An 18 humanen Beckenpräparaten wur-den in Anlehnung an das Klassifikati-onsschema nach Paprosky unterschied-liche Acetabulumdefekte gesetzt. An-schließend wurden von den Präparatennach Implantation einer Gelenkpfannestandardisierte Röntgenaufnahmen an-gefertigt. Diese wurden von 6 Untersu-chern mit unterschiedlicher operativerErfahrung befundet. Insgesamt konnten350 Erhebungsbögen ausgewertet wer-den. Die richtige Beurteilung des Ace-tabulumrandes lag durchschnittlich nurbei 66%, war damit im Gegensatz zu an-deren Parametern jedoch noch relativzuverlässig. Deutlich schlechter war dieBeurteilung des Substanzverlusts. Fürdie mediale Wand lag der durchschnitt-liche Prozentsatz der richtig beurteiltenDefekte nur bei 49%. Wurde ein media-ler Defekt angegeben, so lag die Korre-lation zwischen Röntgenbefund undtatsächlichem Befund bei r = 0,60.Während große Defekte noch relativ guterkannt wurden, lagen gerade bei denmittelgroßen häufig vorkommenden De-fekten die Zahlen für die richtigen Be-funde nur bei 50%. Bei den mittelgroßenDefekten lag die falsch-negative befun-dete Migration der Pfanne zwischen 46und 69%. Ähnliche Werte ergaben sichbei der Beurteilung der verbliebenenKnochensubstanz. Bei der direktenKlassifizierung anhand der 6 Paprosky-Defekttypen stimmte die Diagnose in nuretwa 25% der Fälle. Dabei lagen die be-sten Werte für die Übereinstimmung beiden ersten beiden relativ kleinen De-fekten. Bei den massiveren Defekten lageine Übereinstimmung nur noch beiknapp 16% vor. Es ergab sich eine In-terobserverkorrelation von 0,54. UnsereErgebnisse zeigen, daß die Knochende-struktion in der Regel unterschätzt wird.Inwieweit klinisch relevante therapeuti-sche Algorithmen anhand derartigerKlassifikationssysteme erstellt werdenkönnen, scheint aufgrund der vorliegen-den Arbeit fraglich. Die Tatsache, daßdie Defektsituation auf dem präoperati-vem Röntgenbild nahezu regelmäßig un-terschätzt wird, muß bei der Operati-onsplanung Berücksichtigung finden.

Schlüsselwörter

Pfannendefekt – Pfannenlockerung –Hüftalloarthroplastik – RadiologischeBeurteilung

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Die endoprothetische Versorgung desHüftgelenks hat in den vergangenenJahrzehnten zu großen Erfolgen ge-führt. Auch auf dem Gebiet der Revi-sionsendoprothetik wurden erfreuli-che Fortschritte erzielt. Nicht zuletztaus diesem Grund ist die Altersgrenzeder Patienten für eine Totalendopro-these immer weiter gesenkt worden[10]. Dies darf jedoch nicht darüberhinwegtäuschen, daß der entschei-dende Nachteil der Alloarthroplastikimmer noch in ihrer zeitlich begrenz-ten Haltbarkeit liegt, was gerade beijüngeren Patienten ein zunehmendesProblem darstellt und die Problematikder Revisionsoperation immer mehrhervorhebt.

Der Zustand und die Tragfähigkeitdes verbleibenden Knochenlagers sinddie wichtigsten Kriterien für die prä-operative Planung einer Revisions-operation, um gegebenenfalls dieTransplantation von autogenen bzw.allogenen Knochen oder von speziel-len Implantaten vorzubereiten und sobei massiven Knochenverlusten dasProthesenlager wieder aufzubauen.Die Problematik gerade im Acetabu-lumbereich besteht darin, daß mit stei-gendem Knochenverlust die Wahr-scheinlichkeit einer initialen Stabilitätund der damit verbundenen Osteointe-gration bei der Revisionsprothesestark sinkt [6].

