REVUE DU PLAN STRATEGIQUE NATIONAL DE LUTTE CONTRE LE …

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REPUBLIQUE DE DJIBOUTI

COMITE TECHNIQUE INTERSECTORIEL DE LUTTE CONTRE

LE SIDA, LE PALUDISME ET LA TUBERCULOSE (CTILSPT) SECRETARIAT EXECUTIF

Equipe de travail :

-Dr Chehem WATTA, Consultant National -Dr Kemal Cherabi, Consultant International -Dr Farida AIT –KACI, Consultant Internationale, volet société civile -Mr Nicolas Joannick, Consultant International, Volet appui Nutritionnel

Rapport Final

Décembre 2011

REVUE DU PLAN STRATEGIQUE NATIONAL DE LUTTE CONTRE LE SIDA 2008 – 2012

DJIBOUTI

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Résumé exécutif La République de Djibouti, dotée d’une superficie de 23.200 km2, est située dans la Corne de l’Afrique et partage des frontières avec l’Érythrée au Nord, l’Éthiopie à l’Ouest et au Sud et avec la Somalie au Sud - Est. Elle possède une façade maritime longue de 372 km qui donne sur la Mer Rouge et le Golfe d’Aden et dispose d’un espace maritime d’environ 7 200 Km2. Au plan socio-économique, Djibouti est un pays en développement avec un indice de développement humain de 0,516 le plaçant au 149 ème rang sur 177 pays (PNUD, 2007). Au terme de la mise en œuvre du DRS, des progrès significatifs sont constatés. Cependant, l’observation des conditions de vie dans les quartiers précaires de Djibouti ville et en milieu rural permet de constater que de larges franges de la population continuent à vivre dans des conditions difficiles de marginalisation et de pauvreté. Cette pauvreté de masse est synonyme de précarité du cadre de vie et des difficultés d’accès aux services de base dans les zones rurales. Elle a accéléré des inégalités se manifestant essentiellement à trois niveaux :

- Au niveau des dépenses (les 20% les plus aisés dépensent huit fois plus que les 20% des plus pauvres) ;

- Au niveau de l’espace, puisque le développement inégal des districts trouve sa traduction dans des déficits sociaux plus aigus et une marginalisation des populations;

- Au niveau de genre, à cause de traditions culturelles et de valeur sociale coutumière, qui marginalisent les femmes.

Sur le plan sanitaire, le second plan quinquennal du PNDS 2002-2012, s’inscrit dans la logique du Cadre Stratégique de Lutte Contre la Pauvreté. Renforcé depuis 2007 par l’Initiative du Développement Social, ce plan s’appui sur la Loi n° 48/AN/99/4ème L portant Orientation de la Politique de Santé. Le dernier plan quinquennal 2008-2012 du PNDS décennal (2002-2012) a fait l’objet d’une évaluation à mi-parcours en septembre 2010. Et un PNDS actualisé a été adopté en janvier 2010. L’analyse de la situation épidémiologique montre une prévalence généralisée avec un taux de 2,5%. En effet, on observe une tendance à la stabilisation de l’épidémie à VIH depuis 2003, dans une fourchette de prévalence située entre 2% et 3 %. Il apparait une féminisation de l’épidémie avec un nombre de femmes adultes infectées par le VIH qui est de 7400 tandis que celui des hommes est de 5200 alors que les femmes représentent 46% de la population totale de Djibouti (Recensement de la population, 2009). Le sex ratio de la prévalence pour les jeunes de 15 à 24 ans (Femme/Homme) est de 2,4 laissant présager ainsi une ampleur de nouvelles infections plus élevée chez les filles que chez les garçons. On observe lorsqu’on procède à une analyse approfondie des taux de prévalence chez les femmes enceinte, une hétérogénéité de l’épidémie, essentiellement concentrée dans la tranche d’âge de 20 à 34 aussi bien en milieu urbain qu’en milieu rural. Cette population représente 52% de la population âgée de 15 à 49 ans.

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En 2010, la prévalence chez les donneurs de sang est en hausse et atteint le 1% alors que l’objectif du Plan stratégique national est de ramener ce taux à au moins 1% d’ici 2012. Cette hausse pourrait s’expliquer par le type de don de sang, le profil des donneurs et le contexte global de l’évolution de l’épidémie à Djibouti. La prévalence du VIH chez les patients tuberculeux de 15-49 ans, toutes formes cliniques confondues étaient de 13,6% en 2010, 10,0% en 2009 versus 13,7% en 2008 et 14,3% en 2007. Il est à constater que cette prévalence est constamment supérieure à 10 % ! Il y a quelques données incontournables relevées par cette revue:

• la transmission du VIH est essentiellement hétérosexuelle (83,5%). • la transmission mère-enfant: 1,7% des cas notifiés. • la transfusion sanguine: 0,3%. • les cas notifiés de la transmission homosexuelle est bisexuelle représentent 0,2%; pour

(14,2%) des cas notifiés le groupe de transmission n’a pas été précisé. • la grande majorité de cas ont été notifiés à Djibouti-ville : 98,7% vs 1,3% dans les

districts.

La prévalence chez les travailleuses du sexe reste très élevée. Ce qui permet de qualifier l’épidémie à Djibouti de « mixte » avec une concentration chez certains groupes à comportement à risque, comme les travailleuses de sexe et leurs clients. La séroprévalence du VIH était de 15, 4% en 2009 versus 20,3 % en 2008 (la différence est statistiquement non significative). Plusieurs sources confirment la présence des Hommes ayant des relations Sexuelles avec des Hommes (HSH) avec des dénominations locales qui ne font pas le consensus jusqu’à présent. Une des sources est constituée par les médecins ayant des HSH dans leur file active, selon la déclaration spontanée des personnes. Il y a aussi les sources des cinq (5) informateurs-clés interrogés jusqu’ici. Dans cette catégorie, on observe une grande conscience du risque personnel doublée de la peur de l’épidémie. Il est hautement probable que le pourcentage rapporté pour la transmission hétérosexuelle soit surestimé. Par ailleurs, outre les 0,2% des HSH qui ont osé, malgré la peur voire la terreur d’une éventuelle « vindicte populaire », déclarer leur orientation homosexuelle ou bisexuelle, il est vraisemblable que parmi les 15,9% de cas notifiés non-précisés, on trouve également des homosexuels et des bisexuels. Selon les données comportementales recueillies en 2010, la proportion des jeunes utilisant un préservatif, lors des premiers rapports sexuels, est en nette diminution (18 % en 2010 dont 22% de garçons et 13 % contre 29 % en 2005 dont 30 % de garçons et 24 % de filles). Il apparait également une différence pour cet indicateur entre les régions (13%) et la ville de Djibouti (25%). Le multipartenariat sexuel chez les jeunes est en nette régression par rapport à 2005, car la proportion des jeunes déclarant avoir des rapports sexuels avec plus d’un partenaire est de 15% en 2010 contre 38 % en 2005. Il y a lieu de souligner en outre que cette pratique est plus prononcée à Djibouti-ville (19.4 %) que dans les régions (11.4%), chez les jeunes garçons (17.5%) que chez les jeunes filles (11 %). On constate une moindre utilisation du préservatif chez les filles avec des partenaires occasionnels (24.5% contre 35.9% chez les garçons).

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Aussi, il en ressort que l’initiative d’utilisation du préservatif est plus du ressort des jeunes garçons (80% par les garçons contre 41 % contre 41 % par les filles). Cela traduit le faible pouvoir de négociation chez les filles sur leur sexualité. On constate en outre que la pratique des rapports sexuels payants chez les jeunes est en nette diminution (3.7 % en 2010 contre 15.5% en 2005). Concernant l’accessibilité et la disponibilité du préservatif masculin, on constate que seuls 32% des jeunes savent (en 2010) où se procurer un préservatif contre 66% en 2005. Lorsqu’on analyse les modes de transmission du VIH, la distribution des nouvelles infections se caractérise comme ci-après :

– 39% de nouvelles infections surviennent dans les couples stables au sein desquels un des partenaires est infecté par le VIH ;

– 22% de nouvelles infections proviennent des personnes qui ont des rapports hétérosexuels occasionnels (multi partenariat sexuel) et 11% de leurs partenaires ;

– Les travailleuses de sexe, leurs clients ainsi que les partenaires des clients contribuent à 21% de nouvelles infections ;

– Les hommes à haut risque d'infection ainsi que leurs partenaires féminins contribuent à 5% de nouvelles infections ;

– 5% des individus à haut risque (TS, clients des TS et leurs partenaires, hommes à haut risque et partenaires) contribuent à 27% de l'incidence totale parmi les adultes, et

– Les nouvelles infections dues à la transfusion sanguine sont marginales : 0,3% (donnée similaire à celle de la notification des cas d’infection à VIH en 2010).

Le résumé de l’analyse de la réponse effectuée par cette revue, pour être mieux appréciée, va se décliner objectif par objectif. But 1 : Réduire la transmission des IST/VIH. Ce but se caractérise par cinq (5) Programmes.

Dans le domaine de la réduction de la transmission parmi les groupes vulnérables les plus exposés aux risques IST/VIH.

Des interventions visant la réduction des risques menées, tant à l’endroit des populations les plus à risque, comme les travailleuses du sexe que les populations mobiles (les camionneurs) se sont déroulées sur le corridor routier. Elles ont également profité aux autres migrants ainsi qu’aux populations avoisinantes. Cependant, il est constaté :

– Le manque d’une stratégie actualisée en matière de communication et des stratégies nationales de prévention ciblant les groupes les plus exposés (TS et Populations mobiles) ;

– La situation de la prévalence chez les jeunes de moins de 30 ans reste préoccupante ainsi que celle chez les 15-24 ans reste élevée, dénotant ainsi une épidémie persistante chez les plus jeunes ;

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– Les prévalences chez les Professionnelles du sexe restent très élevées alors que la persistance des comportements à risque se caractérise par la faiblesse de l’utilisation du préservatif.

– Le manque des structures de dépistage ainsi que des moyens de prévention adaptés aux jeunes.

Dans le domaine de dépistage :

Il est constaté une diminution du nombre de personnes qui envisagent une démarche volontaire de dépistage. La cause identifiée est l’absence de promotion et de mobilisation sociale de la part des ONG qui font face à une rupture de financement depuis plus d’un an. Les CDV n’ont pas reçu de renforcement de capacité et de compétence. Il est formulé une palette de recommandations dans ce domaine dont les plus importantes concernent le renforcement de l’accès au dépistage et l’actualisation du document de la stratégie nationale du dépistage.

