reale oder irreale Impfnebenwirkungen?

21.12.2018

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Titel der Präsentation ODER des Vortragenden

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Kritische Impffragen:reale oder irreale Impfnebenwirkungen?

Univ. Prof. Dr. Ursula WiedermannInstitut für Spezifische Prophylaxe und Tropenmedizin

Spezialambulanz für Impfungen

Medizinische Universität Wien

Univ. Prof. Dr. Ursula Wiedermann

Institut für Spezifische Prophylaxe und Tropenmedizin

Giftiger Dienstag, 18.12.2018, ÖÄK

Einstellung zu Impfungen nach Alter

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Befragung zum Thema Impfen in einer Österreichischen Gemeinde


Institut für Spezifische Prophylaxe und TropenmedizinProjekt Prävenire; Pöggstall, NÖ, 2016/2017

Unterschiedliche reale Erfahrung mit Krankheiten;Unterschiedliche (oftmals irreale) Risikoeinschätzung

55%

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Welche sind die häufigsten Impfhindernisse?

3Univ. Prof. Dr. Ursula Wiedermann


Welche Informationen werden vermehrt gewünscht?

4Institut für Spezifische Prophylaxe und Tropenmedizint

Health Literacy in der Bevölkerung: Wie viel weiß Österreich zum Thema Impfen?

Erwachsene Kinder und Jugendliche

22%25%

18%

12% 12% 11%

0

5

10

15

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25

30

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50

Pro

zent

Neben-wirkungen

Impfstoffe Erkrankungen/Wirksamkeit vonImpfungen

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Von wem möchte man informiert werden?

5

16%

4%

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(Haus)-Arzt Print, TV, Radio Apotheke

Pro

zen

t

Erwachsene

22%

6%

4% 4%

2%

0

5

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Pro

zen

t

Kinder und Jugendliche

Institut für Spezifische Prophylaxe und Tropenmedizint

Health Literacy in der Bevölkerung: Wie viel weiß Österreich zum Thema Impfen?

Antworten zu folgenden Fragen/Themenkreisen

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• Nebenwirkungen

• Impfstoffen/Inhaltsstoffen

• Erkrankungen - Wirksamkeit von Impfungen



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Wie häufig sind Nebenwirkungen nach Impfungen?



Erläuterungen und Definitionen,Leitfaden für kompetente Aufklärung über :ArtHäufigkeitUrsachenRisikenvon Impfungen/Nebenwirkungen



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Definitionen von Impfnebenwirkungen

• Impfreaktion:

• vorübergehende, harmlose Beschwerde ohne pathol.

Bedeutung im Rahmen einer Impfantwort: Lokalreaktion, ev.

Fieber, Gelenksschmerzen; abgeschwächte Erkrankung, in

Sinne einer „Impfkrankheit“

• Impfnebenwirkung:

• Schädliche, unbeabsichtigte Reaktion; schwerwiegende

Impfnebenwirkung (Impfkomplikation), wenn Ereignis zu

Spitalseinweisung, bleibenden Schäden, lebensbedrohlich

oder zum Tod führt

Bisherige/häufig verwendete Nomenklatur:

erw

art

et

uner

war

tet

Unerwünschte Reaktionen nach Impfungen: „Impfnebenwirkungen“

Organisationseinheit


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• Lokal-und Allgemeinreaktionen:

• Rötung, Schwellung, Schmerzen an der

Injektionsstelle

• Erhöhte Temperatur/Fieber, Kopf-

Gelenksschmerzen, Müdigkeit, Übelkeit,

Schwellung regionaler LK

• Dauer: 1-3 Tage

• Ausdruck normaler Auseinadersetzung

mit Impfstoff

• Keine Reaktion bedeutet nicht, dass keine

Wirkung

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• Impfkrankheit:

• Sind als normale (!) Impfreaktionen zu

werten

• Auftreten: ca 1-3 Wochen nach Impfung

• Leichte Parotisschwellung (nach MMR)

• Masern-varziellenähnliches Exanthem

• Arthralgien nach MMR

• Beschweren sind von vorübergehender

Natur und klingen rasch und folgenlos ab




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• Impfkomplikation

• Krankheitserscheinungen, die in einem

ursächlichen Zusammenhang mit einer

Impfung stehen können und über das

übliche Ausmaß einer Impfreaktion

hinausgehen – z.B. postvakzinale

allergische Reaktion

• Ein zeitlicher Zusammenhang bedeutet

nicht automatisch ursächlicher

Zusammenhang!!