Für die präoperative Planung derOperation stehen dem Operateur in derRegel Röntgenbilder zur Verfügung.Gerade die Beurteilung dieser Rönt-genbilder bedingt jedoch häufig Pro-bleme, die u. a. auf unterschiedlicheProjektionstechniken, Härte der Rönt-genbilder, Weichteilverschattungen,Subjektivität und vor allem Erfahrungder Befunder zurückzuführen sind.Auf die Möglichkeit des falsch inter-pretierten Acetabulumbefunds wiesenCarlsson et al. schon 1984 hin [2].Auch Hodgkinson et al. [9] zeigten,daß eine Pfannenlockerung, wie sie beider Reoperation angetroffen wird, we-sentlich häufiger ist als vermutet.

Im Verlauf der Jahre wurden ver-schiedene Klassifikationssysteme zurradiologischen Beurteilung mit demZiel einer möglichst einheitlichen Be-fundung entwickelt [12, 13, 16 – 18].

Obwohl es gewisse Unsicherheitenin der radiologischen Beurteilung gibt,bauen verschiedene Autoren derartigetherapieorientierte Klassifikations-schemata auf präoperativen Röntgen-befunden auf. So beschrieben Papro-sky et al. [16, 18] ein System, basie-rend auf 6 verschiedenen Defekttypen,anhand derer man durch präoperativeradiologische Diagnostik die zu ver-wendende Operationstechnik undmögliche Implantate auswählenkönne. Insbesondere das Acetabulumzeigt dabei eine große Bandbreite anDeformitäten und Substanzverlusten.

Ziel der vorliegenden Untersu-chung ist es, den radiologischen Be-fund bei Defektzuständen des Aceta-

Unfallchirurg (1996) 99:727–733 © Springer-Verlag 1996

Radiologische Beurteilbarkeitvon Pfannendefekten bei Pfannenlockerungen von Hüftalloarthroplastiken

J. Jerosch, J. Steinbeck, S. Fuchs und C. KirchhoffKlinik und Poliklinik für Allgemeine Orthopädie, Westfälische Wilhelms-Universität Münster

Priv.-Doz. Dr. J. Jerosch, Klinik und Polikli-nik für Allgemeine Orthopädie der Univer-sität, Albert-Schweitzer-Straße 33, D-48149Münster

bulums mit der tatsächlichen Situationzu korrelieren sowie die Beurteilungverschiedener Untersucher miteinan-der zu vergleichen.

Material und Methoden

Präparate

Die Untersuchung wurde an 18 anatomischenPräparaten durchgeführt. Die humanenBecken wurden durch Abtrennen der Rumpf-muskulatur sowie Absetzen der Lendenwir-belsäule auf Höhe des 4. Lendenwirbels vomTorso getrennt. Danach erfolgte die Präpara-tion des Femurhalses und die Freilegung desHüftgelenks. Anschließend wurde das Ace-tabulum präpariert und die unten dargestell-ten unterschiedlichen Defekttypen mit Hilfevon Meißeln, Bohrern und Fräsen hergestellt.In diese Defekte wurden Hüftpfannen mit ei-ner röntgentransparenten Adhäsivmasse im-plantiert. Hierbei wurde so vorgegangen, daßzunächst der Defekttyp 1 (s. unten) gesetztwurde und nach Implantation der Hüftpfanneein Röntgenbild angefertigt wurde. An-schließend wurde die Kunstpfanne wiederentfernt und der nächst größere Defekt ge-

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setzt. Aufgrund dieser Methode war es mög-lich, jedes Präparat für mehrere Defektsitua-tionen zu verwenden.

Defektklassifikation

Die Beurteilung erfolgte anhand eines stan-dardisierten Dokumentationsbogen, der voninsgesamt 6 verschiedenen Defekten ausgeht[16, 18]. Diese Defektklassifikation basiertauf folgenden Typen (Abb. 1):

Typ 1. Hierbei handelt es sich um ein nahezuunversehrtes Acetabulum mit intakten Rän-dern. Die tragenden Strukturen sind erhaltenund es ist keine Migration des Implantats er-kennbar. Röntgenologisch liegt lediglich eineminimale Knochenlyse im Bereich der ze-mentierten Verankerungen im Knochen vor(Abb. 2).

