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Qualitätsmanagement
im
Gesundheitswesen
i
Inhaltsverzeichnis
Vorwort _______________________________________________________________________ 1
1 Qualitätsmanagement im Gesundheitswesen – warum eigentlich? ___________________ 2
1.1 Der Kontinuierliche Verbesserungsprozeß __________________________________________2
1.2 Gesetzliche und professionelle Vorgaben ____________________________________________2
1.2.1 Übersicht __________________________________________________________________________2
1.3 Qualität im Krankenhaus ________________________________________________________4
2 Messen von Qualität _________________________________________________________ 5
2.1 Qualitätsindikaroren und Referenzbereiche _________________________________________5
2.2 Allgemeine Indikatoren und Tracer-Situationen _____________________________________7
2.3 Bedeutung und Techniken zur Entwicklung von Leitlinien____________________________10
2.4 Methoden der Qualitätskontrolle und Qualitätssicherung_____________________________11
2.5 Traditionelle Zweitmeinungssysteme ______________________________________________12
2.6 Qualitätsmonitorring und vergleichende Statistiken _________________________________12
2.7 Statistische Qualitätskontrolle____________________________________________________14
2.8 Einsatz von Informationssystemen in der Qualitätssicherung__________________________14
2.9 Evaluation qualitätssichernder Maßnahmen________________________________________15
3 Qualitätsmanagement: Aufbau und Struktur in der Klinik ________________________ 17
3.1 Systemaufbau _________________________________________________________________17
3.2 Managementmodelle____________________________________________________________17
3.3 Qualitätsmanagement im Gesundheitswesen________________________________________19
3.4 Umsetzung im Krankenhaus _____________________________________________________21
3.5 Implementierung im Krankenhaus - das Münchener Modell __________________________24
ii
4 Methoden der Qualitätssicherung _____________________________________________ 27
4.1 Quality Function Deployment ____________________________________________________27
4.1.1 Ablaufplanung des QFD______________________________________________________________29
4.1.2 Vorteile und Nachteile des QFD _______________________________________________________33
4.2 Fehlerbaumanalyse_____________________________________________________________34
4.2.1 Abschätzung der Eintrittswahrscheinlichkeit auf einer dreistufigen Skala.Fehlerbaumerstellung______36
4.2.2 Fehlerbaumanalyse __________________________________________________________________36
4.2.2.1 Qualitative Analyse _______________________________________________________________36
4.2.2.2 Quantitative Analyse ______________________________________________________________37
4.3 Fehler-Möglichkeits- und Einfluß-Analyse (FMEA)__________________________________37
4.3.1 Einführung ________________________________________________________________________37
4.3.2 Arten der FMEA____________________________________________________________________38
4.3.3 Beschreibung der Methode____________________________________________________________38
4.3.4 Organisatorische Vorbereitung der FMEA________________________________________________39
4.3.5 Inhaltliche Vorbereitung der FMEA_____________________________________________________39
4.3.6 Durchführung der Analyse____________________________________________________________40
4.3.7 Auswertung der Analyseergebnisse_____________________________________________________40
4.3.8 Terminverfolgung und Erfolgskontrolle__________________________________________________40
4.4 Statistische Versuchsplanung - Design of Experiments _______________________________41
4.4.1 Shainin-Versuchsplanung_____________________________________________________________41
4.4.2 Taguchi-Versuchsplanung____________________________________________________________42
4.5 Umfassendes Qualitätsmanagement _______________________________________________43
4.6 Das „Totale“ Qualitätsmanagement _______________________________________________43
4.7 Kontinuierliche Qualitätsverbesserung und der PDCA-Zyklus ________________________45
4.8 Qualitätszirkel_________________________________________________________________46
4.8.1 Moderator und Hilfsmittel ____________________________________________________________47
4.8.2 Vorgehen während der Sitzung_________________________________________________________49
4.8.3 Techniken im Qualitätszirkel __________________________________________________________50
4.8.4 Psychologische Aspekte von Qualitätszirkeln _____________________________________________51
4.9 Umfassendes Qualitätsmanagement im Krankenhaus ________________________________52
4.9.1 Kundenorientierung _________________________________________________________________52
4.9.2 Berufsgruppen-, fachgebiets- und hierarchieübergreifender Ansatz_____________________________53
4.9.3 Problemorientierung_________________________________________________________________53
4.9.4 Qualitätsmanagement-Strukturen _______________________________________________________53
4.9.5 Schulung und Ausbildung_____________________________________________________________54
iii
4.9.6 Moderne Techniken des Qualitätsmanagements____________________________________________54
4.10 Auditierung, Zertifizierung und Akkreditierung ____________________________________55
4.10.1 Begriffsdefinition ___________________________________________________________________55
4.10.2 Audit und Zertifizierung______________________________________________________________55
4.10.3 Ablauf eines medizinischen Audits______________________________________________________56
4.11 Qualitätsmanagement nach DIN EN ISO___________________________________________58
4.11.1 Allgemeines _______________________________________________________________________58
4.11.2 DIN EN ISO 9000 bis 9003 ___________________________________________________________59
4.11.3 Das Zertifizierungsverfahren__________________________________________________________61
4.11.4 Ausblick __________________________________________________________________________62
5 Qualitätsförderung im Gesundheitswesen_______________________________________ 63
5.1 Allgemeines ___________________________________________________________________63
5.2 Zielvereinbarungsgespräche _____________________________________________________63
5.2.1 Der Personalordner__________________________________________________________________64
5.2.2 Leitfaden zum Mitarbeitergespräch _____________________________________________________65
5.3 Bildungsmaßnahmen ___________________________________________________________66
5.3.1 Schulungsangebot für Leitungskräfte im Qualitästmanagement________________________________67
5.4 Motivierung und Integration _____________________________________________________68
5.5 Teamarbeit und Kommunikation _________________________________________________69
6 Qualitätskosten_____________________________________________________________ 70
6.1 Kostensystematik ______________________________________________________________70
6.2 Fehlerverhütungskosten_________________________________________________________71
6.3 Qualitätsprüfkosten ____________________________________________________________72
6.3.1 Interne Fehlerkosten _________________________________________________________________72
6.4 Externe Fehlerkosten ___________________________________________________________73
7 Phasen der Einführung eines Qualitätsmangementsystems ________________________ 74
7.1 Vorphase _____________________________________________________________________74
7.2 Exploration ___________________________________________________________________75
7.2.1 Systemaudit zur Ist-Erhebung__________________________________________________________75
7.2.2 Entwicklung von Bewertungsrastern und Qualitätskriterien___________________________________75
7.2.3 Durchführung der Erhebung___________________________________________________________76
7.2.4 Systemanalyse _____________________________________________________________________77
iv
7.3 Folgerungen und Konsequenzen __________________________________________________79
7.3.1 Bewertung der Erhebungsergebnisse____________________________________________________79
7.3.2 Qualitätsmanagement-Konzept_________________________________________________________79
7.4 Durchführung _________________________________________________________________81
7.5 Übersicht Maßnahmenkatalog ___________________________________________________82
8 Glossar ___________________________________________________________________ 83
9 Anhänge __________________________________________________________________ 88
9.1 Anhang A - Patientenfragebogen für stationäre Behandlung __________________________88
9.2 Anhang B - Patientenfragebogen für ambulante Behandlung __________________________89
9.3 Anhang C - EDV-Audit Programme_______________________________________________90
9.4 Anhang D - Inhalte der ISO Norm 9001, 9002 und 9003 ______________________________92
9.5 Anhang D - ISO Norm 9004______________________________________________________92
9.6 Anhang F - Terminologie und verwendete Abkürzungen _____________________________95
10 Referenzen_______________________________________________________________ 97
10.1 Adressen______________________________________________________________________97
10.2 Bücher _______________________________________________________________________98
10.3 Zeitschriften __________________________________________________________________99
10.4 Links im WWW ______________________________________________________________101
10.4.1 Qualitätsmanagement im Gesundheitswesen _____________________________________________101
10.4.2 Qualitätssicherung _________________________________________________________________101
10.4.3 Totales Qualitätsmanagement_________________________________________________________101
10.4.4 Qualitätszirkel ____________________________________________________________________102
10.4.5 Umfassendes Qualitätsmanagement ____________________________________________________102
10.4.6 Zertifizierung gemäß ISO Normen 9000ff _______________________________________________102
10.4.7 Texte zum Qualitätsmanagement ______________________________________________________102
11 Index __________________________________________________________________ 103
1
Vorwort
Gab es bis vor wenigen Jahren trotz gegenteiliger Behauptungen kaum ein Qualitätsmanagement im
Krankenhaus, hat sich das Umfeld der deutschen Krankenhauslandschaft völlig verändert. Einige
fortschrittliche Krankenhäuser haben in Deutschland begonnen, ein umfassendes Qualitäsmanagement
einzuführen. Sie haben erkannt, daß sich durch Qualitätsmanagement ihr eigenes Bild und Image in der
Öffentlichkeit verbessern läßt. Nach außen werden für Patienten und andere „Kunden“ verbesserte,
patientenorientierte Abläufe und transparente Strukturen sichtbar.
Und doch ist Qualitätsmanagement für die Mehrheit der Beschäftigten im Krankenhaus noch weitgehend
Neuland, welches Unsicherheit und möglicherweise Ängste hervorruft: „Was bringt es mir?“ „Wozu brauche
ich es?“ „Wird damit mein Arbeitsplatz wegrationalisiert?“
Aber es ist auch ein Thema, das bei vielen Beteiligten Interesse für Veränderung auf eine strukturelle
Umgestaltung der medizinischen Versorgung und auf individuelle Herausforderungen weckt.
Gleichzeitig ist Qualitätsmanagement eine notwendige Voraussetzung für die in allen gesundheitspolitischen
Diskussionen angemahnte und inzwischen von keinem mehr ernsthaft bestrittene Umstrukturierung und
inhaltliche Neuausrichtung des Gesundheitswesens.
Das vorliegende Skript soll einen Überblick und eine Einführung in das Thema „Qualitätsmanagement im
Gesundheitswesen“ geben. Ich hoffe, es ist mir gelungen. Anregungen und Kommentare bitte an
2
1 Qualitätsmanagement im Gesundheitswesen
– warum eigentlich?
1.1 Der Kontinuierliche Verbesserungsprozeß
Geschäftspolitisch bedeutsam und eines der wichtigsten Elemente im Rahmen des Qualitäts-Management-
Systems ist der „Kontinuierliche Verbesserungsprozeß“ (KVP).
Zahlreiche Unvollkommenheiten in Strukturen und Abläufen innerhalb eines Krankenenhauses äußern sich
nicht direkt in schlechten Werten von Ergebnis- und Prozeßindikatoren und sind daher von der
Lenkungsebene aus schwer erkennbar. Zur Aufdeckung und Beseitigung kann es nur kommen, wenn jeder
einzelne Mitarbeiter motiviert ist und die Gelegenheit erhält, ihm aufgefallene Mißstände zu melden und aktiv
an deren Beseitigung mitzuwirken.
Unzulänglichkeiten im Informationsfluß (fehlende oder zu spät eintreffende Untersuchungsergebnisse) oder
im Patientenmanagement (z. B. Lange Wartezeiten) sind zwar leicht zu erkennen, doch bedarf deren Analyse
und Ursachenbeseitigung der Zusammenarbeit von Mitarbeitern unterschiedlicher Hierarchiestufen und
Abteilungen bzw. Kliniken. Das gleiche gilt für Fehler bei ärztlichen oder pflegerischen Leistungen.
Qualitätsteams sind ein bewährtes Mittel, interdisziplinär eine Problemanalyse durchzuführen. Qualitätsteams
sollten von der Leitung in wechselnder Zusammensetzung und jeweils nur für die Bearbeitung eines
begrenzten Problems eingesetzt werden, so daß die Mitarbeiter laufend Gelegenheit erhalten, sich aktiv
einzubringen. Unter diesen Bedingungen können Qualitätsteams schnell umsetzbare Lösungsvorschläge für
die oben genannten Probleme erbringen.
1.2 Gesetzliche und professionelle Vorgaben
1.2.1 Übersicht
• Seit 1989 schreibt das fünfte Sozialgesetzbuch qualitätssichernde Maßnahmen in der ambulanten und
stationären Versorgung vor.
• Ab 1993 gibt es dort auch spezielle Regelungen für das ambulante Operieren.
• 1996 wurden Qualitätsdokumentationen für nach Fallpauschalen und Sonderentgelten vergütete
Krankenhausleistungen eingeführt, die vergleichende Qualitätsprüfungen zwischen den
Krankenhäusern ermöglichen sollen.
Die Berufsordnung der Ärzte verpflichtet seit 1988 jeden Arzt zu qualitätssichernden Maßnahmen. Die DIN
EN ISO Normen 8402 und 9000 bis 9004 definieren Qualität und Qualitätsmanagement für die produzierende
und dienstleistende Industrie.
Die Klärung und Normung der vielfältigen Begrifflichkeiten zum Thema Qualität hat sich die Norm DIN ISO
8402 vom August 1995 zum Ziel gesetzt. Danach sind:
3
• Qualität:
Gesamtheit von Merkmalen und Merkmalswerten einer Einheit bezüglich ihrer Eignung, festgelegte
oder vorausgesetzte Erfordernisse zu erfüllen
• Qualitätsmanagement
Alle Tätigkeiten des Gesamtmanagements, welche im Rahmen des Qualitätsmanagement-Systems
die Qualitätspolitik, die Ziele und Verantwortungen festlegen sowie diese durch Mittel wie
Qualitätsplanung, Qualitätslenkung, Qualitätssicherung / Qualitätsmanagement-Darlegung und
Qualitätsverbesserung verwirklichen.
Qualitätsmanagement ist die Verantwortung aller Ausführungsebenen, muß jedoch von der obersten Leitung
angeführt werden. Ihre Verwirklichung bezieht alle Mitglieder der Organisation ein. Auch beim
Qualitätsmanagement werden Wirtschaftlichkeitsgesichtspunkte beachtet.
Als Vorschlag für eine DIN-konforme Interpretation des Qualitätsbegriffes aus Sicht der Medizin, welche
zentralen ethischen Implikationen - Erwartungen und Wünsche des Patienten einerseits, Schranken und
Grenzen der Behandlungskunst andererseits - Rechnung trägt, bietet sich die folgende Formulierung von
Viethen1 an:
„Qualität medizinischer Versorgung ist die Gesamtheit der Merkmale eines Prozesses
oder eines Objektes hinsichtlich der Eignung, vorgegebene Erfordernisse im Sinne des
Patienten und unter Berücksichtigung des aktuellen Kenntnisstandes zu erfüllen.“
Eine ausführliche Darstellung der Richtlinien des Bundesausschusses Ärzte und Krankenkassen und der
Kassenärztlichen Bundesvereinigung ist der Bestandsaufnahme qualitätssichernder Maßnahmen in der
Bundesrepublik Deutschland zu entnehmen. Besonders erwähnenswert ist die Richtlinie der
Kassenärztlichen Bundesvereinigung für Verfahren der Qualitätssicherung gemäß § 13 Abs. 3 SGB V, in der
seit 1993 folgende Verfahren angesprochen werden:
• Qualitätszirkel in der ambulanten Versorgung
(auf der Basis einer systematisch-methodischen Vorgehensweise
• Ringversuche
• Qualitätsprüfung im Einzelfall
• Kolloquien der Kassenärztlichen Vereinigung.
Die Etablierung praxenübergreifender Qualitätszirkel ist als Pendant zur Einrichtung von Strukturen für ein
umfassendes Qualitätsmanagement im Krankenhaus zu verstehen.
Zur Qualitätsicherung hat der Deutsche Ärztetag unter anderem folgende Beschlüsse gefaßt, welche im
ärztlichen Berufsrecht verankert sind:
• 1988 wurde in die ärztliche „Musterberufsverordnung“ aufgenommen, daß jeder Arzt die Pflicht habe,
an den von seiner Ärztekammer eingeführten Qualitätssicherungsvorhaben teilzunehmen
1 Viethen, G.: Qualität im Krankenhaus, Schattauer , Stuttgard - New York; S. 13, 1995
4
• 1992 wurde eine neue „Musterweiterbildungsordnung“ verabschiedet, welche unter anderem den
Nachweis von Kenntnissen über und Erfahrungen in der Anwendung qualitätssichernder Maßnahmen
von einem weitergebildeten Arzt fordert.
1.3 Qualität im Krankenhaus
Bei Betrachtung der Qualität im Krankenhaus ist immer zu beachten, daß sich Krankenhausdienstleistungen
von anderen Dienstleistungen unterscheiden. Dies beruht unter anderem auf der teilweise subjektiven
Bestimmung des Begriffs „Gesundheit“ sowie der ebenfalls subjektiven Motivation der Bedürfnisbefriedigung.
In vielen Bereichen sind Patientenvorgaben unscharf, daher lassen sich hieraus „harte“ Qualitäts-Kriterien
nur sehr schwer ableiten.
Zu beachten ist weiter, daß der in anderen Branchen übliche Kundenbegriff im Dienstleistungsektor Medizin
nicht ohne Modifikation angewandt werden kann. Patienten sind nicht unabhängige Nachfrager einer
Dienstleistung, sonder aufgrund einer Krankheit auf diese Dienstleistungen seitens des Krankenhauses
angewiesen und in der Regel, z. B. bei einer akuten Erkrankung, auch nicht in der Lage, über deren
grundsätzliche Inanspruchnahme zu entscheiden.
Weiter existiert für die Patienten keine Transparenz über die Leistungsanbieter, und aufgrund mangelnden
Wissens sowie fehlender Erfahrungen können sie sich vor der Inanspruchnahme kein Urteil über die Qualität
der Leistungsanbieter und einzelner Leistungen bilden. Aus dem gleichen Grund ist den Patienten ein
retrospektives Urteil über die Qualität der erhaltenen medizinischen Leistungen erschwert oder sogar
unmöglich. Aber: Jeder Patient hat eine eigene subjektive Meinung über die Qualität der stationären
Versorgung.
Aus diesen Gründen ist eine ungeprüfte Übernahme von Definitionen, Richtlinien und Methoden aus der
Industrie und/oder anderen Dienstleistungsbereichen unbedingt zu vermeiden. Auch bereits weit entwickelte
Qualitätsmanagementmodelle bedürfen vor der Übertragung auf das Krankenhaus einer Überprüfung und
gegebenenfalls eine Anpassung.
5
2 Messen von Qualität
Der Begriff Qualität ist in der Norm DIN ISO 8402 sehr abstrakt definiert, andererseits gibt es aber auch kein
einzelnes Qualitätsmaß, das die Qualität einer Versorgungseinheit oder eines Leistungserbringers in seiner
Gesamtheit beschreibt.
Den meisten ernsthaften Versuchen, die Qualität zu definieren, gemeinsam ist der Vergleich von Istqualität
mit Sollqualität, was durch das 1995 von J. Williamson beschriebene ABNA-Prinzip ausgedrückt wird:
Achievable Benefits Not Achieved (erreichbarer, aber nicht erreichter Nutzen). Hinter der Sollvorgabe oder
der Erreichbarkeit verbirgt sich die unter den gegebenen Bedingungen der Ressourcen und des Wissens
optimale Qualität.
Die untere Abbildung zeigt, in welchem Kontext die Sicherung und Verbesserung der Qualität der Versorgung
angesiedelt ist: Ausgehend von einer optimalen Qualität der Versorgung, die nach dem aktuellen Stand des
Wissens unter den vorhandenen Ressourcen erreichbar ist, wird durch systematische Beobachtung und
Bewertung untersucht, ob diese Qualität tatsächlich auch erreicht wird. Ist sie erreicht, sind gegebenenfalls
sichernde Maßnahmen zur Erhaltung dieser einmal erreichten Qualität zu schaffen (Qualitätssicherung). Ist
sie nicht erreicht, müssen geeignete qualitätsverbessernde Maßnahmen zur Behebung der Defizite folgen:
Qualitätsverbesserung. Die Verschiebung der optimalen Qualität in Richtung der maximalen Qualität kann
das Qualitätsmanagement nicht leisten. Dies ist Aufgabe der medizinischen Forschung und der
Gesundheitspolitik.
Aufgaben- Qualitätsmonitorring Ressourcenzuteilung
verteilung Qualitätssicherung Qualitätsverbesserung Medizinische Forschung
Klassifikation erreicht nicht erreicht nicht
der Qualität erreichbar erreichbar
schlecht optimal maximal
2.1 Qualitätsindikaroren und Referenzbereiche
Die drei wesentlichen Ansatzpunkte für die Qualitätsbeurteilung medizinischer Versorgung sind
• die technische Ausführung
• das Arzt-Patienten-Verhältnis und
• der Service-Umfang.
Die technische Ausführung beinhaltet die Anwendung medizinischen Wissens unter Berücksichtigung der
technischen Möglichkeiten. Eine zufriedenstellende technische Ausführung führt zu einer Zunahme des
„Gesundheitsgewinns“, sie interagiert mit dem Ressourceneinsatz und der Risikoabschätzung.
Das interpersonelle Verhältnis zwischen Arzt und Patient berücksichtigt beispielsweise die Übereinstimmung
von Behandlung und Pflege mit ethischen oder sozialen Konventionen und ist im wesentlichen bestimmt
durch die Bedürfnisse des Patienten.
6
In dieser Aufzählung qualitätsbestimmender Kriterien findet beispielsweise die Patientenzufriedenheit mit
dem Behandlungserfolg keine Berücksichtigung.
A. Donabedian beschreibt in seiner Trilogie „Explorations in Quality Assessment and Monitorring“ die
wesentlichen methodischen Aspekte der Qualitätsmessung und -sicherung:
• Unter Struktur-Qualität versteht man die Beschreibung der Rahmenbedingungen, die für die
medizinische Versorgung im Einzelfall gegeben sind.
Sie umfaßt die relativ stabilen Eigenschaften der eingesetzten personellen und materiellen
Ressourcen, z. B. den Ausbildungsstand der behandelnden Ärzte, deren Arbeitsmittel sowie die
organisatorischen und finanziellen Gegebenheiten, unter denen sich der medizinische
Versorgungsprozeß vollzieht.
• Die Prozeß-Qualität beschreibt die Eigenschaften aller medizinischen, d.h. ärztlichen, pflegerischen
und administrativen Tätigkeiten, welche innerhalb und zwischen den Anbietern und Verbrauchern von
Gesundheitsleistungen ablaufen.
• Unter Ergebnis-Qualität versteht man die Beschreibung der dem medizinischen, d.h. ärztlichem,
pflegerischen und administrativen Handeln zuschreibbaren Veränderungen des Gesundheitszustandes
der Patienten bzw. Der Bevölkerungsgruppen einschließlich der von diesen Veränderungen
ausgehenden Wirkungen.
Der Vorteil dieser Unterteilung der Qualitätsmerkmale ist unter anderem, daß sie mit jeweils
unterschiedlichen Zuständigkeiten für die Qualität verbunden sind:
• für die Struktur-Qualität sind u. a. die Krankenhausträger und -verwaltungen zuständig, aber auch die
Selbstverwaltungen, die mit den Berufsordnungen, den Weiterbildungsordnungen, den
Qualitätsvereinbarungen etc. Die Voraussetzungen für die Erreichung einer hohen Strukturqualität
schaffen;
• für die Prozeß-Qualität sind alle zuständig, die direkt oder indirekt zum unmittelbaren
Versorgungsprozeß beitragen: die ärztlichen, pflegerischen und administrativen Mitarbeiter;
• die Zuständigkeit für die Ergebnis-Qualität wird unbestritten in aller erster Linie den Patienten selbst
zugeschrieben.
Die Zufriedenheit der Patienten und ihre Lebensqualität sind heute neben den „medizinischen“ Ergebnissen
zunehmend wichtige Qualitätsaspekte.
Struktur-, Prozeß- und Ergebnisqualität betreffen entweder alle Leistungen oder nur einige Tracer-Situationen
im Krankenhaus. Die Bezeichnung „Tracer-Situation“ stammt von D. M. Kessner, und diese sind unter
anderem durch folgende Eigenschaften gekennzeichnet: sie sollen
• repräsentativ für größere Versorgungsbereiche sein,
• aus Bereichen stammen, in denen valide Standards (im Sinne von Leitlinien für eine optimale
Versorgung) existieren und
• so ausgewählt sein, daß die Messung der Ergebnisqualität möglich ist.
7
Zur Messung der Qualität werden Qualitätsindikatoren benötigt, die mit Hilfe von Referenzbereichen
erlauben, zwischen guter und schlechter Qualität zu unterscheiden. Indikatoren für die Prozeßqualität werden
in der Regel aus Richt- oder Leitlinien abgeleitet, für deren Entwicklung Konsensuskonferenzen, Delphi-
Methoden und nominale Gruppenprozesse zur Verfügung stehen.
Ein Qualitätsindikator ist definiert als ein Maß, anhand dessen Ausprägung man zwischen guter und
schlechter Qualität unterscheiden kann. Unter Referenzbereich versteht man die Menge von Ausprägungen
eines Indikators, der mit guter Qualität in Verbindung gebracht werden kann. Der Referenzbereich ist jedoch
nicht zu verwechseln mit der Norm als durchschnittliche oder häufigste Ausprägung eines Indikators. Von der
Norm eines Indikators kann in der Regel nicht auf gute oder schlechte Qualität geschlossen werden.
Bei der inhaltlichen und formalen Festlegung von Qualitätsindikatoren sind folgende Eigenschaften zu
beachten:
• sie sollen die Qualität in den drei Dimensionen Struktur-, Prozeß- und Ergebnis-Qualität messen
• sie sollen der sogenannten RUMBA-Regel folgen:
R: (Relevant) wichtig für einen ausgewählten Problembereich
U: (Understandable) verständlich für Leistungserbringer und Patienten
M: (Measurable) meßbar mit hoher Reliabilität und Validität
B: (Behaviourable) die Fähigkeit besitzend, Verhaltensänderungen anzuzeigen
A: (Achievable) erreichbar und vernünftig anwendbar sein
• sie sollen hoch sensitiv und spezifisch sein, d. h. sie sollen kaum Fehlalarme auslösen in Situationen,
die unproblematisch sind, doch sollen problematische Situationen selten übersehen werden.
Qualitätindikatoren lassen sich einteilen in prozentuierte Indikatoren , die als relative Häufigkeiten das
Auftreten bestimmter Ausprägungen des Qualitätsindikators beschreiben und sich mit Sollvorgaben
vergleichen lassen (z.B. für den Prozeß Operationshäufigkeit, für das Ergebnis Komplikationen), und in Rote-
Flagge-Indikatoren , bei denen jedes Auftreten eines solchermaßen gekennzeichneten Ereignisses auf eine
problematische Situation hinweist (z.B. unerwartete Todesfälle im Krankenhaus oder Suizide in einer
psychiatrischen Abteilung). Beim Auftreten eines Rote-Flagge-Indikators sind in der Regel Einzelfallanalysen
und Untersuchungen zur Vermeidbarkeit angezeigt, wohingegen bei einem prozentuierten Indikator weitere
statistische Analysen möglich und nötig sind, um zum einen über das Vorliegen eines Qualitätsmangels eine
größere Gewißheit zu haben und zum anderen mögliche Ursachen zu erkennen.
2.2 Allgemeine Indikatoren und Tracer-Situationen
Qualitätsindikatoren können das gesamte Leistungsspektrum einer Versorgungseinrichtung oder nur
ausgewählte Situationen wie z.B. bestimmte Diagnosen oder invasive Verfahren betreffen. Folgende Tabelle
gibt eine Auswahl von allgemeinen Prozeßindikatoren für die stationäre Versorgung wieder, wie sie z.B. in
einem Krankenhaus-Qualitätsbericht Verwendung findet:
8
Prozeß-Qualität Ergebnis-Qualität
• Wartezeiten z.B. bei Aufnahme / Notaufnahme
• Häufigkeit des Verbrauchs von Antibiotika,
Psychopharmaka, Blutprodukten etc. Pro Zeit
und Station
• Vollständigkeit und Auffindbarkeit von
Krankenakten
• Inanspruchnahme von Leistungen (z.B. CT,
Röntgen, Labor, Operation)
• Anzahl der Obduktionen
• Patientenerfahrungen
• Mitarbeiterzufriedenheit
• Komplikationen (z.B. Fieber, pulmonale,
kardiovaskuläre Komplikationen, Decubiti)
• Nosokomiale Infektionen
• Iatrogene Komplikationen (z.B. ungewollte
Organverletzungen bei Operationen)
• Ungeplante invasive Maßnahmen
• Ungeplante Wiederaufnahme innerhalb 30
Tagen nach Entlassung
Da sich die Qualität mit diesen allgemeinen Indikatoren oft nicht so messen läßt, daß Artefakte
ausgeschlossen und Ursachen von Qualitätsmängeln erkannt werden können, bietet sich die Auswahl von
einzelnen Versorgungsbereichen an, in denen Qualität und ihre möglichen Einflußvariablen detaillierter
beobachtet und gemessen werden (Tracer-Situationen).
Die „Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organisations“ (JCAHO, http://www.ha.osd.mil/cs/
jcaho/preface.html#start) empfiehlt, solche Tracer-Situationen auszuwählen,
• die häufig vorkommen (high volume),
• ein hohes Risiko für Patienten beinhalten (high risk)
• und/oder problemanfällig sind (problem prone).
Eine wesentliche Voraussetzung für die Bestimmung eines geeigneten Tracers stellt in diesem
Zusammenhang die Kriterienauswahl dar. Die maßgeblichen Anforderungen an einen Tracer lauten:
• Tracer sollen funktionelle Einflüsse ausüben
• Tracer müssen leicht diagnostizierbar und gut definierbar sein
• Tracer sollen hinlänglich bekannt sein, um retrospektiv statistische Arbeiten zur Verteilung in der
Bevölkerung zu ermöglichen
• Tracer sollten unter qualitativem Aspekt definierbar sein
• das Tracer-Problem sollte hinreichen frequent auftreten
• medizinische Behandlung entsprechend den üblichen Praktiken und Methoden
• Behandlungsmethoden sollten für wenigstens eines der folgenden Verfahren definiert sein: Vorsorge,
Diagnose, Behandlung, Rehabilitation
• nicht-medizinische Faktoren müssen im Hinblick auf Unabhängigkeit des Leistungsgeschehens und
Tracer-Stabilität berücksichtigt werden.
9
Können gemäß dieser Kriterien geeignete Tracer-Bedingungen ermittelt werden, gilt es einen Kriterienkatalog
auf der Basis des „Kleinsten Gemeinsamen Nenners“ zu erstellen (= „Minimal Data Set“). Diese Kriterien
müssen die wesentlichen Elemente der Krankheitsgeschichte, Diagnostik und Therapie umfassen.
Zutreffende Krankheitsgeschichten sind anhand des Katalogs auszuwerten, um solchermaßen Qualität von
Diagnose und Therapie zu bestimmen.
Seit Mitte der 70er Jahre wurde die Tracer-Methode auch in Deutschland mehrfach erprobt. Hierbei erwiesen
sich
• Diagnostik
• OP-Verfahren
• OP-Befunde
• Intra-OP-Befunde
• Risikofaktoren
• Komplikationen
als Schwerpunkte, die der Tracer-Methode gut zugänglich waren. Als weitere Einsatzbereiche der Methode
kann eine Reihe von Krankheitsbildern oder Problem-Management-Situationen in Versorgung und Pflege
genannt werden:
• Myokardinfarkt
• Pneumonien
• Prostata-Ca
• Intensivmedizinische Versorgung
• Relevanz der OP-Indikationsstellung
• Antibiotika-Therapie
• Eigenblut- und Fremdblutgabe
• Prä- und post-operative anästhesiologische Versorgung
• Dekubitusprophylaxe.
Ein Vorteil der Methode ist zweifellos, daß sie sich gut in das jeweils vorhandene Dokumentationswesen
intregieren läßt. In vielen Fällen können Tracer auch schrittweise in die bestehende Basisdokumentation
implementiert werden. Hierbei erfolgt eine Ergänzung um einige, wenige Items in der Vorphase, was zumeist
einen Aufschluß über Durchführbarkeit und den zu erwartenden Zielerreichungsgrad zuläßt.
Die zusätzliche Dokumentation von Qualitätsproblemen durch Beobachtung des Leistungsgeschehens wird
nach und nach ergänzt, wobei auch Ergebnisse aus Patienten- und Personalbefragung in die
Fragebogenstruktur miteinfließen können, z.B. Patientenzufriedenheit.
10
2.3 Bedeutung und Techniken zur Entwicklung von Leitlinien
Die Existenz konsensfähiger Leitlinien für die Leistungserbringung („clinical practice guidelines“) ist für das
Qualitätsmanagement von zentraler Bedeutung. In Abhängigkeit von der belegten Evidenz und der ihnen
gegebenen Verbindlichkeit sollten Begriffe wie Richtlinien (muß), Leitlinien (sollte) oder Empfehlungen
(kann) verwendet werden.
