Qualitätssicherung bei der Extremitätenphlebographie

| Der Radiologe 7·98

Diagnostik und Interventionen am Venensystem

578

J.Weber · DRK-Krankenhaus Hamburg-Rissen

Qualitätssicherungbei der Extremitäten-phlebographie*

tersucher dieser methodenspezifischenUnterschiede bewußt sein [16, 23].

Auch die Invasivität einer Unter-suchungsmethode (z. B. Strahlenbela-stung und Kontrastmittelrisiko derPhlebographie) beeinflußt naturgemäßdie Indikationsstellung und Wahl desVerfahrens. Schließlich ist die Verfüg-barkeit der Methoden regional unter-schiedlich verteilt, so daß die Auswahlauch unter taktischen Gesichtspunktenzu treffen ist [10, 22].

Alle Darstellungsverfahren ein-schließlich der Phlebographie sind un-tersucherabhängig. Sie müssen insbe-sondere bei akuter Thrombose rasch

Wahl der Untersuchungs-verfahren und Indikationenzur Phlebographie

Diagnostisches Vorgehen,Wahl der bildgebenden Verfahrenund Funktionstests

Die phlebographische Darstellung derExtremitätengefäße samt Abflußgebie-ten wurde lange Zeit als „Goldstandard“in der Diagnostik der Varikose, der aku-ten Thrombose und des postthromboti-schen Syndroms angesehen [5, 12]. Heu-te stehen eine große Anzahl bildgeben-der Verfahren und Funktionstests zurVerfügung, welche sowohl in der Bildge-bung wie in ihren Aussagemöglichkei-ten zur Venenfunktion mit der Phlebo-graphie konkurrieren [15, 16, 22].

Insbesondere B-Bildsonographie[4], Doppler- und farbkodierte Duplex-sonographie (FKD) liefern als noninva-sive Darstellungstechniken sowohl In-formationen zur Morphologie als auchzur Pathophysiologie. Sie eignen sichsomit gleichermaßen zur Primärdia-gnostik, zur Therapiekontrolle und zurVerlaufsbeobachtung [10]. Bei der Wahlder Untersuchungsverfahren zur Dia-gnosestellung und Therapiekontrollesollte prinzipiell nach klinischer Frage-stellung (Varikose, Thrombose undpostthrombotisches Syndrom) diffe-renziert werden [5, 16, 24].

Die bildgebenden Verfahren undFunktionstests erfassen z. T. durchausunterschiedliche Parameter (Venenana-tomie, Venenfunktion); z. T. lassen siesowohl Aussagen zur Morphologie wieauch zur Funktion zu (Doppler, Duplex,Phlebographie). Bei der Befunderhe-bung und Auswertung muß sich der Un-

Diagnostik und Interventionen am VenensystemRadiologe1998 · 38:578–585 © Springer-Verlag 1998

Zusammenfassung

In Zusammenarbeit mit den Fachgesellschaf-

ten Deutsche Gesellschaft für Angiologie,

Deutsche Gesellschaft für Phlebologie und

Deutsche Gesellschaft für Gefäßchirurgie

wurden Empfehlungen zur Indikationsstel-

lung, Untersuchungstechnik und Qualitäts-

sicherung der Extremitätenphlebographie

erstellt. Für die speziellen klinischen Frage-

stellungen beim Varikosesyndrom, bei der

akuten Phlebothrombose und beim Post-

thrombotischen Syndrom werden die Quali-

tätsmerkmale für die Dokumentation und

Befundung nach morphologischen und

funktionellen Gesichtspunkten tabellarisch

zusammengefaßt.

Schlüsselwörter

Phlebographie ·

Doppler- und Duplexsonographie ·

Extremitätenvenen · Qualitätssicherung

* Konsensuspapier der Fachgesellschaften

– Deutsche Gesellschaft für Angiologie,

– Deutsche Gesellschaft für Gefäßchirurgie,

– Deutsche Gesellschaft für Phlebologie,

– Deutsche Röntgengesellschaft

Expertengruppen:

Deutsche Gesellschaft für Angiologie:

Frau PD Dr.V. Hach-Wunderle/Bad Nauheim,

Dr. J. Langholz/Crivitz

Prof. Dr.Th.Wuppermann/Darmstadt

Deutsche Gesellschaft für Phlebologie:

Dr. H. E. Gerlach/Mannheim,

PD Dr. E. Rabe/Bonn

Deutsche Gesellschaft für Gefäßchirurgie:

Prof. Dr.W. Hach/Frankfurt,

Prof. Dr. H. Loeprecht/Augsburg,

Prof. Dr. D. A. Loose/Hamburg

Deutsche Röntgengesellschaft:

Dr. H. Meents/Bad Nauheim,

Prof. Dr. J. H. A. Müller/Berlin-Friedrichshain,

Prof. Dr. F.-J. Roth/Engelskirchen,

Prof. Dr. J.Weber/Hamburg

Prof. Dr. J.WeberDRK-Krankenhaus Hamburg-Rissen, Suurheid 20,

D-22559 Hamburg&/fn-block:&bdy:

Der Radiologe 7·98 | 579

J.Weber

Quality assurance in phlebographyof the extremities

Summary

By interdisciplinary cooperation with the

German Societies for Angiology, Phlebology

and Vascular Surgery, recommendations

have been worked out which address the in-

dication of phlebography of the veins of the

extremities and which define the quality

standards of phlebographic techniques.The

specific clinical questions in varicose syn-

drome, acute thrombosis and postthrom-

botic syndrome have to be answered by

employing adequate phlebographic tech-

nique, documentation, and description of re-

levant morphologic and functional findings.

