Resistenzbericht 2013 Version 3 - Med Uni Graz › fileadmin › institute-oes › ... · Proteus/Morganella -Gruppe 53 Klebsiella -Gruppe 54 6.) Keimnachweis aus Blutkulturen Koagulase-negative

Resistenzbericht 2013

Institut für Hygiene, Mikrobiologie und Umweltmedizin

Medizinische Universität Graz Labor für Medizinische Bakteriologie und Mykologie

Rosco-Test: Phänotypischer Nachweis einer Carbapenemase (KPC).

f.d.I.v.: Dr. Gebhard Feierl, Dr. Walter Buzina, Dr. Lilian Masoud-Landgraf unter Mitarbeit von: Dr. Alexandra Badura, DDr. Michael Gehrer, Dr. Eva Leitner, Mag. Josefa Luxner, Mag. Ute Wagner-Eibel, Dr. Gernot Zarfel weiters: Viktoria Breitler, Michaela Einetter, Simone Friedl, Sabine Gobetz, Marianne Gollner, Brigitte Hartl, Kathrin Hölzl, Monika Keimel, Silke Klingsbigel, Bettina Kölli, Susanne Kovacs, Markus Reiterer, Nicole Rozic, Gerlinde Sagmeister, Marion Seidl, David Siebenhofer, Claudia Stebel, Alexandra Thalhammer, Michaela Unterlechner, Beate Vehovec

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Resistenzbericht 2013

Institut für Hygiene, Mikrobiologie und Umweltmedizin

Medizinische Universität Graz Labor für Medizinische Bakteriologie und Mykologie

Alle verwendeten geschlechtsbezogenen Bezeichnungen gelten sinngemäß sowohl in der männlichen als auch in der weiblichen Form.

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Allgemeine Bemerkungen Im vorliegenden Resistenzbericht werden die erhobenen Resistenzdaten für die

häufigsten bzw. wichtigsten Bakterien und Pilze aus dem Probenmaterial des Instituts

für Hygiene, Mikrobiologie und Umweltmedizin der Medizinischen Universität Graz im

Jahr 2013 dargestellt. Das Labor für Medizinische Bakteriologie und Mykologie bezieht

dieses Probenmaterial von Teilen des Universitätsklinikums Graz, von anderen

(privaten und öffentlichen) steirischen Krankenanstalten und von niedergelassenen

ÄrztInnen und FachärztInnen. Insgesamt gelangten 99.313 Proben von insgesamt

43.428 Patienten zur Untersuchung (44.750 Proben vom LKH-Univ. Klinikum Graz,

8.660 von anderen Krankenanstalten und 45.661 aus dem niedergelassenen Bereich),

118.689 Keime wurden identifiziert.

Für die Interpretation der Resistenzdaten muss berücksichtigt werden, dass sowohl die

Medizinische Universitätsklinik, die Geburtshilflich-Gynäkologische Universitätsklinik

und Teile der Universitätsklinik für Kinder- und Jugendheilkunde nicht routinemäßig von

unserem Labor versorgt werden. Deshalb kann die Resistenzsituation auch nicht

repräsentativ für den gesamten Bereich des Klinikums dargestellt werden.

Die Probenzusammensetzung der übrigen Einsender ist auf alle Fachrichtungen verteilt,

besonders häufig gelangte - wie in den Vorjahren - Probenmaterial von FachärztInnen

für Frauenheilkunde und Geburtshilfe zur Untersuchung.

Die Resistenzraten für die je nach Keimgruppe routinemäßig getesteten Antibiotika

werden getrennt für Erreger und Körperlokalisation ausgewertet, außerdem wird in

einigen Fällen zwischen niedergelassenem und stationärem Bereich unterschieden.

Zusätzlich zu den Resistenzraten - jeweils Prozentwerte für sensible (S), intermediär

empfindliche (I) sowie resistente (R) Isolate - wird jeweils die Anzahl der getesteten

Isolate angegeben.

Schwerpunktmäßig wird außerdem das Auftreten von multiresistenten Problemkeimen

(MRSA, multiresistente Enterobakterien, ESBL, VRE) behandelt.

Die Interpretation der Antibiotikaempfindlichkeit wurde früher nach CLSI

(amerikanische Normen) durchgeführt, seit 1. 6. 2011 werden die europäischen

Empfehlungen (EUCAST) herangezogen.

Graz, im Februar 2014

3

Telefonische Befundauskunft

Bakteriologie-Labor: (0316) 380 - 4383

Harn-Labor: (0316) 380 - 7718

Stuhl-Labor: (0316) 380 - 4372

CF-Labor: (0316) 380 - 7887

Mykologie-Labor: (0316) 380 - 7884

Öffnungszeiten

Montag - Freitag 7:30 – 18:00 (Probenannahme bis: 17:30)

Samstag 7:30 – 16:00 (Probenannahme bis: 15:30)

Sonn- und Feiertag 8:00 – 12:00 (Probenannahme bis: 11:30)

Rufbereitschaft außerhalb der Dienstzeiten in dringenden Fällen

über die Telefonzentrale des LKH-Univ. Klinikums Graz

(0316-385-0)

Homepage: www.hygiene-graz.at Ansprechpartner: Bakteriologie Ass. Prof. Dr. Gebhard Feierl (Leiter) [email protected]

Dr. Alexandra Badura [email protected]

DDr. Michael Gehrer [email protected]

Dr. Eva Leitner [email protected]

Mag. Josefa Luxner [email protected]

Dr. Lilian Masoud-Landgraf [email protected]

Mag. Ute Wagner-Eibel [email protected]

Mykologie Ass.Prof. Dr. Walter Buzina [email protected]

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Inhaltsverzeichnis: Seite Laboröffnungszeiten, Ansprechpartner 3

Bakteriologisch-Mykologische Diagnostik und Resistenztestung 6

Grundlagen der Antibiotikaresistenz 7

1.) Infektionserreger des Respirationstraktes

Streptococcus pyogenes (Streptokokken der Gruppe A) 8

Streptokokken der Gruppen C und G 11

Streptococcus pneumoniae 12

Moraxella catarrhalis 15

Haemophilus influenzae 16

Pseudomonas aeruginosa (Isolate aus dem Ohr) 17

Pseudomonas aeruginosa (Isolate aus dem unteren Respirationstrakt) 18

Klebsiella-Gruppe 19

Staphylococcus aureus 21

Mycobacterium tuberculosis 22

2.) Durchfallerreger und Helicobacter pylori

EHEC (enterohämorrhagische E. coli) 23

Clostridium difficile, Klebsiella oxytoca 24

Lebensmittelvergiftung, Listerien 24

Campylobacter sp. 26

Salmonella sp. 27

Helicobacter pylori 28

3.) Infektionserreger der Harnwege

Escherichia coli 31

Proteus/Morganella-Gruppe 34


Pseudomonas aeruginosa 36

Enterobacter-Gruppe 36


Staphylococcus saprophyticus 39

Enterokokken (Streptokokken der Gruppe D) 39

4.) Keimnachweis aus Proben des weiblichen Genitaltrakts

Escherichia coli 42


Streptococcus agalactiae (Streptokokken der Gruppe B) 44

Neisseria gonorrhoeae, Mykoplasmen 45

5

5.) Keimnachweis aus Wundabstrichen, Abszessen, Drains u.ä.


Koagulase-negative Staphylokokken 48

Enterokokken (Streptokokken der Gruppe D) 49

Escherichia coli 50


Proteus/Morganella-Gruppe 53


6.) Keimnachweis aus Blutkulturen


7.) Keimnachweis von Cava-Katheter-Spitzen


8.) Problemkeime auf Intensivstationen



Escherichia coli 60


Enterobacter-Gruppe 62

9.) Multiresistente Keime

MRSA (Methicillin resistenter Staphylococcus aureus) 63

VISA, GISA (Vancomycin- bzw. Glykopeptid-intermediärer Staphylococcus aureus) 65

VRE (Vancomycin resistente Enterokokken) 68

ESBL-bildende Enterobakterien 71

10.) Pilze

Candida albicans 81

Candida glabrata 81

Candida parapsilosis 81

Candida tropicalis 81

Candida krusei 81

Aspergillus fumigatus 82

11.) Bericht aus dem CF-Labor



Stenotrophomonas maltophilia 89

Burkholderia cepacia-Komplex 90

Pilznachweis aus CF-Proben 93

6

Bakteriologisch-Mykologische Diagnostik und Resistenztestung Bei der Anforderung einer mikrobiologischen Untersuchung wird das diagnostische

Vorgehen an das für den Entnahmeort typische Erregerspektrum ausgerichtet. Dafür

werden im Allgemeinen unterschiedliche Anreicherungs-, Universal- und Selektiv-

medien verwendet, die eine Anzucht des zu erwartenden Erregers erlauben. Die

molekularbiologische Diagnostik mittels PCR stellt eine Ergänzung zur konventionellen

kulturellen und serologischen Erregerdiagnostik dar, sie wird insbesondere zum

Nachweis von Erregern durchgeführt, die nicht oder nur schwer zu kultivieren sind. Mit

herkömmlichen Methoden nicht eindeutig zu bestimmende Erreger (Bakterien und

Pilze) werden mittels Gen-Sequenzierung molekularbiologisch identifiziert.

Einige Untersuchungen müssen ausdrücklich angefordert werden, da sie den Einsatz

spezieller Kulturmedien erfordern. Informationen zur richtigen Probenentnahme, sowie

Einsendemodalitäten finden sich unter www.hygiene-graz.at.

Bei möglicher klinischer Relevanz der isolierten Keime wird eine Resistenztestung

durchgeführt. Routinemäßig erfolgt die Antibiotika-Empfindlichkeitsprüfung von

bakteriellen Isolaten mittels Agardiffusion. Zur Bestimmung von MHK- (Minimale

Hemmkonzentrations-) Kategorien wird vorwiegend ein automatisiertes Resistenz-

testsystem (VITEK2, bioMérieux) verwendet. MHK-Werte für einzelne Antibiotika

werden z.T. auch mittels MHK-Gradientenstreifen bestimmt. Für die unterschiedlichen

Erregergruppen (Gram-positive, Gram-negative, Pilze) werden Antibiotika bzw.

Antimykotika ausgetestet, die für eine Therapie in Frage kommen. Anaerobier zeigen im

Allgemeinen ein stabiles Resistenzverhalten, eine Resistenztestung wird routinemäßig

nicht durchgeführt.

Die Testungsergebnisse wurden entsprechend den gültigen Richtlinien von EUCAST

interpretiert. Bei Keimen mit bestimmten Resistenzmechanismen (MRSA, VRE, ESBL,

MDR, …) können verantwortliche Resistenzgene mittels molekularer Techniken (z.B.

PCR) nachgewiesen werden.

Die Resistenztestung dauert in der Regel einen Tag, bei langsam wachsenden Erregern

(z.B. Helicobacter pylori, Pilze) kann die Testung mehrere Tage in Anspruch nehmen.

7

Grundlagen der Antibiotikaresistenz Neben der natürlichen (primären) Resistenz vieler Erreger durch Fehlen der Zielstruktur

für einzelne Antibiotikaklassen, kommt der erworbenen (sekundären) Resistenz eine

besondere Bedeutung zu. Der Unwirksamkeit antibiotischer Substanzen können bei

dieser sekundären Resistenz prinzipiell verschiedene Mechanismen zugrunde liegen:

► Synthese inaktivierender Enzyme: z.B. ß-Laktamasen

► Veränderung der Zellwandpermeabilität

► Veränderung der Zielstruktur, an welcher das Antibiotikum angreift

► aktive Transportsysteme, die Antibiotika wieder aus der Zelle transportieren

Eine Resistenz durch chromosomale Mutationsereignisse bleibt meist beschränkt auf

den Bakterienstamm, bei dem die Mutation stattgefunden hat sowie dessen

Folgegenerationen. Mikroorganismen können aber auch Gene von bereits resistenten

Zellen übernehmen. Dies kann durch Aufnahme freier DNA (Transformation), durch

Gen-Übertragung mittels Bakteriophagen (Transduktion) bzw. im Anschluss an

Zellkontakt (Konjugation) erfolgen. Dadurch können einzelne chromosomale

Resistenzgene, aber auch mehrere extrachromosomal auf Plasmiden lokalisierte Gene

transferiert werden.

Bei Pilzen sind nur Resistenzmechanismen durch chromosomale Mutationen bekannt.

8

1.) Infektionserreger des Respirationstraktes (inklusive Nasennebenhöhlen, Ohren, Augen) Streptococcus pyogenes (ß-hämolysierende Streptokokken der Gruppe A) Im Jahr 2013 wurden insgesamt 585 Isolate von 508 Patienten nachgewiesen. Die meisten Stämme (n=414; 71,5%) wurden aus dem Respirationstrakt - insbesondere bei Kindern unter 10 Jahren - isoliert. 16,8% stammen aus Wundabstrichen. (cave: speziell in den Wintermonaten ist eine asymptomatische Besiedlung des Rachens bei bis zu 20% der Bevölkerung nachweisbar, d.h. nicht jeder Nachweis ist mit einer Infektion gleichzusetzen). S. pyogenes ist einerseits Ursache für Infektionen des Respirationstraktes (Tonsillitis, Pharyngitis, Sinusitis, Otitis media) und der Haut (Impetigo, Erysipel), andererseits für Erkrankungen wie nekrotisierende Fasziitis und Myonekrosen, Sepsis und das Streptokokken-Toxic-Shock-Syndrom verantwortlich. Bestimmte Stämme können erythrogene Toxine bilden, die bei nicht immunen Personen zum Krankheitsbild Scharlach führen. Folgekrankheiten wie akutes rheumatisches Fieber, Chorea minor und die Poststrepto-kokkenglomerulonephritis sind in Europa selten geworden. Therapie: Bei Angina, Erysipel und leichten Wundinfektionen gilt Penicillin V als Mittel der Wahl. Bei schweren Infektionen sind hohe Dosen von Pen.G i.v. zu verabreichen, evt. in Kombination mit Clindamycin (Blockierung der Toxin-Synthese). Bei Penicillin-allergie kommen Cephalosporine, Makrolide oder Clindamycin als Alternativen in Frage. Eine Ansteckungsgefahr ist 24 Stunden nach der ersten Antibiotikaeinnahme nicht mehr gegeben. Resistenztestung (Isolate vom niedergelassenen und stationären Bereich, alle Lokalisationen):

Antibiotikum getestet % S % I % R

Penicillin 502 100 0 0

Erythromycin 502 96,0 0 4,0

Clindamycin 502 97,4 0 2,6

Tetracyclin 502 94,6 0 5,4

Moxifloxacin 496 99,8 0 0,2

Berücksichtigt wurden nur Erstisolate cave: laut EUCAST gilt das Ergebnis von Penicillin für alle ß-Lactam-Antibiotika (ausgenommen: Ticarcillin +/- ß-Lactamase-Inhibitor, Mecillinam, Cefixim, Ceftazidim). Ciprofloxacin und Ofloxacin werden als nicht ausreichend wirksam eingestuft und ohne Testung als R ausgewiesen.

9

Bei bestehender Penicillinallergie gelten Makrolide als mögliche Alternative. Die Resistenzsituation bei dieser Substanzgruppe (Erythromycin als Leitsubstanz) kann regional sehr unterschiedlich sein. In unserem Einsendebereich ist sie nach wie vor als sehr günstig zu beurteilen.

Anteil der Erythromycin resistenten bzw. intermediär resistenten S. pyogenes

0

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8

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1

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3

R I

595

2011

518

2012

502

2013

642

2010

711

2009

632

2003

859663522455694758801352150249n =

2008200720062005200420022001200019991998

Gesamtzahl: 9.103Erstisolate, alle Lokalisationen

%

Ursache der Makrolidresistenz:

a. Aufgrund eines Effluxmechanismus kommt es zu einer verminderten Konzentration des AB am Zielort und dadurch zu einer ungenügenden Wirksamkeit. Betroffen sind Erythromycin, Clarithromycin und Azithromycin, während Josamycin und Clindamycin weiterhin wirksam bleiben.

b. Aufgrund einer Veränderung des Targets kann das AB nicht binden und ist daher unwirksam (induzierbare bzw. vollständige MLSb-Resistenz). Diese Form führt zu einer Resistenz gegen die gesamte Makrolid-Gruppe und auch zu einer Resistenz gegen Lincosamide und Streptogramine.

10

Altersverteilung und Resistenz vonS. pyogenes aus Rachen und Wunden

0

20

40

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140

<1 1 2-4 5-10 10-20 20-30 30-40 40-50 50-60 60-70 >70

Rachen/Tonsille

0

2

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14

<1 1 2-4 5-10 10-20 20-30 30-40 40-50 50-60 60-70 >70

Wundabstriche

3,6-96,4330Tetra

2,7-97,3330Clinda

4,8-95,2330Ery

R%I%S%n=

13,6-86,466Tetra

1,5-98,566Clinda

1,5-98,566Ery

R%I%S%n=

2013n=

n=

Alter

Alter

Weiterhin erfreulich ist auch die Resistenzsituation von Clindamycin zu beurteilen, das insbesondere bei schweren Haut/Weichteil-Infektionen als Kombinationspartner empfohlen wird. Der Grund für den Einsatz von Clindamycin liegt in der Blockierung der Toxinbildung durch Hemmung der Proteinsynthese. Außerdem wirkt es gut gegen Streptokokken und auch gegen viele Anaerobier, die an schweren Weichteilinfektionen beteiligt sein können.

Clindamycin-Resistenz bei S. pyogenes(alle Lokalisationen)

0

1

2

3

4

5

19

98

19

99

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00

20

01

20

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20

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20

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%

Fazit: Bei S. pyogenes sind keine Resistenzprobleme in unserem Einsendebereich erkennbar. Penicilline (und Cephalosporine) sind wie in anderen Ländern zu 100% wirksam, Makrolide als Alternative bei Penicillinallergie liegen mit einer Gesamt-Resistenzrate von unter 5% und Clindamycin mit 2,6% sehr günstig.

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Streptokokken der Gruppen C und G Streptokokken der Gruppe C bzw. G werden zu den pyogenen Streptokokken gerechnet und sind - wesentlich seltener als S. pyogenes - für Infektionen im Respirationstrakt und für Haut- und Weichteilinfektionen verantwortlich. Streptokokken der Gruppe C (Isolate vom niedergelassenen und stationären Bereich)





Tetracyclin 126 90,5 0,8 8,7

Moxifloxacin 125 100 0 0

Berücksichtigt wurden nur Erstisolate

Streptokokken der Gruppe G (Isolate vom niedergelassenen und stationären Bereich)





Tetracyclin 84 58,3 3,6 38,1


Berücksichtigt wurden nur Erstisolate cave: Laut EUCAST gilt das Ergebnis von Penicillin für alle ß-Lactam-Antibiotika (ausgenommen: Ticarcillin +/- ß-Lactamase-Inhibitor, Mecillinam, Cefixim, Ceftazidim). Ciprofloxacin und Ofloxacin werden als nicht ausreichend wirksam eingestuft und ohne Testung als R ausgewiesen.

