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2007
Strukturierter Qualitätsberichtgemäß § 137 Abs. 1 Satz 3 Nr. 6 SGB V für nach § 108 SGB V
zugelassene Krankenhäuser
Dieser Qualitätsbericht wurde mit dem von der DKTIG
herausgegebenen Erfassungstool IPQ
auf der Basis der Software ProMaTo® QB erstellt.
DKTIG: http://www.dktig.de
ProMaTo: http://www.netfutura.de
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Inhaltsverzeichnis Teil A - Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses.......................................................5
A-1 Allgemeine Kontaktdaten des Krankenhauses ...............................................................5
A-2 Institutionskennzeichen des Krankenhauses..................................................................5
A-3 Standort(nummer)...........................................................................................................5
A-4 Name und Art des Krankenhausträgers..........................................................................5
A-5 Akademisches Lehrkrankenhaus....................................................................................5
A-7 Regionale Versorgungsverpflichtung für die Psychiatrie.................................................7
A-8 Fachabteilungsübergreifende Versorgungsschwerpunkte des Krankenhauses .............7
A-9 Fachabteilungsübergreifende medizinisch-pflegerische Leistungsangebote des Krankenhauses .....................................................................................................................7
A-12 Anzahl der Betten im gesamten Krankenhaus nach § 108/109 SGB V ......................10
A-13 Fallzahlen des Krankenhauses:..................................................................................10
B-[1] Fachabteilung Dermatologie und Allergologie................................................................11
B-[1].1 Name der Organisationseinheit / Fachabteilung......................................................11
B-[1].4 Nicht-medizinische Serviceangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung......14
B-[1].5 Fallzahlen der Organisationseinheit / Fachabteilung ...............................................14
B-[1].6 Hauptdiagnosen nach ICD.......................................................................................15
B-[1].7 Prozeduren nach OPS.............................................................................................16
B-[1].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten....................................................................16
B-[1].9 Ambulante Operationen nach § 115b SGB V ..........................................................17
B-[1].10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft .................17
B-[1].11 Apparative Ausstattung..........................................................................................17
B-[2] Fachabteilung Dermatologie/Tagesklinik........................................................................19
B-[2].1 Name der Organisationseinheit / Fachabteilung......................................................19
B-[2].2 Versorgungsschwerpunkte der Organisationseinheit / Fachabteilung .....................19
B-[2].3 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung......................................................................................................................19
B-[2].4 Nicht-medizinische Serviceangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung......19
B-[2].5 Fallzahlen der Organisationseinheit / Fachabteilung ...............................................19
B-[2].6 Hauptdiagnosen nach ICD.......................................................................................19
B-[2].7 Prozeduren nach OPS.............................................................................................20
B-[2].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten....................................................................20
B-[2].9 Ambulante Operationen nach § 115b SGB V ..........................................................20
B-[2].10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft .................20
B-[2].11 Apparative Ausstattung..........................................................................................20
B-[2].12 Personelle Ausstattung..........................................................................................20
Teil C - Qualitätssicherung......................................................................................................21
C-1 Teilnahme externe vergleichende Qualitätssicherung nach § 137 Abs. 1 Satz 3 Nr. 1 SGB V (BQS-Verfahren) .....................................................................................................21
C-2 Externe Qualitätssicherung nach Landesrecht gemäß § 112 SGB V ...........................21
C-3 Qualitätssicherung bei Teilnahme an Disease-Management-Programmen (DMP) nach § 137f SGB V ......................................................................................................................21
C-4 Teilnahme an sonstigen Verfahren der externen vergleichenden Qualitätssicherung..21
C-5 Umsetzung der Mindestmengenvereinbarung nach § 137 Abs. 1 S. 3 Nr. 3 SGB V ....21
C-6 Ergänzende Angaben bei Nicht-Umsetzung der Mindestmengenvereinbarung nach § 137 Abs. 1 Satz 3 Nr. 3 SGB V (Ausnahmeregelung) .........................................................21
Teil D - Qualitätsmanagement ................................................................................................22
D-1 Qualitätspolitik..................................................................................................................22
1. Leitgedanken, Vision, Mission ..................................................................................22
2. Patientenorientierung ...............................................................................................22
3. Verantwortung und Führung.....................................................................................22
4. Mitarbeiterorientierung und -beteiligung ...................................................................22
5. Wirtschaftlichkeit.......................................................................................................22
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6. Prozessorientierung..................................................................................................22
7. Zielorientierung und Flexibilität .................................................................................23
8. Fehlervermeidung und Umgang mit Fehlern ............................................................23
9. Kontinuierlicher Verbesserungsprozess ...................................................................23
10. Information an Patienten.......................................................................................23
11. Information an Mitarbeiter .....................................................................................23
12. Information an niedergelassene Ärzte ..................................................................23
13. Information an Fachöffentlichkeit ..........................................................................23
14. Sonstige................................................................................................................24
D-2 Qualitätsziele....................................................................................................................25
1. Strategische/operative Ziele .....................................................................................25
2. Messung und Evaluation der Zielerreichung.............................................................25
3. Kommunikation der Ziele und der Zielerreichung .....................................................26
4. Sonstige....................................................................................................................26
D-3 Aufbau des einrichtungsinternen Qualitätsmanagements ................................................27
1. QM-Strukturen ..........................................................................................................27
2. Einbindung in die Krankenhausleitung .....................................................................27
3. QM-Aufgaben ...........................................................................................................27
4. Vorhandene Ressourcen..........................................................................................27
D-4 Instrumente des Qualitätsmanagements..........................................................................29
1. Interne Auditinstrumente zur Überprüfung der Umsetzungsqualität nationaler Expertenstandards (z. B. Dekubitusprophylaxe, Entlassungsmanagement, Schmerzmanagement, Sturzprophylaxe, Förderung der Harnkontinenz) ........................29
2. Beschwerdemanagement.........................................................................................29
3. Fehler- und Risikomanagement................................................................................29
4. Patienten-Befragungen.............................................................................................30
5. Mitarbeiter-Befragungen...........................................................................................30
6. Einweiser-Befragungen ............................................................................................30
7. Maßnahmen zur Patienteninformation und -aufklärung............................................31
8. Hygienemanagement ...............................................................................................31
9. Sonstige....................................................................................................................31
D-5 Qualitätsmanagement-Projekte........................................................................................32
1. Vereinfachung der Dokumentation ...........................................................................32
2. Pilotprojekt CIRS - Critical Incident Reporting System .............................................32
D-6 Bewertung des Qualitätsmanagements ...........................................................................35
1. Allgemeine Zertifizierungsverfahren .........................................................................35
2. Auswertung Beschwerdemanagement 2007 ............................................................35
3. Umweltmanagement.................................................................................................39
4. Betreuung Schülereinsatz.........................................................................................40
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Einleitung Die Klinik Thalkirchner Straße hat als Fachklinik für Dermatologie im Zentrum der Stadt eine lange und
ruhmreiche Tradition in München. Sie verbindet moderne medizinische und pflegerische Versorgung
auf ideale Weise mit Forschung und Lehre. Persönlichkeiten wie Prof. Lindwurm, Prof. Braun-Falco
und zuletzt Prof. Plewig, die alle hier „zu Hause“ waren, haben wie kaum ein anderer das Fach der
Dermatologie geprägt. Der großzügig gestaltete Altbau verfügt über mehrere Stationen mit
unterschiedlich großen Patientenzimmern. Neben den hohen und hellen Krankenzimmern ist die Klinik
mit modernen Behandlungsräumen ausgestattet. Seit Herbst 2004 wird hier zusätzlich eine integrierte
Kinderstation mit 28 Betten für jede Altersgruppe betrieben. Die Klinik kooperiert seit vielen
Jahrzehnten eng mit der auf demselben Areal gelegenen Klinik und Poliklinik für Dermatologie und
Allergologie der Ludwig-Maximilians-Universität München. Hinzu kommt, dass der Ärztliche Direktor
und Chefarzt der Fachklinik, Prof. Ruzicka gleichzeitig auch der Lehrstuhlinhaber für Dermatologie an
der Ludwig-Maximilians-Universität ist. Durch diese enge Verflechtung, sind die Mitarbeiterinnen und
Mitarbeiter laufend in die neuen Entwicklungen aus Forschung und Wissenschaft mit eingebunden.
Sie ist die größte Fachklinik für Dermatologie in Europa und hält das gesamte fachspezifische
diagnostische und therapeutische Spektrum vor.
Die Klinik erhielt 2005 das Qualitätszertifikat nach KTQ®, sowie 2007 den Qualitätspreis für die
Optimierung der Patientendokumentation. Im Jahre 2008 wird die Klinik zum ersten mal rezertifiziert
und hat sich hierzu als Schwerpunkte die weitere Optimierung der Patientenaktenverwaltung
hinsichtlich des Behandlungsprozesses und auch die Erneuerung der MPG-Richtlinien und Pflege-
/Behandlungsstandards vorgenommen.
Anmerkung: Aus Vereinfachungsgründen wird in der folgenden Darstellung nur die männliche Darstellung gewählt.
Verantwortlich: Name Abteilung Tel. Nr. Fax Nr. Email
Stefan Stocker Klinikleitung 089/5147-6501 089/5147-6503 [email protected]
Ansprechpartner: Name Abteilung Tel. Nr. Fax Nr. Email
Anette La Roche Qualitätsmanagement 089/5147-6406 089/5147-6408 anette.laroche@klinikum-
muenchen.de
Links: Städtisches Klinikum München GmbH: www.klinikum-muenchen.de Klinik Thalkirchner Straße: www.klinik-thalkirchner-strasse.de Klinik und Poliklinik der Ludwig-Maximilians-Universität München: http://klinikum.uni-
muenchen.de/de7www7aktuelles.php Städtisches Klinikum München GmbH - Klinikum Bogenhausen: www.klinikum-bogenhausen.de - Klinikum Harlaching: www.klinikum-harlaching.de - Klinikum Neuperlach: www.klinikum-neuperlach.de - Klinikum Schwabing: www.klinikum-schwabing.de
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- Akademie: www.akademie-stkm.de - Blutspendedienst: www.blutspendedienst.net Weitere Qualitätsberichte sind einzusehen in: KTQ®: www.ktq.de
Die Klinikleitung, vertreten durch Herr Stefan Stocker, ist verantwortlich für die Vollständigkeit und Richtigkeit der Angaben im Qualitätsbericht.
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Teil A - Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses A-1 Allgemeine Kontaktdaten des Krankenhauses Hausanschrift: Klinik Thalkirchner Straße Thalkirchner Straße 48 80337 München Telefon: 089 / 5147 - 6406 Fax: 089 / 5147 - 6408 E-Mail: [email protected] A-2 Institutionskennzeichen des Krankenhauses 260913457 A-3 Standort(nummer) 00 A-4 Name und Art des Krankenhausträgers Name: Städtisches Klinikum München GmbH Art: öffentlich A-5 Akademisches Lehrkrankenhaus Nein
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A-6 Organisationsstruktur des Krankenhauses Organigramm Thalkirchner Straße, Stand 01.05.2008
MedCo CCQM
PDV Logistik
Gebäudemanagement Abfallmanagement
Hygiene Umweltmanagement
Assistentin Referentin
KodierAss ltd. PA
BeschwM HWL
BelegSt
Pflegeteam
SLV Station 4
SL Station 4
Pflegeteam
SLV Station 6
SL Station 6
Pflegeteam
SLV Station 7
SL Station 7
Pflegeteam
SLV Station 9
SL Station 9
Pflegeteam
OP-Leitung
Pflegeteam
TK-stellv. Ltg.
