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Unfalluntersuchungsstelle Bahnen und Schiffe UUS Service d’enquête sur les accidents des transports publics SEA Servizio d’inchiesta sugli infortuni dei trasporti pubblici SII
Philippe Thürler Monbijoustrasse 51A 3003 Berna Tel: + 41 31 322 54 38 Mobile +41 79 759 42 02 Fax +41 31 323 00 76 [email protected] www.uus.admin.ch
Philippe Thürler, 27 novembre 2008
N. di reg.: 08052601
Rapporto finale del Servizio d’inchiesta sugli infortuni dei trasporti pubblici
relativo alla collisione laterale tra un treno IR e un vagone-gru che stava scaricando una rotaia verificatasi il 26 maggio 2008
a Bellinzona
Il presente rapporto è stato redatto esclusivamente allo scopo di contribuire alla prevenzione degli incidenti nei trasporti ferroviari, a fune e in battello. Conformemente all’art. 25 dell’ordinanza sulla ”notifica e l’inchiesta relative a infortuni e incidenti gravi nell’esercizio dei mezzi pubblici di trasporto“ (OII, RS 742.161), la valutazione giuridica delle circostanze e delle cause dell’incidente non costituisce oggetto del presente rapporto. 0 Considerazioni generali
0.1 Breve descrizione dell’accaduto
Lunedì 26 maggio 2008, verso le ore 14 :00, si è verificata una collisione laterale tra il treno IR 2169 ( Basilea – Locarno ) e un treno di cantiere in procinto di scaricare una rotaia sul binario adiacente, all’interno della galleria situata all’uscita della stazione di Bellinzona in direzione Giubiasco. Tre carrozze del treno IR 2169 sono stati danneggiati e due vetri di una carrozza si so-no frantumati. Non si sono registrati feriti né tra i passeggeri né tra il personale addetto allo scaricamento della rotaia.
Fonte : Swissmap
Direzione Giubiasco
Stazione di Bellin-zona
Luogo della colli-sione
2/12
0.2 Inchiesta
Il Servizio d’inchiesta sugli infortuni dei trasporti pubblici (SII) è stato allarmato dal centro di segnalazione REGA lunedì 26 maggio, alle ore 14.22. Dopo avere contattato il gestore dell’infrastruttura, il capotreno ha protocollato i danni, dopodiché il treno IR 2169 ha proseguito la sua corsa. Per questo motivo l’inquirente non ha effettuato un sopralluogo il giorno dell’incidente. Il rapporto d’inchiesta è stato stilato sulla base dei documenti delle FFS e dei verbali de-gli interrogatori del personale del servizio di manutenzione di Bellinzona. Il rapporto d’inchiesta del SII riassume i risultati delle verifiche effettuate (art. 25 OII).
1 Fatti accertati
1.1 Situazione antecedente Il gruppo del servizio di manutenzione di Bellinzona, composto da quattro persone, a-veva il compito di scaricare una rotaia di 15 metri di lunghezza da sostituire l’indomani sul binario 862 all’interno della galleria situata all’uscita da Bellinzona in direzione Giu-biasco.
1.2 Andamento della corsa
Il movimento di manovra spinto, composto da un trattore Tm 234 e da un vagone ap-positamente attrezzato per scaricare rotaie, è partito dal binario 4 della stazione di Bel-linzona in direzione del binario 862. Non appena il movimento di manovra ha raggiunto il binario 862, il macchinista ha chiesto al CER di Bellinzona di sbarrare il binario 862/872. In seguito, il macchinista è salito sul vagone per aiutare durante l’operazione di scarico della rotaia. Con l’ausilio dei due verricelli del vagone, il gruppo del servizio di manutenzione ha iniziato a scari-care la rotaia tra i binari 861 e 862. In quel momento, il treno IR 2169, in circolazione sul binario destro n. 861, ha urtato la-teralmente, all’altezza dei finestrini delle carrozze, la rotaia che stava per essere scari-cata. Il macchinista, sentendo il rumore, ha subito attivato i freni del treno. Egli si è poi mes-so immediatamente in contatto con il capotreno per sapere se vi erano feriti e per in-formarsi sull’entità dei danni. Il capotreno ha constatato che: - Il primo e il terzo vagone sono stati graffiati e che due vetri del quarto vagone si
sono frantumati. - Nessun passeggero è stato ferito. Il capotreno ha trasmesso le informazioni al macchinista, dopodiché ha bloccato le por-te del quarto vagone. Dopo essersi messo in contatto con il CER di Bellinzona, il convoglio prosegue la sua corsa fino a Locarno. Il quarto vagone è stato ritirato dal servizio a Locarno.