Programme de Transmission Parent-Enfant:

Des efforts importants sont effectués dans ce domaine. Aussi les résultats de la PTPE en 2010 montrent que sur 12 196 femmes reçues en première CPN, 8489, soit 70% ont été conseillées, 7 308 (60 %) soit 60 % ont accepté de se faire tester et parmi celles-ci 5 148 soit 42.2% sont venues récupérer leur résultat. Sur toute l’année 2010, 130 femmes ont été testées séropositives mais 27 (21%) n’ont pas récupéré leur résultat. Le taux de non récupération de résultats positifs a connu en 2010, un fléchissement de nouveau et cela de manière significative. But 2 : Améliorer la prise en charge En matière de prise en charge thérapeutique, le nombre de patients sous traitements ARV est passé de 149 en 2004 à 816 en 2008 et 900 en 2009. Malgré la disponibilité des services de prise en charge médicale, le taux de couverture de l’accès aux soins des PVVIH est estimé à 21,6 %. Il demeure par conséquent faible et constitue une carence importante par rapport à l’option de l’accès universel et aux indicateurs de couverture prévue dans le plan stratégique 2008 -2012. Pour la période du 1 er janvier au 31 décembre 2009, 4 235 patients sont en indication de traitement, seuls 913 en ont bénéficié soit une couverture de 21.6% dont 24.22 % d’hommes et 19.5 % de femmes. Les moins de 15 ans représentent 2.7 % du total de ceux qui sont sous traitement. Le nombre de patients poursuivant un traitement ARV est de 913 à la fin de l’année 2009. Ce faible nombre s’explique par le problème de disponibilité du pays, en médicaments ARV et de rupture de stock. Ces aspects de prise en charge des enfants et des adultes vivant avec le VIH constituent un frein à l’accès aux soins. S’agissant du taux des personnes poursuivant leur traitement 12 mois après son démarrage, il était de 81 % en 2008 contre 77,5 % en 2009. Le nombre de perdue de vue est élevé : de 11.3% en 2008, il passe à 14.5% en 2009.

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Dans%le%domaine%de%la%prise%en%charge%de%la%coïnfection%TB/VIH%

On retrouve une prévalence de 13.6% VIH chez les patients tuberculeux en 2007 et 11.8% en 2008. Le programme de prise en charge de patients coïnfection TB et VIH progresse en matière de l’accès et de l’utilisation des services de dépistage. Cependant, le taux de proposition et du conseil au dépistage volontaire est passé de 41 % en 2007 à 96% en 2008 et 2009 avec des taux d’acceptation et de récupération du test qui varient entre 83% et 87%. Les lacunes pour combler des carences concernent notamment le niveau décentralisé où la prise en charge de la coïnfection se heurte à la problématique de la prise en charge du VIH (stigmatisation, discrimination, déni, perdus de vue, etc.) Il est recommandé la réactualisation de la stratégie nationale de gestion de la coïnfection TB et VIH ainsi que la mise en œuvre des réunions du comité de coordination des activités conjointes entre le programme TB et le programme de lutte contre le Sida. But 3 : Réduire les déterminants de la vulnérabilité et la précarité des PVVIH et leur famille Ce but concerne l’accompagnement psychologique et social des PVVIH, et se décline à travers 3 programmes. L’expérience d’assistance juridique aux PVVS auprès d’une ONG n’a pas été concluante. On observe le maintien de la situation de l’assistanat ; ce qui ne sort pas les PVVIH de la précarité.

Il est constaté que la prise en charge psychosociale n’est pas intégrée à la prise en charge globale des PVVIH, à travers des interventions coordonnées et cohérentes des psychologues, des conseillers et des accompagnateurs psychosociaux, dans les différentes centres de référence de la prise en charge thérapeutique de l’infection par le VIH.

L’expérience de mise en place d’un système de soutien aux PVVIH à travers l’intervention des accompagnateurs psychosociaux n’a pas, non seulement connu de succès à cause des difficultés financières, mais est interrompue totalement avec des risques de conséquences pour le suivi des PVVIH.

Aussi, les cinq (5) associations des PVVIH présentent une insuffisance en matière des ressources financières, de capacités et de formation si bien qu’elles ont du mal à devenir des partenaires et des acteurs de la réponse nationale.

Au niveau du programme de soutien social, entre 800 et 850 personnes, essentiellement des personnes sous traitement antiviral reçoivent de l’appui alimentaire, l’objectif étant d’améliorer leur statut nutritionnel.

Quant à l’appui des orphelins et enfants vulnérables, le programme spécifique exécuté au ministère de la Promotion de la Femme, a appuyé seuls 700 soit 13.73 %, sur un effectif estimé à 5 100 OEV (âgés de moins de 18 ans). Ils ont bénéficié d’un appui multiforme comprenant les soins médicaux, l’aide scolaire, l’aide psychologique et le soutien socio-économique.

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But 4 : Renforcer le suivi et évaluation de la réponse nationale, de la coordination, la gestion et le suivi :

Dans le domaine de la Coordination :

Le pays depuis 2003 dispose d’un cadre de coordination multisectorielle présidé par le Premier Ministre et constitué par 10 départements. La revue du Plan d’Action 2003-2007 avait recommandé une révision de ce cadre qui reste d’actualité. L’exercice a été mené au Secrétariat Exécutif et du PLS/Santé. Les priorités dans ce domaine restent par conséquent centrées sur la révision du cadre institutionnel devant tenir compte de la réduction drastique des financements du Fonds Mondial ainsi que des recommandations qui sortiront des négociations en cours.

Dans le domaine du Suivi Evaluation :

L’analyse des carences du système de suivi et évaluation a mis en exergue des insuffisances importantes à tous les niveaux du système. La conjoncture difficile dans laquelle se trouve le Secrétariat Exécutif constitue une contrainte principale dans la mise en œuvré de cette unité. Le manque de financement approprié est une des causes directes du démantèlement du système, ajouté aux problèmes multiples dont : l’absence de remontée de données à partir de plusieurs structures de d’exécution, la multitude de canevas de planification et d’outils de collectes de données, l’inexistence d’un responsable de Suivi-Evaluation dans plusieurs structures, l’insuffisance de formation de ceux qui en sont chargés. Pour pallier à tous ses problèmes, il est recommandé en plus de la révision du cadre institutionnel et d’implication des secteurs clés, la reconsidération quant à la situation de la base des données, l’actualisation des outils de collectes de données, la formation des différents intervenants du système de suivi et évaluation, etc.

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SOMMAIRE

Résumé Exécutif : ………………………………………p. 2 à p.7

I. Contexte géographique, démographique, socio-économique et sanitaire de Djibouti……………………………………..p. 10 à p.16. I.1. Situation géographique………………………………...........................p.10 I.2. Situation démographique………………………………………………p.10 I.3. Contexte socio-économique………………………….…………………p.11 I.4. Situation sanitaire ……………………………………...........................p.14

II. Synthèse de l’analyse de la situation épidémiologique et de la réponse du VIH/Sida……………………………………………….p.17 à p.47. II. 1. Analyse de la situation épidémiologique……………………………….p.17 II.2. Suivi des tendances de l’épidémie de VIH à Djibouti………………….p.18 II.3. Synthèse de la modélisation des modes de transmission du VIH…........p.31 II.4.Synthèse de la modélisation de la distribution attendue des nouvelles infections……………………………………………………………………..p.35 II.5. Synthèse de l’analyse de la situation des groupes prioritaires………….p. 37 II.6. Synthèse de l’analyse de la réponse des groupes prioritaires…………..p.40

III. Analyse de réponse au VIH/Sida à Djibouti…………….p.48 à p. 77

III.1. Rappel des principales orientations du Cadre Stratégique de Lutte Contre le VIH à Djibouti………………………………………………………………………………..p. 48

III.2. Principaux éléments d’appréciation de l’atteinte de résultats (But 1)……..p.49



III.4.1. Résultats de l’évaluation du Statut Nutritionnel et de la Sécurité Alimentaire des patients sous traitement antirétroviral ou DOTS ……………………………………..p.62


III.5.1. dans le Domaine de la Coordination ……………………………….p.73

III.5.2. dans le Domaine du Suivi –Evaluation …………………………….p.73

III.5.3. Recommandations pour le but 4…….. …………………………….p.75

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Liste des Abréviations

ABC: Associations à base communautaire AE : Agence d’encadrement AFD: Agence Française de Développement AGR : Activités Génératrices de Revenus APS : Accompagnateurs Psychosociaux ARV : Antirétroviral CAMME : Centrale d’Achat des Médicaments et Matériels Essentiels CCMI : Comité de Coordination Multisectorielle Inter partenariale CDC : Centre de Développement Communautaire CDV : Conseil Dépistage Volontaire CPN : Consultation Prénatale CRIS : Country Response Information System CSLP : Cadre Stratégique de lutte contre la pauvreté CTILSPT: Comité technique interministériel de lutte contre le sida, le paludisme et la tuberculose CYT : Centre Yonis Toussaint DASAP : Dispositif d’Appui Social Accéléré pour les personnes Vivant avec le VIH DSME : Direction de la Santé de la Mère et l’Enfant EDIM : Enquête Djiboutienne à Indicateurs Multiples ETB: Tuberculose Extra-Pulmonaire FNUAP: Fonds des Nation Unies pour la Population HCR: Haut Commissariat aux Réfugiés HSH : Hommes ayant des rapports sexuels avec d’autres Hommes IGAD : Autorité Intergouvernementale pour le Développement INDS : Initiative National pour le Développement Social IOs : Infection Opportuniste ISS : Institut Supérieur des Sciences de la Santé IST : Infection Sexuellement Transmissible MENA : Moyen Orient et de l’Afrique du Nord OEV : Orphelin et autres Enfants Vulnérables OMD : Objectifs du Millénaire pour le Développement OMS: Organisation Mondiale de la Santé ONG : Organisation Non Gouvernementale ONUSIDA: Programme Commun des Nations Unis sur le VIH/SIDA PAM : Programme Alimentaire Mondial PCIME : Prise en Charge Intégrée des Maladies de l’Enfant PCR : Polymerase Chain Reaction PEC : Prise en Charge PIJ : Points d’Information Jeunes PLS/Santé : Programme de Lutte contre le Sida du ministère de la santé PNUD: Programme des Nations Unis pour le Développement PS : Professionnelles du Sexe PTPE : Prévention de la Transmission Parent Enfant du VIH sida PVVIH : Personnes Vivant avec le VIH S&E: Suivi et Evaluation SE: Secrétariat Exécutif SIDA: Syndrome d’Immunodéficience Acquise SNU : Système des Nations Unies SR : Santé de la Reproduction TARV : Traitement Antirétroviral TB : Tuberculose UAIC : Unité d’Appui aux Interventions Communautaires UNICEF: Fonds des Nations Unis pour l’Enfance VIH: Virus d’Immunodéficience Humaine

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CONTEXTE GEOGRAPHIQUE, DEMOGRAPHIQUE, SOCIO-SANITAIRE DE DJIBOUTI

I.1. Situation géographique La République de Djibouti, dotée d’une superficie de 23.200 km2, est située dans la Corne de l’Afrique et partage des frontières avec l’Érythrée au Nord, l’Éthiopie à l’Ouest et au Sud et avec la Somalie au Sud - Est. Elle possède une façade maritime longue de 372 km qui donne sur la Mer Rouge et le Golfe d’Aden et dispose d’un espace maritime d’environ 7 200 Km2.