TK-Leitung Photopherese
Ärzteteam MTA
Arzthelferin EKG
ÄD Bettenzentrale Pforte
Klinikleitung
GF GesamtGF Finanzen / GF Strategie und Planung / GF Personal und Soziales
Aufsichtsrat
Landeshauptstadt München
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Klinikleitung: Stefan Stocker Ärztlicher Direktor und Chefarzt: Prof. Dr. med. Dr. h. c. Thomas Ruzicka Das Medizinische Leistungsangebot: Haut- und Geschlechtskrankheiten (konservativ und operativ), Allergologie
• Dermatologische Onkologie (Hautkrebs) • Laser-Therapie • Phlebologie • Umweltmedizin • Phototherapie (Lichtbehandlung) und Photodynamische Therapie • Extrakorporale Photopherese-Therapie • Psoriasis - Schwerpunktklinik
A-7 Regionale Versorgungsverpflichtung für die Psychiatrie Für psychiatrische Fachkrankenhäuser bzw. Krankenhäuser mit einer psychiatrischen Fachabteilung: Besteht eine regionale Versorgungsverpflichtung? Nein A-8 Fachabteilungsübergreifende Versorgungsschwerpunkte des Krankenhauses trifft nicht zu / entfällt A-9 Fachabteilungsübergreifende medizinisch-pflegerische Leistungsangebote des Krankenhauses trifft nicht zu / entfällt A-10 Allgemeine nicht-medizinische Serviceangebote des Krankenhauses Nr. Serviceangebot: Kommentar / Erläuterung:
SA01 Aufenthaltsräume großer Aufenthaltsraum mit TV, lärmberuhigter Leseraum
SA02 Ein-Bett-Zimmer Anzahl 6
SA03 Ein-Bett-Zimmer mit eigener Nasszelle Anzahl 5
SA04 Fernsehraum Siehe SA01
SA05 Mutter-Kind-Zimmer auf Kinderstation
SA06 Rollstuhlgerechte Nasszellen inklusive rollstuhlgerechte Duschen
SA08 Teeküche für Patienten Kaffee- und Teeautomat auf jeder Station steht zur
Verfügung
SA09 Unterbringung Begleitperson ist auf Kinderstation generell möglich, sonst Unterbringung
Begleitperson auf Anfrage
SA10 Zwei-Bett-Zimmer Anzahl 4
SA11 Zwei-Bett-Zimmer mit eigener
Nasszelle
Anzahl 15
SA13 Elektrisch verstellbare Betten Herzbett, Spezialbetten innerhalb 24h lieferbar
SA14 Fernsehgerät am Bett/ im Zimmer Fernsehgerät im Zimmer
SA17 Rundfunkempfang am Bett fest installierte Radioprogramme
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Nr. Serviceangebot: Kommentar / Erläuterung:
SA18 Telefon an jedem Bett mit Telefonkarte
SA19 Wertfach/ Tresor am Bett/ im Zimmer Wertfach im Patientenschrank
SA21 Kostenlose Getränkebereitstellung
(Mineralwasser)
Mineralwasser, Kaffee, Tee, heiße Schokolade
SA22 Bibliothek Vernetzung mit den städtischen Büchereien Münchens
SA27 Internetzugang Internetzugang auf Anfrage
SA28 Kiosk/ Einkaufsmöglichkeiten auch am Wochenende geöffnet
SA29 Kirchlich-religiöse Einrichtungen
(Kapelle, Meditationsraum)
Ökumenische Kapelle, muslemische Gebetsteppiche
SA30 Klinikeigene Parkplätze für Besucher
und Patienten
für Patienten mit Gehbehinderung
SA33 Parkanlage 2 Parkanlagen und ein denkmalgeschützter Friedhofs-Park
SA34 Rauchfreies Krankenhaus Raucherpavillon im Patientengarten
SA41 Dolmetscherdienste Sprache, ggf.
Gebärdendolmetscher
dänisch, griechisch, koreanisch, polnisch, rumänisch,
serbisch, kroatisch, ukrainisch, türkisch, pakistanisch
Dolmetscher für Gehörlose; restliche Sprachen können
jederzeit extern angefordert werden.
SA42 Seelsorge evangelisch und katholisch
SA00 Sonstiges Sonderleistungen für Privatpatienten
SA00 Sonstiges Monatliche dermatologische Vortragsreihen für Patienten und
Angehörigen (siehe www.klinik-thalkirchner-strasse.de –
Aktuell)
Schulungsprogramm für neurodermitiskranke Kinder und
deren Eltern (LuMaNeS)
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A-11 Forschung und Lehre des Krankenhauses Forschungsprojekte 2006/07 an der Akademie der StKM Schulversuch „Entwicklung, Erprobung und wissenschaftliche Auswertung einer gemeinsamen Ausbildung in der Alten-, Kranken- und Kinderkrankenpflege mit integrierter Fachhochschulreife zur Weiterentwicklung der Pflegeberufe“ Im Rahmen des Modellversuchsprogramms „Selbstgesteuertes und kooperatives Lernen in der beruflichen Erstausbildung“ (skola) wird im Schuljahr 2007/8 in der Berufsfachschule für Kranken- und Kinderkrankenpflege der Modellversuch „SEGEL-BS“ durchgeführt. Forschungsprojekte in der Klinik Thalkirchner Straße 2007 Herr Dr. Kunte
- Entwicklung der Operationsstatistiken der letzten Jahre und die Bedeutung der Entfernung des Sentinel Lymphknotens bei Patienten mit malignen Melanomen.
Herr Dr. Kunte
- Wirksamkeit der extrakorporalen Photopheresetherapie auf die chronische Graft versus Host Erkrankungen bei Patienten mit Knochenmarktransplantation.
Herr Dr. Kuznetsov
- Überprüfung des Wirkung-Risiko-Profils von zugelassenem Biologic Etanercept und von dem noch nicht zugelassenen Biologic Ustekinumab in der Therapie von insgesamt 20 Patienten mit mittelschwerer bis schwerer Psoriasis vulgaris mit/ ohne Psoriasis-Arthritis. Der neueste Wirkungsstoff Ustekinumab (Antikörper gegen IL12 und IL 23) führt in der Dosierung von 90 mg/ 3 Monate (4 Injektionen/ Jahr) zur rasanten Abheilung der psoriatischen Hautveränderungen.
- Organisation und Durchführung einer Befragungsstudie zum Thema „Wissen über HIV/STI,
Sexualverhalten und Kondomgebrauch bei deutschen und ausländischen Studierenden“. Dieses Projekt wird zusammen mit Herrn Dr. S.A. Zippel, Frau L. Kouznetsov und dem Department Public Health Medicine, Fakultät für Gesundheitswissenschaften der Universität Bielefeld durchgeführt.
Frau Dr. Molin
- Klassifikation und Pathogenese von chronisch entzündlichen Dermatosen der Palmae (CIDP) molekularbiologisch.
- Aufbau eines klinisch sehr gut dokumentierten Handekzem-Patientenkollektivs; Erarbeitung von genauen Klassifikationskriterien für Handekzeme: Diagnose-Algorithmus; Untersuchung bekannter Filaggrin-Nullmutationen; Identifikation und Untersuchung weiterer Kandidatengene.
Frau Dr. Ruëff
- Risikofaktoren für schwere anaphylaktische Reaktionen, die Pathophysiologie von Mastozytosen, der diagnostische Wert der Tryptasebestimmung sowie die Hymenopterengiftallergie. Auswertung von Untersuchungsbefunden bei Urtikaria mit dem Ziel einer Evaluierung der bisherigen diagnostischen Verfahren. Untersuchung der Therapie bei anaphylaktischen Reaktionen im Rahmen der Stichprovokation.
- Weiterhin wird die Epidemiologie der Sensibilisierung und Allergie gegenüber Ragweed-Pollen in Bayern untersucht.
Herr Dr. Schneider
- histologische Veränderungen bei Patienten mit Implantatunverträglichkeiten (Labor Prof. Thomas)
Herr Prof. Wollenberg
- Koordination eines europaweiten Projektes zur Erfassung klinischer Daten von Eczema herpeticatum Patienten mit dem Ziel, Risikofaktoren für diese schwere Komplikation der Neurodermitis zu identifizieren.
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- European Multicenter Eczema Herpeticum Project - LMU München, FU Berlin, MH Hannover, Uni Malmö, Uni Bonn, Uni Bern, TU München, Uni
Hamburg, Uni Nantes, Uni Bordeaux - 2005 – 2007 - Koordination des Europäischen Gesamtprojekts - Die Inzidenz des Eczema herpeticatum, der disseminierten Infektion ekzematöser
Hauterkrankungen mit dem Herpes simplex Virus, scheint in den vergangenen Jahren deutlich angestiegen zu sein. Wir koordinieren ein Gesamtprojekt mit 10 Europäischen Universitätshautkliniken, in denen prospektiv und retrospektiv klinische Daten von Patienten mit Eczema herpeticatum erhoben werden, um die klinischen Charakteristika der Infektion, sowie Risikofaktoren für zukünftige Infektionen zu belegen und insbesondere die Risiken des rezidivierenden Eczema herpeticatum zu identifizieren.
Aus der von Prof. Wollenberg geleiteten klinischen Spezialsprechstunde für Neurodermitiskranke heraus führt die Arbeitsgruppe klinische Prüfungen der Wirksamkeit und Verträglichkeit innovativer Neurodermitistherapeutika in Zusammenarbeit mit mehreren pharmazeutischen Unternehmen durch. Prof. Wollenberg führt gemeinsam mit Frau Dr. Rerinck und Herrn Dr. Zippel ein durch die Krankenkassen gefördertes Schulungsprogramm für neurodermitiskranke Kinder und deren Eltern (LuMaNeS) durch.
A-12 Anzahl der Betten im gesamten Krankenhaus nach § 108/109 SGB V 131 Betten A-13 Fallzahlen des Krankenhauses: Vollstationäre Fallzahl: 5523 Teilstationäre Fallzahl: 1217 Ambulante Fallzahlen 0 (Die Klinik Thalkirchner Straße kooperiert seit über 75 Jahren mit der auf dem gleichen Areal gelegenen Klinik und Poliklinik für Dermatologie und Allergologie der Ludwig-Maximilians-Universität München. Angebote des Klinikums der Universität München wie Ambulanzen und Sprechstunden sind unter folgender Internetseite einzusehen: http//klinikum.uni-muenchen.de/de/www/aktuelles.php )
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Teil B - Struktur- und Leistungsdaten der Organisationseinheiten / Fachabteilungen B-[1] Fachabteilung Dermatologie und Allergologie B-[1].1 Name der Organisationseinheit / Fachabteilung Dermatologie und Allergologie Art der Abteilung: bettenführende Hauptabteilung Fachabteilungsschlüssel: 3400 Thalkirchner Straße 48 80337 München Tel.-Nr. (Vorwahl, Rufnummer, Durchwahl): 089 / 5147 - 6010
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B-[1].2 Versorgungsschwerpunkte der Organisationseinheit / Fachabteilung Nr. Versorgungsschwerpunkte im Bereich
Dermatologie und Allergologie:
Kommentar / Erläuterung:
VC19 Diagnostik und Therapie von venösen
Erkrankungen (z.B. Thrombosen,
Krampfadern) und Folgeerkrankungen (z.B.
Ulcus cruris/ offenes Bein)
Ultraschalldiagnostik, Varizenchirurgie und
Thrombosebehandlung, operative und konservative
Ulkusbehandlung
VD01 Diagnostik und Therapie von Allergien Hyposensibilisierung, Provokationstests
VD02 Diagnostik und Therapie von
Autoimmunerkrankungen und HIV-
assoziierten Erkrankungen
Kollagenosen, Photopherese
VD03 Diagnostik und Therapie von Hauttumoren Biopsie und operative Versorgung und mikroskopisch
kontrollierte Chirurgie (überwiegend Melanome,
Basalkarzinome und Spinozelluläres Karzinom)
Innovatives Vorgehen bei Hautkrebs.
