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Berichtsjahr 2012
Berichtsjahr 2017
Strukturierter Qualitätsbericht
Neurologisches Fachkrankenhaus für Bewegungsstörungen/ Parkinson
Dieser Bericht wurde erstellt mit GeDoWin Qualitätsbericht 2 / 59
Inhaltsverzeichnis
1
Einleitung ..................................................................................................................................................... 4
Einleitung ..................................................................................................................................................... 5
A Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses bzw. des Krankenhausstandorts ............. 6
A-1 Allgemeine Kontaktdaten des Krankenhauses ................................................................................. 6
A-2 Name und Art des Krankenhausträgers ........................................................................................... 8
A-3 Universitätsklinikum oder akademisches Lehrkrankenhaus ............................................................. 8
A-4 Regionale Versorgungsverpflichtung für die Psychiatrie .................................................................. 8
A-5 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote des Krankenhauses ................................................... 9
A-6 Weitere nicht-medizinische Leistungsangebote des Krankenhauses ............................................. 12
A-7 Aspekte der Barrierefreiheit ........................................................................................................... 13
A-8 Forschung und Lehre des Krankenhauses ..................................................................................... 14
A-9 Anzahl der Betten im gesamten Krankenhaus ............................................................................... 15
A-10 Gesamtfallzahlen ........................................................................................................................... 15
A-11 Personal des Krankenhauses ........................................................................................................ 15
A-12 Umgang mit Risiken in der Patientenversorgung ........................................................................... 29
A-13 Besondere apparative Ausstattung ................................................................................................ 39
B Struktur- und Leistungsdaten der Organisationseinheiten / Fachabteilungen ....................... 40
B-1 Neurologie ..................................................................................................................................... 40
C Qualitätssicherung ...................................................................................................................... 50
C-2 Externe Qualitätssicherung nach Landesrecht gemäß § 112 SGB V ............................................. 51
C-3 Qualitätssicherung bei Teilnahme an Disease-Management-Programmen (DMP) nach § 137f SGB V 51
C-4 Teilnahme an sonstigen Verfahren der externen vergleichenden Qualitätssicherung .................... 51
C-5 Umsetzung der Mindestmengenregelungen nach § 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 2 SGB V .................... 51
C-6 Umsetzung von Beschlüssen zur Qualitätssicherung nach § 136 Absatz 1 Satz 1 Nummer 2 SGB V 51
Dieser Bericht wurde erstellt mit GeDoWin Qualitätsbericht 3 / 59
C-7 Umsetzung der Regelungen zur Fortbildung im Krankenhaus nach § 136b Absatz 1 Satz 1 Nummer 1 SGB V ........................................................................................................................................ 51
D Qualitätsmanagement ................................................................................................................. 52
D-1 Qualitätspolitik ............................................................................................................................... 52
D-2 Qualitätsziele ................................................................................................................................. 53
D-3 Aufbau des einrichtungsinternen Qualitätsmanagements .............................................................. 55
D-4 Instrumente des Qualitätsmanagements ........................................................................................ 57
D-6 Bewertung des Qualitätsmanagements ......................................................................................... 59
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Einleitung
Einleitung
In dem Ihnen vorliegenden Qualitätsbericht stellt sich das Neurologische Fachkrankenhaus für Bewegungsstörungen/ Parkinson mit Sitz in Beelitz-Heilstätten vor. Es ist neben der Neurologischen Rehabilitationsklinik und dem Fachkrankenhaus für neurologische Frührehabilitation eine Einrichtung der Kliniken Beelitz GmbH. Die Klinken Beelitz GmbH gehört - neben dem Fachkrankenhaus Coswig GmbH - Zentrum für Pneumologie, Allergologie, Beatmungsmedizin, Thorax- und Gefäßchirurgie, den Fachkliniken für Geriatrie Radeburg GmbH, der ELBLAND Reha- und Präventions-GmbH, den Gesundheitszentren RECURA, der Akademie für Sozial- und Gesundheitsberufe GmbH und dem RZP-Rehazentrum Potsdam GmbH - zur Unternehmensgruppe der RECURA Kliniken GmbH. Die RECURA Kliniken GmbH ist eine private Unternehmensgruppe für gesundheitliche Dienstleistungen mit regionalen und fachmedizinischen Schwerpunkten. Die Kliniken der RECURA erbringen medizinische Leistungen von hoher Komplexität und Qualität. Das Unternehmen hat seine Kernkompetenzen im stationären klinischen Bereich. Die Schwerpunkte liegen auf den Feldern der Neurologie (mit Spezialisierungen), der Geriatrie sowie der Pneumologie, Allergologie, Beatmungsmedizin, Thorax- und Gefäßchirurgie. Das Neurologische Fachkrankenhaus für Bewegungsstörungen/Parkinson liegt 30 km südlich von Berlin und befindet sich in einem denkmalgeschützten, sanierten und den modernen Erfordernissen angepassten historischen Gebäudekomplex inmitten einer weitläufigen Wald- und Parklandschaft. Der vorliegende Qualitätsbericht entspricht den gesetzlichen Vorgaben und wird jährlich aktualisiert. Die Intention des Qualitätsberichtes besteht darin, Transparenz und Überprüfbarkeit zu schaffen. Als Zielgruppen stehen Patienten, Krankenkassen sowie die einweisenden Ärzte im Vordergrund. Für Nachfragen stehen Ihnen die Mitarbeiter der Klinik gern zur Verfügung. Weiterführendes Informationsmaterial, auch über die anderen Einrichtungen der Unternehmensgruppe, können Sie bei der Patientenverwaltung des Neurologischen Fachkrankenhauses bzw. bei der Klinikrezeption erhalten. Außerdem steht Ihnen die Homepage des Neurologischen Fachkrankenhauses im Internet unter www.kliniken-beelitz.de für Informationen zur Verfügung.
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Einleitung
Einleitung
Verantwortlich für die Erstellung des Qualitätsberichts
Funktion Qualitätsmanagementbeauftragte
Titel, Vorname, Name Simone Fiedler
Telefon 0176/10308285
Fax 033204/2-2444
E-Mail [email protected]
Verantwortlich für die Vollständigkeit und Richtigkeit des Qualitätsberichts
Funktion Geschäftsführer
Titel, Vorname, Name Enrico Ukrow
Telefon 033204/2-2300
Fax 033204/2-2444
E-Mail [email protected]
Weiterführende Links Link zur Homepage des Krankenhauses: http://www.recura-kliniken.de/kliniken/neurologisches-
fachkrankenhaus-parkinson/startseite Link zu weiterführenden Informationen: http://www.kliniken-beelitz.de
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A Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses bzw. des Krankenhausstandorts
A Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses bzw. des Krankenhausstandorts
A-1 Allgemeine Kontaktdaten des Krankenhauses
Krankenhaus
Krankenhausname Neurologisches Fachkrankenhaus für Bewegungsstörungen / Parkinson
Hausanschrift
Straße nach Fichtenwalde 16 14547 Beelitz
Telefon
+49 (0) 33204/033204-22781
Fax +49 (0) 33204/033204-22782
Institutionskennzeichen
261201005
Standortnummer
00
URL
http://www.parkinson-beelitz.de
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A Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses bzw. des Krankenhausstandorts
Ärztliche Leitung
Funktion Chefarzt
Titel, Vorname, Name Prof. Dr. Georg Ebersbach
Telefon 033204/2-2781
Fax 033204/2-2782
E-Mail [email protected]
Pflegedienstleitung
Funktion Pflegedirektion
Titel, Vorname, Name Manuela Bruns
Telefon 033204/2-2315
Fax 033204/2-2444
E-Mail [email protected]
Verwaltungsleitung
Funktion Therapeutische Leitung
Titel, Vorname, Name Antje-Kathrin Seifert
Telefon 033204/2-2521
Fax 033204/2-2444
E-Mail [email protected]
Funktion Geschäftsführer
Titel, Vorname, Name Ukrow Enrico
Telefon 033204/2-2300
Fax 033204/2-2444
E-Mail [email protected]
Funktion Geschäftsführer
Titel, Vorname, Name Georg Abel
Telefon 033204/2-2500
E-Mail [email protected]
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A Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses bzw. des Krankenhausstandorts
A-2 Name und Art des Krankenhausträgers
Name: Kliniken Beelitz GmbH
Art: Privat
A-3 Universitätsklinikum oder akademisches Lehrkrankenhaus
Trifft nicht zu.
A-4 Regionale Versorgungsverpflichtung für die Psychiatrie
Trifft nicht zu.
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A Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses bzw. des Krankenhausstandorts
A-5 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote des Krankenhauses
Nr. Medizinisch-pflegerisches Leistungsangebot Kommentar
MP03 Angehörigenbetreuung/-beratung/-seminare fachbereichsübergreifend angeboten durch Therapie, Pflege und Ärzte
MP04 Atemgymnastik/-therapie Physiotherapie, Logopädie, physikalische Therapie, aktivierende Pflege
MP06 Basale Stimulation
MP08 Berufsberatung/Rehabilitationsberatung Sozialdienst
MP10 Bewegungsbad/Wassergymnastik integriert in Physiotherapie, physikalische Therapie, Sporttherapie
MP11 Sporttherapie/Bewegungstherapie Physiotherapie, Ergotherapie, Sporttherapie, physikalische Therapie
MP13 Spezielles Leistungsangebot für Diabetiker und Diabetikerinnen
durch Diabetesberaterin
MP14 Diät- und Ernährungsberatung Einzelgespräche und Gruppentherapien
MP15 Entlassmanagement/Brückenpflege/Überleitungspflege
MP16 Ergotherapie/Arbeitstherapie
MP18 Fußreflexzonenmassage
MP21 Kinästhetik
MP22 Kontinenztraining/Inkontinenzberatung Urologe, Physiotherapie, Ergotherapie, aktivierende Pflege
MP24 Manuelle Lymphdrainage Physiotherapie, physikalische Therapie
MP25 Massage physikalische Therapie, Physiotherapie
MP26 Medizinische Fußpflege Kooperation mit externem Anbieter nach Terminabsprache
MP27 Musiktherapie NMT–Sprach-, Sprech-, Bewegungs-, Kognitions- und Kommunikationstraining, musiktherapeutisches Stimmtraining uvm.