Key words

Phlebography · Duplex-ultrasound ·

Extremity veins · Quality standards

phlebographischen Darstellungsver-fahren inform sein.

Auch eine bekannte Kontrastmit-telunverträglichkeit oder Schilddrüsen-überfunktion stellen nur relative Kon-traindikationen dar, welche durch eineentsprechende Prämedikation kom-pensiert werden können [5, 24, 25]. Eineschwere Nierenfunktionsstörung kannals absolute Kontraindikation angese-hen werden; bei leichteren Schäden isteine ausreichende Flüssigkeitszufuhrvor und nach KM-Gabe zu empfehlen(Tabelle 2).

Qualitätssicherung:Phlebographietechnik

Für die unterschiedlichen Gefäßab-schnitte der Extremitäten und ihre zen-tralen Ablußgebiete eignen sich mehre-re, z. T. seit vielen Jahren etabliertephlebographische Darstellungsmetho-den (Tabelle 3), welche heute durchdigitale Dokumentation und DSA-Technik ergänzt und optimiert werdenkönnen [25, 26]. Sonstige bildgeben-de Methoden wie B-Bildsonographieund Schnittbildverfahren CT und MRTsind v. a. bei Verdacht auf perivaskuläreRaumforderungen hilfreich und genü-

und auch notfallmäßig verfügbar sein.Bei unklaren Aussagen bezüglich mor-phologischer oder funktioneller Befun-de ist eine weiterführende Methode zuwählen. Bei Untersuchungsergebnissen,welche keine größeren therapeutischenKonsequenzen (z. B. invasive, Behand-lung durch Thrombektomie oder Fi-brinolyse etc.) nach sich ziehen, kannim Einzelfall auch der „Screeningcha-rakter“ einer Untersuchung als ausrei-chend gelten [25, 26] (Tabelle 1).

Indikationsstellung zurPhlebographie

Da die Phlebographie eine invasiveMethode darstellt (Venenpunktion,Strahlen- und Kontrastmittelbelastung),ist aus klinischer und radiologischerSicht eine sorgfältige Indikationsstel-lung erforderlich, welche zumindesttherapeutische Konsequenzen zumZiel haben oder unklare Untersu-chungsergebnisse zur Abklärung brin-gen soll. Die klinischen Anforderun-gen bei der Indikationsstellung solltenmöglichst klar formuliert sein. Der an-fordernde Arzt sollte über Untersu-chungstechnik, Patientenbelastung so-wie Möglichkeiten und Grenzen der

Radiologe1998 · 38:578–585 © Springer-Verlag 1998

Tabelle 1

Diagnostisches Vorgehen, Wahl der bildgebenden Verfahren

I. Varikosesyndrom: Klinische Bewertung

1. Besenreiser u. retikuläre Bei Lokalrezidiv und in Zweifelsfragen:Varizen, kleinere Seitenäste Doppler- und Duplexsonographie

(nur in Ausnahmefällen Phlebographie)2. Stammvarizen, Doppler-/Duplexsonographie

größere Seitenäste Bei OP-Indikation: Phlebographie3. Postoperative Verlaufskontrollen Doppler-/Duplexsonographie

ggf. Phlebographie4. Rezidivvarikose, präoperativ Duplex (FKD) und Phlebographie

II. Akute Thrombose:1. Lokalisation Beckenvenen Duplex (Sonographie) und

Phlebographie (DSA)2. Lokalisation Oberschenkel Kompressionssonographie

DuplexsonographiePhlebographie

3. Lokalisation Unterschenkel Duplex (Sonographie) und Phlebographie

III. PTS:

1. Zur vorwiegend Phlebographiemorphologischen Beurteilung

2. Zur vorwiegend Phlebodynamometrie undfunktionellen Beurteilung Duplex (FKD), (Phlebographie)

Die Wahl der Darstellungsverfahren richtet sich nach Verfügbarkeit der Methoden



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gen im Bereich von Becken, Abdomenund Thorax in vielen Fällen für die Be-antwortung der wesentlichen klini-schen Fragen, z. B. im Rahmen derThrombosediagnostik bei malignenProzessen, aber auch in der Peripherie(z. B. Baker-Zyste in der Kniekehle) [5,25]. Die Radionuklidvenographie hatmeist nur „Screeningcharakter“ bezüg-lich der Thromboselokalisation [25, 26].

Aszendierende Preßphlebographie

Die von May und Nißl (1973) inaugu-rierte „Aszendierende Bein-Becken-Phlebographie“ mit Phleboskopie undZielaufnahmen erlaubt die Erfassungvon morphologischen und funktionel-len Befunden am Leitvenensystem undim zentralen Abflußgebiet [12]. Sie istnach wie vor Standardmethode in derThrombosediagnostik [26].

sierbar sind [5, 24]. Eine standardisierteUntersuchungs- und Dokumentations-technik dient der klaren und übersicht-lichen Befunderhebung. Kassetten- undMittelformattechnik in der Peripherie,Digitaltechnik und DSA im zentral-venösen Abflußbereich bieten für alleGefäßabschnitte ein hohes räumlichesAuflösungsvermögen. Befunde solltendirekt am Röntgenbild in ihrer Lokali-sation (und möglichst ohne bildgeome-trische Vergrößerung) ausmeßbar seinoder durch geeignete Hilfsmittel (z. B.kontrastgebendes Zentimetermaß) inLage und Höhe bestimmbar sein. Film-Folien-Kombinationen und die Rönt-genröhrenanordnung (optimal: Über-tischröhre) dienen sowohl der Bildqua-lität wie auch dem Strahlenschutz. Ge-eignetes Instrumentarium und geübtePunktionstechnik sowie sorgfältige Vor-und Nachsorge sichern die Untersu-chung, machen sie für den Patienten er-träglicher und helfen Nebenwirkungenwie Risiken zu reduzieren (Tabelle 4).

