“Reisen unter Antikoagulation– Wohin geht es noch?”

Internationale Gesundheit

XXII. Symposium Reise- und Impfmedizin 2017

01.04.2017

Jörg Sasse

Auswärtiges Amt

Gesundheitsdienst

Antikoagulantien

Wirkstoffe & Indikationen

VKA & NOAK:

Diagnostik

Interaktionen - Risiken

Impfungen

Infektionskrankheiten

Notfallversorgung

Checkliste

Fallbeispiele sginf.ch

Pull out, Betty! Pull out....

You´ve hit an artery!

Antikoagulantien

• Ind.: Primär-, Sekundär-Prophylaxe von Thrombembolien

• Heparin:

– (Un-) fraktioniert

• Thrombozytenaggregationshemmer:

– z.B. ASS (Aspirin®), Clopidogrel (Plavix®)

• Vitamin-K – Antagonisten (VKA, Coumarine):

– Phenprocoumon (Falithrom®/ Marcumar®), Warfarin

• Faktor Xa-Hemmer

– Rivaroxaban (Xarelto®), Apixaban (Eliquis®), Edoxaban (Lixiana®)

• Thrombin (FIIa)-Hemmer

– Dabigatran (Pradaxa®)

®

nature.com

Phenprocoumon

•Latenz 36–72h

–→ überlappend Heparin!

–Kontrolle ab Tag 2/3

•HWZ: 160h (Warfarin ca. 35h!)

•therapeutischer Zielkorridor: 2,0-4,5

•INR = International Normalized Ratio

•Lagerung <30°C

•UNW:

–Blutung!

–Hepatitis

–Hautnekrosen

–Osteopenie und Osteoporose

–teratogen/ embryotoxisch (V.a.)

uni-heidelberg.de

NOAK - I

•HWZ: ca.12h

24h kein Blutungsrisiko!?

Einfluss Zeitzonen (Langstreckenreisen!)?

•Kein Monitoring nötig, aber:

•Standard-Labor wenig verlässlich!

ECL, verdünnte Thrombinzeit (FIIa)

FXa-Aktivitätstest

•Elimination hepatisch + renal (FIIa!)

•Lagerung: trocken (FIIa) abc.net.au

NOAK- II

•UNW:

–Blutung (schwere ca. 1%)!

–Pruritus, Schwindel, Kopfschmerzen

–Nausea, Diarrhoe (!)

–Hepatitis, Angioödem, Thrombopenie

–Stevens-Johnson-Syndrom, Agranulozytose

•€€€: Tagestherapiekosten ca. 15fach vs. VKA!

abc.net.au

®

Mischke K.,

DMW 22-2016

®

Embolieprophylaxe

vs.

Blutungsrisiko

Mobile Diagnostik

Z.B. Coagu Chek® , beachten:

–Preis €€€

–Training

–Transport

–Teststreifen/Batterie/Lanzette

–Funktion bei

–Luftfeuchtigkeit 10-80%

–Temperatur 18-32°C

–Kein Schutz vor

Komplikationen, evtl. Risiko

roche.de

Komplikationen bei Reisen mit OAK - Risikofaktoren

Niemayer N et al. 2014

VKA: Einstellungsphase & Reisebeginn

In ersten 3 Monaten erhöht:

• INR-Schwankungen inkl. Risiko für

Blutung & Thrombembolien

• Hepatitis

→ OAK-Verträglichkeit zunächst im Inland abwarten

(Ansell J et al. 2008)

NOAK: Einstellungsphase & Reisebeginn

• Sensibilisierung / Schulung: Management UNW (Blutung!)?

• Korrekte Dosis? Bis zu 10% Über-/Unterdosierung...

(Steinberg B et al. 2016)

• Korrelation für gehäufte UNW initial?

• Wechsel VKA -> NOAK:

erhöhtes Risiko <30d (Dresdner bzw. Dänische NOAK-Kohorte)

für Blutungen ca. 12% bzw. Thrombembolien ca 1% (Beyer-Westendorf J et al. 2014; Hellfritzsch M et al. 2016)

Malariamedikation – Interaktion OAK

• Doxycyclin: red. Vit.K-produzierende Darmflora

→ INR erhöht (Penning-van Beest, FJ 2008)

• Mefloquin: Plasmabindungskapazität, CYP3A4, P-Glykoprotein

→ INR NOAK ähnlich? (Loefler I et al. 2003)

• Atovaquon/Proguanil: ?Plasmabindungskapazität, ?CYP3A4

→ INR NOAK ähnlich?

(Tapar MM et al. 2002)

Beginn Prophylaxe >1 Wo vor Entsendung inkl. INR-Kontrollen

• Piperaquin und Artemisinin: ?CYP3A4

(u.a. Giao et al. 2001)

Impfungen

s.c. möglich gem. Herstellerangaben:

• Repevax®

• Engerix®

• Havrix®

• Stamaril®

• Typhim Vi® / Typherix®

• Ixiaro®

• Rabipur® / Tollwut HDC® / Boostrix polio®: nicht erwähnt...

• Nimemrix®/ Menveo®: nicht mgl.!

i.m. erwägen z.B. bei NOAK (Latenz nach HWZ!)

Infektionskrankheiten

• akute Phase: Aktivierung v.a. F VIII

• ausgeprägte Thrombozytopenie z.B. bei Malaria, Dengue

durch VKA u.U. aggraviert (DHF), NOAK?