MP29 Osteopathie/Chiropraktik/Manualtherapie Manualtherapie
MP31 Physikalische Therapie/Bädertherapie Massagen, thermische Anwendungen, Hydrotherapie, Lichttherapie, Elektrotherapie, Entstauungstherapie
MP32 Physiotherapie/Krankengymnastik als Einzel- und/oder Gruppentherapie
Physiotherapie auf neurophysiologischer Grundlage
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A Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses bzw. des Krankenhausstandorts
Nr. Medizinisch-pflegerisches Leistungsangebot Kommentar
MP34 Psychologisches/psychotherapeutisches Leistungsangebot/Psychosozialdiens
Neuropsychologische Diagnostik und Therapie, verhaltenstherapeutische Interventionen, Krankheitsbewältigung, Entspannungsmethoden, Angehörigenberatung
MP37 Schmerztherapie/-management
MP38 Sehschule/Orthoptik
MP39 Spezielle Angebote zur Anleitung und Beratung von Patienten und Patientinnen sowie Angehörigen
Pflegetage mit Angehörigen - Kontaktaufnahme zu den weiterbehandelnden Einrichtungen
MP40 Spezielle Entspannungstherapie
MP42 Spezielles pflegerisches Leistungsangebot Aktivierende-, therapeutische- Pflege, Pflegevisiten, Wundexperten
MP44 Stimm- und Sprachtherapie/Logopädie Sprech- und Stimmtherapie, Sprachtherapie, Schluckdiagnostik- und Therapie, parkinsonspezifische Methoden (z.B. Lee Silverman Voice Treatment, Pacing-Bord)
MP45 Stomatherapie/-beratung
MP47 Versorgung mit Hilfsmitteln/Orthopädietechnik
MP48 Wärme- und Kälteanwendungen Physiotherapie, physikalische Therapie, Ergotherapie
MP51 Wundmanagement Durchführung von Wundvisiten
MP52 Zusammenarbeit mit/Kontakt zu Selbsthilfegruppen diverse Vorträge bei Treffen der Selbsthilfegruppen, Führungen durch die Klinik
MP59 Gedächtnistraining/Hirnleistungstraining/Kognitives Training/Konzentrationstraining
MP60 Propriozeptive neuromuskuläre Fazilitation (PNF)
MP63 Sozialdienst
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A Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses bzw. des Krankenhausstandorts
Nr. Medizinisch-pflegerisches Leistungsangebot Kommentar
MP64 Spezielle Angebote für die Öffentlichkeit jährliches
Beelitzer- Neurosymposium
MP66 Spezielles Leistungsangebot für neurologisch erkrankte Personen
parkinsonspezifische Methoden, z.B. LSVT-BIG-Therapie, Rhythmisch auditorische Stimulation
MP68 Zusammenarbeit mit stationären Pflegeeinrichtungen/Angebot ambulanter Pflege/Kurzzeitpflege/Tagespflege
Zusammenarbeit mit Pflegeeinrichtungen auf Wunsch des Patienten.
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A Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses bzw. des Krankenhausstandorts
A-6 Weitere nicht-medizinische Leistungsangebote des Krankenhauses
Nr. Leistungsangebot Zusatzangaben Link Kommentar
NM01 Gemeinschafts- oder Aufenthaltsraum
NM03 Ein-Bett-Zimmer mit eigener Nasszelle
in Wahlleistung 45€/ Nacht
NM11 Zwei-Bett-Zimmer mit eigener Nasszelle
NM14 Fernsehgerät am Bett/
im Zimmer
Kosten pro Tag: 0€
NM15 Internetanschluss am Bett/im Zimmer
Kosten pro Tag: 0€ Verwendung mitgebrachter Notebooks möglich, kostenfrei über WLAN - Code
NM18 Telefon am Bett Kosten pro Tag: 0€ Kosten pro Minute ins deutsche Festnetz: 0,0€ Kosten pro Minute bei eintreffenden Anrufen: 0,0€
NM19 Wertfach/ Tresor am Bett/ im Zimmer
Wertfach im Zimmer
NM30 Klinikeigene Parkplätze für Besucher und Besucherinnen sowie Patienten und Patientinnen
Kosten pro Stunde maximal: 0,00€ Kosten pro Tag maximal: 0,00€
NM09 Unterbringung Begleitperson (grundsätzlich möglich)
bei medizinischer Indikation
NM49 Informationsveranstaltungen für Patienten und Patientinnen
Arztvorträge, Vorträge zur Ernährung
NM60 Zusammenarbeit mit Selbsthilfeorganisationen
Deutsche Parkinsonverei-nigung e. V. Jung und Parkinson e. V.
NM66 Berücksichtigung von besonderen Ernährungsgewohnheiten (im Sinne von Kultursensibilität)
Angebote für besondere Ernährungsgewohnheiten: Küche nach dem Patienten
NM42 Seelsorge
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A Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses bzw. des Krankenhausstandorts
A-7 Aspekte der Barrierefreiheit
Nr. Aspekt der Barrierefreiheit Kommentar
BF06 Zimmer mit rollstuhlgerechter Toilette und Dusche oder Ähnliches
BF08 Rollstuhlgerechter Zugang zu allen/den meisten Serviceeinrichtungen
BF10 Rollstuhlgerechte Toiletten für Besucher und Besucherinnen
BF11 Besondere personelle Unterstützung
BF17 Geeignete Betten für Patienten und Patientinnen mit besonderem Übergewicht oder besonderer Körpergröße (Übergröße, elektrisch verstellbar)
BF20 Untersuchungsgeräte für Patienten und Patientinnen mit besonderem Übergewicht oder besonderer Körpergröße: z.B. Körperwaagen, Blutdruckmanschetten
Blutdruckmanschetten
BF22 Hilfsmittel für Patienten und Patientinnen mit besonderem Übergewicht oder besonderer Körpergröße, z.B. Anti-Thrombosestrümpfe
BF24 Diätetische Angebote
BF26 Behandlungsmöglichkeiten durch fremdsprachiges Personal englisch, polnisch, rumänisch, russisch, spanisch, tschechisch, ungarisch, chinesisch, vietnamesisch
BF27 Beauftragter und Beauftragte für Patienten und Patientinnen mit Behinderungen und für "Barrierefreiheit"
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A Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses bzw. des Krankenhausstandorts
A-8 Forschung und Lehre des Krankenhauses
A-8.1 Forschung und akademische Lehre
Nr. Forschung, akademische Lehre und weitere ausgewählte wissenschaftliche Tätigkeiten
Kommentar
FL01 Dozenturen/Lehrbeauftragungen an Hochschulen und Universitäten
Lehrauftrag des Ärztlichen Leiters an der Neurologischen Klinik der Charite´ Berlin und an der Humanwissenschaftlichen Fakultät der Universität Potsdam. Lehrtätigkeit der leitenden Oberärztin an der Neurologischen Klinik der Charite´ Berlin.
FL04 Projektbezogene Zusammenarbeit mit Hochschulen und Universitäten
FL05 Teilnahme an multizentrischen Phase-I/II-Studien
FL06 Teilnahme an multizentrischen Phase-III/IV-Studien
FL07 Initiierung und Leitung von uni-/multizentrischen klinisch-wissenschaftlichen Studien
FL08 Herausgeberschaften wissenschaftlicher Journale/Lehrbücher
FL09 Doktorandenbetreuung
A-8.2 Ausbildung in anderen Heilberufen
Nr. Ausbildung in anderen Heilberufen Kommentar
HB01 Gesundheits- und Krankenpfleger und Gesundheits- und Krankenpflegerin
sowie Altenpfleger und Altenpflegerin;
Die Krankenpflegeschule befindet sich am Standort.
HB03 Krankengymnast und Krankengymnastin/Physiotherapeut und Physiotherapeutin
Einsätze im Rahmen eines Praktikums sind nach Vereinbarung möglich.
HB06 Ergotherapeut und Ergotherapeutin Einsätze im Rahmen eines Praktikums sind nach Vereinbarung möglich.
HB09 Logopäde und Logopädin Einsätze im Rahmen eines Praktikums sind nach Vereinbarung möglich.
HB16 Diätassistent und Diätassistentin Einsätze im Rahmen eines Praktikums sind nach Vereinbarung möglich.
HB17 Krankenpflegehelfer und Krankenpflegehelferin Einsätze im Rahmen eines Praktikums sind nach Vereinbarung möglich.