Typ 2. Dieser wird in insgesamt 3 Unter-gruppen unterteilt.

Beim Typ 2 A liegt ein eiförmig entrun-detes Acetabulum mit intaktem Pfannenrandvor. Im Pfannendach kommt es zu einer er-sten leichten Aushöhlung, wobei die tragen-den Strukturen aber noch voll erhalten sind(Abb. 2). Röntgenologisch ist eine Pfannen-

migration von weniger als 2 cm nach super-ior oder superior-medial zu erkennen. DieTränenfigur ist erhalten und es ist keine Kno-chenlyse im Bereich des Os ischii zu erken-nen.

Beim Typ 2 B ist das Acetabulum schonstark entrundet bis oval. Kranial ist ein Wand-defekt von etwa 23 – 1 Uhr zu erkennen. Eskommt zur kranialen Kavitation mit einer Mi-gration der Pfanne von weniger als 2 cm nachkranial. Im Bereich der Pfannenverankerungist eine minimale Knochenlyse mit Sklerosenzu erkennen. Die tragenden Strukturen sowiedie Columnae anteriores et posteriores sindvoll intakt.

Beim Typ 2 C ist das Acetabulum wiederrund. Es kommt zu einer medialen Pfannen-wanderung mit lokalisiertem medialenWanddefekt. Man erkennt eine starke Wand-ausdünnung gekoppelt mit einem medialenWanddefekt von der Größe 0,5 – 2 cm. DieTragfähigkeit ist insgesamt erhalten und dasOs ischii ist intakt.

Typ 3. Hierbei ist das Becken stark zerstört,und die Tragfähigkeit ist reduziert bis aufge-hoben. Es kommt zu massiven medialenWanddurchbrüchen und zu starken kranialenRanddefekten.

Beim Typ 3 A ist das Acetabulum eiför-mig entrundet. Es liegt ein massiver krania-ler Wanddefekt von 10 – 1 Uhr vor. DiePfanne wandert mehr als 2 cm nach kranio-medial, wobei es zu einem medialen Wand-durchbruch von mehr als 2 cm im Durch-messer kommt. Im Bereich der Pfanne ist einestarke Lysezone mit Sklerosierung zu erken-nen. Die Tragfähigkeit ist stark reduziert.

Beim Typ 3 B ist die Tragfähigkeit derknöchernen Strukturen aufgehoben. Ein kra-nialer Randdefekt ist im Bereich von 9 – 3Uhr zu erkennen. Das Acetabulum ist eiför-mig entrundet, und die Columnae anterioreset posteriores sind stark defekt. Es kommt zueiner Migration von mehr als 2 cm nach kra-niomedial mit einer Wandausdünnung und ei-nem massiven Wanddurchbruch von mehr als2 cm.

Die verschiedenen Einzelkomponentender Defekte (Acetabulumform, Wandbe-schaffenheit, Knochenlyse, Migration, Kno-chensubstanz, Tragfähigkeit, geschätzter De-fekt) wurden auf einem standardisierten Er-hebungsbogen separat abgefragt.

Erstellung von Röntgenbildern

Die Becken wurden in einer Styroporhalte-rung so gelagert, daß die Beckeneingangs-ebene mit der Horizontalen einen Winkel von65° einnahm. Anschließend wurde mit einemAbstand von 100 cm ein a.-p.-Röntgenbildangefertigt (80 kV; 6,2 mA).

Beurteilung

Insgesamt wurden durch 6 orthopädische Be-funder mit unterschiedlichem Ausbildungs-stand 350 Dokumentationsbögen ausgefüllt,

Unfallchirurg (1996) 99:727–733 © Springer-Verlag 1996

Reproducibility of radiological classification of acetabular bone defects in hip arthroplasty