Aus der Sicht der Qualitätssicherung haben Leitlinien, die früher als Standards bezeichnet wurden, zwei
Funktionen:
1. als Orientierungshilfe zur Erbringung von Leistungen (Prozeß- oder Ergebnisqualität)
2. als Maßstab zur Messung der Qualität, indem sie als Sollqualität betrachtet werden, mit welcher die
Istqualität verglichen wird.
Im Pflegebereich existieren ebenfalls zum Teil sehr detaillierte Vorstellungen zu Leitlinien. Bereiche für die
Entwicklung von Leitlinien sind z.B.:
• Standards zur Größe von Pflegeeinheiten, zur Qualifikation von Nachtwachen, zur Ausstattung von
Patientenzimmern, zu Tagesabläufen auf Station (Struktur-Qualität)
• Standards zu einzelnen Pflegeleistungen (u.a. auch Dekubitus-, Pneumonie-, Thrombose und
Obstipations-Prophylaxe einschließlich ihrer Ablaufgestaltung und der erforderlichen Pflegemittel, zum
Verhalten gegenüber besonderen Patientengruppen, z.B. Kinder, alte Menschen) (Prozeß-Qualität)
• Standards zu Pflegeergebnissen, z.B. Wohlbefinden und Zufriedenheit der Patienten zur Vermeidung
von infektiösem bzw. Nicht-infektiösem Hospitalismus (Ergebnis-Qualität).
Beim Einsatz von Leitlinien sind drei Grundsätze zu beachten:
• Leitlinien können außerhalb eines Krankenhauses oder einer Praxis erarbeitet werden; extern
angefertigte Leitlinien benötigen in der Regel jedoch eine interne Anpassung.
• Leitlinien haben eine Indikation, deren Richtigkeit im Einzelfall zu überprüfen ist. Es gibt in der Regel
einzelne Fälle, für die die richtige Indikationsstellung nicht oder nicht mehr gegeben ist. Die Gründe für
das Nicht-Befolgen der Leitlinie sind dann allerdings zu dokumentieren.
• Leitlinien müssen in Abständen auf ihre Gültigkeit hin überprüft und bei Bedarf fortgeschrieben werden.
Damit ist gemeint, daß Leitlinien an den sich ändernden Stand der gegenwärtigen Erkenntnislage
angepaßt werden müssen.
Von den Methoden zur Entwicklung von Richt- oder Leitlinien sind die Konsensuskonferenzen die
populärsten. Ihr Vorteil ist gegenüber den anderen Methoden. Daß im direkten Disput mit einer relativ großen
Gruppe von Teilnehmern ein breiter Konsens angestrebt werden kann, ohne daß andere Meinungen
unterdrückt werden müssen. Konsensuskonferenzen laufen in der Regel in neun Schritten ab - verteilt über
einen Zeitraum von 12 Monaten - und stellen eine Mischung zwischen einer gründlichen Bestandsaufnahme
des Wissens („Science Base“) und dem Zusammentragens von Experten/Anwender-Erfahrungen
(„Experience Base“) dar:
1. Bildung einer Vorbereitungsgruppe.
11
2. Themenauswahl und Zerlegung der Fragestellung in möglichst sich nicht überschneidende
Unterthemen durch die Vorbereitungsgruppe.
3. Bildung eines Panels (zusammen 9 bis 15 Experten, Anwender und Laien) und Verteilung der
Unterthemen auf Panelmitglieder durch die Vorbereitungsgruppe.
4. Zusammenstellung des Standes des Wissens und der Erfahrungen durch Panelmitglieder.
5. Breit gestreute Einladung zur Konsensuskonferenz mit ausführlichen Unterlagen über den Stand des
Wissens und der Erfahrungen durch die Vorbereitungsgruppe.
6. Vortrag der Statements vor dem Plenum durch die Panelmitglieder.
7. Offene Diskussion, eventuell in Arbeitsgruppen.
8. Versuch einer Konsensfindung (inklusive „weiße“ Felder, zu erwartende Effizienz und
Evaluationsstrategie) im Plenum.
9. Offizielle Bekanntmachung in einer Art konzentrierter Aktion.
Ergibt sich bei Schritt 8 kein Konsens (Merke: Auch die gemeinsame Feststellung, daß kein Konsens möglich
ist, weil das medizinische Wissen noch nicht ausreicht, ist ein Konsens), so sind in Schritt 7 die strittigen
Punkte erneut zu diskutieren.
2.4 Methoden der Qualitätskontrolle und Qualitätssicherung
Der problemorientierte Qualitätsverbesserungsprozeß umfaßt fünf Schritte, von welchen die ersten beiden
einer Qualitätskontrolle entsprechen; traditionelle Zweitmeinungssysteme erlauben sowohl eine Kontrolle als
auch eine unmittelbare Sicherstellung der Qualität.
Die Mehrzahl der existierenden qualitätssichernden Maßnahmen widmen sich dem Qualitätsmonitorring
(„Benchmarking“) mit Hilfe von Klinikprofilen, welchen die Kliniken ihre Position im Vergleich mit anderen
Kliniken entnehmen können. Solche statistischen Vergleiche sind methodisch nicht ganz unproblematisch.
Informationssysteme in der Medizin können sowohl die Datensammlung und das Qualitätsmonitorring
unterstützen als auch die aktuelle Versorgungsqualität durch Erinnerungs- und Beratungsfunktionen sichern.
Jedoch wird die Evaluation qualitätssichernder Maßnahmen, für die aus der Biometrie eine Reihe von
Methoden existieren, häufig vernachlässigt.
Gemäß dem Paradigma des problemorientierten Qualitätsverbesserungsprozeß wird das Grundprinzip
„Beobachten, Bewerten, Verbessern“ in eine systematische Vorgehensweise mit folgenden Schritten
umgesetzt:
1. Beobachtung und Messung der Versorgung in einem ausgewählten Bereich mit Hilfe von
Qualitätsindikatoren. Auch spontane Meldungen über Probleme können in den Problemlösungsprozeß
eingehen.
2. Vergleich der Ausprägungen der Qualitätsindikatoren entweder mit Referenzbereichen, mit eigenen
früheren Ergebnissen oder Ergebnissen von anderen mit dem Ziel, Abweichungen der tatsächlich
12
erbrachten von der optimal erreichbaren Qualität der Versorgung zu erkennen. Wird eine Abweichung
oder Schwachstelle erkennbar, folgen die Schritte 3 bis 5.
3. Problemanalyse bis hin zu Vorschlägen für eine mögliche Problemlösung.
4. Prüfung, ob die Umsetzung einer ausgewählten Problemlösung zum gewünschten Effekt geführt hat,
nämlich zur Beseitigung des erkannten Problems. Ist dies nicht der Fall, muß eine andere
Problemlösung gefunden werden.
5. Ist eine effektive Problemlösung gefunden worden, ist dafür Sorge zu tragen, daß die erreichte Qualität
durch geeignete Sicherungsmaßnahmen auch erhalten wird.
Die beiden ersten Schritte können als Qualitätskontrolle verstanden werden, die Schritte drei und vier fallen
unter Aktivitäten der Qualitätsverbesserung und Schritt fünf wäre die Qualitätssicherung im engeren Sinne.
2.5 Traditionelle Zweitmeinungssysteme
Unabhängig vom problemorientierten Vorgehen des Qualitätsverbesserungsprozesses gibt es in
Krankenhäusern traditionelle qualitätssichernde Maßnahmen, die - wenn auch im Ablauf wenig transparent
und systematisch - sowohl kontrollierend und korrigierend als auch prophylaktisch wirken. Hier sind
insbesondere zu nennen:
• auf unterschiedlichen Hierarchie-Ebenen angesiedelte Entscheidungen,
• Chef- oder Oberarztvisite,
• Konsilium,
• Klinische Supervision,
• Krankenblatt Review und
• Konferenzen, z.B. Röntgen- und Mortalitätskonferenz.
Zweitmeinungssysteme dieser Art basieren in der Regel nicht auf expliziten Leitlinien, sondern auf impliziten,
oft subjektiv geprägten Kontroll- und Korrekturverfahren, die auch nur solange funktionieren, wie auch das
Aussprechen der eigenen Meinung durch die entsprechenden Gremien gefördert wird.
Gesetzlich vorgeschrieben ist in Deutschland seit 1989 im § 137 SGB V das Einholen von Zweitmeinungen
vor erheblichen chirurgischen Eingriffen. Allerdings war diese Vorschrift 1995 noch in keinem Bundesland
umgesetzt.
2.6 Qualitätsmonitorring und vergleichende Statistiken
Die Begriffe „Qualitätsmonitorring, Benchmarking, vergleichende Statistiken“ sind eng mit einer bestimmten
Form qualitätssichernder Aktivitäten verbunden, die auf dem Modell der Perinatalerhebungen oder der
Qualitätssicherung in der Chirurgie fußt. Basis dieser Maßnahmen ist der Zusammenschluß von
Fachabteilungen bzw. Krankenhäusern, um sich durch anonymen Vergleich der eigenen Ergebnisse mit
denen anderer einen Überblick über die Qualität der eigenen Leistungen zu verschaffen.
Diese Maßnahmen laufen in der Regel in folgenden Schritten ab:
13
• Systematisches und standardisiertes Erheben von qualitätsrelevanten Informationen mittels
Dokumentationsbogen oder Computer.
• Zusammentragen der Datenträger, zunächst in der Fachabteilung bzw. dem Krankenhaus und dann in
der Organisationszentrale.
• Abschließende Datenkontrolle; die erste Datenkontrolle findet bereits in der dokumentierenden
Fachabteilung bzw. dem Krankenhaus statt.
• Berechnen der statistischen Indikatoren für die Prozeß- und Ergebnisqualität in der
Organisationszentrale.
• Darstellung von Vergleichen zwischen den Fachabteilungen bzw. Krankenhäusern; eventuell
Fremdprüfung in der Organisationszentrale.
• Rückmeldung der Qualitätsindikatoren und der Vergleichsergebnisse (= Selbstprüfung) an die
Fachabteilungen bzw. Krankenhäuser.
Ziel ist es, den beteiligten Abteilungen die Möglichkeit zur Aufdeckung von Schwachstellen und die Kenntnis
von der Existenz von „Spitzenabteilungen“ zu geben.
Typischerweise wird dabei folgende Informationspyramide zur Verfügung gestellt:
• Klinikspezifische Statistik:
Pro Klinik sind hier alle qualitätsrelevanten Informationen und Qualitätsindikatoren zu entnehmen.
Durch den Vergleich mit früheren Ergebnissen lassen sich eventuell Muster oder Trends der eigenen
Versorgungsqualität erkennen.
• Gesamtstatistik:
Die exakt gleichen qualitätsrelevanten Informationen und Qualitätsindikatoren wie oben sind in dieser
Statistik auf der Basis der Daten aller Kliniken gemeinsam abgebildet. Der Vergleich der klinikeigenen
Ergebnisse mit denen aller anderen Kliniken erlaubt eine erste Orientierung.
• Profil:
Die Profile bieten den Teilnehmern auf einen Blick einen graphischen und/oder numerischen Vergleich
der eigenen Position in der Verteilung der Ergebnisse aller anderen Teilnehmer.
Diese Benchmark- oder Vergleichstechniken bergen eine Reihe von methodischen Problemen:
1. Durch die graphischen Darstellungen ist die Zahl der Qualitätsindikatoren beschränkt, so daß nur die
absolut wichtigsten Qualitätsindikatoren präsentiert werden können.
2. Durch die Art der Darstellung der krankenhauseigenen Werte, der Verteilung der Werte aller
Krankenhäuser und der Referenzbereiche können unterschiedliche Impulse zur Qualitätsverbesserung
gegeben werden.
3. Die Wahl der Referenzbereiche muß so erfolgen, daß nicht zu viele Fehlalarme ausgelöst werden bzw.
Berechtigte Alarme unterbleiben. Bei der Wahl der Länge der Referenzbereiche spielt die Fallzahl eine
Rolle, so daß verschiedentlich auch Konfidenzintervalle von relativen Häufigkeiten zur Bildung von
Referenzbereichen herangezogen werden.
14
4. Eine Vergleichbarkeit der Patientenklientele der Krankenhäuser muß gegeben sein. Diese
Vergleichbarkeit kann entweder durch die Auswahl vergleichbarer Krankenhäuser durch die Auswahl
homogener Patientengruppen in Krankenhäusern oder durch Fallmix-Anpassung mittels indirekter
Standardisierung oder logistischer Regression erfolgen.
Wegen dieser methodischen Schwierigkeiten sollten die Vergleichstechniken nicht von Unkundigen zur
endgültigen Entscheidung über gute oder schlechte Qualität verwendet werden.
2.7 Statistische Qualitätskontrolle
Unter statistischer Qualitätskontrolle (andere Namen: Statistische Prozeßregelung SPR, Statistical Process
Control SPC) ist ein Instrument zu verstehen, welches auf mathematisch-statistischen Grundlagen basiert.
Das Instrument wird eingesetzt, um einen bereits optimierten Prozeß durch kontinuierliche Beobachtung und
gegebenenfalls geringfügige Korrekturen in diesem optimierten Zustand zu erhalten.
Die wichtigste Methode zur Überwachung eines Prozesses ist der Einsatz der Qualitäts-Regelkarte , die
Anfang der 30er Jahre von W. A. Shewhart entwickelt wurde. Qualitäts-Regelkarten basieren auf dem
Wissen, daß jedem Prozeß gewisse Variationen innewohnen, auch wenn der Prozeß sich selbst nicht ändert.
Die Qualitäts-Regelkarte hilft festzustellen, ob ein Prozeß durch zufällige Einflüsse (Streuungen)
gekennzeichnet und daher als stabil und vorhersagbar zu betrachten ist oder ob er durch systematische
Einflüsse als instabil und daher als außer Kontrolle zu bezeichnen ist.
Die Meßwerte des Prozesses (Einzelwerte oder aggregierte Werte) werden in ein Formblatt eingetragen, auf
dem der bereits aus früheren Werten ermittelte arithmetische Mittelwert und die Toleranzgrenzen, welche
aus der ein- bis dreifachen Standardabweichung berechnet wurden, eingezeichnet sind.
Die Entscheidung, ob ein Prozeß außer Kontrolle geraten ist, erfolgt aufgrund bestimmter Regeln, bei denen
vor allem der Trend aufeinanderfolgender Meßwerte eine entscheidende Rolle spielt. Auf Grund der
Ergebnisse der Qualitäts-Regelkarte kann nicht unmittelbar in den beobachteten Prozeß eingegriffen werden.
Vielmehr lassen sich erst nach der Analyse der Daten Ansätze für Eingriffs- und damit
Verbesserungsmöglichkeiten erkennen. In der Medizin wird das Verfahren der statistischen Prozeßkontrolle
vor allem im medizinischen Labor zur fortlaufenden Überwachung der Analysen eingesetzt.
2.8 Einsatz von Informationssystemen in der Qualitätssicherung
Folgende Methoden der Informationsverarbeitung, geordnet von der einfachsten bis zur höchsten
technischen Komplexität, sind zur Unterstützung des Qualitätsmanagements geeignet:
• Strichlisten zur Erfassung einzelner Qualitätsindikatoren,
• Erhebungsbogen zur Erfassung aller qualitätsrelevanten Daten,
• Datenerfassungsprogramme auf PC mit Schnittstellen zur weiteren Verarbeitung der Daten,
• isolierte Dokumentations- und Auswertungssysteme für die Qualitätskontrolle,
15
• integrierte Abteilungsinformationssysteme, die gleichzeitig Qualitätsmanagement und Abwicklung der
Krankenversorgung innerhalb einer Abteilung unterstützen,
• Krankenhausinformationssysteme, die alle in einem Krankenhaus anfallenden und zum
Qualitätsmanagement notwendigen Informationen zusammentragen, aufarbeiten und den Nutzen in
geeigneter Weise zur Verfügung stellen.
Besonders für die beiden letzten Stufen fehlt es vielfach noch an der Formulierung der Anforderungen durch
im Qualitätsmanagement erfahrene Klinikärzte und Pflegekräfte. Dies kann durch die Medizininformatik nicht
alleine geleistet werden.
Folgende für das Qualitätsmanagement notwendige Funktionen können mit Hilfe geeigneter
Krankenhausinformationssysteme ebenfalls unterstützt werden:
• Kommunikation zwischen stationärer und ambulanter Versorgung. Nur selten werden wichtige
Spätergebnisse wie die nach der Krankenhausentlassung auftretenden Wundinfektionen oder die in
einem anderen Krankenhaus durchgeführten Reinterventionen dem primär behandelnden
Krankenhaus bekannt. Eine systematische Kommunikation mit den nachbetreuenden Ärzten oder vom
DV-System unterstützte Befragungen der Patienten zu ihren Erfahrungen und den erlebten
Spätergebnissen könnte Abhilfe schaffen.
• Routine-Monitorring von Qualitätsindikatoren, z.B. die Beobachtung der Qualität mit allgemeinen und
krankenhausübergreifenden Indikatoren. Die von den Krankenhäusern zeitnah und maschinenlesbar
an die Krankenkassen zu übermittelnden Daten des § 301 SGB V - Diagnosen (bei Aufnahme,
Verlegung, Entlassung), angewandte Prozeduren, Verlegungen und Verlegungsgründen Verweildauern
etc. - enthalten Qualitätsindikatoren, die die Krankenhäuser für ihr Qualitätsmanagement nutzen
können.
• Unterstützung der aktuellen Versorgung durch simultane Interventionen etwa beim Abweichen von
Leitlinien.
• Zugang zu internationalen Literatur- und Falldatenbanken sowie Kommunikation mit Experten auf
elektronischen Weg.
2.9 Evaluation qualitätssichernder Maßnahmen
Als Qualitätsindikatoren für qualitätssichernde Maßnahmen stehen unter anderem zur Verfügung für die
• Strukturqualität
− Aussagen zur Orgaisationsstruktur der qualitätssichernden Maßnahme (Verantwortungshierarchie,
Qualitätssicherungskommission, Vorschlagswesen etc.)
− Quantifizierung der der qualitätssichernden Maßnahme zur Verfügung stehenden Infrastruktur
(Personal, DV, flankierende Maßnahmen etc.)
− Existenz von Qualitätsaktivitäten unterstützende Einrichtungen wie gut funktionierende
Krankenblattarchive, DV-gestützte Krankenhausinformationssysteme, halbautomatisierte
Qualitätsmonitore etc.
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• Prozeßqualität
− Zahl der durchgeführten qualitätssichernden Aktivitäten, z.B. Zahl der
⇒ der Qualitätssicherung dienenden Sitzungen,
⇒ Maßnahmen, Probleme zu finden,
⇒ tatsächlich identifizierten Probleme,
⇒ Prozeßanalysen, Qualitätsstudien und Problemanalysen,
⇒ in die Praxis umgesetzen Problemlösungen,
⇒ Schulungen und Motivationsaktivitäten.
− Verbrauch an Ressourcen
• Ergebnisqualität
− Bekanntheitsgrad qualitätssichernder Programme bei Mitarbeitern und Patienten,
− Qualitätsbewußtsein bei den Leistungserbringern auf allen hierarchischen Ebenen,
− Verbesserung und Stabilität des Behandlungsprozesses,
− Verbesserung und Stabilität der Behandlungsergebnisse,
− ökonomischer Nutzen.
Eine Beurteilung der Effektivität und Effizienz kann notfalls auch implizit, also ohne explizit formulierte
Qualitätsindikatoren erfolgen, dennoch ist auch für diesen Fall eine Checkliste ganz nützlich.
17
3 Qualitätsmanagement: Aufbau und Struktur in der Klinik
3.1 Systemaufbau
Jede Qualitätssicherung muß zweckdienlich und selbst organisiert werden, damit die individuellen, an der
Qualität der Dienstleistung beteiligten Faktoren (Mensch, Technik und Administration) in adäquater Weise
miteinbezogen werden können.
Um optimal wirksam sein zu können, muß das angewandte Qualitätssicherungssystem an der Art der
Tätigkeit und an die Produkte bzw. Dienstleistungen angepaßt werden. Die hierfür erforderlichen
Aufwendungen sind unter Betrachtung potentieller Unternehmensverluste als Folge unzulänglicher
Dienstleistungen bzw. Produkte abzuwägen.
Direkte Verluste können durch Ersatzansprüche und durch den unproduktiven Einsatz von menschlichen und
technischen Ressourcen entstehen. Indirekt ergeben sich finanzielle Verluste durch Einbuße von Vertrauen
oder Ansehen und über hieraus ableitbaren Marktverlusten.
3.2 Managementmodelle
Ein Qualitätssicherungssystem ist nach DIN 55350, Teil 11 die festgelegte Ablauf- und Aufbauorganisation
zur Durchführung der Qualitätssicherung sowie die hierfür erforderlichen Mittel.
Die Sicherung der qualitätsbeeinflussenden Elemente ist eine interdisziplinäre Aufgabe, die ihrerseits einer
koordinativen Stelle zu unterstehen hat. Hierfür ist die Schaffung einer spezifischen Unternehmensfunktion
unabdingbar, welche zumeist als „Fachbereich Qualitätswesen“, „Abteilung Qualitätssicherung“ oder
„Zentrales Qualitätswesen“ bezeichnet wird.
Dieses „Zentrale Qualitätswesen“ berührt in seiner Tätigkeit sämtliche Arbeitsbereiche des Unternehmens
und überwacht als Treuhänder der Unternehmensleitung die fortlaufende Realisierung aller
qualitätsbezogenen Aktivitäten. Hieraus ergibt sich gemäß den DIN-Normen zur Qualitätssicherung die
Forderung, den Fachbereich Qualitätswesen der Unternehmensleitung direkt zu unterstellen.
Die Organisation des Fachbereichs muß sich den Gegebenheiten des Unternehmens in Bezug auf Größe,
Anzahl der gebotenen Dienstleistungen, Anzahl der Abteilungen, hierarchischer oder paritätischer
Grundstrukturen usw. anpassen
Die DIN 55350 empfiehlt daher für ein mittleres Unternehmen, welches bereits über eine funktionelle
Arbeitsteilung verfügt, die Einrichtung eines eigenständigen Fachbereiches Qualitätswesen.
Die Eingliederung des Fachbereiches in die Aufbauorganisation eines mittleren Unternehmens zeigt die
folgende DIN-konforme Gliederung nach Gaster2:
2 Gaster, D.;
Aufbauorganisation in der Qualitätssicherung;
DGQ-Schrift 12 - 61, 1987; Beuth-Verlag, Berlin
18
Unternehmensleitung
Qualitätssicherung
Bereich Kaufm. Verw. Bereich Entwicklung Bereich Technik Bereich Vertrieb
Finanzen Konstruktion Fertigungssteuerung Erstausrüstung
Materialwirtschaft Labor Produktion Ersatzteilsektor
Betriebswirtschaft ... Hilfsbetriebe Abwicklung
Personal ... ... ...
Für ein kleineres oder mittleres Unternehmen mag eine Organisation der obigen Struktur genügen, einem
größeren oder großen Betrieb wird dagegen nur eine zentrale Organisation des Fachbereiches
Qualitätswesen gerecht.
Die Eingliederung des Fachbereiches Qualitätswesen in die Aufbauorganisation eines mittleren
Unternehmens bzw. Großunternehmens könnte DIN-konform wie folgt aussehen:
Unternehmensleitung
Direktion
Technik
Direktion
Marketing
Direktion
Qualitätswesen
Direktion Finanzen Direktion
Administration
Forschung Strategisches
Marketing
Qualitätstechnik Rechnungswesen Personal
Produktion Vertrieb Qualitätsprüfung Finanzbuchhaltung Organisation
Material-
wirtschaft
Service Qualitäts-
förderung
Investitions-
planung
Allgemeine
Dienste
... ... Qualitätsrevision ... ...
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Die Eingliederung des Fachbereiches Qualitätswesen in die Aufbauorganisation eines Großunternehmens
mit produktorientierter Gliederung sieht ähnlich aus:
Unternehmensleitung
Zentrale Technische
Dienste
Zentrale Administrative
Dienste
Produktgruppe I Produktgruppe II
Qualitätswesen Finanz-/
Rechnungswesen
Marketing
Qualitätstechnik Allgemeine Dienste Fertigung
Qualitätsförderung Personal Materialwirtschaft
Qualitätsrevision Organisation Qualitätsprüfung Qualitätsprüfung
Forschung
Materialwirtschaft
3.3 Qualitätsmanagement im Gesundheitswesen
1989 trat der „Sachverständigenrat für die Konzentrierte Aktion im Gesundheitswesen“ zusammen, dessen
Ziel die Ausformulierung von Rahmenbedingungen und Empfehlungen zu Qualitätsmanagement und
Qualitätssicherungsmaßnahmen war.
Die erarbeiteten Empfehlungen zur Struktur eines Qualitätsmanagements für den stationären Bereich können
wie folgt zusammengefaßt werden:
1. Für die durch externe Kontrollen und Richtlinien nicht zu lösende Fragen der Qualität sind in den
Krankenhäusern Qualitätssicherungsmechanismen zu etablieren.
2. In allen Krankenhäusern, und dort in allen Abteilungen, sollten Beauftragte für die Qualitätssicherung
ernannt werden.
3. Qualitätssicherungsausschüsse, nach Möglichkeit interdisziplinär besetzt und unter ärztlicher Führung,
sollten in den einzelnen Abteilungen eingerichtet werden.
4. Die Methoden und die Durchführung der Qualitätssicherung sind in ihrer Ausführung und Anwendung
den Kliniken freigestellt.
Abgesehen von der Tatsache, daß ein Qualitätsmangement eingeführt werden soll, werden an strukturellen
Elementen also nur erwähnt:
20
a) Leitender Qualitätssicherungsbeauftragter des Krankenhauses
b) Qualitätssicherungsausschüsse der Abteilungen
c) Qualitätssicherungsbeauftragte der Abteilungen.
Anhand der ebenfalls vom Sachverständigenrat verabschiedeten Empfehlungen zu den primären
Arbeitszielen und Themen eines Qualitätsmanagementsystems wird jedoch offenkundig, daß weitere
Strukturen und Instanzen für ein Qualitätsmanagement berücksichtigt werden müssen, da beispielsweise
Entscheidungen zu Standards und Rahmenempfehlungen oder auch die Einbeziehung des Pflegedienstes
und der Hotelleistungen nur auf einer breiten Konsensbasis verabschiedet werden können.
Die Empfehlungen des Sachverständigenrates lauten:
1. Aufgabe des Qualitätssicherungssystems ist die regelmäßige Überwachung der Versorgung in all ihren
Dimensionen.
2. Richtlinien, Standards und Rahmenempfehlungen sind von der Selbstverwaltung im Sinne des § 112 SGB
V zu erarbeiten.
3. Bereiche, die im besonderen Maße einer Qualitätssicherung unterliegen sollten, sind:
• Diagnostik
• Therapie
• Pflege
• Hotelleistungen
• Arzneimittelverordnung
• Beschaffung
• Dokumentation
• Kommunikation
• Interkollegiale Zusammenarbeit
• Information von Patienten
• Ergebnisse der Behandlung
• Zufriedenheit der Patienten
4. Regelmäßige Kontrollen sind durchzuführen zu den Themen:
• Einweisungs-, Verlegungs- und Entlassungsverfahren
• Qualität der Führung der Krankengeschichten einschließlich der Arztbriefe
und der internen Kommunikation
• Verbrauch an Arzneimitteln, insbesondere von Antibiotika, Blutkonserven und anderen Blutprodukten
• Anforderungen zentral erbrachter Leistungen (Labor, bildgebende Verfahren)
• Indikation invasiver und kostenträchtiger diagnostischer und therapeutischer Verfahren
• Wundinfektion nach Operation
• Unerwartete Ergebnisse (Tod, Komplikation)
21
Basierend auf diesen Empfehlungen in Verbindung mit den Normen und Maßnahmen gemäß DIN 55350 und
DIN 9004, Teil 2 läßt sich die Verteilung von Kompetenzen, Aufgaben und Verantwortungen eines
Qualitätsmanagements im Krankenhaus wie folgt abbilden:
Unternehmenseinheit bestimmt verantwortet
Krankenhausleitung
QS-Politik
QS-Strategie
Systemmittel
Verbreitung
Realisierung
Aufrechterhaltung
Eignung
Verwendung
Leistung
Zuverlässigkeit
Lenkungsausschuß
QS-Niveau
Etat
Qualitätszirkel
QS-Personal
QS-Förderung
Berichterstattung
Kostenziele
Externe Kommunikation
Methodenvorgabe
Qualitätsmanager
QS-Abnahme
QS-Mitteleinsatz
QS-Design
Interne Fortbildung
Interne Kommunikation
Externe Kontakte
Ressourcenzuteilung
Projektbetreuung
Modellprüfung
Qualitätszirkel
Projekte
Methoden
Leitlinien
Entwicklung
Umsetzung
Schulungen
Kommunikation
Dokumentation
Feedback
3.4 Umsetzung im Krankenhaus
Entsprechend den vorangegangenen Empfehlungen erfordert die Abbildung der dort beschriebenen
Strukturen auf die Gegebenheiten eines Großklinikums die Realisierung der Qualitätselemente:
1. Qualitätsleitung
2. Qualitätssicherungskommission
3. Qualitätsplanungsausschuß
4. Fachbereich Zentrales Qualitätswesen
5. Fachausschüsse der Abteilungen.
22
Diesen Strukturelementen sind an funktionellen Komponenten gegenüberzustellen:
• Systemverantwortung
• Planung
• Organisation
• Technik
• Revision
• Überwachung
• Weiterbildung.
Die Systemverantwortung unterliegt dem Direktorium des Klinikums. Diesem wird empfohlen, zur
Entscheidungsunterstüzung folgende Institutionen einzuberufen:
1. Planungsausschuß Qualitätsmanagement
2. Qualitätssicherungskommission
3. Fachbereich Zentrales Qualitätswesen
4. Hauptberuflichen Qualitätscontroler (Koordinator).
Das Direktorium sollte ferner die Bildung von lokalen Qualitätssicherungsausschüssen in den einzelnen
Abteilungen (Qualitätszirkel) unterstützen.
Für die Planung des Qualitätsmanagements empfiehlt sich die Einberufung einer Direktoren- bzw. Chefarzt-
Konferenz, die zur Bildung eines Qualitätsplanungsausschusses führen sollte. Dieser bezieht Position zu
Fragen der Qualitätspolitik des Krankenhauses und legt die Grundzüge des erforderlichen Ausbaus und der
Organisationstiefe des Qualitätsmanagements fest. Der Qualitätsplanungsausschuß verabschiedet
Grundsatzbestimmungen, Richtlinien und bestimmt den Kostenrahmen des Qualitätsmanagements. Bei
diesen Aktivitäten wird der Qualitätsplanungsausschuß durch die Qualitätssicherungskommission aktiv
unterstützt.
Die Qualitätssicherungskommisssion wird analog zu ähnlichen Gremien (z.B. Datenschutz oder Hygiene) aus
Fachvertretern der involvierten Bereiche gebildet. Sie ist nach Möglichkeit interdisziplinär zu besetzen. Ihr
gehören Vertreter der Ärzteschaft, der Pflege, der medizinisch-technischen Dienste und der Verwaltung an.
Die Qualitätssicherungskommission legt die Prioritäten fest, mit denen in den einzelnen Bereichen mit
Qualitätssicherungsmaßnahmen begonnen werden soll. Sie arbeitet Richtlinien, Bestimmungen und
Standards aus.
Eine Fachabteilung „Zentrales Qualitätswesen“ ist einzurichten und dem Direktorium direkt zu unterstellen.
Der Leiter des Zentralen Qualitätswesens nimmt die Aufgabe eines Qualitätscontrolers wahr. Der Abteilung
Zentrales Qualitätswesen unterstehen folgende Aufgabenbereiche:
1. Leitung und Überwachung der Qualitätssicherungsmaßnahmen
2. Qualitätstechnik, -revision und -prüfplanung
3. Qualitätsförderung und Schulung
23
In jeder Abteilung wird zumindest ein Fachausschuß Qualitätssicherung gebildet. Dies kann gegebenenfalls
auch in Form eines Qualitätszirkels geschehen. Die Qualitätsausschüsse sind zuständig für die Ein- und
Durchführung des Qualitätssicherungsmaßnahmen vor Ort und für die Entwicklung neuer Projekte unter
Inanspruchnahme des Zentralen Qualitätswesens; sie nehmen Anregungen zu Verbesserungen auf und
wahren die Aufgabe, diese an die oben genannten Instanzen weiterzugeben.