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A Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses bzw. des Krankenhausstandorts
A-9 Anzahl der Betten im gesamten Krankenhaus
Betten
Betten 63
A-10 Gesamtfallzahlen
Gesamtzahl der im Berichtsjahr behandelten Fälle
Vollstationäre Fallzahl 1206
Teilstationäre Fallzahl 0
Ambulante Fallzahl 0
A-11 Personal des Krankenhauses
A-11.1 Ärzte und Ärztinnen
Die maßgebliche wöchentliche Arbeitszeit für Ärzte und Ärztinnen beträgt 40 Stunden. Ärzte/innen (ohne Belegärzte/innen) insgesamt Anzahl Vollkräfte: 10,5 Personal aufgeteilt nach:
Versorgungsform Anzahl Vollkräfte
Kommentar
Stationär 10,5
Ambulant 0
Beschäftigungsverhältnis Anzahl Vollkräfte
Kommentar
Direkt 10,5
Nicht Direkt 0
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A Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses bzw. des Krankenhausstandorts
Davon Fachärzte/innen insgesamt Anzahl Vollkräfte: 6,64 Kommentar: zusätzlich 4 Ärzte in Facharzt-Weiterbildung Personal aufgeteilt nach:
Versorgungsform Anzahl Vollkräfte
Kommentar
Stationär 6,64
Ambulant 0
Beschäftigungsverhältnis Anzahl Vollkräfte
Kommentar
Direkt 6,64
Nicht Direkt 0
Ärzte/innen (ohne Belegärzte/innen) ohne Fachabteilungszuordnung Anzahl Vollkräfte: 0 Personal aufgeteilt nach:
Versorgungsform Anzahl Vollkräfte
Kommentar
Stationär 0
Ambulant 0
Beschäftigungsverhältnis Anzahl Vollkräfte
Kommentar
Direkt 0
Nicht Direkt 0
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A Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses bzw. des Krankenhausstandorts
Davon Fachärzte/innen ohne Fachabteilungszuordnung Anzahl Vollkräfte: 0 Personal aufgeteilt nach:
Versorgungsform Anzahl Vollkräfte
Kommentar
Stationär 0
Ambulant 0
Beschäftigungsverhältnis Anzahl Vollkräfte
Kommentar
Direkt 0
Nicht Direkt 0
Belegärzte/innen in Personen zum Stichtag 31. Dezember des Berichtsjahres Anzahl: 0
A-11.2 Pflegepersonal
Die maßgebliche wöchentliche Arbeitszeit beträgt 40 Stunden. Gesundheits- und Krankenpfleger(innen) Ausbildungsdauer: 3 Jahre Personal insgesamt Anzahl Vollkräfte: 21,45 Personal aufgeteilt nach:
Versorgungsform Anzahl Vollkräfte
Kommentar
Stationär 21,45
Ambulant 0
Beschäftigungsverhältnis Anzahl Vollkräfte
Kommentar
Direkt 21,45
Nicht Direkt 0
Dieser Bericht wurde erstellt mit GeDoWin Qualitätsbericht 18 / 59
A Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses bzw. des Krankenhausstandorts
Personal, das keiner Fachabteilung zugeordnet ist Anzahl Vollkräfte: 0 Personal aufgeteilt nach:
Versorgungsform Anzahl Vollkräfte
Kommentar
Stationär 0
Ambulant 0
Beschäftigungsverhältnis Anzahl Vollkräfte
Kommentar
Direkt 0
Nicht Direkt 0
Altenpfleger und Altenpflegerinnen Ausbildungsdauer: 3 Jahre Personal insgesamt Anzahl Vollkräfte: 1,8 Personal aufgeteilt nach:
Versorgungsform Anzahl Vollkräfte
Kommentar
Stationär 1,8
Ambulant 0
Beschäftigungsverhältnis Anzahl Vollkräfte
Kommentar
Direkt 1,8
Nicht Direkt 0
Dieser Bericht wurde erstellt mit GeDoWin Qualitätsbericht 19 / 59
A Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses bzw. des Krankenhausstandorts
Personal, das keiner Fachabteilung zugeordnet ist Anzahl Vollkräfte: 0 Personal aufgeteilt nach:
Versorgungsform Anzahl Vollkräfte
Kommentar
Stationär 0
Ambulant 0
Beschäftigungsverhältnis Anzahl Vollkräfte
Kommentar
Direkt 0
Nicht Direkt 0
Krankenpflegehelfer und Krankenpflegehelferinnen Ausbildungsdauer: 1 Jahre Personal insgesamt Anzahl Vollkräfte: 1,33 Personal aufgeteilt nach:
Versorgungsform Anzahl Vollkräfte
Kommentar
Stationär 1,33
Ambulant 0
Beschäftigungsverhältnis Anzahl Vollkräfte
Kommentar
Direkt 1,33
Nicht Direkt 0
Dieser Bericht wurde erstellt mit GeDoWin Qualitätsbericht 20 / 59
A Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses bzw. des Krankenhausstandorts
Personal, das keiner Fachabteilung zugeordnet ist Anzahl Vollkräfte: 0 Personal aufgeteilt nach:
Versorgungsform Anzahl Vollkräfte
Kommentar
Stationär 0
Ambulant 0
Beschäftigungsverhältnis Anzahl Vollkräfte
Kommentar
Direkt 0
Nicht Direkt 0
Pflegehelfer und Pflegehelferinnen Ausbildungsdauer: ab 200 Std. Basiskurs Personal insgesamt Anzahl Vollkräfte: 7,38 Personal aufgeteilt nach:
Versorgungsform Anzahl Vollkräfte
Kommentar
Stationär 7,38
Ambulant 0
Beschäftigungsverhältnis Anzahl Vollkräfte
Kommentar
Direkt 7,38
Nicht Direkt 0
Dieser Bericht wurde erstellt mit GeDoWin Qualitätsbericht 21 / 59
A Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses bzw. des Krankenhausstandorts
Personal, das keiner Fachabteilung zugeordnet ist Anzahl Vollkräfte: 0 Personal aufgeteilt nach:
Versorgungsform Anzahl Vollkräfte
Kommentar
Stationär 0
Ambulant 0
Beschäftigungsverhältnis Anzahl Vollkräfte
Kommentar
Direkt 0
Nicht Direkt 0
A-11.3 Ausgewähltes therapeutisches Personal in Psychiatrie und Psychosomatik
Trifft nicht zu.
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A Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses bzw. des Krankenhausstandorts
A-11.4 Spezielles therapeutisches Personal
SP04 - Diätassistent und Diätassistentin Anzahl Vollkräfte: 1,9 Kommentar: insgesamt für die Kliniken Beelitz GmbH Personal aufgeteilt nach:
Versorgungsform Anzahl Vollkräfte
Kommentar
Stationär 1,9
Ambulant 0
Beschäftigungsverhältnis Anzahl Vollkräfte
Kommentar
Direkt 1,9
Nicht Direkt 0
SP05 - Ergotherapeut und Ergotherapeutin Anzahl Vollkräfte: 2,43 Personal aufgeteilt nach:
Versorgungsform Anzahl Vollkräfte
Kommentar
Stationär 2,43
Ambulant 0
Beschäftigungsverhältnis Anzahl Vollkräfte
Kommentar
Direkt 2,43
Nicht Direkt 0
Dieser Bericht wurde erstellt mit GeDoWin Qualitätsbericht 23 / 59
A Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses bzw. des Krankenhausstandorts
SP14 - Logopäde und Logopädin/ Klinischer Linguist und Klinische Linguistin/Sprechwissenschaftler und Sprechwissenschaftlerin/Phonetiker und Phonetikerin Anzahl Vollkräfte: 3 Personal aufgeteilt nach:
Versorgungsform Anzahl Vollkräfte
Kommentar
Stationär 3
Ambulant 0
Beschäftigungsverhältnis Anzahl Vollkräfte
Kommentar
Direkt 3
Nicht Direkt 0
SP15 - Masseur/Medizinischer Bademeister und Masseurin/Medizinische Bademeisterin Anzahl Vollkräfte: 1,1 Personal aufgeteilt nach:
Versorgungsform Anzahl Vollkräfte
Kommentar
Stationär 1,1
Ambulant 0
Beschäftigungsverhältnis Anzahl Vollkräfte
Kommentar
Direkt 1,1
Nicht Direkt 0
Dieser Bericht wurde erstellt mit GeDoWin Qualitätsbericht 24 / 59
A Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses bzw. des Krankenhausstandorts
SP16 - Musiktherapeut und Musiktherapeutin Anzahl Vollkräfte: 3,15 Kommentar: insgesamt für die Kliniken Beelitz GmbH Personal aufgeteilt nach:
Versorgungsform Anzahl Vollkräfte
Kommentar
Stationär 3,15
Ambulant 0
Beschäftigungsverhältnis Anzahl Vollkräfte
Kommentar
Direkt 3,15
Nicht Direkt 0
SP19 - Orthoptist und Orthoptistin/ Augenoptiker und Augenoptikerin Anzahl Vollkräfte: 0,6 Kommentar: insgesamt für die Kliniken Beelitz GmbH Personal aufgeteilt nach:
Versorgungsform Anzahl Vollkräfte
Kommentar
Stationär 0,6
Ambulant 0
Beschäftigungsverhältnis Anzahl Vollkräfte
Kommentar
Direkt 0,6
Nicht Direkt 0
Dieser Bericht wurde erstellt mit GeDoWin Qualitätsbericht 25 / 59
A Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses bzw. des Krankenhausstandorts
SP21 - Physiotherapeut und Physiotherapeutin Anzahl Vollkräfte: 6,47 Personal aufgeteilt nach:
Versorgungsform Anzahl Vollkräfte
Kommentar
Stationär 6,47
Ambulant 0
Beschäftigungsverhältnis Anzahl Vollkräfte
Kommentar
Direkt 6,47
Nicht Direkt 0
SP23 - Diplom-Psychologe und Diplom-Psychologin Anzahl Vollkräfte: 1,25 Personal aufgeteilt nach:
Versorgungsform Anzahl Vollkräfte
Kommentar
Stationär 1,25
Ambulant 0
Beschäftigungsverhältnis Anzahl Vollkräfte
Kommentar
Direkt 1,25
Nicht Direkt 0
Dieser Bericht wurde erstellt mit GeDoWin Qualitätsbericht 26 / 59
A Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses bzw. des Krankenhausstandorts
SP24 - Psychologischer Psychotherapeut und Psychologische Psychotherapeutin Anzahl Vollkräfte: 0,6 Personal aufgeteilt nach:
Versorgungsform Anzahl Vollkräfte
Kommentar
Stationär 0,6
Ambulant 0
Beschäftigungsverhältnis Anzahl Vollkräfte
Kommentar
Direkt 0,6
Nicht Direkt 0
SP25 - Sozialarbeiter und Sozialarbeiterin Anzahl Vollkräfte: 0,8 Personal aufgeteilt nach:
Versorgungsform Anzahl Vollkräfte
Kommentar
Stationär 0,8
Ambulant 0
Beschäftigungsverhältnis Anzahl Vollkräfte
Kommentar
Direkt 0,8
Nicht Direkt 0
Dieser Bericht wurde erstellt mit GeDoWin Qualitätsbericht 27 / 59
A Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses bzw. des Krankenhausstandorts
SP27 - Personal mit Zusatzqualifikation in der Stomatherapie Anzahl Vollkräfte: 1 Kommentar: insgesamt für die Kliniken Beelitz GmbH Personal aufgeteilt nach:
Versorgungsform Anzahl Vollkräfte
Kommentar
Stationär 1
Ambulant 0
Beschäftigungsverhältnis Anzahl Vollkräfte
Kommentar
Direkt 1
Nicht Direkt 0
SP28 - Personal mit Zusatzqualifikation im Wundmanagement Anzahl Vollkräfte: 2 Kommentar: insgesamt für die Kliniken Beelitz GmbH Personal aufgeteilt nach:
Versorgungsform Anzahl Vollkräfte
Kommentar
Stationär 2
Ambulant 0
Beschäftigungsverhältnis Anzahl Vollkräfte
Kommentar
Direkt 2
Nicht Direkt 0
Dieser Bericht wurde erstellt mit GeDoWin Qualitätsbericht 28 / 59
A Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses bzw. des Krankenhausstandorts
SP42 - Personal mit Zusatzqualifikation in der Manualtherapie Anzahl Vollkräfte: 16,06 Kommentar: insgesamt für die Kliniken Beelitz GmbH Personal aufgeteilt nach:
Versorgungsform Anzahl Vollkräfte
Kommentar
Stationär 16,06
Ambulant 0
Beschäftigungsverhältnis Anzahl Vollkräfte
Kommentar
Direkt 16,06
Nicht Direkt 0
SP43 - Medizinisch-technischer Assistent für Funktionsdiagnostik und Medizinisch-technische Assistentin für Funktionsdiagnostik (MTAF) Anzahl Vollkräfte: 3,5 Kommentar: Insgesamt stehen in der Funktionsabteilung der Kliniken Beelitz GmbH (mit
neurologischem, internistischem und urologischem Bereich) weitere 5,21 VK zur Verfügung.