Djibouti se distingue d’une part par sa position géostratégique à l’entrée de la Mer Rouge et au carrefour des routes maritimes, et d’autre part par son faible niveau de développement humain. I.2. Situation démographique La population totale de la République de Djibouti est estimée en 2009 à 818 159 habitants selon les résultats préliminaires du deuxième Recensement Générale de la Population et de l’Habitat (RGPH) de Djibouti avec un taux accroissement moyen de 3% par an. Sur les 818 159 habitants que compte la population totale résidente Djiboutienne, 440 066 (53,8%) sont des hommes et 378 093 (46,2%) sont des femmes, soit un rapport de masculinité de 116,4%. La population est relativement jeune, les moins de 15 ans représentent 40% de la population totale. Sur ce total de 818 159 d’habitants, il faut souligner que 70,6% vivent en milieu urbain et 58,1% dans Djibouti-ville, la capitale du pays. La taille moyenne des ménages ordinaires est de 6,2 personnes. La population de 0 à 4 ans représente 11,4%, celle de 5 à 14 : 23,8%, la population de 15 à 59 ans : 60,7% et celle de 60 ans et plus : 4,1%.

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En considérant la population ordinaire sédentaire, c'est-à-dire la population résidente diminuée de la population particulière et de la population nomade, on observe que 84,4% de cette population est urbaine et que sa plus grande majorité (69,6%), soit 7 personnes sur 10, vit à Djibouti ville. La population nomade représente 13% et celle des refugiés 7 à 10% de la population totale. La pression démographique sur Djibouti-ville est très forte du fait des conditions de vie défavorables en milieu rural et des étrangers venus des pays voisins. Les langues parlées sont le somali, l’afar, l’arabe et le français. La majorité de la population (98%) est de religion musulmane de rite sunnite. I.3. Contexte socio-économique Au plan socio-économique, la République de Djibouti est un pays en développement avec un indice de développement humain de 0,516 le plaçant au 149ème rang sur 177 pays (PNUD, 2007). Le revenu par habitant selon les Nations Unies est de 1 020 $US en 2006. La croissance économique est de 3% en moyenne. L’économie du pays est constituée essentiellement par le secteur tertiaire qui occupe 80% du Produit National Brut (PNB) et 80% des emplois en 2006. En effet, la République de Djibouti est un carrefour entre le moyen orient et la corne de l’Afrique. Son port qui est le poumon économique du pays assure la desserte des pays voisins surtout l’Ethiopie, dont Djibouti est le seul débouché maritime depuis l’indépendance de l’Erythrée en mai 1998. Le taux du chômage chez les plus de 15 ans est estimé à 54,6%. La pauvreté reste encore importante malgré les efforts consentis par les autorités. En effet, en 2002, selon les résultats de EDAM-IS2, 74,4% de la population vit dans la pauvreté relative et 42,2% de la population est dans l’extrême pauvreté (avec un revenu inférieur à 1,8 US$ par personne et par jour). Le taux de scolarisation net est de 66,2% en 2006 (EDIM, 2006). Le taux d’alphabétisation chez les femmes âgées de 15-24 ans est de 48% en 2006. L’accès global à l’eau potable en milieu urbain est de 97,4% contre 52,5% en milieu rural (EDIM, 2006). Le pourcentage de la population utilisant des sanitaires pour l’élimination des excréments est de 65,9 dont 67,8% en milieu urbain contre 18,8% en milieu rural. La ville de Djibouti a de grands quartiers périurbains très peuplés où réside la majorité de la population de cette ville dans des conditions défavorables. Afin d’améliorer les conditions de vie des populations, les pouvoirs publics ont adopté depuis 2004 un Cadre Stratégique de Lutte Contre la Pauvreté (CSLP). Ce document d’orientations nationales en matière de développement socioéconomique a été renforcé à partir de janvier 2007 par l’Initiative Nationale de Développement Social du Président de la République (INDS).

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I.3.1.Pauvreté et disparités : du DRSP à la mise en place de l’INDS L’économie Djiboutienne a connu au cours des deux dernières décennies une évolution heurtée et marquée par la succession de crises politiques (guerres régionales, conflit armé dans le pays) et de chocs économiques (sécheresse, notamment) qui se sont traduits par une dégradation continue de la compétitivité du pays, de sa situation financière et des ses infrastructures économiques et sociales. Comme conséquences, le revenu par habitant a baissé de plus de 25 % par rapport à son niveau de 1984, tandis que le déficit du budget de l’Etat atteignait 10,1 % du PIB en 1995. Dans le même temps les principaux indicateurs du Développement humain durable, le taux de scolarisation brut, les taux de mortalité infantile, infanto-juvénile et maternelle et l’accès à l’eau potable enregistraient une dégradation continue. Pour faire face à cette situation, le gouvernement s’est engagé en 1996 dans des programmes d’ajustement et de restructuration économiques appuyés par le FMI et la Banque Mondiale et mis en œuvre des réformes dans plusieurs domaines clés, les finances publiques, la sécurité sociale, les entreprises publiques, l’éducation, la santé, notamment. En mai 2004, le gouvernement a adopté un Cadre Stratégique de Lutte contre la Pauvreté (ou DSRP) dont les principaux objectifs étaient de : (i) soutenir la croissance économique ; (ii) développer les ressources humaines, (iii) renforcer les filets de sécurités sociales ; et (iv) moderniser l’Etat et promouvoir la bonne gouvernance. Ce DSRP a été adopté dans un contexte marqué par une avancée inquiétante du phénomène de pauvreté, avec une incidence de la pauvreté monétaire extrême qui est passée de 34,5% en 1996 à 42,2% en 2002 et une incidence de la pauvreté relative qui est passée de 64,9% à 74,4% dans la même période. De plus, malgré l’amélioration des indicateurs sociaux, la situation demeurait préoccupante, puisque, en 2002, le Taux Brut de Scolarisation (TBS) dans le primaire atteignait seulement 42,7%, le taux d’alphabétisation des personnes âgées de 15 ans ou plus 18,3% et les Taux de Mortalité Infantile (TMI) et Taux de Mortalité Infanto-Juvénile (TMIJ) respectivement 94,6‰ et 106,2‰. Il s’y ajoute une aggravation des disparités criardes, avec notamment un milieu rural nettement défavorisé. Pour faire face à cette situation alarmante, le DSRP de Djibouti avait fixé des objectifs de long terme qui se rapprochent de ceux établis par la Communauté Internationale lors du Sommet du Millénaire. Il avait également fixé des objectifs de moyen terme (horizon 2006) qui visaient notamment : (i) de porter le taux de croissance moyen du PIB sur la période 2004-2006 à 4,6%, (ii) de ramener l’incidence de l’extrême pauvreté à 36,1%, (iii) de porter le TBS à 73%, et (iv) de ramener le TMI à 90‰ et le TMIJ à 110‰. Au terme de trois années de mise en œuvre du DSRP, force est de constater que des avancées significatives ont été réalisées. Ainsi, la croissance économique s’est établie à 3,7% en moyenne sur la période 2004-2006, en deçà de l’objectif du DSRP (4,6% en moyenne), mais reste supérieure à la croissance démographique (environ 3%). En outre, les données de l’EDIM de 2006, montrent notamment que : (i) le taux net de scolarisation au cycle primaire est de 66,2%, avec un indice de parité des sexes de 0,98, (ii) le taux d’alphabétisation des femmes âgées de 15 à 24 ans est de 47,5%, et (iii) le TMI est de 67‰ et le TMIJ est de 94‰. Cependant, il est important de noter que ces progrès encourageants ne sauraient masquer la réalité encore persistante de la pauvreté et des inégalités sociales. En effet, même en l’absence de données récentes sur la pauvreté notamment monétaire, l’observation des conditions de vie dans les quartiers précaires de Djibouti-Ville et en milieu rural permet de constater que de larges franges de la population continuent à vivre dans des conditions difficiles de pauvreté et de marginalisation.

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Elle est synonyme de précarité du cadre de vie et des difficultés d’accès aux services de base dans les zones rurales. Cette pauvreté de masse a accéléré des inégalités se manifestant essentiellement à trois niveaux : Au niveau des dépenses (les 20% les plus aisés dépensent huit fois plus que les 20% des plus pauvres). Au niveau de l’espace, puisque le développement inégal des districts trouve sa traduction dans des déficits sociaux plus aigus et une marginalisation des populations rurales (en effet, près de deux tiers de la population est concentré dans la capitale et sa périphérie et 1 habitant sur 10 réside dans les chefs lieux des districts de l’intérieur; et les activités économiques sont concentrés presque exclusivement à Djibouti-ville au détriment des localités de l’intérieur). Au niveau de genre, à cause de traditions culturelles et de valeur sociale coutumière, qui marginalisent les femmes. Les OMD : Grâce la politique volontariste du gouvernement environ 50% du budget national est allouée aux secteurs sociaux. Ce qui a favorisé et permis des arbitrages favorables au profit des OMD-2 (éducation primaire) OMD-3 (habilitation et intégration de la femme au développement) et OMD-4-5-6 (santé). Si les progrès réalisés en direction des OMD-1, 7 et 8, (réduction de l’extrême pauvreté, environnement durable, partenariat mondiale pour le développement) restent mitigés, il est à noter que Djibouti a maintenu le cap de 2015 (échéances des OMD) en ce qui concerne les OMD 2, 4, 5, 6. L’OMD-3, bien qu’ayant notablement progressé depuis 1999, doit encore recevoir plus d’attention au cours des prochains cycles de développement, afin de compter parmi les pays ayant réussi la valorisation et l’intégration de la femme dans le processus socio-économique. En dépit des nombreux efforts déployés par le gouvernement dans la mise en œuvre du DSRP pour réduire la pauvreté, de l’afflux d’investissements directs étrangers (IDE) dans l’économie national force est de constaté que l’impact escompté sur les populations et groupes vulnérables n’a été que marginal. C’est fort de ce constat que le Président de la République a lancé l’Initiative nationale pour le développement social (INDS) en 2007 destinée à corriger les effets de cette croissance économique et promouvoir une croissance pro-pauvre et inclusive plus favorable aux catégories les plus vulnérables de la population. L’INDS réaffirme l’obligation des Pouvoirs Publics à agir de manière soutenue et intégrée, non seulement pour accélérer la croissance économique, mais aussi, et surtout, pour créer les conditions d’un véritable développement durable dont les populations pauvres peuvent tirer pleinement profit et aspirer, ainsi, à des conditions de vie décentes. Un tel développement contribuera à instaurer davantage de justice sociale et à renforcer l’unité nationale. Cette stratégie s’inscrit dans un projet global et cohérent où les dimensions politique, sociale, économique, éducative, culturelle et écologique se conjuguent et se complètent ; et s’articule autour de trois objectifs suivants (i) Promouvoir l'accessibilité aux servies sociaux ; (ii) Restructurer l'appareil productif national afin de créer l'emploi nécessaire ; et (iii) Apporter une assistance aux personnes en grande vulnérabilité. Au 31 janvier 2010, le Gouvernement a procédé à l’évaluation du cout global de la matrice d’Actions Prioritaires de l’INDS, sur la période 2008-2012. Il s’élève à environ 294.7 milliards de FD, soit US$ 1,65 milliards. De ce montant, près de 41% (soit environ US$ 684 147 millions) sont consacrés aux actions en faveur des OMDs, ce qui confirme l’alignement de l’INDS sur les OMD et démontre par la