Wird auf vorhandene Strukturen zurückgegriffen, so kann die Qualitätsleitung durch das Direktorium des
Klinikums erfolgen, die Aufgaben des Qualitätsplanungsausschusses und der
Qualitätssicherungskommission könnte dagegen durch eine ehrenamtliche Tätigkeit der Leitungen (Kliniken,
Institute, Pflege, Verwaltung, Technischer Dienst) wahrgenommen werden. Ohne zusätzliche
Mittelbereitstellung und Schaffung neuer Personalstellen sind dagegen die Strukturelemente „Zentrales
Qualitätswesen“ und „Qualitätszirkel“ nicht realisierbar. Hierbei ist besonders der Einrichtung eines zentralen
Qualitätswesens, welches künftig die Hauptaufgaben der Qualitätssicherung wahrnehmen soll, eine hohe
Priorität einzuräumen. Bestimmend für die Organisationstiefe dieser Stabsstelle sind im wesentlichen die
Tätigkeitsmerkmale und Aufgabengebiete.
Da es sich generell empfiehlt, den Bereich Qualitätsförderung dem Fachbereich Qualitätswesen direkt
anzugliedern, ergibt sich folgende Aufgliederung:
Direktorium
Fachbereich
Qualitätswesen
Qualitätstechnik Qualitätsprüfung Qualitätsrevision Qualitätsförderung
Aufgaben: Aufgaben Aufgaben Aufgaben
Ð Ð Ð Ð
Q-Prüfplanung
Q-Information
Q-Überwachung
Projektentwicklung
Q-Überprüfung
Anleitung vor Ort
Schulung
Motivation
Beratung
Idealerweise sind die Stabsstellen mit fünf leitenden Mitarbeitern zu besetzen, deren Tätigkeits- und
Ausbildungsprofile in Übereinstimmung mit den Empfehlungen der Deutschen Gesellschaft für Qualität
solchermaßen definiert werden könnten:
1. Leiter Qualitätswesen
Dieser ist zuständig für die Einführung von Qualitätsmanagement und Qualitätssicherung. Da hierzu alle
Mitarbeiter des Unternehmens gehören, ist das Aufgabengebiet entsprechend weitgefaßt. Dies bedeutet
eine weitreichende Qualifizierung nicht nur innerhalb der originären Fachgebietes Medizin, sondern
zusätzlich Kenntnisse in Qualitätsmanagement, Betriebswirtschaft und statistische Verfahren. Erfahrung
in Forschung und Lehre sowie Interesse an wissenschaftlicher Arbeit sind im Hinblick auf die künftige
24
Bedeutung des Fachbereiches ebenso Voraussetzung wie eine Promotion. Eine Habilitation könnte das
akademische Profil abrunden.
2. Leiter Qualitätstechnik
Der Sektor Qualitätstechnik dient als wissenschaftlicher Hintergrund in der Entwicklung und
Prototypisierung von Qualitätssicherungsmaßnahmen. Dementsprechend sind Kenntnisse von
Prüfmitteln, Statistik und Qualitätssystemen die wichtigste Voraussetzungen für den Stelleninhaber. Ideale
Besetzung wäre ein Informatiker in der Fachrichtung Medizin.
3. Leiter Qualitätsprüfung
Die Realisierung und Überwachung der Prototypentwicklung von Qualitätsprogrammen, die Ausarbeitung
von Anleitungen und Überwachung auf Veranlassung der Revision ist Kern dieses Aufgabengebietes.
Auch hier wäre ein Informatiker mit dem Schwerpunkt Medizin wünschenswert.
4. Leiter Qualitätsförderung
Ihm untersteht die Schulung, Aus-, Fort- und Weiterbildung in Sachen Qualitätssicherheit für interne und
externe Teilnehmer. Zusätzlich hat die Qualitätsförderung als Reflektor des Motivationsspiegels zu
fungieren und gegebenenfalls motivationsfördernde Maßnahmen zu ergreifen. Der Stelleninhaber -
originären Beruf z.B. Pfleger oder Arzt - sollte über Einfühlungsvermögen und didaktische Erfahrungen
verfügen.
5. Leiter Qualitätsrevision
Der Stelleninhaber sollte grundsätzlich naturwissenschaftlich ausgebildet sein und über praktische
Kenntnisse der Qualitätssicherungsgrundlagen verfügen. Ihm obliegt die Überprüfung von Vor-Ort-
Installationen, die Einweisung in und Auswertung von Audits. Der Qualitätsrevisor ist primär
Ansprechpartner für die Bereiche Pflege und MTA/MTD.
3.5 Implementierung im Krankenhaus - das Münchener Modell
Einen modernen und ganzheitlichen Ansatz verfolgt das sogenannte Münchener Modell3. Grundlage des seit
1989 in Erprobung befindlichen Qualitätssicherheitsmodelles bildet ein eindrucksvoll ausgearbeitetes
Qualitätsmanagement-Konzept in Anlehnung an DIN ISO 9004, welches die folgende Abbildung zeigt:
3 Piwernetz et al.; Vertrauen durch Qualität. Das Münchner Modell der Qualitätssicherung im Krankenhaus;
Krankenhaus; 11, 558 - 560, 1991
25
Ziel der Bestrebungen ist die Implementierung von internen Qualitätssicherungsmaßnahmen in allen an der
Qualität beteiligten Prozessen und in allen hierarchischen Stufen.
Erwähnenswert sind unter anderem eine Reorganisation der Hol- und Bringedienste. Ein strafferes
Terminvergabe-Management zur Reduktion der Wartezeiten, Projekte zur Darstellung und Verbesserung von
Mitarbeiter- und Patientenzufriedenheit, Verbesserungen im Bereich der Krankenhaushygiene und
Arbeitszeit-Reorganisationsmodelle.
Bereits in einem ersten Resümee anläßlich des Münchener Qualitätssicherungsforums 1993 ließ sich
belegen, daß sich das neue Qualitätsdenken kurz- bis mittelfristig günstig auf die Effizienz auswirkt und
mithin einen nicht unwesentlichen Beitrag zur Kostensenkung darstellt.
Die Managementorganisation im Münchener Modell sieht im Wesentlichen vier Elemente vor:
1. Jedes Krankenhaus verfügt über eine Qualitätssicherheits-Kommission, welche in erster Linie
gemeldete Probleme erörtert und priorisiert, Anregungen und Empfehlungen zur Einrichtung von
Projektgruppen abgibt und deren Ergebnisse in Berichtform entgegennimmt. Die Qualiätssicherungs-
Kommission verwaltet Finanzen und Ressourcen, sie dient im Übrigen als internes und externes
Kommunikationsorgan. Die Auszeichnung von Erfolgen gehört ebenfalls zur Aufgabe der Kommission.
2. Ärztliche, pflegerische und administrative Qualitätssicherungs-Beauftragte sind der
Krankenhausleitung als Stabsstelle direkt unterstellt. Qualitätssicherungs-Beauftragte stimulieren und
moderieren Diskussionen über Qualitätsprobleme vor Ort, die Ergebnisse gelangen als Vorschläge in
die Qualitätssicherungs-Kommissionen.
3. Eingerichtete Projektgruppen arbeiten vor Ort und in Eigenverantwortung, sie werden von
Qualitätssicherungsbeauftragten und externen Beratern methodisch, von Dokumentarkräften technisch
unterstützt.
26
4. Eine zentrale Qualitätssicherungsgruppe fungiert als Koordinator von Qualitätssicherheitsaktivitäten
und Qualitätssicherheitsressourcen. Aufgabe der Gruppe ist die Sicherung von
Qualitätssicherheitsstandards und die Fortbildung vor Ort.
Das Münchener Modell verlangt von jedem Mitarbeiter eine kontinuierliche Mitarbeit an qualitätsrelevanten
Problemen im Rahmen seiner beruflichen Tätigkeitsausübung. Mitglieder von Projektgruppen verpflichten
sich darüber hinaus, einen vollen Arbeitstag pro Woche für zielorientierte Tätigkeiten innerhalb der Projekte
aufzuwenden.
Kontinuierliche Schulungen zur Qualitätssicherung und spezielle Fortbildungen wie Moderatortraining werden
als flankierende Maßnahmen in allen Bereichen durchgeführt. Das trotz offensichtlicher Mehrarbeit eine
offensichtliche Akzeptanz für Qualitätssicherungsmaßnahmen zu registrieren ist, kann unter anderem auch
auf die gemischt-hierarchische Führung und Erfolgserlebnisse als Resonanz eigener Bemühungen in den
vergangenen vier Jahren zurückgeführt werden.
Seitens der Bundesärztekammer wird das Münchener Modell als vielversprechender Lösungsversuch zur
Problematik der Qualitätssicherung in der Gesundheitsversorgung angesehen.
27
4 Methoden der Qualitätssicherung
Prinzipiell lassen sich je nach Applikationsschwerpunkt drei Methodenklassen differenzieren:
1. Techniken der Projektführung
2. Methoden der Systemüberprüfung und Fehlerauffindung
3. Instrumente der Qualitätskontrolle.
Techniken der Projektführung dienen als Anleitung für Experten, beispielsweise innerhalb von
Qualitätszirkeln. Sie zeigen, wie Probleme aufgegriffen, zu interpretieren und hieraus Programme zu
entwickeln sind, welche sich nach modernen Maßstäben (z.B. Wirtschaftlichkeit, Wettbewerbsfähigkeit,
Transparent, Flexibilität, Zielorientiertheit usw.) richten.
Methoden der Systemüberprüfung dienen im Entwicklungs- und Forschungsbereich. Mit ihrer Hilfe werden
Versuchsplanungen durchgeführt und neue Produkte oder Dienstleistungen nach wissenschaftlich-
mathematischen Kriterien unter Berücksichtigung von Qualitätsinteressen prototypisiert.
Instrumente der Qualitätskontrolle sind jene Vorgänge, welche sich an den Endanwender richten und ihm ein
Werkzeug an die Hand geben, durch das er die Qualität seiner Tätigkeit überprüfen und gegebenenfalls
Korrekturmaßnahmen einleiten kann.
Der Terminus „Kunde“, so befremdlich er im Zusammenhang mit Fragen der Gesundheitsversorgung klingen
mag, wird jedoch im folgenden bewußt benutzt, da in einem heterogenen und komplexen System wie einem
Krankenhaus regelmäßig Lieferanten-Kunden-Wechselbeziehungen entstehen, beispielsweise zwischen
zwei oder mehreren Abteilungen desselben Hauses.
Es muß daher immer geklärt werden, ob es sich im Rahmen von Qualitätsfragen um interne oder externe
Anforderungen und mithin um interne oder externe Kunden bzw. Kundenwünsche handelt, da diese von der
Priorität unterschiedlich einzuordnen sind. Externe Kunden sind neben den Patienten auch Ministerien,
Krankenkassen, andere Kliniken, niedergelassene Ärzte usw.
4.1 Quality Function Deployment
Quality Function Deployment (QFD) ist eine Methode zur ganzheitlichen und systematischen
Qualitätsplanung. Deployment bedeutet in diesem Zusammenhang eine Strategie zur Erreichung
vordefinierter Ziele. Die Orientierung erfolgt anhand von Kundenwünschen, welche für das Unternehmen in
einem Pflichtenheft (= Lastenheft) verbindlich festgelegt werden.
Die Methode des QFD wurde ursprünglich in Japan entwickelt und erfuhr dort eine weite Verbreitung. Das
basiskonzept von QFD wurde von J. Akao im Jahre 1966 vorgestellt. Die erstmalige Anwendung erfolgte
1972 in der Kobe-Werft von Mitsubishi. Toyota begann mit QFD-Aktivitäten im Jahre 1977. In den USA wird
QFD seit 1985 mit Nachdruck von Ford und ASI (= Amercan Supplier Institute) propagiert.
Maxime der QFD-Philosophie ist, den Erwartungen und den Wünschen des Kunden oder des Anwenders in
jeder Phase der Produktentstehung einen höheren Stellenwert beizumessen als den
Realisierungsvorstellungen des Ingenieurs. Der Ingineur wird als Mittler zwischen Kundenanforderungen und
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dem technisch Möglichen verstanden. Ziel soll nicht ein Produkt sein, das alle technisch möglichen, sondern
nur genau die vom Kunden gewünschten Merkmale aufweist und sich durch höchste Gebrauchstauglichkeit
auszeichnet. QFD führt systematisch und schrittweise unterschiedliche Unternehmensbereiche wie z.B.
Marketing, Produktentwicklung, Fertigung, Beschaffung und Qualitätssicherung durch ein System
aufeinander abgestimmter Planungs- und Kommunikationsschritte zusammen.
Alle Abteilungen eines Unternehmens sind in Planung und Durchführung einzubeziehen: Verwaltung,
Technik, Versorgung, Pflege etc. Als Entwicklungsschritte dieses strategischen Planungsinstrumentes lassen
sich differenzieren:
• Sichtung und Wichtung der Kundenwünsche
• Formulierung der Produkt- oder Dienstleistungsanforderungen
• Produkt- oder Dienstleistungsbewertung aus Kundensicht
• Wettbewerbsfähigkeitsanalyse.
Qualität in der Begriffswelt des QFD definiert sich vorwiegend aus den Kundenwünschen; die Wünsche der
Leistungserbringer sind zweitrangig. Auch ist die Qualität als Ganzes zu betrachten, da bereits kleine Mängel
den Gesamteindruck und sind daher unbedingt abzustellen. Dies trifft auf alle Handlungen und Prozesse zu,
welche direkt oder indirekt mit dem Produkt oder der Dienstleistung in Verbindung stehen.
Hierfür sind die Kommunikation und Zusammenarbeit aller Strukturen eines Unternehmens einzufordern.
Dies erfolgt durch die Etablierung eines Teams aus besonders befähigten Mitarbeitern. Wichtig ist die
hierarchische Gleichstellung und Unabhängigkeit der Teammitglieder voneinander, Erfahrung mit der
Methode sowie die Projektleitung durch einen QFD-geschulten, vom Team bestimmten Moderator.
Das Team erarbeitet Vorgehensweisen und Kostenpläne, es bestimmt die Teilaufgaben, die Verantwortlichen
und die Zeitplanung. Wichtige Informationen während der Projektdurchführung - z.B.
Terminüberschreitungen - sind dem Projektleiter nach dem Bringschuld-Prinzip unverzüglich mitzuteilen. Vor
jeder Projektsitzung werden Ziele klar definiert, die Sitzungen selbst werden on-line auf einem portablen
Computer protokolliert und die Sitzungsprotokolle den Teammitgliedern unmittelbar nach Sitzungsende
ausgehändigt.
Damit ein QFD-Projekt erfolgreich ist, muß das Unternehmen das Team merklich unterstützen, und zwar in
Form von Bereitstellung der Ressourcen: Personal, Sachmittel oder auch Finanzmittel. QFD sollte möglichst
frühzeitig zum Einsatz kommen, damit tatsächlich von Anfang an systematisch auf die Kundenwünsche
hingearbeitet werden kann. Zumeist sind umfangreiche Datenerhebungen und Analysen im Vorfeld
erforderlich, deren Auswirkungen bereits in einem frühen Entwicklungsstadium relevant sein können.
Eine Kundenwunscherfassung kann geschehen durch
• direkte Umfragen / Anfragen beim Kunden
• Beurteilung durch Dritte
• Auswertung des Zahlenmaterials interner und externer Dienste
• Literaturstudium.
29
Für jedes Krankenhaus, welches qualitätssichernde Maßnahmen einzuführen bzw. auszuführen gedenkt,
wäre es sinnvoll, Ansprüche und Wünsche der Patienten in ein- bis zweijährigen Abständen routinemäßig zu
erheben.
4.1.1 Ablaufplanung des QFD
Zu Beginn der Arbeiten steht die Bildung eines QFD-Projektteams. Ein QFD-Team bestecht aus sechs bis
acht Mitarbeitern, die aus unterschiedlichen Bereichen des Unternehmens stammen, also z.B. nicht nur aus
dem Konstruktionsbereich oder dem Qualitätswesen. Das Team arbeitet alleinverantwortlich.
Der Ablauf eines QFD-Projektes umfaßt 15 Einzelschritte. Das Ergebnis eines jeden Schrittes ist in einem
speziellen Dokumentationsbogen festzuhalten, welcher wegen der dachähnlichen Struktur im oberen Bereich
auch „House of Quality“ genannt wird:
Die einzelnen Schritte und Phasen des Projektes unterteilen sich in:
1. Kundenanforderung
Der QFD-Prozeß startet mit der Ermittlung der Anforderungen, die der Kunde an das Produkt stellt.
Sind die Kundenanforderungen - in der QFD-Terminologie auch die „Whats“ genannt -
30
zusammengetragen, so werden sie in Kategorien eingeteilt in das QFD-Formblatt eingetragen. Die
Anzahl der Anforderungen sollte überschaubar bleiben (ca. Die 10 wichtigsten Punkte).
Vorsicht, Übertragungsfehler und Mißverständnisse zwischen Kunden und Leistungserbringer durch
unterschiedliche Diktion sind wahrscheinlich, wenn den Teammitgliedern nicht die Identifikation mit
dem Kunden gelingt.
2. Gewichtung
Sind die Anforderungen in das Formblatt eingetragen, werden sie in ihrer Bedeutung für den Kunden
gewichtet. Die relativen Wichtigkeiten stellen eine zentrale Eingangsinformation dar, da diese die
Grundlage für die Vergabe von Prioritäten über den gesamten Prozeß des QFD bilden.
Die Ermittlung der relativen Wichtigkeiten kann z.B. durch das Verfahren des paarweisen Vergleiches
ermittelt werden. Dabei werden die befragten Kunden gebeten, die einzelnen Anforderungen jeweils
mit allen anderen Anforderungen zu vergleichen. Dazu wird eine Matrix ausgefüllt, deren Zeilen und
Spalten durch die einzelnen Anforderungen aufgespannt werden. Die Ergebnisse des paarweisen
Vergleichs werden in Form von Zahlenwerten in die jeweiligen Matrixfelder eingetragen. Dabei werden
die Aussagen „weniger wichtig“, „gleich wichtig“ und „wichtiger“ z.B. die Zahlenwerte „1“, „2“ und „3“
zugeordnet. Durch Summation der Zahlenwerte über die einzelnen Spalten ergeben sich dann die
Gewichtungen der einzelnen Anforderungen:
3. Schwerpunkte des Services
Idealerweise wird dem Kundendienst an dieser Stelle die Möglichkeit eingeräumt, seine darbietbare
Dienstleistungen mit den Kundenanforderungen zu vergleichen und abzustimmen.
4. Produktgestaltung
Für jede Kundenanforderung („What“) arbeitet das QFD-Team nun solange Qualitätsmerkmale („How“
in der QFD-Terminologie) in das QFD-Chart ein, bis alle Kundenanforderungen - entsprechend der
Kundengewichtung - ausgewogen erfüllt werden.
Diese Abdeckung der Kundenwünsche durch technische Spezifikationen wird in der Beziehungsmatrix
des QFD-Chart dokumentiert.
Legende:
ist Wichtiger 3
ist gleich wichtig 2
ist weniger wichtig 1
...
Anforderung 1 �
Anforderung 2 �
... �
Anforderung n �
∑ = Gewichtung im QFD
31
5. Meßbare Werte
In diesem Arbeitsschritt werden den Qualitätsmerkmalen Zielgrößen - „How much“ in der QFD-
Terminologie - zugeordnet. Zielwerte sind in diesem Zusammenhang meßbare bzw. bezifferbare
Größen und Einheiten, z.B. Motorleistung = 6 W, maximale Lautstärke 8 dB.
Es werden also klare Ziele definiert, die einer späteren Qualitätskontrolle als Beurteilungsbasis dienen.
6. Ziel
Es erfolgt eine Beurteilung der Zielvorgaben durch Gegenüberstellung der Ergebnisse des
Produktgestaltungsschrittes 4 mit den Zielwerten aus dem fünften Schritt. Das Analyse-Ergebnis wird
schriftlich fixiert und kann drei Werte annehmen: Zielvorgabe zu niedrig, zu hoch, richtig.
Alternativ wird versucht, die Qualitätsmerkmale mit einer Angabe der zu bevorzugenden
Variationsrichtung des Zielparameters zu versehen, d.h. festzulegen, ob für den Zielwert gilt, „je
kleiner, desto besser“ oder „je größer, desto besser“.
7. Technische Realisierung
Die technischen Schwierigkeiten, die bei der Realisierung eines Merkmals zu erwarten sind, können im
Feld „Schwierigkeitsgrad“ abgeschätzt werden. Die Abschätzung der technischen Schwierigkeiten für
die technische/praktische Realisierung erfolgt für die Schritte 4 bis 6. Die Schwierigkeitsgrade werden
in einer Zehnerskala ausgedrückt: 1 - sehr leicht erreichbar, 10 - nicht erreichbar.
Hat ein Qualitätsmerkmal nur eine geringe Bedeutung für die Erfüllung von Kundenwünschen, und sind
bei der Realisierung größere technische Schwierigkeiten zu erwarten, so sollte das geplante Merkmal
verworfen oder eine andere technische Lösungsmöglichkeit gefunden werden.
8. Beziehungsmatrix
Anhand von Schritt 1 und Schritt 2 wird zahlenmäßig aufgezeigt, wie gut Kundenwünsche erfüllt
werden können. Jeder Kundenwunsch wird dafür einem Produktmerkmal gegenübergestellt, die
gegenseitige Beziehung überprüft und in Zahlen von 0 (keine Beziehung) bis 3 (starke Beziehung)
ausgedrückt.
Viele geringe Zahlenwerte zeigen auf, daß die Kundenwünsche nur unzureichend erfüllt werden. Der
Produktentwurf muß an dieser stelle neu überdacht werden. Schritt 8 stellt einen kritischen Punkt dar,
gibt er doch erstmalig Anhaltspunkte für Gelingen oder Mißlingen des Projektes.
9. Bedeutung
In diesem Arbeitsschritt wird die Wichtigkeit aus Kundensicht ermittelt. Hierfür wird die
Kundengewichtungszahl (Schritt 2) mit der Beziehungszahl (Schritt 8) multipliziert. Alle so ermittelten
Produkte werden aufsummiert und als Schritt 9 festgehalten. Die Quersumme in der Zeile des
Schrittes 9 entspricht 100 %. Die Prozentzahlen der jeweiligen Produktmerkmale zeigen dann die
jeweilige Wichtigkeit an.
10. Produktbewertung aus Kundensicht
Teammitglieder in der Rolle des Kunden nehmen jetzt eine Marktbewertung vor. Es erfolgt ein
Vergleich aller verfügbaren ähnlichen Produkte mit dem in Planung befindlichen. Aus Kundensicht wird
kritisch geprüft, welches der Produkte die Kundenwünsche (Schritt 1) am besten erfüllt. Er erfolgt eine
32
Benotung (1 - ungenügende Erfüllung, 5 - sehr gute Erfüllung). Eine grafische Aufbereitung zeigt die
Stärke-Schwächen-Profile am besten auf. Ergebnisse dieses Schrittes sind von allerhöchster
Bedeutung.
11. Analyse der Kundenbewertung
In einer Art Markttest wird ermittelt, welches Produkt die Kundenanforderungen zu wieviel Prozent
erfüllt. Dies geschieht durch Multiplikation der in Schritt 10 vergebenen Benotung mit den drei
Gewichtungen aus Schritt 2. Anschließend wird eine Rangskala gebildet. Erneut kann jetzt eine
kritische Überprüfung der eigenen Planung erforderlich sein.
12. Wettbewerbsvergleich
Technischer Vergleich aller im Wettbewerb stehenden Produkte unter Berücksichtigung der Fragen:
− Wie löst der Wettbewerber die Aufgabe?
− Wie erfolgt die Umsetzung der Produktmerkmale?
− Wie liegen die Kosten der Wettbewerber-Lösung?
− Wie sehen die Arbeitsprozesse und Funktionen aus?
− Sind andere Lösungen einfacher und robuster?
Der technische Vergleich erfordert die Bewertung der Katalogselemente durch eine fünfstufige Skala ++,
+, 0, -, -- („sehr gut“ bis „nicht gelöst“).
13. Ausgewogenheit
Die Korrelationen zwischen den einzelnen Qualitätsmerkmalen werden untersucht und in der
Korrelationsmatrix, dem „Dach“ des House of Quality, dokumentiert. Unter Korrelationen zwischen
Qualitätsmerkmalen sind Forderungen zu verstehen, die miteinander positiv oder negativ in
Wechselwirkung treten.
Anders ausgedrückt: Alle Produktmerkmale (Schritt 4) und die dazugehörigen Zielwerte (Schritt 6)
werden in paarweisen Vergleichen auf gegenseitige Beeinflussung untersucht. Folgende Symbole
finden Verwendung: Minuszeichen (-), Null (0), Pluszeichen (+).
Herrschen Minuszeichen vor bedeutet dies, daß das Konzept weitestgehend ausgereizt ist und kaum
noch Veränderungen oder Verbesserungen möglich sind, ohne andere Merkmale negativ zu
beeinflussen. Demgegenüber weisen Pluszeichen und Nullen auf ein Verbesserungspotential hin.
14. Marktschwerpunkte
In Abgleich mit dem Wettbewerbsprofil aus Schritt 10 werden an dieser Stelle Hilfen für die
Vermarktung aufgeführt. Die Schwerpunkte orientieren sich an Produktstärken und Gewichtung der
Kundenanforderungen.
15. Kritische Merkmale
Im letzten Schritt werden alle für die Realisierung des Produktes erforderlichen Merkmale erfaßt und
markiert. Kritisch sind alle jene Merkmale, die ein Risiko darstellen und daher ausschlaggebend für
den Erfolg sind.
33
Dies sind Merkmale, die entweder in der technischen Bewertung (Schritt 9) hohe Prozentzahlen
erhielten oder vom Kunden als wichtig erkannt, in ihrer Realisierung aber mit hohem
Schwierigkeitsgrad behaftet angesehen wurden (Schritt 7). Hieraus müssen Schlüsse gezogen und
umgesetzt werden; eine alleinige Dokumentation ist nicht ausreichend.
Von der Kundenanforderung bis hin zu den Fertigungsmitteln sieht das Verfahren vier Phasen vor, in welchen
die funktionalen Abhängigkeiten definiert werden. Dies sind:
Phase1: Aus den Kundenforderungen gehen die Qualitätsmerkmale hervor.
Phase2: Aus den Qualitätsmerkmalen ermittelt man die Merkmale der einzelnen Komponenten des
Produktes.
Phase3: Aus den Spezifikationen der Komponenten werden die Anforderungen an die
Bearbeitungsprozesse abgeleitet.
Phase4: Die Auslegung der Fertigungs- und Prüfmittel geht aus den Bearbeitungsprozessen hervor.
Nach der Produktplanung kann das QFD auf alle weiteren Prozesse in analoger Weise angewendet werden,
z.B. auf
• Modell- oder Protypentwicklung
• Prozeß- und Prüfplanung
• Routineeinsatz.
4.1.2 Vorteile und Nachteile des QFD
Eine Methodenbewertung zum QFD ergibt folgende Schwächen und Stärken:
1. Klar und logisch gegliederte Schritte bringen ein hohes Maß an Ordnung und Disziplin in jede
Projektgruppe. Der Formalismus macht häufig erst komplexe Abläufe übersichtlich und offenbart
Schwachpunkte.
2. Zielkonflikte (Kosten vs. Qualität) werden früh entdeckt.
3. Eine Erhöhung der Motivation wird durch frühes Kennenlernen und Kooperation wahrscheinlicher.
4. Neue Erkenntnisse können online eingearbeitet werden.
5. Als Resultat im Nebenwege entsteht eine gute Kostentransparenz.
Neben den vielen Vorteilen der QFD-Philosophie müssen aber auch negative Gesichtspunkte der QFD in der
heutigen Ausprägung klar herausgestellt werden:
1. QFD verursacht einen hohen Aufwand, speziell in der Lernphase.
2. Für die Durchführung eines QFD ist eine zeit- und damit kostenintensive Diskussion in einem Team
von Fachleuten aus allen betrachteten Unternehmensaufgaben unerläßlich.
3. Auch ist nicht jeder gegenüber den angewendeten Verfahren (z.B. Brainstorming) gleichermaßen
aufgeschlossen und als Teammitglied geeignet.
34
Eine konsequente Verfolgung des QFD garantiert jedoch, daß Produkteigenschaften eine hohe Überdeckung
mit den Kundenanforderungen aufweisen und das Unternehmensressourcen auf wesentliche, das heißt am
Markt oder vom Kunden gewünschte Merkmale konzentriert werden können.
4.2 Fehlerbaumanalyse
Laut DIN 25424 versteht man unter einem Fault Tree Analysis (FTA) eine wissenschaftliche Methode zur
Fehlerauffindung im Team. Ausgegangen wird hierbei retrograd von einem erwünschten Ereignis, wobei man
in einer Baumstruktur die möglichen Fehlerursachen aufspürt. Als Ergebnis und bei konsequenter
Durchführung werden alle Kombinationsmöglichkeiten geliefert, die zu einem unerwünschten Ereignis führen.
Grenzen der Methode sind die Sorgfalt und Kenntnis der Mitarbeiter. Die Auswertung liefert quantitative und
qualitative Ergebnisse.
Die FTA kann bei unterschiedlichen Fragestellungen Anwendung finden:
• Präventive Qualitätssicherung auf Entwicklerbasis
• Systemanalyse / Bestätigung des Systemkonzepts
• Problemlösung bei neu eingetretenen Fehlern.
Der erfolgreiche Einsatz der FTA setzt eine Systemanalyse voraus. Hierfür erfolgt eine modellhafte
Unterteilung des betrachteten Systems in Subsysteme und Komponenten. Der besseren Überschaubarkeit
halber werden nur Modelle von geschlossenen Systemen betrachtet.
Die Dynamik ist zu analysieren (gegenseitige Beeinflussung), die Funktion der Komponenten
(Input/Transformation/Output) zu bestimmen. Dieses Vorgehen verhilft zu einer Realisation der
unterschiedlichen Verantwortungen und der Auswirkungen verflochtener Strukturen bei einem Projekt oder
einer Dienstleistung. Zweckdienlich ist eine Darstellung als Blockdiagramm.
35
Zur wirtschaftlichen Durchführung wird nachfolgend eine Auswahl kritischer und wichtiger Systemelemente
getroffen. Falls keine eindeutigen Prioritäten erkennbar sind, müssen
Filter oder Kriterien erarbeitet werden, anhand derer sich eine
Gewichtung und Bewertung bewerkstelligen lassen. Dies könnte
beispielsweise im Rahmen einer Nutzwert-Analyse erfolgen.
Die Betrachtung des Systems geschieht unter drei Primäraspekten,
die jeweils mit einem spezifischen Gewichtungsfaktor behaftet sind.
Die in Klammern angegebenen Gewichtungsfaktoren entstammen
empirischen Angaben aus der Industrie und mögen für die
medizinische Dienstleistung durchaus andere Werte annehmen:
1. Anforderungen (Gewichtungsfaktor: 0,41)
Spezifikationen nach DIN, Leitlinien, Gesetze, sonstige
Auflagen
2. Kenntnis- und Entwicklungsstand (Gewichtungsfaktor: 0,28)
Kenntnis und Erfahrung mit vergleichbaren Systemen wird
benötigt
3. Innovationen (Gewichtungsfaktor: 0,31)
Bei neuen Technologien, Einsatzgebieten oder Verfahren ohne
Erfahrungswerte wird dies an dieser Stelle berücksichtigt
Eine weitere Einengung der betrachteten Systemelemente erfolgt
durch die Auswahl kritischer Betriebszustände, beispielsweise in
Form einer Risikoanalyse.
Hierbei müssen die labilen Zustände innerhalb eines Systems erkannt
und dargestellt werden. Es schließt sich die Worst-Case-Analyse an,
welche folgende Aspekte besonders berücksichtigen muß:
• Festlegung des Schadensausmaß auf einer fünfstufigen Skala
• Angaben über die Schadensdauer
• Abwendungsmechanismen
FTA-Ablaufdiagramm:
36
4.2.1 Abschätzung der Eintrittswahrscheinlichkeit auf einer dreistufigen
Skala.Fehlerbaumerstellung
Nach gängiger Vorstellung sollten die Teammitglieder aus hierarchisch vergleichbaren Stufen stammen und
über eine ausreichende Erfahrung und Eignung verfügen. Der Moderator muß in der FTA geschult sein und
seine Kompetenz von der Gruppe akzeptiert werden.
Die Erstellung des FTA läßt sich in vier Bereiche gliedern;
1. Systemanalyse
Inhalt und Definition von Elementen und Subsystemen müssen eindeutig dargelegt werden. Bei
übertriebener Detaillierung steigt der Aufwand überproportional an.
2. Festlegung unerwünschter Ereignisse
Die Festlegung der „top events“ charakterisiert den Umfang der Analyse. Dies betrifft sowohl
Systemtiefe als auch Systemgrenzen. Begonnen wird mit dem risikoreichsten Element.