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Streptococcus pneumoniae (Pneumokokken) Im Jahr 2013 konnten insgesamt 159 Pneumokokken-Isolate von 136 Patienten nachgewiesen werden, die Mehrzahl (86,8%) stammt aus dem Respirationstrakt (inkl. Augen- und Ohrabstrichen). 4 Stämme wurden aus Blutkulturen isoliert, 5 aus Liquor bzw. Liquorkultur. (cave: auch bei Pneumokokken gilt, dass nicht jeder Keimnachweis mit einer Infektion gleichzusetzen ist. Der Anteil von asymptomatischen Trägern (vorw. Kinder) im Nasen- und Rachenraum wird in der Literatur mit bis zu 50% angegeben.) Pneumokokken verursachen Infektionen im gesamten Respirationstrakt (Otitis media, Sinusitis, Conjunctivitis, Ulcus serpens corneae, akute Exacerbation bei COPD, Pneumonie, Pleuraempyem) und können zu Sepsis und Meningitis führen. Entscheidender Virulenzfaktor ist eine Polysaccharidkapsel, welche den Erreger vor Phagozytose schützt. Unbekapselte Pneumokokken lösen hingegen keine Infektion aus. Die Antigenstruktur der Kapsel erlaubt eine Unterteilung in unterschiedliche Serovare. Für die Therapie einer Atemwegsinfektion durch Pneumokokken wird prinzipiell Penicillin als Mittel der Wahl angeführt, doch ist aufgrund zunehmender Berichte über das Auftreten einer Penicillinresistenz besondere Vorsicht geboten. In Österreich ist die Resistenzsituation prinzipiell als günstig einzuschätzen. Als weitere Antibiotika kommen Cephalosporine, Makrolide und neuere Chinolone in Frage. Für die Meningitis sind Ceftriaxon, bei ausgeprägter regionaler Penicillinresistenz Vancomycin und Rifampicin von Bedeutung. Resistenztestung (Isolate vom niedergelassenen und stationären Bereich):


Penicillin 127 91,3 7,9 0,8

Amoxicillin 128 95,3 3,9 0,8

Cefotaxim 126 96,8 2,4 0,8




Trimeth/Sulfa 126 89,7 1,6 8,7

Levofloxacin 126 100 0 0



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Insgesamt wurden von 11 Patienten Pneumokokken mit einer Penicillin MHK >=0,125 erfasst, wobei häufig eine Ko-Resistenz mit anderen Substanzen beobachtet werden konnte:

Koresistenz: • ♀ (7a) Rachen Serotyp: 19A Pen-MHK: 4 Te, Ery, CC • ♀ (21a) Rachen Serotyp: n.t Pen-MHK: 0,125 • ♀ (60a) Rachen Serotyp: n.t. Pen-MHK: 0,125 Sxt • ♀ (66a) Ohr Serotyp: n.t. Pen-MHK: 1 Te, Ery • ♂ (1a) Nase Serotyp: n.t. Pen-MHK: 0, 25 Ery • ♂ (2a) Nase Serotyp: 6A Pen-MHK: 0,125 • ♂ (2a) Ohr Serotyp: 25A Pen-MHK: 0,125 Te, Ery • ♂ (2a) Ohr Serotyp: 19F Pen-MHK: 1 Te, Ery, CC • ♂ (4a) Nase Serotyp: n.t. Pen-MHK: 0,25 Sxt • ♂ (6a) Rachen Serotyp: n.t. Pen-MHK: 1 Te, Ery, CC • ♂ (64a) Nase Serotyp: 15B Pen-MHK: 0,5 Sxt

(Angabe der MHK in mg/L)

Anteil der Penicillin resistenten bzw. intermediär resistenten S. pneumoniae

0

2

4

6

8

10

121

99

8

199

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0

200

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9

201

0

201

1

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3

R I

124

2011

104

2012

171

2009

218

2008

127

2013

151157144159143120174197109112136n =

20102007200620052004200320022001200019991998

Gesamtzahl: 2.346 Erstisolate%

Wie aus der Abbildung ersichtlich, sind in den letzten Jahren nur ganz vereinzelt Penicillin resistente Isolate (rote Balken) gefunden worden. Die größere Anzahl der nicht voll empfindlichen Pneumokokken zeigt lediglich eine verminderte Empfindlichkeit gegen Penicillin (gelbe Balken), was sich nicht auf den Therapieerfolg auswirken sollte, wenn ausreichend hoch dosiert wird.

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Die Penicillin-Resistenz beruht auf einer verminderten Affinität des Antibiotikums zur Zielstruktur, den Penicillin-Binde-Proteinen. Je schwächer diese Bindungfähigkeit wird, desto unempfindlicher wird der Pneumokokkenstamm. Die genetische Basis der Penicillin-Reistenz ist eine Mutation im Bakterienchromosom. Liegt eine ausreichende Empfindlichkeit gegen Penicillin vor, kann man davon ausgehen, dass auch andere ß-Lactam-Antibiotika, wie Amoxicillin, Amoxi/Clav., Cefaclor, Cefuroxim, Cefotaxim, Ceftriaxon, Cefepim und Carbapeneme eine gute Wirksamkeit besitzen. cave: Laut EUCAST werden einige ß-Lactam-Antibiotika als nicht ausreichend wirksam eingestuft (Cefadroxil, Cefalexin, Cefazolin, Cefixim, Ceftazidim, Ceftibuten) und ohne Testung am Befund mit R ausgewiesen. Auch Ciprofloxacin und Ofloxacin zeigen keine gute Wirksamkeit, Wildtypen (ohne zusätzlich erworbene Resistenz) werden automatisch mit I am Befund angegeben.

Anteil der Erythromycin bzw. Clindamycinresistenten (R+I) Pneumokokken

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25

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Erythromycin Clindamycin

%

Invasive Isolate (aus Liquor bzw. Blutkulturen):

Koresistenz • ♀ (40a) Liquor Serotyp: 28F Pen-MHK: 0,004 • ♀ (65a) Liquor Serotyp: 15C Pen-MHK: 0,016 • ♀ (72a) Blutkultur Serotyp: 1 Pen-MHK: 0,016 • ♀ (74a) Liquor Serotyp: 10A Pen-MHK: 0,016 • ♀ (75a) Liquor Serotyp: 14 Pen-MHK: 0,016 Ery

• ♂ (5a) Blutkultur Serotyp: 1 Pen-MHK: <=0,064 (Angabe der MHK in mg/L)

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Fazit: Die Penicillinresistenz ist in unserem Einsendebereich als sehr selten einzustufen, es besteht nach wie vor keine Veranlassung, die Therapieempfehlungen zu korrigieren. Auch bei invasiven Isolaten ist eine gute Wirksamkeit der 3.-Generationscephalosporine zu erwarten. Eine Kombination mit Vancomycin bei der empirischen Initialtherapie einer Pneumokokkenmeningitis ist aus mikrobiologischer Sicht somit nicht notwendig. Sollten jedoch Makrolide bei Infektionen im Respirationstrakt eingesetzt werden, könnten Therapieversager aufgrund einer Resistenzrate von ca. 20% - insbesondere bei Kindern - auftreten. Moraxella catarrhalis M. catarrhalis zählt zur physiologischen Standortflora der Schleimhäute der oberen Atemwege, kann jedoch auch zu Infektionen, typischerweise des Respirationstraktes führen. Üblicherweise produziert der Erreger ß-Lactamasen, die ihn unempfindlich gegen Penicillin und Amoxicillin machen. Resistenztestung (Isolate vom niedergelassenen und stationären Bereich):


Amoxi/Clav 75 100 0 0

Cefuroxim iv. 74 100 0 0

Cefotaxim 75 100 0 0

Tetracyclin 75 100 0 0

Trim/Sulfa 75 96,0 0 4,0

Erythromycin 75 97,3 2,7 0



Berücksichtigt wurden nur Erstisolate cave: Laut EUCAST werden einige ß-Lactam-Antibiotika als nicht ausreichend wirksam eingestuft (Penicillin, Amoxicillin, Cefazolin, Cefalexin, Ceftazidim) und ohne Testung als R am Befund ausgewiesen.

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Haemophilus influenzae H. influenzae wird gelegentlich bei klinisch gesunden Trägern nachgewiesen, kann aber auch unterschiedliche Infektionen verursachen, wie Meningitis, Epiglottitis, Otitis media, Sinusitis oder zur akuten Exacerbation einer chronischen Bronchitis führen. Aufgrund der Impfung gegen H. influenzae Typ B sind Meningitis und Epiglottitis jedoch sehr seltene Ereignisse geworden. Resistenztestung (Isolate vom niedergelassenen und stationären Bereich):


Amoxicillin 486 85,8 0 14,2

Amoxi/Clav 486 98,4 0 1,6

Cefuroxim iv 478 96,9 1,7 1,5



Trim/Sulfa 485 86,4 0 13,6

Erythromycin 486 0 99,6 0,4



Berücksichtigt wurden nur Erstisolate Der wichtigste Resistenzmechanismus ist die Bildung einer ß-Laktamase, die zu einer Unwirksamkeit von Amoxicillin führt und in ca. 14-15% der Fälle nachgewiesen werden konnte. Die Kombination Amoxicillin + ß-Lactamase-Inhibitor zeigt in vitro 98,4% Wirksamkeit. cave: Die Wirksamkeit von Makroliden gegen H. influenzae wird als nicht ausreichend eingeschätzt (Wildtyp zeigt intermediäres Verhalten) und das Testergebnis von Erythromycin gilt auch für Azithromycin, Clarithromycin und Roxithromycin. Außerdem werden Cephalosporine wie Cefaclor, Cefalexin, Cefalotin und Ceftazidim als nicht wirksam eingestuft und ohne Testung als R ausgewiesen. Auch oral verabreichtes Cefuroxim ist laut EUCAST nicht ausreichend wirksam (Wildtyp zeigt intermediäres Verhalten).

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Pseudomonas aeruginosa P. aeruginosa ist sehr bescheiden hinsichtlich seiner Nährstoffansprüche und gilt als typischer Nass- oder Pfützenkeim. Außerdem ist er ein bedeutender Hospitalis-muserreger mit hoher Umweltpersistenz. Deshalb lässt er sich immer wieder aus mehrfach verwendbaren Lösungen, Augentropfen und sogar ungenügend kon-zentrierten Desinfektionsmittellösungen nachweisen. Dementsprechend findet sich der Keim häufig im äußeren Gehörgang von Schwimmern, wo er eine Otitis externa auslösen kann. Im Krankenhaus gelangt er über kontaminierte Inhalationsgeräte, Ultraschallvernebler, Klimaanlagen oder bei Intubation in den Respirationstrakt und kann insbesondere bei Immunsupprimierten zur Pneumonie führen. P. aeruginosa kann auch verschiedene - vorwiegend chronische - Wunden (Brandwunden, Ulcus cruris, Decubitus) besiedeln und zu einer grünspanartigen Verfärbung des Wundeiters führen. Diese Eigenschaft hat zur Namensbildung (aeruginosus = grünspanartig) beigetragen. Ein eindringlich süßlich-aromatischer Geruch lässt sich diagnostisch am Krankenbett verwenden. Pseudomonas aeruginosa – Isolate aus dem Ohr Resistenztestung (Isolate vom niedergelassenen und stationären Bereich):


Pip/Taz 145 99,3 0 0,7

Ceftazidim 139 99,3 0 0,7

Cefepim 139 100 0 0

Meropenem 139 95,7 2,2 2,2

Gentamicin 145 93,1 0 6,9

Amikacin 138 94,2 1,4 4,3

Ciprofloxacin 145 94,5 1,4 4,1

Berücksichtigt wurden nur Erstisolate Bedingt durch unterschiedliche Resistenzmechanismen ist P. aeruginosa gegen eine Vielzahl von Antibiotika primär resistent (Aminopenicilline, Amoxicillin/Clavulansäure, Cephalosporine der 1. und 2. Generation, Cefotaxim, Trimethoprim/Sulfamethoxazol, Tetracyclin).

18

Pseudomonas aeruginosa – Isolate aus dem unteren Respirationstrakt Resistenztestung (Isolate vom niedergelassenen und stationären Bereich):

Antibiotikum getestet %S %I %R

Pip/Taz 139 84,2 0 15,8


Cefepim 134 94,0 0 6,0

Imipenem 134 78,4 0 21,6

Meropenem 135 77,0 8,9 14,1


Tobramycin 74 97,3 0 2,7

Amikacin 131 94,7 5,3 0


Berücksichtigt wurden nur Erstisolate (CF Proben wurden nicht berücksichtigt)

Im Berichtsjahr 2013 ist besonders die Carbapenemresistenz auffällig, die von Jahr zu Jahr weiter ansteigt. In den meisten Fällen liegen dieser Resistenz Effluxmechanismen und Veränderungen der Porine zugrunde, Metallo-ß-Lactamasen sind hingegen sehr selten.

19

Klebsiella-Gruppe Klebsiella pneumoniae bzw. Klebsiella oxytoca können Infektionen im Respirationstrakt (Pneumonie, Lungenabszess, Bronchitis, Sinusitis, Mastoiditis, Otitis), im Gastrointestinaltrakt (Cholecystitis, Cholangitis) sowie Harnwegsinfektionen, Sepsis, Meningitis, Endokarditis, Osteomyelitis und Wundinfektionen verursachen. Klebsiella-Gruppe – Isolate aus dem unteren Respirationstrakt Resistenztestung (Isolate vom niedergelassenen und stationären Bereich):


Amoxi/Clav 158 84,2 0 15,8

Pip/Taz 158 80,4 4,4 15,2

Cefuroxim iv 138 80,4 0,7 18,8

Cefotaxim 158 93,7 1,9 4,4

Ceftazidim 133 94,0 1,5 4,5

Cefepim 133 94,7 3,8 1,5

Meropenem 133 97,7 0 2,3

Gentamicin 158 94,3 0,6 5,1

Amikacin 132 100 0 0

Trim/Sulfa 158 93,7 0 6,3


Berücksichtigt wurden nur Erstisolate Alle Klebsiella-Arten weisen eine natürliche Resistenz gegenüber Penicillin, Ampicillin und Amoxicillin auf. Da Klebsiellen sehr häufig eine erworbene Resistenz (meist durch Plasmide bedingt) aufweisen, ist bei Erregernachweis eine Resistenztestung unbedingt notwendig. Wie in den Vorjahren konnten auch im Jahr 2013 ESBL produzierende Stämme nachgewiesen werden. Die Cefotaxim-Resistenz lag 2005 bei 3,4%, 2006: 1,8%, 2007: 0,9%, 2008: 3,4%, 2009: 4,3%, 2010: 5,0%, 2011: 5,6%, 2012: 11,5%. Die Daten sind allerdings nicht exakt vergleichbar, weil sich die Beurteilung seit Einführung der EUCAST Richtlinien geändert hat („report as found“), während vor dieser Umstellung bei Nachweis einer ESBL-Bildung alle Cephalosporine automatisch mit R am Befund ausgewiesen wurden.

20

Extended spectrum ß-Lactamasen sind sehr unterschiedliche Enzyme, die in der Lage sind, ß-Lactam-Antibiotika mit erweiterten Wirkspektrum wie 3.- und 4.-Generations-cephalosporine zu inaktivieren. Bisher verlässlich wirksam aus der Gruppe der ß-Lactam-AB wurden jedoch Carbapeneme eingestuft. Carbapenem-Resistenz: Beunruhigend war im Jahr 2010 der Nachweis von Carbapenem resistenten Stämmen, die aufgrund der Bildung von Carbapenemasen auch diese als verlässlich wirksame Substanzklasse inaktivieren. Immerhin sind bei 3 Patienten mehrmals diese multiresistenten Klebsiellen aus dem unteren Respirationstrakt nachgewiesen worden. 2011 sind bei 2 Patienten Carbapenem resistente Klebsiella pneumoniae aufgetreten. 2012 sind bei 5 Patienten Carbapenem resistente Klebsiella spp. (4x K. pneumoniae, 1x K. oxytoca) aus dem Respirationstrakt nachgewiesen worden.

1) 64a, ♂, K. oxytoca, phänotypisch Verdacht auf Carbapenemase 2) 60a, ♀, K. pneumoniae, phänotypisch Verdacht auf KPC

3) 68a, ♀, K. pneumoniae, phänotypisch Verdacht auf KPC

4) 60a, ♂, K. pneumoniae, phänotypisch Verdacht auf Metallo-ß-Lactamase

5) 54a, ♀, K. pneumoniae, phänotypisch Verdacht auf AmpC Hyperproduktion plus

Porinverlust oder Typ D Carbapenemase

2013 konnten wiederum 5 Patienten mit Carbapenem resistenten Klebsiella sp. im unteren Respirationstrakt detektiert werden. In 3 Fällen konnte eine KPC bildende Klebsiella oxytoca isoliert werden, wobei ein zeitlicher und örtlicher Zusammenhang ein nosokomiales Geschehen wahrscheinlich erscheinen lässt. Ein Patient mit KPC positiver Klebsiella pneumoniae wurde von Italien transferiert. Bei einem weiteren Patienten konnte Klebsiella pneumoniae mit Metallo-ß-Lactamase Produktion und ein multiresistenter Acinetobacter baumannii isoliert werden.

