Klinik und Poliklinik für Innere Medizin I, Universität … I Universität Regensburg Endokarditis - Diagnostik Initial mehrere Blutkulturen (3 Paare) aus peripherer Vene vor Therapieeinleitung

Klinik und Poliklinik für Innere Medizin I, Universität Regensburg

Endokarditis

F. Hanses

MEDIZIN I Universität Regensburg

Endokarditis - Epidemiologie

  Häufigkeit: 2-10 Fälle pro 100.000 Personenjahre (Gesamtbevölkerung),

ca. 68% Männer

  Klappenverteilung: Mitral > Aortenklappe > Trikuspidal > Pulmonalk.

  Risikofaktoren: i.v. Drogenabusus, Klappenschaden, vorherige

Endokarditis, angeborene Herzfehler, i.v. Zugang/Schrittmacher/ICD,

Diabetes, Haemodialyse

  Krankenhausmortalität 10-20% (nosokomial / S. aureus 30%),

1-Jahres-Mortalität ca 40%

  Anteil der nosokomialen Fälle steigend


Endokarditis - Diagnostik

  Initial mehrere Blutkulturen (3 Paare) aus peripherer Vene

vor Therapieeinleitung (häufigste Ursache für fehlenden Keimnachweis)

  14d Bebrütungsdauer (kennzeichnen !)

  Permanente Bakteriämie: nicht auf Fieberzacken warten

  Anderes Material (z.B. Klappenresektat) unbedingt zur

mikrobiologischen Untersuchung



  Echokardiographie: zügig (<12h), TEE zu bevorzugen

  TTE bei niedrigem Risiko, geringem klinischen Verdacht und

guten Schallbedingungen ausreichend; je nach Echobefund und

klinischem Verlauf TEE anschliessen!

  Wenn TEE initial negativ aber weiterhin klinischer Verdacht, nach

7-10d wiederholen, bei S. aureus früher

  Follow-up Untersuchung nach klinischem Verlauf und zur

Dokumentation des Klappenstatus nach Therapie



Tatsächliche Klinik (Murdoch et al. 2009, 2780 Pat.)

  96% Fieber

  60% CRP / BSG erhöht

  48% neues Herzgeräusch

  17% embolisches Ereignis

  11% Splenomegalie

  8% Splinter-Haemorrhagien

  5% Janeway-Läsionen

  5% konjunktivale Haemorrhagien

  3% Osler-Knoten


Endokarditis - Diagnostik   Mod. Duke - Kriterien

Major Kriterien

• Blutkultur: typische Bakterien* aus 2 versch. Blutkulturen oder passende Bakterien aus

wdh. Positiven Blutkulturen (min. 2 mit >12h Abstand oder alle 3 bzw. Mehrheit bei >3

abgenommenen BK) oder 1 BK positiv fuer Coxiellen bzw. Serologie positiv

• Endokardbeteiligung: echokardiographisch Nachweis oszillierender Strukturen, Abszess,

neue Dehiszenz von Kunstklappen, neue Regurgitation an Klappe (neues Herzgeräusch

nicht ausreichend!)

Minor Kriterien

•  prädisponierende Erkrankung, i.v. Drogenabusus

•  Fieber (> 38 Grad)

•  Vaskuläre Phänomene: arterielle Embolien, septische Lungeninfarkte, mykot.

Aneurysmen, intrakranielle Haemorrhagien, konjunktivale Blutung, Janeway Läsionen

•  Immunologische Phänomene: Glomerulonephritis, Osler Knoten, Roth Flecken,

Rheumafaktor

•  Mikrobiologie: pos. BK oder Serologie, die kein Majorkriterium erfüllt

* S. aureus, Streptokokken, HACEK, amb. erworbene Enterokokken ohne prim. Fokus


Endokarditis - Diagnostik   Duke - Kriterien

Sichere Endokarditis

• Klinisch definiert: 2 Majorkriterien oder 1 Major- und 3

Minorkriterien oder 5 Minorkriterien

• Histologisch definiert: Histologischer / mikrobiologischer

Nachweis von Mikroorganismen direkt an Klappe, Vegetaion /

Embolus, intrakardialem Abszess

Mögliche Endokarditis

•  1 Major- und 1 Minorkriterien oder 3 Minorkriterien


Endokarditis - Erregerspektrum

Erwartete Keime bei Nativklappen:

  42% Staphylokokken (v.a. S. aureus)

  29% Streptokokken

  10% Enterokokken

  2% HACEK Organismen

  1% polymikrobiell

  4% andere Bakterien

  2% Pilze

  10% ohne Keimnachweis

Kunstklappen: Insgesamt ⅔ Staphylokokken, davon ⅔ Koagulase negativ

Murdoch et al, 2009

Selten: Brucella, Coxiella, Bartonella, Legionella, Mycoplasma, Tropheryma


Endokarditis - Therapie

  Allgemeine Prinzipien:

•  i.v. Gaben

•  Therapiedauer beachten!

•  Fokus auf β-Laktame ( + Gentamycin)

•  Kunstklappen längere Therapiedauer (6 Wochen)

•  Bei Kombinationsregimen zeitnahe Gabe um

Synergismuseffekte zu nutzen


Endokarditis - Therapie   empirisch

Ampicillin/Sulbactam Amoxicillin/Clavulansre

12g/24h i.v. in 4 Dosen, 4-6 Wochen

+ Gentamycin 3mg/kg i.v. per 24h in 2-3 Dosen, 4-6 Wochen

Vancomycin 30mg/kg i.v. per 24h in 2 Dosen, 4-6 Wochen

+ Gentamycin 3mg/kg i.v. per 24h in 2-3 Dosen, 4-6 Wochen

+ Ciprofloxacin 1000mg/24h p.o. bzw 800mg/24h i.v. in 2 Dosen, 4-6 Wochen

Kunstklappe < 1 Jahr

Vancomycin 30mg/kg i.v. per 24h in 2 Dosen, 6 Wochen

+ Gentamycin 3mg/kg i.v. per 24h in 2-3 Dosen

+ Rifampicin 1200mg per 24h in 2 Dosen


Endokarditis - Therapie   Staphylococcus aureus + koag.-neg. Staphylokokken, Nativklappe

(Flucl)Oxacillin 12g/24h i.v. in 4-6 Dosen, 6 Wochen

2 Wochen bei unkompl. Rechtsherzendokarditis

( + Gentamycin) 3mg/kg i.v. per 24h in 2-3 Dosen

Cefazolin 6g/24h i.v. in 3 Dosen Bei nicht-anaphylactoider Penicillin-Allergie

( + Gentamycin) 3mg/kg i.v. per 24h in 2-3 Dosen

Methicillin-Resistenz

Vancomycin 30mg/kg i.v. per 24h in 2 Dosen Talspiegel 10-15µg/ml


Endokarditis - Therapie   Staphylococcus aureus + koag.-neg. Staphylokokken, Kunstklappe *

Methicillin sensibel: Therapiedauer min. 6 Wochen, Genta 2 Wochen

(Flucl)Oxacillin 12g/24h i.v. in 4-6 Dosen Bei Allergie: Cefazolin oder Vancomycin



Methicillin resistent: Therapiedauer min. 6 Wochen, Genta 2 Wochen




* Oder anderes prothetisches Material


Endokarditis - Therapie   Penicillin-empfindliche Streptokokken

Penicillin G 12-18Mio U/24h i.v. in 4-6 Dosen, 4 Wochen

2 Wochen-Regime in Kombination mit Gentamycin

oder Möglich bei normaler Nierenfunktion, unkomplizierter Verlauf, keine “nutritionally variant S.”