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même occasion, l’ambition et le caractère volontariste de cette stratégie dont près de 59% des investissements représentent des actions additionnelles aux OMDs. La répartition globale des besoins par axe stratégique se présente comme suit. Synthèse Globale des besoins financiers de l'INDS (2008-2012) (en Milliers FDJ) Besoins Totaux

Valeur %

TOTAL GENERAL BRUT DE l'INDS (milliers FDJ) 294 630 638 100,00%

AXE 1 : CROISSANCE, STABILITE MACROECONOMIQUE, COMPETITIVITE

102 825 783 34,90%

AXE 2 : PROMOTION DE L'ACCES AUX SERVICES SOCIAUX DE BASE

151 536 799 51,43%

AXE 3 : LUTTE CONTRE L'EXTREME PAUVRETE ET L'EXCLUSION

26 254 947 8,91%

AXE 4 : GOUVERNANCE 14 013 110 4,76%

La mise en œuvre de l’INDS, contrairement au DSRP 2004-2006 fera l’objet d’une attention particulière. En effet, des principes clairs ont été identifiés, dont notamment : la proximité, la transparence, la participation, la célérité, la primauté à l’approche programme, l’exécution nationale, la gestion axée sur les résultats, la recherche des synergies, l’harmonisation et la coordination. La mise en œuvre de l’INDS en tant que cadre de référence pour les stratégies et les programmes -sectoriels ou transversaux-, repose sur cinq piliers complémentaires : (i) Une bonne coordination du processus de mise en œuvre par l’adoption d’un cadre global d’organisation du travail et de circulation de l’information entre les différentes parties prenantes ; (ii) le renforcement des conditions de production d’une information statistique de qualité -quantitative et qualitative-; (iii) la production régulière de documents de synthèse, de rapports d’analyse, et une communication élargie sur la stratégie nationale et les politiques et programmes mis en œuvre ; (iv) la consolidation du processus participatif engagé lors de la formulation de l’INDS, dans le cadre du suivi des actions et de la définition de nouvelles orientations politiques et stratégiques; et (v) une concertation soutenue entre le Gouvernement et les partenaires en développement. I.4. Situation sanitaire Le second plan quinquennal du PNDS 2002-2012 s’inscrivait dans la logique du Cadre Stratégique de Lutte Contre la Pauvreté, renforcé depuis 2007 par l’Initiative du Développement Social. Il s’appui sur la Loi n° 48/AN/99/4ème L portant Orientation de la Politique de Santé. Le dernier plan quinquennal 2008-2012 du PNDS décennal (2002-2012) a fait l’objet d’une évaluation à mi-parcours en septembre 2010. Et un PNDS actualisé a été adopté en janvier 2010. I.4.1. Etat de santé de la population A l’instar des autres pays en développement surtout d’Afrique, l’état de santé des populations de Djibouti demeure préoccupant. Il est caractérisé par des mortalités et morbidités toujours élevées. La mortalité maternelle est 546 pour 100 000 naissances vivantes (PAPFAM, 2002). Les taux de mortalité infantile et infanto-juvénile sont respectivement de 67 et 94 pour 1 000 naissances vivantes (MICS/EDIM, 2006). Les cinq principales causes de morbidités dans la

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population générale issues des données de routine du ministère de la santé sont les infections des voies respiratoires, les fièvres d’origine inconnue, les anémies, les diarrhées et les affections de la peau. Chez les enfants les affections les plus rencontrées sont par ordre d’importance : les infections des voies respiratoires (surtout la pneumonie), les diarrhées, le paludisme, la malnutrition et diverses causes néonatales. Les principales causes de la mortalité maternelle intra-hospitalière sont les hémorragies, les infections et les éclampsies. Le pays est confronté aux maladies infectieuses souvent à caractère épidémique et ou endémique tels que le paludisme, le choléra, la fièvre typhoïde, les diarrhées parasitaires et bactériennes, l’hépatite virale, le VIH/SIDA-IST (séroprévalence VIH de 2,9% dans la population générale), la tuberculose (1161/100 000, une des prévalences les plus élevées du monde) et aux maladies non transmissibles tels que les affections cardiovasculaires, le diabète, la maladie pulmonaire obstructive chronique et la malnutrition. Les maladies non transmissibles sont de plus en plus fréquentes et responsables de 40% des admissions et 1/3 de décès intra hospitalier à l’Hôpital Général Peltier. Les facteurs qui influencent l’état de santé des populations de Djibouti sont essentiellement, les mauvaises conditions de vie caractérisées surtout par le manque d’hygiène, l’insuffisance alimentaire, l’insuffisance de mesures préventives et la faible capacité du système à apporter des réponses adaptées aux problèmes de santé des populations.

Par ailleurs, l’insuffisance de maîtrise de la croissance démographique et la persistance des pratiques culturelles néfastes à la santé constituent des facteurs non négligeables dans la situation actuelle de l’état de santé des populations. En effet, l’indice synthétique de fécondité est de 4,2 (4,1 en milieu urbain et 4,9 en milieu rural) selon les résultats de l’enquête PAPFAM 2002. Selon la même source, le nombre moyen d’enfants chez les femmes en âge de procréer est de 6,2 et l’espace inter-génésique est 18 mois en moyenne. Le nombre moyen d’enfants désirés par les femmes est de 7,6. La pratique de Mutilations Génitales Féminines (MGF) est très répandue dans le pays 98,1% (PAPFAM, 2002). L’allaitement maternel exclusif est presque nul avec 1,3% (MICS-EDIM, 2006). La consommation du tabac est de 20,6% et celle du khat 25,3% dans la population générale. Les hommes sont les plus grands consommateurs de ces produits : 36,3% des hommes contre seulement 5,4% des femmes pour le tabac et 43,5% des hommes contre 3,1% des femmes pour le khat (MICS-EDIM, 2006). I.4.2. Organisation du système de santé Le système de santé de Djibouti est fondé sur l’approche système de santé de district et la stratégie de soins de santé primaires. L’organisation des structures d’offre de soins est de type pyramidal avec trois niveaux. Il est régit par la carte sanitaire qui doit être révisée tous les cinq ans selon la politique nationale de santé. Il existe trois sous secteurs d’offre de soins à l’intérieur de cette pyramide : (public, parapublic et privé). Dans le sous secteur public, le premier niveau est constitué par les postes de santé (32 dont 5 en construction) en milieu rural

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et les centres de santé communautaires (11) en milieu urbain. Ces structures de soins assurent le premier contact du système de santé avec les populations. Le deuxième niveau est composé de cinq Centres Médicaux Hospitaliers qui jouent également le double rôle d’hôpital de district et d’hôpital régional. Le troisième niveau de soins (tertiaire) est constitué par un hôpital national de référence, d’une maternité nationale de référence et de trois centres spécialisés. L’Hôpital Général Peltier (hôpital national de référence) est le seul a bénéficié d’une autonomie de gestion et d’une personnalité morale. Il dispose également d’un projet d’établissement non encore adopté. Dans le cadre du renforcement de la disponibilité de produits sanguins sécurisés au niveau des structures hospitalières à tous les niveaux, un Centre National de Transfusion Sanguine (CNTS) a été construit dans l’enceinte de l’Hôpital Général Peltier ainsi que quatre unités de transfusion sanguine au niveau de l’hôpital de Balbala et les trois CMH disposant de bloc opératoire (Dikhil, Obock et Tadjourah). Les équipements de ses nouvelles structures de transfusion sanguine sont en cours d’acquisition. Les sous secteurs parapublic et privé se limitent à Djibouti-ville. Les structures parapubliques au nombre de six sont composées de quatre structures sanitaires militaires et de deux structures sanitaires de l’Organisme de la Protection Sociale (OPS). L’offre de services privés est structurée autour de trois polycliniques, neuf officines privées (pharmacies) et 11 cabinets médicaux. Conformément à la stratégie des soins de santé primaires, le système de santé a introduit les médicaments essentiels génériques depuis 2003. Le circuit des médicaments dans le secteur public est organisé autour d’une centrale d’achat basée à Djibouti ville. La Centrale d’Achat des Médicaments et matériels Essentiels (CAMME) a été créée par « Décret n° 2004-0059/PR/MS du 13 avril 2004 portant statuts de la Centrale d'Achat des Médicaments et Matériel Essentiels (CAMME) ». Elle a pour missions d’assurer essentiellement l’approvisionnement, la distribution et la vente des médicaments essentiels dans le secteur public. A cet effet, elle dispose de deux principaux circuits : (i) un circuit subventionné à 100% par l’Etat et (ii) un deuxième circuit à des tarifs sociaux. En marge de ces deux circuits, les officines privées peuvent s’approvisionner auprès de la CAMME à des tarifs marchands. Le circuit à tarifs sociaux quant à lui est sous forme d’éventail à relations marchandes directes entre les différentes pharmacies communautaires et la CAMME. Les pharmacies communautaires sont des structures intégrées au niveau des hôpitaux de référence, des CMH et des CSC urbains. Il existe au total 12 pharmacies communautaires dont huit (8) à Djibouti ville et un dans chaque hôpital des districts de l’intérieur

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II. SYNTHESE DE L’ANALYSE DE LA SITUATION EPIDEMIOLOGIQUE ET DE LA REPONSE AU VIH/SIDA