3/12
1.3 Danni alle persone
Non si sono registrati feriti, né tra i passeggeri né tra gli addetti ai lavori.
1.4 Danni al materiale rotabile e all’infrastruttura dell’impresa ferroviaria
Materiale rotabile passeggeri:
Locomotiva Re 460079-7 Retrovisore danneggiato Carrozza 1 50 85 2034 680-2 Carrozza 3 51 85 2170 487-5 Carrozza 4 50 85 2073 013-8
B 50 85 2073 013-8 Foto: FFS
Bpm 51 85
Vetri frantumati
2170 487-5
4/12
ttrezzatura del servizio di manutenzione:A
Vagone Xs 51 40 85 9551 3370
Rotaia al suolo dopo la collisione
Tm 234 054-5
Foto: FFS
Supporti e verricelli danneggiati
Foto: FFS
Binario 862
Binario 861
IR 2169
5/12
ra:Infrastruttu
Non sono stati rilevati danni all’infrastruttura.
anni materiali a terzi Nessuno.
Nome Funzione Presente al momento
delle operazioni di scarico
1.5 D
1.6 Persone coinvolte
Capogruppo Capomontatore Macchinista del convo-
glio X
Capomanovre X ntatore di rotaie X Mo Impresa privata X
1.7 Veicoli ferroviari Treno IR 2169 ( Basilea – Locarno )
ne Passeggeri, 3000 Berna
Materiale rimorchiato: 36 assi 9 vagoni composti da EW IV – Apm - Bpm vagoni danneggiati cfr. punto 1.4
/ Rap orto fr ata: a / Peso carico rim.:
Treno di cantiere:
Proprietario: FFS Divisio Motrice di testa: Re 460079 -7
Categoria treno p en R / 135 % Lunghezz 225 m / 375 t
FFS Divisione Infrastruttura, 3000 Berna
Motrice: Trattore "Ameise" Tm 234 054-5 Xs 51 40 85 9551 3370
volto.
1.9
In galleria, visibilità limitata.
Proprietario:
Vagone:
1.8 Veicoli stradali
Nessun veicolo stradale coin
Condizioni meteorologiche, stato dei binari
6/12
1.10 Impianti di sicurezza
li impianti di sicurezza non hanno avuto alcun influsso sulla dinamica dell’incidente,
i ferroviarie (cfr. Piano schematico all’Allegato 2 ) La stazione di Bellinzona all’uscita sud in direzione Giubiasco al punto chilometrico
inari paralleli (n. 851 e 852). A circa 200 metri dai segnali d’uscita alla stazione i due binari entrano nella galleria denominata "Svitto", lunga 291 metri.
1.13
llo Te-c 2200 che registra i dati lungo il percorso.
i
all’analisi emerge che il treno IR 2169, dopo la fermata nella stazione di Bellinzona, a accelerato raggiungendo una velocità massima di 37 km/h prima dell’impatto con il eno di cantiere all’interno della galleria. La distanza di frenata del convoglio, dopo
el macchinista, era di 55 metri circa. a velocità massima imposta al treno IR 2619 dalla segnaletica (fig. 2 / 40 km /h)
pertanto rispettata.
1.14
oviari non sono stati oggetto di verifica da parte del SII. 1.15
ti disturbi di carattere medico da parte del personale ferroviario coinvolto.
1.16
Non si è verificato alcun incendio.
ontrate ripercussioni sull’ambiente.
Gmotivo per cui non sono stati oggetto di verifiche.
1.11 Radio suolo/treno e radio di manovra
Il sistema di comunicazione radio non è rilevante per la dinamica dell’incidente.
1.12 Installazion
151.3 presenta 2 bdAll’entrata in galleria i due binari sono contrassegnati con i numeri 861 e 862.
Odocronografo La locomotiva Re 460 079-7 è dotata di un rilevatore di velocità Haslerrail modeloUn registratore supplementare modello Teloc 1550, dotato di un’unità JRU, consente dregistrare anche i dati ETCS. I dati sono registrati in forma elettronica. I dati relativi al percorso sono stati estratti e analizzati dall’impresa ferroviaria. Dhtrl’attivazione dei freni da parte dLall’uscita dalla stazione di Bellinzona in direzione Giubiasco è stata
Analisi dei veicoli ferroviari
I veicoli ferr
Accertamenti medici
Non sono no
Incendio
1.17 Ambiente
Non sono state risc
7/12
2 Valutazione
2.1
ell’incidente.
2.2 spetti relativi all’esercizio
macchinista del treno IR 2169 ha rispettato la velocità prescritta dalla segnaletica.
ato.