3. Analyse des Ursache-Wirkung-Gefüges
Ausgehend von einem erste Systemblock, dessen Versagen zum Auftritt eines Fehlers führt, werden
schrittweise alle weiteren Systemblöcke betrachtet.
4. Versagensarten
Dem Startelement wird nun eine der folgenden Versagensarten zugeordnet:
a) primär - Komponentendefekt
b) kommandiert - Fehlsteuerung
c) sekundär - Umgebungsbedingung
4.2.2 Fehlerbaumanalyse
Mit Hilfe mathematischer Analysen kann ein zuvor erstellter Fehlerbaum weiter analysiert werden. Der Ablauf
einer Problemlösung gestaltet sich dabei nach einfachen Regeln: Durchführbarkeit prüfen - bewerten und
vergleichen, Entscheidung nachvollziehbar dokumentieren.
4.2.2.1 Qualitative Analyse
Diese Untersuchung zielt auf die Struktur des Fehlerbaumes hin. Die Art und Weise der Verknüpfungen
geben hierbei Aufschluß über die Bedeutung der einzelnen Prozesse.
1. Minimale Schnitte
Alle Ereignisse und Ereigniskombinationen, die unmittelbar zu einem Fehlversagen führen, werden
isoliert. Minimal bedeutet die geringste Anzahl von Kombinationen, die zum unerwünschten Ereignis
führen.
2. Qualitative Importanzen
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Top-down-Sortierung der minimalen Schnitte nach Anzahl der Ereigniskombinationen. Die so erhaltene
Skala gibt die qualitativen Importanzen an. Dieser Skala kann man neben der Wichtigkeit auch die
Wahrscheinlichkeit für das Auftreten unerwünschter Ereignisse abgewinnen: Je mehr Ereignisse im
minimalen Schnitt enthalten, desto geringer seine Bedeutung.
Es erfolgt dann das Anlegen einer Tabelle nach Bool’scher Arithmetik, welche als Basis für die weitere
Analyse und logische Lösungen (per EDV) dient.
4.2.2.2 Quantitative Analyse
Die quantitative Analyse errechnet aus den Eintrittswahrscheinlichkeiten der Einzelereignise das
Ausfallverhalten des Gesamtverhaltens.
Systemzuverlässigkeit wird hierbei definiert als Eintrittswahrscheinlichkeit für das unerwünschte Ereignis.
Die Bestimmung der Eintrittswahrscheinlichkeit kann über die Betrachtung der minimalen Schnitte oder die
Ereignisalgebra (Stichwort: Kinetic-Tree-Theorie) erfolgen. Hierfür steht eine Reihe fertiger EDV-Lösungen
zur Verfügung: Auswertmethoden nach Birnbaum, Barley-Proschan etc.
Die Erforschung unerwünschter Ausgänge in der Medizin - häufig belegt mit dem Terminus ZEK für
Zwischenfälle, Ereignisse und Komplikationen - bietet eine typische Anwendungsmöglichkeit für klassische
Fehlerbaumanalysen.
4.3 Fehler-Möglichkeits- und Einfluß-Analyse (FMEA)
4.3.1 Einführung
In Bezug auf die Problematik der Fehlervermeidung in der planerischen Phasen des
Produktentstehungsprozesses fordert die Norm DIN ISO 9004 für das Qualitätselement Entwicklung die
„periodische Entwurfsbewertung an signifikanten Entwicklungsstufen“ und gibt als Methode unter anderem
die Fehler-Moglichkeits- und Einfluß-Analyse (FMEA) sowie die Fehlerbaumanalyse an.
Das Ziel der Durchführung einer FMEA ist es, potentielle Fehler bei der Entwicklung eines Produktes bzw. bei
(neuen) Fertigungsverfahren bereits während der Planung aufzudecken und durch geeignete Maßnahmen zu
vermeiden.
Mit Hilfe der FMEA ist es weiterhin möglich, das in einem Unternehmen vorliegende Erfahrungswissen über
Fehlerzusammenhänge und Qualitätseinflüsse auf systematische Weise zu sammeln und damit verfügbar zu
machen. Die FMEA stellt - ebenso wie ihr verwandte Methoden - ein wesentliches Hilfsmittel zur Schaffung
geschlossener Qualitätsregelkreise dar, da die FMEA einen Fundus an Erfahrungen aus früheren Lösungen
sowie gezielte Handlungsanstöße zur Verbesserung der Planung liefert.
38
4.3.2 Arten der FMEA
Je nach Schwerpunkt und Zielrichtung des Einsatzes werden verschiedene Arten von FMEAs unterschieden:
• die Konstruktions-FMEA, manchmal auch Entwicklungs-FMEA genannt
• die Prozeß-FMEA und
• die System-FMEA.
Allen gemeinsam ist die gleichartige Vorgehensweise. Die Unterschiede der FMEA-Arten äußern sich vor
allem in der Planungsphase, in welcher die FMEA erstellt wird, und der Zielsetzung, die mit ihrer
Durchführung verbunden ist.
Die Konstruktions-FMEA schließt sich an die Fertigstellung eines Entwurfs an. Ihre Aufgabe ist es, potentielle
Fehler des Entwurfs aufzudecken, sie hinsichtlich ihrer Schwere zu bewerten und gegebenenfalls geeignete
Abstellmaßnahmen vorzuschlagen.
Die Prozeß-FMEA setzt die Analyse der Fehlermöglichkeiten aus der Sicht der Fertigung fort. Hierzu wird die
FMEA nach der Erstellung der Arbeitspläne zur Herstellung des Produkts durchgeführt. Die Zielsetzung lautet
hier, die Schwachstellen in den Fertigungsplänen aufzudecken, die möglicherweise zu Fehlern führen
werden, ihre Schwere zu bewerten und gegebenenfalls geeignete Abstellmaßnahmen vorzuschlagen.
4.3.3 Beschreibung der Methode
Bei der Erstellung einer FMEA sind die folgenden aufeinanderfolgenden Schritte zu unterscheiden:
1. Organisatorische Vorbereitung der FMEA
In dieser Phase sind die Teile bzw. Prozesse zu bestimmen, für die FMEAs zu erstellen sind.
Desweiteren ist festzulegen, wer für die Erstellung der FMEAs verantwortlich ist, welche >Teams zur
Durchführung gebildet werden, und welche Termine einzuhalten sind.
2. Inhaltliche Vorbereitung der FMEA
Ziel dieses Schrittes ist es, in systematischen Vorläufen die Aufgabenstellung zu strukturieren, so daß
eine eindeutige Beschreibung des Analysegegenstandes und der angestrebten Funktionalität fixiert
wird. Auf der Basis dieser Strukturierung wird dann eine Verteilung von Aufgaben im Team
vorgenommen.
3. Durchführung der Analyse
Anhand der Strukturierung des Analysegegenstandes sind die Komponenten bzw. Prozeßschritte
bezüglich der potentiellen Fehler, der Fehlerursachen und -folgen sowie ihres Risikopotentials zu
analysieren. Das Ziel des Schrittes ist es, Schwachstellen aufzudecken und hinsichtlich ihrer Schwere
zu priorisieren.
4. Auswertung der Analyseergebnisse
In diesem Schritt geht es darum, geeignete Methoden zu finden, um die erkannten Schwachstellen zu
beseitigen. Hierzu sind bevorzugt vermeidende Maßnahmen anzuwenden. Es können aber auch
39
entdeckende oder auswirkungsbegrenzende Maßnahmen ergriffen werden. Zu jeder Maßnahme sind
ein Verantwortlicher und ein Termin festzulegen.
5. Terminverfolgung und Erfolgskontrolle
Die geplanten Maßnahmen sind hinsichtlich der Termineinhaltung und ihrer Wirksamkeit zu
überwachen. Hierzu ist zum einen durch den FMEA-Verantwortlichen sicherzustellen, daß geplante
Maßnahmen durchgeführt werden. Zum anderen ist nach der Durchführung der Maßnahme eine
erneute Risikoabschätzung vorzunehmen. Gegebenenfalls müssen danach erneut Maßnahmen
geplant werden.
4.3.4 Organisatorische Vorbereitung der FMEA
Die zentrale Aufgabenstellung in diesem Schritt ist die Bestimmung der Teile bzw. Prozesse, für die FMEAs
zu erstellen sind.
Aufgrund des relativ großen Aufwandes einer FMEA-Erstellung ist es wichtig, diese Entscheidung möglichst
detailliert zu planen. Hierbei ist zu verhindern, daß wesentliche FMEAs nicht erstellt werden, aber auch, daß
aus einem falsch verstandenen Vollständigkeitsdenken heraus überflüssige FMEAs erstellt werden. Als ein
Hilfsmittel zur Unterstützung der Entscheidungsfindung können Checklisten eingesetzt werden.
Nach der Festlegung, daß für ein bestimmtes Teil bzw. einen bestimmten Prozeß eine FMEA erstellt werden
soll, ist ein Verantwortlicher für die FMEA-Erstellung sowie ein Termin für die Fertigstellung zu definieren.
Der FMEA-Verantwortliche legt dann als weitere wesentliche Punkte der organisatorischen Vorbereitung das
Projektteam sowie - zumindest bei umfangreicheren FMEAs - einen Meilenstein fest.
4.3.5 Inhaltliche Vorbereitung der FMEA
Nach der Festlegung, daß für ein bestimmtes Teil eine FMEA erstellt werden soll, ist dieses im nächsten
Schritt zu strukturieren, um die Erstellung der FMEA zu systematisieren.
Hierzu werden sogenannte systematische Vorläufe durchgeführt, die je nach Art der FMEA unterschiedlich
aufgebaut sind. Die Zielsetzung besteht aber in jedem Fall darin, den Untersuchungsgegenstand, also das
System oder Produkt, das Teil oder den Prozeß in Teilobjekte zu gliedern, wobei insbesondere die Funktion
beschrieben wird, die das jeweilige Objekt erfüllen soll.
Für das zu untersuchende Teil wird zunächst die nächsthöhere Baustufe angegeben, in welcher das Teil
verbaut wird. Diese Angabe dient der Klärung, in welchem Kontext das Teil später zum Einsatz kommen soll.
Danach werden die externen Funktionen des Teils beschrieben, d.h. die Funktionen, die das Teil in der
nächsthöheren Baustufe zu erfüllen hat.
Als abschließender Schritt des Vorlaufs werden dann die internen Funktionen des Teils beschrieben, d.h. die
Funktionen, deren Erfüllung teilintern zur Realisierung der externen Funktionen notwendig ist.
40
4.3.6 Durchführung der Analyse
Die Analyse beginnt damit, daß die Merkmale des Teiles bzw. Prozesses beschrieben werden, die für das
betrachtete Teil funktionsrelevant sind. Die Beschreibung muß in knapper Form den Sachverhalt
unmißverständlich und eindeutig erfolgen.
Im nächsten Schritt werden zu jedem Merkmal die potentiellen Fehler sowie zu den Fehlern die potentiellen
Folgen und Ursachen angegeben. Zu jedem Tupel „Fehler, Folge und Ursache“ ist dann der derzeitige
Zustand z.B. auf der Basis von Erfahrungen mit früheren Produkten zu analysieren. Dann wird das Risiko des
Fehlers hinsichtlich Auftreten, Bedeutung und Entdeckung (des Fehlers) bestimmt. Hierzu wird jeweils eine
Risikozahl aus dem Bereich 1 bis 10 zugeordnet, wobei jeweils „1“ ein geringeres und „10“ ein hohes Risiko
bedeutet.
Der nächste Schritt besteht darin, die Aussage der Risikozahlen zu verdichten. Hierzu werden die
Risikozahlen miteinander zur Risikoprioritätszahl (RPZ) multipliziert, die damit im Bereich 1 bis 1000 liegt.
4.3.7 Auswertung der Analyseergebnisse
Im Rahmen der Auswertung der Analyseergebnisse sind dann Abstellmaßnahmen vorzuschlagen. Hierzu
wird üblicherweise so vorgegangen, daß für hohe Risikoprioritätszahlen vordringlich Maßnahmen zu
definieren sind. In einigen Firmenrichtlinien werden hierzu feste Grenzen, z.B. RPZ größer als 200,
festgelegt. Ein solches Vorgehen ist allerdings aufgrund der Subjektivität der Risikozahlen und damit auch
der RPZ als problematisch anzusehen.
Vielmehr sollten alle Fehlerzustände untersucht werden, wobei durch die RPZ die Reihenfolge und Intensität
der Untersuchung bestimmt wird.
Für alle Fehlerursachen ist die Entscheidung zu treffen, ob Maßnahmen ergriffen werden müssen. Falls
dieses der Fall ist, so werden außer der Abstellmaßnahme auch die Verantwortlichkeit und der Termin für die
Durchführung der Maßnahme festgelegt.
Allgemein ist hier festzuhalten, daß im Sinne einer präventiven Qualitätssicherungsphilosophie vermeidende
Maßnahmen vor entdeckenden zu bevorzugen sind.
4.3.8 Terminverfolgung und Erfolgskontrolle
Dem Verantwortlichen für die FMEA-Durchführung obliegt es, die termingerechte Umsetzung der
empfohlenen Maßnahmen zu überwachen und gegebenenfalls deren Umsetzung anzumahnen.
Bei der Umsetzung muß geprüft werden, ob die empfohlenen Maßnahmen tatsächlich geeignet sind, um den
Fehler zu beseitigen, sowie ob möglicherweise durch die Maßnahme Seiteneffekte bedingt werden, die zu
neuen Fehlern führen.
Die schlußendlich getroffenen Maßnahmen werden dann in einem FMEA-Protokoll erfaßt. Darüber hinaus
wird dann eine Neubewertung der Risikozahlen vorgenommen und die RPZ neu bestimmt. Falls durch die
getroffene Maßnahme noch keine ausreichende Wirksamkeit erreicht wird, sind weitere Maßnahmen zu
empfehlen. Ferner ist sicherzustellen, daß die Änderungen, die möglicherweise durch die getroffenen
41
Maßnahmen an anderer Stelle bedingt werden, Berücksichtigung finden und die FMEA entsprechend
geändert bzw. ergänzt wird.
4.4 Statistische Versuchsplanung - Design of Experiments
Mit Design of Experiment (DOE) werden detailliert beschriebene Versuchspläne bezeichnet, deren Aufgabe
es ist, Qualitätsmerkmale gleich bei der Entwicklung neuer Dienstleistungen oder Produkte durch gezielte
Einflußfaktoren zu beschreiben. Man unterscheidet die klassische, vollfaktorielle Methode und moderne
Verfahren nach Taguchi oder Shainin.
Die klassische, vollfaktorielle Methode ist der Ursprung aller statistischen Versuchsplanungsmethoden. Sie
basiert auf einen Vergleich aller qualitätsbedingenden Faktoren miteinander in Anlehnung an die
Varianzanalyse. Zahlreiche Varianten wurden im Laufe der vergangenen Jahrzehnte erarbeitet und in
Forschungs- und Entwicklungslabors validiert.
Aus Kostengründen finden jedoch überwiegend die modernen Verfahren nach Taguchi und Shainin
Anwendung.
Diese strategischen Instrumente eignen sich vorwiegend für die Prozeßoptimierung organisatorischer
Abläufe, deren Qualität beispielsweise durch Integrationsmangel (zu viele Prozeß-Zwischenschritte) oder
fehlende Identifikation mit übergeordneten Zielen in Frage gestellt ist.
Potentielle Quellen unzureichender Qualität, die einer strategischen Prozeßplanung oder einer
Fehlerbaumanalyse zugeführt werden können, sind unter anderem
• Terminmanagement
• Transportwesen („Hol- und Bringedienste“)
• Kommunikationswesen.
4.4.1 Shainin-Versuchsplanung
Das Shainin-DOE gilt als ein geeignetes Verfahren für die Prozeßoptimierung, weil es sogenannte „starke“
Einflußgrößen isoliert und diese auf Relevanz und Abhängigkeit untersucht.
Das Vorgehen, kurz skizziert, ist etwa:
1. Aufgabendefinition
Dies geschieht durch den Projektleiter oder Versuchsverantwortlichen. Er umreißt was verbessert
werden soll und wie man es verifizieren kann. Hieraus läßt sich das führende Qualitätsmerkmal als
Maß ableiten.
2. Ist-Zustand
Aufgabe des Projektleiters ist die Ist-Beschreibung einschließlich aller Mängel als Basis zur Erkennung
der möglichen Einflußfaktoren.
3. Liste der möglichen Einflußfaktoren
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Zusammentragen aller möglichen und mutmaßlichen Einflüsse und Festlegung eines meßbaren
Qualitätsmerkmals.
4. Vorauswahlverfahren
Eingrenzung der Hauptstöreinflußgrößen eines Prozesses, evtl. unterstützt durch Stichprobenauswahl
und Vergleich.
5. Variablensuche
Reduktion der Einflußfaktoren auf die wirklich wichtigen Elemente. Durchführung von zwei Versuchen
unter „Worst-Case“- und „Best-Case“-Bedingungen aller übriggebliebener Faktoren. Grafische
Darstellung der Streuungen. Danach Versuchsdurchführung bei nur einem geänderten Faktor nach
Best-Case- / Worst-Case-Methode und erneute grafische Darstellung. Nach Auswertung Isolierung der
tatsächlich qualitätsrelevanten Variablen. Es dürfen nicht mehr als vier Variablen übrig bleiben.
6. Vollfaktorieller Versuch
Mit den verbliebenen Faktoren wird eine mindestens zweifaktorielle Wechselwirkungs-Analyse
vorgenommen. Hieraus ergeben sich nach mathematischer Umformung Indizes, welche sich direkt
proportional zum Einfluß verhalten.
7. Streudiagramme
Nach Auffindung der Hauptfaktoren erfolgt eine weitere Prozeßoptimierung durch
Variablenmodifikation der sekundären Einflußgrößen und Beurteilung anhand von Streudiagrammen.
8. Prozeßvergleich
Im Prozeßvergleich sollte sich die Verbesserung zum Vorzustand bestätigen.
4.4.2 Taguchi-Versuchsplanung
Das Taguchi-DOE basiert auf vorangegangenen, teilfaktoriellen, orthogonalen Versuchsplänen. Wegen der
drastischen Versuchslaufeinsparungen durch Vorauswahl der wichtigsten Einflußgrößen handelt es sich
hierbei um ein sehr schnelles und ausgesprochen wirtschaftliches Verfahren der Versuchs- und
Prozeßplanung.
1. Aufgabendefinition
Dies erfolgt durch den Projektleiter entsprechend dem Vorgehen bei dem Shainin-DOE. Isolierung des
führenden Qualitätsmerkmals.
2. Ist-Zustand
Die Beschreibung erfolgt analog dem Shainin-DOE.
3. Teambildung
Stellungnahme, Diskussion zur Problem-Vordefinition durch maximal acht Experten aus den
betroffenen Bereichen. An dieser Stelle erfolgt eine endgültige Festlegung der Problem- und
Qualitätsmerkmale.
43
4. Brainstorming
Bildung zweier Arbeitsgruppen, die sich auf die Erarbeitung von Stör- und Steuerfaktoren
konzentrieren.
a) Arbeitsgruppe 1: Steuerfaktoren
Hierunter versteht man allgemein diejenigen Einflußfaktoren, die bei der Versuchsplanung bewußt
variiert und kontrolliert werden können.
b) Arbeitsgruppe 2: Störfaktoren
Während des Prozesses nicht zu beeinflussende Größen. Festlegung der zu messenden
Qualitätsmerkmale. Dies ergibt ein Aufgabenziel.
5. Informationsstrukturierung und Bewertung
Diskussion über Einflußfaktoren und „Herausfiltern“ der Kernaufgabe und der bestimmenden Faktoren.
6. Versuchsplanfestlegung
Bestimmung der Wechselwirkung, Plazierung der Faktoren, Aufstellung des eigentliches
Versuchsablaufes.
7. Messen
Gemäß Versuchsplan
8. Auswertung
Auswahl der optimalen Lösung.
4.5 Umfassendes Qualitätsmanagement
Das Umfassende Qualitätsmanagement schließt alle Mitglieder einer Organisation in den Prozeß der
Qualitätssicherung und -verbesserung mit ein und stellt die Zufriedenheit und den Nutzen der Kunden und
der Mitarbeiter in den Vordergrund.
Eine kontinuierliche Qualitätsverbesserung entsteht, wenn der PDCA-Zyklus (Plan-Do-Check-Act) immer
wieder durchlaufen und dabei ein Problem nach dem anderen beseitigt wird. Qualitätszirkel innerhalb oder
zwischen den medizinischen Arbeitsstätten ermöglichen die Realisierung der kontinuierlichen
Qualitätsverbesserung.
Voraussetzung für ein Umfassendes Qualitätsmanagement in einem Krankenhaus sind eine Kunden- und
Problemorientierung, geeignete Qualitätsmanagement-Strukturen, Schulungs- und Ausbildungsprogramme
für die Mitarbeiter und der Einsatz moderner Techniken des Qualitätsmanagements. Die Qualität der
Versorgung und die Qualität des Qualitätsmanagement-Systems können einer Auditierung und Zertifizierung
unterzogen werden, um so allen externen Kunden eine detaillierte Analyse der Versorgungsleistungen eines
Krankenhauses zu ersparen.
4.6 Das „Totale“ Qualitätsmanagement
Allgemein versteht man unter dem Totalen Qualitätsmanagement (TQM) eine ablauforientierte
Führungspraxis, welche das Ziel hat, die Qualität für den Kunden kontinuierlich zu verbessern. Im Blickpunkt
44
stehen dabei alle Prozesse in allen Bereichen und Abteilungen und sämtliche Produkte und Dienstleistungen.
Kunden- und Lieferantenbeziehungen gibt es daher auch innerhalb des Unternehmens zwischen den
verschiedenen Arbeitsbereichen, die sich Produkte und Dienstleistungen zukommen lassen.
In der DIN ISO Norm 8402 vom August 1995 wird Umfassendes Qualitätsmanagement wie folgt definiert:
„Auf der Mitwirkung aller ihrer Mitarbeiter gestützte Managementmethode einer Organisation, die Qualität in
den Mittelpunkt stellt und durch Zufriedenheit der Kunden auf langfristigen Geschäftserfolg sowie auf Nutzen
für die Mitglieder der Organisation und für die Gesellschaft zielt“. Der Ausdruck „alle ihre Mitglieder“
bezeichnet hierbei jegliches Personal in allen Stellen und allen Hierarchien der Organisationsstruktur.
Wesentlich für den Erfolg dieser Methode ist, daß die oberste Leitung überzeugend und nachhaltig führt und
daß alle Mitglieder der Organisation ausgebildet und geschult sind. Der Begriff „Qualität“ bezieht sich beim
Umfassenden Qualitätsmanagement auf das Erreichen aller geschäftlichen Ziele.
TQM fordert eine straffe Unternehmensleitung mit konsequenter Politik und Strategie nebst einer
ausgeprägten „Corporate Identity“4. Zentrale Anliegen des TQM sind:
• Zufriedenheit des Kunden durch Qualität in Erwartung eines langfristigen Geschäftserfolges
• Nutzen für die Mitglieder der eigenen Organisation
• Gesellschaftlicher Nutzen.
Basis der TQM-Aktivitäten in der europäischen Industrie bildet der „European Quality Award“. Die in der
unteren Übersicht auf der linken Seite befindlichen Kriterien der Befähiger geben Auskunft über Ausmaß und
Lokalisation der Einflußgrößen im TQM-Konzept. Demgegenüber ist auf der rechten Seite die zu erwartende
Auswirkung auf die Ergebnisqualität wiedergegeben.5
4 Corporate Identity: Identifizierung des Einzelnen mit den Zielen und der Philosophie des Unternehmens
5 Wittig, K.-J.; Qualitätsmanagement in der Praxis; Teubner, Stuttgard, 1993
45
Systemanalyse: Wo sind die Prozesse zu verbessern?
Mitarbeiter-
Führung
(9%)
Mitarbeiter-
Zufriedenheit
(9%)
Führung
(10%)
Politik und
Strategie
(8%)
Prozesse
(14%)
Kunden-
Zufriedenheit
(20%)
Geschäfts-
ergebnisse
(15%)
Ressourcen
(9%)
Auswirkung
Gesellschaft
(6%)
Befähiger: 50 % Ergebnisse: 50 %
TQM oder CQI6 als kundenorientierte, bereichsübergreifende, in allen hierarchischen Ebenen präsente,
kontinuierliche Sicherung und Verbesserung der Qualität bedeutet übertragen auf die Medizin:
1. Der Patient und seine Belange stehen im Mittelpunkt des Interesses
2. Qualitätssicherungsmaßnahmen betreffen neben ärztlicher Behandlung ebenfalls Versorgung, Pflege,
Technik und Verwaltung
3. Glaubwürdigkeit, Vorbild und Streben nach „Qualitätskultur“ sind unabdingbare Voraussetzungen für
die Mitarbeiterführung im Hinblick auf
a) ein hohes Motivationsniveau
b) eine Sensibilisierung für Qualitätsprobleme
c) die Identifikation mit den Belangen der Qualitätssicherung.
Im Gesundheitssystem sollte an Stelle des „Totalen“ das „Umfassende“ Qualitätsmanagement stehen,
welches berufsgruppen- und fächerübergreifend alle hierarchischen Ebenen betrifft und dessen Hauptziel die
Sicherung und Verbesserung der Qualität der unmittelbaren Patientenversorgung ist. Man unterscheidet
dabei zwischen externen (= Patienten, Familienangehörige, ein- oder überweisende Ärzte usw.) und interne
Kunden (= Stationen, Funktionsbereiche, Patientenverwaltung, Apotheke usw.).
4.7 Kontinuierliche Qualitätsverbesserung und der PDCA-Zyklus
Ein Unternehmen kann nur dann erfolgreich sein, wenn jeder Mitarbeiter bewußt eine Mitverantwortung an
der Qualität seiner Arbeitsstätte und an deren Verbesserung trägt und die Qualitätsverbesserung als
kontinuierlichen Prozeß auffaßt.
6 CQI: „Continuous Quality Improvement“, wird als Synonym für TQM verwendet, ebenso der deutsche
Begriff „Kontinuierlicher Verbesserungsprozeß“ (KVP)
46
Voraussetzung hierzu ist eine von allen geteilte Einstellung, die dem aus dem Japanischen stammenden
KAIZEN entspricht. Kaizen steht für „Vervollkommnung“ und kennzeichnet die Haltung und das Bestreben,
ständiges Verbessern der Verbesserung wegen zu betreiben.
Diese Haltung findet ihre Realisierung in dem ständig zu durchlaufenden Deming-Zyklus, der auch als Plan-
Do-Chech-Act (PDCA-) Zyklus oder Deming-Kreis bezeichnet wird:
Wie sieht nun der PDCA-Zyklus im einzelnen aus?
PDCA-Zyklus Paradigma
• Plan (Planen einer
Qualitätsverbesserungs-Maßnahme)
• Qualitätsbeobachtung und Problemerkennung
• Problemanalyse und Problemlösung
• Do (ausführen) • Umsetzung einer Problemlösung in die Routine
• Check (Überprüfung) • Evaluation der Problemlösung
• Act (Verbessern) • Sicherstellen, daß das Problem nicht mehr auftritt und
Î Beginn eines neuen Zyklus
4.8 Qualitätszirkel
Qualitätszirkel sind zentrale und integrale Bestandteile des Umfassenden Qualitätsmanagements, denn in
ihnen wird das Paradigma des problemorientierten Qualitätsverbesserungsprozeß bzw. Des PDCA-Zyklus
umgesetzt.
Ein Qualitätszirkel stellt eine kleine Gruppe (etwa 5 bis 10) von Mitarbeitern dar, die sich freiwillig
zusammenfindet und sich im regelmäßigen Turnus (z.B. jeden ersten Mittwoch im Monat) trifft. Der
Arbeitsbereich der Teilnehmer sollte nicht zu heterogen sein.
Geleitet durch einen Moderator analysiert diese Gruppe in regelmäßigen Sitzungen selbstgewählte Probleme
und Schwachstellen aus ihrem Arbeitsbereich, um Problemlösungen zu erarbeiten,
Verbesserungsvorschläge zu verwirklichen, die dabei erzielten Ergebnisse selbst zu kontrollieren mit dem
Ziel, effektiver als bisher die Arbeit zu erfüllen.
47
Ein Qualitätszirkel dauert etwa 1 bis 2 Stunden und findet während der Arbeitszeit statt. Ist dies nicht möglich,
ist die Mitarbeit im Qualitätszirkel wie normale Überstunden zu behandeln. Von der Gruppe ausgearbeitete
Problemlösungsvorschläge sollten bei Effektivität honoriert werden.
Bisweilen werden Qualitätszirkel auch gezielt zur Lösung eines bestimmten Problems eingerichtet.
Qualitätszirkel können sowohl im Krankenhaus (abteilungsintern oder abteilungsübergreifend) als auch in der
ambulanten Versorgung (praxisübergreifend) gebildet werden.
Die Deutsche Gesellschaft für Qualität e.V. empfiehlt für die Phase der Einführung von Qualitätszirkeln das
folgende Vorgehen7:
1. Entscheidung der Unternehmensleitung: Start
2. Information des Verwaltungs- und Betriebsrates
3. Benennung eines Koordinators
4. Bildung einer Steuergruppe
5. Einstellung und Verabschiedung einer Strategie
6. Umsetzen in die Praxis
a) Information aller Führungskräfte
b) Durchführung eines permanenten Lernprogrammes
c) Vor- und Aufbereitung des Umfeldes
d) Pilot-Qualitätszirkel
7. Einführung auf breiter Ebene
4.8.1 Moderator und Hilfsmittel
Qualitätszirkel stellen sich eine Aufgabe. Wie es zu der Aufgabe kommt, wie die Aufgabe bearbeitet wird,
welche Lösungsvorschläge gemacht und diskutiert werden, liegt im Ermessen der Teilnehmer. In der Regel
ist daher eine gute Moderation notwendig.
Der gute Moderator
• fragt viel,
• kann gut zuhören,
• visualisiert viel,
• achtet auf Ziel und Zusammenarbeit,
• läßt die Gruppe arbeiten,
• korrigiert nur, falls erforderlich,
7 DGQ (1987): Qualitätszirkel. Anregung zur Vorbereitung und Einführung.
DGQ-Schrift 14-11, 2. Aufl. Beuth-Verlag, Berlin
48
• lenkt auf das Wesentliche hin,
• betont das Hier und Heute,
• erkennt gute Ideen an,
• behält den Überblick: Wer macht Was Bis Wann?
• sorgt für die Einhaltung/Durchführung der Vorschläge,
• vertritt die Gruppe nach außen (z.B. gegenüber dem Management).
Um einen Qualitätszirkel strukturiert und übersichtlich durchzuführen, sollte die Problemstellung möglichst
gut visualisiert werden. Die Pinnwand-Technik eignet sich gut für den Qualitätszirkel:
• Diskussionsbeiträge werden auf kleine Kärtchen geschrieben und an die Pinnwand geheftet.
• Gleichartige bzw. Zusammengehörende Kärtchen werden zu Gruppen zusammengefaßt und mit
einem Oberbegriff versehen.
• Lückenanalysen werden durchgeführt „Was fehlt noch? Was wurde noch nicht gesagt?“
• Die Beteiligten vergeben Punkte (z.B. mit Klebepunkten), wodurch Problemschwerpunkte ermittelt
werden.
• Unklarheiten werden auf Kärtchen festgehalten und später besprochen.
• Blitze signalisieren Widersprüche/Einwände; Pfeile symbolisieren Zusammenhänge.
• Die Charts werden am Ende fotografiert. Hierdurch erhält man ein Fotoprotokoll, das durch kurze
Erläuterungen und Beschlußformulierungen bereits das gesamte Protokoll der Sitzung bildet.
Hilfsmittel für die Pinnwand-Technik sind:
• Pinnwände
• Flip-Chart
• Packpapier für die Pinnwände
• Filzstifte
• Kärtchen (etwa 10*20 cm)
• Klebezeichen (Punkte, Blitze, Pfeile etc.)
• Markierungsnadeln
• Schere
• Tesakrepp
• Kamera.
Ein Fragenkatalog zum Anzeigen von Problem am Arbeitsplatz kann wie folgt aussehen:
• Gibt es Probleme am Arbeitsplatz? (Verfahren, Ausstattung, Produktionseinrichtungen, Arbeitsablauf)
• Welche Arbeitsabläufe sind am schwierigsten?
49
• Welche Methoden, Arbeitsabläufe, Werkzeuge oder Einrichtungen können die Arbeit erleichtern, das
Produkt verbessern?
• Welche Arbeiten sind zeitintensiv?
