Quand démarrer la suppléance de l’IRCT (transplantation -DP - HD) …cuen.fr/powerpoint/seminairejuin2019/10-combe-debut rrt.pdf · ≥1 measurement of functional status available

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1

Quand démarrer la suppléance de l’IRCT (transplantation - DP -

HD) ?

Christian Combe

Ou : quand ne pas démarrer la suppléance de l’IRCT ?

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Suppléance de la fonction rénale : quels objectifs ?

� Epidémiologie

� 1er objectif : stabiliser le fonction rénale

� 2ème objectif : Tx rénale pré-emptive

� 3ème objectif : préparer la dialyse, ou

opter pour le ttt conservateur

� 4ème objectif : débuter la dialyse

Les stratégies vis-à-vis de l’IRCT sont hétérogènes entre pays

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MBG

Nombre de néphrologues (pmh)

ISN Africa Board survey 2014

Swanepoel, C. R. et al. Nat. Rev. Nephrol. 9, 610–622 (2013)

MBG

Nombre de centres de dialyse (pmh)


Swanepoel, C. R. et al. Nat. Rev. Nephrol. 9, 610–622 (2013)

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4

MBG

Afrique Centrale: 918 prévalents en HD (6/8)

Survey conducted by G. Ashuntantang 2013


GAT Workshop 2013 Durban Congo-Brazaville & Guinée Equatoriale: données non d isponibles

89

24

4 3 0 00

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

pmp

Swanepoel et al. Nephrology in Africa-not yetuhuru. Nat Rev Nephrol. 2013;9:610-22

Assessment tool for RRT rationing in Western Cape, South Africa

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5

Assessment tool for RRT rationing in Western Cape, South Africa

Swanepoel et al. Nephrology in Africa-not yetuhuru. Nat Rev Nephrol. 2013;9:610-22

102018 Annual Data Report Volume 2 ESRD, Chapter 1

Vol 2 Figure 1.11 Trends in the standardized prevalence of ESRD, by age group, in the U.S. population, 2000-2016

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Deterioration of functional status in HD

Kurella Tamura et al. N Engl J Med 2009;361:1539-47

All 3702 nursing home residents in the US starting dialysis treatment between 06/98 & 10/00 with ≥1 measurement of functional status available before the initiation of dialysis

Treatment of ESRD in Alberta, Canada

Community-based cohort study of 1 816 824 adults in Alb erta, Canada, 2002-2008, with a baseline eGFR of 15 mL/min/1.73m2 or higher. Median follow-up of 4.4 yea rs, 97 451 (5.36%) died, 3295 (0.18%) ESRD that wastreated and 3116 (0.17%) developed ESRD kidney failure that went untreated

Hemmelgarn BR, et al. JAMA. 2012;307:2507-15.

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Incidence of RRT in the UK and FrancePopulation: UK 67 M, France 67 M

GNI/capita: UK 40.6 k$, France 38.2 k$

0

200

400

600

800

1000

1200

1400

0-19 20-44 45-64 65-74 75-84 85+

Sources: UK Renal Registry 2017 and REIN Registry 2017 data

Same scale

Prévalence MRC 5 traitée

pmp

1 1411 141

948948 934934

600

750

900

1050

1200

Prévalence

Aquitaine Limousin Poitou-Charentes

Réseau Epidémiologie et Information en Néphrologie. Ra pport annuel 2015. Agence de la Biomédecine 2017. p. 7 9

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8

Prévalence MRC 5 traitée

pmp

779779

535535

620620

457457

555555504504

300

425

550

675

800

Dialyse Transplantation

Aquitaine Limousin Poitou-Charentes

Réseau Epidémiologie et Information en Néphrologie. Ra pport annuel 2015. Agence de la Biomédecine 2017. p. 8 5

1er objectif : Stabiliser le fonction rénale, quel que soit son stade

y compris « terminal »

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Femme, née en 1954, GN à IgA

PROFIL DES 3033 PATIENTS A L’INCLUSION

Total N=3033

DFGe (ml/min/1.73m2)