Personal aufgeteilt nach:
Versorgungsform Anzahl Vollkräfte
Kommentar
Stationär 3,5
Ambulant 0
Beschäftigungsverhältnis Anzahl Vollkräfte
Kommentar
Direkt 3,5
Nicht Direkt 0
Dieser Bericht wurde erstellt mit GeDoWin Qualitätsbericht 29 / 59
A Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses bzw. des Krankenhausstandorts
SP56 - Medizinisch-technischer Radiologieassistent und Medizinisch-technische Radiologieassistentin (MTRA) Anzahl Vollkräfte: 1,25 Kommentar: insgesamt für die Kliniken Beelitz GmbH Personal aufgeteilt nach:
Versorgungsform Anzahl Vollkräfte
Kommentar
Stationär 1,25
Ambulant 0
Beschäftigungsverhältnis Anzahl Vollkräfte
Kommentar
Direkt 1,25
Nicht Direkt 0
A-12 Umgang mit Risiken in der Patientenversorgung
A-12.1 Qualitätsmanagement
A-12.1.1 Verantwortliche Person
Verantwortliche Person des einrichtungsinternen Qualitätsmanagements
Funktion Qualitätsmanagementbeauftragte
Titel, Vorname, Name Simone Fiedler
Telefon 0176/10308285
Fax 033204/2-2444
E-Mail [email protected]
Dieser Bericht wurde erstellt mit GeDoWin Qualitätsbericht 30 / 59
A Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses bzw. des Krankenhausstandorts
A-12.1.2 Lenkungsgremium
Lenkungsgremium
Beteiligte Abteilungen / Funktionsbereiche
Es ist in den Kliniken Beelitz ein
Qualitätsmanagement- Lenkungsausschuss eingerichtet. Geschäftsführung, Klinikleitung und Qualitätsmanagementbeauftragte kommen quartalsweise zusammen und besprechen relevante Themen aus Qualitäts- und Risikomanagement.
Tagungsfrequenz des Gremiums
quartalsweise
A-12.2 Klinisches Risikomanagement
A-12.2.1 Verantwortliche Person
Angaben zur Person
Angaben zur Person Entspricht den Angaben zum Qualitätsmanagement
Verantwortliche Person für das klinische Risikomanagement
Funktion Qualitätsmanagementbeauftragte
Titel, Vorname, Name Simone Fiedler
Telefon 0176/10308285
Fax 033204/2-2444
E-Mail [email protected]
A-12.2.2 Lenkungsgremium
Lenkungsgremium / Steuerungsgruppe
Lenkungsgremium / Steuerungsgruppe
Ja - Wie Arbeitsgruppe Qualitätsmanagement
Beteiligte Abteilung / Funktionsbereich
Es ist in den Kliniken Beelitz ein
Qualitätsmanagement Lenkungsausschuss eingerichtet. Geschäftsführung, Klinikleitung und Qualitätsmanagementbeauftragte kommen quartalsweise zusammen und besprechen relevante Themen aus Qualitäts- und Risikomanagement.
Tagungsfrequenz des Gremiums
quartalsweise
Dieser Bericht wurde erstellt mit GeDoWin Qualitätsbericht 31 / 59
A Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses bzw. des Krankenhausstandorts
A-12.2.3 Instrumente und Maßnahmen
Nr. Instrument bzw. Maßnahme Zusatzangaben Kommentar
RM01 Übergreifende Qualitäts- und/oder Risikomanagement-Dokumentation (QM/RM-Dokumentation) liegt vor
Name: Qualitätsmanagement- handbuch Datum: 11.08.2017
RM02 Regelmäßige Fortbildungs- und Schulungsmaßnahmen
RM03 Mitarbeiterbefragungen Konzernbefragung alle 3 Jahre
RM04 Klinisches Notfallmanagement Teil der QM/RM-Dokumentation (gemäß RM01)
RM05 Schmerzmanagement Teil der QM/RM-Dokumentation (gemäß RM01)
RM06 Sturzprophylaxe Teil der QM/RM-Dokumentation (gemäß RM01)
RM07 Nutzung eines standardisierten Konzepts zur Dekubitusprophylaxe (z.B. „Expertenstandard Dekubitusprophylaxe in der Pflege“)
Teil der QM/RM-Dokumentation (gemäß RM01)
RM08 Geregelter Umgang mit freiheitsentziehenden Maßnahmen
Teil der QM/RM-Dokumentation (gemäß RM01)
RM09 Geregelter Umgang mit auftretenden Fehlfunktionen von Geräten
Teil der QM/RM-Dokumentation (gemäß RM01)
RM10 Strukturierte Durchführung von interdisziplinären Fallbesprechungen/-konferenzen
Andere: Fallbesprechungen
RM11 Standards zur sicheren Medikamentenvergabe
Teil der QM/RM-Dokumentation (gemäß RM01)
RM12 Verwendung standardisierter Aufklärungsbögen
RM18 Entlassungsmanagement Teil der QM/RM-Dokumentation (gemäß RM01)
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A Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses bzw. des Krankenhausstandorts
A-12.2.3.1 Einsatz eines einrichtungsinternen Fehlermeldesystems
Internes Fehlermeldesystem
Internes Fehlermeldesystem Ja
Regelmäßige Bewertung Ja
Tagungsfrequenz des Gremiums
monatlich
Verbesserung Patientensicherheit
Kontinuierliche Überarbeitung des Fort- und Weiterbildungsplan auf wissenschaftlichem Standard Kontinuierliche Erarbeitung von Standards auf Grundlage der Richtlinien Aktionsbündnis Patientensicherheit usw.
Nr. Instrument und Maßnahme Zusatzangaben
IF01 Dokumentation und Verfahrensanweisungen zum Umgang mit dem Fehlermeldesystem liegen vor
11.08.2017
IF02 Interne Auswertungen der eingegangenen Meldungen
jährlich
IF03 Schulungen der Mitarbeiter zum Umgang mit dem Fehlermeldesystem und zur Umsetzung von Erkenntnissen aus dem Fehlermeldesystem
jährlich
A-12.2.3.2 Teilnahme an einrichtungsübergreifenden Fehlermeldesystemen
Übergreifendes Fehlermeldesystem
Übergreifendes Fehlermeldesystem
Ja
Regelmäßige Bewertung Ja
Tagungsfrequenz des Gremiums
quartalsweise
Nr. Instrument und Maßnahme Kommentar
EF00 Sonstiges konzernweites Fehlermeldesystem
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A Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses bzw. des Krankenhausstandorts
A-12.3 Hygienebezogene und infektionsmedizinische Aspekte
A-12.3.1 Hygienepersonal
Hygienepersonal Anzahl (Personen) Kommentar
Krankenhaushygieniker und Krankenhaushygienikerinnen
1 Externer Berater
Hygienebeauftragte Ärzte und hygienebeauftrage Ärztinnen
1
Fachgesundheits- und Krankenpfleger und Fachgesundheits- und Krankenpflegerinnen Fachgesundheits- und Kinderkrankenpfleger Fachgesundheits- und Kinderkrankenpflegerinnen für Hygiene und Infektionsprävention „Hygienefachkräfte“ (HFK)
1 Es befindet sich eine weitere Hygienefachkraft ( HFK) in Ausbildung.
Hygienebeauftragte in der Pflege 3 Für die Einrichtungen der Kliniken Beelitz GmbH, zu denen das Fachkrankenhaus für Bewegungsstörungen/ Parkinson gehört, ist klinikübergreifend eine Abteilung für die Belange der Hygiene zuständig. Alle geltenden Festlegungen und Verfahrensanweisungen zum Hygienemanagement werden durch das verantwortliche Hygieneteam erarbeitet und regelmäßig geprüft. Die Freigabe erfolgt durch die Ärztliche Direktorin. Auf den Stationen sind Hygieneverantwortliche Pflegekräfte benannt.
Hygienekommission eingerichtet Ja
Tagungsfrequenz des Gremiums quartalsweise
Hygienekommission Vorsitzender
Funktion Ärztliche Direktorin/ Chefärztin
Titel, Vorname, Name Dr. Anna Gorsler
Telefon 033204/2-2305
Fax 033204/2-2309
E-Mail [email protected]
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A Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses bzw. des Krankenhausstandorts
A-12.3.2 Weitere Informationen zur Hygiene
A-12.3.2.1 Vermeidung Gefäßkatheter-assoziierter Infektionen
Am Standort werden zentrale Venenkatheter eingesetzt.