• Welche Arbeitsabläufe sind zu kompliziert, können einfacher gestaltet werden?
• Welches sind die teuersten Werkzeuge, die teuersten Materialien oder die teuersten Einrichtungen?
Gibt es Alternativen oder Einsparmöglichkeiten?
• Wo könnte Material, Arbeitskraft oder Geld gespart werden?
• Was kann man an anderen Arbeitsplätzen der eigenen/anderen Produktionsstätten beobachten? Was
sollte davon übernommen werden?
4.8.2 Vorgehen während der Sitzung
Das „Schwächen-Erkennungs-Team“ (SET) ist der Auftraggeber für die einzelnen Projektgruppen (PROG’s).
Das SET führt mindestens einmal jährlich eine Stärken-Schwächen-Analyse des Arbeitsbereiches durch und
stellt auf Basis dieser Analyse einen Arbeitsplan auf, d.h. im einzelnen:
• stellt die einzelnen PROG’s zusammen (etwa 3 bis 6 Mitglieder), ernennt einen Mentor im PROG-
Team
• gibt einen klaren Auftrag heraus an das jeweilige PROG-Team
• nimmt den Vorschlag aus dem Team an und autorisiert damit die Umsetzung.
Das SET kommt etwa ein- bis zweimonatlich zusammen und bespricht die Ergebnisse/Probleme der
einzelnen PROG’s.
Der SET-Leiter stellt den Arbeits- und Terminplan für das Jahr auf und lädt zu den einzelnen Sitzungen zu
den SET-Terminen ein. Er sorgt dafür, daß jedes PROG von einem Mentor aus dem SET begleitet wird.
Der PROG-Mentor bespricht die vom SET formulierte Aufgabe mit der PROG. Er ebnet seiner PROG den
Weg, d.h. er hilft insbesondere bei Blockaden weiter. Er eröffnet die PROG-Sitzung und präsentiert die
PROG-Vorschläge im SET.
Die Projektgruppen (PROG) sind das eigentliche Rückgrat der Ständigen Verbesserung. Eine Projektgruppe
benötigt etwa 8 Treffen á 2 Stunden; die Arbeit sollte sich auf 2,5 bis 3 Monate erstrecken. Eine
Projektgruppe sollte für eine Problemlösung insgesamt nicht mehr als 150 Gesamtmannstunden
verbrauchen. Die Projektgruppen arbeiten nach dem 10-Schritte-Programm:
1. Schwachpunkt auswählen
2. Maßgebliche Prozesse beschreiben
3. Problem definieren ÍÍÍÍÍÍÍÍÍÍÍÍÍÍÍÍÑ
4. Problem analysieren ÍÍÍÍÍÍÍÍÍÍÑ Ï
5. Lösungsvorschlag und Bewertung Ï Ï
6. Umsetzungsplan aufstellen Ï Ï
50
7. Unterstützung sichern nicht möglich?Ò Ï
8. Umsetzung der Lösung Ï
9. Beobachtung des neuen Prozesses Problem nicht gelöst? Ò
10. Projekt-Abschluß
Die Projektgruppen recherchieren selbständig die Hintergründe des Problems und stellen einen Zeitplan für
die Problemlösung auf. Sie verteilen intern die Aufgaben und beurteilen, ob zusätzliche Ressourcen (externe
Fachleute, Materalien usw.) benötigt werden. Nach de, Projekt-Abschluß präsentiert der Mentor dem SET die
Lösung.
4.8.3 Techniken im Qualitätszirkel
Das Ursachen-Wirkungs-Diagramm ist eine graphische Aufbereitung der verschiedenen Einflußgrößen auf
einen Prozeß durch Ausweisung und Sortierung der Beziehungen ähnlich dem Vorgehen bei einer
Fehlerbaumanalyse. Bei sorgfältiger Ausführung können zu allen Wirkungen verschiedene Ursachen
aufgezeigt werden, welche wiederum nach Wahrscheinlichkeiten priorisierbar sind und einer weiteren
Analyse zugeführt werden können8.
Bei konsequenter Anwendung ergibt sich letztlich ein Diagramm, das vage an die Form eines Wurzelwerkes
oder Fischskelettes erinnert. Ist die Analyse komplett, können im Qualitätszirkel projektbezogene,
erfolgversprechende Strategien erarbeitet werden. Die folgende Abbildung zeigt das graphische Resultat
anhand eines Beispiels aus der Labormedizin. Hier kann durch das Diagramm Strategien zur
Fehlervermeidung erarbeitet werden:
Eine weitere beliebte Technik des Qualitätszirkels ist die Pareto- oder ABC-Analyse. Hierbei handelt es sich
um eine Sonderform des Balkenhistogramms, welche basierend auf kumulativen Häufigkeiten die relative
Bedeutung von Problemen optimal visualisiert. Dadurch lassen sich auf einen Blick die wirklich wesentlichen
8 Ishikawa K (1985): What is Total Quality Control? The Japanese Way.
Prentice Hall Inc. Englewood Cliffs, NJ
51
Zustände, Bedingungen oder Störgrößen erfassen, das erforderliche Datenmaterial kann mit konventionellen
Prüfbögen erhoben werden.
Es sind die Entwicklung geeigneter Fragebögen, die Erarbeitung der Durchführungsmodalitäten für die
Erhebung, die Evaluation des Datenmaterials anhand eines Pareto-Diagramms und die kritische Bewertung
der Ergebnisse typische Aufgaben eines klinischen Qualitätszirkels.
Das nachfolgende Beispiel einer Pareto-Analyse zur Patientenzufriedenheit zeigt eindrucksvoll, daß sich rund
70% der Patientenbeschwerden auf Hotelleistungen, 25% auf Probleme der Logistik und des Management
beziehen. Dagegen werden nur in ca. 5% der Fälle die Mitarbeiter selbst als „hauptsächlich verantwortlich“
für die subjektiv empfundene Unzufriedenheit benannt,
Da die im Qualitätszirkel erkannten, vorrangigen Problemquellen „Bettenqualität“ und „Qualität der
Mahlzeiten“ weder pflegerischer noch ärztlicher Einflußnahme unterliegen, ist die Qualitätszirkelarbeit zu
diesem Problembereich beendet. Als letzte Aktivität wäre in diesem Falle ein Abschlußbericht für die
Verwaltung zu verfassen, um die Einrichtung eines interdisziplinären Qualitätszirkels „Verbesserung der
Hotelleistungen“ unter Mitwirkung aller beteiligten Bereiche anzuregen.
4.8.4 Psychologische Aspekte von Qualitätszirkeln
a) Gruppenintern
• Ein funktionierender Qualitätszirkel fördert das Gruppenbewußsein und die Identifikation mit dem
Produkt.
• Ein Qualitätszirkel darf nicht zur Rechtfertigung von Rückständen oder als „Strafgericht“ benutzt
werden.
• Der Moderator des Qualitätszirkels hat weiter darauf zu achten, daß keine Polarisierung zwischen den
unterschiedlichen beteiligten Gruppen aufkommt.
• Jeder Beteiligte soll das gleiche recht haben, ungezwungen seine Meinung zu äußern.
„Quasselstrippen“ und Mitarbeiter mit „Totschlag-Argumenten“ sind vom Moderator zu zügeln.
52
• Es ist sicher von Vorteil, wenn der Moderator psychologisch geschult ist.
• Bei zu heterogenen Gruppen wird man sich bald nichts mehr zu sagen haben. In solchen Fällen ist der
Qualitätszirkel aufzulösen bzw. Neu zusammenzusetzen.
b) Gruppe und Management
• Ein guter Qualitätszirkel löst zum Teil Aufgaben, die sonst nur vom mittleren Management gelöst
werden. Hier liegt Konfliktpotential verborgen, z.B. durch
− ignorieren der Ergebnisse eines Qualitätszirkels
− verschleppen der angemahnten/versprochenen Veränderungen
− Opposition und Versuch der Auflösung des Qualitätszirkels wegen (angeblicher) Unproduktivität.
• Umgekehrt kann durch unproduktive Managementschelte oder durch extrem hohen Output mit
unrealisierbaren Forderungen die Kommunikation mit dem Management stark belastet werden.
• Problematisch sind Erfolge des Qualitätszirkels mittelfristig dann, wenn
− die Verbesserungen nicht adäquat honoriert werden,
− das mittlere Management bei den Veränderungen nicht beteiligt wird.
4.9 Umfassendes Qualitätsmanagement im Krankenhaus
Ein Umfassendes Qualitätsmanagement in einem Krankenhaus, zu dessen Implementierung zwischen 5 und
10 Jahre benötigt werden, zeichnet sich durch Kundenorientierung, multiprofessionellen und
fachgebietsübergreifenden Ansatz, Problemorientierung, geeignete Qualitätsmanagement-Strukturen und
Schulungs- bzw. Ausbildungsprogramme der Mitarbeiter aus.
4.9.1 Kundenorientierung
Der zum Teil als irritierend empfundene Ausdruck „Kunde“ für Patient meint vor allem, daß die Erfahrungen
und Wahrnehmungen der Patienten bezüglich der erbrachten Leistungen, der Betreuung und der
organisatorischen Abläufe von zentraler Bedeutung sind.
Der „Kunde“ Patient wird sich in der Regel nur zu wenigen, jedoch für ihn wichtigen Aspekten der
Krankenhausversorgung wie z.B. zu den Hotelleistungen oder zur Ablauforganisation äußern können. Zur
Erfassung dieser Patientenerfahrungen existieren einige Prototypen von Fragebogen.
Den größeren Teil der Krankenhausversorgung, der dem Patienten weniger einsichtig ist, wie z.B. die
ärztliche Behandlung, wird der Patient zur Zeit noch als gegeben gut voraussetzen. Für diesen Bereich
müssen bei der Bewertung andere für ihn einspringen.
53
4.9.2 Berufsgruppen-, fachgebiets- und hierarchieübergreifender Ansatz
Historisch bedingt existieren in Krankenhäusern in der Regel berufsgruppengetrennte
Organisationsstrukturen (ärztliches, pflegerisches, administratives, technisches Personal usw.), die zudem
noch über unterschiedliche Einflußmöglichkeiten verfügen.
Andererseits muß die auf den Patienten ausgerichtete Arbeit als Teamarbeit angesehen werden, wozu ein
hohes Maß an multiprofessioneller und interdisziplinärer Koordination, Kommunikation und Integration
erforderlich ist.
Qualitätsprobleme betreffen daher überwiegend nicht allein medizinische fächer, die Pflege oder die
Verwaltung. Moderne Qualitätsmanagement-Systeme im Krankenhaus tragen dieser multiprofessionellen
Situation Rechnung. Zudem kann ein Qualitätsverbesserungsprozeß nur unter Einbeziehung aller Mitarbeiter
- unabhängig von der Hierarchieebene - mit deren Wissen und Erfahrungen erfolgreich sein.
Zur Überwindung möglicher Barrieren zwischen Berufsgruppen, den Fachgebieten und der Hierarchieebenen
ist neben der Schaffung entsprechender multiprofessioneller und interdisziplinärer Strukturen auch das
Instrument des Qualitätszirkels geeignet, in dem problemorientiert nach Lösungen zur Verbesserung der
Qualität gesucht wird.
4.9.3 Problemorientierung
Eine der größten Schwierigkeiten bei der Einführung eines Umfassenden Qualitätsmanagementsystems ist
die Tatsache, daß eine kontinuierliche Qualitätsverbesserung mit dem Aufzeigen von Versorgungsproblemen
beginnt.
Wenn einmal die Bereitschaft zur Erkennung der eigenen Schwachstellen vorhanden ist, helfen z.B.
Monitorringinstrumente mit vergleichenden Statistiken, Mitarbeiter- und Patientenbefragungen und Analysen
von Zwischenfällen oder spontan berichtete Probleme (Beschwerdekasten, Vorschlagswesen), einem
problemorientierten Qualitätsverbesserungszyklus anzustoßen.
4.9.4 Qualitätsmanagement-Strukturen
Das Betreiben eines Umfassenden Qualitätsmanagementsystems in einem Krankenhaus setzt in der Regel
eine eigenständige Organisationsstruktur voraus. Hierbei lassen sich zwei Ebenen unterscheiden:
• die Steuerungsebene (Qualitätsmanagement-Konferenz unter Vorsitz der Krankenhausleitung), in der
die grundsätzlichen Vorgaben in bezug auf die Ausrichtung, Strategie und Steuerung des
Qualitätsmanagement erstellt werden,
• die Ausführebene (Qualitätszirkel, Qualitätskommissionen), in der die konkreten
qualitätsverbessernden Projekte realisiert werden.
Qualitätsmanager organisieren, koordinieren und moderieren die Qualitätsverbesserungsprojekte auf beiden
Ebenen und stellen darüber hinaus eine Integration zwischen Routineversorgung Versorgungsprojekten her.
Die Qualitätsmanager sind auch für die Einrichtung und die systematische Durchführung der Qualitätszirkel
zuständig. Zur methodischen Unterstützung sollten methodisch ausgebildete Qualitäts-Koordinatoren zur
54
Verfügung stehen. Unterstützung und korrigierende Begleitung in der Einführungsphase eines Umfassenden
Qualitätsmanagements in ein Krankenhaus können auch „externe“ Berater bieten, die sich oft leichter tun,
z.B. notwendige organisatorische Änderungen vorzuschlagen.
4.9.5 Schulung und Ausbildung
Die richtige Schulung und Ausbildung der Mitarbeiter in Sachen Qualitätsmanagement ist ein wichtiger
Baustein für die erfolgreiche Einführung eines Qualitätsmanagementsystems. Die Schulungen sollen zum
einen Fähigkeiten und Kenntnisse im Hinblick auf Theorie und Methoden des Qualitätsmanagements und
zum anderen die Kompetenz für das Arbeiten in Projektgruppen und Moderierungstechniken vermitteln. In
den existierenden Curricula werden unterschiedliche Qualifikationen entsprechen den Zielgruppen
angeboten, z.B. Basisinformationsseminare (Dauer etwa 3 Stunden), Grundlagenseminare (Dauer etwa 3
Tage), Lehrgänge zum Qualitäts-Koordinator (Dauer etwa 10 Tage) oder zum Qualitätsmanager (Dauer etwa
40 Tage).
Es empfiehlt sich für die oberste Leitungsebene eines Krankenhauses besondere Seminare einzurichten, in
denen insbesondere die Formulierung einer Qualitätsphilosophie und die Ableitung von Qualitätszielen für
das Unternehmen Krankenhaus im Vordergrund stehen.
4.9.6 Moderne Techniken des Qualitätsmanagements
Die von K. Ishikawa entwickelten elementaren Qualitätswerkzeuge („Tools of Quality“, auch unter dem Begriff
„Seven tools“ bekannt) sind im Prinzip einfache visuelle Hilfsmittel, um Probleme zu erkennen, zu verstehen
und zu lösen. Sie können in den einzelnen Schritten des Qualitätsverbesserungs-Prozesses eingesetzt
werden und bieten sich zur Unterstützung einer systematischen Qualitätszirkel-Arbeit geradezu an. Die
sieben Qualitätswerkzeuge sind:
Werkzeug geeignet für
• Fehlersammelliste • Problemerkennung
• Histogramm • Problemerkennung
• Problemanalyse
• Pareto-Diagramm • Priorisierung von Problemen
• Ursache-Wirkungs-Diagramm
(Ishikawa-, Fischgräten-Diagramm)
• Ordnen von Ursachen, die einem Problem zugrunde liegen
können
• Korrelationsdiagramm • Untersuchen von Ursachen-Wirkungsbeziehungen
• Qualitätsregelkarte • Überwachung von Prozessen
• Brainstorming • Kreativitätstechnik z.B. zum Finden von Problemlösungen
Als weitere in der Praxis bewährte Werkzeuge sind die Flow-Chart-Technik, mit welcher Prozeßabläufe
graphisch dargestellt und in Qualitätszirkeln diskutiert und modifiziert werden können, der nominale
55
Gruppenprozeß zur Prioritätssetzung bei der Problemauswahl und die Nutzwertanalyse zur Auswahl der
geeigneten Problemlösung zu nennen.
4.10 Auditierung, Zertifizierung und Akkreditierung
4.10.1 Begriffsdefinition
Unter „Audit“ versteht man die systematische, unabhängige Untersuchung einer Aktivität und ihrer
Ergebnisse, durch welche Vorhandensein und sachgerechte Anwendung spezifischer Anforderungen
beurteilt und dokumentiert werden. Die entsprechende DIN-Definition lautet: „Audit ist die Beurteilung der
Wirksamkeit des Qualitätssicherungssystems oder seiner Elemente.“
Audits sind also Instrumente, mit denen man zu einem bewertenden Bild über Wirksamkeit und
Problemangemessenheit qualitätssichernder Aktivitäten kommen kann.
Neben dem Produkt- und Verfahrensaudit kommt dem sogenannten Systemaudit eine besondere Bedeutung
zu, weil es dem Nachweis der Wirksamkeit und Funktionsfähigkeit einzelner Elemente oder eines gesamten
Qualitätsmanagementsystems dient. Der Ablauf eines Audits ist - unabhängig von der zu untersuchenden
Größe - strikt formalisiert und in drei Phasen aufgeteilt:
• Systemaudits stellen ab auf eine Zertifizierung des Qualitätssicherungssystems zumeist durch externe
Organisationen oder Behörden.
• Verfahrensaudits untersuchen Arbeitsabläufe (Fertigung, Dienstleistungen) auf Sicherheit,
Qualitätsfähigkeit und Zuverlässigkeit der Methoden, Mitarbeiter oder Mittel für den Arbeitsvorgang.
• Produkt- oder Ergebnisaudits schließlich überprüfen Prozesse auf Übereinstimmung mit den
vorgegebenen Standards oder Normen. Aus diesen zumeist als Stichprobe durchgeführten
Untersuchungen lassen sich Qualitätstrends ablesen. Von zentralem Interesse ist für die Medizin
sicherlich das kombinierte Verfahrens-Ergebnis-Audit, welches im amerikanischen und englischen
Gesundheitssystem einen sehr hohen Stellenwert einnimmt.
4.10.2 Audit und Zertifizierung
Allgemein orientiert sich das Systemaudit an der Normenreihe ISO 9000 bis 9004. Das Systemaudit kann
durch eine neutrale Zertifizierungsstelle durchgeführt werden, die bei Erfüllung der Anforderungen ein
Zertifikat für die Dauer von drei Jahren vergibt. Die formale Kompetenz, Unabhängigkeit und Integrität der
Zertifizierungsstelle (z.B. die Deutsche Gesellschaft zur Zertifizierung von Qualitätsmanagement-Systemen,
kurz DQS) leitet sich aus der Akkreditierung bei einer übergeordneten Trägergemeinschaft ab.
Voraussetzung für das Bestehen eines Audits ist die Existenz einer ausführlichen Dokumentation aller
Prozeßschritte in Form eines Qualitätssicherungs-Handbuches, dessen Erstellung jedoch mit einem hohen
Zeit- und Kostenaufwand verbunden ist, da praktisch alle Handgriffe in einem Unternehmen auf
normgerechten Formularen festzuhalten sind.
56
Neben den aus der Normenreihe ISO 9000 bis 9004 abgeleiteten Beurteilungskriterien für
Qualitätsmanagementsysteme existieren die Kriterienmodelle des Malcolm Baldrige Awards (MBA) und des
European Quality Award (EQA), die sich außer für den Zustand des Qualitätsmanagementsystems noch für
die Qualität der erbrachten Produkte und Leistungen und die Perspektiven der kontinuierlichen
Qualitätsverbesserung interessieren.
Dagegen ist der Kriterienkatalog der ISO-Normen deutlich operativ orientiert und legt großen Wert auf die
kontrollierenden Aspekte des Qualitätsmanagementsystems.
Die Deutsche Krankenhausgesellschaft (DKG) und die Spitzenverbände der Gesetzlichen
Krankenversicherung (GKV) zeigen ein großes Interesse an einer Zertifizierung von Krankenhäusern,
allerdings nicht nach den ISO-Normen.
4.10.3 Ablauf eines medizinischen Audits
In Anlehnung an Beispiele aus dem amerikanischen und britischen Gesundheitswesen wäre nachfolgend
geschilderter Ablauf eines medizinischen Audits denkbar:
Ein Gremium aus drei bis fünf Fachärzten (= „PEER Group“) einer Abteilung untersucht monatlich
stichprobenartig eine zuvor festgesetzte Anzahl an Krankenakten auf Vollständigkeit, Schlüssigkeit und
Richtigkeit der angewendeten pflegerischen, ärztlichen und sonstigen Tätigkeiten unter Berücksichtigung der
Sachkenntnislage während des Aufenthaltes. Hierbei werden beispielsweise
• Diagnose(n)
• Befunde
• Liegezeiten
• Medikamentenverbrauch
• Medikationsintervall
• Therapieverlauf
usw. nach einem festen Ablaufplan überprüft.
Um jegliche personelle Voreingenommenheit auszuschließen, sind die Daten des behandelnden Arztes und
der Station zu anonymisieren. Ist dies nicht realisierbar, sollte die Peer Review durch Ärzte desselben
Fachgebietes eines anderen Hauses vorgenommen werden, alternativ kämen für wechselseitige Peer
Reviews auch Kollegen aus verwandten Fächern in Betracht.
Werden keine Verfahrensfehler aufgedeckt, so kann die begutachtete Akte zurück in das Archiv. Bei
kleineren Fehlern sind diese für den nächsten öffentlichen Auditbericht im Rahmen einer ohnehin
stattfindenden Frühbesprechung zu vermerken. Bei gravierenden Fehlern ist gegebenenfalls die Einberufung
einer früheren Berichterstattung vor dem Plenum zu erwägen.
Der Expertenkreis (= Qualitätskreis) muß
a) analysieren, wie und wo es zu Fehlverhalten kommen konnte. Eine Stichwortliste kann für die
Fehlerlokation von Nutzen sein, z.B.:
57
• Behandelnde Personen (Ärzte? Krankenschwestern?)
• Diagnose (Zu spät erkannt?)
• Therapie (Veraltet? Verspätet?)
• Patient (Compliance?)
• Krankheitsbild (Untypisch?)
b) Vorschläge vorbereiten, wie diese Verfahrensfehler künftig zu vermeiden sind.
Ziel des Audit ist nicht die Sanktion, sondern das Lernen aus Fehlern. Die Ergebnisse sind kurz und knapp
darzustellen (ca. 20 Minuten) und zu protokollieren. Eine Anzahl von einer Akte/Woche/Peer scheint als
normales Pensum bewältigbar.
Ein Katalog als nützliches Hilfsmittel für das Aufspüren der häufigsten Fehlerquellen könnte aus der
Umkehrformulierung einer publizierten und anerkannten Fehlerursachensystematik des jeweiligen
Fachbereiches abgeleitet werden. Ein Beispiel für eine solche Fehlerursachensystematik bietet die folgende
Tabelle:
Ursache behandlungsseitig Ursache patientenseitig
Unkenntnis und Übernahme von Entscheidungen,
für die man nicht hinreichend ausgebildet ist
Zu kurzer Krankenhausaufenthalt (Tod), selbstgewollte
Entlassung, so daß wichtige Befunde nicht erhoben werden
konnten
Zeitmangel und Hast Unterlassung von Untersuchungen und Verweigerung der
Erkrankten bei reduziertem AZ, Vorrang symptomatischer
Therapie gegenüber Diagnostik
Unterlassung von induzierten Untersuchungen Atypisch oder oligosymptomatisch im Verlauf
Unzureichende Untersuchungstechnik Überlagerung der Diagnose durch Zweiterkrankung,
wechselseitige Interferenzen
Falsche/unlogische Befundkombination,
falsche Schlußfolgerungen
Finalstadium oder komplikationsbeherrschtes
Krankheitsgeschehen
Vorschnelle Urteile Mitigierung des typischen Krankheitsbildes (Senium, Kinder)
Unkritische Übernahme von Vor-Diagnosen
und Vor-Befunden
Bewußter Verzicht auf diagnostische Abklärung im Hinblick
auf fehlende therapeutische Konsequenz
Als weiter Anhaltspunkt für ein Verfahrensaudit auf der Basis von Krankengeschichten bieten sich darüber
hinaus die in der Literatur verschiedentlich zitierten Listen über- oder unterdiagnostizierter Erkrankungen an,
so z.B.:
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Organ/System zu häufig diagnostiziert zu selten diagnostiziert
Atemorgane Chronische Bronchitis, Pneumonie Lungenembolie, Lungeninfarkt
Augen / HNO Sinusitis Glaukom
Bewegungsapparat Arthrose, Arthritis Gicht
Blut Eisenmangelanämie Anaemia perniciosa, Infekt-, Tumoranämie
Endokrinum Hypothyreose Hyperthyreose
Haut Mykosen Kontaktdermatitis, Arzneimittelexanthem
Herz Angina pectoris Pericarderguß, Konstriktive Perikarditis
Neurologie Epilepsie Multiple Sklerose
Uro-Genital-Trakt Zystitis Pyelonephritis
Verdauung Infekte (parasitär, bakteriell, viral) Chronisch Pankreatitis, Pankreaskarzinom
Möglicherweise erscheint es lohnend, hierzu eigene Statistiken zu führen, um solchermaßen einen prospektiv
orientierten Qualitätsindikator für das eigene Klinikum zu entwickeln.
Bei der Einführung von Audits empfiehlt sich eine schrittweise Einbettung der Methode in vorhandene Foren.
Hier sind die ohnehin stattfindenden Fort- und Weiterbildungsmaßnahmen in Besprechungsform
(Frühbesprechungen, Routinefortbildungen, wöchentliche Kurzvorträge und ähnliches) denkbar. Auf diese
Weise werden außergewöhnlich erscheinende zeitliche Belastungen für das Klinikpersonal vermieden und
die neue Methode kann ausreichende Akzeptanz finden.
Peer-Reviews und Audits zählen zu den am besten erprobten und bewährten modernen
Qualitätssicherungsmethoden in der Medizin. Sie werden seit über 20 Jahren mit Erfolg in den USA
durchgeführt und stellen dort eine Bereicherung im Hinblick auf die Sicherung der Ausbildungs-, Prozeß- und
Ergebnisqualität dar.
4.11 Qualitätsmanagement nach DIN EN ISO
4.11.1 Allgemeines
In den 80er Jahren wurde ein Regelwerk zu Qualitätsmanagementsystemen durch eine internationale
Organisation für Normung (International Organisation for Standardization, kurz ISO) erarbeitet. Dieses
Regelwerk wurde 1987 verabschiedet und seitdem in über 80 Staaten übernommen. Es soll regelmäßig den
neuen Anforderungen und Einschätzungen angepaßt werden. Diese Normen werden mit ISO
gekennzeichnet und erhalten eine Numerierung der 9000er Folge: ISO 9000, ISO 9001, ISO 9002, ISO 9003,
ISO 9004.
Die Übernahme dieser ISO-Normen in den Staaten der im Europäischen Komitee für Normung
zusammmengeschlossenen Normungsinstitute wird durch die Abkürzung EN signalisiert. Es handelt sich
59
hierbei um die Staaten der Europäischen Union und eingen weiteren europäischen Ländern. Die
Verbindlichkeit dieser Normen in Deutschland wiederum ergibt sich aus der Kennzeichnung DIN (=
Deutsches Institut für Normung e. V.). Dementsprechend sind die Normen mit DIN EN ISO, falls zutreffend,
gekennzeichnet.
4.11.2 DIN EN ISO 9000 bis 9003
Die Normen DIN EN ISO 9000 bis 9003 sind die Grundlage für dir Darlegung des Qualitäts-Management-
Systems nach der ISO-Reihe. DIN EN ISO 9000 gibt Hilfestellung bei der Auswahl der in Anspruch
genommenen Norm, die durch das zu zertifizierende Unternehmen angestrebt wird. Es wird überprüft,
inwieweit die Forderungen an die Qualitätsmanagement-Darlegung erfüllt sind. Dabei werden die geforderten
Qualitätselemente in einem Audit-Verfahren überprüft. Ebenso wird überprüft, ob dieses System ausreichend
angewendet wird. Die Anforderungen sind unterschiedlich gestaltet.
Bei Unternehmen, die sich nach DIN EN ISO 90001 zertifizieren lassen, handelt es sich im wesentlichen um
Produktions- oder komplexe Dienstleistungsunternehmen In diese Kategorie gehöre Krankenhäuser, soweit
sie ihr Leistungsspektrum ändern wollen, z.B. das ambulante Operieren dem Leistungsspektrum hinzufügen
wollen.
In der folgenden Tabelle werden die 20 abstrakten branchenübergreifenden Darlegungselemente der DIN EN
ISO 9001 angeführt sowie eine Übersetzung auf die Anforderungen und Bedingungen im Krankenhaus. Falls
in einem Krankenhaus ein Punkt nicht zutrifft, kann diese Situation im Qualitätsmanagementhandbuch
deklariert werden. Inzwischen hat sich angesichts der größeren Zahl zertifizierter Krankenhäuser bereits ein
gewisser Standard für die Anforderungen an ein zu zertifizierendes Krankenhaus herauskristallisiert. Die
Zertifizierungsauditoren haben schon eine Reihe von Vergleichsmöglichkeiten und können sich diesbezüglich
an einen Standard für zertifizierte Krankenhäuser, beispielsweise an die formulierten Anforderungen des
Leitfadens von TÜV-CERT, halten.
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Elemente nach DIN EN ISO 9001 Übertragung auf das Krankenhaus
1 Verantwortung der Leitung Veantwortung der Krankenhausleitung(Q-Politik, Organisation, QM-Bewertung)
2 Qualitätsmanagementsystem Qualitätsmanagementsystem(QM-Handbuch, QM-Verfahrensanweisungen,Qualitätsplaung)
3 Vertragsprüfung Prüfungen im Vertragswesen
4 Designlenkung Verfahren zur Festlegung und Änderung einerLeistung
5 Lenkung der Dokumente und Daten Verfahren zur Genehmigung und Herausgabe sowieder Änderung von Dokumenten und Daten
6 Beschaffung Verfahren in der Beschaffung(Einkauf und Outsourcing)
7 Lenkung der von Kunden bereitgestelltenProdukte
Umgang mit Patinteneigentum
8 Kennzeichnung und Rückverfolgung vonProdukten
Insbesondere ärztliche und pflegerischeDokumentation
9 Prozeßlenkung Verfahrensanweisungen für die Abläufe, welche dieQualität der Leistungserbringung drekt beeinflussen.Diesen Elementen sind der Großteil der Abläufe imKrankenhaus zuzuordnen.
10 Prüfungen Eingangs-, Zwischen-, Endprüfungen in derLeistungserbringung; Prüfungen;Aufzeichnungen in Diagnose und Therapie
11 Prüfmittelüberwachung Prüfmittelüberwachung(Meßgeräte und Prüfsoftware)
12 Prüfstatus Prüfstatus und Patientenakte
13 Lenkung fehlerhafter Produkte Verfahren bei Fehlern in der Leistungserbringung
14 Korrektur und Vorbeugungsmaßnahmen Korrektur und Vorbeugungsmaßnahmen
15 Handhabung, Lagerung, Verpackung,Konservierung und Versand
Handhabung, Lagerung, Verpackung, Konservierungund Versand
16 Lenkung von Qualitätsaufzeichnungen Verfahrensanweisungen zur Dokumentation undArchivierung von Qualitätsaufzeichnungen
17 Interne Qualitätsaudits Interne Qualitätsaudits
18 Schulung Schulung
19 Wartung Information, Nachsorge
20 Statistische Methoden Statistische Methoden
Ein Beispiel aus der Pflege soll exemplarisch zeigen, wie an Hand der obigen Elemente ein
Qualitätsmanagement-Handbuch entstehen kann. Die Kapitel des Handbuchs entsprechen hierbei den
Elementen der DIN EN ISO 9001, so z. B.:
Kapitel 6 Produktbeschaffung
Unterkapitel 6.1 Beschaffung Personal
Unterkapitel 6.2 Beschaffung medizinisches Material
Unterkapitel 6.3 Beschaffung Medikamente
Unterkapitel 6.4 Beschaffungskriterien
61
oder
Kapitel 9 Prozeßlenkung: Pflegestandards
Unterkapitel 6.1 Patienten-Körperpflege
Unterkapitel 6.1.1 Ganzkörperwäsche
Unterkapitel 6.1.2 Haarpflege
...
Unterkapitel 6.2 Prophylaxe
Unterkapitel 6.2.1 Pneumonie
Unterkapitel 6.2.2 Kontrakturen
...
Eine Zertifizierung nach DIN EN ISO ist zur Zeit die einzige rechtlich abgesicherte Form einer Zertifizierung.
