Leitthema

Radiologe 2019 · 59:106–113https://doi.org/10.1007/s00117-019-0490-0Online publiziert: 16. Januar 2019© Der/die Autor(en) 2019

C. Kulinna-Cosentini · S. Röhrich · M. A. ArnoldnerUniversitätsklinik für Radiologie und Nuklearmedizin, Medizinische Universität Wien, Wien, Österreich

Akutes Abdomen – einpraktischer Zugang

Das akute Abdomen stellt als eine derhäufigsten Notfallindikationen in derMedizin nach wie vor eine große Her-ausforderung sowohl an die Diagnostikals auch an die interdisziplinäre Zusam-menarbeit zwischenden verschiedenstenFachrichtungen dar. Etwa 10% aller Pa-tienten, die heute eine Notfallaufnahme(NFA) aufsuchen, kommen wegen Ab-dominalschmerzen [1]. Während eineCT-Abdomen aufgrund von Abdomi-nalschmerzen vor 20 Jahren noch aufPlatz 7 mit 3% aller CT-Anforderungenrangierte, ist sie jetzt mit 13% die häu-figste CT-Untersuchung der NFA [2].Bei der Abklärung des akuten Abdo-mens ist der diensthabende Radiologenicht nur als tragende Kraft in derDiagnostik, sondern primär auch alsEntscheidungsorgan bezüglich der ambesten geeigneten diagnostischen Me-thode nahezu immer involviert, was imvorliegenden Artikel beleuchtet werdensoll.

Definition

Plötzlich einsetzende Bauchschmerzenkönnen durch die unterschiedlichstenErkrankungen verursacht werden. DerBegriff akutes Abdomen beschreibt dabeinicht etwa eine definierte Erkrankung,sondern einen Symptomkomplex, beidem eine rasche Abklärung notwendigist, um eine potenziell lebensbedrohlicheUrsache schnellstmöglich zu diagnosti-zieren und therapieren.

Symptomatik

Das klinische Bild des akuten Abdomensist gekennzeichnet durch einen akut ein-setzendenoder über 24hprogredient an-haltenden Schmerz. Die Kardinalsym-

ptome, die die Verwendung des Begriffsakutes Abdomen rechtfertigen sind [3, 4]:4 akut auftretender abdomineller

Schmerz,4 Abwehrspannung,4 Störung der Darmperistaltik, evtl. mit

Meteorismus, Übelkeit, Erbrechen,4 Kreislaufstörungen bis hin zur

Schocksymptomatik.

In der Praxis wird oft irrtümlich je-de Art von akuten Bauchschmerzenmit dem Begriff akutes Abdomen be-legt [5]. Allerdings erfüllen nur etwa20% aller Patienten, die wegen akuterBauchschmerzen eine Notfallaufnahmeaufsuchen, oben genannte Kriterien [6].Die Mehrzahl der Patienten zeigt eineSymptomatik, die mit dem Terminusunklares Abdomen beschrieben werdensollte. Hauptunterscheidungsmerkmalist hierbei der fehlende Nachweis einerAbwehrspannung.

Differenzialdiagnosen

Die Ursachen des akuten bzw. unklarenAbdomens können vielfältig sein undreichen von lebensbedrohlichen Erkran-kungen mit sofortiger Operationsindi-kation, wie dem rupturierten Aortenan-eurysma oder der Mesenterialembolie,bis hin zu selbstlimitierenden Erkran-kungen, wie der Appendicitis epiploicaoderderLymphadenitismesenterialisbeiKindern.

Vielfältig ist ebenfalls das Feld derErkrankungen, die einer baldigen chi-rurgischen Therapie bedürfen (z.B. dieAppendizitis), allerdings primär nicht le-bensbedrohlich sind. In bis zu 40% derFälle bleibt die Ursache der akuten Ab-dominalgie unklar [7]. Differenzialdia-gnostisch sollten beim akuten Abdomen

Krankheitsbilder aus den verschiedens-ten Fachbereichen und extraabdominel-le Ursachen wie demMyokardinfarkt bishinzurPulmonalemboliemiteinbezogenwerden. FernerkönnenauchPathologiendes Bewegungs- und Stützapparats ent-weder lokalisiert oder ausstrahlend Ab-dominalschmerzen verursachen.

Praktisch diagnostischesVorgehen

Eine Fehldiagnose kann in einer unnöti-gen bzw. in einer verspäteten Operationmit oft unüberschaubaren und langwie-rigen Komplikationen resultieren. Umdie entsprechenden notwendigen thera-peutischen Schritte einleiten zu können,müssen alle beteiligten Ärzte durch ei-ne gute interdisziplinäre Kommunikati-on schnell zu einer Diagnose kommen.Im Folgenden soll ein einfacher prak-tisch-diagnostischer 4-Punkte-Plan demRadiologen eine Entscheidungshilfe fürdie Anwendung der richtigen apparati-ven Methode geben.