Varikographie

Bei der primären Varikose und beimpostthrombotischen Syndrom mit sehrausgeprägten epifaszialen Varizenkon-voluten zeigt die Preßphlebographie alsGrunduntersuchung nicht immer allefür die Therapieplanung wichtigen De-tails [1, 2, 5, 24]. Vor allem bei dersubfaszialen Parvavarikose, bei Vari-zen im Bereich des Soleus- und Ga-

Hach hat 1985 mit der „Aszendie-renden Preßphlebographie“ durch ge-zielte Refluxprüfung auf Krossen- undPerforansniveau zusätzlich die mor-phologische und funktionelle Untersu-chung des epifaszialen Venensystemseröffnet [5]. Damit wurde eine Bewer-tung der epifaszialen Rezirkulations-kreise und eine praktikable Stadien-einteilung der Varikose v. a. für diechirurgische Therapieplanung möglich[2, 6, 10].

Der Erfassung von funktionellenpathologischen Venenbefunden wer-den jedoch nur Röntgenzielgeräte mitKipptisch und eine Darstellung inschräger Position (optimal: 45 °) ge-recht, womit die Beurteilbarkeit der Ve-nenklappen, eine Unterscheidung vonFlußartefakten und insbesondere diegezielte Refluxprüfung im Rahmen desVarikosesyndroms und beim post-thrombotischen Syndrom (PTS) reali-

Tabelle 2

Indikation der Phlebographie, allgemein

A. Varikose:1. DD primäre vs. sekundäre Varikose (nach Thromboseanamnese und klinischen

Zeichen): vor Planung eines operativen Eingriffs2. Vor Varizenchirurgie bei ausgedehnten und komplexen Befunden, evtl. nach

Duplex (FKD)3. Rezidivvarikose, zur Operationsplanung4. DD primäre Varikose – Phlebektasien bei kongenitaler venöser Malformation

(CVM) (zusätzlich Phlebodynamometrie und Doppler-/Duplex (FKD)-Sonographie5. Chronisch venöse Insuffizienz mit unklaren Duplexbefunden, zur Therapieplanung6. Ulcus cruris venosum, zur chirurgischen Therapieplanung

B. Thrombose:1. Thromboseverdacht, unklare Doppler- und Duplexbefunde2. Verdacht auf Beckenvenenthrombose (evtl. nach Duplexsonographie)3. Rezidivierende Lungenembolien4. Zur Indikationsstellung: Fibrinolyse5. Zur Indikationsstellung:Thrombektomie6. Verdacht auf Rezidiv- und Pfropfthrombose (evtl. nach Kompressionssono-

graphie, Duplexsonographie)

C. PTS, Postthrombotisches Frühsyndrom:1. Ausgangsbefund zur konservativen Behandlung, wenn Duplex (FKD) Fragen offen

läßt2. Verdacht auf Rezidivthrombose

D. PTS, Postthrombotisches Spätsyndrom:1. Verdacht auf Rezidivthrombose2. Sekundäre Varikose vor OP-Indikation (z. B. Perforansausschaltung, paratibiale

Fasziotomie), nach Duplex (FKD)3. Begutachtung

Kontraindikationen:1. Schwangerschaft (bei akuter Thrombose relative Kontraindikation)2. Bekannte Kontrasmittelunverträglichkeit (relative Kontraindikation)3. Verdacht auf Hyperthyreose, toxisches Adenom (relative Kontraindikation)4. Schwerer Nierenfunktionsschaden5. Fehlende klinische Konsequenzen

Tabelle 3

Gefäßprovinzen und Phlebographie-verfahren

I. Bein-Becken-Phlebographiea) Aszendierende Bein-Becken-

Phlebographieb) Aszendierende Preßphlebographiec) Varikographie (als Ergänzung)

II. Becken- und Abdominalphlebographiea) Transfemorale Nadelvenographieb) Kathetertechniken, ante- und

retrograd

III. Arm- und Subklaviaphlebographiea) Phlebographie mit Ablaufserienb) Phlebographie mit Standserienc) Funktionsphlebographie

(bei kostoklavikulärer Enge)

Die zentralen Abflußgebiete könnenin DSA-Technik dokumentiert werden


strocnemiuspunktes auf der Unter-schenkelrückseite und bei der vorderenSeitenastvarikose der V. saphena magna(V. saphena accessoria lateralis) amOberschenkel, aber auch bei verschie-denen Typen der Rezidivvarikose [9]führt die von Ratschow bereits 1930entwickelte Varikographie [18] diagno-stisch weiter. Sie ist jedoch i. allg. als Er-gänzung zur aszendierenden phlebo-graphischen Grunduntersuchung zubewerten [14, 24].

Die Methode kann als „Übersichts-Varikographie“ (Mignon [14]) in Phle-boskopietechnik mit Zielaufnahmenauf einem Kipptisch mit unterschiedli-chen Lagerungswinkeln so variiert wer-den, daß zentralwärts gerichteter KM-Fluß in Kopftieflagerung und die vari-kösen Rezirkulationskreise [6] durchKopfhochlagerung darstellbar werden.

