München

Projektauftrag/AusgangslageSeit 2003/2004 nimmt die Klinik Thalkirchner Straße erfolgreich an dem Projekt ÖKOPROFIT teil.Nach Vorgaben der Geschäftsführung sollten 2006 alle 8 Standorte der Klinikum München GmbHdarunter auch die Klinik Thalkirchner Straße EMAS zertifiziert werden.

Projektleiter / BeteiligteBirgit Schuon, Stabsstelle Ökologie, GF-GÖ (Projektleiterin)Gertraud Felber, Umweltmanagementbeauftragte, Klinik Thalkirchner Straße

Zielsetzung des ProjektsGlobalziel• Validierung des zentralen Umweltmanagementsystems durch externe Audits an allen Standorten

Teilziele• Umsetzen der zentralen und dezentralen Dokumentation (Umweltmanagementhandbuch,

Verfahrensanweisungen)• Durchführen des ersten gemeinsamen Management Reviews bei der Geschäftsführung

(Umweltmanagementausschuss)• Erste Ergebnisse des zentralen Umweltmaßnahmenprogramms (beispielsweise einheitlicher

Schulungsaufbau, Abfallentsorgung - Farben der Sammelbehältnisse, einheitlicheEntsorgungsdienstleister nach durchgeführten Ausschreibungen)

• Erstellen des neuen Umweltmaßnahmenprogramms und Verabschiedung

Ergebnisse mit Indikatoren• Erfolgreiche Erstvaldierungen in der Klinik Thalkirchner Straße November 06

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• Zur Sicherstellung, dass bei der Beschaffung von möglichst allen Produkten und Dienstleistungenökologische Kriterien Anwendung finden, ist eine Beteiligung im Rahmen der PATs, (ProduktAktions Teams seit März 2007, Vertreter von Einkauf, Anwender, Hygiene, Gefahrstoffe/Arbeitssicherheit und Umweltschutz) vorgesehen

• Erarbeitung von Standards bei der dezentralen/zentralen manuellen Aufbereitung von Betten

AusblickKontinuierliche Verbesserung des zentralen Umweltmanagementsystems; ab 2009 Zertifizierungdurch den neutralen Umweltgutachter und Registrierung unter einer Nummer bei der Industrie undHandelskammer (IHK) anstelle von acht Registrierungsnummern (Betriebe des Städtischen KlinikumsMünchen).

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D-6 Bewertung des Qualitätsmanagements

1. Allgemeine ZertifizierungsverfahrenFür alle Kliniken des Städtischen Klinikums München, also auch für die Klinik Thalkirchner Straße, isteine Zertifizierung nach KTQ® (Kooperation für Transparenz und Qualität im Gesundheitswesen)ausdrückliche Vorgabe der Geschäftsführung. Mit diesem für Krankenhäuser entwickeltenZertifizierungsverfahren werden das Vorhandensein und Funktionieren desQualitätsmanagementsystems von unabhängigen Experten beurteilt und bewertet. Um dieses für dreiJahre gültige Zertifikat zu erlangen, muss zunächst ein Selbstbewertungsbericht geschrieben werden.Dafür werden die Fragen zu den sechs Kategorien Patientenorientierung, Mitarbeiterorientierung,Sicherheit, Information, Krankenhausführung und Qualitätsmanagement beantwortet und von denbeteiligten Mitarbeitern kritisch bewertet. Dieser Bericht dient zunächst der Bestandsaufnahme, beider meist auch viele Ideen und Ansatzpunkte für Verbesserungen gefunden werden. EinePriorisierung durch die beteiligten Mitarbeiter mit anschließendem Beschluss der Klinikdirektiongewährleistet, dass aus den Erkenntnissen tatsächlich Verbesserungen resultieren.

KTQ® stellt eine sehr gute Möglichkeit dar, die Leistungsfähigkeit des hauseigenenQualitätsmanagementsystems zu überprüfen und zu bewerten. Der Aspekt der Bewertung durchfundiert ausgebildete Experten mit langjähriger Berufserfahrung im Krankenhaus bietet die Chance,die eigenen Lösungen in neuem Licht zu betrachten und darüber hinaus wertvolle Anregungen zuerhalten.