II.1. Analyse de la situation épidémiologique Le système de veille épidémiologique de l’infection par le VIH mis en place à Djibouti comporte plusieurs domaines. Il est basé sur la surveillance sentinelle auprès des femmes enceintes admises en consultation prénatale dans une quinzaine de sites (onze sites en zone urbaine et quatre sites en zone rurale), qui se réalise tous les ans. La connaissance de la situation de l’épidémie du VIH dans la population générale à Djibouti repose depuis 2006 sur ce système de surveillance sent du VIH dans des sites CPN (Consultation Pré Natale) désignés « sites sentinelles ». Le système de surveillance épidémiologique du VIH, SIDA et des IST a pour but d’appuyer les activités de lutte en fournissant des informations vérifiables sur les facteurs de risques, sur l’ampleur et sur la distribution de l’infection. Les résultats de la surveillance sont donc essentiels pour la planification, la mise en œuvre, le suivi et évaluation des programmes de prévention, de prise en charge et de l’atténuation de l’impact. La surveillance de seconde génération est un système renforcé de surveillance épidémiologique associant à la fois la surveillance biologique et la surveillance comportementale des populations cibles selon le niveau de l’épidémie en cours dans le pays (peu active, concentrée, généralisée). Elle a pour but de suivre les tendances des comportements ainsi que de l’infection à VIH. D’où, l’importance de son passage annuel dans les mêmes sites et avec le même groupe cible. Ainsi, plusieurs indicateurs ont été utilisés lors du passage de la surveillance: les indicateurs biologiques (prévalence du VIH, prévalence de la syphilis (RPR) et les indicateurs sociodémographiques (âge, situation socio-économique niveau d’études, statut de résidence, état civil etc..). Les résultats obtenus ces dernières années dans le cadre de la séro-surveillance du VIH ont fourni régulièrement des données qui ont permis de confirmer que l’épidémie VIH sévit à Djibouti sous une forme généralisée.

Ce rapport 2010 a été élaboré par le groupe surveillance du PLS/Santé avec l’appui financier du bureau de l’ONUSIDA ainsi que la Banque Mondiale à travers Projet de Développement du Secteur de La Santé à Djibouti. Il est présenté selon le même format que l’année précédente et donne les résultats de la séro-surveillance pour chacune des 4 groupes de surveillance suivants : femmes enceintes, donneurs de sang, patients atteints de tuberculose. Pour les professionnels de sexe en 2010 le rapport n’est pas disponible du faite de la taille insuffisant de l’échantillon colligé. Les données sur les patients atteints d’Infection Sexuellement Transmissibles ne sont toujours pas disponibles en raison de la taille insuffisante de l’échantillon colligé. A Djibouti, en 2009 la séroprévalence dans la population générale a été estimée à 2,71 % avec 14000 Personnes vivant avec le VIH.

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II.2. Suivi des tendances de l’épidémie de VIH à Djibouti

Le diagnostic biologique d’infection à VIH a été rendu suivant les recommandations nationales, inspirées des directives de l’OMS [7], grâce à l’utilisation de 2 tests rapides. Le premier, DetermineTMHIV-1/2 a été choisi pour sa forte sensibilité. Le deuxième, HIV1&2 BISpot immunoComb® II a été choisi pour sa forte spécificité et sa capacité à distinguer le VIH 1 du VIH2.

Ainsi 7495 femmes enceintes dont 6156 dans les sites urbains (82,1%) et 1339 dans les sites ruraux (17,9%), ont été dépistées.

Leur âge médian était de 27 ans [Extrêmes : 15 – 48 ans]. Les femmes de Djibouti-ville étaient plus jeunes que celle des districts : Age médian de 26 ans [Extrêmes : 15 – 48 ans] vs 29 ans [Extrêmes : 15 – 45 ans].

La séroprévalence globale dans les sites urbains (Djibouti-ville) était 1,6% IC95% [1,3 – 2,0] (tableau I).

Cette prévalence était plus élevée dans les sites, Farahad (3,9%), de PK12 (2,7%) et d’Einguella (2,4%). La prévalence retrouvée à Farahad était significativement plus élevée que celle retrouvée dans l’ensemble de la ville 3,9% IC95% [1,6 – 7,8 (χ2=4,99, p =0,025).

Tableau I : Répartition par site de la séroprévalence du VIH obtenue chez 6156 femmes enceintes colligées en zone urbaine du 1er janvier au 31 décembre 2010 dans le cadre de la surveillance sentinelle du VIH à Djibouti.

Sites sentinelles

Total femmes testées

Total tests positifs

%

IC 95% P* Tests VIH positifs

CSC Ambouli 863 7 0,8 0,4-1,7 NS CSC Arhiba 787 16 2,0 1,2-3,4 NS CSC Balbala 1 421 4 0,5 0,3-2,6 NS CSC Balbala 2 425 4 0,9 0,3-2,6 NS CSC Einguella 1434 35 2,4 1,7-3,4 0,043 CSC Farahad** 180 7 3,9 1,6-7,8 0,025 CSC Hayableh 350 2 0,6 0,1-2,3 NS CSC Ibrahim

Balala 585 9 1,5 0,8-3,0 NS

CSC Khor Bourhan 628 13 2,1 1,4-3,6 NS CSC PK 12 148 4 2,1 1,2-3,6 NS OPS 2 335 0 0 0,0-6,8 0,01

Total 6156 101 1,6 1,3-2,0 *comparaison avec la prévalence globale. NS : non significatif (p>0,05). **Fisher Exact L’âge médian des femmes séropositives à Djibouti-ville était de 26 ans [Extrême : 15-40 ans].

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L’épidémie était plus marquée chez les 30-34 ans mais sans différence statistiquement significative avec la prévalence globale : 2,4% IC95% [1,6 – 3,2] vs 1,6% IC95% [1,3 – 2,0] chez les 15-49 ans (χ2=2,42, p=0,11).

La séroprévalence chez les 15-24 ans était de 1,5% IC95% [1,0 – 2,1] (tableau II).

Tableau II : Répartition de la séroprévalence du VIH par classes d’âges obtenue chez 7531 femmes enceintes colligées dans les sites urbains du 1er janvier au 31 décembre 2009 dans le cadre de la surveillance sentinelle du VIH à Djibouti.

Groupes d’âge



% Tests VIH positifs

IC 95%

P*

15 – 19 ans 458 5 1,1 0,4-2,7 NS 20 – 24 ans 1766 28 1,6 1,1-2,4 NS 25 – 29 ans 1797 26 1,4 1,0-2,1 NS 30 – 34 ans 1370 31 2,3 1,6-3,2 NS 35 – 39 ans 584 9 1,5 0,8-3,0 NS 40 – 44 ans 163 2 1,2 0,1-4,4 NS 45 – 49 ans 18 0 0,0 0,0-18,5 NS** Total 15- 49

ans 6156 101 1,6 1,3-2,0

Total 15-24 ans 2224 33 1,5 1,0-2,1 NS *comparaison avec la prévalence globale des 15-49 ans. NS : non significatif (p>0,05).

II.2.1. Résultats des sites ruraux

En 2010, la séroprévalence globale dans les sites ruraux était de 0,4% IC95 [0,2 – 1,0] (tableau III). Cette prévalence était inférieure à celle observée à Djibouti-ville, différence statistiquement significative (χ2=10,88, p=0,0009).

Les prévalences les plus importantes ont été retrouvées à Dikhil (0,6% IC95% [0,2-1,9]) et Obock (0,0% IC95% [0,0-2,6]).

Tableau III : Répartition par site de la séroprévalence du VIH obtenue chez 1339 femmes enceintes colligées en zone rural du 1er janvier au 31 décembre 2010 dans le cadre de la surveillance sentinelle du VIH à Djibouti.

Sites sentinelles



%

IC 95%

Tests VIH positifs

P*

CMH Ali-Sabieh

161 0 0 0,0-2,3 NS**

CMH Dikhil 506 3 0,6 0,2-1,9 NS** CMH Obock 212 1 0,5 0,0-2,6 NS** CMH Tadjourah 460 2 0,4 0,1-1,7 NS**

Total 1339 6 0,4 0,2-1,0

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*comparaison avec la prévalence globale. NS : non significatif (p>0,05), **Fisher Exact

L’âge médian des femmes séropositives dans les districts était de 32,5 ans [Extrême : 20-40 ans]. La prévalence la plus élevée a été retrouvée chez les 40-44 ans, mais l’effectif trop petit ne permet pas de tirer des conclusions objectives par rapport aux 15-49 ans (tableau IV).

La prévalence chez les 15-24 ans dans les districts était inférieure à celle des 15-49 ans, différence statistiquement non significative: prévalence des 15-24 ans de 0,3% IC95% [0,0-1,9] vs 0,4% IC95% [0,2-1,0] pour les 15-49 ans (Fisher exact, p=0,69) .

La séroprévalence observée chez les 15-24 ans des districts était inférieure à celle observée dans le même groupe d’âge à Djibouti-ville : 0,3% IC95% [0,0-1,9] vs 1,5% IC95% [1,0 – 2,1], différence statistiquement non significative (Fisher exact, p =0,076).

Tableau IV : Répartition de la séroprévalence du VIH par classes d’âges obtenue chez 1181 femmes enceintes colligées dans les sites ruraux du 1er janvier au 31 décembre 2009 dans le cadre de la surveillance sentinelle du VIH à Djibouti.

Groupes d’âge



% Tests VIH positifs

IC 95% P* 15 – 19 ans 81 0 0 0,0-4.5 NS** 20 – 24 ans 259 1 0,4 0,0-2.1 NS** 25 – 29 ans 351 0 0 0,0-1.3 NS** 30 – 34 ans 416 3 0,7 0,2-2.3 NS** 35 – 39 ans 195 1 0,5 0,0-2.8 NS** 40 – 44 ans 36 1 2,8 0,1-14.5 NS** 45 – 49 ans 1 0 0 0,0-97,5 NS** Total 15- 49

ans

1339

6 0,4 0,2-1,0

Total 15-24 ans

340

1 0,3 0,0-1,9 NS**

*comparaison avec la prévalence globale des 15-49 ans. NS : non significatif (p>0,05) **Fisher exact.

Comparaison des données de 2006 à 2010

0

0,5

1

1,5

2

2,5

3

2006 2007 2008 2009 2010

Années

Sérp

réva

lenc

e VI

H

Sites urbains(Djibouti-ville)

Sites ruraux(Alisabieh,Dikhil,Tadjourah,Obock)

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Figure 1 : Evolution de la séroprévalence VIH chez les femmes enceintes colligées pour la surveillance sentinelle du VIH à Djibouti entre 2006 et 2010.

