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Prof. Dr. Wasem - Referat auf dem KGNW-Forum 2001 in Oberhausen - Folie 1

KGNW-Forum 2001Zukunft Krankenhaus – Der Qualität verpflichtet

Qualität und Wettbewerb –Herausforderungen an das

Gesundheitssystem

Prof. Dr. Jürgen WasemLehrstuhl für Allgemeine BWLund Gesundheitsmanagement

Ernst-Moritz-Arndt-Universität Greifswald


Qualität und Wettbewerbs –Herausforderungen an das Gesundheitssystem

Überblick:

1. Krankenhäuser zwischen Versorgungsbedarf, Zukunftsbranche und Beitragssatzstabilität

2. Wettbewerb als Steuerungsinstrument der Gesundheitsversorgung

3. Weiterentwicklung der Entgeltregelungen in der Krankenhausversorgung, Wettbewerb und Qualitätssicherung

4. Fazit


1. Krankenhäuser zwischen Versorgungs-bedarf, Zukunftsbranche und

Beitragssatzstabilität

! Beitragssatzstabilität seit 25 Jahren zentraler Maßstab für gesundheitspolitischen Erfolg

! Krankenhaus als vermeintlich größter Ausgabenbereich bei Defiziten der GKV-Haushalte oftmals „Hauptschuldiger“

! aus ökonomischer Perspektive wären Ausgabenniveau und Dynamik an den Präferenzen der Betroffenen zu orientieren

! Präferenzen der Betroffenen können allerdings im Nicht-Markt-System „Gesundheit“ nicht direkt zur Geltung kommen


� in Befragungen bei Abwägung zwischen „weniger Leistungen“ und „mehr Beiträgen“ deutliche Präferenz der Befragten für „mehr Beiträge“

� uneinheitliche Befunde zur Bewertung des Preis-Leistungs-Verhältnisses in der GKV

� individuelle Kassenwahlentscheidung beitrags-satzgünstiger Kassen (durch Gesunde) bei gleichzeitiger Bekundung der Notwendigkeit solidarischer Finanzierung des Systems (durch nahezu alle)

ambivalente Befunde zur Bewertung der Beitragssätze in der GKV durch die

Bevölkerung

� in politischen Wahlen Zustimmung zu Programmen mit Beitragssatzstabilität ?


im internationalen Vergleich relativ hoher Ressourceneinsatz in Deutschland (1997)

(Quelle: OECD Health Data File, Paris 2000)

8,4 %Australien8,5 %Niederlande8,6 %Griechenland8,6 %Schweden9,2 %Kanada9,6 %Frankreich10,3 %Schweiz10,7 %Deutschland13,7 %USA

GesundheitsquoteLand


international hohe Gesundheitsquote Deutschlands wesentlich auch auf

die Wiedervereinigung zurückzuführen

Quelle: eigene Berechnungen nach BMG, Statistisches Bundesamt, versch. Jahrgänge

Vereinigungseffekt


Finanzprobleme der GKV wesentlich Resul-tat der Abkoppelung der Einnahmenseite

von der allg. Wirtschaftsentwicklung

Quelle: eigene Berechnungen, nach Stat. Bundesamt, BMG, verschiedene Jahrgänge

Beitragssatz-

anstieg


Legitimation für Politik der Beitragssatzstabilisierung ?

! sparsamer Umgang mit umverteilenden Zwangsabgaben geboten

� Vergleiche mit marktgetriebenen Wachstumsbranchen wie Tourismus, Informationstechnologien etc. führen insoweit in die Irre

� Über- und Fehlversorgungen sowie Maßnahmen ohne nachgewiesenen Nutzen sollten in der Regelversorgung nicht zu Lasten des Pflichtsystems finanziert werden

� soweit Lebenserwartung und gesundheitsbezogene Lebensqualität dem Gesundheitssystem zugerechnet werden können, ist Deutschland auf der Outcome-Seite nur „Mittelmaß " insoweit bestehen Effizienzreserven im deutschen System

Total population

1 Japan 74,5 21,6 21.3 - 22.4 7,3 8,42 Australia 73,2 20,2 19.9 - 20.9 7,8 8,13 France 73,1 21,7 21.4 - 22.7 7,5 8,04 Sweden 73,0 19,6 19.4 - 20.5 7,7 8,55 Spain 72,8 20,1 19.8 - 21.0 7,3 7,76 Italy 72,7 19,9 19.6 - 20.7 7,1 8,27 Greece 72,5 18,8 18.6 - 19.5 6,7 7,48 Switzerland 72,5 20,6 20.3 - 21.6 8,1 9,19 Monaco 72,4 21,5 21.1 - 22.5 8,3 8,7