21

Staphylococcus aureus – Isolate aus dem gesamten Respirationstrakt S. aureus (Isolate vom niedergelassenen Bereich und LKH Graz im Vergleich):

Antibiotikum Niedergelassene LKH

getestet %S %I %R getestet %S %I %R

Penicillin 478 24,3 0 75,7 267 23,6 0 76,4

Oxacillin 478 96,2 0 3,8 267 97,8 0 2,2

Gentamicin 478 99,2 0 0,8 266 97,4 0 2,6

Tetracyclin 478 96,4 0,2 3,3 267 95,9 0 4,1

Trim/Sulfa 478 99,8 0 0,2 267 99,6 0 0,4

Ciprofloxacin 474 96,0 0 4,0 266 96,2 0 3,8

Erythromycin 478 84,7 0 15,3 267 86,1 0 13,9

Clindamycin 478 86,8 0 13,2 267 86,9 0 13,1

Vancomycin 14 100 0 0 18 100 0 0

Teicoplanin 14 100 0 0 18 100 0 0

Fusidinsäure 478 99,0 0 1,0 267 100 0 0

Rifampicin 477 99,8 0 0,2 266 100 0 0

Linezolid 478 100 0 0 266 100 0 0

Mupirocin 477 100 0 0 267 100 0 0

Berücksichtigt wurden nur Erstisolate (CF Proben wurden nicht berücksichtigt) Die Resistenzsituation bei S. aureus aus dem Respirationstrakt hat sich im Vergleich zu den Vorjahren geringfügig verbessert. Erstmalig ist die Oxacillin (Methicillin) - Resistenz (MRSA) von Patienten im LKH etwas niedriger als im niedergelassenen Bereich, die Rate pendelt jedoch in den letzten Jahren auf einem recht niedrigen Niveau. (2003: 6,3%, 2004: 7,4%, 2005: 4,1%, 2006: 6,1%, 2007: 2,9%, 2008: 4,7%, 2009: 2,8%, 2010: 3,6%, 2011: 3,7%, 2012: 4,3%, 2013: 2,2%). Bei der Interpretation der Daten ist zu berücksichtigen, dass in dieser Materialgruppe auch MRSA Screening-Untersuchungen inkludiert sind. Um die MRSA Entwicklung darzustellen, sind Staphylococcus aureus und MRSA in einem eigenen Kapitel (siehe Kap. multiresistente Erreger) bearbeitet.

22

Mykobakterien Da die Zahl der getesteten Mykobakterien (Mycobacterium tuberculosis complex) innerhalb eines Jahres gering ist, sind vorerst die Resistenzdaten aus den Jahren 2000 bis 2012 zusammengefasst dargestellt. Resistenztestung (Isolate aus den Jahren 2000-2012)

getestet %S %I %R

Streptomycin 123 95,1 0,8 4,1

Rifampicin 124 100 0 0

Ethambutol 124 100 0 0

Pyrazinamid 124 98,4 0 1,6

Isoniacid 124 94,4 0 5,6

Berücksichtigt wurden nur Erstisolate Im Jahr 2013 wurden insgesamt 15 Patienten mit Mycobacterium tuberculosis typus humanus bzw. Mycobacterium tuberculosis complex erfasst, bei weiteren 32 Patienten konnten atypische Mykobakterien nachgewiesen werden. Im Einsendebereich des Instituts für Hygiene, Mikrobiologie und Umweltmedizin in Graz konnte im Jahr 2013 erstmals ein Stamm mit Multiresistenz (definiert als Isoniacid- und Rifampicin-Resistenz) isoliert werden. Resistenztestung (Isolate aus dem Jahr 2013)

getestet %S %I %R

Streptomycin 11 90,9 0 9,1

Rifampicin 11 90,9 0 9,1

Ethambutol 11 100 0 0

Pyrazinamid 12 91,7 0 8,3

Isoniacid 11 90,9 0 9,1

Berücksichtigt wurden nur Erstisolate Die Resistenzbestimmungen werden an der Nationalen Referenzzentrale für Myko-bakterien (AGES Wien) durchgeführt.

23

2.) Durchfallerkrankungen Folgende darmpathogene Erreger werden bei jeder Stuhluntersuchung mit der Anforderung „Stuhl auf bakterielle Durchfallerreger“ routinemäßig erfasst:

� Salmonella sp. � Campylobacter sp. � Shigella sp. � Yersinia sp.

Insgesamt wurden 10.287 Stuhlproben auf bakterielle Durchfallerreger untersucht, folgende (fakultativ) pathogene Keime wurden isoliert:

Keim

Campylobacter sp. 493 von 407 Patienten

Salmonella sp. 144 von 91 Patienten

Aeromonas sp. 11 von 11 Patienten

Yersinia enterocolitica 8 von 8 Patienten

Shigella sonnei 4 von 4 Patienten

Plesiomonas shigelloides 2 von 1 Patient

Arcobacter butzleri 1 von 1 Patient

Helicobacter sp. 1 von 1 Patient

Vibrio cholerae 1 von 1 Patient

Die Typisierung der Yersinia enterocolitica Stämme erfolgte an der Referenzzentrale der AGES. Bei 7 Stämmen wurde das Serovar O:3 erhoben, in einen Fall handelte es sich um einen apathogenen Stamm (Biovar 1A). Der Vibrio cholerae Stamm wurde von einem Patienten aus Kärnten mit Auslandsanamnese isoliert, die Typisierung ergab O1 Ogawa VTEC / EHEC (Verotoxin produzierende E. coli / Enterohämorrhagische E. coli): werden routinemäßig nur bei Kindern bis zum 7. Lebensjahr bzw. bei blutigen und schleimig-eitrigen Durchfallstühlen oder auf gesonderte Anforderung untersucht. Insgesamt wurden 872 Stuhlproben auf Shiga-Toxin (Stx1 und Stx2) getestet, wobei in 7 Proben von 5 Patienten ein Shiga-Toxin bildender E. coli gefunden werden konnte. Insgesamt sind 3x EHEC (1x O157:H7, 1x O157:HNM, 1x O26:H11) und 2x VTEC (1x Orough:HNM, 1x O91:H21) nachgewiesen worden. Die Typisierung erfolgte an der Referenzzentrale der AGES in Graz.

24

Clostridium difficile: Wird nur auf Anforderung (bei Verdacht auf Antibiotika-assoziierte Diarrhoe) untersucht (Toxinnachweis direkt von der Stuhlprobe vorwiegend mittels PCR bzw. Elisa und kulturelle Anzucht). Insgesamt wurden 3.981 Proben auf C. difficile untersucht und 523 Isolate von 317 Patienten nachgewiesen. Eine routinemäßige Resistenztestung ist nicht erforderlich und erfolgt nur auf ausdrücklichen Wunsch des Einsenders. Klebsiella oxytoca: 143 Stühle wurden auf K. oxytoca untersucht, die neben C. difficile als Ursache einer Antibiotika-assoziierten Diarrhoe (AAD) gilt. Von 39 Patienten konnten insgesamt 45 Isolate nachgewiesen werden. Lebensmittelvergiftung (LMV): Bei Verdacht auf LMV wird zusätzlich zum normalen Probenansatz auf S. aureus, B. cereus und Clostridium perfringens untersucht. Im Berichtsjahr konnte 2x S. aureus (von 2 Patienten) aus einer Stuhlprobe nachgewiesen werden. Die Enterotoxinbestimmung wurde an der AGES in Graz durchgeführt und brachte in beiden Fällen keinen Enterotoxin-Nachweis. B. cereus konnte in keiner Probe nachgewiesen werden. Clostridium perfringens konnte in 3 Proben gefunden werden. Hinweis: zur Abklärung einer Lebensmittelintoxikation sind Stuhlproben nur wenig geeignet, wesentlich aussichtsreicher sind Untersuchungen der Lebensmittel. Bei Verdacht auf Ausbruchgeschehen ist laut Steirischem Seuchenplan eine Kontaktaufnahme mit der Koordinationsstelle der Landessanitätsdirektion notwendig. Listerien: Insgesamt wurden 206 Stühle auf Listerien gescreent. Wie im Jahr 2012 konnte auch in diesem Jahr kein Listeriennachweis aus einer Stuhlprobe erbracht werden. Allerdings konnten bei 2 Patienten Listeria monocytogenes aus anderen Proben nachgewiesen werden: bei einem 10a Knaben aus Blutkultur und Liquor und einem 76a Mann intraoperativ bei einer Hüft-TEP Revision.

25

Gemeldete Fälle „bakterieller Lebensmittelvergiftungen“ in Österreich

1996-2013

0

1.000

2.000

3.000

4.000

5.000

6.000

7.000

8.000

1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013

Salmonella Campylobacter Shigella Yersinia EHEC

**vorläufiger

Jahresbericht

n=

Resistenzentwicklung von Campylobacter spp. gegen Ciprofloxacin ( n=10.995) in Prozent

0

10

20

30

40

50

60

70

1992

1993

1994

1995

1996

1997

1998

1999

2000

2001

2002

2003

2004

2005

2006

2007

2008

2009

2010

2011

2012

2013

Resistenz gegen Ciprofloxacin

%

26

Campylobacter sp.: Resistenztestung (alle Spezies vom niedergelassenen und stationären Bereich):



Ciprofloxacin 391 42,2 0 57,8


Berücksichtigt wurden nur Erstisolate Campylobacter jejuni: Resistenztestung (Isolate vom niedergelassenen und stationären Bereich):





Berücksichtigt wurden nur Erstisolate Campylobacter coli: Resistenztestung (Isolate vom niedergelassenen und stationären Bereich):





Berücksichtigt wurden nur Erstisolate Die Ciprofloxacinresistenz stieg im Jahr 2011 erstmals über 60% und erreichte im Jahr 2012 mit 61,4% den Höchststand. Im Berichtsjahr ist die Rate wieder unter 60% gesunken. Die Resistenzlage bei den Makroliden ist bei C. jejuni weiterhin günstig, C. coli zeigt generell eine schlechtere Resistenzlage.

27

Salmonella sp.: Resistenztestung (Isolate vom niedergelassenen und stationären Bereich):



Cefotaxim 88 97,7 0 2,3

Trim/Sulfa 88 95,5 0 4,5


Berücksichtigt wurden nur Erstisolate Hinweis: Bei einer Durchfallerkrankung ist eine Antibiotika-Therapie sowohl bei Campylobacter- als auch bei Salmonella-Nachweis nur in besonderen Fällen bzw. bei kompliziertem Verlauf indiziert. Nachweis extraintestinale Salmonella-Isolate: • ♀ (19a) Katheterharn Salmonella Corvallis • ♀ (44a) Abszess Hals Salmonella Enteritidis • ♀ (86a) Mittelstrahlharn Salmonella Typhimurium

28

Helicobacter pylori Insgesamt wurden im Berichtsjahr 960 Magenbiopsien auf H. pylori untersucht, daraus konnten 284 Stämme von 210 Patienten angezüchtet werden (Positivrate 2006: 40,7%, 2007: 40,7%, 2008: 37,8%, 2009: 32,4%, 2010: 31,2%, 2011: 27,5%, 2012: 23,3%, 2013: 29,7%). In den meisten Fällen stammen die Proben von Patienten mit Therapieversagen bzw. Rezidiv. Resistenztestung (alle Einsender):




Clarithromycin 200 31,0 0,5 68,5

Metronidazol 200 58,5 0 41,5

Levofloxacin 200 76,5 0 23,5

Rifampicin 199 85,9 0 14,1

Berücksichtigt wurden nur Erstisolate Die Resistenztestung bei H. pylori erfolgt routinemäßig durch MHK-Bestimmung mittels Etest; bei langsam wachsenden Stämmen kann diese mehrere Tage dauern.

Anteil der Metronidazol bzw. Clarithromycinresistenten (R+I) Helicobacter pylori

0

10

20

30

40

50

60

70

80

20

02

20

03

20

04

20

05

20

06

20

07

20

08

20

09

20

10

20

11

20

12

20

13

Clarithromycin Metronidazol

%

29

3.) Infektionen der Harnwege Im Jahr 2013 wurden insgesamt 18.900 Harnproben untersucht. 5.183 stammen aus dem LKH-Univ.Klinikum Graz (davon 34,0% ohne Keimwachstum) und 13.210 aus dem niedergelassenen Bereich (davon 9,1% ohne Keimwachstum). Insgesamt wurden in diesen Proben 27.727 Keime identifiziert.

Folgende Keime wurden nachgewiesen (Häufigkeit >=1%)

Niedergelassene Ärzte LKH

Escherichia coli 29,8% (davon 6,4% ESBL)

28,7% (davon 7,4% ESBL)

Enterokokken (Streptokokken der Gruppe D)

24,4% 19,5%

Koagulase-negative Staphylokokken 14,2% 15,6%

Proteus/Morganella-Gruppe 5,9% (davon 0,9% ESBL)

5,7% (davon 0,7% ESBL)

Klebsiella spp. 4,8% (davon 4,2% ESBL)


Streptokokken der Viridans Gruppe 3,8% 2,3%

Enterobacter/Citrobacter-Gruppe 2,9% (davon 0,5% ESBL)


Pseudomonas aeruginosa 2,8% 6,2%

Streptococcus agalactiae (Streptokokken der Gruppe B)

2,0% 1,2%

Sprosspilze 2,0% 5,4%

Lactobacillus sp. 1,5% 0,4%

Staphylococcus aureus 1,1% (davon 9,2% MRSA)

1,8% (davon 15,6% MRSA)

Erwartungsgemäß ist der Anteil an P. aeruginosa und an Sprosspilzen aus Probenmaterial des stationären Bereiches höher, während Lactobacillus sp. vorwiegend aus Probenmaterial des niedergelassenen Arztes nachgewiesen werden. Auffällig beim Vergleich der beiden Einsendergruppen ist die weitgehend idente ESBL Rate von E. coli, während die ESBL-Rate bei Klebsiella sp. im LKH Graz deutlich höher als im niedergelassenen Bereich liegt.

30

Außerdem wurden 463 Harnproben von anderen Krankenanstalten (außer dem LKH) zur Untersuchung geschickt. Insgesamt wurden aus diesem Einsendegut 722 Keime identifiziert. Die Keimverteilung unterscheidet sich nicht wesentlich; E. coli mit 32,8% bleibt sowohl im niedergelassenen als auch im stationären Bereich der häufigste HWI Erreger. Der Anteil von ESBL-bildenden E. coli an den E. coli Gesamtisolaten in diesem Probenkollektiv betrug 15,2% (36 von 237), für ESBL-bildende Klebsiella spp. 13,5% (7 von 52). Von den insgesamt 7 S. aureus Isolaten wurden 2 als MRSA identifiziert.

Hemmstofftest zum Nachweis von antimikrobiell wirksamen Sub-

stanzen im Harn (cave: falsch negativ bei Fosfomycin, Aztreonam)

31

Escherichia coli Resistenztestung (Isolate vom niedergelassenen Bereich und LKH-Graz im Vergleich):

Niedergelassene LKH Antibiotikum


Amoxicillin 4.677 63,2 0 36,8 1.096 60,5 0 39,5

Amoxi/Clav 4.678 95,0 0 4,9 1.096 93,8 0 6,2

Pip/Taz 469 87,0 7,7 5,3 1.93 97,5 1,3 1,2

Mecillinam 4.657 97,9 0 2,1 1.087 97,4 0 2,6

Cefalexin 4.678 93,4 0 6,6 1.093 92,1 0 7,9

Cefuroxim-oral

4.677 93,9 0 6,1 1.094 92,8 0 7,2

Cefotaxim 4.678 94,2 0 5,8 1.096 93,3 0 6,7

Ertapenem 470 100 0 0 1.091 100 0 0

Meropenem 470 100 0 0 1.093 100 0 0

Gentamicin 470 86,4 0,2 13,4 1.093 96,2 0,1 3,7

Trimethoprim 4.678 75,1 0 24,8 1.095 76,3 0 23,7

Trim/Sulfa 4.678 75,5 0 24,5 1.096 76,6 0 23,4

Ciprofloxacin 4.678 84,7 0,1 15,3 1.095 85,4 0 14,6

Nitrofurantoin 4.674 99,5 0 0,5 1.092 99,6 0 0,4

Berücksichtigt wurden nur Erstisolate Gegenüber dem Vorjahr ist es zu keinen gravierenden Veränderungen gekommen. Der Trend der Resistenzzunahme gegen Chinolone v.a. im niedergelassenen Bereich ist seit 2008 abgeschwächt und seit 2010 leicht rückläufig. (Cipro-Resistenzraten im niedergelassenen Bereich: 2003: 7,8%, 2004: 8,1%, 2005: 11,6%, 2006: 13,2%, 2007: 15,9%, 2008: 16,0%, 2009: 17,0%, 2010: 18,5%, 2011: 17,3%, 2012: 16,8%, 2013: 15,4%). Der enorme Anstieg von multiresistenten ESBL-Bildnern unter den E. coli Harnisolaten, der im Jahre 2004 begonnen hat, hat sich in den letzten 6 Jahren abgeflacht (siehe Abbildung S. 32).

32

Anzahl der Patienten mit ESBL-bildendem E. coli

aus dem Harn (niedergelassener Bereich)

0

50

100

150

200

250

300

350

2003

2004

2005

2006

2007

2008

2009

2010

2011

2012

2013

n=

Vergleich der Koresistenz bei E. coli (ESBL: neg.) und E. coli (ESBL: pos.) aus dem Harn (2013)

0

10

20

30

40

50

60

70

80

Gentamicin Trim/Sulfa Ciprofloxacin

E.coli (ESBL: neg) E.coli (ESBL: pos)

%Erstisolate, alle Einsender

33

Escherichia coli (ESBL pos.) Resistenztestung (Erstisolate aus dem Harn aller Einsender)


Amoxicillin 358 0 0 100

Amoxi/Clav 358 63,7 0 36,3

Mecillinam 354 96,6 0 3,4

Pip/Taz 352 80,7 11,4 8,0

Ertapenem 352 100 0 0

Meropenem 352 100 0 0

Gentamicin 352 80,1 0,3 19,6

Trimethoprim 358 28,8 0,6 70,7

Trim/Sulfa 358 29,1 0,3 70,7

Fosfomycin 10 100 0 0


Nitrofurantoin 357 97,2 0 2,8

Die Behandlung einer Harnwegsinfektion durch ESBL bildende E. coli gestaltet sich aufgrund der ausgeprägten Koresistenz mitunter schwierig. Als verlässlich wirksam werden lediglich Carbapeneme eingeschätzt. In den letzten 5 Jahren wurde keine Resistenz gegen diese Substanzgruppe bei Harnisolaten beobachtet. Mecillinam, Fosfomycin oral und Nitrofurantoin gelten als mögliche alternative Therapeutika (Antibiogramm!). cave: Seit Einführung von EUCAST gibt es bei Enterobakterien keine intermediär resistenten Ergebnisse für Amoxicillin +/- Clavulansäure und Mecillinam. Außerdem ist die Testung von Fosfomycin nur mehr mittels MHK-Bestimmung möglich (siehe auch S. 40).