A Djibouti-ville, la séroprévalence du VIH chez les femmes enceintes en 2010 était en baisse par rapport à celle de 2009 : prévalence de 1,6% IC95% [1,3 – 2,0] en 2010 vs 1,7% IC95% [1,4 – 2,0] en 2009 (χ2=0,04, p=0,83).

Dans les districts, on note une diminution globale de séroprévalence en 2010 comparée à 2009, sans cependant atteindre le seuil de significativité statistique : prévalence de 0,4% IC95% [0,2 –1,0] en 2010 vs 0,8% IC95% [0,4 –1,6] en 2009 (χ2=1,56, p=0,21).

II.2.2. Synthèse Le rapport de la surveillance sentinelle 2010 montre une baisse de la prévalence à Djibouti-ville. L’augmentation constatée en 2008 dans les districts ne se confirme pas, mais depuis 2009 on assiste une baisse de celle-ci qui est passée en dessous de 1% (0,4% en 2010 vs : 0,8% en 2009 p=0,21). La différence est statistiquement significative entre Djibouti-ville et les districts (1,6% vs 0,4% dans les districts). La prévalence est en baisse depuis 2006, mais on note une stabilisation de celle-ci depuis 2008 à Djibouti ville. La tendance n’est pas la même dans sites des régions sanitaire ou on observe une baisse de 67% de la prévalence chez les femmes enceintes qui viennent pour une consultation prénatale. Les données obtenues en 2009 chez les femmes enceintes et dans les autres groupes de surveillance montrent aussi que la situation des 15-24 ans reste préoccupante. Cette situation traduit une persistance des nouvelles contaminations parmi les jeunes. La dernière enquête CAP réalisé par l’UNICEF chez les jeunes montre une baisse tendancielle du niveau des connaissances des jeunes sur la prévention du VIH consécutive à la diminution des ressources financières pour la mise en œuvre du Plan stratégique 2008-2012. Ainsi le pourcentage de connaissance du VIH a baissé 11,3% contre 18% en 2005, cette baisse traduit t’elle la prévalence importante chez les jeunes ? Les programmes de prévention destinés aux jeunes nécessitent d’être réadaptés à la mesure du défi épidémiologique qui est ainsi posé si l’on veut continuer à préserver les générations futures.

Toutes les données obtenues chez les femmes enceintes depuis 2006 devraient servir de base à l’élaboration de nouvelles projections plus affinées grâce aux logiciels EPP et Spectrum, conformément aux recommandations du groupe de référence de l’ONUSIDA pour l’estimation, la modélisation et la projection pour les épidémies généralisées du VIH/SIDA [2,3]. Ces estimations gagneront en précision si elles sont ajustées à une nouvelle enquête de séroprévalence en population générale. La dernière réalisée dans le pays date en effet de 2002.

22

II.2.3. Surveillance du VIH chez les Donneurs du sang

Le dépistage systématique des marqueurs du VIH, de l’hépatite B, l’hépatite C ou de la syphilis dans toutes les unités de sang fait partie du protocole de routine au Centre National de Transfusion sanguine (CNTS) de Djibouti, structure qui alimente l’ensemble du pays en produits sanguins. Les dons de sang sont essentiellement des dons de compensation effectués par les familles et amis des patients hospitalisés ayant besoin d’être transfusés. On trouve aussi des dons volontaires issus des campagnes de collecte de sang réalisés dans les écoles, les entreprises ou les places publiques.

Depuis le redémarrage de la séro-surveillance du VIH à Djibouti, en 2006, les donneurs de sang font partie des principaux groupes de surveillance. L’objectif poursuivi par la surveillance du VIH chez les donneurs de sang est de suivre la tendance de la séroprévalence chez les donneurs de sang afin de disposer de données utiles pour la sensibilisation, la surveillance des pratiques transfusionnelles et la mesure de l’efficacité des politiques et des stratégies de réduction de l’infection par le VIH dans le cadre de la transfusion sanguine. Etant donné que le groupe des donneurs de sang est constitué principalement des adultes jeunes qui sont considérés par ailleurs comme étant en bonne santé, l’évolution de la séroprévalence dans ce groupe est aussi un bon indicateur de la tendance de l’infection chez les porteurs asymptomatiques dans le pays [1].

Les prévalences du VIH pour l’ensemble des donneurs de sang étaient respectivement de 1,1% en 2006, 1,4% en 2007, 0,6% en 2008 et 0, 3% en 2009 [2, 3, 4]. Dans la population de 15-49 ans, les prévalences du VIH étaient de 1,1% en 2006, 1,0% en 2007, 0,7% en 2008 et 0,4% en 2009 [2, 3, 4].

La surveillance en 2010 a utilisé la même méthodologie et le même site que les années précédentes pour permettre une meilleure comparaison des résultats obtenus.

II.2.4. Sujets de colligés :

Nous avons colligé 580 donneurs de sang repartis en 564 hommes (97,2%) et 16 femmes (2,8%), soit un sex ratio homme/femme de 1/0,02, différence statistiquement significative (χ2=383,16, p<0,001). Leur âge médian était de 30,0 ans [Extrêmes : 18,0-65,0 ans]. (Tableau I).

Durant la période de collecte, la proportion des dons de sang par mois était comparable (tableau I). Tous les donneurs de sang réunissaient les critères d’inclusion.

Tableau I : Caractéristiques de 580 donneurs de sang, colligés du 1er Avril au 30 juin 2010 dans la surveillance sentinelle du VIH à Djibouti. Variables N % IC 95% Sexe (n=598)

Homme 564 97,2 95,5-98,4 Femme 16 2,8 1,6-4,5

Age (années) (n=598) 15 – 19 ans 15 2,6 1,5-4,3 20 - 24 ans 97 16,7 13,8-20,1

23

25 – 29 ans 157 27,1 23,5-30,9 30 - 34 ans 114 19,7 16,5-23,2 35 – 39 ans 79 13,6 11,0-16,7 40 - 44 ans 47 8,1 6,1-10,7 45 – 49 ans 38 6,6 4,7-9,0 50 - 59 ans 29 5,0 3,4-7,2 60 ans et plus 4 0,7 0,2-1,9

Mois de collecte Avril 09 261 45,0 40,9-49,2 Mai 09 142 24,5 21,1-28,2 Juin 09 177 30,5 26,8-34,5

II.2.5.Séroprévalence du VIH: La prévalence globale du VIH chez les donneurs de sang était de 1,1% IC95 [0,4-2,4]. Celle des 15-49 ans était de 1,1% IC95% [0,5-5,1]. Aucune sérologie VIH positive n’a été retrouvée chez les femmes, La séroprévalence obtenue chez les 15-24 ans était de 0,9% IC95% [0,0-5,1] en 2010 vs 0,0% IC95% [0,0-2,8] en 2009, différence statistiquement non significatif (P=0,26).

Comparaison des résultats de la séroprévalence Le sex ratio homme/femme des donneurs de sang obtenu en 2010 est toujours largement en faveur des hommes (sex ratio homme/femme de 1/0,02). La proportion des femmes est identique à celle constatée en 2009. La séroprévalence du VIH obtenue en 2010 chez les 15-49 ans (n=6/580) était supérieur à celle obtenue en 2009 sans que la différence ne soit statistiquement significative (p= 0,16)(Cf. Tableau III). Depuis 2007 la prévalence chez les donneurs était égale à 1%, ce qui va à l’encontre de l’atteinte de l’objectif convenu dans le Plan stratégique national qui était de ramener ce taux à au moins 1% d’ici 2012. Tableau III : Comparaison des séroprévalences du VIH obtenues chez les donneurs de sang de 15-49 ans dans le cadre de la surveillance sentinelle du VIH à Djibouti entre 2006 et 2010. Années n/N % P*

2010 6/580 1,0 2009 2/566 0,4 0,17 2008 5/751 0,7 0,46 2007 7/690 1,4 0,97 2006 6/543 1,1 0,9

* comparaison des données des années précédentes avec celles de 2010

24

Figure 1 : Evolution de la séroprévalence du VIH parmi les donneurs du sang âgés de 15-49 ans dans le cadre de la surveillance sentinelle du VIH à Djibouti entre 2006 et 2010.

II.2.6. Synthèse

La surveillance du VIH chez les donneurs de sang apporte des informations permettant de guider les pratiques de sécurité transfusionnelle en particulier et de prévention du VIH en général. Pour cette population de donneurs de sang considérée comme représentative de la population adulte en bonne santé, les données obtenues peuvent aussi permettre d’estimer la valeur la plus basse de la prévalence de l’infection à VIH dans la population générale [1].

La méthode utilisée pour la surveillance sentinelle du VIH en 2010 est la même que celle utilisée depuis 2006, conforme aux recommandations de l’OMS/ONUSIDA [1]. Elle permet de comparer les données obtenues tous les ans.

Comme ces dernières années, le sex ratio des donneurs de sang est significativement en faveur des hommes, souvent jeunes (âge médian de 30 ans). Le don de sang souvent volontaire ou par compensation est perçu comme faisant partie du devoir de l’homme dans la société Djiboutienne.

La prévalence du VIH observée chez les donneurs de sang en âge de procréer (15-49 ans) était régulièrement en baisse depuis ces quatre dernières années et était t inférieure à 1%. En 2010 la prévalence est en hausse et atteint le 1%, bien que cette hausse ne soit pas statistiquement significative, cette hausse de la prévalence du VIH pourraient s’expliquer par le type de don de sang, le profil des donneurs et le contexte global de l’évolution de l’épidémie à Djibouti. Il s’agit en effet de dons volontaires d’une population de donneurs majoritairement jeune, en bonne santé et de sexe masculin dans un contexte d’épidémie ayant tendance à une féminisation.

Ce résultat met en exergue l’éloignement de l’objectif convenu dans le Plan stratégique national qui était de ramener ce taux à moins de 1% d’ici 2012.

0,0%

0,2%

0,4%

0,6%

0,8%

1,0%

1,2%

1,4%

1,6%

2006 2007 2008 2009 2010

Années

Sér

opré

vale

nceI

H V

25

En effet en matière de sécurité transfusionnelle le programme a intégré tous les éléments qualitatifs au niveau de tout le territoire national (Utilisation systématique du questionnaire de pré sélection, le contrôle de qualité sur toutes les poches de sang collectés)

II.2.7. Patients atteints de tuberculose

La tuberculose demeure un problème majeur de santé publique à Djibouti. La prévalence de la tuberculose était estimée à 1104/100 000 en 2007. Les populations vulnérables à la TB représentées par les pauvres, les réfugiés, les nomades, les prisonniers, les enfants et les personnes vivant s avec le VIH ont cependant un accès réduit aux soins. Le taux de détection des cas, estimé à 42%, est encore faible. Le taux de succès du traitement est en dessous de 85%. Les taux élevés de perdus de vue estimé à 14% [1] et l’apparition des cas de tuberculose multi résistantes expliquent en partie les faibles taux de succès thérapeutiques.