J. Jerosch, J. Steinbeck, S. Fuchs and C. Kirchhoff

Summary

In 18 human pelvis specimens weproduced different acetabular defectsaccording to Paprosky. StandardizedX-rays of these specimens weretaken, and these X-rays were evalu-ated by six orthopaedic surgeons withdifferent levels of surgical experi-ence. A total of 350 evaluation sheetswere analyzed. The X-rays of the ac-etabular rim were correctly inter-preted in only 66% of cases. Theinterpretation of plates showing boneloss was even worse. A medial walldefect was correctly assessed in just49% of cases, giving a correlation (r)or 0.60 between the real defect andthe radiological estimation. Whilemassive defects were recognized inmost cases, moderate defects werecorrectly estimated in about 50%.Moderate defects included migration

of the cup, which was overlooked inbetween 46% and 69% of cases. Sim-ilar results were achieved in thejudgement of bone loss. Only in 25%was direct classification according toPaprosky successful; it was better insmall defects and worse in massivedefects, with 16%. The interobservercorrelation was only 0.54. In general,in most cases the defects were unter-estimated. This study raises the question of whether classificationsystems can provide the informationneeded for clinical useful therapeuticalgorithms. The fact that the real boneloss is generally underestimated mustreceive due considerations when op-erations are being planned.

Key words

Acetabular bone defect – Hip arthro-plasty – Radiological classification

in denen das Acetabulum, die Wandbeschaf-fenheit, die Knochenlyse, die Migration derPfanne und der Zustand der tragenden An-teile des Beckens beurteilt wurden. Ab-schließend wurde eine konkrete Zuteilung zueinem der oben aufgeführten Defekte durch-geführt. Zur besseren Übersicht sind die obengenannten Defekte von 1 – 6 durchnumeriert.Der Ausbildungsstand der Untersucherreichte von 1 – 5 Jahren fachorthopädischerErfahrung. Analysiert wurden die Ergebnisseder Röntgenbefundung sowie die Beurtei-lung in Abhängigkeit vom Ausbildungs-stand.

Ergebnisse

Acetabulum

Die Form des Acetabulums (rund oderoval) wurde nur in durchschnittlich

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66% der Fälle richtig erkannt. Die Feh-lerquote lag zwischen 22% (Defekt 6)und 50% (Defekt 2) (Abb. 3).

Wandbeschaffenheit

Der Defekt wurde in 66% richtig alsvöllig intakt erkannt (Abb. 4). In 27%wurde jedoch auch ein medialer Defekt angegeben (Abb. 5). Beim Defekt 2 wurde in 47% die medialeWand korrekterweise als intakt beur-teilt (Abb. 4) und in 47% wurde einmedialer Defekt angegeben (Abb. 5).Der Defekt 3 mit intakter medialerWand wurde in 47% auch so erkannt(Abb. 4).

Defekt 4, der einen medialen Wand-durchbruch von <2 cm aufweist,

wurde fälschlicherweise in 46% als in-takt befundet (Abb. 4). Der medialeDefekt wurde dementsprechend nur in54% richtig gesehen (Abb. 5). Defekte5 und 6, die massive Wanddurch-brüche von mehr als 2 cm bei großenkranialen Defekten aufweisen, wurdennur noch in 19% (Defekt 5) bzw. 5%(Defekt 6) als intakt befundet (Abb. 4).Der mediale Defekt wurde in 81% bzw.95% richtig dokumentiert (Abb. 5).

Die Korrelation zwischen der ra-diologischen Einschätzung der Wand-beschaffenheit und dem tatsächlichenBefund betrug 0,60 und zwischen er-kanntem Defekt und Defektgröße nur0,29 (Spearman-Korrelationsfaktor).Es zeigte sich somit, daß bei der Be-urteilung des Wand- und Randzu-stands eine relativ große Unsicherheitbesteht. Sowohl bei intakter Wand, alsauch bei massiv geschädigten Becken,ergibt sich noch eine relativ hohe Zahlrichtiger Befunde. Bei den Defekten2 – 4, die am häufigsten vorkommen,ist jedoch die Zahl der richtigen Be-funde nahezu zu halbieren.