34

Proteus mirabilis Resistenztestung (Isolate vom niedergelassenen Bereich und LKH-Graz im Vergleich):



Amoxicillin 631 71,0 0 29,0 132 73,5 0 26,5

Amoxi/Clav 631 98,3 0 1,7 132 97,0 0 3,0

Mecillinam 623 98,6 0 1,4 131 99,2 0 0,8

Pip/Taz 102 98,0 0 2,0 132 100 0 0

Cefalexin 631 96,7 0 3,3 132 97,7 0 2,3

Cefuroxim oral

631 98,9 0 1,1 132 99,2 0 0,8

Cefotaxim 631 99,2 0 0,8 132 100 0 0

Ertapenem 102 100 0 0 132 100 0 0

Meropenem 102 100 0 0 132 100 0 0

Gentamicin 102 76,5 0 23,5 132 89,4 0 10,6

Trimethoprim 631 56,3 0 43,7 132 57,6 0 42,4

Trim/Sulfa 631 58,5 0 41,5 132 59,1 0 40,9

Ciprofloxacin 631 88,3 0,6 11,1 132 87,9 0,8 11,4


Proteus mirabilis besitzt eine intrinsische Resistenz (u.a.) gegen Nitrofurantoin.

35

Klebsiella – Gruppe Resistenztestung (Isolate vom niedergelassenen Bereich und LKH-Graz im Vergleich):



Amoxi/Clav 754 95,5 0 4,5 210 89,0 0 11,0

Mecillinam 736 97,6 0 2,4 197 97,5 0 2,5

Pip/Taz 209 88,5 2,9 8,6

Cefalexin 751 94,7 0 5,3 204 92,6 0 7,4

Cefuroxim oral 753 94,3 0,1 5,6 207 89,9 0 10,1

Cefotaxim 754 96,7 0,8 2,5 210 92,9 1,0 6,2

Ceftazidim 209 91,4 0,5 8,1

Cefepim 207 95,2 1,9 2,9

Ertapenem 207 99,0 0 1,0



Trimethoprim 753 87,6 0,1 12,2 209 81,3 1,0 17,7

Trim/Sulfa 754 89,0 0,3 10,7 210 85,2 1,0 13,8

Ciprofloxacin 754 93,9 0,4 5,7 210 90,0 0 10,0

Berücksichtigt wurden nur Erstisolate Die Nachweisrate an ESBL-bildendenden Klebsiella-Isolaten aus dem Harn ist gegenüber den Vorjahren weitgehend gleichbleibend (zahlenmäßig stellt E. coli das weitaus größere Problem dar). 2013 wurden bei insgesamt 43 Patienten 70x Klebsiella sp. (67x K. pneumoniae und 3x K. oxytoca) mit ESBL Bildung aus Harnproben nachgewiesen. (2009: 44 Patienten, 2010: 38 Patienten, 2011: 45 Patienten, 2012: 34 Patienten). Wie bei E. coli kann auch bei ESBL-bildenden Klebsiellen besonders häufig eine Koresistenz gegen andere Antibiotikaklassen beobachtet werden:

36

Pseudomonas aeruginosa Resistenztestung (Isolate vom niedergelassenen und stationären Bereich im Vergleich):



Pip/Taz 405 95,1 0 4,9 176 94,9 0 5,1

Ceftazidim 405 95,1 0 4,9 176 96,6 0 3,4

Cefepim 405 98,0 0 2,0 176 98,3 0 1,7

Meropenem 402 91,0 2,0 7,0 176 93,8 2,3 4,0

Gentamicin 405 94,8 0 5,2 175 95,4 0 4,6

Ciprofloxacin 405 85,2 1,0 13,8 176 83,5 0,6 15,9

Berücksichtigt wurden nur Erstisolate cave: Laut EUCAST sind bei Pseudomonas aeruginosa Mecillinam, alle Cephalosporine (ausgenommen Ceftazidim und Cefepim), Ertapenem, Fosfomycin (oral), Nitrofurantoin, Norfloxacin und Ofloxacin als nicht ausreichend wirksam eingestuft und werden ohne Testung mit R am Befund ausgewiesen.

37

Enterobacter – Gruppe Resistenztestung (Isolate vom niedergelassenen Bereich und LKH-Graz im Vergleich):



Pip/Taz 81 74,1 3,7 22,2

Cefotaxim 290 86,6 0 13,4 81 74,1 0 25,9


Cefepim 81 100 0 0

Ertapenem 79 98,7 0 1,3

Meropenem 81 98,8 1,2 0

Gentamicin 81 100 0 0

Trimethoprim 290 97,6 0 2,4 81 96,3 0 3,7

Trim/Sulfa 290 97,9 0 2,1 81 96,3 0 3,7

Ciprofloxacin 290 97,9 0,3 1,7 81 92,6 1,2 6,2

Berücksichtigt wurden nur Erstisolate Die meisten Enterobacter-Arten besitzen eine natürliche Resistenz gegen Amoxicillin, Amoxicillin/Clavulansäure, Cefalotin, Cefuroxim und Cefoxitin (AmpC). Bei einer Therapie sollte auch auf Cephalosporine der 3. Generation verzichtet werden (Gefahr der Induktion einer AmpC Hyperproduktion). Aufgrund dieser therapeutischen Einschränkung bleiben Chinolone und Trimethoprim +/- Sulfa als wirksame Substanzen für eine orale Therapie verfügbar. Ungewöhnlich war der Nachweis eines Carbapenem resistenten Enterobacter cloacae mit KPC-Bildung von einem 6 Monate alten Patienten aus dem ambulanten Bereich. Bei einem weiteren Patienten mit Langzeitaufenthalt auf einer Intensivstation konnte mehrmals ein Enterobacter aerogenes mit verminderter Empfindlichkeit gegen Carbapeneme nachgewiesen werden. In diesem Fall konnte eine AmpC Hyperproduktion mit Impermeabilität als Ursache erhoben werden.

38

Staphylococcus aureus Resistenztestung (Isolate aller Einsender):


Penicillin 280 27,9 0 72,1

Oxacillin 280 90,0 0 10,0


Trimethoprim 277 96,4 0 3,6

Trim/Sulfa 280 98,9 0 1,1


Berücksichtigt wurden nur Erstisolate cave: Mecillinam und Fosfomycin oral sind laut EUCAST ungenügend wirksam.

Anzahl der Patienten mit MRSAaus Harnproben (alle Einsender)

0

51015

202530

354045

199

8

199

9

200

0

200

1

200

2

200

3

200

4

200

5

200

6

200

7

200

8

200

9

201

0

201

1

201

2

201

3

MRSA-Isolate Patienten

n=

39

Staphylococcus saprophyticus Resistenztestung (Isolate aller Einsender):


Amoxicillin 116 100 0 0

Amoxi/Clav 116 100 0 0

Trimethoprim 116 96,6 0 3,4

Trim/Sulfa 116 97,4 0 2,6

Ciprofloxacin 116 100 0 0

Nitrofurantoin 113 100 0 0


S. saprophyticus ist verantwortlich für das Dysurie-Syndrom bei jüngeren Frauen sowie für einen Teil der unspezifischen Urethritis bei Männern. S. saprophyticus ist generell gut antibiotikaempfindlich und wirft keine Therapieprobleme auf. cave: Fosfomycin gilt als unwirksam.

Enterokokken (Streptokokken der Gruppe D) Resistenztestung (Isolate vom niedergelassenen Bereich und LKH-Graz im Vergleich):



Amoxicillin 1.630 98,0 0 2,0 408 83,8 0 16,2

Amoxi/Clav 1.630 98,0 0 2,0 408 83,8 0 16,2

Nitrofurantoin* 1.361 99,8 0 0,2 280 99,3 0 0,7

Berücksichtigt wurden nur Erstisolate Bedingt durch die ausgeprägte natürliche Antibiotikaresistenz (Cephalosporine, Aminoglykoside, Trimethoprim/Sulfamethoxazol, Lincosamide) stehen für die Therapie von Enterokokkeninfektionen grundsätzlich nur wenige Substanzen zur Verfügung. Eine Resistenztestung bei Harnisolaten wird generell nur bei hohen Bakterien-konzentrationen durchgeführt. Abzuleiten von den Resistenzergebnissen ist ein relativ hoher Anteil von E. faecium (mit einer generell höheren Resistenzrate gegen Amoxicillin) in den Harnproben von stationären Patienten. *Die Testung von Nitrofurantoin ist nur für E. faecalis möglich.

40

cave: Laut EUCAST sind folgende Substanzen nur für die Therapie des unkomplizierten Harnwegsinfekts geeignet: Mecillinam, Cefalexin, Cefuroxim oral, Cefpodoxim, Cefixim, Trimethoprim, Fosfomycin oral, Nitrofurantoin. Mecillinam: Für Mecillinam gibt es nur für E. coli, Klebsiella spp. und Proteus mirabilis Interpretationsrichtlinien. Fosfomycin: Für Fosfomycin gibt es keine Hemmhofdurchmesser nach EUCAST, es ist somit eine MHK-Testung notwendig. Diese wird routinemäßig nicht durchgeführt, sondern nur auf Anforderung bzw. wenn am Zuweisungsschein die Gabe von Monuril® angegeben ist. Nitrofurantoin: Für Nitrofurantoin gibt es nur für E. coli, Staphylokokken und Enterococcus faecalis Interpretationsrichtlinien. Chinolone: Laut EUCAST galten im Berichtsjahr generell alle Chinolone als nicht ausreichend wirksam für die Therapie einer Infektion mit Enterokokken, am Befund wurde generell ein R ausgewiesen ohne dass eine Testung durchgeführt wurde. 2014 ist von EUCAST eine Neubewertung der Wirksamkeit von Gyrasehemmern im Harntrakt erfolgt und eine Änderung dahingehend vorgeschlagen worden, dass bei Enterokokken aus dem Harn Ciprofloxacin und Levofloxacin mit S am Befund ausgewiesen werden können, wenn der Hemmhof bei Norfloxacin >=12 mm beträgt.

41

4.) Keimnachweis aus Proben des weiblichen Genitaltraktes: Da die Geburtshilflich-Gynäkologische Universitätsklinik nach wie vor nicht in unserem Versorgungsbereich liegt, sind vor allem Proben von FachärztInnen dargestellt. Im Jahr 2013 sind 13.423 Proben aus dem weiblichen Genitaltrakt zur mikrobiologischen Untersuchung eingesandt worden. Insgesamt wurden 31.316 Keime isoliert. Bei der Darstellung der Häufigkeit wird nicht unterschieden, ob es sich um Keime der physiologischen Standortflora oder um fakultative bzw. obligate Pathogene handelt.

Folgende Keime (n=31.423) wurden nachgewiesen: (Häufigkeit >=1%)

Lactobacillus sp. 25,1%

Enterokokken (Streptokokken der Gruppe D) 14,6%

Koagulase-negative Staphylokokken 12,8%

Sprosspilze (Candida- u. Saccharomyces-Arten) 10,3%

Escherichia coli 9,7%

(davon 1,1% ESBL)

Streptococcus agalactiae (Str. der Gruppe B) 6,1%

Prevotella sp. 5,7%

Streptokokken der Viridans-Gruppe 3,4%

Corynebacterium sp. 2,6%

Gardnerella vaginalis 2,4%

Bacteroides sp. 2,0%

Staphylococcus aureus 1,1%

(davon 1,2% MRSA)

Das Erregerspektrum und das prozentuale Verteilungsmuster haben sich in den letzten 13 Berichtsjahren bis auf wenige Prozentpunkte nicht verändert.

42

Escherichia coli Resistenztestung (Vergleich mit dem Jahr 2000):

2013 2000 Antibiotikum


Amoxicillin 1.318 71,8 0 28,2 779 83,6 1,4 15,0

Amoxi/Clav 1.319 97,0 0 3,0 780 96,2 2,7 1,2

Pip/Taz 1.317 99,0 0,5 0,5 675 99,4 0,4 0,1

Cefuroxim iv 1.270 97,3 0 2,7 778 99,9 0,1 0

Cefotaxim 1.319 97,7 0 2,3 778 100 0 0


Gentamicin 1.316 96,4 0 3,6 779 99,9 0 0,1

Trim/Sulfa 1.319 86,1 0,1 13,9 780 92,7 0 7,3

Ciprofloxacin 1.319 95,1 0 4,9 780 98,8 0,3 0,9

Berücksichtigt wurden nur Erstisolate Eine Resistenztestung von E. coli aus dem weiblichen Genitaltrakt erfolgt generell nur bei hohen Keimzahlen. Die Resistenzlage hat sich für die meisten Substanzgruppen im Vergleich zum Jahr 2000 deutlich geändert. Die Amoxicillin-Resistenz ist von 15% auf 28% geklettert und hat sich somit fast verdoppelt. Auch bei Trim/Sulfa und Ciprofloxacin hat sich die Lage verschlechtert.

ESBL-pos. E. coli aus dem Genitaltrakt

05

1015202530354045

2001

2002

2003

2004

2005

2006

2007

2008

2009

2010

2011

2012

2013

Anzahl der Pat. Anzahl der Isolate

n=

43

Staphylococcus aureus Resistenzvergleich (Vergleich mit dem Jahr 2000):



Penicillin 303 34,7 0 65,3 222 41,9 0 58,1

Oxacillin 302 99,0 0 1,0 222 100 0 0

Gentamicin 302 98,0 0 2,0 222 99,5 0 0,5

Tetracyclin 303 97,7 0 2,3 222 94,1 0 5,9

Trim/Sulfa 303 100 0 0 222 100 0 0

Ciprofloxacin 303 98,7 0 1,3 222 100 0 0

Erythromycin 303 83,2 0 16,8 222 91,4 0 8,6

Clindamycin 303 84,2 0 15,8 222 98,2 0 1,8

Fusidinsäure 303 99,3 0 0,7 222 99,5 0 0,5


Mupirocin 303 100 0 0

Berücksichtigt wurden nur Erstisolate Aus Proben des weiblichen Genitaltraktes wurden bis 2006 keine MRSA-Isolate nachgewiesen. Im Jahr 2013 wurden insgesamt 3 Patientinnen mit MRSA detektiert, wobei phänotypisch 2x caMRSA und 1x haMRSA vermutet werden kann. Insgesamt auffällig ist die Steigerung der Erythromycin-Resistenz, während die Tetracyclin-Resistenzrate leicht rückläufig ist. Der sprunghafte Anstieg der Clindamycin-Resistenz beruht auf dem Umstand, dass im Jahr 2000 die induzierbare MLSB-Resistenz noch nicht bei der Interpretation des Testergebnisses berücksichtigt worden ist. Bei Vorliegen dieses Resistenzmechanismus wird automatisch Clindamycin auf R gesetzt (mit einem Kommentar am Befund).

44

Streptococcus agalactiae (Streptokokken der Gruppe B) Resistenztestung (alle Isolate im Vergleich mit dem Jahr 2000):



Penicillin 1.591 100 0 0 764 100 0 0

Tetracyclin 1.590 17,9 0,3 81,9 764 19,0 0,5 80,5

Ciprofloxacin 764 99,7 0,3 0

Levofloxacin 1.590 99,6 0,2 0,2

Erythromycin 1.591 65,2 0,1 34,6 764 90,4 1,7 7,9

Clindamycin 1.591 67,5 0 32,5 764 93,3 0,1 6,5

Berücksichtigt wurden nur Erstisolate Inkludiert sind auch Screeninguntersuchungen von schwangeren Patientinnen, um eine asymptomatische Besiedelung der Geburtswege mit Streptokokken der Gruppe B, die zu perinatal erworbenen Infektionen (Sepsis, Meningitis) beim Neugeborenen führen können, abzuklären. Der Anteil an Makrolid-resistenten Isolaten ist gegenüber dem Vorjahr (28,5%) wieder leicht angestiegen, seit 2000 ist ein deutlicher Anstieg der Erythromycin-Resistenz bemerkbar. Auffällig ist auch die seit Jahren enorm hohe Resistenzrate gegen Tetracyclin im Vergleich zu anderen Streptokokkenspezies. cave: Ciprofloxacin und Ofloxacin werden laut EUCAST als nicht wirksam eingestuft, es erfolgt die Angabe R am Befund ohne Testung. B-Strepto-Screening: 109 Proben gelangten zur Untersuchung, in 19 Fällen (17,4%) wurden B-Streptokokken nachgewiesen. cave: Die Abgeltung dieser Untersuchung wird von der Krankenkasse nicht übernommen. Neisseria gonorrhoeae Im Jahr 2013 konnten bei 27 PatientInnen Gonokokken nachgewiesen werden. Es wurde keine Cefixim-Resistenz erhoben, allerdings war die Resistenz gegen Ciprofloxacin mit fast 70% erschreckend hoch. Mykoplasmen 347 Proben wurden auf Mykoplasmen eingeschickt, 88x (25,4%) konnte Ureaplasma sp. und 12x (3,5%) Mycoplasma hominis nachgewiesen werden.

45

5.) Keimnachweis von Wundabstrichen, Abszessen, Drains u.ä. Da eine Vielzahl an verschiedenen Untersuchungsmaterialien mit unterschiedlicher Fragestellung (Abklärung eines Infektionsgeschehens, postoperative Überwachung, MRSA-Screening) zur Untersuchung gelangt, ist eine Zuordnung zu einer eindeutig definierten Übergruppe nicht möglich. Trotzdem soll ein Überblick über die am häufigsten isolierten Erreger gegeben werden. Material, das offensichtlich nur von Körperoberflächen stammt, wurde nicht berücksichtigt. Insgesamt wurden 15.080 Proben aus dieser Materialgruppe zur Untersuchung geschickt und 17.840 Keime identifiziert.