Sie kann mit kleinen Volumina vonverdünntem Kontrastmittel der Grund-untersuchung direkt angeschlossen oderals eigenständiges Verfahren zu einemspäteren Zeitpunkt durchgeführt wer-den. Die Kombination von Aszendieren-der Preßphlebographie und Varikogra-phie bietet oft optimale Voraussetzungenfür die chirurgische Therapieplanung[14] (Tabelle 5). Bei speziellen Fragestel-lungen im Bereich des epifaszialen Bein-venensystems kann auch die sog. „Ball-

Phlebographie der oberenExtremitäten

Verglichen mit der Häufigkeit phlebo-graphischer Untersuchungen im Bein-Beckenvenen-Bereich werden die Indi-kationen zur Phlebographie im Bereichder oberen Extremität und im Zu-stromgebiet der oberen Hohlvene we-sentlich seltener gestellt [20]. Sie um-fassen vorrangig die verhältnismäßigseltene akute Arm- und Subklaviave-nenthrombose (Paget v. Schroetter-Syndrom) sowie Thrombose- und tu-morbedingte Einflußstauungen, fernerdie sog. „Kostoklaviculäre Enge“ mitunterschiedlicher Beteiligung von Arte-rien und Venen [11, 20].

Die phlebographische Untersu-chungstechnik untescheidet sich inder Armperipherie nur teilweise vonder aszendierenden Beinphlebogra-phie. Die Wahl des Punktionsortes(Hand oder Ellenbeuge) richtet sichnach der Lokalisation des erwartetenBefundes. Eine bilaterale Funktions-untersuchung des zentral-venösen Ab-flusses im Seitenvergleich ist bei be-gründetem Verdacht auf eine venöseEinflußbehinderung beim „thoracicoutlet-syndrome“ (TOS) zu empfeh-len, ggf. auch im Kombination mit ei-ner entsprechenden Funktionsarterio-graphie unter standardisierter Bela-stung [20] (Tabelle 6).

Kontrastmittel zur Phlebographie

Die Wahl der Kontrastmittel, Jodkon-zentration und KM-Volumen richtet

technik“ mit pedaler KM-Injektion ohneTourniquet und unter Fersenbelastungim Liegen) hilfreich sein [24]. Die „retro-grade transfemorale Preßphlebographie“nach Gullmo dient vorrangig dem Nach-weis von Klappen bzw. von Klappenin-suffizienzen im Bereich der proximalenLeitvenen des Oberschenkels (z. B. vorgefäßplastischer Klappenrekonstrukti-on nach Kistner [1]), kann aber auch zurRefluxprüfung im Bereich von Saphena-magna-Krosse, von Stamm- und Seiten-astinsuffizienzen informativ sein [1].

Tabelle 4

Aszendierende Preßphlebographie

Standardisierte Untersuchungstechnik:1. Kipptischlagerung 30–45° (bei schwerkranken Patienten 15–20°)2. Periphere Fußvenenpunktion, mit Butterfly oder Venüle, ggf. nach Vorwärmen

(Fußbad, warme Kompressen)3. Entlastung des zu untersuchenden Beines4. Tourniquet (Stauschlauch)-Kompression oberhalb des Knöchels5. Beindarstellung in 2 Ebenen (Innen- u. Außenrotation)6. Valsalva-Preßversuch, bei Varikosediagnostik obligat. (Bei krossennaher Thrombo-

phlebitis u. Femoralvenenthrombose Ermessensfrage.)

Standardisierte Dokumentationstechnik:1. Kassettentechnik, Mittelformattechnik, Digitaltechnik (DSA)2. Übertisch-Röhrenanordnung: FF 1,0–1,5 m (Normalfokus) oder3. Untertisch-Röhrenanordnung: FF 0,75 m (Feinfokus bis Mitte Oberschenkel)4. Film-Folien-Kombination: Seltene Erden 200er (400er) Folien5. Kontinuierliche Handinjektion des KM; maschinelle Injektion (z. B. 4 ml/min)6. Phleboskopie mit Zielaufnahmen7. Überlappende Befunddokumentation8. Überlagerungsfreie Darstellung, ggf. in 2 Ebenen9. KM-Rezirkulation im Reflux (,,second look“) mit Nachdurchleuchtung, ggf. Doku-

mentation auf Ober- und Unterschenkel-Niveau

Vor phlebographischer Untersuchung klinische Inspektion und Palpation möglichst amstehenden Patienten

Tabelle 5

Varikographie

1. Röntgen-Zielgerät mit Kipptisch obligat

2. Kassettentechnik (z. B. 30 x 40 oder 35 x 35, dreigeteilt), Mittelformattechnik, DSA

3. Detail- oder Übersichtsvarikographie, je nach Lokalisation und Ausdehnung derBefunde (ggf. komplette Darstellung über Mehrfachpunktionen)

4. Instrumentarium: 21-G-Butterfly (Einernadel,Venüle)

5. KM-Konzentration: 150 mg J/ml, nichtionisches KM (z. B.Verdünnung von300 mg J/ml 1 : 1 mit NaCl-Lösung)

6. Kontrastierung möglichst passiv durch Kipptischbewegungen, ohne Valsalva-Manöver

7. Phleboskopie mit Zielaufnahmen

Die Varikographie ist immer als Zusatzuntersuchung zur aszendierenden Phlebographie zuindizieren



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sich nach Anwendungsbereichen undUntersuchungstechniken (Tabelle 7).