Defektgröße

Werden die Fälle mit einem medialenDefekt analysiert, so zeigte sich, daßbei den Defekttypen 5 und 6 nur in 36bzw. 43% die richtige Größe der me-dialen Defektes von mehr als 2 cm an-gegeben wurde (Abb. 6). Bei steigen-der Defektgröße stieg erwartungs-gemäß der Anteil der erkannten Pfan-nenbodenperforationen. Allerdingswurden auch hier eher kleinere Perfo-rationen (0,5 – 2 cm) anstelle statt dertatsächlichen Größe von mehr als 2 cmerkannt. Auch in Anbetracht der Größeder Durchbrüche waren die Befundereher vorsichtig. Für die DiagnoseDurchbruch größer 2 cm entschiedensich nur etwa 40% bei Defekt 5 und 6(Abb. 6).

Migration der Prothesenpfanne

Bei Defekt 1 wurde in 80% korrekter-weise keine Migration angegeben(Abb. 7). Beim Defekt 2, bei dem dieProthesenpfanne leicht nach innen ge-wandert ist, wurde in 21% eine me-diale sowie in 53% keinerlei Migrationangegeben. Beim Defekttyp 4, bei dembereits eine starke mediale Ausdün-nung mit medialer Pfannenwanderung

Abb. 1. Defektklassifikation nach Paprosky [16], nach welcher die Defekttypen 1 – 6 ange-fertigt wurden

Abb. 2. Radiologisches Bei-spiel für einen Defekttyp 1(links) sowie einen Defekttyp2 (rechts)

Abb. 3. Bewertung der Acetabulumkonfiguration in Abhängigkeitvom Defekttyp. Die Prozentangaben entsprechen dem Anteil derrichtig erkannten Konfiguration

Abb. 4. Einschätzung der Wandbeschaffenheit anhand des Rönt-genbildes in Abhängigkeit vom Defekttyp mit prozentualer Dar-stellung der als intakt beurteilten Pfannenböden. Die mit einem Pfeilmarkierten Werte entsprechen der tatsächlich vorliegenen Situationbeim jeweiligen Defekttyp

Abb. 5. Einschätzung der Wandbeschaffenheit anhand des Rönt-genbildes in Abhängigkeit von Defekttyp mit prozentualer Darstel-lung der als medial defekt beurteilten Pfannenböden. Die mit einemPfeil markierten Werte entsprechen der tatsächlich vorliegenden Situation beim jeweiligen Defekttyp

Abb. 6. Einschätzung der Defektgröße anhand des Röntgenbildesin Abhängigkeit vom Defekttyp. Die mit einem Pfeil markiertenWerte entsprechen der tatsächlich vorliegenden Situation beim je-weiligen Defekttyp

Abb. 7. Einschätzung der Pfannenwanderung anhand des Rönt-genbildes in Abhängigkeit vom Defekttyp. Die mit einem Pfeil mar-kierten Werte entsprechen der tatsächlich vorliegenden Situationbeim jeweiligen Defekttyp

Abb. 8. Einschätzung der kranialen Knochenlyse im Bereich derProthesenpfanne anhand des Röntgenbildes in Abhängigkeit vomDefekttyp. Die mit einem Pfeil markierten Werte entsprechen dertatsächlich vorliegenden Situation beim jeweiligen Defekttyp

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vorlag, wird in 60% keinerlei Migra-tion erkannt. Selbst bei den massivenDefekten 5 und 6 wurde nur noch in19% (Defekt 5) und 10% (Defekt 6)keine Wanderung angegeben. Ein me-dialer Defekt allein wurde bei beidenDefektttypen in 22% angegeben(Abb. 8).

Kraniale Knochenlyse

Bei Defekt 1, bei dem definitions-gemäß keine kraniale Lyse vorliegt,wurde eine solche in 24% angegeben(Abb. 8). Bei Defekt 2 und 3, bei dem

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eine kraniale Kavitation vorlag, wirddiese in 53 bzw. 52% erkannt. Der mas-sive kraniale Lysesaum im Defekt 5und 6 wurde in 56 bzw. 66% angege-ben.