1. Klinische Untersuchung

Dempraktisch-diagnostischenVorgehensollte, bevor eine radiologische Untersu-chung erfolgt, immer eine klinische Un-tersuchung, eine Blut- und Urinanalyseundbei Frauen imgebärfähigenAlter einSchwangerschaftstest vorangestellt wer-den.

2. Schmerzcharakter

DesWeiteren sollte abgeklärt werden, obder Schmerz lokalisiert ist, was eher füreine Erkrankung spricht, die von einemOrgan ausgeht. Wird der Schmerz eherals diffus beschrieben, muss primär an

106 Der Radiologe 2 · 2019

Abb. 18 Die initialeAbdomenübersichtsaufnahme imStehenzeigteinenmassivüberblähtenKolon-rahmen, insbesondere im linkenOberbauch (a). In der Liegendaufnahme (b) zeigt sich ein typischesKaffeebohnenzeichen (Pfeile)

eineDarmproblematikoder eineprimärePeritonitis ohne abdominelle Vorerkran-kung gedacht werden.

3. Lokalisation

Nachfolgend sollte die Lokalisation desSchmerzesunterAnwendungdes 4-Qua-dranten-Prinzipseingegrenztwerden[8].Dabeimuss zwar primär an die typischenOrganlokalisationengedachtwerden,an-dererseits kann der Abdominalschmerzauch ausstrahlen und in einem ande-ren Quadranten seine Ursache haben. SokannaucheineAppendicitis vermiformisaufgrundderLagevariabilitätderAppen-dix zu eher untypischen Schmerzen imlinken Unterbauch führen.

4. Schmerzverlauf

NebenderLokalisationsdiagnostikistderSchmerztyp von eminenter Bedeutung.Anhand der typischen 3 Schmerztypenwie Kolikschmerz, Perforationsschmerzoder Entzündungsschmerz kann oftschon sehr detailliert auf die Ursachegeschlossen werden. Ein abschließen-der klinischer Blick hinsichtlich Lage-rung des Patienten, z.B. angezogeneBeine (Hinweis für eine Entzündung)oder Hin- und Her-Rollen (typischesKolikverhalten) grenzt die ursächlicheErkrankung deutlich ein.

Diagnostisches Vorgehen

Die radiologische Diagnostik beim aku-ten bzw. unklaren Abdomen umfasst Ul-traschall, Abdomenübersichtsaufnahme,CT sowie in seltenen Fällen die MRT.Diese diagnostischen Methoden sollenim Folgenden anhand von 4 Fällen kurzdiskutiert werden.

Fall 1

Anamnese.4 23 Jahre, männlich4 Diffuse Schmerzen im gesamten

Abdomen seit 2 Tagen, beginnend imlinken Oberbauch

4 Obstipation seit 2 Tagen

Die initiale Abdomenübersichtsaufnah-me im Stehen (. Abb. 1a) und Liegen(. Abb. 1b) zeigte einen deutlich über-blähtenunddistendiertenKolonrahmen,insbesondere im linken Oberbauch. ImLiegen kam ein Kaffeebohnenzeichenzur Darstellung. Das Rektum war luft-leer. Hier wurde der Verdacht auf eineDarmobstruktion, möglicherweise einenSigmavolvulus gestellt.

Zur Diagnosesicherung und zur Be-gutachtung der Perfusion der Darmwän-de erfolgte eine weiterführende Com-putertomographie. Die koronaren CT-Schichten (. Abb. 2) zeigten eine in denlinken Oberbauch hochgeschlagene Sig-

maschlinge (Pfeil), die auf bis zu 10cmdilatiert war. Darüber hinaus zeigte sicheine Drehung des Sigmas sowie des Me-sokolons um die mesokolische Achse immittleren Unterbauch. Dieses typischeTwist- oder Whirl-Zeichen ist am bes-ten anhand der mesenteriellen Gefäßezu verfolgen. Die CT-Diagnose lauteteSigmavolvulus, welche durch die soforteingeleitete Operation bestätigt wurde.