In der Klinik Thalkirchner Straße fand im Oktober 2005 die erfolgreicheKTQ® Zertifizierung statt. Verbesserungsprojekte wurden vor allem in der Kategorie 3 "Sicherheit imKrankenhaus" insbesondere im Hygienemanagement und Transfusionswesen eingeleitet.Die Rezertifizierung ist für das Jahr 2008 geplant.

2. Auswertung Beschwerdemanagement 2006Von Januar bis Dezember 2006 wurden 6656 stationäre und teilstationäre Patienten aufgenommen.Von diesen erhielten wir 220 anonyme Patientenrückmeldekarten und 25 schriftliche, telefonischeoder mündliche Beschwerden. Somit ergibt sich für die Gesamtanzahl von 245 Rückmeldungen eineRücklaufquote von 3,7%.

Besonders positiv fallen wiederholt die beiden Bereiche Würde der Patienten und medizinisch-pflegerische Gesamtversorgung auf. Unsere Stärken liegen hier in einer kompetenten undüberwiegend freundlichen Versorgung und Behandlung durch die Mitarbeiter unserer Klinik.

Kritische Patientenrückmeldungen erfolgten v.a. zu den Bereichen Ausstattung, Essen, interneOrganisation, Information und Kommunikation. In diesen Kategorien besitzen die kritischenRückmeldungen teils deutlich den größeren Anteil mit folgenden ausgewählten konkretenSachverhalten(siehe Tabelle 1):

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Tabelle 1: Einteilung der Rückmeldungen in Kategorien:Kategorie Lob Anregung Beschwerde/Kritik GesamtGesamtversorgung 85 - 1 86Medizinische Versorgung 18 - 13 31Pflegerische Versorgung 12 - 2 14Würde des Patienten 91 - 22 113InformationKommunikation

8 - 25 33

Interne Organisation,Abläufe

4 1 33 38

Essen (Qualität) 39 5 20 64Essen (Organisation) 3 - 14 17Ausstattung 9 16 54 79Service (inkl. Reinigung) 25 2 14 41Aufnahme med.,pflegerisch

- - 4 4

Aufnahme administrativ 1 1 1 3Entlassung - - 6 6Abrechnung - - 1 1Sonstiges 15 - - 15

Erfreulicherweise sind im Bereich Ausstattung bereits erste Maßnahmen veranlasst. So wurden z.B.zusätzliche Mehrhakenleisten in den Nasszellen montiert und die Zimmerfenster bei Patienten mitInsektengiftallergien mit Insektenschutzgittern ausgestattet. Weitere Verbesserungen werdendiskutiert im Hinblick auf eine Neuregelung bezüglich des Raucher- und Fernsehraumes.Die durchschnittliche Bearbeitungszeit der Beschwerden liegt bei 6 Kalendertagen.

Die Eskalationsstufen der Beschwerden sind wie folgt definiert und verteilen sich für unsere Klinik imJahr 2006 entsprechend der unten stehenden Tabelle:

Eskalationsstufe Anzahl ProzentEskalationsstufe A 0 0%Eskalationsstufe B 122 81%Eskalationsstufe C 28 19%Gesamt 150 100%

LegendeEskalationsstufe A• vom Patienten vermuteter Pflege- oder Behandlungsfehler• Verlust oder Diebstahl von Privateigentum• Verletzung der Persönlichkeitsrechte

Eskalationsstufe B• unzureichend erfüllte Basisleistungen

Eskalationsstufe C• fehlende Wunsch- oder Begeisterungsleistungen

Die Verteilung der Beschwerden auf die verschiedenen Eskalationsstufen zeigt deutlich, dass sichdie Mehrheit der Patienten über unzureichend erfüllte Basisleistungen (Stufe B) beschweren. Dermerklich geringere Anteil der Beschwerden umfasst den Bereich subjektiv erwarteterWunschleistungen (Stufe C) und erfreulicherweise in 2006 gar keine Vorfälle mit schweren Fehlernoder Mängeln (Stufe A).