VD04 Diagnostik und Therapie von Infektionen der
Haut und der Unterhaut
Diagnostik in Kooperation der Labore der Klinik und
Poliklinik für Dermatologie und Allergologie der Ludwig-
Maximilians-Universität
Infusionstherapie, externe Therapie (Erysipel,
gramnegative Fußinfekte, Mykosen etc.)
VD05 Diagnostik und Therapie von bullösen
Dermatosen
Diagnostik in Kooperation der Labore der Klinik und
Poliklinik für Dermatologie und Allergologie der Ludwig-
Maximilians-Universität.
Innere und äußere Behandlung von
Pemphigus/Pemphigoiderkrankungen etc.
VD06 Diagnostik und Therapie von
papulosquamösen Hautkrankheiten
Abklärung und Behandlung der Psoriasis in Verbindung
mit dem Psoriasiszentrum der Klinik und Poliklinik für
Dermatologie und Allergologie der Ludwig-Maximilians-
Universität. Abklärung und Behandlung von Ekzemen
VD07 Diagnostik und Therapie von Urtikaria und
Erythem
Akuttherapie mit Überwachung, Abklärung mit
Provokationstest
VD08 Diagnostik und Therapie von Krankheiten
der Haut und der Unterhaut durch
Strahleneinwirkung
Photoallergische/phototoxische Erkrankung der Haut
VD09 Diagnostik und Therapie von Krankheiten
der Hautanhangsgebilde
Abklärung mit Klinik und Poliklinik der Ludwig-
Maximilians-Universität und externe Therapie von
Nagelveränderung inklusiver mechanischer
Behandlung
VD10 Diagnostik und Therapie sonstiger
Krankheiten der Haut und Unterhaut
Sexuell übertragbare Krankheiten und andere
Erkrankungen, die oben nicht aufgeführt sind
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Nr. Versorgungsschwerpunkte im Bereich
Dermatologie und Allergologie:
Kommentar / Erläuterung:
VD11 Spezialsprechstunde In Kooperation mit Klinik und Poliklinik für Dermatologie
und Allergologie der Ludwig-Maximilians-Universität
Akne-Sprechstunde
Allergiesprechstunde
Allgemeine Ambulanz
Ästhetische und Anti-Aging-Medizin
Andrologie-Ambulanz
Autoimmunerkrankungen
Cetuximab-Nebenwirkungen
Digitale Dermatoskopie
Elektronenmikroskopie
Extrakorporale Photopherese
Haar-Sprechstunde
Hyperhidrosissprechstunde
Implantat-Allergologie
Kinderdermatologie
Laser
Lichtabteilung
Lymphknoten-Sonographie
Lymphomsprechstunde
Mastozytose
Mykologie
Neurodermitis
Onkologie (Melanomnachsorge)
Operative Dermatologie
Phlebologie
Proktologie
Psoriasiszentrum
Sprechstunde für sexuell übertragbare Krankheiten
(STD) und HIV
Umweltmedizin
Urticaria
VD00 Sonstige Tagesklinik und Kinderdermatologie, Extrakorporale
Photopherese, Physiotherapie
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B-[1].3 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung Nr. Medizinisch-pflegerisches
Leistungsangebot:
Kommentar / Erläuterung:
MP03 Angehörigenbetreuung/ -beratung/ -
seminare
Monatliches Seminar für Patienten und Angehörigen
Schulungsprogramm für neurodermitiskranke Kinder und
Eltern
MP04 Atemgymnastik
MP07 Beratung/ Betreuung durch
Sozialarbeiter
MP08 Berufsberatung/
Rehabilitationsberatung
Rehabilitationsberatung durch Sozialpädagogin
MP11 Bewegungstherapie Krankengymnastik, PNF, Bobath
MP12 Bobath-Therapie durch Krankengymnastik
MP14 Diät- und Ernährungsberatung konsiliarisch
MP15 Entlassungsmanagement durch Sozialpädagogin
MP17 Case Management durch Kodierfachkraft, Aufnahmemanagement und
Medizincontrolling
MP24 Lymphdrainage Große und kleine Lymphdrainage mit/ohne
Kompressionsverband
MP31 Physikalische Therapie Wärme-/Kältebehandlung, Ultraschallbehandlung,
Reizstrombehandlung
MP32 Physiotherapie/ Krankengymnastik Krankengymnastik, Atemgymnastik, Einzeltherapie und
Gruppenbehandlung
MP39 Spezielle Angebote zur Anleitung und
Beratung von Patienten und
Angehörigen
Beratung zur Sturz- und Dekubitusprophylaxe
MP42 Spezielles pflegerisches
Leistungsangebot
präoperative Pflegevisite
MP48 Wärme- u. Kälteanwendungen Kryotherapie (Kältebehandlung von Hauttumoren)
MP51 Wundmanagement Versorgung chronischer Wunden wie Dekubitus und Ulcus
cruris auch mit Ultraschallbehandlung; Möglichkeit Einbezug
einer Wundmanagerin
MP00 Sonstiges Malstunden mit der Pastoralreferentin
B-[1].4 Nicht-medizinische Serviceangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[1].5 Fallzahlen der Organisationseinheit / Fachabteilung Vollstationäre Fallzahl: 5523
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B-[1].6 Hauptdiagnosen nach ICD Top 15 Diagnosen Rang ICD-10
Ziffer:
Absolute
Fallzahl:
Umgangssprachliche Bezeichnung:
1 C44 999 Sonstiger Hautkrebs wie Stachelzellkrebs und Basalzellkrebs
2 Z01 505 Allergien und Unverträglichkeiten von Medikamenten, Nahrungsmitteln,
Insektengift, etc.
3 C43 432 Schwarzer Hautkrebs - Malignes Melanom
4 I83 308 Krampfadern der Beine
5 L50 287 Nesselsucht
6 L30 278 Sonstige Hautentzündung
7 L57 246 Hautveränderung durch anhaltende nichtionisierende Strahlung wie
Sonnenlicht
8 L40 243 Schuppenflechte - Psoriasis
9 Z51 230 Sonstige medizinische Behandlung (Hyposensibilisierungsbehandlung bei
Bienen/-Wespengiftallergie)
10 L20 204 Milchschorf bzw. Neurodermitis
11 C84 187 Krebs des lymphatischen Gewebes bzw. der Haut, ausgehend von
bestimmten Abwehrzellen (T-Zellen)
12 B02 158 Gürtelrose - Herpes zoster
13 L43 147 Knötchenflechte
14 T86 145 Versagen bzw. Abstoßung von verpflanzten Organen bzw. Geweben
15 D22 143 angeborene und erworbene gutartige Muttermale Kompetenz-Diagnosen Rang ICD-10
Ziffer:
Absolute
Fallzahl:
Umgangssprachliche Bezeichnung:
1 A46 141 Wundrose - Erysipel
2 L23 128 Hautentzündung durch allergische Reaktionen auf Kontaktstoffe
3 L97 124 Geschwür am Unterschenkel
4 L28 94 Lang anhaltende juckende Krankheit mit lederartigen Hautveränderungen
bzw. sonstige stark juckende Hautkrankheit
5 L27 75 Hautentzündung durch Substanzen, die über den Mund, den Darm oder
andere Zufuhr aufgenommen wurden
6 C79 43 Metastase einer Krebserkrankung in sonstigen Körperregionen
7 L88 35 Geschwürbildung und Absterben der Haut (Pyoderma gangraenosum)
8 L12 34 Blasenbildende Krankheit mit überschießender Reaktion des
Immunsystems gegen körpereigenes Gewebe - Pemphigoidkrankheit
9 M34 31 Bindegewebige Verhärtungen an mehreren Organen (Sklerodermie)
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B-[1].7 Prozeduren nach OPS Top 15 Operationen Rang OPS-301 Ziffer: Absolute
Fallzahl:
Umgangssprachliche Bezeichnung:
1 5-895 1858 Ausgedehnte operative Entfernung von erkranktem Gewebe an
Haut bzw. Unterhaut
2 5-903 1745 Hautverpflanzung aus dem der Wunde benachbarten Hautareal
3 5-894 960 Operative Entfernung von erkranktem Gewebe an Haut bzw.
Unterhaut
4 5-916 911 Vorübergehende Abdeckung von Weichteilverletzungen durch
Haut bzw. Hautersatz
5 5-913 738 Entfernung oberflächlicher Hautschichten
6 5-902 318 Freie Hautverpflanzung [ Empfängerstelle und Art des
Transplantats]
7 5-212 268 Operative Entfernung oder Zerstörung von erkranktem Gewebe
der Nase
8 5-915 227 Operative Entfernung einzelner Lymphknoten bzw. Lymphgefäße
9 5-385 224 Operatives Verfahren zur Entfernung von Krampfadern aus dem
Bein
10 5-401 212 Operative Entfernung einzelner Lymphknoten bzw. Lymphgefäße
11 5-898 126 Operation am Nagel
12 5-181 87 Operative Entfernung oder Zerstörung von erkranktem Gewebe
des äußeren Ohres
13 5-893 42 Operative Entfernung von abgestorbenem Gewebe im Bereich
einer Wunde bzw. von erkranktem Gewebe an Haut oder
Unterhaut
14 5-908 34 Plastische Operation an Lippe und Mundwinkel
15 5-182 26 Operation an der Ohrmuschel Kompetenz-Prozeduren Rang OPS-301 Ziffer: Absolute
Fallzahl:
Umgangssprachliche Bezeichnung:
1 8-560 2416 Anwendung von natürlichem oder künstlichem Licht zu
Heilzwecken - Lichttherapie
2 8-824 799 Photopherese
3 8-030 227 Bestimmte Immuntherapie (z.B. Hyposensibilisierung) im Rahmen
der Behandlung einer Allergie
B-[1].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten trifft nicht zu / entfällt
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B-[1].9 Ambulante Operationen nach § 115b SGB V trifft nicht zu / entfällt B-[1].10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft nein B-[1].11 Apparative Ausstattung Nr. Vorhandene Geräte: Kommentar / Erläuterung:
AA12 Endoskop Im OP-Bereich, Proktologie in Kooperation mit der Ludwig-
Maximilians-Universität
AA20 Laser CO2-Laser in Kooperation mit der Ludwig-Maximilians-
Universität
AA29 Sonographiegerät/
Dopplersonographiegerät
CW-Ultraschall Dopplergerät, Farbduplexgerät
AA00 Sonstige Photopheresegerät
Hautschleifgerät
Ultraschallwundreinigung
Liposuktionsgerät
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B-[1].12 Personelle Ausstattung B-12.1 Ärzte: Ärzte insgesamt (außer Belegärzte): 19,75 Kommentar / Ergänzung: ohne Medizincontrolling Davon Fachärzte: 10,75 Belegärzte (nach § 121 SGB V): 0 Fachexpertise der Abteilung Nr. Bezeichnung: Kommentar / Erläuterungen:
AQ20 Haut- und Geschlechtskrankheiten
ZF03 Allergologie
ZF04 Andrologie
ZF06 Dermatologie
ZF31 Phlebologie B-12.2 Pflegepersonal: Pflegekräfte insgesamt: 66,19 Davon examinierte Gesundheits- und Krankenpfleger bzw. Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger (3 Jahre, ohne und mit Fachweiterbildung): 56,94 Davon examinierte Gesundheits- und Krankenpfleger bzw. Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger (3 Jahre, mit entsprechender Fachweiterbildung): 2,42 Kommentar / Erläuterung: OP-Weiterbildung B-12.3 Spezielles therapeutisches Personal: Nr. Spezielles therapeutisches
Personal:
Kommentar:
SP21 Physiotherapeuten 1,25 Stellen
SP26 Sozialpädagogen
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B-[2] Fachabteilung Dermatologie/Tagesklinik B-[2].1 Name der Organisationseinheit / Fachabteilung Dermatologie/Tagesklinik Art der Abteilung: bettenführende Hauptabteilung Fachabteilungsschlüssel: 3460 B-[2].2 Versorgungsschwerpunkte der Organisationseinheit / Fachabteilung trifft nicht zu / entfällt B-[2].3 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung trifft nicht zu / entfällt B-[2].4 Nicht-medizinische Serviceangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung trifft nicht zu / entfällt B-[2].5 Fallzahlen der Organisationseinheit / Fachabteilung Vollstationäre Fallzahl: 0 Teilstationäre Fallzahl: 1217 B-[2].6 Hauptdiagnosen nach ICD Top 15 Diagnosen Rang ICD-10
Ziffer:
Absolute
Fallzahl:
Umgangssprachliche Bezeichnung:
1 L57 175 Hautveränderung durch anhaltende nichtionisierende Strahlung wie
Sonnenlicht
2 L40 101 Schuppenflechte - Psoriasis
3 L97 84 Geschwür am Unterschenkel
4 L30 77 Sonstige Hautentzündung
5 I83 72 Krampfadern der Beine
6 D22 69 angeborene und erworbene gutartige Muttermale
7 C44 67 Sonstiger Hautkrebs wie Stachelzellkrebs und Basalzellkrebs
8 L72 45 Flüssigkeitsgefüllter Hohlraum (Zyste) der Haut bzw. Unterhaut
9 Z01 28 Allergien und Unverträglichkeiten von Medikamenten, Nahrungsmitteln,
Insektengift, etc.