• Siehe Hintergrundmorbidität

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Derzeit gültige Definition laut WHO von Impfreaktionen

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• Adverse Events following immunization, AEFI

• Jegliches unerwünschtes gesundheitliches Ereignis nach einer

Impfung, UNABHÄNGIG von kausalem Zusammenhang z.B.

abnorme Laborbefunde, Symptome, Erkrankungen: 5-7 Tage nach

Impfung; bei Lebendimpfungen bis 14 Tage nach Impfung

• Serious adverse event, SAE

• Ereignis, das zur Hospitalisierung, staionäre Abklärung oder

Nachsorge führt bis hin zu bleibender Behinderung, konnatalem

Defekt oder zum Tod (Zeitrahmen für onset of event wie oben).



Ursachenspezifische AEFI

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Wie werden Nebenwirkungen erfasst?

Quelle: www.basg.gv.at

Zulassungsprozess

B. Tucek, AGES Medizinmarktaufsicht

ZulassungsstudienPhase I

10 - 20 Probanden/Gruppe; Sicherheit u Verträglichkeit

Häufige, hauptsächlich milde, vorübergehende AEFIs

Phase II

100 - 300/Gruppe; „dose-finding studies“ für Zielpopulation besseres Verständnis des Sicherheitsprofils

Phase III

500 - 4.000 (30.000)/Gruppe; Nutzen-Risikoprofil

RCT: sehr gute Kenntnis des Sicherheitsprofils

Seltene/sehr seltene AEs: unzureichend/nicht erfasst

In FI gelistete AEs/SAE, die im Rahmen vonZulassungstudien aufgetreten sind

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Häufigkeitskategorien laut EMA

gilt für Nebenwirkungen nach sämtlichen Medikationen

Häufigkeitskategorien findensich in Fachinformation vonjedem Impfstoff



Meldungen von vermuteten Nebenwirkungen nach Zulassung

• Pharmakovigilanz= Vielzahl von Methoden zur Detektion von Nebenwirkungen

= Überwachung des Nutzen-Risikoprofils

Laufende Evaluierung jedweder Änderung

Großer Datenpool seltene AEs, „real-life“ Bedingungen

• Periodic Safety Update Report (PSURs) (durch die Impfstofffirmen)

• aktive Surveillance – Postauthorization Safety Studies

• passive Surveillance – Spontanmeldungen

• Signaldetektion

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• Meldepflicht!

• Jeder Angehörige des Gesundheitswesens ist verpflichtet im

Zusammenhang von Impfstoffen wie bei allen anderen Arzneimitteln

entsprechend des § 75g des Arzneimittelgesetztes an die Behörde

(= BASG/AGES) zu melden!

• Auch Patienten und deren Angehörige können vermutete

Nebenwirkung melden - § 75h des Arneimittelgesetzes

• www.basg.gv.at/pharmakovigilanz/meldungen-von-

nebenwirkungen/

Meldungen von vermuteten Nebenwirkungen nach Zulassung

Meldungen von vermuteten Nebenwirkungen



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Nebenwirkungsmeldungen in Ö im Jahre 2017

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• In Österreich wurde 2017 bei geschätzten 3,5 bis 4 Millionen verimpften Dosen

289 vermutete Nebenwirkungen nach Impfungen an das BASG gemeldet.

• 2016: 160 Meldungen:

• 105 x nicht schwerwiegend: Reaktionen an der Impfstelle, Schmerzen in einer

Extremität, Fieber, Übelkeit, Erbrechen, Kopfschmerzen

• 55 x schwerwiegend: Hospitalisierung, stationäre Abklärung und

Nachbeobachtung im Krankenhaus, Granulome

• HPV 30 Meldungen; MMR 11 Meldungen; Influenza 14 Meldungen; FSME 42

Meldungen, Meningokokken 56 Meldungen (ca 1/3 schwerwiegend)

• Unter www.adrreports.eu kann EU-weit nach gemeldeten vermuteten

Nebenwirkungen via Handelsnamen (bei EU Zulassung) bzw. Substanzen (bei nicht

EU-Zulassung gesucht werden!