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Patientenfürsprecher unterstützen das BeschwerdemanagementZur Wahrung der Patientenanliegen sind in unserer Klinik zwei ehrenamtliche Patientenfürsprecherbestellt. Diese arbeiten eng mit dem Qualitätsmanagement zusammen. In der Klinik ThalkirchnerStraße finden monatliche Treffen statt. Als Anlaufstelle stehen sie ca. 45 Stunden monatlich nebendem hausinternen Beschwerdemanager für die Patienten zur Verfügung. Die Kontaktmöglichkeitenwerden mit einem Informationsblatt für unsere Patienten bekannt gemacht. Der Beschwerdemanager(hausintern) wird regelmäßig anonymisiert über die Ergebnisse der Aktivitäten derPatientenfürsprecher informiert.Im Vergleich zum Vorjahr ist die Anzahl der Patientenkontakte 2006 von 20 auf 27 gestiegen. AlleBeschwerden, Probleme und Anregungen wurden ausführlich mit den Patienten besprochen.Lösungsmöglichkeiten wurden gemeinsam diskutiert und unverzüglich mit den Verantwortlichen imHaus erörtert.

3. Mitarbeiterbefragung2005/2006 wurde im Städtischen Klinikum München eine Befragung aller Mitarbeiter durchgeführt.Wichtige Zielsetzungen des Projekts waren:• Transparenz hinsichtlich der Mitarbeiterzufriedenheit• Einheitliche Datengrundlage• Verbesserungspotentiale und Stärken

Die Rücklaufquote in der Klinik Thalkirchner Straße lag bei 52,6 % und spiegelte eine hoheBeteiligung wieder. Beispiele von eingeleiteten Verbesserungsmaßnahmen:• Erstellung eines neuen Reinigungskonzepts• Ausbau berufsgruppenübergreifender Jour fixes• Intranetzugang für alle Mitarbeiter• Bereitstellung eines zusätzlichen Sozialraums für Pflegemitarbeiter• EDV-gestützte Materialanforderung

4. EMAS-ZertifizierungDer Schutz der Umwelt ist im Städtischen Klinikum München in die Leitgedanken verankert. Deshalbwurde in den Kliniken und Betrieben ein Umweltmanagementsystem nach dem Eco ManagementAudit Scheme (EMAS II) etabliert. Wir erkennen damit unsere Verantwortung für dieUmweltauswirkungen an. Koordiniert werden alle Maßnahmen von derUmweltmanagementbeauftragten. Sie wird unterstützt von den Umweltdelegierten auf den Stationenund in den anderen Bereichen des Klinikums.Mit regelmäßig durchgeführten internen Audits überprüfen wir den Erfolg der ergriffenen Maßnahmenund des Systems als Ganzes. Im jährlich durchgeführten Management-Review werden die neuenZiele und Maßnahmen zur Verbesserung des Umweltschutzes festgelegt. Im Jahr 2006 wurde dasSystem erneut vom Umweltgutachter überprüft und die Übereinstimmung mit den Kriterien des EMASbescheinigt (Revalidierung).

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Ergebnisse:• Die erfolgreiche EMAS-Zertifizierung konnte 2006 durchgeführt werden• Standards wurden vereinheitlicht

Verlauf Umweltzahlen von 2002 bis 2006:Unternehmens-kennzahl

Einheit 2002 2003 2004 2005 2006

Fälle gesamt 6642 6831 6470 6361 6441Bettenzahl gesamt 175 175 175 175 155Mitarbeiterzahl Person

en230 243 243 220 216

Belegungstage 52 355 50 148 45 683 42410 44508beheizte Fläche m3 12 600 12 600 12 600 12600 12600Stromverbrauch kWh 823 840 1 040 220 1 005 970 938.190 890890Wärmeenergieträger kWh 3 508 483 2 726 890 2 035 610 1.659.000 2.029.00

0Frischwasser m3 15 793 15 635 14 418 12.400 12208Abwasser m3 15 793 15 635 14 418AbfallFraktion Restmüll t 98,72 94 98,87 99,06 82FraktionKüchenabfälle

t 24 18,46 13,61 23,4 17,3

FraktionFettabscheidung

qm³ 62,5 48 48 30 18

Fraktion Glas t 2,5 2,09 4,5 7,28 1,45

5. DekubitusAnalog der BQS-Daten wurden in der Klinik Thalkirchner Straße 2006 Dekubitusrisiko, Anzahl derDekubitalgeschwüre, Gradeinteilung bei Aufnahme und Entlassung erhoben (siehe Tabelle 2).