10 C43 27 Schwarzer Hautkrebs - Malignes Melanom
11 L20 26 Milchschorf bzw. Neurodermitis
11 L98 26 Sonstige Krankheit der Haut bzw. der Unterhaut
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Rang ICD-10
Ziffer:
Absolute
Fallzahl:
Umgangssprachliche Bezeichnung:
13 C84 24 Krebs des lymphatischen Gewebes bzw. der Haut, ausgehend von
bestimmten Abwehrzellen (T-Zellen)
14 N48 24 Sonstige Krankheit des Penis
15 D04 22 Örtlich begrenzter Tumor (Carcinoma in situ) der Haut
B-[2].7 Prozeduren nach OPS trifft nicht zu / entfällt B-[2].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten trifft nicht zu / entfällt B-[2].9 Ambulante Operationen nach § 115b SGB V B-[2].10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft trifft nicht zu / entfällt B-[2].11 Apparative Ausstattung trifft nicht zu / entfällt B-[2].12 Personelle Ausstattung B-12.1 Ärzte: Ärzte insgesamt (außer Belegärzte): 2 Davon Fachärzte: 2 Belegärzte (nach § 121 SGB V): 0 B-12.2 Pflegepersonal: Pflegekräfte insgesamt: 5 Davon examinierte Gesundheits- und Krankenpfleger bzw. Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger (3 Jahre, ohne und mit Fachweiterbildung): 4 Davon examinierte Gesundheits- und Krankenpfleger bzw. Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger (3 Jahre, mit entsprechender Fachweiterbildung): 0 B-12.3 Spezielles therapeutisches Personal: Trifft nicht zu
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Teil C - Qualitätssicherung C-1 Teilnahme externe vergleichende Qualitätssicherung nach § 137 Abs. 1 Satz 3 Nr. 1 SGB V (BQS-Verfahren) Dekukubitusprophylaxe Auf Beschluss des Gemeinsamen Bundesausschusses (G-BA) war es Deutschlandweit vom 01.01.2007 bis zum 30.03.2007 erstmals Pflicht, sich an der einrichtungsübergreifenden Qualitätssicherung „Dekubitusprophylaxe“ zu beteiligen. Die Klinik Thalkirchner Straße nahm an der freiwilligen von der Bayerischen Arbeitsgemeinschaft Qualitätssicherung (BAQ) angebotenen Erfassung der Dekubitusdaten im gesamten Jahr 2007 teil. Im gesamten Jahr 2007 wurden 944 Datensätze verschickt (Bayernweit 193.939). Mit dem Qualitätsindikator „Dekubitusprophylaxe“ wird die Rate der Dekubitalgeschwüre gemessen, die während des stationären Aufenthaltes bei allen vollstationären Patienten, die 75 Jahre oder älter sind, neu auftreten. Insbesondere das hohe Lebensalter steht in einem wesentlichen Zusammenhang. Der Anteil der Patienten von 75-79 Jahren ist mit 40,1% der höchste Anteil. Die meisten Patienten kommen von zu Haus ohne ambulanter Versorgung (90,4%) Mit einem Dekubitalgeschwür aufgenommen (extern erworben) wurden 1,3% der Patientinnen und Patienten (Bayern 4,7%) Bei Entlassung lagen bei 1% der Patienten ein Dekubitalulzera vor, wobei die Dekubitusrate der Patienten mit Dekubitus Grad 2 bis 4 mit 0,3% sehr niedrig und unter dem Zielwert der Geschäftsführung (<1,5%) lag. Neu erworbene Dekubitalulzera Grad 2 oder höher wurden in der Klinik Thalkirchner Straße nicht dokumentiert, C-2 Externe Qualitätssicherung nach Landesrecht gemäß § 112 SGB V Über § 137 SGB V hinaus ist auf Landesebene keine verpflichtende Qualitätssicherung vereinbart. C-3 Qualitätssicherung bei Teilnahme an Disease-Management-Programmen (DMP) nach § 137f SGB V trifft nicht zu / entfällt C-4 Teilnahme an sonstigen Verfahren der externen vergleichenden Qualitätssicherung trifft nicht zu / entfällt C-5 Umsetzung der Mindestmengenvereinbarung nach § 137 Abs. 1 S. 3 Nr. 3 SGB V trifft nicht zu / entfällt C-6 Ergänzende Angaben bei Nicht-Umsetzung der Mindestmengenvereinbarung nach § 137 Abs. 1 Satz 3 Nr. 3 SGB V (Ausnahmeregelung) trifft nicht zu / entfällt
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Teil D - Qualitätsmanagement D-1 Qualitätspolitik 1. Leitgedanken, Vision, Mission Qualitätspolitik steht in Einklang mit der übergeordneten Ausrichtung der Klinik Thalkirchner Straße und bildet den Rahmen für die Festlegung unserer Qualitätsziele. Wir orientieren uns an den Leitgedanken der Städtischen Klinikum München GmbH. 2. Patientenorientierung Patienten und ihre Angehörigen, potentielle Patienten, Krankenkassen, zuweisende Ärzte und nachversorgende Einrichtungen sehen wir als unsere "Kunden". Unsere Versorgung ist auf die speziellen Bedürfnisse von Frauen und Männern aller Altersgruppen und Nationalitäten ausgerichtet. Zufriedenheit der Patienten wird regelmäßig abgefragt. Ein Beschwerdemanagement ist etabliert. 3. Verantwortung und Führung Führung bedeutet, Menschen von einer Idee zu überzeugen und sie zu befähigen, diese Überzeugung in aktives Handeln umzusetzen. Die Führungskräfte in unserer Klinik tragen besondere Verantwortung und haben Vorbildcharakter für ihre Mitarbeiter. Führungsgrundsätze bilden den Rahmen für ihr Handeln. Eine effiziente Personalführung soll durch die gemeinsam entwickelte Form des Mitarbeitergespräches dazu führen, erreichbare Ziele mit den Mitarbeitern zu vereinbaren und die Mitarbeiter bei der Erreichung ihrer Ziele zu unterstützen. 4. Mitarbeiterorientierung und -beteiligung Total Quality Management (TQM) basiert auf der Überzeugung, dass ein Unternehmen nur dann langfristig erfolgreich sein kann, wenn auch seine Mitarbeiter Nutzen aus ihrer Tätigkeit ziehen. Dieser ergibt sich aus einem Zugewinn an persönlichen und fachlichen Fähigkeiten, dem persönlichen Handlungsspielraum, den Arbeitsbedingungen, der Führungsqualität und der Unternehmenskultur. Er erschließt das Problemlösungs-, Kreativitäts- und Leistungspotential der Mitarbeiter. Die hierfür notwendige Fach-, Methoden- und Sozialkompetenz bilden eine Grundvoraussetzung für die Mitwirkung der Mitarbeiter. Sie werden im Rahmen der innerbetrieblichen Fortbildung gezielt entwickelt. 5. Wirtschaftlichkeit Das Städtische Klinikum München ist wichtigster Wirtschaftsfaktor für die Landeshauptstadt München. Es fühlt sich dem Erhalt bzw. der Schaffung von Arbeits- und Ausbildungsplätzen verpflichtet. Im Rahmen des jährlich erstellten Unternehmensplanes werden Wege aufgezeigt, wie bei einer Weiterentwicklung der Produkte und Leistungen in den Kliniken der Städtischen Klinikum München GmbH, aber auch durch Bereinigung von nicht mehr zeitgerechten Angeboten an den Standorten die Erlöse gesichert bzw. gesteigert werden. 6. Prozessorientierung Die systematische Umsetzung unserer Strategie und Planungen soll durch ein klar strukturiertes Netzwerk von aufeinander abgestimmten Prozessen sichergestellt werden. Entscheidungen beruhen - soweit möglich - auf der Analyse von Fakten und Informationen. Risiken werden auf der Basis verlässlicher Kennzahlen identifiziert und behandelt. Im Mittelpunkt steht die bestmögliche Gestaltung unserer Behandlungsprozesse; diese orientieren sich an den Bedürfnissen und Anforderungen unserer Patienten. Eine individuelle, hochqualitative und leitlinienkonforme Behandlung aller Patienten stellen wir durch die Anwendung von klinischen Patientenpfaden, Behandlungsanweisungen und Pflegestandards sicher.
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7. Zielorientierung und Flexibilität Der von der Geschäftsführung entwickelte Unternehmensplan wird jährlich den aktuellen wirtschaftlichen Gegebenheiten angepasst. Jährlich stattfindende Mitarbeitergespräche unterstützen die Zielerreichung und die Überprüfung. Festgelegte Indikatoren werden mit Hilfe von Kennzahlen überprüft. 8. Fehlervermeidung und Umgang mit Fehlern Wir wollen Fehler und Risiken minimieren und die Patientensicherheit und Versorgungsqualität sicherstellen. Fehler werden als wichtige Ansatzpunkte für Ergebnisverbesserungen genutzt. 2006 wurde mit einem Pilotprojekt zum Critical Incident Reporting System, einem anonymen Meldesystem für kritische und unerwünschte Ereignisse, begonnen. 9. Kontinuierlicher Verbesserungsprozess Wir reflektieren und verbessern unsere Abläufe und Ergebnisse kontinuierlich. Wir wollen kontinuierlich lernen, sowohl bei unseren eigenen Aktivitäten, als auch von Aktivitäten Anderer (z.B. durch Benchmarking). Das Wissen von Mitarbeitern wird aufgegriffen und weitergegeben. Ideen und Anregungen zu Verbesserungen werden aufgenommen und genutzt. In regelmäßigen Abständen wird die Zielerreichung überprüft. Die Daten stammen allesamt aus Routinedokumentationen oder bestehenden Dokumentationen, wie der externen gesetzlichen Qualitätssicherung, der Krankenhausinfektionssurveillance, den Selbst- und Fremdbewertungen, den Ergebnissen von Befragungen und dem Beschwerdemanagement. 10. Information an Patienten Den Patienten und seine Genesung sehen wir als unsere Hauptaufgabe. Die optimale Versorgung erfolgt unter Einbeziehung des Patienten. Dabei beachten wir das Recht auf Selbstbestimmung. Ein wesentlicher Aspekt dabei ist die Information und Aufklärung der Patienten. Um die Patienteninformation zu verbessern, wurden bei allen Patientenpfaden spezielle Informationsblätter entwickelt, um Patienten über den Ablauf der Behandlung gezielt zu informieren. Wir führen regelmäßige Informationsveranstaltungen für Patienten und Schulungen für Angehörige durch, die sehr gut besucht werden. 11. Information an Mitarbeiter Wir respektieren die Würde des Menschen und sein Recht auf Selbstbestimmung. Mitarbeiter sind aktiv in die Umstrukturierungsprozesse eingebunden und umfassend informiert. Entsprechende Kommunikationsstrukturen sind etabliert. Quartalsweise informiert eine Mitarbeiterzeitung die Mitarbeiter über die neuesten Entwicklungen im Unternehmen. 12. Information an niedergelassene Ärzte Für einweisende Ärzte sowie für kooperierende Einrichtungen sind wir zuverlässige Partner. Neben Veranstaltungen für niedergelassene Ärzte (insbesondere die Dermatologische Fortbildungswoche) informiert ein dreimal jährlich erscheinender Newsletter über wichtige Entwicklungen, Veranstaltungen und Personalia unserer Kliniken. Weiter veröffentlicht die Städtische Klinikum München GmbH neben dem gesetzlich vorgeschriebenen Qualitätsbericht jährlich den Gesamtqualitätsbericht. 13. Information an Fachöffentlichkeit Mit unserem Handeln übernehmen wir Verantwortung für gesellschaftliche Belange und den Schutz der Umwelt. Wir machen unser Handeln transparent, legen darüber Rechenschaft ab und stellen unser Wissen anderen Organisationen zur Verfügung.