2.3
e del lavoro il responsabile non ha proceduto a una ripar-zione dei compiti tra il personale incaricato di scaricare la rotaia.
essuno è stato incaricato di assumere la funzione di "Capo della sicurezza" (secondo R 172.4 § 1.6 / R 300.12 § 1.2 Allegato 1)
Aspetti relativi alle strade
essuno.
3
Non è stato messo a punto alcun dispositivo di sicurezza per la protezione del per-le addetto alla manutenzione.
zzato per lo scaricamento) non è stato sbarrato
alla circolazione dei treni al momento dell’occupazione del profilo di spazio libero
3.2
Inosservanza delle misure di sicurezza:
o dell’incidente (Allegato 1) R 172.4 § 8.2.4 e 4.2.1 versione 12.12.2004
su un cantiere che occupava un gruppo di oltre 3 persone.
Binario adiacente non sbarrato al momento dell’occupazione momentanea del profi-
lo di spazio libero del binario utilizzato per l’operazione di scarico della rotaia.
Aspetti tecnici I veicoli e le installazioni ferroviarie non sono rilevanti per la dinamica d A Il Il binario 862, dove era stazionato il treno di cantiere, è stato sbarr Fattore umano Al momento dell’assegnazionti N
2.4
N
Conclusioni
3.1 Risultati dell’inchiesta
sona
Il binario 861 (accanto al binario utili
del treno.
Causa
Regolamento in vigore il giorn
R 300.12 § 1.2 versione 02.07.2006
Non è stato messo a punto alcun dispositivo di sicurezza per assicurare la prote-
zione del personale.
Lavori eseguiti senza protezione
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4 accomandazioni di sicurezza R Nessuna Osservazioni: Dalla lettura dei verbali degli interrogatori del personale addetto ai lavori emerge chia-ramente che gli interpellati non sapevano esattamente in quali casi è necessario un di-spositivo di sicurezza per eseguire lavori su binari o nelle loro vicinanze. Come già indicato nell’analisi dell’incidente delle FFS SUA N° ECQ5A al punto 7, l’impresa ha immediatamente adottato le misure necessarie per ovviare a tale lacuna.
'inchiesta è stata condotta dal signor Philippe Thürler.
erna, 27 novembre 2008
li infortuni dei trasporti
Philippe Thürler Inquirente SII
L B
Servizio d’inchiesta sugpubblici
9/12
Allegato 1:
Estratti R 172.4
Misure di sicurezza per il personale occupato sui binari e nelle loro vicinanze 1 Basi per la sicurezza R 172.4 1.6 Condizioni Prima dell’inizio di qualsiasi lavoro sui binari o nelle loro vicinanze, devono essere adempiute le seguenti condizioni:
• deve essere designato un capo della sicurezza, • sono state prese tutte le misure di sicurezza prescritte al fine di garantire
un’efficace protezione del personale, • sono state attivate e controllate le attrezzature necessarie per
l’applicazione delle misure di sicurezza. R 172.4 Guardiani di sicurezza e sentinelle 8 8.2.4 Aree dei lavori con apparecchi meccanici e gruppi a partire da tre persone Tutte le aree dei lavori meccanizzati nonché i gruppi a partire da tre o più persone che lavorano sui binari o nelle loro immediate vicinanze, devono essere protetti da uno o più guardiani di sicurezza che emettono i segnali d’allarme prescritti quando un treno si avvicina (eccezioni v. 8.1.4 e 8.2.10) 4 Lavori nella zona dei binari / R 300.12 Svolgimento R 172.4 4.2 Svolgimento 4.2.1 Sbarramento del binario 4.2.1.1 Motivi per lo sbarramento del binario
Un binario può essere sbarrato per i motivi seguenti: lavori di costruzione, riparazioni, manutenzione, pulizia, eventi naturali, infortuni oppure per altre ragioni che rendono non percorribili tronchi di binario. Un binario dev'essere sbarrato assolutamente: – per lavori che comportano un'interruzione del binario stesso; – quando sul binario devono essere montati apparecchi o attrezzi che
occupano il profilo di spazio libero; – quando sia accertato che un binario non è più percorribile, p.e. in seguito
a slineamento, rottura di rotaia, dilavamento del letto di pietrisco, catastrofe naturale, infortunio, ecc.;
– per lavori alla linea di contatto; – per lavori senza uno spazio di fuga; – in caso di occupazione (anche di breve durata) del profilo di spazio;
libero di un binario a causa dei movimenti di manovra di una gru, di macchine da costruzione o di veicoli pesanti.
A seconda della situazione, può essere necessario sbarrare un binario per ulteriori motivi.
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Estratti R 300.12 versione 02.07.2006
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Allegato 2
Estratto Piano schematico Bellinzona
Documenti: FFS; con aggiunte SII
Galleria
Posizione del treno cantiere al mo-mento della collisione
IR 2169