Rehabilitation in der Kinder- und Jugendheilkunde 14. und ...€¦ · Die Knappschaft übernimmt die Kosten für das so genannte erweiterte Neugeborenen-Screening. Das Screening dient

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Rehabilitation in der Kinder- und

Jugendheilkunde

14. und 15. Januar in Berchtesgaden

-Hermann Josef Bahl, Bochum -

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Kinderheilbehandlung

von der Vorsorge

bis zur stationären Rehabilitation

Hermann-Josef Bahl

Abteilungsleiter Rehabilitation

Deutsche Rentenversicherung Knappschaft-Bahn-See

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RegelRegel -- und Sonderleistungen in der und Sonderleistungen in der knappschaftlichenknappschaftlichen Krankenversicherung Krankenversicherung

für Kinder und Jugendliche für Kinder und Jugendliche

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Früherkennungsuntersuchungen

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Kinderuntersuchungen

3. - 4. LebensmonatMotorik, Skelett, NervensystemU4

6. - 7. LebensmonatReaktion der Sinnesorgane, BeweglichkeitU5

4. - 5. LebenswocheOrganfunktionen, Ernährungszustand, Gehör,Screening auf Hüftgelenksdysplasie und -luxationU3

3. - 10. LebenstagKörpermaße, Reifezeichen, Haut, Organe, Skelettsystem, Motorik und NervensystemU2

Neugeborenen-Erstuntersuchung

� Erkennen von lebensbedrohlichen Zuständen� unter anderem werden Atmung, Herzschlag,

Reflexe, Muskeltätigkeit, Hautfarbe kontrolliert

U1

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60.- 64. LebensmonatSprachentwicklung, körperliche und geistige Entwicklung, Verhaltens-entwicklung, Geschicklichkeit, Organfunktionen, Schulfähigkeit

U9

46.- 48. LebensmonatSprachentwicklung, körperliche und geistige Entwicklung, Verhaltens-entwicklung, Geschicklichkeit, Organfunktionen

U8

34.- 36. Lebensmonatgehäufte Infektionen, Sprach-entwicklung, Verhaltens-auffälligkeiten, Schutzimpfungen vollständig, Prüfung der Augen

U7a

21.- 24. LebensmonatBewegungskontrolle, Prüfung der Augen und Ohren, Muskulatur, Sprachentwicklung

U7

10.- 12. LebensmonatBewegungskontrolle, Prüfung der Augen und Ohren, Muskulatur, Sprachentwicklung

U6

7

• Bei jeder Kinderuntersuchung überprüft der Arzt, ob sich das Kind altersgerecht entwickelt.

• Er untersucht das Kind körperlich und prüft, ob Auffäll igkeiten der Sinnesorgane, des Bewegungsapparates, des Nervensyste ms oder anderer Organe vorliegen.

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Jugenduntersuchung

13. - 14. Lebensjahr� Körperliche Untersuchung hinsichtlich Wachstum und körperliche Entwicklung sowie Pubertäts-entwicklung

� Anamnese auf auffällige seelische oder schulische Entwicklungen sowie auf gesundheitsgefährdendes Verhalten

J1

Ziel der J1 Untersuchung ist u.a. die Früherkennung von Risikofaktoren, wie z. B. gesundheitsgehfährdendes Verhalten (Rauchen oder Alkohol- bzw.Drogenkonsum).

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Neugeborenen-Hörscreening

� In den Leistungskatalog der GKV ist für Neugeborene mit Wirkung ab dem 01. Januar 2009 ein Neugeborenen-Hörscreening aufgenommen worden.

� Das Neugeborenen-Hörscreening dient der Erkennung beidseitiger Hörstörungen ab einem Hörverlust von 35 dB. Solche Hörstörungen sollen bis zum Ende des dritten Lebensmonats diagnostiziert und eine entsprechende Therapie bis Ende des sechsten Lebensmonats eingeleitet werden.

� Das Hörscreening kann in stationärem Rahmen (Entbindungsanstaltspflege) oder auch ambulant - z.B. nach Hausgeburten - durchgeführt werden.

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� Die Knappschaft übernimmt die Kosten für das so genannte erweiterte Neugeborenen-Screening.

� Das Screening dient der Früherkennung von angeborenen Stoffwechseldefekten und endokrinen Störungen bei Neugeborenen, die die körperliche und geistige Entwicklung der Kinder in nicht geringfügigem Maße gefährden.

� Durch das Screening soll eine unverzügliche Therapieeinleitung im Krankheitsfall ermöglicht werden.