AbdomenübersichtsaufnahmeWährend die Abdomenübersichtsauf-nahme in den USA nahezu keine Rollemehr spielt, wird sie hingegen in Europanach wie vor bei speziellen Fragestel-lungen und Indikationen empfohlenund angewendet [9, 10]. Die Indika-tionen sind der Nachweis freier Luftals indirektes Zeichen der Perforationeines Hohlorgans, der Nachweis einermechanischen Obstruktion mit einerLokalisationsangabe (hohe/tiefe Dünn-/Dickdarmobstruktion) und der Nach-weis röntgendichter Fremdkörper oderKonkremente, wobei hier das Nativ-CT die Abdomenübersichtsaufnahmeweitgehend verdrängt hat [11].

Beim Nachweis freier Luft ist in derRegel zwar keine weitere Bildgebung er-forderlich, da hier eine akute Operati-onsindikation vorliegt, allerdings wird inder Routine zumeist ein CT angeschlos-sen, um dem Operateur eine eventuelleLokalisation der Perforation angeben zukönnen.

Die Detektion der Perforationsstellekann in bis zu 86% [12] korrekt angege-ben werden. Wichtigste Kriterien sinddie Ansammlung extraluminaler Luft-bläschen, eine fokale Darmwandverdi-ckung und ein möglicher Darmwandde-fekt [12]. Ähnlich verhält es sich bei derDarmobstruktion: Hier sollte frühzeitigeine weitere Abklärung mittels CT erfol-gen, um die Ursache näher eingrenzenzu können.

DieklassischenZeichendesSigmavol-vulus in der Abdomenübersichtsaufnah-me wie das Kaffeebohnen- oder das Fri-man-Dahl-Zeichen (3 dichte Linien lau-fen am Fußpunkt der Obstruktion zu-sammen) können nicht immer so typischwie indiesemFall abgegrenztwerden, so-dassbeiObstruktionszeichen immereineweiterführendeCT indiziert ist. Die klas-

Der Radiologe 2 · 2019 107

sischenZeichen imCTzeigten eindrück-lich die Torquierung der Darmschlinge(zu- und abführende Darmschlinge) umdas an der Basis fixierte Mesokolon. Da-durch entsteht das klassische Wirbelzei-chen (Whirl- oder Twist-Zeichen), wel-ches das Zusammenlaufen der mesoko-lischen Gefäße am Fußpunkt der Ab-schnürung mit nachfolgender inverserLage von Arterie und Vene zeigt.

Merke. Abdomenübersichtsaufnahmenur bei V. a.:4 Freie Luft4 Obstipationsanamnese4 Fremdkörper

Fall 2

Anamnese.4 37 Jahre, männlich4 Akute Schmerzen im Mittelbauch

(MB)4 Nausea, Emesis4 Leukozyten 11.000

Initial wurde bei hohen Entzündungs-werten und dem jungen Alter des Pa-tienten eine Ultraschalluntersuchungmit dem Verdacht auf eine Appendizitisangeordnet, wobei der Patient keinentypischenDruckschmerz im rechtenUn-terbauch, sondern eher im Mittelbauchaufwies. Im Bereich des maximalenSchmerzpunktes war im Ultraschall einedem Kolon descendens zuzuordnende4× 5cm große weichteildichte Strukturzu erkennen (. Abb. 3a). Das aboralliegende Kolon zeigte eine deutliche Ko-prostase (. Abb. 3b). Die Appendix warnicht darstellbar. Mit dem Verdacht aufeine intrakolische Raumforderung bzw.eine Invagination wurde eine weiterfüh-rendeComputertomographie (. Abb.3c)veranlasst. Hier bestätigte sich eine gro-ße intrakolische Raumforderung mitmehreren benachbarten vergrößertenLymphknoten, sodass trotz des jun-gen Alters des Patienten ein Colon-descendens-Karzinom diagnostiziertund intraoperativ im Rahmen einer De-scendostomie bestätigt wurde (T3N1-Stadium).

Zusammenfassung · Abstract

Radiologe 2019 · 59:106–113 https://doi.org/10.1007/s00117-019-0490-0© Der/die Autor(en) 2019

C. Kulinna-Cosentini · S. Röhrich · M. A. Arnoldner

Akutes Abdomen – ein praktischer Zugang

ZusammenfassungKlinisches Problem. Akutes Abdomen istein klinischer Begriff, welcher einen akutenKrankheitsverlauf kennzeichnet, der von einerheterogenen Gruppe an Krankheitsbildernausgeht. Eine schnelle radiologischeAbklärung im Rahmen einer interdisziplinärenZusammenarbeit ist hier besonders wichtig,da eine große Anzahl dieser Patientensich einer sofortigen operativen Therapieunterziehenmuss.Radiologische Standardverfahren.Abhängig von ihrer Schmerzlokalisation unddem Schmerzcharakter sollte bei stabilenPatienten, die sich aufgrund eines akutenBauchschmerzes in der Notaufnahmevorstellen, entweder eine Abdomenüber-sichtsaufnahme, ein Ultraschall und/oder eineComputertomographie (CT) durchgeführtwerden. Diese radiologischen Methodenermöglichen eine schnelle Differenzierungder Erkrankungen. Der instabile Patient solltesofort mittels CT abgeklärt und bei positivemBefund einer operativen Therapie zugeführtwerden.