Os ischii

Bei der Beurteilung des Os ischiiwurde bei dem Defekttyp 1 in 70% derBereich richtigerweise als intakt er-kannt (Abb. 9). Beim Defekt 2 wurdenur in 45% die Substanz korrekter-weise als intakt angesehen, in 55% ent-schieden sich die Untersucher für eine

Lyse bzw. Sklerosierung. Die von De-fekt 3 an ansteigende Sklerosierungdes Beckens wurde beim Defekt 3 in43%, ähnlich wie bei Defekt 4 (42%),erkannt; bei Defekt 5 steigt die Zahlauf 59%. Obwohl das Os ischii in denletzten 3 Defekten schon massiv ange-griffen ist, wurde beim Defekt 4 nochin 46% der Bereich als intakt angese-hen und bei den Defekten 5 und 6 nochimmerhin in 19 bzw. in 20% als intaktbefundet (Abb. 9).

Columnae anteriores et posteriores

Beim Defekt 1 wurden in 90% die Be-reiche richtig als völlig intakt befun-det (Abb. 10). Auch bei den Defekten2 – 4 wurden jeweils zu etwa 2⁄3 richti-gerweise für den intakten Zustand ent-schieden (Defekt 2: 62%; Defekt 3:67%, Defekt 4: 68%). Lediglich beiDefekt 5 und 6, bei denen die tragen-den Substanzen schon stark angegrif-fen sind, sank die Zahl der richtigenBefunde. Beim Defekt 5 wurde nur in36% einen Teildefekt erkannt, in 47%wurden die Bereiche als intakt beur-teilt. Beim Defekt 6 wurden in 24% die

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Abb. 9. Einschätzung des ossären Situation im Bereich des Os ischii anhand des Röntgen-bildes in Abhängigkeit vom Defektyp. Die mit einem Pfeil markierten Werte entsprechen dertatsächlich vorliegenden Situation beim jeweiligen Defekttyp

Abb. 10. Einschätzung des ossären Situation der Columnae anteriores et posteriores anhanddes Röntgenbildes in Abhängigkeit vom Defekttyp. Die mit einem Pfeil markierten Werteentsprechen der tatsächlich vorliegenden Situation beim jeweiligen Defekttyp

Abb. 11. Direkte Zuordnung zu einem Defekt nach Paprosky anhand des Röntgenbildes

Abb. 12. Anzahl der richtig erkannten Migrationen in Abhängigkeit vom Ausbildungsstandder 6 unterschiedichen Untersucher (n ges = 60)

Columnae als stark angegriffen biszerstört beurteilt (Abb. 10).

Direkter Klassifizierungsversuch

Hierbei wurde der Defekt 1 in 59%korrekt erkannt (Abb. 11). In 26% ent-schieden sich die Beurteiler für dennächst höheren. Bei Defekt 2 sinkt dieZahl der richtigen Befunde stark ab auf26%. Immerhin entschied man sichnoch in 55% für den nächst größeren(33%) oder kleineren Defekt (22%).Die Zahl der richtig eingeschätztenDefekte sank bei zunehmender De-fektgröße weiter ab, von 29% bei De-fekt 3 über 12% und 13% bei Defekt 4und 5 auf nur noch 8% bei Defekt 6.Dafür stieg die Anzahl der als kleinereingeschätzten Defekte stark an. BeiDefekt 3 wurde in 33% ein um einenTyp kleinerer Defekt angegeben, beiden Defekten 4 und 5 waren dies 18%bzw. 31% und bei Defekt 6 schon 46%.Besonders deutlich ist die Diskrepanzbei den großen Defekten. Bei Defekt 3wurde in 14% für einen um mindestens2 Schritte kleineren Defekt entschie-den, bei Defekt 4 sind dies sogar 65%.Auch bei den Defekten 5 und 6 wur-den in 51% bzw. 46% ein Defekt an-gegeben, der um mindestens 2 Größen-ordnungen kleiner war als der tatsäch-liche Befund.

Ergebnisse unter Berücksichtigungdes Ausbildungsstands

Hierbei wurde insbesondere die Er-kennung der Pfannenmigration in Ab-hängigkeit zum Ausbildungsstandanalysiert. Es zeigte sich eine deutli-che Abhängigkeit vom Ausbildungs-stand (Abb. 12), wobei insbesondereUntersucher mit langjähriger Erfah-rung durch eine höhere Trefferquoteauszeichnete.