Die Invasivität der Phlebographieist durch die Entwicklung von niedrig-bis isoosmolalen Kontrastmitteln, ins-besondere seit Einführung der nicht-

Tabelle 7Röntgenkontrastmittel zurPhlebographie

1. Auswahlkriterien:Niedrige AllgemeintoxizitätNiedrige Lokaltoxizität (Venenwand,Taschenklappen)Niedrige ThrombogenitätLeichte InjizierbarkeitKontrastgüte

2. Gütekriterien nichtionischermonomerer KM:Niedrige Osmolalität:610–690 mosm/kg H2ONiedrige Viskosität: 4,5–5,5 mPa · s (37°)Jod-Konzentration: 250–300 mg J/ml

3. Kontrastmittelvolumina zurPhlebographie:a) Aszendierende Bein-Becken-Phlebographie:

Varikose: 50–70 ml je Bein,250–300 mg J/mlThrombose: 70–100 ml je Bein,250–300 mg J/ml

b) Varikographie (Übersichts- undSelektiv-Varikographie):

30–50 ml, 150 mg J/ml(z.B.Verdünnung 1 : 1, KM 300 mg J/ml :NaCl-Lösung)

c) Arm-Subklavia-Phlebographie:entsprechend a)

Tabelle 8

Phlebographie, Vor- und Nachsorge

1. Patientenaufklärung, Schriftliche Einwilligung zu empfehlen

2. Allergie-, Schwangerschafts- und Schilddrüsenanamnese, Nierenfunktionsschäden

3. Bei Risikofaktoren: Abwägung, alternativer Diagnoseverfahren (z. B. farbkodierte Duplex-Sono-graphie)

4. Bei KM-Überempfindlichkeit und Allergieanamnese:Zusätzlicher venöser Zugang (z. B. über Venüle, Braunüle) erforderlich Prämedikation mitH 1- und H 2-Rezeptorenblockern, Kortikoiden (z. B.Tavegil®, Pepdul®, Solu-Decortin H®, 250 mg).(Cave: Kortikoide beim Diabetes.)

5. Kopftieflagerung auf Kipptisch möglich (z. B. bei orthostatischer Kreislaufdysregulation) NachPhlebographie: lokaler Pflasterdruckverband am Fuß für 1 Std.; bei Stauungssyndrom,Thromboseund PTS: Kompressionsverband

6. Bei Mißempfinden und Kreislaufdysregulation: Patient zur Beobachtung liegen lassen, venösenZugang erhalten (Cave: KM-Spätreaktion.)

7. Tourniquet-Kompression so kurz wie möglich

8. Evtl. Nachspülen der Phlebographie-Kanüle mit NaCl- Lösung (z. B. 0,9%), Offenhalten desvenösen Zugangs

9. Bei ambulaten Patienten: Laufen lassen, bei Bettlägerigen: aktive Fußbewegungen für die Dauerdes Kompressionsverbandes am Fußrist

Tabelle 6

Phlebographie der oberen Extremitäten

A. Indikationsstellungen:1. Akute Thrombose (zentral und peripher)2. Akute obere Einflußstauung (Thrombose-Verdacht, DD Tumorkompression)3. Verdacht auf Costo-claviculäre Enge (TOS-Syndrom mit venösem Einflußstau)4. Verlaufskontrollen nach Lyse-Therapie und Thrombektomie, evt. nach Duplex-

Sonographie (FKD)5. Verdacht auf akute Rezidiv-Thrombose evt nach Duplex-Sonographie (FKD)6. Bei Dialyse-Patienten mit Verdacht auf Shunt-Insuffizienz

B. Phlebographietechnik:1. Bei Armvenenbeteiligung: Nadel/Venüle am Handrücken2. Bei Subclavia-Thromboseverdacht:Venüle möglichst cubital3. Bei speziellen Hand- u. Armvenenbefunden (z.B. Gefäßmalformation):

Retrograddarstellung unter Blutleere (Riva-Rocci)4. Zur Beurteilung der tiefen Armvenen: proximale Stauschlauchkompression

(Tourniquet), unter der laufenden Dokumentation zu öffnen5. Bei zentralem Abflußhindernis: Gute Beurteilbarkeit von Vv axillaris und

subclavia, orientierend auch der oberen Hohlvene erforderlich6. Bei Mediastinalbefund: obere Kavographie durch beiderseitige Darstellung von

cubital, ggf. durch Simultan-Injektion7. Bei Kosto-claviculärer Enge: Beiderseitige Subclavia-Darstellung von cubital mit

Leeraufnahme der Thorax-Apertur (Halsrippe), Standserien in Ruhe und unterBelastung (Arm-Elevation, Kopfdrehung, Hyperlordose)

8. Phleboskopie mit Zielaufnahmen, überlappende Dokumentation9. Kassetten-, Mittelformat- oder Digital-Technik peripher; DSA-Technik zentral (Cave

Subtraktionsartefakte vor allem in der Problemzone kosto-claviculär)

ionischen monomeren und dimerenKontrasmittel wesentlich reduziertworden [8]. Eine früher gefürchteteVenenwandreizung und Thrombo-phlebitis ist nach phlebographischerDarstellung heute zuverlässig ver-meidbar [8, 24].