Erweitertes Neugeborenen -Screening

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16. - 17. LebensjahrMedizinische Risiken: Schilddrüsenerkrankungen, Diabetes; Körperhaltung und Fitness, Sozialisations-und Verhaltensstörungen, Entwicklung der Sexualität, Medienverhalten, Umgang mit Drogen

J2

9. - 10. LebensjahrSchulleistungsstörungen, Sozialisations- und Verhaltensstörungen, Zahn-, Mund- und Kieferanomalien, Medienverhalten, Pubertätsentwicklung

U11

7. - 8. LebensjahrSchulleistungsstörungen, Sozialisations- und Verhaltensstörungen, Zahn-, Mund- und Kieferanomalien, Medienverhalten

U10

Die Knappschaft bietet Ihren Versicherten zwei zusä tzliche Kinderuntersuchungen (U10/U 11) und eine weitere

Jugendgesundheitsuntersuchung (J2) an.

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Hautkrebsvorsorge

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Hautkrebsvorsorgeuntersuchung

� Jährlich erkranken in Deutschland über 75.000 Menschen an Hautkrebs. Allein rund 7.000 Menschen erkranken am besonders gefährlichen malignen Melanom, dem „Schwarzen Krebs“.

� Eine Vorsorgeuntersuchung auf Hautkrebs, das so genannte Hautkrebs-Screening, ist seit dem 01. Juli 2008 im Rahmen der Krebs-Früherkennungs-Untersuchungen Bestandteil des allgemeinen Leistungskataloges der gesetzlichen Krankenversicherung geworden.

� Anspruch auf eine Hautkrebs-Früherkennungsuntersuchung bei Kostenabrechnung über die Krankenversichertenkarte haben alle Versicherte� ab dem 35 Lebensjahr� alle zwei Jahre

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� Die Knappschaft bietet die Vorsorgeuntersuchung der Haut als Sonderleistung auch allen Versicherten, die das 35. Lebensjahr noch nicht vollendet haben. Für diese Untersuchung müssen Versicherte der Knappschaft nichts bezahlen, auch keine Praxisgebühr.

� Die Praxisgebühr fällt erst an, wenn neben der Vorsorgeuntersuchung weitere ärztliche Behandlungsmaßnahmen erforderlich werden (Kuration). - Diese Aussage gilt auch für das Hautkrebsscreening in der Regelversorgung ab dem 35. Lebensjahr. -

� Die Sonderleistung der Knappschaft umfasst eine gezielte Befunderhebung, eine standardisierte Ganzkörperinspektion der gesamten Haut einschließlich des behaarten Kopfes sowie aller Hautfalten (Intertrigenes), die Befundmitteilung mit diesbezüglicher Beratung sowie die Dokumentation der Untersuchung.

� Auflichtmikroskopie ist im Sondervertrag der Knappschaft enthalten. Keine Möglichkeit für IGeL

� Die Vorsorgeuntersuchungen können bei entsprechend qualifizierten Fachärzten für Haut- und Geschlechtskrankheiten in Anspruch genommen werden. Die Kosten sind bundesweit über die Krankenversichertenkarte abrechenbar (Sachleistung).

Knappschaftliche Besonderheit

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§ 30 SGB IX - Früherkennung und

Frühförderung

- Interdisziplinäre Frühförderung -

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Interdisziplinäre Frühförderung

� Der Anspruch auf die Komplexleistung „Früherkennung und Frühförderung“ besteht für behinderte und von Behinderung bedrohte Kinder ab G eburt bis zum Schuleintritt

� Die interdisziplinären Frühförderstellen erbringen die Komplexleistung auf der Grundlage eines individuellen Konzeptes

� Inhalt und Umfang der Komplexleistung beinhalten:

� Die interdisziplinäre Eingangsdiagnostik� Das Erstellen des Förder- und Behandlungsplans� Die Förderung der Behandlung (Fördereinheiten) auf der Grundlage des Förder- und

Behandlungsplans� Die interdisziplinäre Verlaufsdiagnostik sowie� Die interdisziplinäre Abschlussdiagnostik

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Interdisziplinäre Frühförderung

� Verzahnung von medizinisch-therapeutischen und heil pädagogischen Leistungen

� Im Einzugsgebiet der Kassenärztlichen Vereinigungen Nordrhein und Westfalen-Lippe (= NRW) schließt das Dezernat VIII.3 (gemeinsam mit anderen Kassen oder Kassen-verbänden) entsprechende Verträge mit potentiellen „Interdisziplinären Frühförderstellen“und den zuständigen Sozialhilfeträgern.

� Für das übrige Bundesgebiet sind die Vertragsbereic he der jeweiligen Regionaldirektionen zuständig.

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§ 43 Absatz 2 SGB V

Ergänzende Leistungen zur Rehabilitation

Sozialmedizinische Nachsorge

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Sozialmedizinische Nachsorge

� Anspruchsberechtigt sind chronisch kranke oder schwerstkranke Kinder und Jugendliche, die das 14. Lebensjahr und in besonders schweren Fällen das 18. Lebensjahr, noch nicht vollendet haben.