Methodische Innovation und Bewer-tung. Besonders durch die technischenWeiterentwicklungen auf dem Gebiet derComputertomographie ist heute eine schnelleund zuverlässige Charakterisierung derverschiedenen Abdominalerkrankungenmöglich. Ein strukturierter Zugang dertypischen radiologischen Zeichen in derAbdominaldiagnostik, aber auch dieEvaluation möglicher extraabdominalerErkrankungen hilft bei einer schnellenspezifischen Diagnostik und ist ein wichtigerBaustein in der interdisziplinären Abklärung.Empfehlung fürdie Praxis.Ein systematischer4-Punkte-Plan für eine strukturierte Analysetypischer und atypischer Erkrankungen sowiedie Kenntnis einzelner Fehlermöglichkeitenhelfen bei der richtigen Interpretationund Eingrenzung der verschiedenenDifferenzialdiagnosen.

SchlüsselwörterBauchschmerz · Systematischer Zugang ·Computertomographie · Ultraschall ·Abdomenübersichtsaufnahme

Acute abdomen – a practical approach

AbstractClinical problem. Acute abdomen describesa critical clinical condition which includesa heterogeneous group of clinical presenta-tions. Several diseases require immediatesurgical treatment. Therefore, fast radiologicalassessment is demanded.Standard radiological methods. Stablepatients presenting at the emergency depart-ment with acute abdominal pain require anabdominal x-ray, an ultrasound examinationand/or a computed tomography (CT) scan,depending on the location and characterof their pain. These standard radiologicalmethods provide a quick differentiationbetween simple and complicated pathologies.Unstable patients should undergo immediateCT and, if positive, be sent directly to surgery.Methodical innovations and assessment.The ongoing technical developments inthe field of computed tomography allow

a quick and detailed characterization ofpathologic conditions of the abdominalorgans. A structured approach, based onthe analysis of typical radiological signs andpatterns, combined with the evaluation ofextra-abdominal findings helps to assignthe observed imaging findings to specificdiseases.Recommendation. A systematic 4-pointapproach for structured analysis of specificand nonspecific imaging features andcommon pitfalls aids to choose the correctradiological method and help to narrowthe broad spectrum of potential differentialdiagnoses.

KeywordsAbdominal pain · Systematic approach ·Computed tomography · Ultrasound ·Abdominal x-ray

108 Der Radiologe 2 · 2019

Abb. 28 Die koronarenCT-Schichten in venöser Phase zeigendie dilatierte Sigmaschlinge,welche inden linkenOberbauchhochgeschlagenwar (dicker Pfeil) und das typische Twist- oderWhirl-Zeichen (Pfeile)

Abb. 39 a,bAbdomen-ultraschall im Bereich desSchmerzmaximumsimMit-telbauch:weichteildichteStruktur im Colon descen-dens (Pfeil)mit Koprostase(Pfeilspitze) des aboral lie-gendenDarmabschnitts.cDasweiterführende CTdes Abdomens zeigt ei-ne intrakolische Raumfor-derungmitmehreren be-nachbarten vergrößertenLymphknoten (dünne Pfei-le)

UltraschalldiagnostikDie abdominelle Sonographiewird inderPrimärdiagnostik des akutenoder unkla-ren Abdomens eingesetzt, um folgendeBefunde bzw. Erkrankungen nachzuwei-sen bzw. auszuschließen:4 freie Flüssigkeit,4 Cholezystolithiasis/Cholezystitis,4 Appendizitis,4 Hydronephrose/Nephrolithiasis,4 Organrupturen/-lazerationen in der

Traumadiagnostik.

Die Vorteile der Methode sind einer-seits eine breite Verfügbarkeit, anderer-seits kurze Untersuchungszeiten und –vorallembei jüngerenPatientenwichtig–die fehlende Strahlenbelastung. EineUn-tersucherabhängigkeit sowie eine einge-schränkte Beurteilbarkeit bei Darmgas-überlagerung oder Adipositas sind gro-ße Nachteile, insbesondere beimNotfall-patienten, der möglicherweise überblähtoder nicht nüchtern ist. So sollte mansich immer bewusst sein, dass in der

Notfallsonographie ein negativer Ultra-schallbefund z.B. mit der FragestellungAppendizitis diese nicht ausschließt. DieCT-Diagnostik ist zwar im Vergleich zurUltraschalldiagnostik deutlich sensitiver(SensitivitätCT89%vs. 70%Ultraschall;[13]), allerdings ist die Kombination bei-der Methoden dem CT alleine deutlichüberlegen [13], wie Lameris bei 1021 Pa-tienten zeigen konnte.