Das Zertifikat bestätigt auf der Basis von Ja-Nein-Antworten, daß Mindesterfordernisse der
Darlegungsnormen der ISO-Familie 9001 bis 9003 erfüllt sind. Danach wird von unabhängiger dritter Seite,
nämlich den zugelassenen und dazu befugten Zertifizierstellen im positiven Falle bestätigt, daß das von der
Gesundheitseinrichtung gewählte und beschriebene Qualitätsmanagementsystem eingeführt ist und gemäß
der Beschreibung und Darlegung angewendet wird.
Gegenüber den Iso-Normen 9004 Teil 1 und 2, die Leitfäden zur Einführung eines Qualitätsmanagements
sind und vor allem eine Hilfestellung geben wollen, handelt es sich bei den Normen 9001 bis 9003 um
Vorschriften, deren Nichterfüllung eine Zertifikaterteilung ausschließen.
Es darf hierbei nicht übersehen werden, daß auch die ISO-Normen 9001 bis 9003 einen großen Freiraum im
einzelnen für das Unternehmen dafür vorhalten, welchen Qualitätsgrad und welche Anspruchsklasse das
Unternehmen wählt. Entscheidend ist, daß die Beschreibungen des Qualitätsmanagementsystems, die
angegebenen Qualitätskriterien und der Ablauf mit dem übereinstimmt, was die Zertifizierungsauditoren
erfahren und vorfinden.
4.11.3 Das Zertifizierungsverfahren
Das Zertifizierungsverfahren geht in den abzuprüfenden Kriterien und in der Intensität weit über eine
behördliche Überwachung hinaus. Beim Zertifizierungsaudit wird insbesondere überprüft, ob den
(selbstgegebenen) Regeln des eingerichteten Qualitätsmanagement-Systems entsprochen wird und
insgesamt die Anforderungen nach DIN EN ISO 9001 eingehalten werden.
Das Zertifizierungsaudit läuft häufig anhand eines kurzfristig abgestimmten Audit-Plans ab. Meistens werden
zuerst die Abteilungsleiter zur Qualitätspolitik und den entsprechenden Zielen befragt. Dann findet eine
Begehung der Räumlichkeiten statt. Anschließend erfolgt in der Regel eine Einzelbefragung der Mitarbeiter,
wobei vorwiegend die Kenntnisse über die Qualitätsmanagement-Prozesse abgefragt werden. Hierbei
werden anhand von einzelnen Vorgängen mit den Mitarbeitern sehr eingehend die Tätigkeiten und Prozesse,
einschließlich der Lauf der Dokumente, ihr Veewahrungsort und ihre Archivierung besprochen. Das gesamte
eingeführte Qualitätsmanagement wird in der Realität auf den Prüfstand gestellt, die registrierten Vorgänge
werden notiert.
62
Die Audit-Unterlagen werden so hinterlegt, daß sie jederzeit im Rahmen von Audits durch die TGA
(Trägergesellschaft für Akkreditierungen) eingesehen werden können. Die TGA ist die Akkreditierungsstelle
in Deutschland für Zertifizierungsgesellschaften im gesetzlich nicht geregelten Bereich, wozu unter anderem
auch die Krankenhäuser gehören. Die TGA überwacht somit ihrerseits die ordnungsgemäße und
fachgerechte Tätigkeit der Zertifizierungsauditoren der akreditierten Zertifizierungsstellen. Ebenso wird
darüber gewacht, daß Zertifizierungsauditoren keine Beratungen durchführen.
Die Gültigkeitsdauer des Zertifikats beträgt drei Jahre mit jährlicher Überprüfung.
4.11.4 Ausblick
In Deutschland wurden bereits mit Stand Juni 1998 379 Akut-, Fach- und REha-Kliniken nach DIN EN ISO
9001 zertifiziert - hinzukommen zahlreiche Pflegeeinrichtungen, Altersheime, Sozialdienste, Arztpraxen und
andere Einrichtungen des Gesundheitswesens. Mit Zunahme der Zahl der zertifizierten Krankenhäuser
beginnt dieses Zertifizierungsverfahren trotz der alternativ überlegten Zertifizierungsverfahren seitens der
Spitzenverbände der Krankenversicherungen und der Krankenhausträger Standard zu werden. Unabhängig
von der formellen Zertifizierung stößt dieses Verfahren inzwischen auf eine breite Akzeptanz als Form der
Qualitätsmanagement-Darlegung.
Ein Kritikpunkt an die DIN EN ISO 9001 ist sicherlich, daß die Forderungen der Darstellungselemente sich
mehr auf organisatorische und betriebswirtschaftliche Belange stützen und es letztlich dem Krankenhaus
nach den eigenen Vorgaben und Zielsetzungen überlassen bleibt, welchen Organisationsgrad es erreichen
will. Standards, ärztliche/pflegerische Belange oder Anforderungen an eine patientengerechte Versorgung
sind zur Zeit noch nicht Bestandteil dieser Zertifizierung.
9 In der Zeitschrift Qualitätsmanagement in Klinik und Praxis (QualiMed) wird laufend eine Zertifizierungsliste
veröffentlicht
63
5 Qualitätsförderung im Gesundheitswesen
5.1 Allgemeines
Anzahl, Ausbildungsstand und Motivation des ärztlichen und pflegerischen Krankenhauspersonals gelten
gemeinhin als Schlüsselelemente der Struktur- und Prozeßqualität in der stationären Versorgung.
Da die Qualität des einzelnen Prozeßzwischenschrittes wesentlich von den Faktoren, Kenntnis,
Kommunikationsfähigkeit und Motivation des Ausführenden abhängt, ist der Mitarbeiterentwicklung eine
adäquate Priorität einzuräumen.
Bei dynamischen Prozessen, wie sie im Dienstleistungswesen anzutreffen ist, kann nur dann von einer
zufriedenstellenden Ausbildungsqualität und Motivation ausgegangen werden, wenn diese den übrigen
Entwicklungen des Unternehmens parallel und kontinuierlich folgen.
Die Unternehmensleitung muß daher die notwendigen Maßnahmen treffen, um das erforderliche Aus-, Fort-
und Schulungsniveau festzusetzen und eine Strategie zu erarbeiten, wie Leistungsfähigkeit und
Leistungsbereitschaft der Mitarbeiter zu fördern sind und wie gegebenenfalls das Arbeitsumfeld verbessert
werden kann.
Fehlerursachenanalysen aus der Industrie, denen zufolge 20% der beobachteten Fehler einem vermeidbaren
menschlichen Fehlversagen und 80% einem verbesserungdfähigen Arbeitsumfeld zuzuordnen sind, belegen
ihrerseits den hohen Stellenwert von Qualifikation und stimmigen Umfeldbedingungen im Umkehrschluß.
Die primären Schwerpunkte der Mitarbeiterentwicklung
• Aus- und Fortbildung, Weiterbildung, Schulung
• Motivation, Integration
• Teamarbeit, Kommunikation
sollen daher im folgenden kurz dargestellt werden.
5.2 Zielvereinbarungsgespräche
Zur gezielten Mitarbeiterführung gehört das Wissen um die Fähigkeiten der einzelnen Mitarbeiter und die
Nutzung und Förderung dieser Fähigkeiten. Ein Personalordner, der Angaben zur bisherigen Karriere,
Fortbildungen, persönlichen Erfahrungen, aktuellen Arbeitssituation und Karriereplanung enthält, kann die
Basis zu regelmäßigen Mitarbeitergesprächen bilden.
Mitarbeitergespräche sollten halbjährlich oder jährlich stattfinden. Es sind 4-Augen-Gespräche zwischen
Mitarbeiter und Vorgesetztem. Sie sollten mit ausreichendem Zeitraum und in einem störungsfreien Umfeld
geführt werden, und beide Gesprächspartner sollten sich gut darauf vorbereiten.
Den Anfang des Gesprächs bilden positive Erfahrungen, unter dem Motto „Was lief gut, was haben wir
erreicht!“. Gerade für das Krankenpflegepersonal, das häufig seine eigenen guten Resultate nicht
ausreichend würdigt bzw. nicht gewürdigt sieht und dann unter „burn out“ leidet, ist des besonders wichtig. In
64
diesem Zusammenhang sagt auch der Vorgesetzte, was ihm positiv auffiel. Im Anschluß daran werden die
Ziele des letzten Gesprächs mit dem Erreichten verglichen und mögliche Ursachen für Dinge, die nicht so gut
gelaufen sind, diskutiert. Dabei sollte nicht die Kritik im Vordergrund stehen, sondern eher was getan werde
muß, damit das Ziel umgesetzt werden kann. Hier lautet das Motto: „Was hat uns gefehlt?“. Wichtig ist
hierbei der Pluralitätscharakter des Gesprächs, sonst besteht die Gefahr der „Sündenbockerstellung“.
Als nächstes nennt der Mitarbeiter die Dinge, die er für veränderungswürdig hält und welche er als nächstes
in Angriff nehmen möchte. Zusammen mit dem Vorgesetzten, der ebenfalls sagt, welche Prioritäten er sieht,
werden Zielvereinbarungen für den Zeitabschnitt bis zum nächsten Gespräch festgelegt.
Im Anschluß daran sagt der Mitarbeiter welche Unterstützung er benötigt, z.B. Fortbildung(en), Feedback,
Beratungen, neue Ressourcen. Bei Gesprächen zwischen Leitungskräften, z.B. Stations- und
Abteilungsleitung, sollte auch die Förderung der einzelnen Mitarbeiter des Teams besprochen werden.
5.2.1 Der Personalordner
Idealerweise erhält jeder Mitarbeiter, vom Arbeiter im Gesundheitsdienst bis zum Chefarzt, einen
Personalordner, den der Mitarbeiter selbst führen soll. Der Umgang mit diesem Ordner wird für alle zur
verbindlichen Fortbildung erklärt und die ersten Einträge können auch bereits während der Fortbildung
gemacht werden.
Ziele dieses Personalordners sind:
• Die Rolle des Einzelnen im Betrieb und im Team zu verdeutlichen.
• Eine Entwicklung zu fördern, die zu effektiverem Arbeiten und mehr Berufszufriedenheit führt.
• Die individuelle Karriereplanung zu unterstützen.
Der Aufbau des Personalordners:
1 Die bisherige Karriere
Hier werden Zeugnisse eingeheftet und die bisherigen Arbeitsstellen (auch verschiedene Einsatzorte bei
demselben Arbeitgeber) aufgelistet, einschließlich Lebenslauf. Es werden alle Unterlagen wie zu einer
Bewerbung zusammengestellt. Zusätzlich soll der Mitarbeiter in Stichworten sagen, was er für sich in
jeder Arbeitsstelle oder Position gelernt har.
2 Fortbildungen
In einer Liste werden alle Fortbildungen aufgeführt, an denen der Mitarbeiter teilgenommen hat (Thema,
evtl. Referent und Dauer). Auch hier ist der Mitarbeiter gehalten, aufzuschreiben, was er persönlich aus
diesen Fortbildungen gelernt hat (das wichtigste in Stichworten).
3 Persönliche Erfahrungen
Dies ist die Frage nach den Fähigkeiten, die der Mitarbeiter in seinem privaten Leben, außerhalb des
Berufes erworben hat, z.B. Umgang mit Kindern, PC-Kenntnisse, besondere hauswirtschaftliche
Kenntnisse oder auch künstlerische Fähigkeiten. Es werden persönliche Interessen und Talente
deutlich, die vielleicht auch für das Berufsleben genutzt werden können.
65
4 Die aktuelle Arbeitssituation
4.1 Das Team
Welche Ziele verfolgt das jetzige Team?
Wie sieht der Mitarbeiter seine Rolle im Team?
Wie kann er die gemeinsamen Ziele unterstützen?
4.2 Der Mitarbeiter
Wie sieht der Mitarbeiter seine eigene Leistung?
Welche Ziele hat er für seine jetzige Arbeit und bis wann möchte er sie verwirklichen?
Wo wünscht er sich Unterstützung (z.B. Fortbildung, Anleitung, Beratung)?
5 Karriereplanung
Welche langfristigen, beruflichen Vorstellungen und Ziele hat der Mitarbeiter?
Was benötigt er, um diesen Zielen näher zu kommen?
5.2.2 Leitfaden zum Mitarbeitergespräch
Mit jedem Mitarbeiter von der Pflegedienstleitung bis zur Pflegekraft, von den Chefärzten (innen) bis zu den
AiPs sollen Mitarbeitergespräche geführt werden. Dazu kann ein kleiner Vorbereitungsleitfaden helfen
(Quelle: Krankenhaus Moabit in Berlin):
Das Mitarbeitergespräch bietet Ihnen die Gelegenheit, Rückschau auf Ihre Arbeit
im vergangenen Jahr zu halten und für gemeinsame Ziele zukünftiger Arbeit
Schwerpunkte zu setzen.
Als Unterstützung und eventuelle Möglichkeit für den gemeinsamen
Informationsaustausch geben wir Ihnen im folgenden Anregungen , um sich auf
das Gespräch einzustimmen:
Team-Arbeitsbereich
Welche positiven Entwicklungen gab es im letzten Jahr in Ihrem Team oder in
Ihrem Arbeitsbereich?
Was konnten Si zu dieser Entwicklung beitragen?
Wie konnten Sie sich einbringen und was fiel Ihnen dabei leicht?
Was bereitete Ihnen Schwierigkeiten und welche Unterstützung hätten Sie sich
gewünscht?
Persönliche Situation
Wie schätze ich meine derzeitige Arbeitssituation ein?
In welcher Hinsicht habe ich mich weiterentwickelt?
Wo möchte ich mich im nächsten Jahr hinentwickeln?
66
Was kann ich selbst dazu beitragen und welche Unterstützung würde ich mir
wünschen?
Zielvorstellungen
Was möchte ich im nächsten Jahr verbessern oder erreichen (persönlich/im
Team)?
Wo könnten die Schwerpunkte meiner Arbeit liegen?
Erwarte ich Probleme oder Schwierigkeiten bei dieser Arbeit und welche Hilfe
könnte ich benötigen?
Welche sonstigen Themen möchte ich ansprechen?
5.3 Bildungsmaßnahmen
Im Sinne eines ganzheitlichen Qualitätsmanagements ist die gezielte Schulung aller Mitarbeiter dringend
anzuempfehlen. In Abhängigkeit von Kompetenz, Verantwortung und Aufgabenbereich kann die
qualitätsorientierte Fortbildung intern oder extern erfolgen. Es liegt nahe, ein differenziertes Ausbildungs- und
Trainingsprogramm zu konzipieren, welches die unterschiedlichen Schwerpunkte fachbereichsbezogen
berücksichtigt.
Im einzelnen lassen sich folgende Schulungs- und Fortbildungsthemen skizzieren:
• Führungskräfte:
Verantwortlich für die Qualität einer Abteilung oder eines Bereiches ist der leitend Tätige, eine
Delegierbarkeit der Verantwortung ist nicht vorgesehen. Damit Qualitätsarbeit kein Zufallsprodukt
bleibt, muß diese Gelenkt werden. Die für eine Qualitätslenkung erforderlichen Kenntnisse und
Techniken werden in speziellen Managementkursen vermittelt.
Themen: Unternehmensstrategie, Qualitätsmanagement, Führungstechnik.
• Entwicklung und Planung:
Hervorzuheben ist die notwendige Aus-, Fort- und Weiterbildung in zeitgemäßen Verfahren und
Methoden der Qualitätstechnik (Statistik, DOE), die Teilnahme an externen Lehrgängen mit und ohne
Abschlußprüfung ist wünschenswert.
Themen: Qualitätstechnik, Fachtechnik, Statistik, Epidemiologie, Medizinische Informatik
• Lokale Qualitätszirkel:
Diese Tätigkeit erfordert eine Kenntnis der elementaren Begriffe der Qualitätstechnik und
Projektentwicklung, wie sie auch in Lehrgängen und Informationsveranstaltungen vor Ort vermittelt
werden können. Eine externe Moderatorenschulung sollte für die Zirkelleitung vorgesehen werden.
Themen: Gruppenarbeit und Moderation, Methoden und Werkzeuge der Qualitätssicherung
• Ausführungsebene:
Jeder Mitarbeiter muß lernen, die Unternehmensziele zu verinnerlichen. Er muß erkennen, daß
Qualität von ihm als Einzelnen abverlangt wird und daß er hierfür verantwortlich ist. Die Entwicklung
67
einer Corporate Identity ist als besonders vordringlich einzustufen. Diese Inhalte können gut durch
interne Veranstaltungen und Teamarbeit vermittelt werden, womit bereits in der Ausbildung zu
beginnen ist.
Themen: Qualitätsdenken und Grundbegriffe des TQM, Gelenktes (betriebliches) Vorschlagswesen
5.3.1 Schulungsangebot für Leitungskräfte im Qualitästmanagement
Die Inhalte eines spezifischen Schulungsangebotes für Leitungskräfte im Qualitätsmanagement können z.B.
folgende Inhalte umfassen (Quelle: Praxis Umfassendes Qualitätsmanagement, Pinter er al.,1998):
1. Praxis-Einführung
1.1 Sinn und Nutzen des Qualitätsmanagements
1.2 Philosophie und Entwicklung von Qualitätssystemen
1.3 Sinn und Nutzen der Qualitätsmanagement-Darlegung
2. Begriffe des Qualitätsmanagements nach DIN ISO 8402
3. Methoden
3.1 Brainstorming
3.2 Pareto
3.3 Zielanalysen
3.4 Radarbild
3.5 Portfolio
3.6 FMEA (Fehlermöglichkeits- und Einflußanalyse)
4. EDV-Unterstützung des Qualitätsmanagements
5. Führung und Qualitäts-Politik
5.1 Grundsätze zur Qualitäts-Politik
5.2 Übergeordnete Ziele
5.3 Abteilungsspezifische Ziele
5.4 Maßnahmen
6. Konzepte für Qualitätsmanagement
6.1 DIN EN ISO 9004/2
6.2 EFQM (European Foundation of Quality Management)
7. Fallbeispiele: Organisation des Qualitätsmanagement-Systems
7.1 Fallbeispiel: Stellenbeschreibung für Qualitätsmanagement-Berater
7.2 Fallbeispiel: Entscheidung zur Einführung von Qualitätsmanagement
8. Vorbereitung und Begleitung zur Zertifizierung nach DIN EN ISO 9001ff
68
8.1 Qualitätsmanagement-Dokumentation
8.1.1 Flußdiagramme/Verfahrensanweisungen
8.1.2 Arbeitsanweisungen
8.1.3 Qualitätsmanagement-Handbuch
8.2 Motivation
8.3 Risikomanagement
8.4 Durchführung interner Audits
8.5 Vorbereitung und Durchführung einer Zertifizierung
9. Fallbeispiele und zu vermittelnde Methoden
9.1 Operations-Planung, Methode: Ursache-Wirkungs-Diagramm
9.2 Schnittstellenanalyse, Methode: Matrixdiagramm
9.3 Radiologie, Methode: Projektmanagement
10. Qualitätskosten/Wirtschaftlichkeit des Qualitätsmanagementsystems nach DIN EN ISO 10014
11. Befragungen
11.1 Patientenbefragungen
11.2 Mitarbeiterbefragungen
5.4 Motivierung und Integration
Eine herabgesetzte Motivationslage führt fast immer zu Qualitätsverlusten, auch bei gut ausgebildetem
Personal.
Eine höhere Leistungsbereitschaft kann am ehesten durch Verbesserungen im Arbeitsumfeld erreicht
werden. Dies bedeutet in erster Linie, neue Anreize zu schaffen, indem sogenannte „Demotivatoren“ isoliert
und anschließend beseitigt werden. Diese Demotivatoren können mittels Fragebogen und Interview -
Stichwort: Zufriedenheit und Unzufriedenheit der Mitarbeiter - erhoben werden. Häufige Demotivatoren sind:
• Keine Möglichkeit der Einflußnahme
• Strenge Hierarchien
• Schlechte Bezahlung
• Langweiliges Arbeitsfeld
• Fluktuation der Mitarbeiter
• Fehlende Corporate Identity
• Fehlende Bestätigung und Anerkennung
• Fehlende Mittel/Ressourcen
• Körperliche/geistige Überforderung
69
• Keine individuelle „Weiterentwicklung“
• Kein Platz für Kreativität
Gemäß modernster Managementtheorien ist mittlerweile anerkannt, was empirisch längst erwiesen ist:
Mitarbeiter, die das Gefühl haben, etwas „zu bewegen“ und an den sie betreffenden
Prozessen aktiv teilnehmen zu dürfen, eine „herausfordernde Aufgabe“ bewältigen zu
müssen oder schlicht gegen eine gewisse nicht-finanzielle Anerkennung „helfen zu
können“, zeichnen sich durch eine besonders hohe Leistungsbereitschaft aus und geben
zu erkennen, daß ihnen „die Arbeit Freude bereitet“.
Es erscheint in diesem Zusammenhang von Interesse, daß sich eine finanzielle Belohnung als Anreiz für
Qualitätsarbeit in der Industrie nicht bewährt hat.
Von imminenter Bedeutung ist ferner das Verhalten des Vorgesetzten, seines menschlichen
Einfühlungsvermögens und seiner Kenntnisse im Mitarbeiterumgang. Gegebenenfalls sind diesbezügliche
Defizite durch Schulungen (Verhaltenstraining, Teamtraining) des Mittelmanagements zu verbessern und bei
künftigen Neueinstellungen - neben der fachlichen Qualifikation - besonders zu berücksichtigen. Ein weiteres
Augenmerk muß angesichts der zunehmenden Spezialisierung und Differenzierung in der medizinischen
Versorgung einer ausgleichenden Integrationsbestrebung gelten.
Dem ganzheitlichen Aspekt der Patientenversorgung gebührt daher in Zukunft eine höhere Beachtung als
bisher, der funktionelle Zusammenhang der Teilbereiche muß, wo immer möglich, wiederhergestellt werden.
Dieses Vorhaben kann heutzutage nur durch gegenseitige Information und vermehrte interdisziplinäre
Kommunikation erreicht werden. Grundlegende Mittel zur Realisation sind neben Arbeitsplatz-Rotation und
gezielten Informationsveranstaltungen auch die Vor-Ort-Begehung fachfremder Arbeitsbereiche und
Abteilungen sowie regelmäßige, gemeinsam durchzuführende Action-Learning-Seminare, Verbundprojekte
und Plenarveranstaltungen der Mitarbeiter aller involvierten Bereiche im Krankenhaus.
5.5 Teamarbeit und Kommunikation
Ein geeignetes Instrument zur qualitätsbezogenen Arbeit im Team wie auch zur Förderung der
interdisziplinären Verständigung ist der Qualitätszirkel.
Damit Qualitätszirkel ihr erfahrungsgemäß hohes Gestaltungspotential entfalten können, müssen diese
Aktivitäten durch die Unternehmensleitung explizit herbeigeführt, konsequent unterstützt und in die
bestehende Unternehmenshierarchie integriert werden. Zu diesem Zweck sind Handlungsrichtlinien zu
zentralen Fragen wie Vorgehensweise, Schulung. Verbindlichkeit, Kommunikationsschnittstellen und
Handlungsspielräumen von Qualitätszirkeln schriftlich niederzulegen.
70
6 Qualitätskosten
Zu Kosten-Nutzen-Aspekten qualitätssichernder Maßnahmen im Gesundheitswesen liegen nur wenige
Erkenntnisse vor, da die Autorenangaben in der Literatur selten über Allgemeinplätze wie „Qualität ist teuer“
hinausgehen.
Angesichts der zeitlichen Größenordnungen von 5 bis 10% der Arbeitszeit wird offensichtlich, daß eine
Qualitätssicherung - auch bei hohem Engagement und guter Motivationslage der Mitarbeiter - nicht zum
Nulltarif etabliert werden kann.
Neben der als essentiell anzusehenden Qualitätszirkelarbeit und den hierfür erforderlichen
Personalfreistellungen erweisen sich als weitere, wichtige Einflußgrößen für die Kostenkalkulation eines
Qualitätssicherungssystems
a) der dokumentationsbedingte Mehraufwand der Ausführungsebene in einer Größenordnung von ca. 5%
der Arbeitszeit und
b) Personalkosten für die Einrichtung eines Fachbereiches Qualitätswesen einschließlich der Bestallung
eines Qualitätsmanagers oder Qualitätscontrolers in Höhe von ca. 0,2% der Klinikerlöse.
Darüber hinaus gilt es
c) Personal- und Sachaufwendungen für Computerarbeitsplätze,
d) Mittel für Schulungen und Fortbildungsmaßnahmen sowie
e) die Anschubfinanzierung der 1. Phase des Qualitätsmanagements
zu berücksichtigen.
Die Klinikleitung oder der Finanzreferent muß in diesem Zusammenhang natürlich darüber nachdenken, ob
und wie sich die Kosten für ein Qualitätsmanagement rechnet. Im Gegenzug müssen sich die
angesprochenen Entscheidungsträger jedoch fragen, ob man es sich künftig leisten kann, auf eine
Qualitätssicherung zu verzichten.
6.1 Kostensystematik
Für die Kalkulation der Qualitätskosten ist eine gemeinsame Nomenklatur unerläßlich, denn diese ermöglicht
erst, die erforderlichen Investitionsgrößen und laufenden Kosten unmißverständlich aufzuzeigen. Die
Qualitätskostenrechnung überwacht den Fehlleistungsaufwand, wobei Aufwendungen und Wirtschaftlichkeit
im einzelnen nachgeprüft werden.
Laut DIN 55350 versteht man unter Qualitätskosten alle Kosten, die durch Tätigkeiten der Fehlerverhütung,
der planmäßigen Qualitätsprüfung sowie durch intern oder extern festgestellte Fehler verursacht werden.
Hierzu zählen vorwiegend:
• Organisationskosten
Qualitätsplanung
Qualitätscontrolling
71
Qualitätsförderung
Qualitätsverbesserung
• Prüfkosten
Eingangprüfung
Dokumentation
Ausgangprüfung
Evaluation
• Kosten der Qualitätsabweichung
Nacharbeit
Haftung
Entgangener Markterfolg.
Die für eine Dienstleistung relevanten Posten der Qualitätskosten sollen nun in Anlehnung an die DIN-Norm
im folgenden aufgeführt werden.
6.2 Fehlerverhütungskosten
Definition: Fehlerverhütungskosten sind Kosten, die zur Fehlerverhütung oder anderen vorbeugenden
Maßnahmen der Qualitätssicherung aufgewendet werden.
1. Qualitätsplanung
Vor und während der Entwicklung von Qualitätsprogrammen müssen Qualitätsmerkmale extrahiert,
klassifiziert und gewichtet werden. Im Bereich spezifischer Qualitätssicherungsmaßnahmen sind die
Kosten überschaubar und relativ leicht zu ermitteln, schwieriger dagegen in Bereichen wie
Entwicklung, Forschung und Arbeitsvorbereitung zu Qualitätsprogrammen.
2. Qualitätsfähigkeitsuntersuchung
Überprüfung der Eignung von Ressourcen (Mittel, Personal) für die vorgesehene Qualitätssicherung.
3. Prüfplanung
Ermittlung der Kosten, die zur Erstellung der Prüfanweisungen für die Qualitätsprüfungen erforderlich
sind (z.B. Festlegung der Prüfverfahren und Stichprobenumfang).
4. Qualitätslenkung
Über vorhandene Qualitätsinformationen werden Maßnahmen zur Korrektur eingeleitet und überwacht.
5. Qualitätsaudit
Das Qualitätsaudit beinhaltet Outcome-Audit (Prüfung des Ergebnisses), Verfahrensaudit (Prüfung der
Behandlung) und Systemaudit (Prüfung des Qualitätssicherungssystems gemäß Vorgaben wie z.B.
DIN-Norm).
6. Qualitätsförderung
Das Streben nach Qualität muß für alle Mitarbeiter unterstützt und gefördert werden. Hierbei entstehen
Kosten für Aus-, Fort- und Weiterbildung, Qualitätszirkel, und Maßnahmen zur Motivation des
Personals.
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7. Sonstige
Kosten der Fehlerverhütung (z.B. spezielle, über das normale Maß herausgehende
Laboruntersuchungen im Einzelfalle) außerhalb der o.a. Kategorien.
6.3 Qualitätsprüfkosten
Definition: Qualitätsprüfkosten sind alle diejenigen Personal- und Sachkosten für Qualitätsprüfungen
innerhalb und außerhalb des Qualitätswesens. Bei Prüfvorgängen, die in anderen Tätigkeiten
enthalten sind, muß der Prüfanteil angesetzt werden.
1. Prüfmittel
Beschaffungs- und Betriebskosten unter Berücksichtigung der kalkulatorischen Abschreibungen bei
Gerätschaften.
2. Prüfkosten
Kosten für qualitative und quantitative Prüfungen wie Präzisionskontrollen, Richtigkeitsprüfungen (z.B.
im Labor und in der Radiologie).
3. Dokumentation
Kosten zur Verwahrung und Verwaltung der Prüfdaten von Qualitätsprüfungen im Hinblick auf
Sicherheit und Haftung.
4. Instandhaltungskosten
Kosten für die Instandhaltung der Prüfmittel. Hierzu zählen im technischen Bereich beispielsweise der
Kalibrier- und Eichdienst.
5. Sonstige
Alle Kosten, die den bislang erwähnten Bereichen nicht zugeführt werden können, unter anderem
Vernetzungs- und Kommunikationssysteme.
6.3.1 Interne Fehlerkosten
Definition: Interne Fehlerkosten sind jene Kosten, die bei der internen Aufdeckung von Fehlern aufgewandt
werden, um Mängel zu beseitigen.
1. Nacharbeit
Kosten für Mehr- oder Nacharbeit, damit z.B. eine Diagnostik oder Therapie die in sie gesetzten
Qualitätsanforderungen erfüllt.
2. Wiederholungsprüfung
Bei mehrfachem Auftreten von Qualitätsmängeln innerhalb eines bestimmten Zeitraumes sind
nochmalige, umfangreiche Qualitätsprüfungen indiziert. Dies sind Kosten für Wiederholungsprüfungen.
3. Untersuchung zur Fehlerursachenfindung
Zur nachdrücklichen Problemlösung bei sporadisch auftretenden Mängeln sind ausführliche
Untersuchungen zur Auffindung der Fehlerursache erforderlich, z.B. Gutachten.
73
4. Sonstige
Interne Fehlerkosten, die keinem der oben angegebenen Punkte zugeordnet werden können.
6.4 Externe Fehlerkosten
Definition: Externe Fehlerkosten sind Kosten für die Mängelbeseitigung von außerhalb des Krankenhauses
entdeckten Verfahrensfehlern.
1. Gewährleistung
Hierzu zählen die Kosten für Gewährleistung.
2. Nachbehandlung
Kosten für die Nachbehandlung
3. Haftung
Entstehen Sach, Personen- oder Vermögensschäden durch unsachgerechte Behandlung, so sind die
hierfür erforderlichen Aufwendungen den Haftungskosten zuzurechnen. Dies gilt auch für die Kosten
der Haftpflichtversicherung.
4. Sonstige
Sonstige Kosten treten auf, wenn beispielsweise persönliche Entschuldigungen erforderlich werden.
Reisekosten wären in diesem Zusammenhang z.B. „Sonstige Kosten“.
74
7 Phasen der Einführung eines Qualitätsmangementsystems
Die Einführung eines Qualitätsmanagement gestaltet sich prinzipiell in vier zeitlich aufeinander folgenden
Abschnitten:
1. Vorphase,
2. Exploration,
3. Konzept und Definition,
4. Durchführung.
7.1 Vorphase
Die Vorphase beginnt in der Regel mit der Beauftragung eines Qualitätsmanagementexperten, der das
Grobkonzept für das Qualitätsmanagement erstellt. Im Rahmen der Vorarbeiten muß durch den
Qualitätsleiter zunächst die aktuelle Literatur gesichtet und in Form einer Literatursammlung
zusammengestellt werden. Im gleichen Zeitraum müssen Kontakte zu den wichtigsten Institutionen im
Gesundheitswesen geknüpft werden, z.B. zu
• Bundesärztekammer
• Deutsche Gesellschaft für Qualität
• Bundesverband der Medizinischen Informatiker
• Gesellschaft für Medizinische Statistik und Qualität
• Bundesgesundheitsminister
• Bundesministerium für Forschung und Technik
• Landesärztekammer
• Medizinischer Dienst der Krankenkassen
• Medizinische Fachgesellschaften
• Fachverwandte Abteilungen in anderen Kliniken.
Vor der definitiven Einführung eines Qualitätsmanagements sollte sich die Klinikleitung vergegenwärtigen,
daß besonders im Anfangsstadium nicht unerhebliche finanzielle und zeitliche Aufwendungen für Beratung
und Grundlagenerarbeitung erforderlich sind. Es müssen daher in den ersten Anfängen genügend Mitarbeiter
freigestellt und ein „Qualitätsleitungsteam“ benannt werden, welches über die notwendigen Befugnisse
verfügt.