Folgende Keime (insgesamt 17.840) wurden isoliert (Häufigkeit >=2,5%):


(davon 11,2% MRSA)

Koagulase-negative Staphylokokken 13,0%

Enterokokken (Streptokokken der Gruppe D) 12,0%


(davon 12,3% ESBL)

Pseudomonas aeruginosa 6,5%

Sprosspilze (Candida spp.) 5,6%

Bacteroides-Gruppe 5,4%

Proteus/Morganella-Gruppe 5,2% (davon 0,5% ESBL)

Enterobacter/Citrobacter-Gruppe 3,6%

(davon 0,6%ESBL)

Streptokokken der Viridans-Gruppe 2,9%

Corynebakterien 2,6%

Klebsiella-Gruppe 2,6%

(davon 5,2% ESBL)

Peptostreptococcus sp. 2,6%

Prevotella-Gruppe 2,5%

Da der Anteil an Untersuchungsproben aus dem niedergelassenen Bereich und aus anderen Krankenhäusern in dieser Materialgruppe relativ klein ist, werden die Resistenzergebnisse der häufigsten Keime aller Einsender gemeinsam dargestellt

46

Staphylococcus aureus Resistenztestung (alle Einsender im Vergleich zum Jahr 2000):



Penicillin 1.258 26,5 0 73,5 719 29,6 0 70,4

Oxacillin 1.258 93,6 0 6,4 719 94,2 0 5,8

Gentamicin 1.257 94,4 0 5,6 719 87,3 0,3 12,4

Tetracyclin 1.257 94,5 0,2 5,3 719 92,4 0 7,6

Trim/Sulfa 1.258 99,8 0 0,2 707 98,2 0 1,8

Fosfomycin iv 162 98,8 0 1,2 719 98,6 0 1,4

Ciprofloxacin 1.245 90,0 0,1 10,0 604 92,5 0 7,5

Moxifloxacin 1.239 92,2 1,5 6,4

Erythromycin 1.258 84,3 0 15,7 719 81,5 0,3 18,2

Clindamycin 1.258 86,0 0,1 13,9 719 93,5 0 6,5

Vancomycin 167 100 0 0 719 100 0 0

Teicoplanin 166 100 0 0 633 100 0 0

Fusidinsäure 1.258 98,8 0 1,2 718 99,4 0,3 0,3

Rifampicin 1.251 99,5 0 0,5

Linezolid 1.256 100 0 0

Mupirocin 1.256 99,9 0,1 0

Berücksichtigt wurden nur Erstisolate Der Anstieg der Clindamycin-Resistenz beruht auf dem Umstand, dass im Jahr 2000 noch nicht die induzierbare MLSB-Resistenz berücksichtigt wurde. Bei Vorliegen dieses Resistenzmechanismus wird automatisch Clindamycin auf R gesetzt (mit einem Kommentar am Befund, siehe Abb. Seite 47). Der Anteil an MRSA Erstisolaten in dieser Materialgruppe lag im Jahr 2013 bei 6,4%, was zwar einen Rückgang gegenüber dem Vorjahr bedeutet, doch der Trend in den letzten Jahren zeigt wieder einen geringfügigen Anstieg der MRSA Problematik. (2005: 3,0%; 2006: 3,1%, 2007: 3,7%, 2008: 3,0%, 2009: 3,8%, 2010: 3,0%, 2011: 4,1%, 2012: 7,3%).

47

Fazit: Die MRSA Rate in unserem Einsendegebiet kann zwar noch als niedrig eingestuft werden, die Zunahme in den letzten beiden Jahren ist allerdings bedenklich.

Anzahl der Patienten mit MRSAaus Wunden

0

50

100

150

200

250

300

350

1998

1999

2000

2001

2002

2003

2004

2005

2006

2007

2008

2009

2010

2011

2012

2013

Isolate Patienten

n=

Induzierbare MLSB-Resistenz bei S. aureus (Clindamycin wird am Befund als R ausgewiesen)

(Text siehe S. 43 und 46)

48

Koagulase-negative Staphylokokken Resistenztestung (alle Einsender im Vergleich zum Jahr 2000):



Penicillin 387 24,8 0 75,2 566 28,4 0 71,6

Oxacillin 386 56,7 0 43,3 566 51,4 0 48,6

Gentamicin 387 72,6 0 27,4 566 71,0 3,0 26,0

Tetracyclin 384 77,9 13,3 8,9 566 84,5 0,5 15,0

Trim/Sulfa 378 87,6 0 12,4 560 76,3 0,2 23,6

Fosfomycin iv 182 56,6 0 43,4 566 62,7 1,1 36,2

Ciprofloxacin 379 68,9 0 31,1 480 71,7 1,7 26,7

Moxifloxacin 348 77,6 10,9 11,5

Erythromycin 387 51,7 0 48,3 566 42,9 0,4 56,7

Clindamycin 387 64,6 1,3 34,1 565 63,4 0,7 35,9

Vancomycin 188 100 0 0 566 100 0 0

Teicoplanin 187 69,5 0 30,5 497 98,4 1,6 0

Fusidinsäure 386 82,9 0 17,1 565 85,3 4,6 10,1


Linezolid 387 100 0 0

Berücksichtigt wurden nur Erstisolate Als Hauptbestandteil der physiologischen Haut- und Schleimhautflora treten Koagulase-negative Staphylokokken häufig als Kontaminanten von Untersuchungsmaterial auf. Eine Resistenztestung wird daher nur für Isolate durchgeführt, denen möglicherweise eine pathogene Bedeutung zukommt (z.B. bei Infektionen assoziiert mit implantierten Fremdkörpern oder intravasalen Kathetern). Im Vergleich zum Jahr 2000 ist v.a. der Resistenzanstieg bei Teicoplanin auffällig. Dieser lässt sich durch die strengere Beurteilung der Substanz durch EUCAST erklären. cave: Nach EUCAST ist für Vancomycin, Teicoplanin, Fosfomycin und Daptomycin keine Agardiffusionstestung möglich, es muss daher eine MHK-Bestimmung durch-geführt werden.

49

Enterokokken (Streptokokken der Gruppe D) E. faecalis Resistenztestung (alle Einsender im Vergleich zum Jahr 2001):



Amoxicillin 289 100 0 0 109 100 0 0

Vancomycin 289 100 0 0 109 100 0 0

Teicoplanin 289 100 0 0 109 100 0 0


Berücksichtigt wurden nur Erstisolate E. faecium Resistenztestung (alle Einsender im Vergleich zum Jahr 2001):



Amoxicillin 130 3,1 0 96,9 31 25,8 0 74,2

Vancomycin 130 97,7 0 2,3 31 100 0 0

Teicoplanin 130 99,2 0 0,8 31 100 0 0


Berücksichtigt wurden nur Erstisolate cave: Laut EUCAST sind Penicillin, Tic/Clav, Mecillinam, alle Cephalosporine, Ertapenem, Doripenem, Meropenem, Aztreonam, alle Chinolone, Makrolide, Clindamycin, Tetracyclin, Fosfomycin, Fusidinsäure und Rifampicin bei Enterokokken als nicht ausreichend wirksam eingestuft, es erfolgt die Angabe R am Befund ohne Testung.

50

Escherichia coli Resistenztestung (alle Einsender im Vergleich zum Jahr 2000):



Amoxicillin 544 55,9 0 44,1 272 72,4 0,4 27,2

Amoxi/Clav 543 86,2 0 13,8 272 91,2 5,9 2,9

Pip/Taz 544 92,3 1,5 6,3 257 98,4 0,8 0,8

Cefuroxim iv 491 86,2 0 13,8 271 95,9 3,0 1,1

Cefotaxim 544 89,7 0,2 10,1 272 99,6 0 0,4

Ceftazidim 453 91,8 3,8 4,4 272 99,6 0 0,4

Cefepim 453 92,7 3,1 4,2 249 99,6 0 0,4

Meropenem 453 100 0 0 149 100 0 0

Gentamicin 544 93,6 0 6,4 272 99,6 0,4 0

Amikacin 442 97,7 1,6 0,7 256 100 0 0

Trim/Sulfa 543 78,1 0 21,9 272 85,7 0 14,3

Ciprofloxacin 544 80,7 0,4 18,9 272 95,6 0 4,4

Moxifloxacin 542 80,1 0,6 19,4

Berücksichtigt wurden nur Erstisolate Der Anteil an ESBL-bildenden E. coli hat sich auch in der Materialgruppe „Wunden, Abszesse und Drains“ deutlich erhöht. Im Jahr 2000 waren es lediglich 5 Isolate von einem Patienten und bis 2005 haben sich nur vereinzelt multiresistente E. coli-Stämme finden lassen (siehe S. 51 Abbildung oben). Im Vergleich zum Jahr 2000 hat auch der Anteil an Ciprofloxacin-resistenten Isolaten deutlich zugenommen, wobei 2010 zwar ein Rückgang beobachtet werden konnte, seit 2011 jedoch wieder ein Anstieg folgte und nunmehr bei knapp 20% liegt (siehe S. 51 Abbildung unten).

51

Nachweis von ESBL-E. coliaus Wunden

0

20

40

60

80

100

120

140

160

20

00

20

01

20

02

20

03

20

04

20

05

20

06

20

07

20

08

20

09

20

10

20

11

20

12

20

13

Isolate Patienten

n=

Resistenzentwicklung von E. coliaus Wunden

0

5

10

15

20

25

30

35

40

45

50

20

00

20

01

20

02

20

03

20

04

20

05

20

06

20

07

20

08

20

09

20

10

20

11

20

12

20

13

Amoxicillin Cefotaxim Ciprofloxacin

(nur Erstisolate, R+I zusammengefasst)%

52

Pseudomonas aeruginosa Resistenztestung (alle Isolate im Vergleich zum Jahr 2000):



Pip/Taz 419 95,7 0 4,3 186 98,9 0 1,1

Ceftazidim 378 97,9 0 2,1 202 97,5 2,0 0,5

Cefepim 378 98,7 0 1,3 181 97,8 0,6 1,7

Imipenem 378 86,5 0,3 13,2 125 98,4 0,8 0,8

Meropenem 378 87,0 8,7 4,2

Gentamicin 419 95,9 0 4,1 202 91,1 4,0 5,0

Amikacin 371 96,8 2,4 0,8 185 96,2 2,2 1,6

Ciprofloxacin 419 90,9 1,9 7,2 202 90,1 2,5 7,4

Berücksichtigt wurden nur Erstisolate Der Anteil an Carbapenem-resistenten Isolaten ist weiter ansteigend. Ursache für eine Unempfindlichkeit können Veränderungen der Permeabilität, Effluxmechanismen oder Bildung von Enzymen, wie einer Metallo-ß-Lactamase, sein.

Carbapenem-Resistenz aufgrund Bildung einer Metallo-ß-Lactamase

53

Proteus mirabilis Resistenztestung (alle Isolate im Vergleich zum Jahr 2001):



Amoxicillin 257 78,2 0 21,8 64 71,9 1,6 26,6

Amoxi/Clav 257 98,4 0 1,6 64 98,4 1,6 0

Pip/Taz 257 100 0 0 64 100 0 0

Cefuroxim iv 229 98,7 0 1,3 64 98,4 1,6 0

Cefotaxim 257 99,2 0 0,8 64 100 0 0

Ceftazidim 177 98,9 0 1,1 64 100 0 0

Cefepim 177 100 0 0 64 100 0 0

Meropenem 177 100 0 0 32 100 0 0

Gentamicin 257 92,2 0 7,8 64 87,5 0 12,5

Amikacin 170 100 0 0 64 98,4 0 1,6

Trim/Sulfa 256 66,0 0 34,0 64 65,6 0 34,4

Ciprofloxacin 257 84,8 3,5 11,7 64 78,1 4,7 17,2



54

Klebsiella-Gruppe Resistenztestung (alle Isolate im Vergleich zum Jahr 2000):



Amoxi/Clav 252 92,5 0 7,5 139 90,6 7,2 2,2

Pip/Taz 252 92,5 0,8 6,7 132 95,5 0,8 3,8

Cefuroxim iv 193 90,2 0 9,8 139 91,4 3,6 5,0

Cefotaxim 252 94,8 0,4 4,8 139 97,1 0,7 2,2

Ceftazidim 201 94,5 0 5,5 139 97,1 0,7 2,2

Cefepim 201 96,0 2,0 2,0 131 97,7 0 2,3

Meropenem 201 99,5 0 0,5 66 100 0 0

Gentamicin 252 97,6 0,4 2,0 139 95,7 1,4 2,9

Amikacin 198 99,0 0,5 0,5 132 99,2 0,8 0

Trim/Sulfa 252 91,7 0 8,3 139 96,4 0 3,6

Ciprofloxacin 252 91,7 1,2 7,1 139 97,1 2,2 0,7


Berücksichtigt wurden nur Erstisolate 2013 sind 24 Klebsiella Isolate mit ESBL-Produktion (20x K. pneumoniae und 4 K. oxytoca) von insgesamt 16 Patienten aus diesem Probenmaterial nachgewiesen worden. 2012: 16 Isolate (11 Patienten), 2011: 26 Isolate (7 Patienten), 2008: 11 Isolate (9 Patienten). 2007 konnte lediglich bei einer Langzeit-Patientin eine Klebsiella oxytoca mit diesem Resistenzmechanismus gefunden werden. Fazit: Wenn auch nicht so dramatisch wie bei Harnwegsinfekten, ist auch bei Wundabstrichen ein genereller Anstieg multiresistenter Enterobakterien, wie Klebsiella sp. und E. coli, festzustellen, wobei sich in den letzten Jahren die Kurve etwas abgeflacht hat.

55

6.) Keimnachweis aus Blutkulturen Im Jahr 2013 gelangten 6.667 Proben (3.455 aerobe und 3.212 anaerobe Blutkulturflaschen) zur Untersuchung. In 799 Proben konnten insgesamt 916 Keime nachgewiesen werden (Positivrate: 12,0%).

Keimspektrum: (Häufigkeit >1%)

Staphylococcus epidermidis 25,3%



Enterococcus faecium 7,5%

Staphylococcus hominis 4,8%

Staphylococcus haemolyticus 3,8%

Klebsiella pneumoniae 3,7%

Candida albicans 3,7%

Staphylococcus capitis 1,7%

Enterococcus faecalis 1,6%

Pseudomonas aeruginosa 1,5%

Enterobacter cloacae 1,5%

Streptococcus agalactiae 1,0%

Besondere Blutkulturisolate:

4x Streptococcus pneumoniae von 2 Patienten

2x Listeria monocytogenes von 1 Patient

1x Neisseria meningitidis von 1 Patient

1x Campylobacter jejuni von 1 Patient

26x E. coli (ESBL pos) von 7 Patienten

5x MRSA von 3 Patienten

2x E. faecium (VRE) von 2 Patienten

56

Koagulase-negative Staphylokokken

Resistenztestung:

Antibiotikum

getestet %S %I %R

Penicillin 172 11,8 0 88,2

Oxacillin 171 28,1 0 71,9

Gentamicin 172 66,9 0 33,1

Tetracyclin 172 57,6 20,9 21,5

Trim/Sulfa 171 83,0 0 17,0

Fosfomycin iv 165 45,5 0 54,5


Moxifloxacin 130 60,0 12,3 27,7


Clindamycin 172 47,7 4,1 48,3

Vancomycin 170 100 0 0

Teicoplanin 169 72,2 0 27,8

Fusidinsäure 172 72,1 0 27,9



Tigecyclin 94 100 0 0

Berücksichtigt wurden nur Erstisolate Der Nachweis von Koagulase-negativen Staphylokokken (CNS) aus einer Blutkultur kann auch durch eine Kontamination mit Hautflora bzw. durch eine Besiedelung intravasaler Katheter zustande kommen. Der Anteil an Oxacillin- (Methicillin) resistenten Koagulase-negativen Staphylokokken (MRCNS) liegt im Jahr 2013 bei über 70%. Auch MRCNS weisen häufig Parallelresistenzen gegenüber anderen Wirkstoffen auf und stellen daher bei klinischer Relevanz ein großes Therapieproblem dar.

57

7.) Keimnachweis von Cava-Katheter-Spitzen Im Jahr 2013 gelangten insgesamt 406 Cava-Katheter-Spitzen zur Untersuchung, davon waren 285 (70,2%) ohne Keimwachstum. Insgesamt wurden 153 Keime isoliert.

Keimspektrum in Gruppen zusammengefasst: (Häufigkeit >=2%)

Koagulase-negative Staphylokokken 62,1% Sprosspilze (Candida spp.) 11,1% Enterobakterien 9,2% Enterokokken (Streptokokken der Gruppe D) 7,8% Pseudomonas aeruginosa 2,1% S. aureus 2,0% Streptokokken der viridans-Gruppe 2,0% Corynebakterien 2,0%

Koagulase-negative Staphylokokken Resistenztestung:


Penicillin 56 5,4 0 94,6

Oxacillin 56 14,3 0 85,7


Tetracyclin 56 53,6 28,6 17,9

Trim/Sulfa 56 76,8 0 23,2

Fosfomycin iv 53 52,8 0 47,2




Clindamycin 56 44,6 1,8 53,6


Teicoplanin 54 63,0 0 37,0





58

8.) Problemkeime auf (chir.) Intensivstationen Pseudomonas aeruginosa Als opportunistischer Krankheitserreger mit ausgeprägter Antibiotikaresistenz besitzt P. aeruginosa große Bedeutung als nosokomialer Infektionserreger, der insbesondere auf Intensivstationen therapeutische Probleme bereiten kann. Angeführt werden im Vergleich die Resistenzergebnisse von Erstisolaten aller Lokalisationen aus dem Jahr 2000 und 2013. Resistenztestung (alle Erstisolate im Vergleich mit dem Jahr 2000):



Pip/Taz 108 81,5 0 18,5 131 99,2 0 0,8

Ceftazidim 108 90,7 0 9,3 133 97,7 2,3 0

Cefepim 108 92,6 0 7,4 125 96,8 0 3,2

Imipenem 89 73,0 1,1 25,8

Meropenem 108 71,3 15,7 13,0 113 93,8 2,7 3,5

Gentamicin 108 92,6 0 7,4 152 94,1 1,3 4,6

Tobramycin 46 91,3 0 8,7 117 94,9 0,9 4,3

Amikacin 88 95,5 4,5 0 130 100 0 0

Ciprofloxacin 108 89,8 1,9 8,3 152 94,1 1,3 4,6

Berücksichtigt wurden nur Erstisolate Im Vergleich zum Jahr 2000 sind deutliche Veränderungen in der Wirksamkeit der verschiedenen Pseudomonas-wirksamen Substanzen erkennbar. Prinzipiell ist bei allen zur Pseudomonas-Therapie geeigneten Antibiotika unter Therapie mit dem Vorkommen resistenter Stämme zu rechnen, mikrobiologische Kontrolluntersuchungen sind daher unbedingt notwendig.

59

Staphylococcus aureus Resistenztestung (alle Erstisolate im Vergleich mit dem Jahr 2001):



Penicillin 124 21,0 0 79,0 268 29,5 0 70,5

Oxacillin 124 96,8 0 3,2 268 96,3 0 3,7

Gentamicin 124 97,6 0 2,4 271 90,8 0 9,2

Tetracyclin 123 95,9 0 4,1 268 94,0 0 6,0

Trim/Sulfa 124 100 0 0 271 100 0 0

Fosfomycin iv 22 100 0 0 271 99,3 0 0,7

Ciprofloxacin 124 95,2 0 4,8 201 93,5 0 6,5


Erythromycin 123 85,4 0 14,6 268 90,3 0 9,7

Clindamycin 123 85,4 0 14,6 268 97,0 0,4 2,6

Vancomycin 23 100 0 0 268 100 0 0

Teicoplanin 23 100 0 0 268 100 0 0

Fusidinsäure 123 100 0 0 268 99,6 0,4 0

Rifampicin 122 100 0 0 73 97,3 0 2,7


Mupirocin 123 100 0 0

Berücksichtigt wurden nur Erstisolate Dem Kommentar von 2001: „Die Situation bei S. aureus scheint relativ günstig, eine MRSA-Rate von 3,7% ist international und auch innerhalb Österreichs als niedrig zu bewerten und unterstreicht die Sinnhaftigkeit von Hygiene- und Isolierungs-maßnahmen“ ist nichts hinzuzufügen. Die MRSA Situation auf den von uns betreuten chirurgischen Intensivstationen ist weiterhin stabil. Insgesamt wurden im Berichtsjahr 40 MRSA-Isolate von lediglich 6 Patienten (verteilt auf 4 chir. Intensivstationen) nachgewiesen. 2012 waren es 43 Isolate von 9 Patienten.