Die Wahl der KM-Konzentrationenbestimmt die Bildqualität maßgeblich.Höhere Jodkonzentrationen empfehlensich bei adipösen Patienten im Extremi-tätenbereich und in den zentralen Ein-flußgebieten (Becken, Abdomen undMediastinum) zur besseren Detailwie-dergabe.

Vor- und Nachsorge schützen zu-sätzlich vor Nebenwirkungen. So wer-den anamnestische Angaben über einestattgehabte orthostatische Kreislaufre-aktion (z. B. nach Mehrfachpunktion)oft als KM-Reaktion mißdeutet. Ana-mnestische Hinweise auf eine allergi-sche Diathese und auf eine vorangegan-gene Kontrastmittelreaktion müssendurchaus ernst genommen werden,auch wenn in der Literatur nur sehrniedrige Komplikationsraten angege-ben werden [8].

Anaphylaktoide KM-Reaktionenkönnen durch eine Präemdikation mitH 1- und H 2-Rezeptorenblockern (z. B.Pepdul®, Tavegil®) sowie unter demSchutz von Kortikoiden (z. B. Solu-De-cortin H®) weitgehend vermieden wer-den (Cave: Kortikoide beim Diabetes!).


Tabelle 9

Qualitätsmerkmale der Phlebographie, allgemeine Kriterien

1. Der KM-Einfluß vom Punktionsort in den Untersuchungsbereich muß dokumentiert sein; z. B.bei Beinphlebographie: Knöchelregion mit Tourniquet zur Beurteilung des sub- oder epifaszialenAbflusses

2. Der zentrale Abflußbereich muß beurteilbar sein; z. B.bei Beinphlebographie: komplette Darstellung der Beckenvenen und der unteren Hohlvene(ggf. ergänzt durch DSA-Technik)bei Hand-Arm-Phlebographie: Subklavia- und Kavaabfluß, ggf. ergänzt durch DSA-Technik

3. Überlagerungsfreie und vollständige Darstellung der Leitvenen am Bein

4. Primäre oder sekundäre Varikosezeichen

5. KM-Flußartefakte müssen identifizierbar sein (DD:Thrombose)

6. Sub- und epifasziale Beinvenen müssen „gezielt“ kontrastiert und in ihrer Abflußrichtungbeurteilbar sein (Tourniquet, Refluxprüfung:Valsalva für Krossen und Perforanten)

7. Beurteilbarkeit des Klappenapparates in Zahl und Funktion (halbstehende Position,Valsalva)

Eine sorgfältige Anamneseerhebungund Patientenaufklärung ist unverzicht-bar. Die Notwendigkeit einer schriftli-chen Einwilligung vor Phlebographiewird unterschiedlich gesehen [5, 24]. ImHinblick auf forensische Konsequenzenist sie jedoch zu empfehlen (Tabelle 8).

Qualitätsmerkmaleder Phlebographie

Allgemeine Kriterien einer qualifizier-ten phlebographischen Untersuchungsind in Tabelle 9 zusammengefaßt.

Eine gezielte klinische Fragestel-lung im Rahmen der Varikosediagno-stik, beim akuten und subakutenThrombosesyndrom sowie beim post-thrombotischen Syndrom erfordert aucheine differenzierte Untersuchungstech-nik, Dokumentation und adäquateschriftliche Bewertung [24].

Qualitätsmerkmalebeim Varikosesyndrom

Insbesondere im Rahmen einer opera-tionswürdigen Varikose sind an das ge-wählte Untersuchungsverfahren hoheAnsprüche im Hinblick auf die Erfas-sung und Beurteilung von morphologi-schen und funktionellen Befunden zustellen [1, 2, 5, 10]: Klappennachweis,Klappeninsuffizienz, Refluxe im Mün-dungsbereich der Saphenavenen, aufdem Niveau beteiligter Perforanten undin den Leitvenenabschnitten sowie eineStadieneinteilung nach Rezirkulations-kreisen charakterisieren den optimalenphlebographischen Varikosebefund [13].Bei fehlender Darstellung von Varikose-befunden, welche nach Inspektion undTastbefund als wesentlich bewertetwerden, muß die Grunduntersuchungggf. durch eine Varikosegraphie ergänztwerden [14]. Aussagen zur Venenfunk-tion und deren Quantifizierung sind z.B. in der Kombination von Phlebogra-phie und blutiger Venendruckmessung(Phlebodynamometrie) möglich [16,23]. Ansonsten sollte die Phlebographiebei Bedarf durch Doppler- oder Du-plex-sonographische Befunde ergänztwerden [16, 20, 23]. Die Qualitätsmerk-male der Phlebographie beim Varikose-Syndrom sind in Tabelle 10 zusammen-gefaßt.

Tabelle 10

Varikosesyndrom, Qualitätsmerkmale

1. Bewertbarkeit der Leitvenen: Kalibererweiterung, Klappeninsuffizienz, KlappenverlustWelcher Abschnitt ist betroffen?

2. Die Mündungen der Saphenastämme werden gezielt auf KM-Reflux geprüft (Spontanreflux,Valsalva-Preßversuch)Ausmaß des Refluxes in den Saphenastämmen und Seitenästen (Rezirkulationskreise nach Hach)

3. Perforansinsuffizienzen wurden gezielt geprüft: KM-Abflußrichtung, Höhenlokalisation durchKM-Reflux nach epifaszial bestimmbar

4. Fußvenenabfluß einschließlich Tourniquet-Lage (,,Knöchelstau“) und Beckenvenendurchflußzur unteren Hohlvene sind dokumentiert