Auch sollte über die Prinzipien des einzuführenden Qualitätsmanagements Klarheit herrschen, wobei
folgende Gesichtspunkte an erster Stelle zu berücksichtigen sind:
• Qualität ist der Erfüllungsgrad von Anforderungen, die durch den Kunden vorgegeben werden. Hierbei
gilt es zu differenzieren in
75
a) externe Kunden (Patienten, niedergelassene Ärzte etc.)
b) interne Kunden (andere Abteilungen, Verwaltung usw.).
• Qualitätsanforderungen sind in kundenkritische Qualitätsmerkmale umzukehren.
• Qualitätsfähige, robuste Prozesse sind Grundlage für die Erfüllung.
• Qualität muß auch zur Wertschöpfung führen.
• Qualitätsprozesse umfassen alle Abläufe im Krankenhaus.
• Alle Mitarbeiter sind zu schulen und zu motivieren.
• Managementverfahren sind Qualitätsplanung, -prüfung und -lenkung.
• Ziel ist das Erreichen einer Qualitätskultur (TQM, Kaizen oder ähnliches).
Diese Gesichtspunkte herauszustellen und Entscheidungen durch die Klinikleitung herbeizuführen, ist
vornehmlich Aufgabe des benannten Qualitätsleiters und seines Teams. Es muß ferner geklärt werden, in
wieweit ein Qualitätssicherungssystem für die entsprechende Institution erforderlich ist und welche
Richtlinien, Gesetze und Leitlinien beachtet werden müssen.
7.2 Exploration
7.2.1 Systemaudit zur Ist-Erhebung
Wenn in einem Klinikum ein Qualitätssicherungskonzept eingeführt werden soll, so ist es eine der
wesentlichen Voraussetzungen für den Erfolg, bereits bestehende und bewährte Ansätze in eine
umfassendere Struktur miteinzubeziehen.
Um die Qualitätskosten und den Aufwand korrekt einschätzen zu können, ist eine Erhebung zu Maßnahmen
der Qualitätssicherung in möglichst vielen Bereichen des Krankenhauses durchzuführen.
Auch dieses Systemaudit gestaltet sich in drei Teile:
1. Fragebogenerstellung,
2. Durchführung der Befragung,
3. Auswertung der Ergebnisse.
Das Systemaudit sollte einschließlich Vorbereitung, Erhebung, Auswertung und Abschlußbericht nicht mehr
als sechs Monate in Anspruch nehmen, da sonst die Gefahr besteht, durch die aktuellen Entwicklungen in
der Gesundheitspolitik förmlich „überholt“ zu werden.
7.2.2 Entwicklung von Bewertungsrastern und Qualitätskriterien
Eine Analyse der vorhandenen Qualitätsmanagement-Aktivitäten zeigt, daß vornehmlich nachstehende
Systemelemente von determinativer Bedeutung sind:
1. Dimension der Qualitätssicherung
76
• Behandlungsergebnis
• Relevanz des Behandlungsprozesses
• Qualität der eingesetzten Ressourcen
• Qualität der therapeutischen, diagnostischen und pflegerischen Leistung
2. Zeithorizont
• Simultane Beurteilung
• Prospektive Beurteilung
• Retrospektive Beurteilung
3. Organisationsgrad
• Zentrale Erhebung
• Regionale Erhebung
• Lokale Erhebung
4. Effektivitätsindikatoren
• Behandlung ausgewählter Krankheiten
• Bewältigung der Problemsituation
5. Institutionalisierung
• Interne Verfahren
• Externe Verfahren
6. Beurteilungsbasis
• Implizite Standards - Konsensus
• Explizite Standards und Normen
7. Effektivitätsbeurteilung
8. Evaluierung
Die Erhebungsbögen sollten unter Berücksichtigung der angeführten Elemente erstellt werden, wobei ein
besonderes Augenmerk den Gesichtspunkten Effizienz, Praktikabilität, Übertragbarkeit, Kompatibilität und
Anbindung an vorhandene EDV-Strukturen zu widmen ist.
7.2.3 Durchführung der Erhebung
Wichtige, vorbereitende Maßnahmen im Vorfelde der Erhebung von Qualitätsmanagementmaßnahmen sind
Inforamtionsveranstaltungen zum Thema Qualität im Krankenhaus und die Bekanntgabe der Klinikleitung,
qualitätssichernde Maßnahmen künftig im größeren Umfang als bislang zu fördern. Hierbei ist dafür Sorge zu
tragen, daß besonders das Mittelmanagement angesprochen wird.
77
Zur Erhebung bestehender Ansätze einer Qualitätssicherung ist als Methode das persönliche Interview an die
erste Stelle zu setzen, da nur so eine hohe Beteiligung zu erreichen ist und den teilweise erheblichen internen
Widerständen begegnet werden kann. Die Einhaltung des Dienstweges und die Berücksichtigung der
Hierarchien des jeweiligen Hauses ist essentielle Voraussetzung für das Gelingen der Unternehmung.
Die Interviewlänge ist abhängig von der Detailiertheit und Klarheit der Fragen, es sollte jedoch als Richtgröße
eine Länge von 60 bis 90 Minuten angestrebt werden. Zeit für „Zweit-Interviews“ und Ortstermine zur
Demonstration von Qualitätsmanagementprogrammen ist ebenfalls einzuplanen.
Die Erhebung ist projektorientiert durchzuführen, d.h. innerhalb eines vorgegebenen Zeitrahmens und mit
überschaubaren Mitteln. Eine Dauer von mehr als drei Monaten erscheint aufgrund des Innovationsdruckes
auf dem Gebiet der medizinischen Qualitätssicherung als wenig ratsam.
7.2.4 Systemanalyse
In der nachgeschalteten Systemanalyse erfolgt eine kritische Bewertung der Ansätze anhand der Resultate
aus den Interviews. Im Hinblick auf die Ausbaufähigkeit und Anwendbarkeit sind besonders folgende
Parameter zu betrachten und um konstruktive Vorschläge zum weiteren Vorgehen zu ergänzen:
• Problemstellung
• Zielgröße
• Klassifikation
• Beurteilungsbasis
• Art der Anwendung
• Aufwand
• Auswirkungen
• Akzeptanz
• Konformität.
78
Ein Systemanalyse-Auswertungsbogen könnte wie folgt konzipiert werden:
Systemanalyse Qualitätssicherung
Name des Krankenhauses: ________________________________
Fachbereich
Projektname und
Problemstellung
Beobachtete
Zielgröße
Ressourcen, Verlauf, Ergebnis von Behandlungen
Klassifikation nach
Donabedian
Struktur, Prozeß, Ergebnis
Basis der
Beurteilung
Nationale / Interne Standards, Konsensus-Konferenzen etc.
Form der
Durchführung
Computerprogramm, Statistische Erhebung
Aufwand in der tägl.
Routine
im mittel ca. xxx Minuten/Patient bzw. Handlung
Auswirkung der
Ergebnisse
positiv: Qualitätssteigerung
Akzeptanz durch
Mitarbeiter
sehr gut, gut, mittelmäßig, schlecht, sehr schlecht
Kompatibilität mit
Richtlinien
ja / nein
Übertragbarkeit auf
andere Gebiete
gegeben / nicht gegeben
Ausbaufähigkeit gegeben / nicht gegeben
Kritik
Vorschläge
Sonstiges
79
7.3 Folgerungen und Konsequenzen
7.3.1 Bewertung der Erhebungsergebnisse
Eine Beurteilung der qualitativen und quantitativen Aspekte der angetroffenen
Qualitätssicherungsmaßnahmen stellt kein triviales Problem dar. Für die Bewertung der vorgefundenen
Ergebnisse der Befragung hat sich folgendes Verfahren bewährt:
1. Als primäre Bewertungsgröße wird für jedes Fach ein Qualitätsmanagement-Organisationsgrad (QSO)
durch Quotientenbildung aus „Anzahl der durchgeführten, validen Qualitätsmanagement-Prozesse“ (je
Krankenfall in den Kliniken, je Analyse in den klinisch-theoretischen Bereichen) und „Jährlicher
Fallzahl“ ermittelt.
2. Validen Qualitätsmanagement-Prozesse definieren sich als zeitgemäße Maßnahmen wie Audits,
Tracer oder Qualitätskontrollen, welche den Erfordernissen gemäß dem Paradigma der
Qualitätssicherung nachkommen. Konditionen für einen validen Qualitätsmanagement-Prozesse sind:
• Umschriebenes Problem
• Beobachtung
• Dokumentation
• Statistik
• Evaluierung
• Konsequenz
3. Ein Sonderfall tritt auf, wenn die betrachtete Qualitätssicherung auf der transversalen Komplett-
Analyse einer reduzierten Anzahl von Krankengeschichten beruht: In diesem Fall wird der
Stichprobenumfang von 10 Prozent als Bezugsgröße akzeptiert und die jährliche Fallzahl durch 10
dividiert.
4. Anschließend erfolgt eine Abbildung des QSO auf einer arbiträren Skala von 0 bis 100. Als Grundlage
für die Fallzahlen sollten die kompletten und offiziellen Angaben des Jahresberichtes aus der
Klinikverwaltung dienen.
7.3.2 Qualitätsmanagement-Konzept
Die Ergebnisse aus der Ist-Erhebung geben erstmalig die Möglichkeit, die notwendigen Aufwendungen und
Durchführbarkeit eines Qualitätsmanagement-Systems abzuschätzen. Frühestens nach dieser Bewertung
kann der definitive Start zur Einführung eines Qualitätsmanagement erfolgen.
Dieser Schritt muß von der Krankenhausleitung ausgehen, die öffentlich den Beschluß, ein
Qualitätsmanagement-System einzuführen, bekannt gibt. Hierfür ist ein Verantwortlicher durch die
Klinikleitung zu benennen, der als Qualitätsbeauftragter des Krankenhauses die Verantwortung für die
Einführung des Qualitätsmanagement-Systems übernimmt. Wird ein Qualitätsleiter berufen, sollte dieser der
80
Verantwortlichkeit der Klinikleitung direkt unterstellt werden. Der Qualitätsleiter kann nach Projektabschluß
als Qualitätscontroler des Klinikums fungieren.
Aus der Führungsebene erfolgt ferner, falls noch nicht geschehen, die Bildung einer Steuergruppe, der auch
Personalleiter und Qualitätsleiter angehören. Dieser Qualitätslenkungsausschuß hat in Sachen Qualität zu
agieren und Qualitätsverbesserungen voranzutreiben. Der Betriebsrat sollte über die Neuerungen informiert
werden, wobei die Ziele der Qualitätssicherung in angemessener und ausführlicher Form darzustellen sind.
Der Qualitätsleiter hat im Rahmen der Qualitätssicherung im Unternehmen die Hauptaufgabe zu leisten. Er
ist für das Qualitätsmanagement-System zuständig. Da hierzu alle Mitarbeiter des Unternehmens gehören
können, ist das Aufgabengebiet entsprechend weit gefaßt. Der Qualitätscontroler ist Leiter des
einzurichtenden „Zentralen Qualitätswesens“. Vorhandene Strukturen und Institutionen können zur Aufnahme
dieser Abteilung dienen, hierbei ist jedoch auf Unabhängigkeit zu achten.
In der Definitionsphase erfolgt die Festlegung der Qualitätspolitik der Unternehmensleitung in
Übereinstimmung mit der Unternehmenspolitik. Hierbei gilt es primär, Qualitätsziele zu definieren und
Qualitätskosten zu ermitteln, welche in einem sogenannten „Qualitätshandbuch“ niederzulegen sind.
Zunächst erfolgen Ausarbeitung und Definition der ersten beiden Kapitel, d.h.
1. Kapitel - Die Verantwortung der obersten Leitung
2. Kapitel - Anforderungen an das Qualitätsmanagement-System
unter Berücksichtigung der geschätzten Kosten gemäß Grobkonzept.
Vorhandene Qualitätsmanagement-Elemente sind einzubeziehen, entsprechende Richtlinien ärztlichen und
pflegerischen Handels (Standards/Normen/Konsensus) sind als sogenannte „Lokale Anschlußdokumente“ zu
systematisieren. Der vorläufige Zeit- und Kostenplan wird im Laufe des ersten Jahres durch den Projektleiter
revidiert, das nächste Kapitel des Qualitätsmanagement-Handbuchs „Interne Qualitätsaudits“ ist zu
erarbeiten.
Aus Erfahrungen der Industrie geht hervor, daß bis zur Fertigstellung des Qualitätsmanagement-Handbuchs
1 bis 2 Jahre vergehen, die Umsetzung erfordert nochmals 2 bis 3 Jahre, wobei die Komplexidität der
medizinischen Dienstleistung eine maßgebliche Rolle spielt. Mit der Etablierung einer Qualitätskultur ist
frühestens nach weiteren 3 Jahren zu rechnen.
Mittels eines Systemaudits sind im ersten Jahr die Schwachstellen des Unternehmens zu analysieren. Als
Grundlage dienen das Kapitel „Interne Qualitätsaudits“ und die erhobenen Informationen aus der
Explorationsphase, bereits unter Mitarbeit des Teamchefs der lokalen Qualitätszirkel, der Qualitätscontroler
nimmt an diesen Treffen teil. Die Bestandsaufnahme ist dem Qualitätslenkungsausschuß durch das
Auditorenteam zu präsentieren. Auf Grundlage der Bestandsaufnahme erfolgt durch den Projektleiter
gegebenenfalls eine Revision des Konzeptes. Für einzelne Qualitätsmanagement-Elemente werden die
Bereichsleiter und die Teamverantwortlichen gemäß den bestehenden Aufgabenbereichen bestimmt. Die
Projektorganisation ist schriftlich zu fixieren, sie wird als Anlage dem Qualitätsmanagement-Handbuch
beigefügt.
81
Die Teamleiter berufen die entsprechenden ;Mitarbeiter in ihr Team. Nach erfolgter Qualitätsmanagement-
Einführung arbeiten die Qualitätszirkel aktiv an der Qualitätsverbesserung weiter. Das Konzept ist dem
Qualitätslenkungsausschuß vorzulegen und zu bestätigen.
7.4 Durchführung
Eine Schlüsselstellung stellt das Mittelmanagement dar, welches als Mittler zwischen Klinik-
/Krankenhausleitung und Ausführungsebene tätig ist. Diese Mitarbeiter gilt es, als erste vor Beginn der
Teamarbeit in Qualitätssicherungsmaßnahme zu schulen. Die Aktivitäten sind analog zum Konzept zu
entwickeln, wobei eine gute Koordination des Projektleiters sowie ein straffes Zeitmanagement wichtig sind.
In dieser Phase sind die fehlenden Kapitel des Qualitätsmanagement-Handbuches zu erarbeiten.
Prozeßabläufe sind in Diagrammen festzuhalten, Schnittstellen zu definieren, sämtliche anderen Prozesse in
Leitlinien, Verfahrens- und Arbeitsunterlagen zu beschreiben. Die Prozeßuntersuchung ist auch in Hinblick
auf Effizienz abzustellen. Das Projekthandbuch sollte im Hinblick auf die erforderliche Flexibilität per EDV
gespeichert werden.
Die lokalen Anschlußdokumente werden auf Teamleiterebene erstellt, dort erfolgt später auch die
Anwendung und Bewirtschaftung. Diese werden dem Qualitätsmanagement-Handbuch als Anlage beigefügt.
Ist das Handbuch erstellt, so ist dieses durch Unterschrift durch die Klinikleitung zu bestätigen.
Qualitätspolitik und Qualitätsmanagement-Handbuch müssen nun publik gemacht werden. Die Leitung des
Krankenhauses ist hierfür verantwortlich, sie wird vom Qualitätscontroler und Qualitätslenkungsausschuß
aktiv unterstützt. Als mögliche Maßnahmen zur Bekanntmachung des Konzepts bieten sich an:
• Schulung
• Qualitätsbroschüre für Mitarbeiter und Patienten
• Betriebsversammlung
• Videovorführung
• Plakataktionen
• Veröffentlichung in der Hauszeitschrift
• Wandtafeln
• Abteilungsbesprechungen.
In der ersten Anlaufphase werden Qualitätsaudits zur Vervollständigung des Qualitätsmanagement-
Handbuches gehäuft erforderlich sein. Die engagierten Teamleiter der Qualitätszirkel sind hierfür von
anderen Tätigkeiten freizustellen (Größenordnung ca. 0,5 Arbeitstage/Woche). Sobald in einzelnen
Abteilungen Qualitätssicherungsmaßnahmen initialisiert wurden, muß der Qualitätslenkungsausschuß
hiervon unterrichtet werden. Zuletzt erfolgt ein Systemaudit durch den Projektleiter. Die ersten
Qualitätsmanagement-Systeme können nun realisiert werden, eine Zertifizierung des Qualitätsmanagement-
Systems mag sich hieran anschließen.
82
7.5 Übersicht Maßnahmenkatalog
1. Start: Bekanntgabe des Beschlusses, ein Qualitätsmanagement einzuführen durch die Klinikleitung.
2. Benennung eines Verantwortlichen, der als Qualitätsbeauftragter der Klinik die Leitung des
Qualitätsmanagement übernimmt.
3. Bildung einer Steuer- und Planungsgruppe
4. Information des Betriebsrates über die Neuerungen
5. Benennung eines Qualitätsleiters/Qualitätscontrolers
6. Einrichtung eines Referates „Zentrales Qualitätswesens“
7. Festlegung und Niederschrift der „Qualitätspolitik“ durch die Krankenhausleitung
(Kapitel 1 des Qualitätshandbuches)
8. Definition der Anforderungen an das Qualitätsmanagement
(Kapitel 2 des Qualitätshandbuches)
9. Systematisierung vorhandener Richtlinien
10. Benennung der Verantwortlichen der Qualitätszirkel
11. Konzeptüberarbeitung binnen Jahresfrist
12. Etablierung der ersten Qualitätszirkel
13. Schulung des Mittelmanagements
14. Erarbeitung der fehlenden Kapitel des Qualitätshandbuches
15. Erstellung der lokalen Anschlußdokumente durch die Qualitätszirkel
16. Vorlage des Handbuches zur Prüfung durch das Direktorium
17. Bekanntgabe von Qualitätspolitik und Qualitätshandbuch
18. Realisierung der ersten erfolgversprechenden Projekte
19. Zertifizierung
83
8 Glossar
ABC-Analyse
siehe Pareto-Diagramm
Akkreditierung
Ursprünglich handelt es sich hierbei um die Bescheinigung der Erfüllung festgelegter Mindestanforderungen
eines Antragstellers durch nicht-staatliche Organisationen. Hierzu gehören folgende Eigenschaften:
1. Jede Akkreditierung ist freiwillig.
2. Standards und Bewertungssystem müssen vorgegeben sein, damit eine objektive Erhebung und
Bewertung (= „Assessment“) gewährleistet sind.
3. Das Assesssment muß durch vom beobachteten Bereich unabhängige Assessoren durchgeführt werden.
4. Es ist am Ende ein Ergebnisbericht vorzulegen, aus dem zumindest die Aussagen „Standard erfüllt“ und
„Standard nicht erfüllt“ eindeutig hervorgehen; gegebenenfalls kann die Beurteilung eine detaillierte Skala
verwenden.
Assessment
Ursprünglich: Erhebung. Mit dem Begriff Assessment bezeichnet man die systematische Vorgehensweise
einer Überprüfung, einschließlich der Sammlung und der nachfolgenden Analyse und Interpretation der
gewonnenen Daten, z.B. im Rahmen einer Ist-Analyse. Prüft sich ein Krankenhaus im Hinblick aus Qualität
anhand vorgegebener Daten selbst, ist die Rede von „Self Assessment“.
Audit
Eingehende Überprüfung und Beurteilung eines Prozesses, einer Organisation oder von Teilen eines
Unternehmens. Audits werden durch besonders qualifiziertes, unabhängiges Fachpersonal durchgeführt. Im
Hinblick auf die Einführung eines Qualitätsmanagements stellt Audit eine Art Bestandsaufnahme dar, aus der
Effektivität und Effizienz der bestehenden Organisation sowie verbesserungsfähige Strukturen und Prozesse
ablesbar sein sollen.
Benchmarking
Hinter diesem Begriff verbirgt sich ein Leistungsfähigkeitsvergleich für Unternehmen. Dieser erfolgt anhand
spezifischer Kenngrößen wie beispielsweise Wartezeiten oder Verwaltungskostenanteile. Benchmarking
kann sowohl innerhalb einer Organisation als auch zum externen Vergleich verschiedener Institutionen
angewendet werden. Patientenzufriedenheitsbögen, die nach ein und dem gleichen Standard aufgebaut sind,
können z.B. für diesen Zweck im Krankenhaus eingesetzt werden.
84
Best Practice
Abläufe, Prozesse oder Anwendungen, die von Unternehmen in ihrem Bereich als bestmöglich erzielbar
eingestuft werden. Benchmarking ist eine der Methoden, den Erfolg zu quantifizieren und auf einer Skala
abzubilden.
Corporate Identity
Identifikation der Mitarbeiter mit den Unternehmenszielen. In der Theorie soll dadurch die Motivation beflügelt
werden. Vorbild ist die Sicht des Unternehmens als „eine große Familie“.
Deming-Zyklus
siehe Plan-Do-Check-Act (PDCA-Zyklus)
Empowerment
Unter diesen Begriff werden Maßnahmen zusammengefaßt, die den einzelnen Mitarbeiter mit mehr
Verantwortung versehen und ihn so aktiver am Wertschöpfungsprozeß beteiligen. Durch die stärkere
Einbindung der vom eigentlichen Dienstleistungsprozeß entfremdeten Mitarbeiter sollen
Prozeßverbesserungen erreicht werden.
EFQM
Die 1988 in Brüssel gegründete „European Foundation for Quality Management“ hat ein von Experten des
Gesundheitswesens anerkanntes Verfahren vorgelegt: das Europäische Modell für Qualität. Das Verfahren
basiert auf einer krankenhausinternen Selbstbewertung (Self Assessment) unter Verwendung eines
Punktesystems und einer Checkliste, die in Deutschland erstmals 1997 sowohl in Akut- und Rehakliniken als
auch in Facharztpraxen erprobt wurde.
Evaluation
Zur Beurteilung der Wirksamkeit von Programmen bestimmte Studien. Sie können sowohl die Beurteilung
der Kostenwirksamkeit, als auch den Zielerreichungsgrad oder die festgestellten Auswirkungen beinhalten.
Evidence Based Medicine
Dieser Begriff steht für eine gewissenhafte Anwendung wissenschaftlich gesicherter Erkenntnisse in der
medizinischen Entscheidungsfindung.
Fishbone-Diagramm
Das Fishbone-Diagramm (= Ursachen-Wirkungs-Diagramm, Ishikawa-Diagramm) ist die graphische
Aufbereitung der verschiedenen Einflußgrößen auf einen Prozeß. Bei sorgfältiger Ausführung können zu
allen Wirkungen verschiedene Ursachen aufgezeigt werden, welche wiederum nach Wahrscheinlichkeit
priorisierbar sind und einer Analyse zugeführt werden können.
Flußdiagramm
Bei einem Flußdiagramm handelt es sich um die graphische Darstellung komplexer Vorgänge in einzelne
Schritten. Die Visualisierung ermöglicht eine analytische Vorgehensweise, das Verfahren wird zumeist in
Qualitätsteams angewendet.
85
Guidelines
Anweisungen oder Prinzipien, die aktuelle oder künftig geforderte Handlungsvorgaben wiedergeben.
Richtlinien können von Behörden, Berufsverbänden oder eigens einberufenen Sachverständigenräten
verabschiedet werden. Sie bestehen aus einer sachorientierten, umfassenden Darstellung der Probleme und
Vorgehensweisen zur jeweiligen Fragestellung. Richtlinien sind justiabel. Im Gegensatz hierzu sind Leitlinien
weniger bindend und haben eher empfehlenden Charakter.
Indikator
Bezugsgröße zur Beschreibung, Überwachung und Auswertung von Qualitäz.
Ishikawa
siehe Fishbone-Diagramm
Just-in-Time (JIT)
Ein japanisches Konzept, daß so ungefähr mit „Lagerhaltungsbeseitigungsstrategie“ übersetzt werden
könnte: Just-in-Time beschleunigt die Produktion und senkt die Kosten. Alles, was Kunden benötigen, wird
sozusagen im letzten Moment produziert und geliefert – also dann, wenn es nötig ist. Lagerhaltung entfällt –
bzw. sie wird auf Straßen, Schienen und Schiffe verlagert.
Kaizen
Kontinuierliche Verbesserung – wie gering auch immer der Fortschritt sein mag – ist das Wesen dieses
japanischen Begriffs. Die Kaizen-Philosophie geht von der Annahme aus, daß jedweder Lebensumstand,
einschließlich der Arbeitsgewohnheiten, dauernder Verbesserung bedarf.
Kernkompetenz
Managementbegriff der 90er Jahre. Diese Strategie zielt weniger auf einzelne Produkte oder Märkte, sondern
konzentriert sich auf die besonderen Fähigkeiten ihrer Firmen, sich Zugang zu verschiedenen Märkten zu
schaffen und sich so von den Mitbewerbern zu distanzieren.
Laterales Denken
Im Oxford Dictionary wird „Lateral Thinking“ als ein Weg beschrieben, Probleme durch unorthodoxe oder
scheinbar unlogische Methoden zu lösen. Laterales Denken ist für die Entstehung von Ideen verantwortlich,
vertikales – also traditionelles – Denken hingegen entwickelt Ideen weiter. „Brainstorming-Aktionen“ regen
zum lateralen Denken an und stellen somit einen Aspekt dieses Konzepts dar.
Managed Care
In den USA erprobtes, aus dem Health Maintainance Organizations (HMOs) abgeleitetes System zur
organisatorischen Zusammenführung von Krankenversicherung und Leistungserstellung, das als
zukunftsrächtige Organisationsform mit höchsten Wachstumsraten, größter Patientenzufriedenheit und
niedrigsten Kosten angesehen wird. Instrumente des<Managed Care sind u.a.:
• Ökonomisierung der Medizin durch Vernetzung
• Optimierung von klinischen und administrativen Prozessen
86
• Festlegung der Verantwortung
• Steigerung der Transparenz
• Ergebnisgekoppelte Honorierung
Operationalisierung
Die schrittweise Aufgliederung eines Prozesses in meßbare Teilabschnitte unter Verwendung objektivierbarer
Kriterien auf Grundlage eines vereibarten, nachvollziehbaren Maßsystems.
Outcome
International geläufige Bezeichnung für das nachgefragte und erbrachte Ergebnis. Der Begriff setzt sich
deutlich von dem überwiegend positiv belegten Begriff „Erfolg“ ab.
Outsourcing
Ausgliederung einzelner Dienste. Krankenhäuser machen hiervon Gebrauch, so werden z.B. Teilaufgaben
wie Wäscherei, Catering usw. an außenstehende Firmen abgegeben. Die Gründe zum Outsourcing-Einsatz
sind vielfätig: Begrenzung der Kosten, Konzentration auf Kernaufgaben, Verschlankung des Betriebes,
bessere Steuerbarkeit. Problematisch ist das Outsourcen von Patientendaten, da hierbei das
Beschlagnahmeverbot auf die Patientendaten wegfällt und der Patient im Zweifelsfall den jeweiligen Arzt auf
Verstoß gegen die ärztliche Schweigepflicht verklagen kann.
Paradigma
Eine Sammlung von Regeln und Ordnungsprinzipien, die auf expliziten oder impliziten Annahmen bzw.
Beobachtungen beruht und erklärt, wie bestimmte Prozesse funktionieren oder funktionieren sollten.
Pareto-Diagramm
Das Pareto-Diagramm (= ABC-Analyse) basiert auf der Annahme, daß etwa 20 % der Ursachen für 80 % der
Wirkung verantwortlich sind. Grundlage der Paraeto-Analyse ist die Erfassung von Veränderungen in Form
von Ereignissen, die einem Wert oder einer Stichprobe zugeordnet werden. Liegen über einen bestimmten
Zeitraum Werte mit Ereignissen vor, wird die Einzelhäufigkeit und die prozentuale Häufigkeit in Form eines
geordneten Balkendiagramms dargestellt. Die schrittweise Kumulation ergibt die typische Pareto-Kurve.
Plan-Do-Check-Act (PDCA-Zyklus)
Synonym: Shewhart- oder Deming-Zyklus. Systematischer Ansatz, um Qualitätsmanagern die Einführung
und den Erhalt qualitätssichernder Maßnahmen zu erleichtern. PDCA hat sich besonders als
wissenschaftliche Methode in der Entscheidungsfindung bewährt.
Prozeß
Auch Ablauf. Ein Zusammen- und Wechselspiel von Ursachen und Bedingungen, das wiederholt einen
Eingangszustand (= Input) in einen Ausgangszustand (= Output) überführen kann. Zu Input zählen
beispielsweise Menschen, Methoden, Material, Ausrüstung, Umgebung und Informationen. Prozesse lassen
sich zumeist in Phasen oder Sub-Prozesse unterteilen.
87
Qualitätteams
Üblicherweise bestehen Qualitätteams aus einer Gruppe von sechs bis zwölf Mitarbeitern aus dem gleichen
Arbeitsbereich. Sie treffen sich regelmäßig, um bestimmte Probleme zu lösen, die unmittelbar in ihren
Tätigkeitsbereich fallen. Die Teamteilnehmer werden vom Management ausgebildet und gefördert.
Qualitätsteams sollten nach Vorsondierung gezielt und problemorientiert gegründet werden. Die Leitung des
Teams durch einen professionellen, methodisch geschulten Moderator ist Voraussetzung für den Erfolg.
Reengineering
Hier: komplett überdenken, wie ein Unternehmen seine Aufgaben verrichtet und gegebenenfalls radikal neue
Geschäftsabläufe ersinnen. Diese sollten auf die Ergebnisse fokussieren und nicht um Funktionen und
Aufgaben herum organisiert werden. Abteilungsübergreifende Qualitätsteams können z.B. daran arbeiten.
Richtlinien
siehe Guidelines
TQM
TQM ist eine Philosophie, die die Anwendung industrieller Führungsmethoden zur systematischen
Einführung, Erhaltung und Verbesserung der Leistungsfähigkeit in der gesamten Organisation vorsieht. Die
Wirksamkeit von TQM wird vorwiegend über die Auswertung quantitativer Qualitätsmerkmale beurteilt.
Ursache-Wirkungs-Diagramm
siehe Fishbone-Diagramm
Wettbewerbsvorteil
Dieser ermöglicht einem Unternehmen, einen Vorteil über seine Mitbewerber zu erzielen. Es gibt zwei Arten
von Wettbewerbsvorteilen: Niedrige Kosten und Differenzierung. Ein Wettbewerbsvorteil liegt vor, wenn:
a) eine Leistung (ein Produkt) vergleichbar mit der Leistung (dem Produkt) eines
Mitbewerbers ist, jedoch weniger kostet;
b) eine Leistung (ein Produkt) in den Kosten mit der Leistung (dem Produkt) eines
Mitbewerbers vergleichbar ist, jedoch von potentiellen Kunden als besser eingestuft
wird.
Zertifizierung
Bestätigung der Erfüllung bestimmter Anforderungen durch nicht-staatliche Organisationen. Eine derartige
Zulassung wird freiwillig beantragt und entspricht z.B. dem Grad einer beruflichen Befähigung
88
9 Anhänge
9.1 Anhang A - Patientenfragebogen für stationäre Behandlung
Sehr geehrte( r) Patent(in), sagen Sie uns Ihre Meinung!
Die Beantwortung der umseitigen Fragen soll helfen, Behandlung und Pflege in unserem Haus weiter zu
verbessern. Bitte beantworten Sie daher die folgenden Fragen offen und spontan.
Es genügt, in den bezifferten Kästchen die zutreffenden Angaben („1“ sehr gut, sehr erträglich usw. bis „5“
mangelhaft, unerträglich usw.) anzukreuzen; in den anderen Kästchen kreuzen Sie bitte Ihre Meinung an.
Platz für weitere Anregungen finden Sie auf der Rückseite, z.B. zur Beurteilung unserer Fragebogenaktion.
Füllen Sie den Fragebogen bitte kurz vor der Entlassung aus und geben Sie ihn dann in dem beiliegenden
verschlossenen Briefumschlag beim Pflegepersonal oder dem ärztlichen Personal ab. Vielen Dank fürs
Mitmachen!