≥30N=1670

20-30N=893

<20N=470

Socio-démographique

Age médian [min, max] 69 [20 - 94] 68 [21 - 90] 70 [22 - 94] 70 [20 - 93]

Hommes 65% 67% 65% 60%

Niveau d’étude < 12 ans 64% 61% 67% 67%

Clinique

Diabète* 43% 42% 45% 42%

Obésité (≥30 kg/m2) 35% 34% 37% 37%

Hypertension 91% 90% 92% 92%

Antécédents cardiovasculaires 53% 51% 56% 56%

Albuminurie (ou protéinurie)

A1: Normale à légèrement élevée 25% 33% 17% 9%

A2: élevée (3-30 mg/mmol) 28% 29% 29% 23%

A3: très élevée (≥ 30 mg/mmol) 36% 27% 44% 55%

Indéterminée 11% 11% 10% 13%

*diabète rapporté dans le dossier médical ou traitement anti-diabétique ou HbA1c ≥6.5%;

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Nombre de décès et d’IRTT au 17/05/2018

N %

Décès 355 12%

IRTT* 480 16%

dialyse 412 14%

greffe pré-emptive 68 2%

Voie d’abord de dialyse créée 439 14%

Suivi médian en années [IQR] = 2.93 [2.01-3.14]

* identification des transitions vers l’IRTT via les patients, les services et le registre REIN

Données CKD-REIN, Mai 2018

Taux d’incidence cumulés de décès et d’IRTT au 17/05/2018

*pour 100 personne-années

** identification des transitions

vers l’IRTT via les patients, les

services et le registre REIN

Suivi médian en années [IQR] = 2,3 [1,98 – 3,03]

1 an

3,5%

2,7%

2 ans

9,2%

5,8%


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TAUX D’IRTT ET DE MORTALITÉ AVANT DIALYSE, À 2 ANS, PAR AGE ET SEXE


TAUX D’IRTT ET DE MORTALITÉ AVANT DIALYSE, À 2 ANS, PAR STADE DE SÉVÉRITÉ

Taux d’incidence pour 100 PA


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RISQUE D’IRTT À 2 ANS POUR 100 PA, SELON LE DFG ET

L’ALBUMINURIE

* Catégorie d’albuminurie ou de protéinurie

Risque d’IRTT à 2 ans = 9.2% (8.2-10.3)


RISQUE DE DÉCÈS À 2 ANS POUR 100 PA, SELON LE DFG ET

L’ALBUMINURIE

* Catégorie d’albuminurie ou de protéinurie

Risque de décès à 2 ans = 5.8% (5.0-6.7)


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2ème objectif : Accomplir les démarches pour la transplantation rénale pré-emptive

26Chapitre ACCES A LA GREFFE 2016

Cinétique d’accès à la liste selon l’âge

La probabilité d’être inscrit pour la première fois sur la liste d’attente pour l’ensemble de la cohorte des 61 234

nouveaux patients en dialyse 2011-2016 est de 5,3% au démarrage de la dialyse (« inscription préemptive »),16 % à

12 mois, 26 % à 36 mois et 29 % à 60 mois. Chez les 15 630 nouveaux patients âgés de moins de 60 ans, ces

probabilités sont de 14% à J0, 41 % à 12 mois, 64 % à 36 mois et 70 % à 60 mois.

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Preemptive Tx vs Tx after dialysis: Txsurvival

Prezelin-Reydit M, Combe C, et al. Nephrol Dial Transp lant. 2019;34:538-545

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A B

Preemptive Tx vs Tx after dialysis: Tx survival(A) All cohort

(B) Pts on the waiting list before dialysis

Prezelin-Reydit M, Combe C, et al. Nephrol Dial Transp lant. 2019;34:538-545

3ème objectif : Préparer la dialyse et son début(ou poursuivre le traitement conservateur)

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PEC néphrologique précoce vs tardiveMéta-analyse 1980-2005 : 22 études, 12 749 pts

Chan et coll. Am J Med 2007;120:1063-70

MRC 4 : préparer la dialyse est utile

Demoulin et coll. Nephrol Dial

Transplant 2011;26:220-226

386 pts MRC 4 ; suivi 23,4 mois 47 pts dcd (12,1%) sans EER ; 59 pts début EER (15,3 %)