La tuberculose est connue pour être l’une des principales causes de mortalité chez les personnes vivant avec le VIH. Elle est responsable d’ environ 13% des décès par sida dans le monde. En Afrique, le VIH est le principal déterminant de l’augmentation de l’incidence de la tuberculose observée ces dix dernières années.

En raison du contexte d’épidémie généralisée du VIH/SIDA dans lequel se trouve Djibouti et du lien connu entre l’infection à VIH et la tuberculose, le Programme de Lutte contre le Sida – secteur santé (PLS/Santé) a choisi d’intégrer la surveillance de la séroprévalence du VIH parmi les patients pris en charge pour une tuberculose. Depuis 2006 les patients tuberculeux constituent un des principaux groupes de surveillance du VIH. Un seul site a été retenu en 2010. Il s’agit du Centre de référence pour la tuberculose Paul Faure (CPF) de Djibouti ville, où deux tiers des cas TPM+ (65% en 2005) sont diagnostiqués et traités pendant la phase intensive. Le dépistage de l’infection à VIH y est proposé de façon systématique à tous les patients.

Entre 2006 et 2009, la prévalence du VIH chez les 15-49 ans atteints de tuberculose, toutes formes confondues était respectivement de 14,9%, 14,3%, 13,7% et 10,0% [2, 3, 4]. Les données de 2006 ont été obtenues au Centre Paul Faure à partir d’un dépistage anonyme non corrélé sur 3 mois. Celles de 2007, 2008 et 2009 ont été obtenues à l’issue d’un dépistage confidentiel corrélé avec consentement éclairé. Les résultats de ce rapport 2009 n’ont été comparés avec ceux de 2007 et 2008 pour lesquels la même méthodologie a été utilisée, et pour le seul site du Centre Paul Faure.

II.2.8. Sujets de l’étude

Nous avons colligé 1932 patients tuberculeux repartis en 1171 hommes (60,6%) et 761 femmes (39,4%), soit un sexe ratio Homme/Femme de 1/0,6, différence statistiquement significative (χ2=58,30, p<0,001).

Leur âge médian était de 29 ans [Extrêmes:1 – 98 ans].

Il y avait 825 (42,7%) patients qui présentaient une tuberculose à microscopie positive (TPM+), 201 (10,4%) patients une tuberculose à microscopie négative (TPM-), 632 (32,7%)

26

patients une tuberculose extra-pulmonaire (EPTB) et 274 (14,2%) présentaient une Primo-infection tuberculeuse (PIT).

Tableau I : Caractéristiques sociodémographiques de 1932 patients atteints de tuberculose colligés du 1er au 31 décembre 2010 pour la surveillance du VIH à Djibouti. 2010 Variables N % IC95% Sexe (n=1932) Femmes 761 39,4 37,2-41,6 Hommes 1171 60,6 58,4-62,8 Clases d’âges (années) 0 – 4 ans 73 2,7 0,3-9,5 5 – 9 ans 145 2,8 0,8-6,9 10 – 14 ans 108 2,6 0,6-7,9 15 – 19 ans 182 3,8 1,6-7,8 20 – 24 ans 265 7,2 4,4-11,0 25 – 29 ans 266 12 8,4-16,6 30 – 34 ans 207 23,2 17,6-29,5 35 – 39 ans 157 20,4 14,4-27,5 40 – 44 ans 171 19,3 13,7-26,0 45 – 49 ans 90 12,2 6,3-20,8 50 – 59 ans 153 13,1 8,2-19,5 60 – plus 115 7,0 3,1-13,2 Formes de tuberculose (n=1932) Tuberculose pulmonaire à microscopie positive (TPM+) 825 42,7 40,5-44,9 Tuberculose pulmonaire à microscopie négative (TPM-) 201 10,4 3,1-11,9 Tuberculose extra-pulmonaire (EPTB) 632 32,7 30,6-34,9 Primo-infection tuberculeuse 274 14,2 12,7-15,8

II.2.9. Prévalence du VIH

Sur 1932 patients testés, 219 étaient séropositifs au VIH, indépendamment de la forme de leur tuberculose, soit une prévalence de 11,3% IC95% [10,0- 12,9].

La prévalence globale retrouvée chez les femmes (n=102/761) étaient supérieure à celle des hommes (n=1171/117) mais sans atteindre une différence statistiquement significative : 13,4% IC 95% [11,1 -16,1] vs 11,3% IC 95% [10,0-12,9] (χ2=0,37, p=0,54).

L’âge médian des patients séropositifs était de 29,0 ans [Extrêmes: 1 – 98 ans].

La prévalence du VIH chez les 15-49 ans était de 13,6% IC 95% [11,8-15,6]. Celle des 15-24 ans était de 5,8% IC 95% [3,9-8,5] (χ2=16,19, p<0,01).

Parmi les patients présentant une tuberculose TPM+, la prévalence du VIH était de 12,2%IC 95% [10,1-14,7]. Celle des patients ayant une tuberculose TPM- était de 12,4%IC 95% [8,2-17,8], 12,7%IC 95% [10,2-15,6] pour la tuberculose extra-pulmonaire et 4,7% IC95% [2,6-8,0] pour les PIT (tableau III).

27

L’infection à VIH alimente l’épidémie de tuberculose en augmentant à la fois le risque de réactivation d’une infection latente à Mycobacterium tuberculosis et le risque de tuberculose rapidement évolutive après infection ou réinfection [6]. C‘est le facteur de risque connu le plus important de la tuberculose-maladie [5]. L’importance de la surveillance du VIH chez les malades tuberculeux est de plus en plus évidente à mesure que l’épidémie de VIH entretient la propagation de la tuberculose [7].

En 2009, la prévalence du VIH parmi les patients tuberculeux est significativement supérieure à celle observée en 2009. Malgré les différences méthodologiques, les études réalisées ces quinze dernières années montrent quasiment les mêmes tendances, en dehors d’une étude transversale menée en 2002 auprès des patients hospitalisés du CPF qui évaluait cette prévalence à 26%. Le dispositif de dépistage actif de la tuberculose chez les personnes vivant avec le VIH nécessite d’être renforcé étant donné le contexte épidémique de Djibouti.

Les séroprévalences obtenues chez les patients tuberculeux varient d’un endroit à l’autre du globe, en fonction de l’impact du VIH sur la propagation de la tuberculose. Il semble qu’à Djibouti le VIH n’ai pas encore un impact majeur sur l’épidémie de tuberculose. Dans les régions où l’épidémie de VIH entretient activement la propagation de la tuberculose, les prévalences sont beaucoup plus importantes. Au sud de l’Ethiopie, la prévalence parmi les patients tuberculeux est estimée à 18% [8]. D’autres pays comme la Centre-Afrique rapportent des prévalences supérieures à 80% parmi les patients tuberculeux hospitalisés [9].

Les prévalences du VIH retrouvées parmi les patients TPM- (12,4%), les patients EPTB (12,7%) et les patients TPM+ (10,1%) sont identiques par rapport à l’observation de 2009 qui indiquait une prévalence plus faible pour les TPM-.

La prévalence du VIH en cas de tuberculose pulmonaire à frottis positif n’est que de 12,2% à Djibouti. Ces chiffres restent inférieurs à ceux observées dans certains pays de l’Afrique subsaharienne où ils peuvent atteindre 70%.

Le taux de prévalence du VIH chez les patients tuberculeux est connu pour être un bon indicateur du niveau de l’épidémie à VIH et de sa maturité, ainsi qu’un indicateur de l’impact du VIH sur les services de santé. La répartition de la séroprévalence du VIH selon les formes cliniques de tuberculose semblent renforcer l’hypothèse que l’épidémie du VIH n’influence pas encore de façon majeure l’épidémie de tuberculose dans le pays.

Les interventions visant à réduire la charge de morbidité et la mortalité tuberculeuse chez les personnes vivant avec le VIH doivent tenir compte des leçons apprises dans la prise en charge de la tuberculose. En effet, la faible capacité de fidélisation des patients tuberculeux se fait déjà ressentir dans la prise en charge du VIH où le taux de perdus de vue commence à être équivalent [10]. On note aussi une émergence des cas de tuberculose multi résistante dans le pays. Tous ces éléments doivent interpeller les responsables du PLS/Santé sur la nécessité d’intensifier la détection des cas de tuberculose parmi les patients VIH et de renforcer l’éducation pour l’observance et l’accompagnement psychologique des patients comme évoqué dans le rapport 2008.

28

II.2.10. Notification des cas d’infection à VIH

La notification des cas est un dispositif de surveillance du VIH qui existe dans de nombreux pays. Si elle est plus élaborée dans les pays occidentaux, ils consistent souvent en une notification passive régulière des cas dépistés, des cas de SIDA et des décès dus au Sida dans les pays en développement [1]. Le présent rapport présente les données des nouveaux cas d’infection à VIH notifiés au PLS/Santé par les médecins référents VIH en 2010. Elle ne concerne que les cas d’infection à VIH et pas les cas de SIDA ou les cas en phase avancée de l’infection à VIH.

Les données obtenues renseignent sur la distribution des cas VIH par âge, par sexe, par groupe de transmission et par nationalité, apportant une image plus adaptée de la situation du VIH que les données du sida. Dans les pays comme Djibouti où les traitements ARV sont disponibles, la notification des cas de Sida ne constitue plus un indicateur fiable de la transmission du VIH. Les données obtenues constituent par ailleurs le meilleur moyen pour prévoir l’impact futur du VIH/SIDA sur les ressources sanitaires nationales [2]. Elles doivent cependant être interprétées avec prudence parce qu’elles ne représentent pas l’incidence du VIH et parce qu’elles dépendent beaucoup des modalités du dépistage et du dispositif de notification.

Entre 2004 et 2009, 4035 cas d’infection à VIH avaient été notifiés dont 82,3% de transmission hétérosexuelle, 1,8% de transmission mère-enfant, 0,3% de transmission sanguine et 0,2% de transmission homo/bisexuelle [3]. Les données de 2010 ont été colligées selon la même méthodologie de ces six dernières années.

II.2.11. Résultats de la Notification des cas VIH En 2010, 693 nouveaux cas ont été notifié , soit un total cumulé de 4728 cas d’infection à VIH déclarés entre 2004 et 2010 par 25 sites de prise en charge répartis dans l’ensemble du pays, y compris les districts de l’intérieur du pays (Cf. tableau I en Annexe, page 71).