Diskussion

Nur wenige Studien gehen direkt aufden Zusammenhang zwischen präope-rativem radiologischen Bild und intra-operativem Befund von acetabulärenDefektsituationen bei Alloarthropla-stiken ein. Carlsson und Gentz be-schrieben diese Problematik und ga-ben an, daß intraoperativ ein Sub-stanzverlust in weniger als 1/3 der Fällebestätigt wurde, die radiologische

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Lockerungszeichen aufwiesen [2].Tehranzadeh et al. fanden in 20% in-traoperativ fest verankerte Pfannentrotz radiologischer Lockerungszei-chen [22]. Hodgkinson et al. [9] fan-den gegenüber anderen Studien einegewisse Korrelation zwischen radiolo-gischem und operativem Bfund.

Die Bedeutung der Beurteilung desRöntgenbildes liegt u. a. darin, daßübersehene Knochendefekte meistweiter progredient verlaufen, abernicht unbedingt mit starken klinischenSymptomen einhergehen müssen [2, 8,9, 11]. Je größer die Knochenverlustejedoch werden, desto schwieriger ge-staltet sich die Revisionsoperation.Um so erstaunlicher ist es, daß die mei-sten Untersuchungen oft nur zwischenfest und locker unterscheiden undnicht auf die Größe der Knochenver-luste eingehen.

Neuere Beurteilungssysteme bin-den neben vorhandener Lysezonenauch Substanzverluste in die radiolo-gische Beurteilung ein [3, 4, 16, 18].D’Antonio et al. stellten Klassifikati-onssysteme für die Defekte vor, wie-sen aber gleichzeitig darauf hin, daßfür die definitive Einschätzung derSubstanz vor allem eine computerge-stützte 3D-Simulation des Beckenssinnvoll wäre [4], was natürlich miterheblichen Kosten und deutlicherStrahlenbelastung verbunden ist. DieProblematik des Erkennens von Kno-chendefekten und besonders die rich-tige Einschätzung der Größe ist jedochein Problem, welches sich auch an-hand unserer Untersuchung bestätigt.

Entscheidend für die präoperativePlanung der Operation und die mögli-che Wahl von Knochentransplantatensind einerseits die Größe des zu er-wartenden Knochendefekts und ande-rerseits die Frage, ob die tragende Sub-stanz für eine Revisionsprothese nochausreicht.

Die richtige Beurteilung des Aceta-bulumrands, der bei der Prothe-senlockerung in kranialen und distalenAbschnitten besonders anfällig ist [5],ist in unserer Studie im Vergleich zuanderen Parametern noch relativ zu-verlässig. Deutlich schwieriger ist dieBeurteilung des Substanzverlusts. ImBereich der medialen Wand liegt derProzentsatz der richtig beurteiltenDefekte nur bei 49%. Dies birgt im kli-nischen Alltag die Gefahr, daß der

Operateur durch eine vorausgesetzteintakte oder zumindest nicht durchge-brochene mediale Wand die Kompli-kation von Verletzungen, Verwach-sungen und eingewanderten Prothesen-teilen innerhalb des kleinen Beckensnicht adäquat berücksichtigen würde.Hierbei ist jedoch zu beachten, daß mitdem von uns gewählten Versuchsauf-bau die bei Lockerung von Kunstge-lenken auftretenden Umbauvorgängedes umgebenden Knochengewebesnicht berücksichtigt wurden.

Obwohl insgesamt die großen De-fekte 5 und 6 relativ gut erkannt wur-den, darf man also nicht übersehen,daß gerade im mittleren Bereich derDefekte die Zahlen für die richtige Be-fundung nur um 50% herum liegen.Gerade diese leicht- bis mittelgradigenDefekte kommen jedoch in der Klinikam häufigsten vor, was auch von Pa-prosky et al. unterstrichen wurde [16,18].