� Die Krankenkasse erbringt die Leistung, wenn die Nachsorge wegen der Art, Schwere und Dauer der Erkrankung notwendig ist, um den stationären Aufenthalt zu verkürzen oder die anschließende ambulante ärztliche Behandlung zu sichern.

� Die häusliche Versorgung nach der Entlassung aus der stationären Akutversorgung oder einer Rehabilitationseinrichtung erweist sich oft äußerst schwierig. Hier soll die sozialmedizinische Nachsorge als Hilfe zur Selbsthilfe unterstützend wirken.

� Die Maßnahmen umfassen die erforderliche Analyse des Versorgungsbedarfs, die Koordinierung der verordneten Leistungen sowie die Anleitung und Motivierung des Kindes/Jugendlichen zur Inanspruchnahme der verordneten Leistungen.

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§ 43 Absatz 1 Nr.2 SGB V

Ergänzende Leistungen zur Rehabilitation

Patientenschulungen

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Patientenschulungen

� Die Knappschaft übernimmt - als Ermessensleistung - Patientenschulungen für chronisch Kranke, wenn zuletzt eine Krankenbehandlung geleistet wurde bzw. diese noch geleistet wird

� Hierbei handelt es sich zum Beispiel um Schulungen für Asthmatiker, Diabetiker oder Versicherte, die an Neurodermitis erkrankt sind.

� Durch die Teilnahme an Patientenschulungen sollen chronisch Kranke in erster Linie zu einem besseren Krankheitsselbstmanagement sowie zur Vermeidung und Reduzierung von Fähigkeitsstörungen und Beeinträchtigungen befähigt und damit auch ihre Lebensqualität erhöht werden im Sinne der Hilfe zur Selbsthilfe.

� Vorheriges Antrags- und Genehmigungsverfahren.

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Ambulante Vorsorgeleistungenin anerkannten Kurorten

� Reicht ambulante Behandlung am Wohnort nicht aus, kann eine ambulante Vorsorge-leistung an einem anerkannten Kurort aus medizinischen Gründen notwendig sein.

� Die Leistungen beinhalten bei einer „Regelkurdauer“ von 3 Wochen (21 Tage):

� Kurärztliche Behandlung, � Übernahme der ärztlich verordneten Kurmittel unter Abzug der für Arznei, Verband- und

Heilmittel gesetzlich vorgeschriebenen Eigenanteile, � Beteiligung an den Ausgaben für Unterkunft, Verpflegung, Kurtaxe, An- und Abreise mit

13,00 Euro pro Kalendertag� Satzungsleistung der Knappschaft : Für chronisch kranke Kleinkinder beträgt der Zuschuss

21,00 EUR pro Kalendertag! Kleinkinder sind Kinder, die das 1. Lebensjahr vollendet und das 6. Lebensjahr noch nicht vollendet haben.

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Ambulante Psychotherapie für Kinder und Jugendliche

� Richtlinien-Psychotherapien: tiefenpsychologisch fundierte Psychotherapie, analytische Psychotherapie und Verhaltenstherapie bei - durch die jeweilige Kassenärztliche Vereinigung - zugelassenen Leistungserbringern (Ärzte bzw. Psychotherapeuten)

� Die Einbeziehung des sozialen Umfelds in das psychotherapeutische Vor-gehen bei Kindern und Jugendlichen ist in den Richtlinien vorgesehen.

� Die Einbeziehung der Bezugspersonen, die auf die neurotische Störung des Kindes einen bestimmten Einfluss haben, ist ein unabdingbarer Bestandteil einer zweckmäßigen und ökonomisch vertretbaren Kinder- und - in Grenzen -Jugendlichenpsychotherapie.

� Kostenabrechnung im Sachleistungssystem (über die KV-Karte).

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Mutter/Vater-Kind-Maßnahmen

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Leistungsformen

� Stationäre Vorsorgeleistung nach § 24 SGB V in Form einer Mutter / Vater – Maßnahme

� Stationäre Vorsorgeleistung nach § 24 SGB V in Form einer Mutter / Vater – Kind – Maßnahme

� Stationäre Rehabilitationsleistung nach § 41 SGB V in Form einer Mutter / Vater – Maßnahme

� Stationäre Rehabilitationsleistung nach § 41 SGB V in Form einer Mutter / Vater – Kind –Maßnahme

Rechtsgrundlage

§ 24 SGB V

Abs. 1 - Versicherte haben unter den in § 23 Abs. 1 genannten Voraussetzungen Anspruch auf aus medizinischen Gründen erforderliche Vorsorgeleistung in einer Einrichtung des Müttergenesungswerks oder einer gleichartigen Einrichtung; die Leistung kann in Form einer Mutter-Kind-Maßnahme erbracht werden. Satz 1 gilt auch für Vater-Kind-Maßnahmen in dafür geeigneten Einrichtungen...