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14. Sonstige
Leitgedanken der Städtischen Klinikum München GmbH Das Städtische Klinikum München ist ein kommunales Unternehmen, das
vielfältige Leistungen für die gesundheitliche Versorgung der Bevölkerung in und
um München auf hohem Qualitätsniveau anbietet. Kernbereich des
Unternehmens ist die stationäre Behandlung.
Wir achten die Menschen mit ihren individuellen, physischen, psychischen,
kulturellen und geistigen Bedürfnissen. Wir respektieren ihre Würde und ihr Recht
auf Selbstbestimmung.
Für einweisende Ärztinnen und Ärzte sowie für kooperierende Einrichtungen sind
wir zuverlässige Partner.
Wir reflektieren und verbessern unsere Abläufe und Ergebnisse kontinuierlich.
Mit unserem Handeln übernehmen wir Verantwortung für gesellschaftliche
Belange und den Schutz der Umwelt.
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D-2 Qualitätsziele 1. Strategische/operative Ziele Zusätzlich zu den wirtschaftlichen, Organisations- und Personalzielen, sowie den Innovations- und Wachstumszielen haben wir uns Kunden- und Qualitätsziele gesetzt. Diese Ziele sind den Leitgedanken zugeordnet. Die Ziele beziehen sich auf die medizinisch-pflegerische Qualität, die Kunden- und Mitarbeiterorientierung, auf gesellschaftliche Belange und den Schutz der Umwelt. Diesen Zielen sind Qualitätsindikatoren und quantitative Ziele zugeordnet. Die Indikatoren sind entsprechend den Leitgedanken und Zielen der Städtischen Klinikum München GmbH ausgewählt und gegliedert. Der Bezug zu den KTQ®-Kategorien ist dargestellt. Für Teilziele und Kennzahlen sind realistische Sollwerte definiert. Eine Fortschreibung und Bedarfsanpassung des Indikatoren-Sets ist geplant. Ziele 2008: Baulich
• Sanierung der Dachterrassennordböden • Neue Beschilderung des Klinikeingangsbereiches • Austausch Aufzüge • Einbau von 3 neuen Nasszellen • Einbau eines Scherenlifts als Ausfallkonzept der Küchenanlieferung • Austausch von 30 neuen Fenstern • Rückbau alter Küche mit anschließender Schaffung von Büroräumen und Personalkantine • Erweiterung der Fahrradständer • Einbau von zusätzlichen Fluchtwegen
Qualitätsmanagement
• Koordination, Vor- und Nachbereitung der KTQ-Rezertifizierung 2008 • Weiterentwicklung und Koordination des Beschwerdemanagements • Qualitätsmanagementaudits (Hygiene, Transfusion, dokumentation) • Umsetzung und Evaluation des CIRS-Pilotprojektes • Ergebnisrückmeldung BQS-Dekubitusprophylaxe • Prozessoptimierungsprojekt
Kundenorientierung
• Erarbeitung mehrsprachiger Informationsmaterialien • Kommunikationsschulungen • Prozessoptimierung • Kundenorientierungsworkshops • Schaffung einer einheitlichen, administrativen Betreuung von Medizinprodukten
2. Messung und Evaluation der Zielerreichung In regelmäßigen Abständen, mindestens jährlich, wird die Zielerreichung überprüft, werden relevante Ergebnisse zusammengeführt, intern und extern verglichen und für Steuerungszwecke des Qualitäts- und Risikomanagements, für Schwerpunktsetzungen und Verbesserungsmaßnahmen genutzt. Die Daten stammen allesamt aus Routinedokumentationen oder bestehenden Dokumentationen, wie die der externen, gesetzlichen Qualitätssicherung, der Krankenhausinfektionssurveillance, der Selbst- und Fremdbewertungen, der Zertifizierungen (KTQ) und dem Beschwerdemanagement. Zur Überprüfung der Erreichung dieser Ziele wurden auch Indikatoren aus den Patientenbefragungen, den Mitarbeiterbefragungen, der Einweiserbefragung und der Bewertung der KTQ®-Kriterien durch die
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KTQ®-Visitoren definiert (z.B. Weiterempfehlung der Klinik, Urteile zum Führungsverhalten, Beurteilung der Zusammenarbeit und der Informationsweitergabe durch die niedergelassenen Ärzte). 3. Kommunikation der Ziele und der Zielerreichung Der jährlich angepasste Unternehmensplan wird den Führungskräften vorgestellt. Im Rahmen von Zielvereinbarungsgesprächen werden Ziele kommuniziert und die Zielerreichung überprüft. Weiter sind Mitarbeiter für QM-relevante Aufgaben als KTQ-Beauftragte benannt, die im Rahmen von Projekten wie der Selbstbewertung und Zertifizierung nach KTQ® (Kooperation für Transparenz und Qualität im Gesundheitswesen) abteilungsspezifische Beiträge leisten. An unserer Klinik bilden die Qualitätsbeauftragten die KTQ®-Koordinationsgruppe. Im Rahmen dieser Expertengruppe werden Ergebnisse analysiert und die Zielerreichung überprüft. 4. Sonstige Soziale und ökologische Verantwortung Umweltziele wie gesunde hochwertige Ernährung, Energiesparmaßnahmen, Berücksichtigung des Umweltschutzes bei Neubau, Umbau und Sanierung, nachhaltiges Entsorgungskonzept und Energie- und Wassereinsparungsmöglichkeiten sind formuliert. Für Mitarbeiter ist ein nachhaltiges Mobilitätskonzept ausgearbeitet. Die Umweltziele werden mit Kennzahlen aus der Patienten- und Mitarbeiterbefragung, aus der KTQ-Bewertung und der Öko-Validierung nach EMAS überprüft. Die Klinik beteiligt sich seit mehreren Jahren an der Aktion „mit dem Fahrrad zur Arbeit“
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D-3 Aufbau des einrichtungsinternen Qualitätsmanagements 1. QM-Strukturen Die Aufbauorganisation des Competence Center Qualitätsmanagement (CCQM) stellt sich wie folgt dar:
2. Einbindung in die Krankenhausleitung Die Leitung des Competence Centers Qualitätsmanagement (CCQM) legt nach Abstimmung mit der Geschäftsführung, den Klinikdirektoren/Klinikleitungen und dem CCQM-Team jährlich die Ziele und Arbeitsschwerpunkte für den Gesamtbereich Qualitätsmanagement fest. Sie steuert die Weiterentwicklung des Qualitätsmanagementsystems, übergreifende Qualitätsprojekte, Umsetzungskonzeptionen und überprüft die Einhaltung der Vorgaben. Ein hauptamtliches, interdisziplinäres Team CCQM in unserer Klinik unterstützt die Klinikleitung und die Mitarbeiter. Schwerpunkt ist die Beratung und Unterstützung in QM-relevanten Fragen und Koordinierung der Aktivitäten. Als Kommunikationsstrukturen dienen regelmäßige jour-fixe mit der Klinikleitung, der Leitung Pflege und Servicemanagement und die KTQ-Koordinationsgruppe. 3. QM-Aufgaben Die Aufgaben des Qualitätsmanagements werden jährlich entsprechend der Zielsetzung der Geschäftsführung definiert und in einem Beschluss festgehalten. Schwerpunkte des Qualitätsmanagements 2007 waren:
• Schulung in Hygienemanagement und Einführung systematischer Hygienebegehungen • Optimierung der Dokumentation • Kurzbefragung Patienten • Einführung CIRS • Weiterentwicklung Beschwerdemanagement • IT-Umsetzung von Patientenpfaden
4. Vorhandene Ressourcen Entsprechend dem PDCA-Zyklus werden Ergebnisse von z.B. Hygiene-, Sicherheitsbegehungen, Befragungen und Audits von den verantwortlichen Mitarbeitern analysiert und kommuniziert.