5. Der phlebographische Befund deckt sich mit dem klinischen Bild (klin. Aspekt und Tastbefundim Stehen)

6. Anderenfalls „Einkreisungstechnik“ durch Varikographie erforderlich

7. Unterscheidung zwischen primären und sekundären Varikosezeichen (PTS)

8. Regionalbefunde außerhalb der Rezirkulationskreise (Perforanten, Seitenastbefall etc.);aszendierende Stammvarikosetypen

9. Abbildungsqualität und Dokumentation erlauben ein „Operieren nach dem Röntgenbild“ (Hach)

Tabelle 11

Thrombosesyndrom, Qualitätsmerkmale

1. Flußartefakte und Thrombosezeichen müssen differentialdiagnostisch klar unterscheidbar sein(,,Phleboskopie mit Zielaufnahmen“, Darstellung in 2 Aufnahmen oder Ebenen)

2. Abgrenzbarkeit der Thrombose (obere und untere Thrombusgrenze müssen bestimmbar sein)

3. Thrombose-Ausdehnung (I–IV-Etagen-Prozesse, vgl.Tabelle 12.2)

4. Welche Venen sind beteiligt? (z. B.„fibulare Gruppe und ein Popliteaschenkel“)

5. Altersbestimmung der Thrombose, wenn möglich, nach direkten und indirekten Thrombose-zeichen (z. B.„frisch“,„mittelfrisch“,„alt“a), etagenbezogen

6. Bewertbarkeit der Kollateralwege sub- und epifaszial (etagenbezogen) am Bein; ipsi- und kontra-lateral im Beckenvenenbereich

7. ggf. Darstellung durch „Einkreisungstechnik“ (z. B. bei Verdacht auf Cava-inferior-Beteiligungdurch zusätzliche pedale Bein-Becken-Phlebographie von kontralateral)

a „frisch“=Thrombus umflossen;„mittelfrisch“=partial wandhaftend;„alt“=Venenverschluß [26]



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Qualitätsmerkmale bei der akutenund subakuten Thrombose

Beim Thrombosesyndrom zählt v. a. ei-ne klare und übersichtliche Darstellungaller subfaszialen Sammelvenen der zuuntersuchenden Extremität und einesichere Erfassung von Störungen imzentralen Abflußbereich (Beckenvenenund V. cava inferior), um Thrombose-befunde gegenüber Flußartefakten si-cher abgrenzen zu können, um die Aus-dehnung der Thrombose und ihrer Kol-lateralwege sicher beurteilen zu könnensowie – im Rahmen der Möglichkeiten– Aussagen zur Altersbestimmung derThrombose machen zu könen [5, 12, 26].Diese Informationen sind für die The-rapieplanung, insbesondere für invasi-ve Maßnahmen wie Vollheparinisie-rung, Fibrinolyse und chirurgischeThrombektomie von großer Bedeutung[5, 12, 26]. Nicht komplette Untersu-chungsergebnisse müssen v. a. bei Ver-dacht auf eine Beckenvenenbeteiligungund Cava-inferior-Thrombose ggf.durch „Einkreisungstechnik“ (May[12]), einschließlich einer Kavographievon der Gegenseite aus ergänzt werden.Dazu reicht in den meisten Fällen eine

Die DSA-Technik optimiert diephlebographische Darstellung vonthrombotischen Verschlüssen und Kol-lateralkreisläufen in den zentralen Ab-flußgebieten (Becken, Abdomen undMediastinum). Bei sehr adipösen Pati-enten empfiehlt sie sich u. U. auchim Oberschenkel- und Leistenbereich.Durch geeignete Untersuchungstechnikund Dokumentation ist demzufolge mitHilfe der Phlebographie auch im zen-tral-venösen Abflußbereich in den mei-sten Fällen eine Unterscheidung zwi-schen akuter Thrombose und älterenbzw. postthrombotischen Schädigun-gen möglich [5, 12, 24–26]. Die Quali-tätsmerkmale der Phlebographie beimThrombosesyndrom sind in Tabelle 11zusammengestellt.

Qualitätsmerkmale beimpostthrombotischen Syndrom (PTS)

Ähnlich wie beim Varikosesyndrommüssen alle faßbaren morphologischenund funktionellen phleboraphischenBefunde dokumentiert werden [3, 5, 12,19]. Der Venenstatus muß alle wesentli-chen Extremitätenvenen sowie die zen-tralen Abflußgebiete klar bewertbarmachen. Eine Einteilung nach Gefäß-etagen und lokalen Schädigungsgraden(vollständige Wiederherstellung, Klap-penverlust mit Reflux, segmentaleroder permanenter Venenverschluß mit

Tabelle 12

Postthrombotisches Syndrom, Qualitätsmerkmale*

1. Charakteristika des PTS:Klappenverlust, Klappeninsuffizienz,Wandstarre, Lumeneinengungen, Septierungen,Verschluß,Rekanalisationsgrad der Leitvenen am Bein und in den Beckenvenenabflüssen

2. Lokalisation des PTS (Einteilung nach R. May):Etage A:Vv. tibiales ant. und post., Fibular- und SoleusvenenEtage B:V. poplitea und GastrocnemiusvenenEtage C:Vv, femoralis superf., Profunda-femoris-Venen und V. femoris com.Etage D: Beckenvenen und untere Hohlvene

3. Kollateralisation:Subfasziale Kollateralisation am Bein (Leit- und Muskelvenen)Epifasziale Kollateralisation am Bein (Beteiligung von Vv. saphena magna und parva nebstSeitenästen)Becken- und Abdominalenen-KollateralisationKaliber der beteiligten Venen; Klappenfunktion/-Verlust bei „sekundärer Varikose“