1. Standortspezifischer Standard zur Hygiene bei ZVK-Anlage
Der Standard liegt vor Ja
Der Standard thematisiert insbesondere
a) Hygienische Händedesinfektion Ja
b) Adäquate Hautdesinfektion der Katheter-Einstichstelle
Ja
c) Beachtung der Einwirkzeit Ja
d) Weitere Hygienemaßnahmen
- sterile Handschuhe Ja
- steriler Kittel Ja
- Kopfhaube Ja
- Mund-Nasen-Schutz Ja
- steriles Abdecktuch Ja
Standard durch Geschäftsführung/ Hygienekommission autorisiert
Nein
2. Standortspezifischer Standard für die Überprüfung der Liegedauer von zentralen Venenverweilkathetern
Der Standard liegt vor Ja
Standard durch Geschäftsführung/ Hygienekommission autorisiert
Nein
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A Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses bzw. des Krankenhausstandorts
A-12.3.2.2 Durchführung von Antibiotikaprophylaxe und Antibiotikatherapie
Standortspezifische Leitlinie zur Antibiotikatherapie
Die Leitlinie liegt vor Ja
Leitlinie an akt. hauseigene Resistenzlage angepasst
Nein
Leitlinie durch Geschäftsführung/ Arzneimittel-/ Hygienekommission autorisiert
Nein
Standortspezifischer Standard zur perioperativen Antibiotikaprophylaxe
Der Standard liegt vor Ja
1. Der Standard thematisiert insbesondere
a) Indikationsstellung zur Antibiotikaprophylaxe
Ja
b) Zu verwendende Antibiotika Ja
c) Zeitpunkt/Dauer der Antibiotikaprophylaxe
Ja
2. Standard durch Geschäftsführung/Arzneimittel-/Hygienekommission autorisiert
Nein
3. Antibiotikaprophylaxe bei operierten Patienten strukturiert überprüft
Nein
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A Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses bzw. des Krankenhausstandorts
A-12.3.2.3 Umgang mit Wunden
Standortspezifischer Standard zur Wundversorgung und Verbandwechsel
Der Standard liegt vor Ja
Der interne Standard thematisiert insbesondere
a) Hygienische Händedesinfektion Ja
b) Verbandwechsel unter aseptischen Bedingungen
Ja
c) Antiseptische Behandlung von infizierten Wunden
Ja
d) Prüfung der weiteren Notwendigkeit einer sterilen Wundauflage
Ja
e) Meldung/Dokumentation bei Verdacht auf postoperativer Wundinfektion
Ja
Standard durch Geschäftsführung/Arzneimittel-/ Hygienekommission autorisiert
Ja
A-12.3.2.4 Händedesinfektion
Händedesinfektionsmittelverbrauch
Der Händedesinfektionsmittelverbrauch Allgemeinstationen wurde erhoben
Ja
Händedesinfektionsmittelverbrauch Allgemeinstationen
- auf allen Allgemeinstationen 17,20 ml/Patiententag
Der Händedesinfektionsmittelverbrauch Intensivstationen wurde erhoben
Keine Intensivstation vorhanden
Stationsbezogene Erfassung des Verbrauchs
Ja
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A Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses bzw. des Krankenhausstandorts
A-12.3.2.5 Umgang mit Patienten mit multiresistenten Erregern (MRE)
MRSA
Standardisierte Information (MRSA) erfolgt z. B. durch Flyer MRSA-Netzwerke
Nein
Informationsmanagement für MRSA liegt vor
Ja
Risikoadaptiertes Aufnahmescreening
Risikoadaptiertes Aufnahmescreening (aktuelle RKI-Empfehlungen)
Teilweise
Schulungen der Mitarbeiter zum Umgang
MRSA/ MRE/ Noroviren Ja
A-12.3.2.6 Hygienebezogenes Risikomanagement
Nr. Instrument und Maßnahme Zusatzangaben
HM03 Teilnahme an anderen regionalen, nationalen oder internationalen Netzwerken zur Prävention von nosokomialen Infektionen
Name: MRE-Netzwerk Potsdam - Potsdam-Mittelmark - Landkreis Havelland - Brandenburg an der Havel - Landkreis Dahme-Spree
HM09 Schulungen der Mitarbeiter zu hygienebezogenen Themen
HM02 Teilnahme am Krankenhaus-Infektions-Surveillance-System (KISS) des nationalen Referenzzentrums für Surveillance von nosokomialen Infektionen
HAND-KISS
HM04 Teilnahme an der (freiwilligen) „Aktion Saubere Hände“ (ASH)
Zertifikat Bronze
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A Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses bzw. des Krankenhausstandorts
A-12.4 Patientenorientiertes Lob- und Beschwerdemanagement
Lob- und Beschwerdemanagement Kommentar / Erläuterungen
Im Krankenhaus ist ein strukturiertes Lob- und Beschwerdemanagement eingeführt
Ja
Im Krankenhaus existiert ein schriftliches, verbindliches Konzept zum Beschwerdemanagement (Beschwerdestimulierung, Beschwerdeannahme, Beschwerdebearbeitung, Beschwerdeauswertung)
Ja Es ist eine Kommission für das Zentrale Beschwerdemanagement eingerichtet, jeweils 1 Mitglied der Leitungsebene aus ärztlichem, pflegerischen und therapeutischen Bereich sowie der Verwaltung. Die Koordination der Bearbeitung und Termine erfolgt durch die Qualitätsmanagementbeauftragte.
Das Beschwerdemanagement regelt den Umgang mit mündlichen Beschwerden
Ja
Das Beschwerdemanagement regelt den Umgang mit schriftlichen Beschwerden
Ja
Die Zeitziele für die Rückmeldung an die Beschwerdeführer oder Beschwerdeführerinnen sind schriftlich definiert
Ja Innerhalb von 5 Arbeitstagen erhält der Beschwerdeführer eine Rückmeldung.
Regelmäßige Einweiserbefragungen
Durchgeführt Nein
Regelmäßige Patientenbefragungen
Durchgeführt Ja
Link http://www.parkinson-beelitz.de/klinikaufenthalt-kbgp/ihre-meinung-ist-uns-wichtig.html
Kommentar In unserer Einrichtung werden kontinuierliche Patientenbefragungen durchgeführt. Durch die halbjährliche Auswertung werden Klinikleitung und Mitarbeitern über die Ergebnisse informiert.
Anonyme Eingabemöglichkeit von Beschwerden
Möglich Ja
Link
Kommentar Über einen Briefkasten im Flurbereich des Klinikeinganges besteht die Möglichkeit der schriftlichen Meldung.
Ansprechperson für das Beschwerdemanagement
Funktion Qualitätsmanagementbeauftragte
Titel, Vorname, Name Simone Fiedler
Telefon 0176/10308285-
Fax 033204/2-2444
E-Mail [email protected]
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A Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses bzw. des Krankenhausstandorts
Zusatzinformationen zu den Ansprechpersonen des Beschwerdemanagements
Link zum Bericht
Kommentar
Patientenfürsprecher oder Patientenfürsprecherin
Funktion Krankenhausseelsorger
Titel, Vorname, Name Stefan Baier
Telefon 033204/2-2534
E-Mail [email protected]
Zusatzinformationen zu den Patientenfürsprechern oder Patientenfürsprecherinnen
Kommentar weitere Telefonnummer: 0172 3052071
A-13 Besondere apparative Ausstattung
Nr. Vorhandene Geräte Umgangssprachliche Bezeichnung
24h verfügbar
Kommentar
AA33 Uroflow/ Blasendruckmessung/ Urodynamischer Messplatz
Harnflussmessung -
AA43 Elektrophysiologischer Messplatz mit EMG, NLG, VEP, SEP, AEP
Messplatz zur Messung feinster elektrischer Potentiale im Nervensystem, die durch eine Anregung eines der fünf Sinne hervorgerufen werden
Nein zusätzlich Tremoranalyse
AA10 Elektroenzephalo-graphiegerät (EEG)
Hirnstrommessung Nein
AA08 Computertomograph (CT)
Schichtbildverfahren im Querschnitt mittels Röntgenstrahlen
Nein in Kooperation mit dem E. v. Bergmann Klinikum in Potsdam
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B Struktur- und Leistungsdaten der Organisationseinheiten / Fachabteilungen
B Struktur- und Leistungsdaten der Organisationseinheiten / Fachabteilungen
B-1 Neurologie
B-1.1 Allgemeine Angaben Neurologie
Fachabteilung Neurologie
Fachabteilungsschlüssel 2800
Art Hauptabteilung
Chefärzte/-ärztinnen
Funktion Chefarzt
Titel, Vorname, Name Prof. Dr. Georg Ebersbach
Telefon 033204/2-2781
Fax 033204/2-2782
E-Mail [email protected]
Öffentliche Zugänge
B-1.2 Zielvereinbarungen mit leitenden Ärzten und Ärztinnen
Zielvereinbarung gemäß DKG Ja
Kommentar Es gibt eine Bonusregelung bei den Chefärzten, die am Gesamtergebnis der Klinik ausgerichtet ist.
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B Struktur- und Leistungsdaten der Organisationseinheiten / Fachabteilungen
B-1.3 Medizinische Leistungsangebote Neurologie
Nr. Medizinische Leistungsangebote Neurologie Kommentar
VN09 Betreuung von Patienten und Patientinnen mit Neurostimulatoren zur Hirnstimulation
VN10 Diagnostik und Therapie von Systematrophien, die vorwiegend das Zentralnervensystem betreffen
VN11 Diagnostik und Therapie von extrapyramidalen Krankheiten und Bewegungsstörungen
VN12 Diagnostik und Therapie von degenerativen Krankheiten des Nervensystems
VN19 Diagnostik und Therapie von geriatrischen Erkrankungen
VN20 Spezialsprechstunde Ermächtigungsambulanz Prof. Dr. med. G. Ebersbach
VR01 Konventionelle Röntgenaufnahmen im Rahmen des Aufenthaltes im Fachkrankenhaus
VU01 Diagnostik und Therapie von tubulointerstitiellen Nierenkrankheiten
im Rahmen des Aufenthaltes im Fachkrankenhaus
VU02 Diagnostik und Therapie von Niereninsuffizienz im Rahmen des Aufenthaltes im Fachkrankenhaus
VU03 Diagnostik und Therapie von Urolithiasis im Rahmen des Aufenthaltes im Fachkrankenhaus
VU04 Diagnostik und Therapie von sonstigen Krankheiten der Niere und des Ureters
im Rahmen des Aufenthaltes im Fachkrankenhaus
VU05 Diagnostik und Therapie von sonstigen Krankheiten des Harnsystems
im Rahmen des Aufenthaltes im Fachkrankenhaus
VU06 Diagnostik und Therapie von Krankheiten der männlichen Genitalorgane
im Rahmen des Aufenthaltes im Fachkrankenhaus
VU07 Diagnostik und Therapie von sonstigen Krankheiten des Urogenitalsystems
im Rahmen des Aufenthaltes im Fachkrankenhaus
VU09 Neuro-Urologie im Rahmen des Aufenthaltes im Fachkrankenhaus
VU18 Schmerztherapie im Rahmen des Aufenthaltes im Fachkrankenhaus
VU19 Urodynamik/Urologische Funktionsdiagnostik im Rahmen des Aufenthaltes im Fachkrankenhaus
B-1.4 Fachabteilungsspezifische Aspekte der Barrierefreiheit Neurologie
Trifft nicht zu.
B-1.5 Fallzahlen Neurologie
Vollstationäre Fallzahl 1206
Teilstationäre Fallzahl 0
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B Struktur- und Leistungsdaten der Organisationseinheiten / Fachabteilungen
B-1.6 Hauptdiagnosen nach ICD
B-1.6.1 Hauptdiagnosen nach ICD
Rang ICD-10 Fallzahl Umgangssprachliche Bezeichnung
1 G20 1034 Primäres Parkinson-Syndrom
2 G23 103 Sonstige degenerative Krankheiten der Basalganglien
3 G21 20 Sekundäres Parkinson-Syndrom
4 G24 14 Dystonie
5 F44 11 Dissoziative Störungen [Konversionsstörungen]
6 G25 8 Sonstige extrapyramidale Krankheiten und Bewegungsstörungen
7 R27 <= 5 Sonstige Koordinationsstörungen
8 G31 <= 5 Umschriebene Hirnatrophie
9 G11 <= 5 Ataxie
10 G10 <= 5 Chorea Huntington
B-1.6.2 Weitere Kompetenzdiagnosen
keine Angaben
B-1.7 Durchgeführte Prozeduren nach OPS
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B Struktur- und Leistungsdaten der Organisationseinheiten / Fachabteilungen
B-1.7.1 Durchgeführte Prozeduren nach OPS
Rang OPS-301 Anzahl Umgangssprachliche Bezeichnung
1 8-97d 833 Multimodale Komplexbehandlung bei Morbus Parkinson und atypischem Parkinson-Syndrom
2 9-984 386 Pflegebedürftig nach Pflegegrad
3 9-200 95 Hochaufwendige Pflege von Erwachsenen
4 8-974 91 Multimodale Komplexbehandlung bei sonstiger chronischer Erkrankung
5 1-204 <= 5 Untersuchung des Liquorsystems
B-1.7.2 Weitere Kompetenzprozeduren
keine Angaben
B-1.8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten
Trifft nicht zu.