Geschäftsführung Geschäftsführer Strategie &Unternehmensplanung
Herr Fuß
Klinikum Schwabing Teamleitung CCQM Herr Krabbe-Berndt
Klinikum Neuperlach Teamleitung CCQM Frau Jahn
Klinikum Harlaching Komm. Teamleitung CCQM Frau La Roche
Klinikum Bogen-hausen Teamleitung CCQM Frau Großhans
Klinik Thalkirchner Straße Teamleitung CCQM Frau La Roche
Akademie
Nicht-medizinische Dienst-leister
Medizet Blut-spende-dienst
CCQM Leitung: Frau Dr. Seyfarth-Metzger
Vertretung: Frau Jahn
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Folgende Kommissionen unterstützen diese Arbeit in unserer Klinik: • KTQ-Koordinationsgruppe • Gemeinsamer Arbeitsschutz- und Umweltschutzausschuss • Arzneimittelkommission • Hygienekommission • Transfusionskommission • Klinisches Ethikkomitee • Risikoausschuss Städtisches Klinikum München GmbH Alle Kommissionen tagen regelmäßig, mindestens zweimal im Jahr
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D-4 Instrumente des Qualitätsmanagements 1. Interne Auditinstrumente zur Überprüfung der Umsetzungsqualität nationaler
Expertenstandards (z. B. Dekubitusprophylaxe, Entlassungsmanagement, Schmerzmanagement, Sturzprophylaxe, Förderung der Harnkontinenz)
1.1 Expertenstandard Dekubitusprophylaxe in der Pflege In der Klinik Thalkirchner Straße wurde 2004 der Expertenstandard Dekubitusprophylaxe mit Hilfe einer Leitlinie konkretisiert und eingeführt. Von Oktober 2005 bis Dezember 2006 erfolgte eine DV-gestützte Dekubitusdokumentation im Krankenhausinformationssystem. Hierbei wurde von den Pflegekräften bei allen stationär aufgenommenen Patienten mit Bewegungseinschränkung eine Dekubitus-Risiko-Beurteilung mittels Nortonskala vorgenommen. Hierbei findet die Ersterhebung innerhalb der ersten 24 Stunden nach Aufnahme im SAP-Dokument statt. Seit Januar 2007 wird der Generalindikator Dekubitus freiwillig fortlaufend für das ganze Jahr erhoben. Die Dekubitusrisikoerhebung erfolgt weiter bei Patienten mit Einschränkungen in der Beweglichkeit. Selbstbewertungen bezüglich Umsetzung des Expertenstandards Dekubitusprophylaxe ist für 2008 entsprechend dem PDCA-Zyklus geplant. 1.2 Expertenstandard Sturzprophylaxe in der Pflege Der bestehende Leitfaden zur Sturzprophylaxe wird seit 2006 für die gesamte Städtische Klinikum München GmbH vereinheitlicht, ebenso das Sturzprotokoll. Dieses wird zurzeit papiergestützt geführt und jährlich ausgewertet und analysiert. Die edv-gestützte Umsetzung des Sturzereignisprotokolls ist für 2008 geplant. Die Risikoeinschätzung wird in der Pflegeanamnese dokumentiert sowie die erfolgte Patienteninformation innerhalb der Leistungsdokumentation 2. Beschwerdemanagement Seit 2006 gibt es einheitliches Beschwerdemanagementsystem. Folgende Maßnahmen wurden eingeleitet: • Benennung eines Beschwerdemanagers pro Standort als zentralen Ansprechpartner für die
Erfassung, Koordination und Auswertung der Beschwerdebearbeitung • Einführung von anonymen Patientenrückmeldekarten • Abschluss einer Betriebsvereinbarung zur Nutzung einer einheitlichen Access-basierten
Datenbank • Definition von vier Eskalationsstufen zur Einteilung des Schweregrades der Beschwerden • Erarbeitung von standardisierten Prozessdarstellungen für die Beschwerdebearbeitung • Förderung der Zusammenarbeit zwischen den Patientenfürsprecher und dem
Beschwerdemanagement • Fortbildungen von Mitarbeitern und Führungskräften zum professionellen Umgang mit
Beschwerden und Umsetzung • Ableitung der notwendigen Verbesserungsmaßnahmen auf Grund der Hinweise der
Patientenrückmeldungen Seit 2006 stehen erstmals einheitliche Auswertungen zur Verfügung. Die Sachverhalte werden vierteljährlich den Führungskräften weitergeleitet und die Ergebnisse analysiert. Im Rahmen der KTQ-Koordinationsgruppe werden Ergebnisse und eingeleitete Verbesserungsmaßnahmen kommuniziert. Patientenfürsprecher An allen fünf Klinikstandorten gibt es ehrenamtliche Patientenfürsprecher, die mehrmals wöchentlich Sprechstunden vor Ort in den Kliniken haben. 2006 wurde der regelmäßige Austausch mit der Geschäftsführung und den Klinikdirektoren weiter intensiviert, ebenso wie mit dem Beschwerde- und Qualitätsmanagement des Städtischen Klinikums München. 3. Fehler- und Risikomanagement Zur Erfassung von Risiken wurde im Städtischen Klinikum München bereits 2005 Experten-Workshops
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durchgeführt, in denen relevante Risiken aus allen Bereichen des Unternehmens erfasst, bewertet und Maßnahmen zur Bewältigung entwickelt wurden. Darüber hinaus wurden die Strukturen zur Risikokommunikation aufgebaut. Ein Risk-Guide wurde erstellt und in Druckversion sowie als Intranet Version zur Verfügung gestellt. Anfang 2006 wurde das Risikomanagementsystem von einem Wirtschaftsprüfer geprüft und testiert. Der Risikoausschuss Medizin-Pflege wurde 2006 unter dem Vorsitz des Geschäftsführers für Strategie und Planung neu gebildet, um regelmäßig (2 x Jahr) über die Entwicklung der medizinischen Risiken und der Schadensfälle im Städtischen Klinikum München zu informieren. Der Risiko-Ausschuss analysiert Daten und Meldungen und empfiehlt der Geschäftsführung Verbesserungsmaßnahmen zur Reduzierung und Bewältigung von Risiken. Der Risiko-Ausschuss Medizin-Pflege setzt sich zusammen aus Abteilungsleitungen (oder deren Vertretungen) aus Medizin, Pflege, Apotheke des Medizet, den Klinik- und Betriebsleitungen, den Leitungen Pflege- und Servicemanagement und dem Competence Center Qualitätsmanagement. 2006 wurde mit Pilotprojekten zum Critical Incident Reporting System, einem anonymen Meldesystem für kritische und unerwünschte Ereignisse, begonnen. Im September 2006 wurde mit dem Gesamtbetriebsrat eine Betriebsvereinbarung über die Einführung dieses Meldesystems in einer Pilotphase geschlossen. Die Pilotprojekte wurden Ende 2007 evaluiert. Alle Standorte inklusive der Klinik Thalkirchner Straße sprachen sich für eine Fortführung der Pilotprojekte und einer Ausdehnung auf weitere Bereiche aus. Der Meldebogen wurde dahingehend verändert, dass Vorschläge zur zukünftigen Vermeidung von Fehlern gemeldet werden können. Die Betriebsvereinbarung wurde unbefristet verlängert. 4. Patienten-Befragungen Die Sichtweisen und subjektiven Wahrnehmungen von Patienten werden mittels Patientenbefragungen ermittelt. Der Fragebogen ist standardisiert. Die Fragen entsprechen unter anderem den KTQ®-Anforderungen und werden entsprechend den einzelnen Zielgruppen angepasst (dermatologische Patienten). Die Befragungen finden in einem Turnus von 3 Jahren statt. Um die Ergebnisse dieser Erhebungen besser einschätzen zu können, werden sie mit den Ergebnissen der Vorbefragungen, mit den Ergebnissen innerhalb des Städtischen Klinikums München und mit den Ergebnissen eines externen Datenpools verglichen und in Relation gesetzt. Zusätzlich werden Kurzbefragungen in einzelnen Abteilungen durchgeführt (nach Verbesserungsprojekten) und mit den Ergebnissen der regelmäßigen Patientenbefragung verglichen. (In der Klinik Thalkirchner Straße fand 2007 eine Kurzbefragung statt). Für das Frühjahr 2008 ist eine ausführliche Patientenbefragung geplant. Die Ergebnisse werden in der KTQ®-Koordinationsgruppe und mit den Abteilungsleitungen bzw. Stationsleitungen analysiert. 5. Mitarbeiter-Befragungen Wir nutzen das Wissen der Mitarbeiter als Informationsquelle für Verbesserungsprojekte. Mitarbeiterbefragungen sind in der Klinik Thalkirchner Straße fester Bestandteil. Im Jahre 2000 fand die Befragung „Wie gesund ist mein Arbeitsplatz" statt. Die Städtische Klinikum München GmbH führte in allen Standorten Ende 2005 eine einheitliche Mitarbeiterbefragung durch. Für Ende 2008 ist eine erneute Befragung geplant. Die Grundlage lieferte ein Fragebogen. Dieser wurde 1998 auf der Basis eines Befragungsinstrumentes entwickelt. Strukturiert ist der Fragebogen nach den EFQM-Kriterien Führung, Unternehmenspolitik und Strategie, Mitarbeiterorientierung, Partnerschaften und Ressourcen, Prozesse sowie Arbeitsorganisation/-abläufe. 6. Einweiser-Befragungen 2005 wurde erstmals eine Einweiserbefragung in der Städtischen Klinikum München GmbH durchgeführt, mit dem Ziel, zu erfahren, wie die Einweiser die Zusammenarbeit mit den einzelnen Kliniken der Städtischen Klinikums München GmbH sehen. Dazu konnten u. a. die Punkte Information, Kommunikation, Kompetenz, Erreichbarkeit und medizinische Kompetenz der einzelnen Standorte beurteilt werden. Die Ergebnisse wurden mit den einzelnen Standorten und dem Datenpool aus 18 Krankenhäusern verglichen. Auch die Einweiserbefragung wird in einem Turnus von 3 Jahren wiederholt, somit findet Anfang 2008 eine wiederholte Befragung statt. Für den Herbst 2008 ist eine gesonderte Befragung für dermatologische Fachärzte geplant.
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7. Maßnahmen zur Patienteninformation und -aufklärung Um die Patienteninformation zu verbessern, wurden bei allen Patientenpfaden spezielle Informationsblätter entwickelt, um Patienten über den Ablauf der Behandlung gezielt zu informieren. In vielen Bereichen wird mit Selbsthilfegruppen zusammengearbeitet und Patienten über Ansprechpartner informiert. Besonders wichtig war uns im Berichtszeitraum die Information nicht deutschsprachiger Patienten, deshalb wurde der hausinterne Dolmetscherdienst ausgebaut und die Vorgehensweise beim Einsatz der Dolmetscher verbindlich vereinbart. Weiter wurde ein Dolmetschervertrag mit einem externen Dolmetscherbüro abgeschlossen zur Abdeckung der in der Klinik nicht abgedeckten Sprachen. Wir führen regelmäßig Informationsveranstaltungen für Patienten und Schulungen für Angehörige durch (Vortragsreihe für Patienten, Patientinnen und deren Angehörige), die sehr gut besucht werden. Ein durch die Krankenkassen gefördertes Schulungsprogramm für neurodermitiskranke Kinder und deren Eltern (LuMaNeS) ist in unserer Klinik etabliert. Informationen über den Klinikaufenthalt bietet die Patientenbroschüre. 8. Hygienemanagement Die Hygiene-Leitlinien und Standards wurden 2006 aktualisiert und im gesamten StKM abgestimmt. Schwerpunkte waren das Screening und Vorgehensweise bei MRSA und die Umsetzung des HACCP-Konzepts in der Speisenversorgung. In der Klinik Thalkirchner Straße wurde 2007 eine Hygienekraft eingestellt. Die Ergebnisse des Hygienemanagements werden überprüft im Rahmen von Begehungen, in internen Audits und durch die Teilnahme an der Krankenhausinfektionssurveillance (KISS). Weiter wird die Wundinfektionsrate bei Varizenoperationen erhoben. Für 2008 wurde die Teilnahme an der bundesweiten Aktion Saubere Hände beschlossen. Diese Kampagne wurde vom Aktionsbündnis Patientensicherheit, der Gesellschaft für Qualitätsmanagement im Gesundheitswesen und dem Nationalen Referenzzentrum für Surveillance von nosokomialen Infektionen ins Leben gerufen. Die Hygienekraft wird derzeit zur Hygienefachkraft weitergebildet. 9. Sonstige Audits Mit der Durchführung von internen Audits werden mehrere wichtige Aufgaben zugleich erfüllt. So dienen Audits vor allem dazu, die Qualität zu überprüfen und festzustellen, ob die praktizierten Abläufe dem geplanten Vorgehen entsprechen. Aus den so gewonnenen Erkenntnissen lassen sich Aussagen darüber treffen, inwieweit die gewünschten Ziele erreicht werden und ob das Qualitätsmanagementsystem effektiv - also wirksam- ist. Zu Jahresbeginn wird geplant, wann welcher Bereich auditiert wird. Der Besuch wird angekündigt und mit einer standardisierten Checkliste werden bei der Begehung des jeweiligen Bereichs die zuvor festgelegten Punkte gezielt überprüft. Gemeinsam mit den Mitarbeitern vor Ort werden anschließend mögliche Verbesserungsmaßnahmen erörtert, ein schriftlicher Bericht geht an die jeweilige Leitung. Aus der Gesamtschau aller Auditergebnisse werden dann die Verbesserungspotenziale für das Qualitäts- bzw. das Umweltmanagementsystem identifiziert und bearbeitet. In der Klinik Thalkirchner Straße fanden 2007 zu diesen Themen / Systemen interne Audits statt: • Umweltmanagement • Hygienemanagement • Sicherheitsbegehungen • Transfusionswesen • Dokumentation Für 2008 sind folgende Audits/Peer Reviews geplant: • Dekubitusprophylaxe • Hygienemanagement • Datenschutzbegehungen • Sicherheitsbegehung • Umweltmanagement • Transfusionswesen