1. Wie war Ihr Eindruck vom fachlichen Können der behandelnden Ärzte? c d e f g
2. Wie empfanden Sie die persönliche Zuwendung des ärztlichen Personals? c d e f g
3. Wie fühlten Sie sich über Behandlungen, Eingriffe und andere oderweitere Behandlungsmöglichkeiten informiert? c d e f g
4. Wurde das von Ihnen erwartete Behandlungsziel erreicht? c d e f g
5. Wie zufrieden sind Sie mit dem Ergebnis? c d e f g
6. Wie wurden Sie auf das vorbereitet, was Sie nach der stationärenBehandlung erwartet? c d e f g
7. Wie war Ihr Eindruck vom fachlichen Können des Pflegepersonals? c d e f g
8. Wie empfanden Sie die persönliche Zuwendung des Pflegepersonals? c d e f g
9. Wie empfanden Sie die Wartezeiten vor Untersuchungen? c d e f g
10. Wie empfanden Sie die Zeitspanne, die bis zu Ihrer Operation verging? c d e f g
11. Wie fühlen Sie sich in diesem Krankenhaus als Mensch verstanden? c d e f g
12. Würden Sie sich in Zukunft wieder bei uns behandeln lassen? Ja � Nein �
13. Angenommen, Sie könnten unserer Klinik „Sterne“ vergeben, wie imHotelgewerbe üblich. Wieviel Sterne würden wir dann erhalten? b c d e f g
... und nun noch drei abschließende Fragen zu Ihrer Person (alle Angaben freiwillig):
Alter: jünger als 20 � jünger als 30 � jünger als 40 � jünger als 50 �
jünger als 60 � jünger als 70 � älter als 70 �
Geschlecht: weiblich � männlich �
Schulabschluß: Keiner � Volks-/Hauptschulabschluß �
Realschule � Gymnasium �
89
9.2 Anhang B - Patientenfragebogen für ambulante Behandlung
Sehr geehrte( r) Patent(in), sagen Sie uns Ihre Meinung!
Die Beantwortung der umseitigen Fragen soll helfen, Behandlung und Pflege in unserem Haus weiter zu
verbessern. Bitte beantworten Sie daher die folgenden Fragen offen und spontan.
Es genügt, in den bezifferten Kästchen die zutreffenden Angaben („1“ sehr gut, sehr erträglich usw. bis „5“
mangelhaft, unerträglich usw.) anzukreuzen; in den anderen Kästchen kreuzen Sie bitte Ihre Meinung an.
Platz für weitere Anregungen finden Sie auf der Rückseite, z.B. zur Beurteilung unserer Fragebogenaktion.
Füllen Sie den Fragebogen bitte kurz vor der Entlassung aus und geben Sie ihn dann in dem beiliegenden
verschlossenen Briefumschlag beim Pflegepersonal oder dem ärztlichen Personal ab. Vielen Dank fürs
Mitmachen!
1. Wie war Ihr Eindruck vom fachlichen Können der behandelnden Ärzte? c d e f g
2. Wie empfanden Sie die persönliche Zuwendung des ärztlichen Personals? c d e f g
3. Wie fühlten Sie sich über Behandlungen, Eingriffe und andere oderweitere Behandlungsmöglichkeiten informiert? c d e f g
4. Wurde das von Ihnen erwartete Behandlungsziel erreicht? c d e f g
5. Wie zufrieden sind Sie mit dem Ergebnis? c d e f g
6. Wie wurden Sie auf das vorbereitet, was Sie nach der ambulantenBehandlung erwartet? c d e f g
7. Wie war Ihr Eindruck vom fachlichen Können der Pfleger/innen und Arzthelferinnen? c d e f g
8. Wie empfanden Sie die persönliche Zuwendung des Pflege- bzw.Hilfpersonals ? c d e f g
9. Wie empfanden Sie die Zeitspanne vor Untersuchungen undoperativen Eingriffen?? c d e f g
10. Wie fühlten Sie sich in bei uns als Mensch verstanden ? c d e f g
11. Wie beurteilen Sie Ausstattung und Sauberkeit der Räume ? c d e f g
12. Wie fühlten Sie sich zu Abläufen, Wegen und Räumlichkeiten informiert? c d e f g
13. Wie beurteilen Sie die Möglichkeiten der Ablenkung während der Wartezeiten ? c d e f g
14. Würden Sie sich in Zukunft wieder bei uns behandeln lassen? Ja � Nein �
15. Angenommen, Sie könnten unserer Klinik „Sterne“ vergeben, wie imHotelgewerbe üblich. Wieviel Sterne würden wir dann erhalten? b c d e f g
... und nun noch drei abschließende Fragen zu Ihrer Person (alle Angaben freiwillig):
Alter: jünger als 20 � jünger als 30 � jünger als 40 � jünger als 50 �
jünger als 60 � jünger als 70 � älter als 70 �
Geschlecht: weiblich � männlich �
Schulabschluß: Keiner � Volks-/Hauptschulabschluß �
Realschule � Gymnasium �
90
9.3 Anhang C - EDV-Audit Programme 10
10 Alle Angaben basieren auf Programmbeschreibungen und Literaturangaben; Vgl. hierzu auch:
Rigby< et al. (1992) Computers in Medical Audit. Keele University
Nummer Name des Programmes
1 Auditman ©
2 C-Audit ©
3 Clinical Workstation System ©
4 Clinics ©
5 Derby Surgical Audit ©
6 EMAS ©
7 MAISY ©
8 Medical Audit & Clinical Management ©
9 Medical Data Index ©
10 Medical Directorate ©
11 MD2 ©
12 Metabase ©
13 Micromed ©
14 Mindex ©
15 Optimark Audiot ©
16 Oxford Clinical System ©
17 Panacea Care System ©
18 PATS ©
19 Patient Cre System ©
20 Proton ©
21 RDS ©
22 Synchro Soft Hospital Audit System ©
91
Zuteilung der Programme zu den klinischen Fächern:
Fachgebiet Geeignetes Programm Fachgebiet Geeignetes Programm
Allgemeinchirurgie 1, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 12,
13, 16, 17, 20, 21, 22
Kinderkardiologie 19
Allgemeinmedizin 1, 4, 7, 8, 12, 19, 21 Kolposkopie 8, 11
Anästhesie 4, 7, 8, 9, 12, 22 Nephrologie 4, 20
Arbeitsmedizin 19 Neurochirurgie 4, 12
Audiologie 7, 14 Neurologie 4, 9, 12, 21
Dermatologie 8 Neurophysiologie 14
Diabetes 8 Onkologie 12, 20, 21
Endoskopie 8, 13, 19 Ophtalmologie 3, 4, 6, 9, 10, 13, 16, 18
Gastroenterologie 20, 21 Orthopädie 1, 3, 4, 6, 7, 13, 16, 17, 19
Geburtshilfe 7, 12, 20, 21 Pädiatrie 1, 4, 6, 7, 8, 12, 19
Geriatrie 4, 8, 9 Plastische Chirurgie 4, 6, 7, 13
Gesichtschirurgie 5, 7, 13 Pneumologie 20
Gynäkologische Chirurgie 13 Psychiatrie 7, 9, 10, 12
Gynäkologie 4, 7, 8, 9, 10, 16, 20, 21, 22 Rheumatologie 19
Hämatologie 8, 9, 20 Schmerztherapie 9, 10
HNO 4, 6, 9, 10, 12, 13, 18, 19 Schwangerschaft 8, 19, 21
Intensivmedizin 20 Thoraxchirurgie 18
Infektionen 10 Transplantationsme
dizin
18, 20
Kardiochirurgie 3, 18 Urologie 1, 3, 4, 5, 6, 8, 9, 12, 13,
16, 20, 21
Kardiologie 14, 18, 20, 21 Zahnmedizin 11
Kieferchirurgie 19
92
9.4 Anhang D - Inhalte der ISO Norm 9001, 9002 und 9003
Requirement ISO 9001 ISO 9002 ISO 9003
Management Responsibility X X X
Quality System X X X
Contract Review X X X
Design Control X N/A N/A
Document Control X X X
Purchasing X X N/A
Purchaser Supplied Product X X X
Product Identification & Traceability X X N/A
Process Control X X N/A
Inspection & Testing X X X
Inspection, Measuring & Test Equipment X X X
Inspection & Test Status X X X
Control of Nonconforming Product X X X
Corrective & Preventative Action X X X
Handling, Storage, Packaging & Delivery X X X
Quality Records X X X
Internal Quality Audits X X X
Training X X X
Servicing X X N/A
Statistical Techniques X X X
9.5 Anhang D - ISO Norm 9004
Gemäß maßgeblicher Literaturempfehlungen, nicht zuletzt auch seitens der Bundesärztekammer, soll die
Ablauforganisation eines modernen Qualitätssicherungssystems im Gesundheitswesen auf eine Auswahl von
Qualitätssicherungselementen nach DIN ISO 9004 zurückgreifen11.
Eine Betrachtung der diesbezüglichen Normen führt zu den folgenden zwanzig Kernaussagen, welche als
Grundlage für die Entwicklung spezifischer Qualitätssicherungs-Systeme im Krankenhaus dienen mögen
(DIN ISO 9004, Teil 2 1992):
11 BMG (1994); Maßnahmen der Medizinischen Qualitätssicherung in der Bundesrepublik Deutschland;
Schriftenreihe des BMG, Bd. 38; Nomos-Verlag, Baden-Baden
93
1. Die Verantwortung für die Qualitätssicherung und die Verpflichtung auf diese gehören zur obersten
Führungsebene. Qualitätsmanagement ist derjenige Aspekt der Gesamtführungsaufgabe, welcher die
Qualitätspoltik festlegt und verwirklicht.
2. Die Unternehmensleitung sollte die Qualitätspolitik ihres Unternehmens entwickeln und festlegen. Sie
sollte alle Maßnahmen treffen, daß die Qualitätspolitik verstanden, verwirklicht und aufrechterhalten
wird. Ziele für die Schlüsselelemente der Qualität wie Eignung, Leistung, Sicherheit und
Zuverlässigkeit sind festzulegen.
3. Ein Qualitätssicherungssystem besteht aus der Aufbauorganisation, den Verantwortungen, Verfahren,
Prozessen und Mitteln für die Verwirklichung des Qualitätsmanagements.
4. Allgemeine und spezielle Qualitätsverantwortungen und Befugnisse für jede qualitätswirksame
Tätigkeit sollten eindeutig festgelegt werden. Befugnisse und Verantwortung sollten ausreichend sein,
die zugewiesenen Qualitätsziele mit der gewünschten Effizienz zu verwirklichen.
5. Maßnahmen zur Lenkung und Koordination von Schnittstellen zwischen den verschiedenen Tätigkeiten
sollten festgelegt werden.
6. Bei Delegation der Verantwortung ist darauf zu achten, daß die beauftragten Personen unabhängig
von den Tätigkeiten sind, über die sie berichten.
7. Die zum Qualitätssicherungssystem gehörende Aufbauorganisation sollte innerhalb der umfassenden
Führung des Unternehmens klar ersichtlich festgelegt sein. Zuständigkeiten und Kommunikationswege
sind ebenfalls festzulegen.
8. Die Unternehmensleitung sollte ausreichend und geeignete Mittel bereitstellen, die für die
Zielerreichung der Qualitätspoltik wichtig sind. Hierzu zählen:
− Mittel bezüglich Personal
− Einrichtungen für Modelldesign und Entwicklung
− Prüfmittel und Untersuchungseinrichtungen
− Instrumentierung und Computersoftware
9. Die Unternehmensleitung sollte Qualitätsfaktoren identifizieren, welche die Ziele und Marktposition
bezüglich neuer Dienstleistungen beeinflussen, um die Mittel des Unternehmens geplant und
zeitgerecht einteilen zu können.
10. Die qualitätsbeeinflußenden Tätigkeiten sollten kontinuierlich gelenkt und vornehmlich präventiv
ausgerichtet sein.
11. Ablaufverfahren zur Koordinierung der verschiedenen Tätigkeiten sollten entwickelt, herausgegeben
und verwirklicht werden. Die Verfahrensanweisungen sollten einfach, eindeutig und verständlich
formuliert sein, die anzuwendenden Methoden und Kriterien sind vorzugeben.
12. Alle von einem Unternehmen für die eigene Qualitätssicherung erforderlichen Elemente und Prozesse
sind in einer systematischen Weise in Form eines Qualitätssicherungshandbuches zu dokumentieren.
Für unterschiedliche Bereiche sind spezielle Qualitätssicherungshandbücher vorzugeben.
94
13. Qualitätssicherungspläne sollten für neue Verfahren schriftlich erarbeitet werden.
Qualitätssicherungspläne sollten festlegen:
− Qualitätsziele
− Verantwortung und Befugnisse
− Spezifische Methoden, Verfahren, Arbeitsanweisungen
− Programme für Qualitätsprüfungen und Audits
− Methoden zur Änderung des Ablaufplanes bei Bedarf
14. Qualitätsaufzeichnungen und Tabellen betreffend Prüfungen, Begutachtungen, Audits, Reviews,
Ergebnisse u.a. sind wichtige Bestandteile eines Qualitätssicherungssystems.
15. Alle zu einem Qualitätssicherungssystem gehörigen Elemente sollten regelmäßig einer internen
Überprüfung unterzogen und bewertet werden. Zu diesem Zweck sollte durch die Leitung ein
entsprechender Auditplan aufgestellt und durchgeführt werden. Der Auditplan sollte enthalten:
− Spezifische Tätigkeiten und Bereiche
− Qualifikation des durchführenden Personals
− Grundlage der Durchführung des Audits (Routine/Änderungen)
− Verfahren zu Berichterstattungen, Schlußfolgerungen und Empfehlungen
16. Audits können angewendet werden auf:
− Aufbauorganisationen
− administrative Verfahren
− Arbeitsbereiche, Abläufe, Prozesse
− Dokumentations- und Berichterstattungswesen
Das auditierende Personal sollte von dem auditierten Bereich unabhängig sein.
17. Eine Informationsrückführung durch den Kunden sollte als qualitätssicherndes Element verankert
werden. Hieraus können sich wertvolle Anhaltspunkte zu zweckmäßigen Maßnahmen der
Qualitätsverbesserung ergeben.
18. Fach-, Erfahrungs- und Schulungsniveau sind durch die Unternehmungsleitung festzustellen,
geeignete Maßnahmen zur Aus-, Fort- und Weiterbildung der Angestellten zu erarbeiten. Schulungen
sind auf alle personellen Ebenen auszudehnen. Im Rahmen dieser Schulungen sollte die Vermittlung
von einem umfassenden Qualitätsbewußtsein, Qualitätsmaßstäben und Motivation verwirklicht werden.
19. Die Unternehmensleitung sollte eine Leistungsanerkennung vorsehen, wenn zufriedenstellende
Qualitätslagen erreicht werden.
20. Die Anwendung moderner statistischer Verfahren ist ein wichtiges Element in allen Phasen des
Qualitätssicherungssystems. Anwendungsmöglichkeiten sind:
a) Bedarfsanalyse
95
b) Prozeßlenkungs- und Prozeßfähigkeitsstudien
c) Festlegung von Qualitätsanlagen / Prüfplänen
d) Daten-, Leistungs- und Fehleranalyse
An verwendbaren Verfahren kommen vorwiegend in Betracht:
A) Einflußgrößenanalyse
B) Varianzanalyse
C) Risikoanalyse
D) Signifikanztests
E) Stichprobenprüfung
9.6 Anhang F - Terminologie und verwendete Abkürzungen
ABNA „Achievable Benefits Not Achieved“
Audit ist die Beurteilung der Wirksamkeit des Qualitätssicherungssystems
oder seiner Elemente
Corporate Identity Identifikation der eigenen Ziele eines Mitarbeiters mit den Zielen des Unternehmens
CQI Continuos Quality Improvement; Synonym für TQM
DGQ Deutsche Gesellschaft für Qualität
DOE Design of Experiments
Dynamik siehe Systemdynamik
EQA European Quality Award
Event Auslöser für einen Zustandsübergang
FMEA Fehler-Möglichkeits- und Einfluß-Analyse
FTA Fault Tree Analysis
Funktion siehe Systemfunktion
GRG Gesundheitsreformgesetz
GSG Gesundheitsstrukturgesetz
KVP Kontinuierlicher Verbesserungsprozeß; Synonym für TQM
MBA Malcolm Baldrige Award
MTA Medizinisch-Technische(r) Assistent(in)
MTD Medizinisch-Technischer-Dienst
PDCA-Zyklus Plan-Do-Check-Act- Zyklus
PROG Projektgruppe
96
QFD Quality Function Deployment
QSO Qualitätsmanagement-System-Organisationsgrad
RPZ Risiko-Prioritäts-Zahl
SET Schwächen-Erkennungs-Team
SGB Sozialgesetzbuch
SPC Statistical Process Control
SPIF Specific Patient Input File
SPR Statistische Prozeßregelung
SVR Sachverständigenrat für konzentrierte Aktion im Gesundheitswesen
Systemdynamik Verhalten des Systems auf ein Event, bei welchem
eine Transition auf einen Zustand erfolgt
Systemfunktion die Fähigkeiten des Systems, bzw. Tasks, die möglich sind
TQM Total Quality Management
Tracer sind spezifische Gesundheitsprobleme oder Diagnosen, die eine Beurteilung der
Stärken und Schwächen der jeweilig durchgeführten Versorgungsmaßnahmen
erlauben
Transition Funktionalität, die bei einem Zustandsübergang ausgelöst wird
ZEK Terminus für Zwischenfälle, Ereignisse und Komplikationen
Zustand Wartezustand eines Systems oder Subsystems (≈ Prozeß),
in welchem auf einen Event gewartet wird
Zustandsübergang Wechsel des Systemzustandes ausgelöst durch einen Event;
führt eine Transition durch
97
10 Referenzen
10.1 Adressen
• Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften (AWMF)
Geschäftsstelle
Moorenstr. 5, Geb. 15.12
40225 Düsseldorf
• Ärztliche Zentralstelle Qualitätssicherzung
Herbert-Lewin-Straße 3
50931 Köln
• Deutsche Gesellschaft für Qualität (DGQ)
August-Schanz-Straße 21a
60433 Frankfurt
• Deutsche Gesellschaft der Ärzteschaft für Qualitätsmanagement e.V. (DGÄQ)
c/o Instititut für Med. Biometrie – Bereich QM
Philipps-Universität Marburg
Bunsenstraße 3
35037 Marburg
• Gesellschaft für Europäisches Qualitätsmanagement im Gesundheitswesen e.V. (EQM)
Kapellenweg 41a
88090 Immenstaad
• Gesellschaft für Qualitätsmanagement im Gesundheitswesen e.V. (GQMG)
c/o Institut für Medizinische Informationsverarbeitung der Universität Tübingen
Westbahnhofstr. 55
72070 Tübingen
• Deutsches Netzwerk zur Qualitätssicherung in der Pflege
c/o Prof. Dr. Doris Schiemann
Fachhochschule Osnabrück
Albrechtsstraße 30
49076 Osnabrück
98
10.2 Bücher
• Bundesärztekammer
Leitfaden Qualitätsmanagement im deutschen Krankenhaus
W. Zuckschwerdt Verlag München Bern Wien New York, 1998
• Miyamoto Musashi
Das Buch der Fünf Ringe (Gorin-no-sho)
Knaur München, 1974
• Pfeifer, Tilo
Praxishandbuch Qualitätsmangement
Carl Hanser Verlag München - Wien, 1996
• Pinter, E., Swart, E., Vitt, K. D.
Praxis Umfassendes Qualitätsmanagement
pmi Verlagsgruppe GmbH, 1998
• Seelos, H.-J. (Hrsg.)
Medizinische Informatik, Biometrie und Epidemiologie
Walter de Gruyter Berlin - New York, 1997
• Viethen, G.
Qualität im Krankenhaus
Schattauer Stuttgard - New York, 1995
• Viethen, G.
Wegweiser Qualitätsmanagement im Krankenhaus
Gustav Fischer Verlag Stuttgart Jena Lübeck –ulm, 1998
• VKD
Qualitätssmanagement und Qualitätssicherung im Krankenhaus – eine Handreichung zur Orientierung
Beziehung ausschließlich durch: Verband der Krankenhausdirektoren Deutschlands e.V., Geschäftsstelle,
Postfach 10 13 54, Telefon 02 08 / 3 05 – 27 56, Fax 02 08 / 3 05 – 27 44 (20,-DM)
99
10.3 Zeitschriften
• Arnold M.
Grundsätzliche Grenzen der Qualitätssicherung in der Medizin
Anästh Intensivmed, 33, 258 - 261, 1992
• Beck, Th., Schoppe, Chr.
Krankenhauszertifizierung
das Krankenhaus, 1, 20 – 25, 2000
• Berens, W., Hoffjan, A., Lienert, R.
Anregungen zur Implementierung von Qualitätsmanagement
das Krankenhaus, 3, 124 – 128, 1998
• Betzler, M., Haun, P.
Krankenhausvergleich – Status quo und Perspektiven
Chirurg, 69, 1300 – 1304, 1998
• Eiff, W. v.
Krankenhausbetriebsvergleich: Controllinginstrument zur Planung und Steuerung von Leistungsprozessen
das Krankenhaus, 10, 613 – 620, 1997
• Eiff, W. v.
Leistungsorientierte Führungsstrukturen aus der Sicht des Krankenhausmanagements
das Krankenhaus, 12, 745 – 753, 1997
• Hildebrand, R., Gerhardt, H.
Mehrjährige Selbstbewertung nach EFQM
das Krankenhaus, 450 – 456, 1998
• Kaiser R.
Anforderungen an eine Online-Leistungserfassung im Krankenhaus
medizintechnik, 117, 1822, 1997
• Kastenholz, H.
Qualitätssicherung/Qualitätsmanagement im Krankenhaus
das Krankenhaus, 3, 178 – 181, 2000
• Klimpe, D., Hansen, F.-J., Kaufner, M.
Einführung eines Qualitätsmanagementsystems für Servicebereiche am Beispiel der Reinigung
das Krankenhaus, 12, 761 – 766, 1998
• Lorenz, W., Koeller, M.
Lebensqualitäsmessung als integraler Bestandteil des Qualitätsmanagements in der Operativen Medizin
Zentralbl Chir, 121, 545 – 551, 1996
100
• Martin et al.
Kosten der Qualitätssicherung in der Anästhesiologie
Anästh Intensivmed, 38, 255 - 260, 1997
• Oberender P.
Das Krankenhaus der Zukunft - ein Profitcenter?
MMW, 4(1), 1 - 4, 1995
• Ossen, P.
Kaizen – eine Therapie für die Krankenhäuser
das Krankenhaus, 1, 43 – 45, 1998
• Rathgeber et al.
Rationalisierung statt Rationierung durch individuelle Leistungserfassung
Intensivmed, 34, 472 - 479, 1997
• Riegel, Th.
Qualitätssicherung im Krankenhaus aus der Sicht der Kostenträger
das Krankenhaus, 12, 725 – 727, 1997
• Schaefer O. P., Herholz H.
Qualitätssicherung - eine Herausforderung für Ärzte
Dt Ärztebl, 93, A - 238 - 240, 1996
• Schoppe, Chr., Scholz-Harzheim, R., Walger, M.
GKV-Gesundheitsreform 2000 – Neuregelungen zur Qualitätssicherung
das Krankenhaus, 3, 182 – 187, 2000
• Schuster H.-P.
Status des Qualitätsmanagement in der Intensivmedizin
Intensivmed, 34, 230 - 236, 1997
• Selbmann, H.-K.
Konzeption, Voraussetzung und Durchführung qualitätssichernder Maßnahmen im Krankenhaus
das Krankenhaus, 11, 470 – 474, 1990
• Seyfarth-Metzger, I., Satzinger, W., Lindemeyer, T.
Patientenbefragung als Instrument des Qualitätsmanagements
das Krankenhaus, 12, 739 – 744, 1997
• Siebert, H., Sturm, J.
Qualitätssicherung – Qualitätsmanagement – Zertifizierung
Unfallchirurg, 102, 906 – 908, 1999
• Tecklenburg et al.
Konzept für die externe Qualitätssicherung in der Anästhesiologie Hamburg
Anästh Intensivmed, 34, 374 - 376, 1993
101
• Viethen, G.
Kontinuierliche Qualitätsentwicklung im Gesundheitswesen
das Krankenhaus, 5, 281 – 285, 1998
• Walger, M.
Qualitätssicherung in der stationären Versorgung
das Krankenhaus, 12, 721 – 724, 1997
• Wellbrock R.
Dokumentation und Datenschutz
Anästh Intensivmed, 34, 69 - 71, 1993
• Zuck, R.
Welche haftungsrechtlichen Konsequenzen ergeben sich aus der Teilnahme bzw. Nichtteilnahme an
qualitätssichernden Maßnahmen im Krankenhaus?
das Krankenhaus, 6, 299 – 304, 1996
10.4 Links im WWW
10.4.1 Qualitätsmanagement im Gesundheitswesen
• http://www.medizinfo.com/quality/html/hl.html -
• http://www.meddirect.com/Mdsites/Firmen/tuv_rl_vl/qm.html
• http://www.vn.vol.at/diewirtschaft/wirto-5/Sonderthema-0.html
• http://www.meb.uni-bonn.de/gmds/abstracts/0157i.html
• http://www.uni-kl.de/FB-SoWi/LS-Zink/QM/gesundheit.html
10.4.2 Qualitätssicherung
• http://www.med.uni-rostock.de/HTML/Forschung/quali1.html
• http://www.med.uni-giessen.de/akkk/spez/za_kzept.htm
• http://www.med.de/bnk/herz/herzdeu/herz95_2d/ptca.htm
• http://www.medizinfo.com/quality/html/basics6.html
10.4.3 Totales Qualitätsmanagement
• http://www.medizinfo.com/quality/html/tqmspital.html
• http://www.dmu.ac.uk/dept/schools/business/corporate/tqmex/content.htm#model
102
10.4.4 Qualitätszirkel
• http://www.medizinfo.de/quality/html/qz.html
• http://www.medizinfo.de/quality/html/qztools.html
• http://www.psycho.uni-osnabrueck.de/ggediga/www/w3lib/qualcirc.html
10.4.5 Umfassendes Qualitätsmanagement
• http://www.medizinfo.com/quality/html/tqmspital.html
• http://www.medizinfo.com/quality/html/dokutext1a.html
10.4.6 Zertifizierung gemäß ISO Normen 9000ff
• http://home.t-online.de/home/MadTSF/diniso.htm
• http://www.vlb-berlin.org/cert/seite2.htm
• http://ts.nist.gov/ts/htdocs/210/216/iso9000-1.htm
• http://www.mgmt14k.com/9kelems.htm
10.4.7 Texte zum Qualitätsmanagement
• http://www.quality.de/texts.htm
103
11 Index
A
ABC-Analyse _____________________________50, 83, 86
Akkreditierung _______________________________55, 83
Analyse__2, 14, 32, 36, 37, 38, 40, 43, 49, 50, 75, 79, 83, 84
Assessment ________________________________6, 83, 84
Audit______________________________55, 57, 83, 90, 95
Auditierung__________________________________43, 55
Ausbildung __________________________________54, 67
B
Benchmarking__________________________11, 12, 83, 84
Bildungsmaßnahmen _____________________________66
Biometrie ________________________________11, 97, 98
C
Corporate Identity____________________44, 67, 68, 84, 95
D
DIN EN ISO 9000 _______________________________59
DIN EN ISO Norm 9004 __________________________92
E
EFQM___________________________________67, 84, 99
Evaluation_______________________11, 15, 46, 51, 71, 84
Exploration__________________________________74, 75
F
Fehlerbaumanalyse ___________________34, 36, 37, 41, 50
Fehlerkosten, Externe_____________________________73
Fehlerkosten, Interne __________________________72, 73
Fehler-Möglichkeits- und Einfluß-Analyse 37, 38,
39, 41, 67, 95
Fehlerverhütungskosten ___________________________71
Fishbone-Diagramm ________________________84, 85, 87
Flußdiagramm___________________________________84
FMEA__________________________37, 38, 39, 41, 67, 95
G
Gesundheitswesen____ 2, 19, 56, 63, 70, 74, 92, 96, 97, 101
Glossar _______________________________________ 83
Guidelines__________________________________ 85, 87
I
Indikator ____________________________________ 7, 85
Informationssysteme _____________________________ 11
Integration_______________________________ 53, 63, 68
Ishikawa ________________________________ 50, 54, 85
ISO 9000_____________________________ 55, 56, 58, 59
ISO Norm 9004_________________________________ 92
Ist-Erhebung ________________________________ 75, 79
K
Kaizen______________________________ 46, 75, 85, 100
Kernkompetenz_________________________________ 85
Kommunikation ___________ 15, 20, 21, 28, 52, 53, 63, 69
Kompetenzen __________________________________ 21
Kontinuierliche Verbesserungsprozeß ________________ 2
Kostensystematik _______________________________ 70
Krankenhaus 1, 3, 4, 6, 7, 13, 15,
21, 24, 25, 27, 29, 43, 47, 52, 53, 54, 59, 60, 62, 65, 69,
75, 76, 83, 88, 92, 98, 99, 100, 101
Kriterien ___________________ 6, 9, 27, 35, 44, 61, 86, 93
Kunden 1, 27, 28, 30, 31, 33, 34,
43, 44, 45, 60, 74, 75, 85, 87, 94
Kundenorientierung _____________________________ 52
L
Leitfaden ___________________________________ 65, 98
M
Management ___________ 48, 51, 52, 67, 84, 87, 90, 92, 96
Managementmodelle_____________________________ 17
Maßnahmenkatalog______________________________ 82
Moderator ___________________ 28, 36, 46, 47, 51, 52, 87
Motivierung ___________________________________ 68
104
O
Operationalisierung ______________________________86
Outcome _______________________________________86
Outsourcing _________________________________60, 86
P
Paradigma_____________________________11, 46, 79, 86
Pareto-Analyse __________________________________51
Patienten 1, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10,
15, 16, 20, 27, 29, 45, 52, 53, 75, 81
Patientenfragebogen ___________________________88, 89
PDCA-Zyklus________________________________46, 86
Personalordner _______________________________63, 64
Problemorientierung________________________43, 52, 53
Q
QFD ________________________27, 28, 29, 30, 33, 34, 96
Qualitätsförderung ________________19, 22, 23, 24, 63, 71
Qualitätsindikatoren ________________7, 11, 13, 14, 15, 16
Qualitätskontrolle ____________________11, 12, 14, 27, 31
Qualitätskosten ______________________68, 70, 71, 75, 80
Externe Fehlerkosten ___________________________73
Fehlerverhütungskosten _________________________71
Interne Fehlerkosten_________________________72, 73
Kostensystematik ______________________________70
Qualitätsprüfkosten ____________________________72
Qualitätskriterien _____________________________61, 75
Qualitätskultur ____________________________45, 75, 80
Qualitätsmanagement 2, 3, 5, 10, 15, 17,
19, 20, 22, 23, 43, 44, 45, 53, 54, 58, 61, 62, 66, 67, 70,
74, 79, 82, 93, 97, 98, 99, 100, 101, 102
Qualitätsprüfkosten_______________________________72
Qualitätssicherung 3, 5, 10, 11, 12, 14, 16,
17, 18, 19, 20, 23, 24, 26, 27, 28, 34, 43, 45, 66, 70, 71,
75, 77, 78, 79, 80, 92, 93, 97, 98, 99, 100, 101
Qualitätsziele _____________________________80, 93, 94
Qualitätszirkel 3, 21, 22, 23, 43, 46,
47, 48, 50, 51, 52, 53, 66, 69, 71, 80, 81, 82, 102
Quality Function Deployment ____27, 28, 29, 30, 33, 34, 96
R
Rationalisierung _______________________________ 100
Referenzbereiche______________________________ 5, 13
Richtlinien______ 3, 4, 10, 19, 20, 22, 75, 78, 80, 82, 85, 87
S
Schulung ___________ 22, 23, 24, 54, 60, 63, 66, 69, 81, 82
Shainin-Versuchsplanung _________________________ 41
Standards_________ 6, 10, 20, 22, 55, 59, 62, 76, 78, 80, 83
Statistik ___________________________ 13, 24, 66, 74, 79
Systemanalyse______________________ 34, 36, 45, 77, 78
T
Taguchi-Versuchsplanung ________________________ 42
Teamarbeit ________________________ 53, 63, 67, 69, 81
Terminologie___________________________________ 95
Totale Qualitätsmanagement__ 43, 44, 45, 67, 75, 87, 95, 96
TQM ____________________ 43, 44, 45, 67, 75, 87, 95, 96
Tracer-Situationen____________________________ 6, 7, 8
U
Umfassendes Qualitätsmanagement _ 43, 44, 52, 67, 98, 102
V
Verwaltung _______________ 22, 23, 28, 45, 51, 53, 72, 75
W
Wettbewerbsvorteil ______________________________ 87
Z
Zertifizierung 43, 55, 56, 61, 62, 67,
68, 81, 82, 87, 100, 102
Zertifizierungsverfahren _______________________ 61, 62
Zielvereinbarungsgespräche _______________________ 63
Zweitmeinungssysteme ________________________ 11, 12