B-1.9 Ambulante Operationen nach § 115b SGB V
Trifft nicht zu.
B-1.10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft
Trifft nicht zu.
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B Struktur- und Leistungsdaten der Organisationseinheiten / Fachabteilungen
B-1.11 Personelle Ausstattung
B-1.11.1 Ärzte und Ärztinnen
Die maßgebliche wöchentliche Arbeitszeit für Ärzte und Ärztinnen beträgt 40 Stunden. Ärzte/innen (ohne Belegärzte/innen) in Fachabteilungen Anzahl Vollkräfte: 10,5 Personal aufgeteilt nach:
Versorgungsform Anzahl Vollkräfte
Kommentar
Stationär 10,5
Ambulant 0
Beschäftigungsverhältnis Anzahl Vollkräfte
Kommentar
Direkt 10,5
Nicht Direkt 0
Anzahl stationäre Fälle je Vollkraft: 114,85714 Davon Fachärzte/innen in Fachabteilungen Anzahl Vollkräfte: 6,64 Kommentar: zusätzlich 4 Ärzte in Facharzt-Weiterbildung Personal aufgeteilt nach:
Versorgungsform Anzahl Vollkräfte
Kommentar
Stationär 6,64
Ambulant 0
Beschäftigungsverhältnis Anzahl Vollkräfte
Kommentar
Direkt 6,64
Nicht Direkt 0
Anzahl stationäre Fälle je Vollkraft: 181,62651
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B Struktur- und Leistungsdaten der Organisationseinheiten / Fachabteilungen
Ärztliche Fachexpertise der Abteilung: Fachweiterbildungen
Nr. Facharztbezeichnung (Gebiete, Facharzt- und Schwerpunktkompetenzen)
AQ01 Anästhesiologie
AQ42 Neurologie
AQ23 Innere Medizin
AQ30 Innere Medizin und Pneumologie
AQ41 Neurochirurgie
AQ60 Urologie
Ärztliche Fachexpertise der Abteilung: Zusatz-Weiterbildungen
Nr. Zusatz-Weiterbildung
ZF01 Ärztliches Qualitätsmanagement
ZF02 Akupunktur
ZF09 Geriatrie
ZF13 Homöopathie
ZF15 Intensivmedizin
ZF27 Naturheilverfahren
ZF28 Notfallmedizin
ZF30 Palliativmedizin
ZF32 Physikalische Therapie und Balneologie
ZF36 Psychotherapie – fachgebunden –
ZF37 Rehabilitationswesen
ZF40 Sozialmedizin
ZF42 Spezielle Schmerztherapie _
Im Fachkrankenhaus steht eine Fachärztin für Nervenheilkunde zur Verfügung.
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B Struktur- und Leistungsdaten der Organisationseinheiten / Fachabteilungen
B-1.11.2 Pflegepersonal
Die maßgebliche wöchentliche Arbeitszeit beträgt 40 Stunden. Gesundheits- und Krankenpfleger(innen) Ausbildungsdauer: 3 Jahre Personal in Fachabteilung Anzahl Vollkräfte: 21,45 Personal aufgeteilt nach:
Versorgungsform Anzahl Vollkräfte
Kommentar
Stationär 21,45
Ambulant 0
Beschäftigungsverhältnis Anzahl Vollkräfte
Kommentar
Direkt 21,45
Nicht Direkt 0
Anzahl stationäre Fälle je Vollkraft: 56,22378
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B Struktur- und Leistungsdaten der Organisationseinheiten / Fachabteilungen
Altenpfleger und Altenpflegerinnen Ausbildungsdauer: 3 Jahre Personal in Fachabteilung Anzahl Vollkräfte: 1,8 Personal aufgeteilt nach:
Versorgungsform Anzahl Vollkräfte
Kommentar
Stationär 1,8
Ambulant 0
Beschäftigungsverhältnis Anzahl Vollkräfte
Kommentar
Direkt 1,8
Nicht Direkt 0
Anzahl stationäre Fälle je Vollkraft: 670 Krankenpflegehelfer und Krankenpflegehelferinnen Ausbildungsdauer: 1 Jahre Personal in Fachabteilung Anzahl Vollkräfte: 1,33 Personal aufgeteilt nach:
Versorgungsform Anzahl Vollkräfte
Kommentar
Stationär 1,33
Ambulant 0
Beschäftigungsverhältnis Anzahl Vollkräfte
Kommentar
Direkt 1,33
Nicht Direkt 0
Anzahl stationäre Fälle je Vollkraft: 906,76692
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B Struktur- und Leistungsdaten der Organisationseinheiten / Fachabteilungen
Pflegehelfer und Pflegehelferinnen Ausbildungsdauer: ab 200 Std. Basiskurs Personal in Fachabteilung Anzahl Vollkräfte: 7,38 Personal aufgeteilt nach:
Versorgungsform Anzahl Vollkräfte
Kommentar
Stationär 7,38
Ambulant 0
Beschäftigungsverhältnis Anzahl Vollkräfte
Kommentar
Direkt 7,38
Nicht Direkt 0
Anzahl stationäre Fälle je Vollkraft: 163,41463
Pflegerische Fachexpertise der Abteilung: Fachweiterbildungen/akad. Abschlüsse
Nr. Anerkannte Fachweiterbildung/zusätzlicher akademischer Abschluss
PQ01 Bachelor
PQ05 Leitung von Stationen oder Funktionseinheiten
PQ20 Praxisanleitung
PQ18 Pflege in der Endoskopie
PQ14 Hygienebeauftragte in der Pflege
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B Struktur- und Leistungsdaten der Organisationseinheiten / Fachabteilungen
Pflegerische Fachexpertise der Abteilung: Zusatzqualifikation
Nr. Zusatzqualifikation Kommentar
ZP03 Diabetesberatung (DDG) 2016 hat die Kliniken Beelitz GmbH, zu deren Einrichtungen das Fachkrankenhaus gehört, das Zertifikat der Deutschen Diabetes Gesellschaft "Klinik für Diabetespatienten geeignet" erhalten.
Im Rahmen der Zertifikatserhaltung werden für jede Station jährlich diabetesversierte Pflegefachkräfte geschult.
ZP06 Ernährungsmanagement
ZP09 Kontinenzmanagement
ZP31 Pflegeexperte Neurologie Parkinson Nurse
ZP19 Sturzmanagement
ZP15 Stomamanagement
ZP16 Wundmanagement
ZP18 Dekubitusmanagement
ZP25 Gerontopsychiatrie
ZP04 Endoskopie/Funktionsdiagnostik
ZP20 Palliative Care
B-1.11.3 Ausgewähltes therapeutisches Personal in Psychiatrie und Psychosomatik
Psychiatrische Fachabteilung: Nein
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C Qualitätssicherung
C Qualitätssicherung
C-1 Teilnahme an Verfahren der datengestützten einrichtungsübergreifenden Qualitätssicherung nach § 136 Absatz 1 Satz 1 Nummer 1 SGB V
C-1.1 Erbrachte Leistungsbereiche/Dokumentationsrate
Leistungsbereich Fallzahl Dokumentationsrate Kommentar
Pflege: Dekubitusprophylaxe (DEK) <= 5 100%
C-1.2.[1] Ergebnisse für ausgewählte Qualitätsindikatoren aus dem QS-Verfahren für das Krankenhaus
C-1.2.[1] A.I Qualitätsindikatoren, deren Ergebnisse keiner Bewertung durch den Strukturierten Dialog bedürfen oder für die eine Bewertung durch den Strukturierten Dialog bereits vorliegt
Qualitätsindikator (QI) Verhältnis der beobachteten zur erwarteten Rate (O / E) an Patienten mit mindestens einem stationär erworbenen Dekubitalulcus (ohne Dekubitalulcera Grad/Kategorie 1)
Kennzahlbezeichnung Anzahl der Patienten ab 20 Jahren mit mindestens einem Dekubitus Grad/ Kategorie 2 bis 4 oder nicht näher bezeichneten Grad/ Kategorie, der im Krankenhaus erworben wurde oder für den nicht angegeben wurde, dass der Dekubitus bereits bei Aufnahme bestand.
Grundgesamtheit 1205
Beobachtete Ereignisse 0
Erwartete Ereignisse 3,7
Ergebnis (Einheit) 0
Referenzbereich (bundesweit) <= 2,39
Bewertung durch den strukturierten Dialog
Ergebnis rechnerisch unauffällig, daher kein Strukturierter Dialog erforderlich
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C Qualitätssicherung
Qualitätsindikator (QI) Alle Patienten mit mindestens einem stationär erworbenen Dekubitalulcus (ohne Dekubitalulcera Grad/Kategorie 2)
Kennzahlbezeichnung Anzahl der Patienten, die während des Krankenhausaufenthalts mindestens ein Druckgeschwür 4. Grades/der Kategorie 4 erwarben..
Grundgesamtheit 1205
Beobachtete Ereignisse 0
Erwartete Ereignisse 0/ Sentinel Event
Ergebnis (Einheit) 0
Referenzbereich (bundesweit) 0,01
Bewertung durch den strukturierten Dialog
Ergebnis rechnerisch unauffällig, daher kein Strukturierter Dialog erforderlich
C-2 Externe Qualitätssicherung nach Landesrecht gemäß § 112 SGB V
Über § 137 SGB V hinaus ist auf Landesebene keine verpflichtende Qualitätssicherung vereinbart.
C-3 Qualitätssicherung bei Teilnahme an Disease-Management-Programmen (DMP) nach § 137f SGB V Trifft nicht zu.
C-4 Teilnahme an sonstigen Verfahren der externen vergleichenden Qualitätssicherung Trifft nicht zu.