60

Escherichia coli Resistenztestung (alle Erstisolate im Vergleich mit dem Jahr 2000):



Amoxicillin 212 62,7 0 37,3 232 66,8 1,3 31,9

Amoxi/Clav 212 84,4 0 15,6 232 87,9 6,9 5,2

Pip/Taz 212 91,0 0,9 8,0 171 98,2 0,6 1,2

Cefuroxim iv 137 87,6 0 12,4 232 90,9 6,9 2,2

Cefotaxim 212 92,9 0,5 6,6 190 98,9 0 1,1

Ceftazidim 212 94,3 1,4 4,2 172 98,8 0 1,2

Cefepim 212 93,9 1,9 4,2 161 98,8 0 1,2

Meropenem 212 100 0 0 157 100 0 0

Gentamicin 212 97,2 0 2,8 232 98,7 0 1,3

Amikacin 159 98,1 1,3 0,6 169 100 0 0

Trim/Sulfa 212 87,7 0,5 11,8 232 82,8 0 17,2

Ciprofloxacin 212 88,7 0,5 10,8 232 94,0 0 6,0

Ofloxacin 157 94,3 0 5,7


Nitrofurantoin 53 100 0 0 59 96,6 1,7 1,7

Berücksichtigt wurden nur Erstisolate Die Resistenzlage hat sich im Vergleich zum Beobachtungsjahr 2000 generell verschlechtert, besonders auffällig ist die Zunahme der ß-Lactam- und Chinolon-Resistenz. Der Anteil an ESBL-bildenden Stämmen ist deutlich von 1,1% im Jahr 2000 auf knapp 9% im Jahr 2010 gestiegen. 2013 ist es zu einem leichten Rückgang gekommen, doch die ESBL-Problematik bei E. coli findet sich auch auf den Intensivstationen. 2013 wurde insgesamt 65x E. coli mit ESBL-Bildung von insgesamt 14 Patienten (verteilt auf 6 Intensivstationen) nachgewiesen. (2011: 75 von insgesamt 18 Patienten. 2012: 70 von 18 Patienten.)

61

Klebsiella-Gruppe Resistenztestung (alle Erstisolate im Vergleich mit dem Jahr 2000):



Amoxi/Clav 167 80,8 0 19,2 180 93,3 2,8 3,9

Pip/Taz 167 76,6 7,2 16,2 161 93,8 3,1 3,1

Cefuroxim iv 117 75,2 0 24,8 180 85,6 1,7 12,8

Cefotaxim 167 88,0 2,4 9,6 169 92,3 0 7,7

Ceftazidim 167 89,2 3,6 7,2 162 92,0 0 8,0

Cefepim 165 90,3 7,3 2,4 156 91,7 0 8,3

Meropenem 167 98,8 0,6 0,6 147 100 0 0

Gentamicin 167 91,0 0,6 8,4 180 95,6 2,8 1,7

Amikacin 151 96,7 0 3,3 161 100 0 0

Trim/Sulfa 167 86,8 0 13,2 180 96,7 0 3,3

Ciprofloxacin 167 90,4 1,2 8,4 180 98,9 0,6 0,6

Ofloxacin 146 97,9 0,7 1,4


Tigecyclin 84 79,8 7,1 13,1

Berücksichtigt wurden nur Erstisolate 2013 wurden wurden insgesamt 74 ESBL bildende Klebsiella-Isolate (56x K. pneumoniae und 18x K. oxytoca) von insgesamt 21 Patienten nachgewiesen. (2012: 47 Isolate von 15 Patienten)

62

Enterobacter-Gruppe Resistenztestung (alle Erstisolate im Vergleich mit dem Jahr 2000):



Pip/Taz 132 72,0 0 28,0 147 78,9 14,3 6,8

Cefotaxim 132 71,2 0 28,8 150 74,7 5,3 20,0

Ceftazidim 132 71,2 0 28,8 149 70,5 6,0 23,5

Cefepim 132 86,4 12,1 1,5 137 100 0 0

Meropenem 132 97,7 0,8 1,5 132 100 0 0

Gentamicin 132 99,2 0 0,8 158 100 0 0

Amikacin 121 100 0 0 147 99,3 0,7 0

Trim/Sulfa 132 100 0 0 158 95,6 0 4,4

Ciprofloxacin 132 97,7 0 2,3 158 93,7 0 6,3


Berücksichtigt wurden nur Erstisolate Bei der Therapie von E. cloacae sowie anderen Spezies, die eine induzierbare Betalactamase bilden können (Citrobacter spp., Serratia spp., Morganella morganii) kann es durch den Einsatz von Cephalosporinen der 2. und 3. Generation (wie Ceftriaxon oder Cefotaxim) zu einer Selektion von resistenten Mutanten kommen. Eine Therapie mit diesen Substanzen ist - auch bei ausgewiesener Empfindlichkeit - nicht indiziert. Bisher wurden auf den (chirurgischen) Intensivstationen nur sehr selten Carbapenem-resistente Enterobacter spp. nachgewiesen. Im Jahr 2009 zeigte ein Enterobacter cloacae eine MHK >=16 für Meropenem. Das Isolat stammte von einem 51-jährigen Patienten mit Pankreas-Tumor, der mit Optinem behandelt wurde. Im Jahr 2010 sind 5x Enterobacter cloacae von insgesamt 3 Patienten mit einer verminderten Empfindlichkeit gegen Ertapenem isoliert worden. 2011 wurde bei einem 73a Patienten von einem Abstrich aus der Bauchhöhle ein Enterobacter aerogenes mit Carbapenem-Resistenz nachgewiesen (MHK: Ertapenem >=8 R, Imipenem >=16 R, Meropenem 8 I). 2012 konnten 5 Isolate (3x E. cloacae, 2x E. aerogenes) von insgesamt 4 Patienten mit verminderter Carbapenem-Empfindlichkeit nachgewiesen werden. 2013 sind 32x Enterobacter aerogenes mit Resistenz gegen diese Substanzgruppe bei 3 Patienten aufgetreten.

63

9.) Multiresistente Keime MRSA (Methicillin resistenter Staphylococcus aureus) Resistenzmechanismus bei MRSA: Die Resistenz bei MRSA beruht auf der Bildung eines zusätzlichen Penicillin-Binde-Proteins (PBP2a), das durch das mecA-Gen codiert wird (Nachweis mittels PCR oder Latex-Agglutinationtests), welches eine Unempfindlichkeit gegen sämtliche ß-Lactamantibiotika bewirkt.

SCCmec: staphylococcal chromosome cassette mec

In der Zwischenzeit sind 5 verschiedene genotypische Resistenzdeterminanten bekannt:

64

Diese unterschiedlichen Genkassetten sind die Ursache für unterschiedliche MRSA-Typen: 1) Der ursprünglich aufgetretene MRSA ist überwiegend im Krankenhaus und in Pflegeeinrichtungen bei Patienten mit verschiedenen Risikofaktoren gefunden worden. Dieser Typ wird als hospital associated MRSA (ha-MRSA) bezeichnet. Bei diesen Stämmen besteht oft auch eine Unempfindlichkeit gegen Chinolone und Aminoglykoside. 2) Etwas später wurden MRSA bei (mitunter jungen) Patienten ohne Risikofaktoren nachgewiesen, die an schweren Weichteilinfektionen oder nekrotisierenden Pneumonien erkrankten. Diese Stämme produzieren oft ein Toxin (PVL-Toxin), welches für die Schwere der Infektion verantwortlich gemacht wird. Diese neue Form wird als community acquired MRSA (ca-MRSA) bezeichnet. 3) Als dritte MRSA-Form wird nunmehr der la-MRSA (livestock associated-MRSA) definiert, ein neu aufgetretener MRSA-Sequenztyp (ST 398), der erstmals in Holland bei Schweinen nachgewiesen wurde und deshalb auch als „Schweine-MRSA“ bezeichnet wird. In weiterer Folge konnten sowohl eine nasale Besiedelung als auch Infektionen mit diesem Typ bei landwirtschaftlich tätigen Personen nachgewiesen werden. Diese Stämme sind neben Methicillin meist nur gegen Tetracyclin unempfindlich. Bei der retrospektiven molekularbiologischen Aufarbeitung unserer MRSA-Stämme konnte der erste Nachweis eines „Schweine-MRSA“ in das Jahr 2004 datiert werden.

Springer, Jahresbericht zum Steirischen Seuchenplan 2008, S.45

65

MRSA Nachweisrate(Erstisolate, alle Einsender, alle Materialien)

Institut für Hygiene, Mikrobiologie und Umweltmedizin, MUG

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13

%

Zwischen 1992 (21%) und 1996 (2,5%) konnte ein deutlicher Rückgang der MRSA Rate beobachtet werden. Ab 1996 kam es wieder zu einem leichten Anstieg, insgesamt war jedoch bis 2011 ein stabiler Wert von unter 5% zu beobachten. 2012 lag die MRSA-Rate erstmals seit mehreren Jahren über 5% (5,4%) und ist 2013 mit 5,3% gleich hoch geblieben. Im Jahr 2013 wurden insgesamt 5.887 S. aureus (von 3.373 Patienten) nachgewiesen, davon waren 587 MRSA (von 173 Patienten). VISA, GISA (Vancomycin-intermediärer S. aureus, Glycopeptid-intermediärer S. aureus) Aufgrund einer überschießenden Zellwandsynthese durch vermehrte Bildung von PBP2 und 2` kann es zu einer reduzierten Empfindlichkeit von MRSA auch gegen Glykopeptide (Vancomycin bzw. Teicoplanin) kommen. Vancomycin-intermediäre oder Teicoplanin-intermediäre MRSA Stämme sind in unserem Einsendegebiet äußerst selten (2 Isolate im Jahr 2004, 1 Isolat im Jahr 2005). 2006 zeigte ebenfalls ein MRSA-Stamm erhöhte MHK Werte (Vancomycin: 8, Teicoplanin: 12). cave: Seit Umstellung auf EUCAST, gibt es keine Möglichkeit mehr VISA bzw. GISA auszuweisen (bei EUCAST gibt es keine Kategorie I für intermediäres Resistenz-verhalten).

66

Um den Unterschied im Resistenzverhalten zwischen MSSA (Methicillin/Oxacillin empfindliche S. aureus) und MRSA zu verdeutlichen, werden die Resistenzdaten von MSSA und MRSA extra dargestellt und mit den Ergebnissen aus dem Jahr 2000 verglichen: MSSA (Methicillin empfindliche Staphylococcus aureus) Resistenztestung (Isolate aller Einsender im Vergleich zum Jahr 2000):



Penicillin 2.739 27,8 0 72,2 2.114 32,2 0 67,8

Oxacillin 2.739 100 0 0 2.114 100 0 0

Gentamicin 2.561 96,0 0 4,0 2.114 95,0 0,1 4,9

Tetracyclin 2.486 96,4 0,1 3,5 1.991 93,3 0 6,7

Trim/Sulfa 2.739 99,8 0 0,2 2.101 99,0 0 1,0

Fosfomycin 2.112 98,2 0,3 1,5

Ciprofloxacin 2721 94,5 0 5,5 1.958 97,5 0,1 2,4

Moxifloxacin 2.468 96,9 0,9 2,3

Erythromycin 2.487 86,4 0 13,6 1.991 87,2 0,1 12,7

Clindamycin 2.487 88,1 0 11,9 1.991 97,6 0,1 2,3

Vancomycin 191 100 0 0 1.991 100 0 0

Teicoplanin 189 100 0 0 1.746 100 0 0

Fusidinsäure 2.487 99,4 0 0,6 1.990 99,7 0,1 0,2

Rifampicin 2.480 99,8 0 0,2

Linezolid 2.485 100 0 0

Mupirocin 2.485 100 0 0

Berücksichtigt wurden nur Erstisolate Der deutliche Anstieg der Clindamycin-Resistenz beruht auf dem Umstand, dass im Jahr 2000 die induzierbare MLSB-Resistenz noch nicht berücksichtigt wurde. Bei Vorliegen dieses Resistenzmechanismus wird nunmehr automatisch Clindamycin auf R gesetzt (mit einem Kommentar am Befund, siehe auch Abb. auf Seite 47).

67

MRSA Resistenztestung (Isolate aller Einsender im Vergleich zum Jahr 2000):



Penicillin 153 0 0 100 109 0 0 100

Oxacillin 153 0 0 100 109 0 0 100

Gentamicin 147 94,6 0 5,4 109 23,9 0,9 75,2

Tetracyclin 136 81,6 0 18,4 107 92,5 0,9 6,5

Trim/Sulfa 153 98,7 0 1,3 96 95,8 0 4,2

Fosfomycin iv 114 97,4 0 2,6 108 87,0 0 13,0

Ciprofloxacin 147 27,9 0 72,1 53 3,8 0 96,2


Erythromycin 136 36,0 0 64,0 107 39,3 0 60,7

Clindamycin 136 40,4 0 59,6 108 52,8 1,9 45,3

Vancomycin 117 100 0 0 107 100 0 0

Teicoplanin 116 100 0 0 97 100 0 0

Fusidinsäure 136 94,9 0 5,1 108 98,2 0,9 0,9

Rifampicin 131 98,5 0 1,5 82 97,6 1,2 1,2

Linezolid 136 100 0 0 67 100 0 0

Mupirocin 136 99,3 0,7 0

Berücksichtigt wurden nur Erstisolate Wie in den beiden Vorjahren sind auch 2013 die Resistenzraten bei Gentamicin und Ciprofloxacin rückläufig, dagegen findet sich bei Tetracyclin ein Anstieg. Dieser Zuwachs spricht für die Zunahme von la-MRSA in unserem Einsendegebiet, während der ha-MRSA Anteil prozentuell abnimmt.

68

Vancomycin resistente Enterokokken (VRE) Enterokokken haben als nosokomiale Infektionserreger vor allem durch ihre Resistenzeigenschaften an Bedeutung gewonnen. Enterokokken sind natürlich resistent gegen eine Vielzahl von Antibiotika wie Clindamycin, Trimethoprim/Sulfamethoxazol und Cephalosporine. Vancomycin-resistente Enterokokken wurden erstmals 1986 von Patienten in Frankreich und England isoliert, mittlerweile sind VRE weltweit verbreitet und die Häufigkeit nimmt regional unterschiedlich zu. Oftmals sind diese Stämme zusätzlich resistent gegen andere enterokokkenwirksame Antibiotika und somit schwer therapierbar. Die Glykopeptid-Resistenz der Enterokokken wird in drei (kilinisch relevante) Hauptklassen (s. Abb.) unterteilt: vanA, vanB und vanC, basierend auf dem Grad der Resistenz gegen Vancomycin und Teicoplanin, und ob die Resistenz induzierbar oder konstitutiv ist. Der vanA-Phänotyp ist hochgradig resistent gegen Vancomycin und Teicoplanin, während der vanB-Phänotyp mäßig bis hochgradig resistent gegen Vancomycin, aber Teicoplanin-empfindlich ist. Beim vanC-Phänotyp handelt es sich um eine mäßiggradige Resistenz gegen Vancomycin, die bei E. casseliflavus und E. gallinarum intrinsisch auftritt.

RKI, Epidemiologisches Bulletin, Nov. 2010, Nr. 44

69

Seit dem Nachweis der in-vitro-Übertragbarkeit des vanA-Genclusters von Enterokokken auf S. aureus im Jahr 1994 gibt es Befürchtungen, dass dies auch unter natürlichen Bedingungen geschehen könnte. 2002 folgte die erste Meldung über das Auftreten einer Vancomycinresistenz bei einem MRSA infolge des Erwerbs des vanA-Gens von E. faecalis bei einer Mischinfektion eines diabetischen Fußes. Mittlerweile sind mehrere MRSA-Stämme mit Vancomycin-Resistenz beschrieben worden. „Klassische“ VRE konnten in unserem Einsendebereich bisher nur vereinzelt nachgewiesen werden. Im Jahr 2006 und 2008 wurde je ein Isolat (E. faecium) mit vanB-Phänotyp isoliert. 2009 konnte in 3 Fällen (E. faecium) ein vanA Resistenzmechanismus gefunden werden, allerdings wurden uns 2 Isolate von einem Krankenhaus im Burgenland zur Bestätigung geschickt. Das andere stammt aus einem Kniegelenkspunktat eines 40-jährigen Patienten. 2011 konnte bei einem 32-jährigen libyschen Kriegsopfer aus dem Stuhl ein E. faecium mit vanA isoliert werden. 2013 konnte bei 7 Patienten ein VRE Nachweis erbracht werden. • ♀ (26a) Abdomen E. faecium vanA

• ♂ (33a) Abdomen E. faecium vanB

• ♂ (56a) Abdomen, Blutkultur E. faecium vanB

• ♂ (68a) Abdomen, Fistel E. faecium (phänotypisch) vanB

• ♂ (75a) Harn E. faecium vanB

• ♂ (77a) Abdomen, Blutkultur E. faecium vanA

• ♂ (86a) Abdomen E. faecium vanA (2 weitere E. faecium – Isolate mit vanA stammen nicht aus dem Routinelabor: ein Stamm wurde im Rahmen einer Diplomarbeit aus einer Stuhlprobe eines Gesunden isoliert, der zweite wurde aus Kärnten zur Abklärung des Resistenzmechanismus eingesandt.)