Der Radiologe 2 · 2019 109

Leitthema

Abb. 49 So-wohl die arteriellePhase (a) als auchdie venösePhase (b)eines CT des Ab-domensweiseneineWeichteil-manschette umdieA.mesenterica su-perior (Pfeile) sowieumdie Aorta (Pfeil-spitze) herum auf.Korrespondierenddazu ist eine hoch-gradige Stenose imAbgangsbereichder A.mesentericasuperior auf den„maximum intensi-ty projections“ (MIP,c) zu sehen

Merke.4 Die abdominelle Ultraschalldiagnos-

tik sollte auf die Schmerzlokalisationdes Patienten fokussieren.

Fall 3

Anamnese.4 74 Jahre, männlich4 Bekannte Colitis ulcerosa4 Z.n. Koloskopie vor 1 Tag4 Jetzt heftige epigastrisch lokalisierte

Abdominalschmerzen

Die primär durchgeführte Abdomen-übersichtsaufnahme bei initialem Ver-dacht auf eine Perforation nachKolosko-pie ergab keinen Hinweis auf freie Luft.Es erfolgte imAnschluss eine Computer-tomographie desAbdomens in arteriellerund venöser Phase. Hierbei zeigte sicheine geringe Wandverdickung des Rek-tums und Sigmas, welche im Rahmender bekannten Colitis ulcerosa gedeutetwurde. Der auffälligste Befund war einemanschettenförmige Weichteilvermeh-rung um die A. mesenterica superior inder arteriellen (. Abb. 4a) und in dervenösen Phase (. Abb. 4b) sowie umdie benachbarte Aorta. Die ergänzendrekonstruierten MIP („maximum in-

tensity projections“) zeigten konkordanteine hochgradige, 3 cm lange Stenose derA. mesenterica superior (. Abb. 4c). Eswurde der Verdacht auf eine Vaskulitisgestellt,welchehistologischalsTakayasu-Arteriitis (TAK) bestätigt wurde.

Die TAK ist eine systemische Vasku-litis, welche vorwiegend die großen Ar-terien, wie beispielsweise die Aorta undihre Hauptäste, befällt. Die Colitis ulce-rosa ist eine genetischprädisponierteAu-toimmunkolitis, bei der von einer krank-haft gesteigerten Immunreaktion gegendie Darmflora ausgegangen wird. Einigewenige Studien, vornehmlich aus Japan,zeigen eine gewisse Koinzidenz zwischendiesen beiden Erkrankungen. Eine 2016veröffentlichte Studie aus Japan demons-trierte, dass von 470 Patienten mit ei-ner TAK 6,4% auch eine Colitis ulce-rosa aufwiesen [14]. HLA-B 52:01 zeigteine starke Prädisposition für beide Er-krankungen. Eineweitere genetischeDe-terminante, die in beiden Erkrankungengefunden wurde, ist das PeptidhormonIL 2 B [14]. Bei diesem Fall entscheidendwar dasMultiphasen-CT,welches schnellzur korrekten Diagnose führte.

ComputertomographieDie Computertomographie ist seit vie-len Jahren der Goldstandard in der Di-agnostik des akuten Abdomens [9]. Ak-tuelle Untersuchungen [15] zeigen, dasssich die Therapieentscheidung nach ei-ner CT um bis zu 65% ändert. Dies be-deutet, dass etwa ein Viertel aller Pati-enten erst durch die CT zur richtigenDiagnose kommt. Gleichzeitig kann na-türlich die CT auch fokusentfernte Dia-gnosen erkennen. Kosteneffizienzanaly-sen wiesen für die CT in der langfris-tigen Kosten-Nutzen-Relation eine we-sentliche Ersparnis aufgrund schnellererDiagnostik, damit verbundener kürze-rer Liegezeiten und unnötiger Follow-up-Untersuchungen nach [16]. So ist esnicht verwunderlich, dass viele chirurgi-scheNotaufnahmenbereits dazuüberge-hen, grundsätzlichbei allenPatientenmitstarken Abdominalschmerzen ein CT alsPrimärdiagnostik anzuordnen [17].