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Le choix du traitement conservateur

Homme né en 1933Cancer urothélial �� néphrectomies

Information claireDirectives anticipées

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Le choix de la technique de

dialyse

Cathéter d'hémodialyse et survie à 1 an40 526 pts Canadian Organ Replacement Register (2001-2008)

Perl et coll. J Am Soc Nephrol 2011;22: 1113-21

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Essai randomisé HD vs DP

Korevaar et coll. Kidney Int. 2003;64:2222-8

Pts incidents 38 centres Pays-Bas, RCT HD vs DP

Obj. I : score quality-adjustedlife year (QALY)Obj. II : survie

Taux inclusion bas �� arrêt.

38 pts, 18 HD, 20 DP

Revue littérature chez diabétiques IRCT

Couchoud et coll. Nephrol Dial Transplant. 2015;30:3 10-320

25 cohortes (23 pts incidents, 2 pts prévalents)

Mortalité seule évaluée

« We found no evidence-based arguments in favour or against a particular dialysis modality as first choice treatment in patients with diabetes and ESKD. However, PD as first choice seems to convey a higher risk of death in elderly and frail patients »

« modality selection should be governed by patient preference, after unbiased patient information »

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4ème objectif : Débuter la dialyse

Débuter la dialyse, pourquoi ?

� Augmenter la survie

� Améliorer la qualité de vie

� Permettre la préparation à la greffe : PKR

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Imprécision des formules au stade 5 de MRC : formule MDRD

569 pts début dialyse : Netherlands Cooperative Study on the Adequacy of Dialysis

Grootendorst et coll. Nephrol Dial Transplant 2011;26 :1932-37

Début de la dialyse : variabilité !

Lassalle et coll. Kidney Int 2010;77:700-7

11 685 patients registre REIN. DFGe au début dialyse

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France : le DFGe au début de la dialyse varie en fonction du type de dialyse

Réseau Epidémiologie et Information en Néphrologie. Rapport Annuel 2014. Agence de la Biomédecine. 2016:1-369

Le début précoce de la dialyse

Early dialysis initiation at estimated GFR [eGFR] ≥10

ml/min per 1.73 m2 with the Modification of Diet in

Renal Disease (MDRD) equation

No clinical or biological need to commence dialysis

Rosansky et coll. Clin J Am Soc Nephrol 2011;6:1222-28

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Clairance créatinine totale et mortalité

CANUSA Peritoneal Dialysis Study Group. J Am Soc Nep hrol. 1996;7:198-207

680 pts USA & Canada

Clairance créatinine totale et mortalité

CANUSA Peritoneal Dialysis Study Group. J Am Soc Nep hrol. 1996;7:198-207

680 pts USA & Canada

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Début précoce ⇒ ➚ mortalité

Lassalle et coll. Kidney Int 2010;77:700-7

Dialyse précoce vs tardiveInitiating Dialysis Early and Late (IDEAL) study

� Début précoce

● DFGe entre 10,0 et 14,0 ml/min

� Début tardif

● DFGe entre 5,0 et 7,0 ml/min

Cooper et coll. N Engl J Med 2010;363:609-19

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Dialyse précoce vs

tardive


Dialyse précoce vs

tardive


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Dialyse précoce vs tardiveInitiating Dialysis Early and Late (IDEAL) study


Précoce Tardif Différence

Tps randomisation – dialyse

1,8 mois (IC95% 1,6

– 2,23)

7,4 mois (IC95% 6,23 – 8,27)

<0,001

Cockcroft-Gault 12,0 ml/min 9,8 ml/min ≠ 2,2 ml/min

(IC95% 1,8 – 2,6)