Ceftriaxon 2g alle 24h als Einmaldosis, 4 Wochen

Bei Allergien:


S. bovis: an Koloskopie denken! Kunstklappe: Therapiedauer 6 Wochen!


Endokarditis - Therapie   Penicillin-intermediäre Streptokokken, Nativklappe *

Penicillin G 24Mio U/24h i.v. in 4-6 Dosen, 4 Wochen

oder


plus

Gentamycin 3mg/kg alle 24h als Einmaldosis, 2 Wochen

Bei Allergien:


(bei Penicillin-Resistenz: s. Enterokokken)

Kunstklappe: Therapiedauer 6 Wochen!



  Enterokokken

Ampicillin o. Amoxicillin

200mg/kg /24h i.v. in 6 Dosen, 4-6 Wochen Penicillin-empfindliche Isolate

Ampicillin/Sulbactam 12g/24h i.v. in 4 Dosen, 6 Wochen β-Lactamase Bildner

Vancomycin 30mg/kg i.v. per 24h in 2 Dosen, 6 Wochen Allergien, Intrinsische Penicillinresistenz

Jeweils plus

Gentamycin 3mg/kg alle 24h in 3 Dosen Bei Gentamycin-Resistenz: Streptomycin (15mg/kg/24h)

Optionen bei VRE: Linezolid, Quinopristin/Dalfopristin, …



  HACEK (Haemophilus, Actinobacillus, Cardiobacterium, Eikenella, Kingella)


oder

Ampicillin/Sulbactam 12g/24h i.v. in 4 Dosen, 4 Wochen

oder

Ciprofloxacin 1000mg/24h p.o. bzw 800mg/24h i.v. in 2 Dosen, 4 Wochen

Andere Chinolone möglich, nur wenn β-Laktame nicht toleriert

Andere gram-neg. Bakterien selten (Salmonellen, Pseudomonas, E. coli, u.a.; Neisserien): Therapie nach Antibiogramm mit Fokus auf β-Laktame + Aminoglykosid



  Blutkultur negativ, Nativklappe

Ampicillin/Sulbactam 12g/24h i.v. in 4 Dosen, 4-6 Wochen

plus

Gentamycin 3mg/kg alle 24h in 3 Dosen, 4-6 Wochen

Vancomycin 30mg/kg i.v. per 24h in 2 Dosen, 4-6 Wochen

Nur wenn β-Laktame nicht toleriert

plus Gentamycin 3mg/kg alle 24h in 3 Dosen, 4-6 Wochen

plus Ciprofloxacin 1000mg/24h p.o. bzw 800mg/24h i.v.

in 2 Dosen, 4-6 Wochen


Endokarditis - Therapie   Blutkultur negativ, Kunstklappe

Vancomycin 30mg/kg i.v. per 24h in 2 Dosen, 6 Wochen Klappe <= 1 Jahr

plus

Gentamycin 3mg/kg alle 24h in 3 Dosen, 2 Wochen

plus

Cefepime 6g/24h in 3 Dosen, 6 Wochen

plus Rifampicin 900mg alle 24h in 3 Dosen, 6 Wochen

Wie Nativklappen + Rifampicin! Klappe > 1 Jahr


Endokarditis - Prognose

↓ Alter

↓ Diabetes mellitus

↓ schwere Grunderkrankung

↓ Kunstklappe

↓ Staphylococcus aureus

↓ rascher Verlauf, Komplikationen

↑ orale Streptokokken


Endokarditis - Verlauf   48% benötigen chirurg. Intervention

•  Vegetation: Mitralklappe >10mm, Wachstum unter Therapie, Persistenz nach

Embolisation, Embolien unter Therapie

•  Klappendysfunktion: Akute Mitral-/AK-Insuffizienz, Herzinsuffizienz,

Klappenperforation/-ruptur

•  Perivalvuläre Ausbreitung: Dehiszenz, neuer Leitungsblock, grosser bzw.

wachsender Abszess

  Komplikationen:

•  32% Herzinsuffizienz

•  17% cerebrale Embolisation

•  23% andere Embolien

•  14% intrakardiale Abszesse


Herzlichen Dank


Prophylaxe


Prophylaxe

(Ausnahme: Interventionen in infizierten Gebieten)

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