Hierbei ist die venöse Phase als Basisfür die Diagnostik des Abdomens anzu-sehen. Eine additive arterielle Phase istsinnvoll für die Beurteilung von Gefäß-problemen, wie z.B. akuten Dissektio-nen, aktiven Blutungen und BeurteilungvonLeberundPankreas. Prinzipiellmusshierabgewogenwerden,obinAnbetrachtder Strahlendosis eine zusätzliche Phasesinnvoll ist, wobei es diesbezüglich keineeinheitlichen Empfehlungen gibt. Aller-dings wird in den meisten Kliniken beiPatienten ab dem 40. Lebensjahr eine ve-nöse und arterielle Phase durchgeführt.Für die Diagnostik von Konkrementenoder Kalzifikationen ist hingegen einenative Serie empfehlenswert.

Merke.4 Nicht durch erfolgte Interventionen/

Operationen in die Irre führen lassen.4 Auch bei jungen Patienten an Gefäß-

ursachen denken.

Fall 4

Anamnese.4 76 Jahre, männlich4 Seit 2 Wochen unklare Fieberschübe4 Mäßige Schmerzen im rechtenMittel-

und Oberbauch4 Z.n. Hüfttotalendoprothese vor

6 Monaten

110 Der Radiologe 2 · 2019

Abb. 58 DievenösePhasedesCTeines76-jährigenMannesmitmäßigenSchmerzenimrechtenOber-undMittelbauchzeigteineAsymmetriederprimär fettigatrophiertenMusculipsoaebds.Der rechteM.psoaswirkteverdickt (Pfeil,a)undzeigteeinehypodenseBinnenläsion (Kreis,b), imSinneeinesAbszesses.Die anschließenddurchgeführteWirbelsäulen-MRT (c) bestätigtdie Verdachtsdiagnose der Psoasabszesse (Pfeile) aufgrund einer Spondylodiszitis (dicker Pfeil, koronare STIR[„short-tau in-version recovery“]-Sequenz)

Bei diesem Patienten waren die Entzün-dungswerte leicht erhöht. Des Weiterenzeigte sich ein mäßiger Druckschmerzim rechten Mittel- und Oberbauch. Ini-tial wurde über dieNotfallaufnahme eineUltraschalluntersuchungangeordnet, diekeine Auffälligkeiten zeigte. Eine Chole-zystitis konnte ausgeschlossen werden,eine weiterführende CT-Abdomen wur-de angeordnet.

InderCT(.Abb.5a,b)fiel eine leichteAsymmetrie der primär fettig atrophier-ten Musculi psoas auf, wobei der rechteM.psoasetwasverdickterschienundeinekleine hypodense Flüssigkeitsformationim Sinne eines Abszesses enthielt. DieVerdachtsdiagnose eines PsoasabszessesaufgrundeinerSpondylodiszitiswurdeinder anschließend durchgeführten MRT(. Abb. 5c) bestätigt, und so konnte derPatient der korrektenTherapie zugeführtwerden.

Die gute Gefäßversorgung des M. ili-opsoas begünstigt die hämatogene Aus-breitung einer Infektion [18]. Es werden2 Typen von Psoasabszessen unterschie-den: der primäre Psoasabszess, der durcheine hämatogene Streuung bei meist un-klarem Primärherd entsteht, sowie dersekundäre Psoasabszess, der auf direk-ter Infektausbreitung von benachbartenStrukturen/Organen [19] beruht.

Während die primären Psoasabszes-se vorwiegend bei jüngeren Patientenauftreten [20], betreffen die sekundärenPsoasabaszesse im Regelfall ältere Men-schen mit einer Bevorzugung der rech-ten Seite von 70% [21]. Neben Ursachenim gastrointestinalen Bereich ist diezweithäufigste Ursache die Spondylodis-zitis eine Infektion der Bandscheiben,mit Übergreifen auf die angrenzendenGrund- und Deckplatten. Ursachen derSpondylodiszitis sind zum einen der en-dogene Infektionsweg, wie eine hämato-gene Streuung über einen Infektionsherdim Körper, der oftmals nicht nachweis-bar ist (Zahninfektion, Tuberkulose) undzum anderen eine exogene Ursache, wieeine vorangegangene wirbelkörperna-he Operation oder Injektion. Wird dieSpondylodiszitis fehldiagnostiziert oderzu spät erkannt, liegt die Letalität bei biszu 17% [18].

MagnetresonanztomographieDie Detektion der Psoasabszesse hat inder CT zwar eine sehr hohe Sensitivitätund Spezifität, jedoch sollte eine MRTzur Diagnostik der Spondylodiszitis undAbklärung weiterer Komplikationen(insbesondere epiduraler oder paraspi-naler Abszessbildungen) angeschlossenwerden [22]. Durch die Implementie-rung schneller Sequenzen bekommt die

MRT immer mehr den Stellenwert einerpotenziell akut-diagnostischen Methode[23] insbesondere für Patienten, bei de-nen eine Strahlenexposition vermiedenwerdensollte (Kinder, Schwangere).Der-zeit beschränken sich die Indikationenfür eine Akut-MRT bei Kindern oderSchwangeren auf folgende Kriterien:4 unklarer Ultraschallbefund bei V. a.