MDRD 9,0

ml/min/1,73 m2

7,0 ml/min/1,73

m2

Violations protocole

18,6% pts avec

DFG<10,0 ml/min

75,9% pts avec

DFG>7,0 ml/min

Spécificités IDEALInitiating Dialysis Early and Late (IDEAL) study

� Abord de dialyse

4% groupe précoce et 8% tardif KT temporaire

� Type de dialyse

60% pts en DP

� État nutritionnel

IMC 29 kg/m2

Albuminémie 38,4 g/l

⇒ patients très sélectionnés


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La mortalité est plus importante

juste après le début de la dialyse

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Mortalité après le début de la dialyse

Précoce : 26,7/ 100 années-pts (IC 95% 25,6 à 27,9)

Intermédiaire : 16,9 (IC95% 16,2 à 17,6)

Tardive : 13,7 (IC95% 13,5 à 14,0)

Précoce : 26,7/ 100 années-pts (IC 95% 25,6 à 27,9)

Intermédiaire : 16,9 (IC95% 16,2 à 17,6)

Tardive : 13,7 (IC95% 13,5 à 14,0)

Robinson et al. Kidney Int 2014;85:158–65

Mortalité pendant la première année de dialyse

Robinson et al. Kidney Int 2014;85:158–65

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Débuter la dialyse en fonction de la clinique

Indication indiscutables

� Péricardite ou pleurésie� Surcharge sodée réfractaire aux diurétiques� Encéphalopathie et polynévrite urémiques� Saignement d'origine urémique� HTA incontrôlée� Perturbations métaboliques sévères

● Hyperkaliémie● Acidose métabolique● Dyscalcémies● Hyperphosphorémie

� Nausées, vomissements� Dénutrition

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Début dialyse en attendant les symptômes

Tang et coll. Nephrol Dial Transplant 2007;22:1926-3 2

2002-2004, étude prospective151 début électif DFGe ≤ 10 ml/min82 refus dialyse

55% des refus urgence urémique48% DP

Début tardif ⇒ ➚ HD en urgence

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%

DP HD programmée HD urgence

> 2015 à 1910 à 145 à 9< 5

DFGe ml/min/1,73 m 2

http://www.agence-biomedecine.fr/uploads/document/R apport-REIN-2009.pdf

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En pratique : recommandations Européennes

European Renal Best Practices : début HD

� 6 études observationnelles depuis 2002

● United States Renal Data System, Taiwan, Registre Européen, Canadian Organ Replacement Registry, REIN

� Début précoce ⇔ ➚ mortalité

� Hypothèses

● Début précoce délétère

● DFGe : sujets dénutris ou en inflation hydrosodée

● Comorbidités ➚⇒ nécessité dialyse plus précoce

● Sélection pts les plus résistants pour début tardif

● Pb du "lead-time bias"

Tattersall et coll. Nephrol Dial Transplant 2011 doi: 10.1093/ndt/gfr168

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European Renal Best Practices : recommandations début HD

� I.3 Préparer dialyse, Tx ou ttt conservateur avant que MRC ne soit symptomatique● Préparation abord si dialyse, suivi signes urémie

● Quand DFG<15, dialyse si Σ clinique

● Majorité pts : début HD 9 à 6 ml/min/1,73 m2

● Diabétiques et Pts DFGe➘ > 4 ml/min/an : vigilance

● Pts aΣ : début dialyse plus tardif

� I.1.1 Évaluation DFG● Cockcroft-Gault = 1/créatininémie = 0

● DFGe par MDRD utile pour progression, pas pour décision dialyse

Tattersall et coll. Nephrol Dial Transplant 2011 doi: 10.1093/ndt/gfr168

Le patient, l'équipe de néphrologie, et le début de la dialyse

� Suivi longitudinal

● Signes fonctionnels : appétit, activité physique, professionnelle, sexuelle

● Signes physiques : poids, PA, hydratation extra-cellulaire, état nutritionnel

● Biologie : rétention azotée, acidose, phosphore, hyperparathyroïdie, sodium, potassium

� Problèmes spécifiques

● Transplantation préemptive ⇒ éviter dialyse

● Préparation à la greffe : polykystose, uropathie ⇒ ne pas différer dialyse

● Sujets très âgés ou polypathologiques ⇒ différer dialyse

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Le choix des mots

Prédialyse

MRC stade 5

Préparation à la dialyse

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