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D-5 Qualitätsmanagement-Projekte 1. Vereinfachung der Dokumentation Ausgangslage • Sehr umfangreiche Pflegedokumentation enthält zum Teil unnötige Inhalte, die für die
dermatologische Klinik nicht relevant sind • Zu viele Dokumentationsbögen führen zu Unübersichtlichkeit und erhöhtem Zeitaufwand • Doppeldokumentation bei einigen ärztlichen und pflegerischen Angaben • Pflegeprozess wird nicht fortlaufend dokumentiert • Pflegeplanung wird nicht als praktische Arbeitsanweisung formuliert und genutzt • Überprüfung der Pflegeziele und Pflegeplanung erfolgt nur sporadisch Zielsetzung Der Pflegeprozess wird anhand der individuellen Patientensituation korrekt und vollständig dargestellt. • 50% aller PflegemitarbeiterInnen sind bis Ende April 2007 zur neuen Pflegedokumentation
geschult • Ab Mai 2007 sind alle Neuerungen in der Pflegedokumentation zu jeweils 75% umgesetzt • 80% aller PflegemitarbeiterInnen empfinden eine Arbeitserleichterung durch die neue
Dokumentation Maßnahmen • Ein Erstinformationsblatt für Patienten, welches am Aufnahmetag ausgeteilt wird, wurde erstellt • Die Schritte Zielformulierung, Planung der Maßnahmen, Leistungsnachweis und Evaluation
wurden in einem Dokumentationsblatt zusammengefasst. • Relevante ICD´s und OPS´s wurden in der Kinderanamnese integriert • Themenbezogene Patientenschulungen werden mit konkreten Zeitangaben als Leistungsnachweis
erfasst. Überprüfung und Ergebnisse Die Überprüfung fand anhand einer Mitarbeiterbefragung und Überprüfung der Dokumentation anhand einer Checkliste statt. • 57% aller PflegemitarbeiterInnen wurden an 4 Schulungsterminen in die neue
Pflegedokumentation eingewiesen • 82% der MitarbeiterInnen beurteilen die Arbeitserleichterung als sehr gut und gut Ausblick • Weitere Schulungstermine mit Mitarbeitern wurden vereinbart • Die Dekubituseinschätzung mittels Norton-Skala wird verbessert • Das Erstinformationsblatt für Patienten wird in türkisch, serbokroatisch, russisch und englisch
übersetzt (über hausinternen Dolmetscherdienst) 2. Pilotprojekt CIRS - Critical Incident Reporting System CIRS ist ein freiwilliges, anonymes Meldesystem für kritische, unerwünschte Ereignisse in der Patientenversorgung. Dabei werden nur Vorfälle gemeldet, bei denen ein tatsächlicher Schaden gerade noch abgewendet werden konnte oder gar nicht eintrat. Es geht nicht darum, Schuldige zu finden, sondern Verbesserungsmaßnahmen einzuleiten. Ausgangslage Im Herbst 2006 wurde an jeweils einer Pilotklinik der 5 Klinikstandorte des Städtischen Klinikums München ein Critical Incident Reporting System (CIRS) eingeführt. Mit diesem anonymen Meldesystem sollen Risikobereiche im Rahmen der Patientenversorgung ermittelt werden, über die andere Berichtssysteme wie z.B. Schadensmeldungen, Infektionsstatistiken oder Auswertungen des Beschwerdemanagements bisher nur wenige Informationen lieferten und daher meist unerkannt blieben. Unser Ziel ist es, durch diese CIRS-Meldungen zu lernen und durch entsprechende
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Verbesserungen eine sichere Patientenversorgung zu gewährleisten und mögliche Fehlerquellen zu minimieren. Zielsetzung • Lernen aus Fehlern, deren Ursachen und möglichen Bewältigungsstrategien • Minimierung von Fehlern und Risiken und Sicherstellung der Patientensicherheit Vorgehensweise • Vereinbarung der Pilotprojekte mit Pilotkliniken:
Klinikum Bogenhausen: Klinik für Neurochirurgie
Klinikum Harlaching: Klinik für Anästhesiologie, operative Intensivmedizin und Schmerztherapie
Klinikum Schwabing: Zentraler Intensivbereich
Klinikum Neuperlach: Frauenklinik
Klinik Thalkirchner Straße: Fachklinik für Dermatologie
• Abschluss einer Betriebsvereinbarung zwischen Geschäftsführung und Gesamtbetriebsrat zur
Zusicherung der Anonymität und Sanktionsfreiheit
• Freigabe des Meldebogens durch den Datenschutz
• Festlegung von Verantwortlichkeiten und Abläufen
• Schulung und Information der Mitarbeiter
• Etablierung interdisziplinärer CIRS-Arbeitsgruppen zur Analyse der gemeldeten Zwischenfälle
• Ableitung der notwendigen Verbesserungsmaßnahmen
• Rückmeldung an Mitarbeiter
Abgeleitete Verbesserungsmaßnahmen • Kurvenverlängerung
Verbindliche Festlegung eines 4-Augen-Prinzips bei Kurvenverlängerung und Medikamentenübertragungen
• Dokumentation
Erstellung einer übergreifenden Dienstanweisung Dokumentation und Konkretisierung in Form einer hausgültigen Richtlinie zur Kurvenführung mit Kurvenführung
• Beachtung der Anordnungen für Anästhesievorbereitung
Anästhesieprotokoll grundsätzlich ins Arztzimmer Überprüfung und Bestätigung der Anordnungen durch Stationsarzt Übertrag in Fieberkurve zur Ausarbeitung durch Pflege
• Aktenweiterleitung für OP´s
bei ITN und Stand by: Patientenkurve und –akte bei LA und weitere MKC: Kurve mit Einwilligungserklärung
• Anordnung und Vorratshaltung der Medikamente als Generika, um Verwechslungen
verschiedener Präparatenamen zu vermeiden
• Aktuelle Arzneimittelliste der Apotheke vom Klinikum Schwabing
Ausblick • Vereinheitlichung der Arzneimittellisten mit Austauschpräparaten im StKM • ifap-Index Klinik über PC (Nachschlagewerk für Medikamente: Zusammensetzung,
Kontraindikationen, wirkstoffgleiche Präparate • Umstellung Notfallausrüstung in der Klinik Thalkirchner Straße
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Kurz-Standard-Arbeitsanweisung Ergänzend zu den klinischen Patientenpfaden wurde in Kooperation mit der Klinik und Poliklinik für Dermatologie und Allergologie der Ludwig-Maximilians-Universität eine Projektgruppe zur Erstellung von diagnostischen Standardarbeitsanweisungen gegründet: Folgende Kurz-Standard-Arbeitsanweisungen konnten 2007 fertig gestellt werden: • Akute Urtikaria • Atopisches Ekzem • Basalkarzinom • Erysipel • Infusionsmanagement Infliximab • Nachsorge Malignes Melanom • Tinea pedis • Vitiligo • Akne • Zoster • Onychomykose
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D-6 Bewertung des Qualitätsmanagements 1. Allgemeine Zertifizierungsverfahren Für alle Kliniken des Städtischen Klinikums München, also auch für die Klinik Thalkirchner Straße, ist eine Zertifizierung nach KTQ® (Kooperation für Transparenz und Qualität im Gesundheitswesen) ausdrückliche Vorgabe der Geschäftsführung. Mit diesem für Krankenhäuser entwickelten Zertifizierungsverfahren werden das Vorhandensein und Funktionieren des Qualitätsmanagement-systems von unabhängigen Experten beurteilt und bewertet. Um dieses für drei Jahre gültige Zertifikat zu erlangen, muss zunächst ein Selbstbewertungsbericht geschrieben werden. Dafür werden die Fragen zu den sechs Kategorien Patientenorientierung, Mitarbeiterorientierung, Sicherheit, Information, Krankenhausführung und Qualitätsmanagement beantwortet und von den beteiligten Mitarbeitern kritisch bewertet. Dieser Bericht dient zunächst der Bestandsaufnahme, bei der meist auch viele Ideen und Ansatzpunkte für Verbesserungen gefunden werden. Eine Priorisierung durch die beteiligten Mitarbeiter mit anschließendem Beschluss der Klinikdirektion gewährleistet, dass aus den Erkenntnissen tatsächlich Verbesserungen resultieren. KTQ® stellt eine sehr gute Möglichkeit dar, die Leistungsfähigkeit des hauseigenen Qualitätsmanagementsystems zu überprüfen und zu bewerten. Der Aspekt der Bewertung durch fundiert ausgebildete Experten mit langjähriger Berufserfahrung im Krankenhaus bietet die Chance, die eigenen Lösungen in neuem Licht zu betrachten und darüber hinaus wertvolle Anregungen zu erhalten. In der Klinik Thalkirchner Straße fand im Oktober 2005 die erfolgreiche KTQ® Zertifizierung statt. Verbesserungsprojekte wurden vor allem in der Kategorie 3 "Sicherheit im Krankenhaus" insbesondere im Hygienemanagement und Transfusionswesen eingeleitet. Die Rezertifizierung ist für das Jahr 2008 geplant. 2. Auswertung Beschwerdemanagement 2007 Von Januar bis Dezember 2007 wurden 6763 stationäre und teilstationäre Patienten aufgenommen. Von diesen erhielten wir 301 anonyme Patientenrückmeldekarten (Vergleich 2006: 220) und 28 schriftliche, telefonische oder mündliche Beschwerden Vergleich 2006: 25). Somit ergibt sich für die Gesamtanzahl von 329 Rückmeldungen eine Rücklaufquote von 4,9% (Vergleich 2006: 4,4%). Wie bereits in den letzten Jahren fallen besonders positiv die beiden Bereiche medizinisch-pflegerische Versorgung und Würde der Patienten auf. Unsere Stärken liegen hier weiterhin in einer fachlich kompetenten, freundlichen und menschlichen Versorgung und Betreuung der Patienten durch die Mitarbeiter unserer Klinik (s. Grafik). Kritische Patientenrückmeldungen erfolgten vor allem in den Bereichen Essen, Ausstattung, interne Organisation, Information und Kommunikation. In diesen Kategorien besitzen die kritischen Rückmeldungen deutlich den größeren Anteil mit folgenden ausgewählten konkreten Sachverhalten: Tabelle 1: Einteilung der Rückmeldungen in Kategorien: Kategorie Rückmeldung Essen - Kritik hinsichtlich Temperatur, Portionsgröße, Frische,
Geschmack und Abwechslung - nicht bestelltes Essen erhalten
Ausstattung - fehlende bzw. zu wenig Ablagen und Haken in Nasszellen - undichte und zugige Fenster, Straßenlärm - Störungen durch gemeinsamen Fernseh- und
Aufenthaltsraum - Rauchbelästigung durch rauchende Mitpatienten und
Raucherraum
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Kategorie Rückmeldung Interne Organisation
- mangelnde Kooperation und Abstimmung zwischen Arzt und Pflege
- mangelnde Koordination zwischen Stationen und anderen Abteilungen
- lange Wartezeiten - effizientere Abläufe und zügigere Behandlungen
Information / Kommunikation
- mangelnde Patientenaufklärung und –information - zu wenig Zeit für Gespräche - fehlende Informationen zu geplanten Untersuchungen und
Befunden
0
20
40
60
80
100
120
An
zah
l Nen
nu
ng
en
Patientenrückmeldungen Januar bis Dezember 2007 n = 329 (Mehrfachnennungen möglich), Patientenanzahl (stat./teilst.): 6763, Rücklauf: 4,9 %
Beschwerde/ Krit ik 7 20 9 17 41 42 81 15 64 10 5 6 3 2
Anregung 1 7 3 14 2
Lob 110 22 43 82 8 3 32 6 7 14 1 1 10
Gesamt -
versorg.