Appendizitis,4 V.a. Appendizitis/Ovarialtorsion bei

Schwangeren,4 Choledocholithiasis.

Der akute Einsatz der MRT bei ande-renFragestellungenmuss individuell vonFall zu Fall hinterfragt und streng geprüftwerden. Neben der fehlenden Strahlen-exposition besteht ein weiterer großerVorteil der Methode im besserenWeich-teilkontrast im Vergleich zum CT, so-dass bei vielen Fragstellungen kein Kon-trastmittelverabreichtwerdenmuss.Dieskommt besonders Patienten mit einge-schränkter Nierenfunktion, bzw. Multi-allergikern zugute. Zusätzlich kann aufdie Diffusionsbildgebung zurückgegrif-fen werden, die in Zukunft eine bedeu-tendeRolle in derDiagnostik des akuten/unklaren Abdomens spielen kann [24].

Ein weiterer Vorteil der MRT bestehtin der besseren Übersicht und der Diffe-renzialdiagnostik anderer Ursachen des

Der Radiologe 2 · 2019 111

Leitthema

akutenAbdomens imVergleich zumUlt-raschall bei Kindern [25]. Eine Kontrast-mittelgabe konnte bis dato keinenVorteilzeigen.

Bisher spielte die MRT aufgrund län-gerer Untersuchungszeiten, hoher Kos-ten und einer eingeschränkten Verfüg-barkeit im Vergleich zu CT oder Ultra-schall keine große Rolle in der Akutdia-gnostik. Mit neuen Techniken, wie par-alleler Bildgebung und ohne Atemanhal-te-Techniken, sind diese Limitationen inZukunftalswenigerrelevantzubewerten.Effektive MRT-Protokolle können nuninnerhalb von 15min durchgeführt wer-den.

Merke.4 Ursprungsort der Erkrankung und

Schmerzmaximum können oft diver-gent voneinander liegen.

4 Beim akuten Abdomen auch anextraabdominelle Ursachen (mus-kuloskeletales System/Lunge/Herz)denken.

Fazit für die Praxis

4 Das Management des akuten Ab-domens erfordert nach wie vor eineenge interdisziplinäre Zusammen-arbeit verschiedener Fachbereiche.Eine tragende Rolle kommt dabeidem Radiologen zu, nicht nur inder Primärdiagnostik, sondern auchals Entscheidungsorgan bezüglichweiterer diagnostischer Methoden.

4 Auch für den Radiologen ist es wich-tig, anhand eines kurzen klinischenBlickes schon vor der Bildgebung dieDiagnose einzugrenzen.

4 Beim akuten Abdomen gilt, dass derLeitsatz „Häufiges ist häufig“ seineGültigkeit besitzt.

4 Durch stetige Verbesserung in dermodernen Diagnostik kann heuteinnerhalb kürzester Zeit eine Thera-pieentscheidung bezüglich operati-vem oder konservativem Vorgehengetroffen werden.

Korrespondenzadresse

PDDr. C. Kulinna-CosentiniUniversitätsklinikfür Radiologie undNuklearmedizin,MedizinischeUniversität WienWähringer Gürtel 18–20,1090Wien, ÖsterreichChristiane.Kulinna-Cosentini@meduniwien.ac.at

Funding. Open access funding provided by MedicalUniversity of Vienna.

Einhaltung ethischer Richtlinien

Interessenkonflikt. C. Kulinna-Cosentini, S. RöhrichundM.A. Arnoldner geben an, dass kein Interessen-konflikt besteht.

Dieser Beitragbeinhaltet keine vondenAutorendurchgeführten Studien anMenschenoder Tieren. FürBildmaterial oder anderweitigeAngaben innerhalbdesManuskripts, über die Patienten zu identifizierensind, liegt von ihnenund/oder ihrengesetzlichenVertretern eine schriftliche Einwilligung vor.

Open AccessDieser Artikelwird unter der CreativeCommonsNamensnennung4.0 International Lizenz(http://creativecommons.org/licenses/by/4.0/deed.de) veröffentlicht, welche dieNutzung, Vervielfäl-tigung, Bearbeitung, VerbreitungundWiedergabein jeglichemMediumundFormat erlaubt, sofernSie den/die ursprünglichenAutor(en) unddieQuelleordnungsgemäßnennen,einenLinkzurCreativeCom-mons Lizenz beifügenundangeben, obÄnderungenvorgenommenwurden.