Kausalität versus Koinzidenz

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• Kausalität = Ereignis verursacht durch oder in

einem klaren Zusammenhang mit einer Impfung

stehend (i.e. zeitlich, biologisch plausibel, spezifisch, Dosis-

Wirkungsbeziehung, wiederholbar)

• Koinzidenz = zufälliges zeitliches

Zusammentreffen zweier oder mehrerer Ereignisse



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Beispiel Koinzidenz: zeitliches Zusammentreffen ohne ursächlichen Zusammenhang

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VarizellenNebenwirkungen

Ph I - III

sehr häufig

>1/10

Lokalreaktion (Schmerzen, Rötung),

Fieber (1-12J.), Fieber > 37,7°C oral

gemessen/Lokalreaktionen (Erythem,

Schmerzen, Schwellung) (ab 13J.),

Häufig

>1/100 (< 1/10)

Lokalreaktion (Schwellung), Fieber >

37,5°C oral/axillär oder > 38°C rektal,

Ausschlag (masern-/rötelnähnlicher,

varizellenähnlicher Ausschlag, etc.

Gelegentlich

> 1/1000 (< 1/100)

varizellenart. Hautausschlag, Pruritus,

Infektionen der oberen Atemwege,

Pharyngitis, Lymphadenopathie,

Reizbarkeit, Kopfschmerzen,

Schläfrigkeit, Husten, Rhinitis, Übelkeit,

Erbrechen, Arthralgie, Myalgie, Fieber >

39°C oral/axillär bzw. > 39,5 °C rektal,

etc.

Selten

> 1/10.000 (<1/1000)

Konjunctivitis, Bauchschmerzen,

Durchfall, Urtikaria. Lymphadenopathie,

Lymphadenitis, Thrombozytopenie,

Apathie, […] nicht giftiger

Biss/Stich, Sonnenbrand, […]



Hintergrundinzidenz versus Risikoerhöhung durch Impfung

• Hintergrundinzidenz = zufälliges Auftreten bestimmter Erkrankungen in einer Bevölkerung (ohne

offensichtliches Einwirken medizinischer Maßnahmen etc.)

• Bei einer Massenimpfung ist mit zeitlichem Zusammentreffen von Krankheiten zu rechnen, die auch ohne

Impfung in der Bevölkerung vorkommen

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Beispiel für Kausalität

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Dez. 2017

> 1/10

> 1/10.000, < 1/1000



Fallbericht aus unserer Ambulanz

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• Anamnese: weibl. Impfling, geb. 1990; Prevenar13® am 8.2.2016, Vaxigrip trivalent Herbst 2017

• 22.1.2018: Impfung mit Pneumovax23® und Vaxigrip tetra® am li OA

• am selben Abend Schmerzen am li. Oberarm und Krankheitsgefühl

• 23.1.: Schüttelfrost, Fieber und ein sich nach unten ausbreitendes Exanthem

• 24.1.: Blutbefunde : CRP 18.94 mg/dL, Leukozyten 30,28 G/l

Dg. durch Infektiologen: Erysipel

• 25.1.: CRP: 24 mg/dL

• 26.1.: CRP: 10,24 mg/dL, Leuko 8,7 G/l

• 30.1.: Vorstellung in unserer Ambulanz: Rötung am Arm nur noch leicht erkennbar; ganz klar war die Genesung ersichtlich. Laut Angaben der

Pat. fühlte sie sich deutlich besser wenn auch noch nicht ganz fit.

• 31.1.: wurde ein pos. Antistreptolysin Titer (405 IU/L, Referenzbereich < 200 IU/ml) vom Blutabnahmedatum 24.1. nachgereicht

• Therapie: 4g Ceftriaxon i.v. am 24.1., 25.1. und 26.1. , weitere Therapie oral

• Bereits nach 3. i.v. Antibiotikagabe deutlicher Rückgang der Entzündungsparameter



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Fotodokumentation

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Erysipel/Cellulitis versus lokale NW

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• Fallserie von 5 Erwachsenen mit cellulitis-ähnlicher Reaktion

• PPV23 + Influenzaimpfung



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Fieber innerh. von 24h (nicht erwartet bei bakterieller Genese)

(40.3C°) (38.8C°)




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• Langsames Abklingen trotz

Antibiotikatherapie (schnelleres Ansprechen

bei infektiöser Genese erwartet)

• Nach 5-7 Tagen Abklingen der

Lokalreaktion



Äthiologie unklar: NW basiert vermutl. auf Zytokinantwort nach ImpfungTherapieempfehlung der Autoren: orale Entzündungshemmer

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Kernbotschaft für den Patienten

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• Wie für jede Medikation gilt auch für Impfungen: keine Wirkung ohne