Med. Vers.
(Ärzt e)
Pf leg. Vers.
(Pf lege)
Würde des
Pat .Inf o / Komm.
Int erne
Orga,
Abläuf e
Essen
(Qual.)Essen (Orga)
Ausst at -
t ung
Service,
inkl. Reinig.
Auf - nahme
med/ pf l.
Auf - nahme
adm.Ent las- sung
Global-
rückm./
Sonst .
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In den beiden folgenden Diagrammen sind jeweils die lobenden und kritischen Rückmeldungen im Jahresvergleich 2006 und 2007 abgebildet.
Patientenrückmeldungen: Lob Vergleich 2006 / 2007
10
1
1
14
7
6
32
3
8
82
43
22
110
15
1
25
9
3
39
4
8
91
12
18
85
Globalrückm./ Sonst.
Abrechnung
Entlassung
Aufnahme adm.
Aufnahme med/pfleg.
Service, inkl. Reinig.
Ausstattung
Essen (Orga)
Essen (Qual.)
Interne Orga, Abläufe
Info / Komm.
Würde des Pat.
Pfleg. Versorg.
Med. Versorg.
Gesamtversorg.
Lob 2006
Lob 2007
Patientenrückmeldungen: Kritik/Beschwerden Vergleich 2006/2007
2
3
6
5
10
64
15
81
42
41
17
9
20
7
1
6
1
4
14
54
14
20
33
25
22
2
13
1
Globalrückm./ Sonst.
Abrechnung
Entlassung
Aufnahme adm.
Aufnahme med/pfleg.
Service, inkl. Reinig.
Ausstattung
Essen (Orga)
Essen (Qual.)
Interne Orga, Abläufe
Info / Komm.
Würde des Pat.
Pfleg. Versorg.
Med. Versorg.
Gesamtversorg.
2006
2007
Eskalationsstufe Prozent 2006 Prozent 2007 Eskalationsstufe A 0% 0% Eskalationsstufe B 81% 83,8% Eskalationsstufe C 19% 15,7% Eskalationsstufe D 0,5% Gesamt 100% 100%
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Legende Eskalationsstufe A • vom Patienten vermuteter Pflege- oder Behandlungsfehler • Verlust oder Diebstahl von Privateigentum • Verletzung der Persönlichkeitsrechte Eskalationsstufe B • unzureichend erfüllte Basisleistungen Eskalationsstufe C • fehlende Wunsch- oder Begeisterungsleistungen Eskalationsstufe D • nachweislich nicht begründete Rückmeldungen, z.B. auf Grund Erkrankung oder psychischen
Situation des Patienten Die Verteilung der Beschwerden auf die verschiedenen Eskalationsstufen zeigt deutlich, dass sich die Mehrheit der PatientInnen über unzureichend erfüllte Basisleistungen (Stufe B) beschwert. Der merklich geringere Anteil der Beschwerden umfasst den Bereich subjektiv erwarteter Wunschleistungen (Stufe C) und erfreulicherweise in 2007 und 2006 gar keine Vorfälle mit schweren Fehlern oder Mängeln (Stufe A). Im Jahr 2007 betrug die durchschnittliche Bearbeitungszeit von Beschwerden 5,5 Tage (Vergleich 2006: 6 Tage) und damit deutlich unter der Zielvorgabe der Stadt München von 10 Tagen. Im folgenden Diagramm ist dargestellt, in welchen konkreten Zeitintervallen die Bearbeitung der Beschwerden abgeschlossen werden konnte.
Bearbeitungszeit der Beschwerden
1
1
1
25
1
1
3
20
über 30 Tage
22 bis 30 Tage
15 bis 21 Tage
bis 14 Tage
2006
2007
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Abgeleitete Verbesserungsmaßnahmen: • Fortbildung aller Stationsleitungen, Stellvertretungen und Stationsassistentinnen zum Thema
Beschwerdemanagement • Direkte Klärung im Rahmen von Mitarbeiter- und Teamgesprächen • Patienteninformation mit realistischen Angaben zur vsl. Dauer des stationären Aufenthaltes durch
die Ambulanz • Gezielte Information zu Hygienemaßnahmen für MRSA-PatientInnen • Bei Bedarf Durchführung von Photopheresebehandlungen auch samstags • Weitere Montage von Mehrhakenleisten und Seifenablagen in Nasszellen und Bädern • Sukzessiver Austausch der Fenster mit Wärme- und Schallschutzdämmung Klasse 4 • Bau eines Raucherpavillons im Patientengarten und Rauchverbot in der Klinik • Einrichtung eines Warteraumes in der Patientenaufnahme • Maßnahmen zur Behebung der anfänglichen Probleme nach Umstellung der Speisenversorgung
und zur Optimierung der Essensbestellung - zahlreiche Gespräche zwischen Klinikleitung, Küchenleitung, Stationsleitungen und
Stellvertretungen und Begehungen vor Ort - generelle Ausgabe von 2 Stück Butter zum Frühstück - Anhebung der Kühltemperatur in den Essenswägen, damit Brot nicht mehr gefroren - Ausgabe eines Kinderspeiseplanes für die Station 4
Patientenfürsprecher unterstützen das Beschwerdemanagement Zur Wahrung der Patientenanliegen sind in unserer Klinik zwei ehrenamtliche Patientenfürsprecher bestellt. Diese arbeiten eng mit dem Qualitätsmanagement zusammen. In der Klinik Thalkirchner Straße finden monatliche Treffen statt. Als Anlaufstelle stehen sie monatlich neben dem hausinternen Beschwerdemanager für die Patienten zur Verfügung. Die Kontaktmöglichkeiten werden mit einem Informationsblatt für unsere Patienten bekannt gemacht. Der Beschwerdemanager (hausintern) wird regelmäßig anonymisiert über die Ergebnisse der Aktivitäten der Patientenfürsprecher informiert. Im Vergleich zum Vorjahr ist die Anzahl der Patientenkontakte 2007 von 27 auf 32 gestiegen. Alle Beschwerden, Probleme und Anregungen wurden ausführlich mit den Patienten besprochen. Lösungsmöglichkeiten wurden gemeinsam diskutiert und unverzüglich mit den Verantwortlichen im Haus erörtert. 3. Umweltmanagement Der Schutz der Umwelt ist im Städtischen Klinikum München in die Leitgedanken verankert. Deshalb wurde in den Kliniken und Betrieben ein Umweltmanagementsystem nach dem Eco Management Audit Scheme (EMAS II) etabliert. Wir erkennen damit unsere Verantwortung für die Umweltauswirkungen an. Koordiniert werden alle Maßnahmen von der Umweltmanagementbeauftragten. Sie wird unterstützt von den Umweltdelegierten auf den Stationen und in den anderen Bereichen des Klinikums. Mit regelmäßig durchgeführten internen Audits überprüfen wir den Erfolg der ergriffenen Maßnahmen und des Systems als Ganzes. Im jährlich durchgeführten Management-Review werden die neuen Ziele und Maßnahmen zur Verbesserung des Umweltschutzes festgelegt. Im Jahr 2006 wurde das System erneut vom Umweltgutachter überprüft und die Übereinstimmung mit den Kriterien des EMAS bescheinigt (Revalidierung). Als Verbesserungsmaßnahme wurden u.a. die alten Gussheizkörper ausgewechselt
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Ergebnisse: • Die erfolgreiche EMAS-Zertifizierung konnte 2006 durchgeführt werden • Standards wurden vereinheitlicht
Verlauf Umweltzahlen von 2002 bis 2007: Unternehmens-kennzahl
Einheit 2002 2003 2004 2005 2006 2007
Fälle gesamt 6642 6831 6470 6361 6441 6735
Bettenzahl gesamt 175 175 175 151 131 131
Mitarbeiterzahl Personen 230 243 243 220 216 216
Belegungstage 52 355 50 148 45 683 42410 44508
beheizte Fläche m3 12 600 12 600 12 600 12600 12600 12600
Stromverbrauch kWh 823 840 1 040 220 1 005 970 938.190 890.890 860.470
Wärmeenergie-träger
kWh 3 508 483 2 726 890 2 035 610 1.659.000 2.029.000 1.807.000
Frischwasser m3 15 793 15 635 14 418 12.400 12.208 10.813
Abwasser m3 15 793 15 635 14 418 12.108 10.713
Abfall
Fraktion Restmüll t 98,72 94 98,87 99,06 9 9
Fraktion Küchenabfälle
t 24 18,46 13,61 23,4 17,3 2,18
Fraktion Fettabscheidung
qm³ 62,5 48 48 30 18 8
Fraktion Glas t 2,5 2,09 4,5 7,28 1,45 1,45
4. Betreuung Schülereinsatz Eine unternehmenseigene Ausbildungsstätte (Akademie) ist der Klinik angegliedert. Es gibt ein Einarbeitungskonzept für Krankenpflegeschüler, welches individuell auf den jeweiligen Ausbildungsstand und konkreten Praxiseinsatzort abgestimmt ist. Dieses Konzept beinhaltet abteilungsspezifische Lernangebote unseres Hauses, die die Vorgaben der Schule für die praktischen Facheinsätze sinnvoll ergänzen und auf bereits vermittelte theoretische Lerninhalte aufbauen. Weiterhin sind Evaluationsbögen zur Beurteilung der praktischen Schülereinsätze in unserer Klinik erarbeitet. Entsprechend der Konzeption der Krankenpflegeschule erfolgt die Information, Organisation, Begleitung und Steuerung der Praxisprojekte (Lernort Praxis im 1. Ausbildungsjahr, Anleitewoche im 3. Ausbildungsjahr) in unserer Klinik durch die Leitende Praxisanleiterin. Diese steht als direkter Ansprechpartner für Klinische Lehrer bzw. Kursleitungen zur Verfügung steht. Die praktische Anleitung auf Station ist durch neun Praxisanleiter gewährleistet. Im Jahr 2007 fanden insgesamt 27 Schülereinsätze statt. Mit Hilfe eines Fragebogens hatten die Schüler die Möglichkeit, den praktischen Einsatz in der Klinik Thalkirchner Straße zu beurteilen. Die Rücklaufquote betrug 85%.
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Auszug aus den Rückmeldungen: 1. War Ihnen Ihre zugewiesene Bezugsperson bekannt?
ja 21
nein 2
2. Einsatzbegleitgespräche
ja nein
Wurden bei Einsatzbegleitgesprächen Lernziele mit Ihnen vereinbart?
23 0
Wurden von der Schule vorgegebene Lernziele dabei berücksichtigt?
15 8
Wurde die Zielerreichung mit Ihnen gemeinsam überprüft?
22 1
3. Wie schätzen Sie ihren eigenen Lernzuwachs während des praktischen Einsatzes ein:
Sehr gut Gut Teils/teils schlecht
Theoretisches Fachwissen
5 13 5 0
Praktische Erfahrung
11 11 1 0
4. Wie beurteilen Sie: Sehr gut Gut Teils/teils schlecht Fachliche Anleitung 17 5 1 0 Integration Team 19 3 1 Sachliche Rückmeldung zur Arbeitsleistung
14 6 3 1
Nutzen des Einarbeitungsleitfaden
9 12 1 0
5. Wie beurteilen Sie zusammenfassend Ihren Einsatz? Sehr gut Gut Teils/teils schlecht 16 7 0 0 6. Würden Sie sich in unserem Haus bewerben ja nein 20 2
![Qualitätsbericht, Schneeberg [261401416] · Bergarbeiter-Krankenhaus Schneeberg gGmbH 2017 Strukturierter Qualitätsbericht Standort 2 §136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V](https://img.pdfslide.org/doc/110x75/5dd0e260d6be591ccb632b22/qualittsbericht-schneeberg-261401416-bergarbeiter-krankenhaus-schneeberg-ggmbh.jpg)