Die Migration der Prothesenpfannewird von verschiedenen Autoren sehrunterschiedlich beurteilt. Carlssonet al. [2], Hodgkinson et al. [9], Kat-tapuram et al. [12] und Kim et al. [14]setzten das radiologische Kriteriumfür die klinisch relevante Lockerungder Pfanne mit einer Lysezone vonmehr als 2 mm fest, Slooff et al. [19]gingen in ihrer Studie dagegen vonmindestens 5 mm und mehr aus. Auf-grund dieser Schwierigkeiten der ra-diologischen Bewertung wurden inunserer Untersuchung nur sehr grobeUnterscheidungsmerkmale angesetzt.Trotz dieser groben Kriterien wurdewiederum erst bei den großen De-fekten eine Pfannenmigration erkannt,bei den Defekten 2 – 4 lag die falsch-negativ befundete Migration derPfanne zwischen 46 und 69%.

Die hier dargestellten Schwierig-keiten in der Zuverlässigkeit und Aus-sagekraft von radiologischen Klassifi-kationssystemen wurden auch in an-deren Bereichen des Skelettsystemsdokumentiert. Sidor et al. [20] analy-sierten die Neer-Klassifikation fürFrakturen des proximalen Humerus.Sie untersuchten die intraindividuellesowie interindividuelle Reproduzier-barkeit bei der radiologischen Befun-dung. Die Ergebnisse waren enttäu-schend. Nur 32% der interindividuel-len Befunde stimmten überein bei ei-ner Korrelation von 0,48. Der Ver-

gleich der Ergebnisse eines einzelnenBefunders zu verschiedenen Zeit-punkten ergab ebenfalls eine eher ent-täuschende Korrelation von 0,66.Ähnliche Ergebnisse beschrieben Sie-benbrock und Gerber [21] in einer ver-gleichbaren Studie über die Neer-Klassifikation. Sie fanden eine Inter-observer-Korrelation von 0,40 bei nur26% Übereinstimmung sowie eine In-traobserver-Korrelation von 0,60.

Frandsen et al. [7] untersuchten dieGarden-Klassifikation für Oberschen-kelhalsbrüche und legten 100 zufälligausgewählte Röntgenbilder 8 ver-schiedenen Untersuchern vor. DieAuswertung ergab auch hier eineÜbereinstimmung in lediglich 22%der Fälle.

Nielsen et al. [15] und Thomsenet al. [23] beschrieben für die Lauge-Hansen-Klassifikation für Frakturendes Fußgelenks eine sehr schlechteÜbereinstimmung der Befunde einzel-ner Radiologen, ebenso wie Andersenet al. [1] für die Evans-Klassifikationfür intertrochantäre Frakturen.

Legt man die vorliegende Untersu-chung zugrunde, so gelten ähnlicheZusammenhänge auch für Defektklas-sifikationen bei Endoprothesen. Beider direkten Klassifizierung anhandder sechs Paprosky-Defekttypenstimmte die Diagnose in nur knapp25% der Fälle. Dabei lagen die bestenWerte für die Übereinstimmung beiden ersten beiden relativ kleinen De-fekten. Bei den massiveren Defekten3 – 6 lag eine Übereinstimmung nurnoch bei knapp 16% vor. Auch beimdirekten Vergleich der einzelnen Be-funder ergaben sich ähnliche Wertewie in den oben genannten Studien. Esergab sich eine Interobserver-Korrela-tion von 0,54, die damit nur etwashöher lag als der Wert von Sidor et al.(0,48) und Siebenbrock et al. (0,40)für die Neer-Klassifikation [21].

Die vorliegende Untersuchung be-legt deutlich, daß die Beurteilung vonDefektsituationen im Acetabulumbe-reich anhand des Röntgenbildes sehrschwierig ist. Dies unterstreicht die

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Problematik, präoperativ die richtigeBeurteilung des verbleibenden Kno-chenlagers festzulegen. Die Tendenzgeht dahin, die Knochendestruktion imPfannenbereich zu unterschätzen. In-wieweit für die klinische Praxis rele-vante therapeutische Algorithmen an-hand derartiger Klassifikationssy-steme erstellt werden können – wie es von manchen Autoren postuliertwird – scheint uns äußerst fraglich.Der Operateur muß immer mit einergrößeren Defektsituation rechnen undsich im Rahmen der Operationspla-nung entsprechend darauf vorbereiten.Dieses gilt vor allem für das ihm zurVerfügung stehende Sortiment an Im-plantaten.

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