4. Refluxe:sub-, epi- und transfasziale Refluxe (Leitvenen, Saphena-Venen, Perforanten)

5. Alter des PTS:früh- und spät-postthrombotischZeichen von rezidivierenden Thrombosen

6. Bezugsetzung phlebographischer und klinischer Befunde:Lokalisation insuffizienter Perforanten (Höhenangaben in cm)Lokalisation verschlossener Abschnitte (Angaben in cm)ggf. Markierung von Ulcus cruris, Hautatrophie etc. (Lagebeziehung zum Varikosebefund)ggf. Leerbild vor Phlebographie (Phlebosklerose, Phlebolithen, Zustand nach Fraktur etc.)

* am Beispiel des Bein-Beckenvenensystems

Tabelle 13

Befundung, Qualitätsmerkmale

Allgemeine Kriterien:1. Beschreibung des frühen sub- und epifaszialen Abflußverhaltens bei Beinphlebographie2. Refluxprüfung von Perforanten und Krossen (Spontan- und Valsalva-bedingter Reflux)3. Klappennachweis in Zahl, Lage und Funktion4. Leitveneninsuffizienz, Klappenverlust, Dilatation, Aneurysmen etc. (etagenbezogene Angaben)5. Beckenvenenabflußverhältnisse, Beteiligung der Hohlvenen6. Klassifikation der Varikosestadien (z. B. nach Hach)

Speziell bei Thrombose:7. Lokalisation von oberer und unterer Thrombosegrenze; welche Venen sind beteiligt?8. Thrombose-Alter (,,frisch“,„subakut“, PTS, Rezidiv), vgl.Tabelle 119. Perforantenbeteiligungen

10. Kollateralisation am Bein (sub- und epifaszial) und zentral, (ipsi- und kontralateral)

Speziell bei PTS:11. Welche Venen sind verschlossen?12. Leitvenenrekanalisation (Typen nach May u. Nißl; vgl.Tabelle 12)13. Klappennachweis, Klappeninsuffizienz mit Segmentangaben14. Beinvenenkollateralisation: Beteiligung von Vv. saphenae magna und parva an der ,,sekundären

Varikose“, Klappenfunktion15. Refluxprüfung (Krossen und Perforanten) unter Valsalva16. Zentrale Abflußstörung (,,Beckenvenensperre“) und ihre Kollateralisation17. Ulcus cruris venosum:Welche Perforanten und epifaszialen Venen sind lokal beteiligt?

pedale Venenpunktion beiderseits.(Eine transfemorale Punktion mit demRisiko eines Leisten-Hämatoms kanndie Indikation zur Lysetherapie gefähr-den [24].)


segmentaler oder langstreckiger Ab-flußblockade) sollte möglich sein. DieBewertung von Umgehungskreisläufenauf ihre Funktionsfähigkeit oder Insuffi-zienz, auch eine Unterscheidung zwi-schen primären und thrombose-be-dingten „sekundären“ Varikosezeichensollte möglich sein [6, 7]. Lokalbefundewie Perforansinsuffizienzen könnendurch die Markierung von Hautatro-phiezonen, Ulcus cruris venosum etc.für die chirurgische Therapieplanungdem phlebographischen Bild zugeord-net werden [26].

Eine gezielte Perforansdarstellungdurch aszendierende Preßphlebogra-phie und/oder Varikographie dient beimPTS sowohl der konservativen Behand-lungsplanung des Ulcus cruris veno-sum wie auch zur Indikationsstellungund Kontrolle einer aktiven gefäßchir-urgischen Therapie, z. B. durch Perfo-ransdissektion, paratibiale Fasziotomieetc. [2, 10].

Eine Ergänzung durch apparativeFunktionsuntersuchungen, v. a. durchDoppler- und Duplexsonographie so-wie durch die Phlebodynamometrieoptimiert auch hier die funktionelle Be-wertung nach dem phlebographischenBild [16, 23]: Funktionsuntersuchungenerlauben v. a. klare Aussagen zur chro-nisch-venösen Insuffizienz [17] und zuderen Stadieneinteilung [16, 17, 22, 23].Untersuchungen mittels farbkodiertemDuplex-Ultraschall (FKD) erfassennoninvasiv Verlauf und Progredienzder funtionellen Veränderungen zwi-schen postthrombotischem Früh- undSpätsyndrom [15, 17, 21, 22].

Die Qualitätsmerkmale der Phle-bographie beim postthrombotischenSyndrom sind in Tabelle 12 zusammen-gefaßt.

Phlebographiebefundung

Die phlebographischen Befunde im Be-reich der sub- und epifaszialen Beinve-nen sowie in den zentralen Abflußge-bieten – entsprechend auch im Bereich

der oberen Extremitätenvenen – solltenübersichtlich gegliedert sein (Tabelle13). Eine chronologische Filmnumme-rierung in der Reihenfolge des Untersu-chungsganges und Hinweise zur Tech-nik (,,stehend“, „liegend“, „Valsalva“etc.) sind gleichfalls für das Verständnisder Befunde hiflreich. Eine ausführlicheBeschreibung der Befunde ist sowohlfür die Therapieplanung, die Verlaufs-beobachtung und für die gutachterlicheBewertung entscheidend [3, 5, 12, 19](Tabelle 13).

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Qualitätssicherung bei der Extremitätenphlebographie