Dekubituserhebung Anzahl ProzentAlle entlassenen stationärenPatienten im Auswertungszeitraum(inkl. Kinder und Begleitpersonen)

5534

Davon relevante stationäre Fälle mitLiegezeit über 24 h

5166

Anzahl vorhandenerDekubitusdokumente

4936 96%

Davon Dekubitusrisiko beiAufnahme

126 3%

Norton-Skala erhoben 1114 23%Alle mit Dekubitus bei Aufnahme 18 0,36%Alle mit Dekubitus bei Entlassung 9 0,18%Tabelle 2

Die Erhebung erfolgte bei allen Patienten mit einer Liegedauer länger als 24h. Ausgenommen warenKinder bis 18 Jahren und selbständige Patienten, die nur eine Nacht bleiben (Photopherese,Immunglobulintherapie).

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Vergleich Gradeinteilung Aufnahme/EntlassungDekubitus bei Aufnahme Dekubitus bei

EntlassungGrad 1 4 2Grad 2 9 5Grad 3 5 2

Vergleich Anzahl Dekubitalgeschwüre Aufnahme/EntlassungDekubitus bei Aufnahme Dekubitus bei

Entlassung1 Dekubitus 9 52 Dekubiti 6 24 Dekubiti 1 15 Dekubiti 1 16 Dekubiti 1 0

Entsprechend dem Patientenklientel in der Dermatologie ist die Dekubitusrate sehr gering. Jedochkonnte beobachtet werden, dass ein Großteil der Dekubitalgeschwüre in unserer Klinik abheilte.

6. Betreuung SchülereinsatzEine unternehmenseigene Ausbildungsstätte (Akademie) ist der Klinik angegliedert. Es gibt einEinarbeitungskonzept für Krankenpflegeschüler, welches individuell auf den jeweiligenAusbildungsstand und konkreten Praxiseinsatzort abgestimmt ist. Dieses Konzept beinhaltetabteilungsspezifische Lernangebote unseres Hauses, die die Vorgaben der Schule für die praktischenFacheinsätze sinnvoll ergänzen und auf bereits vermittelte theoretische Lerninhalte aufbauen.Weiterhin sind Evaluationsbögen zur Beurteilung der praktischen Schülereinsätze in unserer Klinikerarbeitet.Entsprechend der Konzeption der Krankenpflegeschule erfolgt die Information, Organisation,Begleitung und Steuerung der Praxisprojekte (Lernort Praxis im 1. Ausbildungsjahr, Anleitewoche im3. Ausbildungsjahr) in unserer Klinik durch die Leitende Praxisanleiterin.Diese steht als direkter Ansprechpartner für Klinische Lehrer bzw. Kursleitungen zur Verfügung steht.Die praktische Anleitung auf Station ist durch neun Praxisanleiter gewährleistet.Im Jahr 2006 fanden insgesamt 31 Schülereinsätze statt. Mit Hilfe eines Fragebogens hatten dieSchüler die Möglichkeit, den praktischen Einsatz in der Klinik Thalkirchner Straße zu beurteilen.Die Rücklaufquote betrug 90%.

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Auszug aus den Rückmeldungen:1. War Ihnen Ihre zugewiesene Bezugsperson bekannt?

ja 28

nein 0

2. Einsatzbegleitgespräche

ja nein

Wurden bei EinsatzbegleitgesprächenLernziele mit Ihnen vereinbart?

28 0

Wurden von der Schule vorgegebeneLernziele dabei berücksichtigt?

25 3

Wurde die Zielerreichung mit Ihnengemeinsam überprüft?

27 1

3. Wie schätzen Sie ihren eigenen Lernzuwachs während despraktischen Einsatzes ein:

Sehr gut Gut Teils/teils schlecht

TheoretischesFachwissen

11 17 0 0

PraktischeErfahrung

18 10 0 0

4. Wie beurteilen Sie:Sehr gut Gut Teils/teils schlecht

Fachliche Anleitung 17 10 1 0Integration Team 24 3 2SachlicheRückmeldung zurArbeitsleistung

15 9 2 0

Nutzen desEinarbeitungsleitfaden

13 12 1 0

5. Wie beurteilen Sie zusammenfassend Ihren Einsatz?Sehr gut Gut Teils/teils schlecht24 4 0 06. Würden Sie sich in unserem Haus bewerbenja nein28 0