Nebenwirkung/Reaktion

• Impfungen können häufig zu lokalen Reaktion führen (> 1/10), manchmal

auch zu systemischen Reaktionen mit Fieber

• Es gibt seltene Reaktionen, die über das übliche beschriebene Maß

hinausgehen

• In diesem Fall sofortige Kontaktaufnahme mit dem Arzt

• Jedoch: in den meisten Fällen sind (die zugelassenen) Impfungen sehr gut

verträglich und Nebenwirkungen nur von kurzer Dauer



Informationsblatt für den Patienten

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Kernbotschaften für den Arzt

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• Wenn Pat. rückmeldet, sofort zur Kontrolle einladen

• Genaue Dokumentation der Reaktion und Fotodokumentation

• DD (urtikarielle Lokalreaktion, Schwellung einer Extremität als verstärkte

Lokalreaktion, „extensive limb swelling“, Infektion)

• Behandlung einleiten wenn nötig (entzündungshemmend oder antibiotisch)

• Impfreaktionen, die über das übliche Ausmaß hinausgehen – Meldung an

AGES



https://www.basg.gv.at/pharmakovigilanz/meldung-von-nebenwirkungen/

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Wie hoch ist die Zahl an Impfschäden und bei welchen Impfungen muss man damit rechnen?



Impfschadensgesetz



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Definition des Impfschadens lt Impfschadengesetz

37

• Eine durch oder im Zusammenhang mit einer Impfung

entstandene schwere, bleibende Behinderung

• Dabei handelt es sich meist um neurologische Erkrankungen (z.B.

Lähmungen) oder geistige Behinderung durch z.B. Meningitis

• Es erfolgt eine gutachterliche Beurteilung zwischen Impfreaktion,

Impfkrankheit und Impfkomplikation

• Für die Anerkennung eines Impfschadens (i.e. Entschädigung)

muss eine Wahrscheinlichkeit für einen ursächlichen

Zusammenhang vorliegen



Anerkannte Impfschäden zwischen 2008-2017



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Impfschadenanträge 1990-2013: 755 (31/Jahr)

39Daten von Prof. I. Mutz, 2018, Österr. Impftag, Wien

Impfschadenanerkennung in den Jahren 1990-2006

Daten von Prof. I. Mutz, 2018, Österr. Impftag, Wien40

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2010-2012 abgeschlossene Verfahren nach dem Impfschadengesetz (45)

41

Daten von Prof. I. Mutz, 2018, Österr. Impftag, Wien

Kernbotschaften für den Patienten

42

• Das Risiko für einen echten Impfschaden, der von den Impfnebenwirkungen

abzugrenzen ist, ist äußerst gering

• Bei der Beurteilung möglicher Impfschäden muss berücksichtigt werden, dass alle

Ereignisse, die als Impfschaden gesehen werden, auch ohne Impfung in der

Bevölkerung mit einer gewissen Häufigkeit auftreten – „Hintergrundmorbidität“

• Selbst wenn einem Patienten vom Gericht eine Entschädigung wegen eines

möglichen Impfschadens zugesprochen wird, bedeutet es nicht, dass der

Impfschaden tatsächlich kausal bewiesen wurde (aber Ursache kann nicht

ausgeschlossen werden/ist wahrscheinlich)



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Kernbotschaften für den Patienten:Angst vor Impfungen – die falsche Furcht

Vaccine adverse events recording system, VAERS, USA, CDC, MMWR, 2003

Wahrscheinlichkeiten für Todesfälle (pro Leben): PD Gaby Fleur-Böl, Abtl. Risikokommunikation, Bundesinstitut für Risikobewertung, Berlin, D 43

Das Risiko für einen Todesfall durch:

• Herzkrankheit – 1:5 (20% der Todesfälle)

• Rauchen (Raucher) – 1:6

• Krebs – 1:7

• Verkehrsunfall (weltweit) – 1:70

• Verbrechen (weltweit) – 1: 148

• Flugzeugabsturz (4 Stunden Flug/Jahr) – 1:1834

• Blitzschlag – 1: 12.500

• Ersticken beim Essen – 1:200.000

• Haifischattacke – 1: 1 000.000

• Meteoriten-Einschlag – 1: 3.750.000

Gemeldete Nebenwirkungen nach Impfungen – 7: 1000

SAE nach Impfungen – 8: 10.000

schwere allergische Reaktion nach Impfung - 1: 1 Mio geimpfter Personen

Todesfälle nach Impfungen -0, 7: 1 Mio (ohne definitiver Kausalität)

><

Geplantes Fertigstellungsdatum im Frühjahr 2019

erhältlich über www.oegvak.at

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45

Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit!



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Verfügbar am Impftag und unterwww.oegvak.atab Jänner 2019

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