§ 41 SGB V

Abs.1 - Versicherte haben unter den in § 27 Abs. 1 genannten Voraussetzungen Anspruch auf aus medizinischen Gründen erforderliche Rehabilitationsleistung in einer Einrichtung des Müttergenesungswerks oder einer gleichartigen Einrichtung; die Leistung kann in Form einer Mutter-Kind-Maßnahme erbracht werden. Satz 1 gilt auch für Vater-Kind-Maßnahmen in dafür geeigneten Einrichtungen...

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Inanspruchnahme bei der Knappschaft-Bahn-See

1.370 (bis Oktober 2010)1.474abgerechnete Maßnahmen

1.854 (bis Oktober 2010)1.937Kinder, die an der Maßnahme teilgenommen haben

20102009

Anspruchsberechtigter Personenkreis

� Mütter / Väter, in deren Haushalt mindestens ein Kind (< 18 Jahre ) lebt (� aktive Erziehungsphase )

� Bei den im gemeinsamen Haushalt lebenden Kindern muss es sich um

- nach § 10 SGB V familienversicherte Kinder oder um

- behinderte Kinder

handeln

� Großmütter, die regelmäßig ihre Enkelkinder betreuen (von der Versicherten ist ein Nachweis über die regelmäßige Betreuung zu erbringen)

� Maßgebend ist immer die Gesundheitsgefährdung bzw. Gesundheitsstörung der Mutter/des Vaters; steht die Erkrankung des Kindes im Vordergrund, käme allenfalls eine Kinderheilbehandlung in Betracht.

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Kinderheilbehandlung durch die gesetzliche Rentenversicherung

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Gesetzliche Grundlage

� sonstige Leistung zur Teilhabe nach § 31 Abs. 1 Sat z 1 Nr. 4 SGB VI in

Verbindung mit den Gemeinsamen Richtlinien für

Kinderheilbehandlungen (KiHB-Richtlinien)

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Persönliche Voraussetzungen (§ 2 Abs. 1 KiHB-Richtlinien)

� Eine erhebliche Gefährdung der Gesundheit bzw. eine wesentliche Beeinträchtigung der Gesundheit

kann

� durch Leistung voraussichtlich beseitigt bzw. gebes sert oder wiederhergestellt werden

und

� hat Einfluss auf die spätere Erwerbsfähigkeit.

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Persönliche Voraussetzungen (§ 2 Abs. 1 KiHB-Richtlinien)

Insbesondere kommen Leistungen bei folgenden Erkran kungen in Frage:

� Krankheiten der Atemwege, Allergische Krankheiten, Hautkrankheiten, Herz- und Kreislaufkrankheiten, Leber-, Magen-Darmkr ankheiten, Nieren- und Harnwegskrankheiten, Stoffwechselkrankhe iten,Entzündliche und nichtentzündliche Krankheiten des Bewegungsapparates, Neurologische Erkrankungen, Psychosomatische und ps ychomotorische Störungen, Verhaltensstörungen,Übergewicht in Verbi ndung mit weiteren Risikofaktoren und anderen Erkrankungen.

Kinderheilbehandlungen werden grundsätzlich nicht e rbracht bei akuten Krankheiten und Infektionskrankheiten (z. B. Diphth erie und Scharlach).

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Verfahrensabsprache zu Anträgen der „Familienorient ierten Rehabilitation“ (FOR)

� zwischen Kranken- und Rentenversicherung

� zur Sicherstellung von Leistungen für schwerst chro nisch kranke Kinder und ihren Familien in Einzelfällen

� im Rahmen der Leistungsgesetze von Renten- und Krank enversicherung

� um nach einheitlichen Voraussetzungen unbürokratisc h Rehabilitations-leistungen mit familienorientierter Zielstellung du rchführen zu können

Schwerst chronische Erkrankungen bei Kinder sind in sbesondere:

Krebserkrankungen, Mukoviszidose, Zustand nach Oper ationen am Herzen oder nach Organtransplantationen

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Kinderheilbehandlung durch die gesetzliche Rentenversi cherung

7563680143

85166 8421181048

7290370099

0

15000

30000

45000

60000

75000

90000

2005 2006 2007 2008 2009 Okt.2009

Okt.2010

Anträge auf Kinderrehabilitation - gesamte Deutsche Rentenversicherung -

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2623

24422540

22722117

0

500

1000

1500

2000

2500

3000

2007 2008 2009 Okt. 2009 Okt. 2010

Anträge auf Kinderrehabilitation - Deutsche Rentenv ersicherung KBS -

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Im Jahr 2009 wurden innerhalb der Deutschen Rentenv ersicherung

� insgesamt 36254 Leistungen durchgeführt

� die durchschnittliche Dauer betrug 33 Pflegetage

� bei einem Durchschnittsalter von 10,4 Jahren

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Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit

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