(Lim et al 2015; Gamakaranage et al. 2012)

• Exsikkose -> aNI -> NOAK

Cave: Flüssigkeitsbilanz, NSAIDs

Einflussfaktoren auf Hämostase

• Ernährung: Vit.K-Zufuhr variabel (INR) – reich an Vit.K: u.a. Spinat, Kohlsorten, Leber, Öle... (http://www.innere2.mu-luebeck.de/Patienten/marcumar.html)

• tropische Temperaturen

→ Vasodilatation

→ Blutungsneigung

→ Exsikkose (oder wg. Gastroenteritis!) (Salobir B et al. 2002)

• Höhe >2.500m

→ INR-Abfall/ NOAK? (Van Patot MC et al. 2006, Mortensen D 2011)

Maßnahmen bei erhöhtem INR bei Auslandsaufenthalt

(Ansell J 2008)

Maegele M et al. 2016

Rettungskette…

Notfallversorgung

adäquate Rettungsketten im Ausland?

•EK/ FFP/ PPSB/ rekomb. Faktor VII/ akt. Thrombin-Complex/ spezif. NOAK-Antidot verfügbar?

AA: G35, Regionalarztberichte-Berichte

Quantifizierung zusätzliches Risiko (OR „OAK“):

•SHT+ICB & VKA: Mortalität dtl. höher bei VKA (OR 2,1)

(Lecky et al. 2015)

•SHT+ICB & NOAC vs. VKA: Mortalität 4% vs. 20%

(Freeney JM et al. 2016)

•SHT+ICB & ASS: 50% schlechteres Outcome (Fabbri A et al. 2013)

•Risiko schwerer Blutungen ASS vs. NOAK (0,3% vs. 0,5%) (Weitz JI et al. 2017)

Zusammenfassung & Bewertung (AA)

• Literatur zur OAK auf Reisen zwar aber kaum Studien

(Ringwald J et al. 2013)

• a priori Ø Verwehrung von Auslandseinsätzen unter OAK

• AA-Entsandte vergleichsweise sicher vernetzt

• Sitz in Hauptstädte, Telekomunikation, Regional-/ Kooperationsärzte, Gesundheitsdienst AA

• Limitierung vor Entsendung: Grunderkrankung, Komplikationen unter OAK?

• Restrisiko an bestimmten Dienstorten unkalkulierbar

– adäquate Notfallversorgung

– sichere Blutprodukte bzw. Antidots

• Divergenz Hauptstadt vs. Hinterland...

Z.B. Norwegen...

faehren-nach-norwegen.de

Checkliste vor Ausreise bei Beschäftigten unter OAK

Konklusion & Empfehlung (AA)

• Auslandsaufenthalt frühestens 3 Monate nach OAK-Beginn

INR-Verlauf, Komplikationen?

• Vit. K p.o. mitzuführen, aber:

• Keine PPSB / andere Blutprodukte / Antidots

• Keine Versetzung an „problematische“ Dienstorte, z.B.:

Malaria hochendemisch, Rettungsketten defizitär, unsichere Blutprodukte

• Duale OAK restriktiv

• Grunderkrankung bzw. Komplikation unter OAK limitierend für jede Entsendung?

®

Eigenverantwortung

vs.

Fürsorgepflicht

Fallbeispiel 1 (AA)

• 48J., Versetzung La Paz

• Z.n. rez. TVT, LAE, frgl. Thrombophilie

• Med.: Rivaroxaban

• Subjektiv topfit, Zonenstufe lukrativ, 4 Jahre Inland...

Machu Picchu

La Paz

„Death Road“

Fallbeispiel 1 (AA)

• Impfungen: s.c.

• Med. Nachschub: AA-Kurier

• Malaria/ Dengue: Altiplano vs. Yungas

• Höhenlage: keine Interaktion mit NOAK, aber: Thrombembolie-Risiko

• Rettungskette: z.T. JCI-zertifizierte Klinik inkl. ITS, Dialyse, NChi (24h?), keine Stroke-Unit, keine PTCA, PPSB?; v.a.: NEF/ RTW defizitär, RTH aus Peru...

A. Rodin, „Denker“

Fallbeispiel 1 (AA)

• Lückenhafte Rettungskette inkl. La Paz

• keine Verfügbarkeit u.a. PPSB

• höheres Thrombembolie-Risiko

Risiko v.a. bei „Komplikationen“

Fazit: „Bedenken: ja“

Fallbeispiel 2 (AA)

• 59J., Abordnung 2 Monate Santo Domingo

• Chron. VHF, Adipositas I, Hyperchol., aHT, Ex-Raucher

• Med.: Phenprocoumon (INR stabil), Metoprolol, Ramipril, Statin

• Subjektiv fit, 2002-2006 vor Ort

Fallbeispiel 2 (AA)

• Impfungen: s.c.

• Med. Nachschub: AA-Kurier

• Malaria/ Dengue: kaum/ ja!

• Rettungskette: JCI-zertifizierte Klinik inkl. ITS, Dialyse, NChi, Stroke-Unit, PTCA, PPSB; RTW (24h?)

Fallbeispiel 2 (AA)

• hinreichende Rettungskette (Santo Domingo)

• Verfügbarkeit Blutprodukte

• Cave: Dengue!

Risiko v.a. bei „Komplikationen“ ()

Fazit: „Bedenken: nein, bedingt...“

Vielen Dank!

JS395671

akdae.de

NOAK – Arzneimittelinteraktionen

Cave bei allen: NSAID, SSRI , Heparine, u.a.

Am Anfang war der Klee...

merckvetmanual.com; calfology.com