70

In früheren Jahren wurde in der Routinediagnostik üblicherweise auf eine Unterscheidung zwischen E. faecalis und E. faecium verzichtet. Lediglich bei Nachweis aus kritischen Materialien mit wahrscheinlichem Krankheitswert der Enterokokken wurde auch eine Speziesdifferenzierung vorgenommen. Seit Umstellung auf EUCAST und Einführung der Keimidentifizierung mittels MALDI-TOF ist eine Spezies-differenzierung üblich. E. faecalis Resistenztestung (alle Isolate im Vergleich zum Jahr 2000):



Amoxicillin 2.139 99,8 0 0,2 188 98,9 0 1,1

Vancomycin 465 100 0 0 186 100 0 0

Teicoplanin 465 100 0 0 180 100 0 0


Tigecyclin 174 99,4 0 0,6

Nitrofurantoin* 1.688 99,9 0 0,1

Berücksichtigt wurden nur Erstisolate * nur für Harnisolate E. faecium (alle Isolate im Vergleich zum Jahr 2000):



Amoxicillin 306 3,3 0 96,7 124 32,3 0 67,7

Vancomycin 304 98,7 0 1,3 120 100 0 0

Teicoplanin 304 99,7 0 0,3 107 100 0 0

Linezolid 304 98,7 0 1,3

Tigecyclin 125 100 0 0


71

ESBL-bildende Enterobakterien Betalactamasen sind von Bakterien gebildete Enzyme, die verschiedene Betalactam-Antibiotika zerstören können. Durch Punktmutationen können aus klassischen Enzymen von Gram-negativen Bakterien Betalactamasen mit erweitertem Wirkungsspektrum (Extended Spectrum Beta Lactamasen - ESBL) entstehen. Diese führen zu einer Unempfindlichkeit des Erregers auch gegen Breitspektrum-Cephalosporine und Monobactame. Carbapeneme (Imipenem, Meropenem, Ertapenem) bleiben in der Regel jedoch wirksam. ESBL werden am häufigsten bei Klebsiellen und E. coli nachgewiesen, sie kommen aber auch bei anderen Enterobakterien (Proteus, Enterobacter, Salmonellen,...) sowie bei P. aeruginosa vor. Die verantwortlichen Resistenzgene sind in der Regel extrachromosomal auf Plasmiden lokalisiert, die auch speziesübergreifend übertragen werden können. Häufig enthalten diese Resistenzplasmide auch zusätzliche Resistenzgene, sodass diese Art der Resistenz oft auch mit einer Unempfindlichkeit gegen andere Substanzgruppen (Aminoglykoside, Trimethoprim/ Sulfamethoxazol, Chinolone) verknüpft ist. ESBL-Produzenten werden als multiresistente Erreger eingestuft.

Beispiel eines ESBL-Phänotyps im Agardiffusionstest:

Nachweis einer ESBL-Bildung bei Citobacter freundii mittels Disk-Test

72

Escherichia coli (ESBL negativ) Resistenztestung (alle Isolate im Vergleich zum Jahr 2001):



Amoxicillin 7.892 67,2 0 32,8 5.684 75,1 1,5 23,5

Amoxi/Clav 7.893 96,1 0 3,9 5.684 95,2 3,5 1,3

Pip/Taz 3.667 97,7 0,8 1,6 2.020 99,7 0,3 0

Mecillinam nur für Harnisolate

5.591 97,9 0 2,1

Cefuroxim oral 5.616 99,4 0 0,6 5.680 97,8 1,7 0,5

Cefotaxim 7.894 99,7 0 0,3 5.685 99,9 0 0,1

Ceftazidim 2.230 99,1 0,3 0,6 2.019 99,9 0 0,1

Cefepim 2.229 99,8 0,1 0,1 2.018 99,9 0 0,1

Imipenem 840 99,9 0,1 0 1.396 100 0 0

Meropenem 2.230 100 0 0 631 100 0 0

Ertapenem 1.390 99,9 0 0,1

Gentamicin 3.666 96,5 0 3,5 5.667 98,8 0,1 1,1

Amikacin 826 99,9 0 0,1 2.031 100 0 0

Trimethoprim nur für Harnisolate

5.619 78,1 0 21,9 3.671 83,0 0,1 16,9

Trim/Sulfa 7.893 80,4 0 19,6 5.685 85,8 0,1 14,1

Fosfomycin 3.621 96,7 0,6 2,7

Ciprofloxacin 7.893 89,8 0,1 10,1 5.685 95,2 0,1 4,7

Moxifloxacin 2.278 92,5 0,2 7,2

Nitrofurantoin nur für Harnisolate

5.610 99,6 0 0,4 3.970 98,8 0,7 0,5


73

Escherichia coli (ESBL positiv) Resistenztestung (alle Isolate im Vergleich zum Jahr 2007):



Amoxicillin 485 0 0 100 257 0 0 100

Amoxi/Clav 485 59,6 0,4 40,0 257 43,6 40,5 16,0

Pip/Taz 479 79,1 10,2 10,6 256 93,8 4,7 1,6


354 96,6 0 3,4

Cefuroxim oral 358 0,3 0 99,7 256 0 0 100

Cefotaxim 485 1,2 0,2 98,6 257 0 0 100

Ceftazidim 460 24,3 15,9 59,8 257 0 0 100

Cefepim 460 32,0 18,7 49,3 256 0 0 100

Imipenem 108 100 0 0 34 100 0 0

Meropenem 460 100 0 0 256 100 0 0

Ertapenem 353 100 0 0 118 100 0 0

Gentamicin 479 80,6 0,2 19,2 257 75,1 0,8 24,1

Amikacin 108 86,1 10,2 3,7 256 95,3 1,2 3,5


358 28,8 0,6 70,7 177 32,2 0,6 67,2

Trim/Sulfa 485 33,2 0,2 66,6 257 35,4 0 64,6

Fosfomycin 183 78,1 0 21,9

Ciprofloxacin 485 22,5 0,4 77,1 257 13,6 0,8 85,6


Nitrofurantoin nur für Harnisolate

357 97,2 0 2,8 191 90,6 7,9 1,6

Berücksichtigt wurden nur Erstisolate cave: Im Jahr 2007 wurden alle Cephalosporine automatisch auf R gesetzt, seit Einführung von EUCAST am 1.6.2011 gilt „report as found“.

74

Insgesamt wurden 2013 in 880 Proben 912 ESBL bildende E. coli von insgesamt 533 Patienten nachgewiesen. Niedergelassene Ärzte: 503 Proben 515 Isolate 370 Patienten LKH: 273 Proben 285 Isolate 130 Patienten Andere KH: 103 Proben 111 Isolate 50 Patienten Sonstige: 1 Probe 1 Isolat Verteilung auf die verschiedenen Materialgruppen: Niedergelassene Andere KH LKH

Stuhl 15 17 31

Haut 11 1 20

Harn 406 35 106

Wundabstriche 28 34 86

Resp.-Trakt 6 3 21

Genital 36 0 0

Blutkultur 0 13 7

Sonstige 1 0 2

Gesamt 503 103 273

Fazit: E. coli mit ESBL-Bildung ist häufig ein Problem bei Harnwegsinfektionen besonders im niedergelassenen Bereich, doch ist auch ein Anstieg in Wundabstrichen bei stationären Patienten erkennbar. Für die Therapie ist das Antibiogramm von entscheidender Bedeutung, da bis auf (parenteral zu verabreichende) Carbapeneme keine Substanz eine verlässliche Wirksamkeit zeigt. In diesem Zusammenhang sei noch einmal darauf hingewiesen, dass in diesen Fällen der Darm als Erregerreservoir anzusehen ist. Nasenabstriche sind für Screening-untersuchungen auf ESBL bildende Keime nur eingeschränkt sinnvoll. Carbapenemresistenz: 2013 wurde bei 4 Patienten E. coli mit verminderter Empfindlichkeit gegen Carbapeneme nachgewiesen.

75

Klebsiella-Gruppe (ESBL negativ) Resistenztestung (alle Isolate im Vergleich zum Jahr 2000):



Amoxi/Clav 1.170 94,8 0 5,2 883 96,1 2,5 1,4

Pip/Taz 1.119 91,3 1,9 6,8 507 97,0 1,0 2,0


951 97,7 0 2,3

Cefuroxim oral 974 96,0 0,1 3,9

Cefuroxim iv 884 95,4 2,3 2,4

Cefotaxim 1.170 98,1 0,8 1,1 843 99,8 0,1 0,1

Ceftazidim 862 96,4 0,7 2,9 533 99,6 0,2 0,2

Cefepim 857 98,2 0,8 0,9 497 99,8 0 0,2

Imipenem 536 98,3 0 1,7 333 100 0 0

Meropenem 862 99,0 0,1 0,9 246 100 0 0

Gentamicin 1.117 95,8 0,3 3,9 884 99,2 0,5 0,3

Amikacin 537 99,1 0,2 0,7 507 99,8 0,2 0


976 88,4 0,3 11,3 312 92,0 1,0 7,1

Trim/Sulfa 1.772 91,0 0,2 8,7 884 96,5 0,3 3,2

Ciprofloxacin 1.773 94,8 0,6 4,6 884 98,8 0,7 0,6



76

Klebsiella-Gruppe (ESBL positiv) Resistenztestung (alle ESBL Isolate von Klebsiella spp. im Vergleich zu 2007):



Amoxi/Clav 113 33,6 0 66,4 54 55,6 33,3 11,1

Pip/Taz 113 61,9 12,4 25,7 53 88,6 5,7 5,7


29 82,8 0 17,2

Cefuroxim iv 72 5,6 1,4 93,1 54 0 0 100

Cefotaxim 113 8,0 2,7 89,4 54 0 0 100

Ceftazidim 111 44,1 9,9 45,9 54 0 0 100

Cefepim 112 21,4 51,8 26,8 54 0 0 100

Imipenem 79 98,7 0 1,3 9 100 0 0

Meropenem 112 99,1 0,9 0 54 100 0 0

Gentamicin 113 41,6 0,9 57,5 54 29,6 3,7 66,7

Amikacin 79 41,8 5,1 53,2 54 79,6 7,4 13,0


35 28,6 0 71,4 23 8,7 0 91,3

Trim/Sulfa 113 25,7 0 74,3 54 48,1 0 51,9

Fosfomycin iv. 77 44,2 0 55,8

Ciprofloxacin 113 61,7 2,7 36,3 54 40,7 9,3 50,0


Berücksichtigt wurden nur Erstisolate cave: Im Jahr 2007 wurden alle Cephalosporine automatisch auf R gesetzt, seit Einführung von EUCAST am 1.6.2011 gilt „report as found“. Carbapenemresistenz: 2013 wurden bei 26 Patienten Klebsiella-Isolate mit Resistenz bzw. verminderter Empfindlichkeit gegen Carbapeneme nachgewiesen.

77

Insgesamt wurden in 319 Proben 338 ESBL bildende Klebsiellen von insgesamt 124 Patienten nachgewiesen (201x Klebsiella pneumoniae von 77 Patienten und 137x Klebsiella oxytoca von 47 Patienten). LKH Graz: 249 Proben 266 Isolate 85 Patienten Andere KH: 18 Proben 18 Isolate 13 Patienten Niedergelassene Ärzte: 52 Proben 54 Isolate 31 Patienten Die Verteilung auf die verschiedenen Materialgruppen: Niedergelassene Andere KH LKH

Stuhl 0 8 156

Haut 1 0 9

Harn 42 7 18

Wundabstriche 6 2 22

Resp.-Trakt 0 1 39

Genital 2 0 1

Blutkultur 0 0 0

Sonstige 1 0 4

Gesamt 52 18 249

K. pneumoniae 51 15 135

K. oxytoca 3 3 131

Fazit: Die meisten Nachweise im LKH sind aus Stuhlproben und Hautabstrichen als Ausdruck von Screening-Untersuchungen. Im niedergelassenen Bereich sind Klebsiella spp. vorwiegend als HWI-Erreger relevant, sind aber zahlenmäßig im Vergleich zu E. coli von geringer Bedeutung. Andere ESBL bildende Enterobakterien: 68x Enterobacter cloacae von 23 Patienten

38x Citrobacter freundii von 13 Patienten

9x Proteus mirabilis von 3 Patienten

7x Citrobacter diversus von 3 Patienten

6x Morganella morganii von 4 Patienten

6x Citrobacter farmeri von 3 Patienten

4x Citrobacter amalonaticus von 2 Patienten

3x Proteus vulgaris von 1 Patient

78

Vergleich der E. coli ESBL Erstisolatestationär - ambulant

0

50

100

150

200

250

300

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20

12

20

13

NiedergelasseneLKH-Graz

Anz

ahl

de

r E

rstis

ola

te

Entwicklung der ESBL-RateVergleich der Rate an Erstisolaten von E. coli und Klebsiella spp.

0

1

2

3

4

5

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7

8

9

10

1997

1998

1999

2000

2001

2002

2003

2004

2005

2006

2007

2008

2009

2010

2011

2012

2013

E. coli

Klebsiella spp.

%

79

Vergleich Erstisolate MRSA-ESBL

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13

MRSA ESBL

Anz

ahl d

er E

rstis

olat

e

Anzahl aller ESBL Isolate(Erst- und Folgeisolate von: E. coli, Klebsiella spp., andere Enterobakterien)

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13

AndereKlebsiella ox.Klebsiella pn.E. coli

Anz

ahl a

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Isol

ate

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10. Pilze

Erkrankungen durch Pilze sind seit Jahrzehnten im Steigen begriffen, daher widmen wir uns auch verstärkt der Resistenztestung von klinisch relevanten Pilzen auf die zur Verfügung stehenden Antimykotika.

Im Labor für klinische Mykologie wurden im Jahr 2013 insgesamt 14.837 Proben von 8.078 Patientinnen und Patienten untersucht. Von den untersuchten Proben stammten 58% aus dem LKH Graz, 39% aus dem niedergelassenen Bereich und die restlichen 3% aus anderen Krankenhäusern und Kliniken.

Insgesamt wurden im Jahr 2013 ca. 60 verschiedene Pilzarten identifiziert. Bei den Hefepilzen (Sprosspilzen, 74%) ist Candida albicans mit 67,7% mit Abstand am häufigsten vertreten, gefolgt von Candida glabrata mit 10,0%, Candida parapsilosis mit 5,9%, Candida dubliniensis mit 3,8% und Candida tropicalis mit 2,1%. Der internationale Trend (z.B. in den USA), dass ein starker Anstieg der non-albicans Candida-Arten zu beobachten ist, spiegelt sich in unseren Proben auch – wenngleich abgeschwächt – wider. So ist in den letzten 7 Jahren der C. albicans-Anteil von 82,9% auf 67,7% gesunken, während C. glabrata von 6,8% auf 10,0% oder C. parapsilosis von 3,3% auf 5,9% gestiegen ist. Dies zieht auch eine höhere Anzahl von Azol-resistenten Isolaten (C. glabrata) und Echinocandin-resistenten Isolaten (C. parapsilosis) nach sich.

Die relativ hohe Anzahl von C. dubliniensis (3,8%) und der schwarzen Hefe Exophiala

dermatitidis (1,6%) wurde fast ausschließlich aus Proben von Patientinnen und Patienten mit zystischer Fibrose isoliert (siehe S. 93).

Der mit Abstand häufigste der isolierten Schimmelpilze war wie in den vergangenen Jahren Aspergillus fumigatus (59,2%). Danach folgen Arten von Aspergillus section Nigri (Aspergillus niger sensu lato) (6,5%), fast ausschließlich aus dem äußeren Gehörgang isoliert. Weiters konnten sechs weitere Aspergillus-Arten nachgewiesen werden, sowie Arten aus dem Scedosporium/Pseudallescheria Arten-Komplex (6,7%), meist aus Proben von Patientinnen und Patienten mit zystischer Fibrose (siehe S. 93).

Nicht zuletzt werden in unserem Labor auch dermatologische Proben, zumeist Nagelstücke, auf Dermatophyten (Hautpilze) untersucht. Über 90% der isolierten Arten waren Trichophyton rubrum, der Rest verteilt sich auf T. mentagrophytes, T.

interdigitale, Microsporum gypseum und M. canis.

Zur Resistenzbestimmung gelangen zwei Systeme zur Anwendung: Eine Mikrodilutionsmethode (ATB Fungus 2®, bioMérieux) sowie die Etest®-Methode der Fa. AB Biodisk. Resistenztestungen werden sowohl von Hefen als auch von Schimmelpilzen durchgeführt. Zur Untersuchung gelangen alle Isolate aus „sterilen“ Körperkompartimenten (Blutkulturen, Liquor, Biopsien etc.) sowie Erreger bei Therapieversagen bzw. auf Anforderung. Getestet werden die Empfindlichkeiten bzw. Resistenzen gegenüber den gängigsten Antimykotika: 5-Fluorocytosin (Ancotil®), Amphotericin B (Abelcet®, Ambisome®, Ampho-Moronal®, Amphocil®), Fluconazol

81

(Diflucan®), Itraconazol (Sporanox®), Voriconazol (Vfend®), Caspofungin (Cancidas®), Posaconazol (Noxafil®), Anidulafungin (Ecalta®) und seit 2010 ein weiteres Echinocandin: Micafungin (Mycamine®).

Der größte Teil der Antifungigramme (>90%) stammte im Jahr 2013 von Sprosspilzen (Hefen) der Gattung Candida. Neben C. albicans (68%) wurden folgende Arten getestet: C. glabrata (14%), C. tropicalis (3%), C. parapsilosis (9%), C. krusei (3%) und C. dubliniensis (2%).

Für die sechs getesteten Antimykotika, für die es nach CLSI Interpretationsrichtlinien gibt, ergab sich folgendes Bild:

C. albicans (n=110) C. glabrata (n=23) %S %I %R %S %I %R

AMB 100 - - 100 - - FLU 100 - - 86 10 5 5FC 100 - - 95 - 5 ITR 100 - - 48 33 19

VOR 100 - - 95 - 5 CAS 100 - - 100 - -

C. parapsilosis (n=15) C. tropicalis (n=5) %S %I %R %S %I %R

AMB 100 - - 100 - - FLU 100 - - 100 - - 5FC 100 - - 67 - 33 ITR 100 - - 67 33 -

VOR 100 - - 100 - - CAS 36 - 64 100 - -

C. krusei (n=5) C. dubliniensis (n=4) %S %I %R %S %I %R

AMB 100 - - 100 - - FLU - - 100 100 - - 5FC 17 67 17 100 - - ITR 17 17 67 100 - -

VOR 100 - - 100 - - CAS 50 - 50 100 - -

Da es von einigen der neueren Antimykotika bzw. bei den Schimmelpilzen generell noch keine international gültigen Interpretationsrichtlinien gibt, werden deren Resistenzwerte als MHK-Werte (MHK=minimale Hemmkonzentration) in mg/l angegeben.