10 Andorra 72,3 20,0 19.6 - 20.9 8,0 8,511 San Marino 72,3 19,6 19.2 - 20.5 7,7 8,612 Canada 72,0 18,9 18.6 - 19.8 8,1 9,613 Netherlands 72,0 19,7 19.4 - 20.6 7,2 8,214 United Kingdom 71,7 18,6 18.3 - 19.2 6,7 7,515 Norway 71,7 19,7 19.4 - 20.6 8,4 9,216 Belgium 71,6 19,6 19.3 - 20.4 7,8 8,217 Austria 71,6 18,7 18.4 - 19.4 7,5 7,418 Luxembourg 71,1 19,7 19.0 - 21.0 8,7 8,819 Iceland 70,8 17,0 16.4 - 18.3 9,0 10,020 Finland 70,5 18,5 18.3 - 19.3 8,4 8,621 Malta 70,5 17,3 17.0 - 18.2 9,6 10,322 Germany 70,4 18,5 18.2 - 19.1 8,6 8,323 Israel 70,4 16,9 16.7 - 17.8 9,3 10,424 United States of Am 70,0 18,4 18.1 - 19.2 8,6 8,825 Cyprus 69,8 17,3 17.0 - 18.1 8,2 10,0

Disability-adjusted life expectancy Percentage of lifespan lived with disability

LEVEL of Health (gemessen mit dem DALE-Konzept)

Uncertainty interval Males FemalesRank Member State At birth At age 60

Auszug aus: WHO 2000


�unterdurchschnittlichen Produktivität im Gesundheitswesen als Ausgangspunkt

Land Produktivität i. Vergl. zu Gesamtwirt.Österreich 86 %Belgien 57 %Deutschland 62 %Dänemark 64 %Finnland 57 %Italien 78 %

Quelle: OECD 2001, BASYS 2001

gesamtwirtschaftliche Effekte steigender Gesundheits-, insbesondere

Krankenhausausgaben


�mögliche negative gesamtwirtschaftliche Auswirkungen steigender Gesundheitsausgaben?

� bei Vollbeschäftigung: Wohlfahrtsverluste aufgrund der unterdurchschnittlichen Produktivität im Gesundheitswesen

� bei Unterbeschäftigung: steigende Beitragssätze erhöhen die Arbeitskosten und gefährden Arbeitsplätze außerhalb des Gesundheitswesens

� aber: ob in offener Volkswirtschaft der positive Beschäftigungseffekt im Gesundheitswesen die negativen Effekte in den übrigen Bereichen überwiegt, ist offen

gesamtwirtschaftliche Effekte steigender Gesundheits-, insbesondere

Krankenhausausgaben

� positiver Beschäftigungseffekt im Krankenhaus aufgrund überdurchschnittlicher Beschäftigungsintensität und hohem Anteilinländischer Verwendung besonders stark


Auswirkungen der demographischen Entwicklung auf die Beitragssätze in der GKV

26,0 %20402001Buchner

31,2 %20401998Oberdieck

18,1 %+42 %20301997Wasem

25,0 %20301995Knappe

19,8 %+ 46 %20301995Birg

+2,5 bis 4 %-Punkte

20401995Erbsland/Wille

+ 19 %20301994Erbsland

26,4 %20301993Dudey

Beitrags-satzeffekt

Pro-Kopf-Aus-gaben (in %)

Progno-seziel

JahrAutor

Quelle: Buchner / Hessel / Greß /Wasem (2001)


0

197919821985198819911994 0

1000

2000

3000

4000

5000

6000

7000

8000

Tarif STATIONÄR Geschlecht Männer 1979-1996

Aus ga be n

AltersgruppeJahr

Versteilerung der Ausgabenprofile (zumindest bislang) im Krankenhaus

besonders stark

Quelle: Buchner / Wasem (2000)


TARIF: STATIONÄR Geschlecht: Männer 1979-1996

JAHR

19961995

19941993

19921991

19901989

19881987

19861985

19841983

19821981

19801979

Quo

tient

der

Alte

rscu

t-Met

hode

7,0

6,5

6,0

5,5

5,0

4,5

4,0

Pro-Kopf-Ausgaben der über 65-jährigen in Relation zu den Pro-Kopf-

Ausgaben der unter 65-jährigen

Quelle: Buchner / Wasem (2000)


! einzelwirtschaftliche Akteure bereits heute – trotz Effizienzreserven aus Systemebene – teilweise in der Notwendigkeit der grauen Rationierung

! gefordert ist eine explizite gesundheitspolitische Diskussion über das Setzen von Prioritäten und Posterioritäten

! unterschiedliche Kriterien zur Priorisierung denkbar: medizinische Dringlichkeit, Effektivität, Kosten-Effektivität, Kosten, Eigenverantwortung,...

! die Rationierungsentscheidung sollte nicht auf die Ebene der Selbstverwaltung und darf nicht auf die Ebene der einzelwirtschaftlichen Akteure verlagert werden

Beitragssatzstabilität zwingt bereits auf mittlere Sicht zur Priorisierung

und Posteriorisierung


Bei einer Abkehr vom Dogma der Beitragssatzstabilität sind

Orientierungskritererien zu entwickeln

! angebotsseitige Effekte (Innovationen) als Anpassungskriterium?