C-5 Umsetzung der Mindestmengenregelungen nach § 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 2 SGB V Trifft nicht zu.
C-6 Umsetzung von Beschlüssen zur Qualitätssicherung nach § 136 Absatz 1 Satz 1 Nummer 2 SGB V Trifft nicht zu.
C-7 Umsetzung der Regelungen zur Fortbildung im Krankenhaus nach § 136b Absatz 1 Satz 1 Nummer 1 SGB V
Nr. Fortbildungsverpflichteter Personenkreis Anzahl (Personen)
1 Fachärztinnen und Fachärzte, psychologische Psychotherapeutinnen und Psychotherapeuten sowie Kinder- und Jugendpsychotherapeutinnen und -psychotherapeuten, die der Fortbildungspflicht unterliegen
9
1.1 Anzahl derjenigen Fachärztinnen und Fachärzte aus Nr. 1, die einen Fünfjahreszeitraum der Fortbildung abgeschlossen haben und damit der Nachweispflicht unterliegen [Teilmenge von Nr. 1, Nenner von Nr. 1.1.1]
5
1.1.1 Anzahl derjenigen Personen aus Nr. 2, die den Fortbildungsnachweis gemäß § 3 der G-BA-Regelungen erbracht haben [Zähler von Nr. 1.1]
5
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D Qualitätsmanagement
D Qualitätsmanagement
D-1 Qualitätspolitik
Ziel des Unternehmens ist ein nachhaltiger Beitrag zur Gesundung von Menschen bei wirtschaftlichem Handeln.
Dieses Leitbild stellt unsere Herausforderung dar, es ist Maxime dessen, was wir wollen, und es ist zugleich ein praktikabler Maßstab für qualitative und quantitative Zielfindung und Umsetzung. Insgesamt beruht die Diagnostik und Behandlung im Neurologischen Fachkrankenhaus für Bewegungsstörungen/ Parkinson auf einem ganzheitlichen, interdisziplinären Konzept:
Alle ärztlichen Handlungen und Entscheidungen orientieren sich an humanistischen Grundsätzen, sie basieren auf langjährigen fachlichen Erfahrungen der Mitarbeiter sowie auf einer modernen, evidenz-basierten leitlinienorientierten Medizin unter Einbeziehung psychischer und seelischer Aspekte.
Kann die vollständige Wiederherstellung der Gesundheit aufgrund fortgeschrittener Erkrankung oder Multimorbidität nicht erreicht werden, wird eine optimale Ausschöpfung der noch vorhandenen Möglichkeiten angestrebt. Der Patient steht dabei stets im Mittelpunkt unserer Bemühungen. Er ist als autonome Persönlichkeit zu respektieren, wird in seinen individuellen Untersuchungs- und Behandlungsplan als eigenständig Handelnder integriert und zuvorderst ganzheitlich in seiner Krankheit und mit seinen somatischen und seelischen Problemen ernst genommen. Wir gehen vom mündigen Patienten aus, für den klar definierte Behandlungsprogramme und eine einfühlsame Patientenführung entscheidende Voraussetzungen sind, um selbst verantwortlich mit seiner Krankheit umzugehen und an seiner Gesundung mitzuarbeiten.
Die Atmosphäre im Neurologischen Fachkrankenhaus ist kollegial, fallbezogen und interdisziplinär, auch sehen wir in der systematischen Einbindung der Vor- und Nachbehandler und Selbsthilfegruppen in der ambulanten und akutstationären Versorgung durch intensive Kommunikation die Voraussetzung für eine optimale Versorgung der uns anvertrauten Patienten.
Grundlage für hervorragende Medizin, für patientenorientierte Pflege und ein marktgerechtes Management sind qualifizierte, motivierte und zufriedene Mitarbeiter auf allen Ebenen und in allen Bereichen. Das Neurologische Fachkrankenhaus für Bewegungsstörungen / Parkinson bietet sichere und qualifizierte Arbeitsplätze mit einer am Erfolg orientierten Vergütung. Wir unterrichten unsere Mitarbeiter über die Entwicklungen in unserer Klinik und arbeiten dabei eng mit der Personalvertretung zusammen. Wir legen großen Wert darauf, dass die Mitarbeiter mit den aktuellen Entwicklungen in ihrem Tätigkeitsbereich bestens vertraut sind und sich auch für Neuerungen interessieren und engagieren. Wir erwarten die persönliche Mitwirkungsbereitschaft unserer Mitarbeiter an der stetigen Weiterentwicklung des Leistungsgeschehens in unseren Einrichtungen und fördern deshalb die Fort- und Weiterbildung.
Wir verfügen über ein mittelständisches Unternehmensprofil in privatwirtschaftlicher Trägerschaft: Wir wollen und wir müssen wirtschaftlich erfolgreich arbeiten.
Die erforderlichen Mittel für die Unterhaltung unseres Hauses, für die kontinuierliche Anpassung der Ausstattung an den schnellen medizintechnischen Fortschritt, für die Gewinnung hochqualifizierter Mitarbeiter sowie für die strategische Sicherung und Weiterentwicklung des Unternehmens müssen von uns erwirtschaftet werden. Unsere Aktivitäten sind auf Langfristigkeit und Nachhaltigkeit ausgerichtet.
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D Qualitätsmanagement
D-2 Qualitätsziele
Als Neurologisches Fachkrankenhaus für Bewegungsstörungen/ Parkinson befinden wir uns in einem Spannungsfeld der regionalen und überregionalen medizinischen Versorgung, welches uns die außerordentliche Bedeutung einer hochqualitativen Spezifikation besonders deutlich macht. Unser Leistungsangebot und die Leistungserfüllung stehen daher in kontinuierlicher Überprüfung. Dabei richten wir unser Augenmerk auf die Erfüllung unserer Qualitätsziele, die wie folgt festgeschrieben werden: Unser Ziel: Ziel Zufriedene und autonome Patienten, d.h. Sicherstellung der optimalen medizinischen Versorgung durch einen ganzheitlichen Behandlungsansatz, klar definierte Behandlungsprogramme auf Basis qualifizierter Diagnostik, eine einfühlsame Führung und optimale Betreuung, kurzfristige Erreichbarkeit und geringe Wartezeit. Erreichen wir: • Einsatz von kompetenten Mitarbeitern • Fortlaufende Motivation unserer Mitarbeiter • Kontinuierliche und systematische interne und externe Weiterbildung • patientenspezifische Zusatzleistungen zu angemessenen Preisen • systematische Einbindung von Selbsthilfegruppen im Rahmen der Nachsorgeplanung Ziel Zufriedene Kosten- und Leistungsträger, d. h. optimale medizinische Leistungen Erreichen wir: • Einsatz von qualifiziertem Personal • Bereitstellung und Einsatz von medizinischen Geräten auf dem aktuellen Stand der Technik • Erfüllung der Qualitätsvorgaben der Kosten- und Leistungsträger, insbesondere DRG-
Vorgaben • Einhalten von Terminvorgaben Ziel Zufriedene Vor- und Nachbehandler, d. h. optimale Zusammenarbeit im Rahmen der Versorgungskette Erreichen wir: • intensive Kommunikation und systematische Einbindung der Vor- und Nachbehandler • optimale Versorgung der uns anvertrauten Patienten Ziel Wirtschaftlichkeit unserer Einrichtung, d. h. Ausrichtung auf Gewinnerzielung zur langfristigen Sicherung und Weiterentwicklung der Klinik und Erzielung eines optimalen Kosten-/ Nutzverhältnisses. Erreichen wir: • Konzentration auf unsere Kernkompetenzen und Aufbau und Ausbau von neuen
Leistungsfeldern durch fortlaufende Innovationen • erforderliche und wirtschaftliche Kooperationen mit externen Dienstleistern bzw. Lieferanten • weiteren Ausbau des Qualitätsmanagementsystems Ziel Wirtschaftlichkeit für den Kosten- und Leistungsträger, d. h. ein qualitativ hochwertiges Leistungsangebot zu konkurrenzfähigen Preisen Erreichen wir: • optimale Kostenstruktur • elektronischer Übertrag aller notwendigen Daten
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D Qualitätsmanagement
Ziel engagierte und motivierte Mitarbeiter, d. h. sichere und qualifizierte Arbeitsplätze und ein hohes Maß an Eigenverantwortung sowie Qualifizierungsmöglichkeiten Erreichen wir: • direkte, offene Kommunikation • persönliche Mitwirkungsbereitschaft • am Unternehmenserfolg orientierte Vergütungsanteile • Vorschlags- und Verbesserungswesen inkl. Prämienregelungen • Beschwerdemanagement für Mitarbeiter, auch anonymisiert Ziel Menschlichkeit und Ethik, d. h. Erfüllung des gesellschaftlichen Auftrags Erreichen wir: • Erfassung und Auswertung der Rückmeldungen aus dem gesellschaftlichen Umfeld • fortlaufende Bewusstseinsbildung • Integration Behinderter, z. B. durch einen barrierefreien Zugang zu allen Klinikbereichen Ziel Soziale Verantwortung durch Kompetenz, d. h. eine umweltorientierte Tätigkeit der Klinik; Berücksichtigung bzw. Weiterentwicklung hinsichtlich Umwelt- und Arbeitsschutz Erreichen wir: • Ausschluss nicht hinreichend qualifizierter Lieferanten (Sicherstellung der Umwelt- und
Sicherheitsanforderungen) Ziel Sicherung und Weiterentwicklung des regionalen Profils/ der strategischen Ausrichtung, d. h. Integration in der Region und Versorgungskette Erreichen wir: • Mitgestaltung der Versorgungslandschaft in der Region unserer Klinik • Einbindung von Selbsthilfegruppen • Ausbildung in den Gesundheits- und Pflegeberufen • Kooperation hinsichtlich neuer Versorgungsstrukturen Ziel Wissenschaftliche Partizipation aus Forschung und Entwicklung, d.h. Innovation und damit Aufbau und Ausbau von neuen Leistungsfeldern Erreichen wir: • Wissenschaftliche Publikationen • Veröffentlichungen • Fortbildungen für Externe • Akquisition von Drittmitteln
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D-3 Aufbau des einrichtungsinternen Qualitätsmanagements
Das Qualitätsmanagementsystem des Fachkrankenhauses orientiert sich an den Vorgaben der DIN ISO 9001:2015. Zur Sicherstellung der Umsetzung der Qualitätspolitik und Erreichung der gesetzten Qualitätsziele sind die im Folgenden beschriebenen Strukturen implementiert.