Literatur

1. van Randen A, Lameris W, van Es HW et al (2011)A comparison of the accuracy of ultrasoundand computed tomography in common diagno-ses causing acute abdominal pain. Eur Radiol21:1535–1545

2. Larson DB, Johnson LW, Schnell BM et al (2011)National trends in CT use in the emergencydepartment:1995–2007.Radiology258:164–173

3. Marincek B (2002) Akutes Abdomen: Bildgebungheute.DtschArztebl45:A3010–A3017

4. Reng CM, Langgartner J (2003) Akutes Abdomen– Strategien zur präklinischen und primärenVersorgung. Intensivmed40:599–617

5. BautzW (2007) Akutes Abdomen. In: FreyschmidtJ, Feuerbach S (Hrsg) Gastrointestinales System.Springer,Berlin,Heidelberg,NewYork, S12–25

6. Trede M, Gai H (1986) Welche akuten Baucher-krankungen müssen dringlich operiert werden ?LangenbecksArchChir369:267–273

7. Coluciello SA, Lukens TW, Morgan DL (1999)Assessing abdominal pain in adults: a rational,cost-effectiveandevidence-basedstrategy.EmergMedPract1:1–20

8. Marincek B (2002) Nontraumatic abdominalemergencies: Acute abdominal pain: Diagnostcstrategies. EurRadiol12:2136–2150

9. Stoker J, van Randen A, Lameris W et al (2009)Imaging patients with acute abdominal pain.Radiology253:31–46

10. Van Randen A, Lameris W, Luitse JS et al (2011)The role of plain radiographs in patients withacute abdominal pain at the ED. Am J EmergMed29:582–589

11. Cheng PM,Moin P, DunnMDet al (2012)What theradiologist needs to know about urolithiasis: part1Pathogenesis, assessementandvariantanatomy.AjrAmJRoentgenol198:W540–547

12. Hainaux B, Agneessens E, Bertinotti R et al(2006) Accuracy of MDCT in predicting siteof gastrointestinal tract perforation. AJR Am JRoentgenol187:1179–1183

13. Lameris W, van Randen A, van Es HW et al(2009) Imaging strategies for detection of urgentconditions in patients with acute abdominalpain:diagnosticaccuracystudy.BMJ338:b2431

14. Terao C, Matsumura T, Yoshifuji H et al (2015)Takayasu arteritis and ulcerative colitis: high rateof co-occurrence and genetic overlap. ArthritisRheumatol67:2226–2230

15. Cartwright SL, Knudson MP (2015) Diagnosticimaging of acute abdominal pain in adults. AmFamPhysician91:452–459

16. Rosen MP, Sands DZ, Longmaid HE III et al (2000)ImpactofabdominalCTonthemanagementofpa-tients presenting tot he emergency departementwith acute abdominal pain. Ajr Am J Roentgenol174:1391–1396

17. Strömberg C, Johannson G, Adolfson A (2007)Acuteabdominalpain:diagnostic impactof imme-diateCTscanning.WorldJSurg31:2347–2235

18. Korenkov M, Yücel N, Schierholz JM et al (2003)Psoasabszesse: Entstehung, Diagnostik undTherapie.Chirurg74:677–682

19. DesandreAR, CottoneFJ, EversML (1995) Iliopsoasabscess: etiology, diagnosis and treatment. AmSurg61:1087

20. Ricci M, Rose FB, Meyer KK (1986) Pyogenic psoasabscess: worldwide variations in etiology. World JSurg10(5):834–843

21. Procaccino JA, Lavery IC, Fazio V et al (1991) Psoasabscess: difficulties encountered. Dis Col Rectum34:784

22. Rausch VH, Bannas P, Schoen G et al (2017)Diagnostic yield of MDCT in patients withacute spondylodiscitis. Fortschr Röntgenstr189:339–346

23. Lubarsky M, Kalb B, Sharma P et al (2013) MRimaging for acute nontraumatic abdominopelvicpain: rationale and practical considerations.Radiographics33(2):313–337

24. Bannas P, Pickhardt PJ (2015)MR Evaluation of thenontraumatic acute abdomenwithCTcorrelation.RadiolClinNorthAm53(6):1327–1339

25. Krüger PC, Mentzel HJ (2018) Radiological eva-luation of acute abdomen in children. Radiologe26. https://doi.org/10.1007/s00117-018-0464-7(Epubaheadofprint)

112 Der Radiologe 2 · 2019

Hier steht eine Anzeige.

K