! (potentielle) Zahlungsbereitschaft der Bevölkerung als Anpassungskriterium

! demographische Effekte als Anpassungskriterium?

! Morbiditätsentwicklung als Anpassungskriterium?

! MIX-Projekt der KBV: Entwicklung eines Morbiditätsindex


2. Wettbewerb als Steuerungsinstrument der Gesundheitsversorgung

! Gesundheitssystem mit guten Gründen (externe Effekte, asymmetrische Informationen, Verteilungsaspekte) als Nicht-Markt-System organisiert

! Einführung / Ausbau wettbewerblicher Elemente, um vermuteten Effizienzhemmnissen der Nicht-Markt-Lösung entgegenzuwirken:

! zwischen den Kassen (im Verh. zum Versicherten)

! zw. den Leistungserbringern (in den Beziehungen zu Kassen und Versicherten)


Wettbewerb und Risikoselektionen

! Wettbewerbsvorteile können am leichtesten durch Risikoselektionen (der Kasse, des Leistungserbringers) erzielt werden

!gesamtwirtschaftlich bestenfalls Nullsummenspiel

!versorgungspolitisch problematisch

!Ausschaltung nicht nur durch Gebote/Verbote (Annahme- und Behandlungszwang etc.), sondern durch Anreize: hinreichend differenzierte Vergütungen, RSA, gezielte Förderung etc.


! beiderseitige Auswahl des Vertragspartners oder Kontrahierungszwang?

! Umfang und Tiefe des Angebotes als Ergebnis von Vertragsvereinbarungen oder von staatl. Bedarfsplänen?

! gemeinsam und einheitliche oder vertragsspezifische Preise?

! Einheitsqualität oder vertraglich differenzierte Qualitäten?

! Ist Wettbewerb über die Sektorengrenzen des Gesund-heitswesens hinweg mit dualer Investitionsfinanzierung bei Krankenhäusern und Pflegeheimen vereinbar?

Welche Parameter sollen im Wettbewerb freigegeben werden?


3. Weiterentwicklung der Entgeltrege-lungen in der Krankenhausversorgung, Wettbewerb und Qualitätssicherung

! Vorbemerkung: DRG-Einführung sollte mit einem realistischen Zeitplan betrieben werden; „falsche Relativgewichte“ im Ausgangsjahr zwar nicht budgetrelevant, setzen aber problematische Anreize

! DRGs intensivieren den Wettbewerb zwischen den Krankenhäusern in doppelter Weise:

! ineffiziente Anbieter scheiden aus dem Markt aus

! ökonomisch sinnvolle Spezialisierung führt zu wett-bewerblich nutzbaren Qualitätsverbesserungen (die „andere Seite“ der „Industrialisierung der Patienten-versorgung“ (Jonitz))


(kurzfristige) Wettbewerbsvorteilelassen sich auch durch

Qualitätsverschlechterungen erzielen

! Studienergebnisse zur Veränderung der Outcomes bei DRG-Einführung uneinheitlich

! Notwendigkeit der zügigen Weiterentwicklung externer Qualitätssicherungsmaßnahmen; Konsequenzen aus schlechten Ergebnissen im Benchmark?

! brauchen wir administrative Mindestverweildauer-kontrollen als Instrument der Qualitätssicherung?

! Verbesserung der Transparenz über (Ergebnis-)Qualität auch für die Kunden wünschenswert


Schnittstellenmanagment zur ambulanten ärztlichen und pflegerischen Versorgung sowie

zur Rehabilitation wird noch mehr an Bedeutung gewinnen

! ein weiterer Grund, Integrationsversorgung (unter Einschluß des Krankenhauses) zügig anzugehen

! sektorübergreifende pauschalierende Vergütungen könnten die Anreize für Optimierung der Schnittstellen verbessern

! isolierte DRG-Einführung ohne Veränderungen in den Rahmenbedingungen der anderen Sektoren kann Versorgung beeinträchtigen


! auf welcher Ebene (einzelnes Krankenhaus, Bund, Land) und mit welchem Instrument (Punktzahl, Punktwert) erfolgt eine Reaktion auf Mengenveränderungen? wie stringent ist der Zwang zur Anpassung?

! wie wird die Krankenhausplanung mit den wirtschaftlichen Realitäten unter DRG-Bedingungen kongruent gemacht?

Wirkung der Einführung der DRGs hängt auch vom ordnungspolitischen Rahmen ab


4. Schlußüberlegungen

! das Gesundheitswesen steht dauerhaft vor der Herausforderung, wachsende Anforderungen und Finanzierbarkeit miteinander zu vereinbaren; Beitragssatzstabilität bedürfte auf Dauer einer klaren Priorisierungspolitik

! Wettbewerb im Gesundheitswesen vermag die Versorgung stärker in Richtung WIrtschaftlichkeit und Qualität der Versorgung zu lenken – erforderlich ist aber ein differenzierter ordnungspolitischer Rahmen, der den Risiken, die Wettbewerb auch birgt entgegentritt.

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