82

Erfreulicherweise zeigte der mit Abstand häufigste Hefepilz – Candida albicans – im vergangenen Jahr keine Resistenzen. Posaconazol zeigte bei C. albicans eine durchschnittliche MHK von 0,059 mg/l bei einer Bandbreite von 0,004 bis 0,25. Bei C. tropicalis (0,088 mg/l, 0,016-0,19), C. parapsilosis (0,073 mg/l, 0,012-0,25), C. dubliniensis (0,036 mg/l, 0,032-0,04) und C. krusei (0,65 mg/l, 0,5-1) waren ebenfalls alle untersuchten Isolate empfindlich gegen Posaconazol. Die 23 getesteten C. glabrata-Isolaten zeigten alle eine erhöhte Resistenz, bei einer durchschnittlichen MHK von 17,9 mg/l (1-32). Bei Anidulafungin zeigte keines der getesteten C. albicans- (0,013 mg/l, 0,002-0,5), C. glabrata- (0,035 mg/l, 0,012-0,094), C. krusei- (0,219 mg/l, 0,125-0,219) und C. tropicalis-Isolate (0,044 mg/l, 0,002-0,125) eine Resistenz. C. parapsilosis zeigte wie im Vorjahr mit durchschnittlichen 9,0 mg/l (1-32) eine 100%ige Resistenz gegen Anidulafungin. Ein ähnliches Bild zeigt sich bei Micafungin: C. albicans (0,017 mg/l, 0,004-0,25), C. glabrata (0,04 mg/l, 0,008-0,023), C. krusei (0,19 mg/l, 0,19-0,19) und C. tropicalis (0,025 mg/l, 0,023-0,032). C. parapsilosis zeigte mit durchschnittlichen 1,0 mg/l (0,25-3) eine eingeschränkte Empfindlichkeit. Neben der intrinsisch gegen Fluconazol resistenten C. krusei ist auch bei C. glabrata eine zunehmende Resistenz gegen die älteren Azol-Antimykotika Fluconazol und Itraconazol zu beobachten. Aus dem Bereich der Schimmelpilze wurden nur vereinzelte Isolate von Scedosporium/Pseudallescheria Species Komplex untersucht. Dabei wurde bestätigt, dass dieser Pilz nur eine in vitro-Empfindlichkeit auf Voriconazol zeigt.

83

Bericht aus dem CF-Labor

Am Institut für Hygiene, Mikrobiologie und Umweltmedizin wurde Anfang des Jahres

2010 ein eigenes Labor für zystische Fibrose Patienten (cystic fibrosis, CF) eingerichtet.

Die Etablierung des CF-Labors folgte auf einen Gastaufenthalt Ende 2009 im CF-

Konsiliarlabor im Max von Pettenkofer-Institut der Ludwig-Maximilian-Universität in

München.

Die zystische Fibrose oder Mukoviszidose ist eine autosomal rezessiv vererbte

Erkrankung, bei der es durch Mutationen im „Cystic Fibrosis Transmembrane

Conductance Regulator“- (CTFR-) Gen zur Fehlfunktion des sekretorischen Epithels

kommt. Es resultiert daraus ein syndromales Krankheitsbild mit den dominierenden

klinischen Manifestationen einer chronisch-obstruktiven Lungenerkrankung und einer

exokrinen Pankreasinsuffizienz. Die veränderte Mukosa des Respirationstraktes

begünstigt die Kolonisation und Infektion mit diversen fakultativ pathogenen Bakterien.

Die Infektionen der tiefen Atemwege sind hinsichtlich der Mortalität der Patienten von

besonderer Bedeutung, denn die durch Gewebedestruktion zunehmende respira-

torische Insuffizienz ist der wichtigste lebenslimitierende Faktor.

Die Detektierung und Identifizierung von pathogenen Keimen kann bei CF-Patienten

mitunter sehr schwierig sein, daher wurden die Methoden zum kulturellen Erreger-

nachweis an das typische CF-Erregerspektrum angepasst. Zusätzlich wurde eine

quantitative Mikrobiologie etabliert. In zahlreichen klinischen Studien ließ sich die

Keimzahlbestimmung als zentraler mikrobiologischer Parameter zur Verlaufskontrolle

bestätigen. Die Empfindlichkeitsprüfung erfolgt unter Berücksichtigung entsprechender

Standards (EUCAST), Antibiotika-Kombinationstestungen werden mittels Micronaut bei

multiresistenten Erregern routinemäßig durchgeführt.

Das Probenmaterial wird von der Klinischen Abteilung für pädiatrische Pulmonologie

und Allergologie, sowohl aus dem stationären als auch ambulanten Bereich des

Universitätsklinikums Graz eingeschickt. Insgesamt gelangten im Berichtsjahr 1.141

CF-Proben zur Untersuchung, 5.367 Isolate konnten identifiziert werden.

84

Zu den klassischen Erregern von Atemwegsinfektionen bzw. zu den „CF-Leitkeimen“

gehören vor allem Staphylococcus aureus, Haemophilus influenzae, Pseudomonas

aeruginosa, Burkholderia cepacia-Komplex und Stenotrophomonas maltophilia.

Im folgenden Resistenzbericht werden die erhobenen Resistenzdaten für die häufigsten

bzw. wichtigsten Bakterien und Pilze bei CF-Patienten aus dem Probenmaterial des

Instituts für Hygiene, Mikrobiologie und Umweltmedizin der Medizinischen Universität

Graz im Jahr 2013 dargestellt.

Eingesandte Materialien:

Sputum 532

Nasenabstrich 370

Rachenabstrich 184

Induziertes Sputum 32

Bronchiallavage 18

Trachealsekret 4

Absaugsekret 1

Bei der Probengewinnung von CF- Patienten ist es besonders wichtig die

Transportzeiten zum mikrobiologischen Labor möglichst kurz zu halten, dadurch kann

das Überwuchern von schnell wachsenden Keimpopulationen verhindert werden.

Nachgewiesene CF- Leitkeime

Keimname Anzahl Patienten

Pseudomonas aeruginosa 832 70

Staphylococcus aureus 671 91

Stenotrophomonas maltophilia 164 32

Haemophilus influenzae 136 37

Burkholderia cepacia- Komplex 40 7

MRSA 15 3

85

Pseudomonas aeruginosa

Pseudomonas spp. sind weit verbreitete Keime, die häufig in der Umwelt gefunden

werden können; einige Spezies gelten als pathogen bei Pflanzen und Tieren, aber auch

beim Menschen. Bei Mukoviszidose-Patienten spielt eine Infektion mit Pseudomonas

aeruginosa (PA) gemeinsam mit anderen Keimen eine wichtige Rolle. Pseudomonas

aeruginosa hat die Fähigkeit zur Adhäsion und Kolonisation auf vorgeschädigter

Schleimhaut und verwandelt sich - aus noch nicht genau geklärten Gründen - bei CF-

Patienten in eine mukoide Variante, die sowohl durch das körpereigene Abwehrsystem

als auch durch Antibiotika schlechter bekämpft werden kann. Da man über die negative

prognostische Bedeutung der chronischen PA-Infektion gut Bescheid weiß und eine

vollständige Elimination (außer in der Frühphase) nicht möglich ist, steht das Vermeiden

bzw. Verzögern einer PA-Infektion im Vordergrund.

Bedingt durch unterschiedliche Resistenzmechanismen ist P. aeruginosa gegen eine

Vielzahl von Antibiotika primär resistent (Aminopenicilline, Amoxicillin/Clavulansäure,

Cephalosporine der 1. und 2. Generation, Trimethoprim/Sulfamethoxazol).

Im Jahr 2013 konnten 832 Pseudomonas aeruginosa – Isolate bei 70 CF-Patienten

nachgewiesen werden, bei 817 Isolaten wurde ein Antibiogramm am Befund angeführt.

Vier unterschiedliche Pseudomonas aeruginosa Stämme eines Patienten

86

Resistenztestung von 817 Pseudomonas aeruginosa- Isolaten


Pip/Taz 817 79,3 0 20,7

Ceftazidim 817 78,6 0 21,4

Meropenem 817 63,4 16,4 20,2

Aztreonam 796 0 88,6 11,4

Tobramycin 817 77,0 0 23,0

Amikacin 815 70,9 6,1 22,9


Levofloxacin 816 39,1 24,0 36,9

Colistin 817 90,9 0 9,1

Ciprofloxacin/Colistin 800 95,6 2,9 1,5

Colistin/Ciprofloxacin 801 96,5 2,1 1,4

Ceftazidim/Amikacin 800 97,9 0,3 1,9

Ceftazidim/Fosfomycin 800 90,5 2,9 6,6

Ceftazidim/Tobramycin 801 98,5 0,1 1,4

Fosfomycin/Ceftazidim 800 90,5 0,1 9,4

Fosfomycin/Meropenem 792 89,1 0,4 10,5

Meropenem/Amikacin 800 95,6 0,8 3,6

Meropenem/Tobramycin 801 96,3 0,5 3,2

Tobramycin/Ceftazidim 801 98,4 0,5 1,1

Tobramycin/Meropenem 801 96,1 2,2 1,6

Meropenem/Fosfomycin 801 89,0 3,7 7,2

87

Staphylococcus aureus

Staphylococcus aureus verdächtige Kolonien werden mit einem Agglutinationstest oder MALDI-TOF differenziert, wobei bedacht werden muss, dass ein Patient mit verschiedenen Staphylococcus aureus Stämmen kolonisiert oder infiziert sein kann, somit müssen sämtliche Morphotypen getestet werden. Eine besondere Herausforderung für das mikrobiologische Labor stellen die Small-Colony Variants (SCVs) dar. Einerseits wachsen diese Varianten ausgesprochen langsam und zeigen außerdem abweichende phänotypische Merkmale. SCVs zeigen eine reduzierte α- Hämolysin-Bildung, dadurch überleben sie in eukaryonten Zellen länger als ein „normaler“ Staphylococcus aureus. Diagnostische Tests können bei SCVs verzögert reagieren, daher ist die Diagnostik stark erschwert, auch die Resistenztestung stellt eine besondere Herausforderung dar. Die klinische Relevanz von SCVs wurde lange Zeit unterschätzt, dabei spielen diese Morphotypen besonders bei chronisch persistierenden und rekurrierenden bakteriellen Infektionen eine wichtige Rolle. SCVs können sowohl spontan als auch durch Zugabe geeigneter Substanzen zum normalen Phänotyp revertieren, dieser phänotypische Switch muss als Vergrößerung des Infektionspotentials angesehen werden. Im Jahr 2013 konnten 671 Staphyloccocus aureus – Isolate nachgewiesen werden. Bei 3 Patienten wurde ein MRSA identifiziert, außerdem konnten zusätzlich 58 SCVs diagnostiziert werden, wobei hiervon 11 Isolate SCVs von MRSA waren. Bei 661 Isolaten wurde ein Antibiogramm am Befund angeführt (exklusive SCVs).

li.: normal wachsender S.aureus, re.:SCV eines S.aureus

88

Resistenztestung Staphylococcus aureus


Penicillin 661 11,5 0 88,5

Oxacillin 661 98,09 0 2,0

Gentamicin 657 87,7 0 12,3


Tetracyclin 661 97,9 0,3 1,8

Trim/Sulfonamid 660 99,7 0,2 0,2




Clindamycin 661 69,3 0,3 30,4


Teicoplanin 84 100 0 0




Stenotrophomonas maltophilia

Die klinische Relevanz von S. maltophilia bei CF ist nicht eindeutig belegt. Dieser Keim

wird deutlich häufiger bei älteren Patienten gefunden.

Für die Resistenztestung von S. maltophilia gibt es nach den für 2013 gültigen EUCAST

Richtlinien nur Interpretationsrichtlinien für Trimethoprim/Sulfamethoxazol. Das

Ergebnis der anderen getesteten Substanzen hat daher nur orientierenden Charakter.

89

Im Jahr 2013 wurde bei 163 S. maltophilia Isolaten ein Antibiogramm angeführt


Pip/Taz 163 3,1 0 96,9

Ceftazidim 163 29,4 0 70,6


Aztreonam 161 0 8,1 91,9

Tobramycin 162 14,2 0 85,8

Amikacin 162 14,2 6,2 79,6

Trimethoprim/Sulfonamid 163 78,5 0 21,5


Levofloxacin 161 54,7 24,2 21,1


Colistin 162 61,1 0 38,9






Fosfomycin/Ceftazidim 162 44,4 1,9 53,7





Tobramycin/Meropenem 163 16,6 4,9 78,5


90

Burkholderia cepacia-Komplex

Der Burkholderia cepacia-Komplex umfasst derzeit 13 verschiedene Spezies (früher

Genomovare). Burkholderia cepacia- Komplex Isolate können sowohl aus der Umwelt

als auch von Patientenmaterial nachgewiesen werden.

Burkholderia cepacia- Komplex Stämme können bei CF-Patienten der Grund für eine

schwere progressive respiratorische Insuffizienz sein. Die Möglichkeit einer Über-

tragung von Patient zu Patient konnte bereits dokumentiert werden, wird aber immer

seltener, zur Zeit werden überwiegend Burkholderia Subtypen nachgewiesen deren

Ursprung höchstwahrscheinlich in der Umwelt liegt.

Der Nachweis von B.cepacia-Komplex ist von hoher prognostischer Wichtigkeit, wobei

die kulturelle Anzucht dieser Spezies besonders anspruchsvoll ist. Das Ergebnis ist

umso besser je kürzer die Transportzeiten gehalten werden, außerdem müssen

unbedingt Selektivmedien zum Einsatz kommen.

Im Jahr 2013 konnte bei 7 CF-Patienten ein Burkholderia cepacia- Komplex – Isolat

nachgewiesen werden, hierbei handelte es sich bei 5 Patienten um Burkholderia

multivorans, bei je einem Patienten um Burkholderia cenocepacia und um Burkholderia

cepacia

Insgesamt wurden im Jahr 2013 40 Isolate aus dem Burkholderia cepacia – Komplex

nachgewiesen, bei 38 Isolaten erfolgte die Angabe eines Antibiogramms. Für die

Resistenztestung von B.cepacia-Komplex gibt es nach den für 2013 gültigen EUCAST

Richtlinien nur Interpretationsrichtlinien für Piperacillin und Meropenem, wobei selbst

diese für das Jahr 2014 nicht mehr gültig sind und keine Richtlinien laut EUCAST zur

Verfügung stehen. Das Ergebnis der getesteten Substanzen hat daher nur

orientierenden Charakter.

91

Resistenztestung der 38 Burkholderia cepacia- Komplex Isolate


Pip/Taz 38 42,1 0 57,9


Meropenem 38 28,9 26,3 44,7

Aztreonam 37 0 18,9 81,1


Amikacin 38 7,9 0 92,1

Trimethoprim/Sulfonamid 38 39,5 0 60,5


Levofloxacin 37 8,1 29,7 62,2


Colistin 38 0 0 100






Fosfomycin/Ceftazidim 38 42,1 0 57,9





Tobramycin/Meropenem 36 25,0 0 75,0


92

Haemophilus influenzae

H. influenzae ist bei CF-Patienten vor allem im Säuglings- und Kleinkindalter ein

bedeutender Erreger von Atemwegsinfektionen. Für den kulturellen Nachweis werden

Selektivmedien verwendet, wobei es zu einer raschen Überwucherung mit

Pseudomonas aeruginosa kommen kann, da die Medien nur unzureichend selektiv

wirksam sind. Es kommen daher um den Nachweis von Haemophilus influenzae

möglich zu machen, auch anaerobe Spezialkulturen zum Einsatz.

Die pathogenetische Relevanz von Haemophilus influenzae für das Fortschreiten der

Lungenerkrankumg bei CF ist noch weitgehend ungeklärt.

Im Jahr 2013 konnten 136 Haemophilus influenzae – Isolate bei CF Patienten

nachgewiesen werden, wobei 133-mal ein Antibiogramm angegeben werden konnte.

Resistenztestung aller 133 Haemophilus influenzae Isolate



Amoxi/Clav 133 97,7 0 2,3

Cefaclor 133 99,2 0 0,8

Cefuroxim 127 93,7 4,7 1,6




Trim/Sulfonamid 133 82,7 0 17,3

Erythromycin 133 0 100 0



93

Nicht tuberkulöse Mykobakterien (NTM = MOTT)

MOTT = Mycobacteria other than tuberculosis sind eine heterogene Gruppe von

Mikroorganismen die in der Umwelt weit verbreitet sind. Bei CF-Patienten können diese

vermehrt nachgewiesen werden, wobei jedoch NTM - Infektionen eher eine Seltenheit

darstellen. Für die Diagnose NTM - Infektion bei CF-Patienten müssen die klinischen

Kriterien erfüllt sein und mindestens ein dreimaliger Nachweis desselben

Mykobakteriums erfolgen. Im Jahr 2013 konnte am häufigsten Mycobacterium

abscessus/immunogenum nachgewiesen werden. Derzeit wird die Übertragung von

Mensch zu Mensch von Mykobakterien bei CF-Patienten diskutiert.

CF-Pilze

Ein Schwerpunkt des Pilzlabors ist die Untersuchung von Proben von PatientInnen mit

cystischer Fibrose. Im Jahr 2013 gelangten 670 Proben von 162 PatientInnen zur

Untersuchung. Ein Merkmal dieser Erkrankung ist unter anderem die starke

Besiedelung des zähen Tracheal-/Bronchialsekretes mit Hefe- und Schimmelpilzen. So

waren 76,3% aller Proben Pilz-positiv, wobei sich die Hefe- und Schimmelpilze in etwa

die Waage halten. Auch in dieser Patientengruppe ist Candida albicans mit 51,4% der

häufigste Hefepilz, gefolgt von Candida dubliniensis (16,1%), der schwarzen Hefe

Exophiala dermatitidis (9,7%), Candida parapsilosis (8,3%) und Candida glabrata

(7,3%).

Bei den Schimmelpilzen dominiert Aspergillus fumigatus (71,6%), gefolgt von

Scedosporium/Pseudallescheria mit 9,1%. Die relative Häufigkeit von Scedo-

sporium/Pseudallescheria ist auf die besondere Zusammensetzung des Sekretes bei

cystischer Fibrose zurückzuführen. Zur Isolation dieser Pilzgruppe verwenden wir ein

Selektivmedium (SceSel+) und bebrüten die Proben für mindestens 14 Tage. Eine

Besonderheit stellt das wiederholte Vorkommen von Rasamsonia argillacea (früher

Geosmithia argillacea) dar (4,6%); dieser Schimmelpilz wurde erstmalig 2009 von einer

Arbeitsgruppe in Frankreich aus CF-Sputa isoliert.

Im vergangenen Jahr haben wir auch eine Studie* zum Thema Pilzbesiedelung des

Sekrets dieser Patientengruppe publiziert. In dieser Arbeit konnten wir zeigen, dass die

Behandlung des Probenmaterials, wie sie in unserem Labor durchgeführt wird, einen

großen Einfluss auf die Quantität der nachweisbaren Pilzarten hat.

*Masoud-Landgraf L, Badura A, Eber E, Feierl G, Marth E, Buzina W. Modified culture method detects a

high diversity of fungal species in cystic fibrosis patients. Med Mycol. 2013 May 8. [Epub ahead of print].

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