Verpflichtung der Leitung Die Gesamtverantwortung für das Qualitätsmanagement liegt bei der Geschäftsführung und der KBG-Leitung. Es ist ein QM Lenkungsausschuss aus (Geschäftsführung, Ärztlicher Direktion, Pflegedirektion, Therapieleitung und QMB) etabliert, der eng mit den Chefärzten der einzelnen Kliniken zusammenarbeitet. Gemeinsam übernehmen KBG-Leitung und die einzelnen Klinikleitungen (Geschäftsführung, Chefarzt, Pflegedirektion und Therapieleitung) die Verantwortung für Definition und Weiterentwicklung des Qualitätsmanagements.
• Sicherstellung der Umsetzung der Qualitätspolitik und der Qualitätsziele • Bereitstellung der erforderlichen Ressourcen • Initiierung, Koordinierung und Überwachung aller qualitätsbezogenen Aktivitäten innerhalb der Klinik • Vorschläge und Vorbereitung von Entscheidungen für die Geschäftsführung • Festlegung von Verbesserungsmaßnahmen
Prozessverantwortliche Unterstützung erhält die Klinikleitung durch Prozessverantwortliche in sämtlichen Funktions-Bereichen der Klinik. Diese tragen Gestaltungsverantwortung der jeweiligen Festlegung. Aufgaben:
• Ansprechpartner bei Bearbeitungsproblemen und Änderungen innerhalb der jeweiligen Aufgaben stehen sie jedem Kollegen zur Verfügung
• In Absprache mit der Klinikleitung wirken sie aktiv an der Weiterentwicklung der Verfahren mit Qualitätsmanagementbeauftragter Von der Geschäftsführung ist ein Qualitätsmanagementbeauftragter benannt. Er ist für die Initiierung, Begleitung und Koordinierung der Maßnahmen des Qualitätsmanagements in Absprache mit der Geschäftsführung verantwortlich. Aufgaben:
• Beratung der Geschäftsführung in Belangen des Qualitätsmanagements • Koordinierung/ Unterstützung und Überwachung der Aktivitäten von Qualitätszirkeln und
Arbeitsgruppen • Information und Schulung der Klinikmitarbeiter zum Qualitätsmanagement • Organisation und Ansprechpartner im Rahmen des Beschwerdemanagements • Durchführung von Maßnahmen der internen Qualitätssicherung, z.B. interne Audits, Messungen • Aufbau und Betrieb des Dokumentenmanagements
Qualitätszirkel und Projektgruppen In Qualitätszirkeln und Projektgruppen arbeiten Mitarbeiter aus allen Berufsgruppen und Hierarchieebenen zusammen. Vorrangige Aufgabe ist die Erarbeitung von Lösungsvorschlägen mit dem Ziel bereichsübergreifende Verbesserungspotenziale zu erkennen und umzusetzen.
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Kommissionen und Gremien Im Neurologischen Fachkrankenhaus arbeiten folgende Kommissionen und Gremien an der Sicherstellung einer kontinuierlichen Einhaltung und Verbesserung der Qualität:
• Hygienekommission • Transfusionskommission • Arzneimittelkommission • Arbeitssicherheitsausschuss
Konzernbereich Qualität Externe Unterstützung im Qualitätsmanagement erfährt das Fachkrankenhaus durch den Zentralen Bereich Qualitätsmanagement der RECURA GmbH. Aufgaben:
• Beratung der Kliniken in Belangen des Qualitätsmanagements • Durchführung von Schulungen und Fortbildungen im Qualitätsmanagement • Überprüfung der Umsetzung von Qualitätsmanagement-Maßnahmen in den Kliniken, z. B.
Durchführung von Audits und Fremdbewertungen • Unterstützung beim Risikomanagements
Davon unbesehen ist Qualitätsmanagement natürlich Aufgabe aller Mitarbeiter des Neurologischen Fachkrankenhauses für Bewegungsstörungen/ Parkinson, die Ziele unseres Qualitätsmanagements werden aktiv von jedem Mitarbeiter getragen.
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D-4 Instrumente des Qualitätsmanagements
Zur Überprüfung der Umsetzung der Qualitätspolitik und Qualitätsziele und der kontinuierlichen Verbesserung der medizinischen, therapeutischen und pflegerischen Qualität werden im Neurologischen Fachkrankenhaus folgende Instrumente angewandt:
1. Patienten- und Mitarbeiterbefragungen
2. Beschwerdemanagement
3. Interne Audits
4. Hygienemanagement
5. Pflegestandards
6. Therapiestandards
7. Patientenaufklärung und Angehörigen-Information
8. Fort- und Weiterbildungsplanung
9. Erhebung und Auswertung von Qualitäts-Kennzahlen
10. Fehler und Risikomanagement
11. Lieferantenbewertung 1.1. Patientenbefragung Über einen Abschlussfragebogen ermitteln wir die Zufriedenheit unserer Patienten. Die Ermittlung, Analyse und Verbesserung erfolgt bezüglich empfundener Freundlichkeit, Qualifikation, Aufmerksamkeit und Organisation sowie sonstiger nicht-medizinischer Versorgung. 1.2. Mitarbeiterbefragung Bereits mit der Definition als eines unserer Qualitätsziele machen wir deutlich: wir möchten zufriedene Mitarbeiter. Sie tragen unbestritten zum Erfolg unserer Klinik bei. Ihre Motivation, ihre Qualifikation und ihr Engagement gewährleisten die reibungslose bzw. die reibungsreduzierte, die erfolgreiche und qualitativ hochwertige Versorgung unserer Patienten. Zur Ermittlung der Mitarbeiterzufriedenheit nutzen wir unter anderem die alle zwei Jahre durchzuführende Mitarbeiterbefragung. Mit der Ermittlung, Analyse und Unterbreitung von Verbesserungsvorschlägen wurde der Betriebsrat beauftragt. 2. Beschwerdemanagement: Im Rahmen der Verbesserung der Zufriedenheit von Patienten, von Mitarbeitern sowie von Kosten- und Leistungsträgern haben wir ein Beschwerdemanagement eingerichtet. Wir messen allen geäußerten anonymen oder persönlich vorgetragenen Beschwerden von Mitarbeitern, Patienten, Angehörigen oder Leistungsträgern die gleiche Bedeutung zu, verpflichten uns zur unverzüglichen Beantwortung und -bei berechtigter Kritik - natürlich Behebung. Beschwerdemanagements erwarten wir uns Hinweise für die Optimierung von insbesondere organisatorischen Abläufen. 3. Interne Audits Die Umsetzung unserer festgelegten Prozesslandschaft, unserer Expertenstandards, gesetzlicher Vorgaben sowie die Einhaltung der Normen der ISO 9001 wird im Rahmen eines internen Audits überprüft und auf Verbesserungsmöglichkeiten sondiert.
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4. Hygienemanagement Die inhaltlichen Anforderungen an die Krankenhaushygiene und Arbeitssicherheit werden jedem Mitarbeiter durch ein krankenhausindividuelles Hygienehandbuch kommuniziert. Die Hygienekommission tagt regelmäßig und bei Bedarf. Sie erfährt Unterstützung durch externe Begehungen (z. B. durch das Gesundheitsamt). Eventuell daraus abzuleitende Maßnahmen werden unverzüglich durch die zuständigen Bereichsleiter oder \ bei bereichsübergreifenden Fragestellungen - durch die Klinikleitung abgeleitet und zur Umsetzung veranlasst. 5. Pflegestandards Um eine optimale Qualität der Krankenpflege garantieren zu können, werden im Neurologischen Fachkrankenhaus Pflegestandards definiert und weiterentwickelt. Die Mitarbeiter nehmen regelmäßig an qualifizierenden und weiterbildenden Veranstaltungen teil, um eine den aktuellen Normen entsprechende Krankenpflege in die Pflegestandards und somit in die täglichen Arbeitsabläufe integrieren zu können. 6. Therapiestandards Alle therapeutischen Bereiche haben Qualitätsstandards zur Diagnostik und Therapie entwickelt und evaluieren diese regelmäßig in einzelnen Fachgruppen. Neue Kenntnisse aus Weiterbildungen und Fachwissenschaften fließen in die Aktualisierungen ein. Die Therapeutischen Standards bilden die inhaltliche Grundlage für die qualitative Durchführung der Therapieeinheiten und das Erreichen optimaler Therapieergebnisse. 7. Patientenaufklärung und Angehörigen Information Die Patientenaufklärung im Rahmen der Behandlung erfolgt selbstverständlich mindestens im erforderlichen Rahmen, sie ist Bestandteil unseres zwingend verpflichtenden Dokumentensystems und der schriftlich fixierten Prozessabläufe. Daneben fühlen wir uns jedoch auch der weiterführenden Patienteninformation und -betreuung verpflichtet. 8. Fort- und Weiterbildungsplanung Die Gewährleistung einer optimalen medizinischen Versorgung ist das wichtigste Qualitätsziel unserer Einrichtung. Um diesem Maßstab gerecht zu werden, wurde eine Systematik für Fort- und Weiterbildungen erarbeitet und umgesetzt, damit eine kontinuierliche Weiterbildung aller Mitarbeiter realisiert werden kann. 9. Erhebung und Auswertung von Qualitätskennzahlen Die Erhebung und Auswertung von Kennzahlen bietet die Möglichkeit, die vielfältigen Prozesse der Klinik zu überwachen und zu steuern und damit eine qualitativ hochwertige Versorgung der Patienten sicherzustellen sowie eine hohe Qualität in Aufbau- und Ablauforganisation zu gewährleisten. 10. Fehler und Risikomanagement Die Behandlung unserer Patienten erfolgt über komplexe Strukturen, in denen viele Menschen an der Behandlung unserer Patienten mitwirken. Für eine gute Behandlungsqualität müssen die Arbeitsabläufe unserer Mitarbeiter wirkungsvoll organisiert und koordiniert sein. Dazu gehört, mögliche Schwachstellen im System frühzeitig zu entdecken. Kennt man die Risiken, die Fehler auslösen, lassen sich Fehler vermeiden oder zumindest verringern. 11. Lieferantenbewertung Wir bemühen uns um eine hohe Qualität unserer Zulieferer, aus diesem Grund führen wir kontinuierliche Lieferantenbewertung durch.
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D-6 Bewertung des Qualitätsmanagements
Wir sind seit dem Jahr 2007 nach dem Zertifizierungsverfahren DIN EN ISO 9001 zertifiziert. Zusätzlich ist das Neurologische Fachkrankenhaus nach den Richtlinien der deutschen Parkinson Vereinigung e.V. zertifiziert.