0 100 200 300 400 500 600 700 800

2004

2005

2006

2007

2008

2009

2010

Nombre'de'cas'd'infection'à'VIH'notifié

Figure 1 : Evolution annuelle du nombre de cas d’infection à VIH notifiés à Djibouti entre 2004 et 2010. . La grande majorité de cas ont été notifiés à Djibouti-ville : 98,7% vs 1,3% dans les districts.

29

0

100

200

300

400

500

600

700

800

Djibouti1ville Tadjourah Ali1Sabieh Dikhil Obock

2004

2005

2006

2007

2008

2009

2010

Figure 2 : Répartition par localité des cas d’infection à VIH notifiés entre 2004 et 2010.

II.2.12. Sexe et âge En 2010, la proportion de femmes était de 55,2% vs 34,7% d’hommes (différence statistiquement significative : χ2=22,31, p<0,001). Pour 10% des cas, le sexe n’a pas été précisé.

0

100

200

300

400

500

600

700

800

900

2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010

Total

Femmes

Hommes

Non7précisé

Figure 3 : Evolution par an des cas d’infection à VIH notifiés par sexe entre 2004 et 2010. L’âge médian au diagnostic d’infection VIH en 2009 était de 31 ans [Extrêmes: 0,1 – 96 ans] pour l’ensemble des cas pour lequel l’âge et le sexe ont été retrouvés. Les femmes (âge médian : 30 ans [Extrêmes: 1– 70 ans]) étaient plus jeunes que les hommes (âge médian : 34 ans [Extrêmes: 0,1 – 96 ans]).

Indépendamment des sexes, les tranches d’âge les plus représentées étaient celles de 20-29ans et 30- 39 ans (Cf. Tableau II, en Annexe). Leurs proportions dans les deux sexes étaient respectivement de 35,2% et 42,2%.

Les 15-24 ans représentaient 7,5% des cas.

30

II.2.13. Mode de transmission

Les hétérosexuels représentaient le groupe de transmission le plus fréquent à Djibouti avec 83,5% % (n/N=3945/4728) des diagnostics d’infection à VIH déclarés entre 2004 et 2010.

La proportion des transmissions mère-enfant était de 1,7% (n/N=82/4728) vs 0,3% (n/N=16/4728) pour les transmissions sanguines et 0,2% (n/N=10/4728) pour les transmissions homo/bisexuelle. Pour 15,9% de cas (n/N=671/4728) le groupe de transmission n’a pas été précisé.

Figure 4 : Répartition par groupe de transmission des cas d’infection à VIH notifiés à Djibouti entre 2004 et 2010.

Origine des patients

Les cas notifiés ces sept (7) dernières années étaient plus souvent de nationalité Djiboutienne (50,7%), Ethiopienne (25,9%) ou Somalienne (6,1%). Cependant pour 10,9% la nationalité n’a pas été précisée.

II.2.14. Synthèse

Les données de ce rapport proviennent de la notification des cas d’infection à VIH au PLS/Santé par les médecins référents VIH. Ce dispositif présente un risque de sous déclaration de cas puisqu’il n’enregistre que principalement les patients qui ont acceptés de se faire suivre et qui ont donc été codés par les médecins référents VIH. Cependant, très peu de pays en développement disposent de systèmes complets de notification de cas. Les systèmes existants sont peu exhaustifs. Ils sont souvent caractérisés par une sous-déclaration des cas qui limite leur utilité comme outils permettant de suivre l’ampleur de l’épidémie [6]. Dans un pays comme Djibouti où la faible visibilité du VIH a été identifiée comme un déterminant de l’épidémie [7], les données de cette composante sont importantes. Elles montrent l’ampleur des cas dépistés à Djibouti-ville et dans les districts de l’intérieur du pays et contribuent à

83,5%Hétérosexuelle

14,2%Non Précisé

0,3%Sang

0,2%Homo/bi

1,7%TME

0,0%UDI

31

mieux sensibiliser pour mettre en place des mesures de prévention et de prise en charge adaptées. Elles apportent aussi des données permettant d’apprécier l’impact du VIH sur le système de soins et planifier la prise en charge.

Pour améliorer l’exhaustivité et la qualité des données recueillies à Djibouti, le groupe de surveillance va mettre en place des fiches de notification obligatoire d’infection par le VIH et de sida chez l’adulte et l’adolescent. La notification d’infection par le VIH pourrait ainsi être initiée par le biologiste/laborantin, puis complétée par le clinicien de manière à permettre à identifier l’ensemble des cas nouvellement diagnostiqués et renseigner sur d’autres données informant sur les maladies définissant le sida, les infections opportunistes, ou les cas au stade avancé de l’infection à VIH.

Nous avons noté une augmentation progressive du nombre de cas entre 2004 et 2006. Il y a eu ensuite une baisse constatée à partir de 2007, probablement en raison de la diminution du nombre de médecins référents. Il s’agit en effet de médecins référents parties en spécialités ou du départ de certains médecins expatriés. En 2010, on note à nouveau une augmentation du nombre de cas notifiés, probablement à la faveur d’un plus grand nombre de médecins référents en activité.

La présence d’un nombre significatif de cas à Djibouti-ville reflète la répartition démographique du pays et la prévalence nationale. Le sex ratio qui est en faveur des femmes est conforme à la féminisation de l’épidémie à Djibouti. Il constitue aussi un indicateur témoignant de l’amélioration de l’accès des femmes à la prise en charge VIH.

Toutes les données des 4728 cas notifiés entre 2004 et 2010 indiquent que la transmission du VIH est essentiellement hétérosexuelle (83,5%). La transmission mère-enfant est le deuxième mode de contamination, qui représente 1,7% des cas notifiés. Ce résultat est conforme au contexte socioculturel du pays. La faible notification des cas pédiatriques est plus liée au faible dépistage des enfants qu’à une sous-déclaration. L’enfant reste encore le parent pauvre de la prise en charge VIH à Djibouti. Les praticiens qui prennent en charge les enfants doivent être davantage sensibilisés à la prise en charge pédiatrique et à l’offre du dépistage à l’initiative du soignant pour les enfants.

En 2010, il n’y a pas eu de nouveau cas notifié dans le groupe « Homo/bisexuelle ». La proportion cumulée sur les 7 dernières années est de 0,2%, soit 10 cas notifiés. Même si cette proportion n’est pas élevée, elle constitue un fait qui permet de contredire le déni de l’existence des relations sexuelles entre hommes, dont font preuve nombre d’acteurs de la lutte contre le SIDA à Djibouti [6]. La sous déclaration est naturellement influencé par le contexte socioculturel du pays. Bien qu’il ne soit pas possible de mesurer l’ampleur de cette pratique, le groupe de surveillance continue à recommander qu’une recherche-action menée en se fondant sur une approche de santé publique et de réduction des risques et de la vulnérabilité soit réalisée pour mieux documenter cette problématique.

Pour (14,2%) des cas notifiés le groupe de transmission n’a pas été précisé. Le dispositif de recueil des données présente toujours des faiblesses. Il faut aussi évoquer la peur de stigmatisation pour nombre de personnes probablement liée au mode de transmission et le cumul de facteurs de risque qui ne permet pas à la personne de préciser le mode de transmission. Le renforcement du counselling pour appuyer les personnes dans l’identification des facteurs de risque contribuera non seulement à améliorer la connaissance des voies de transmission, mais aussi d’ouvrir une perspective immédiate de prévention [6].

32

II.3. Synthèse de la modélisation des modes de transmission du VIH La République de Djibouti connaît une épidémie généralisée dont la séroprévalence est estimée à un taux de 2,71% en 2009. Cependant on observe une tendance à la stabilisation de l’épidémie à VIH depuis 2003 dans une fourchette de prévalence située entre 2% à 3 %. Le nombre de personnes vivant avec le VIH est estimé à 14000 et le nombre de décès dus au sida est d’environ 1000 personnes en 2009.

II.3. 1. Hétérogénéité géographique de l’épidémie Depuis 2006, la surveillance sentinelle du VIH chez les femmes enceintes affiche constamment une prévalence élevée dans le milieu urbain comparativement au milieu rural.

II.3. 2. Féminisation de l’épidémie

Le nombre de femmes adultes infectées par le VIH est de 7400 tandis que celui des hommes est de 5200 alors que les femmes représentent 46% de la population totale de Djibouti (Recensement de la population, 2009). Le sex ratio de la prévalence pour les jeunes de 15 à 24 ans (Femme/Homme) est de 2,4 laissant présager ainsi une ampleur de nouvelles infections plus élevée chez les filles que chez les garçons.

0

0,5

1

1,5

2

2,5

3

2006 2007 2008 2009 2010

Années

Sérp

réva

lenc

e VI

H

Sites urbains(Djibouti-ville)

Sites ruraux(Alisabieh,Dikhil,Tadjourah,Obock)

33

II.3.3. Hétérogénéité de l’épidémie selon l’âge

L’épidémie du VIH est essentiellement concentrée dans la tranche d’âge de 20 à 34 aussi bien en milieu urbain qu’en milieu rural. Cette population représente 52% de la population âgée de 15 à 49 ans.

Sites urbains 2008 2009 2010

Femmes enceintes VIH+ (20-34 ans) 107 111 85 Total femmes enceintes VIH+ (15-49 ans) 122 127 101

% 88% 87% 84 %

Sites ruraux

Femmes enceintes VIH+ (20-34 ans) 10 7 4

Total femmes enceintes VIH+ 14 10 6

% 71% 70% 67% II.3. 4. Sécurité transfusionnelle Rappelons que les prévalences du VIH pour l’ensemble des donneurs de sang étaient respectivement de 1,1% en 2006, 1,4% en 2007, 0,6% en 2008 et 0, 3% en 2009. En 2010 la prévalence est en hausse et atteint le 1% alors que l’objectif du Plan stratégique national est de ramener ce taux à au moins 1% d’ici 2012. Cette hausse pourrait s’expliquer par le type de don de sang, le profil des donneurs et le contexte global de l’évolution de l’épidémie à Djibouti.

II.3. 5. Co-infection VIH et tuberculose: La prévalence du VIH chez les patients tuberculeux de 15-49 ans, toutes formes cliniques confondues étaient de 13,6% en 2010, 10,0% en 2009 versus 13,7% en 2008 et 14,3% en 2007. Il est à constater que cette prévalence est constamment supérieure à 10 % !

0,0%

0,2%

0,4%

0,6%

0,8%

1,0%

1,2%

1,4%

1,6%

2006 2007 2008 2009 2010

Années

Séro

prév

alenc

eIH V

34

II.3. 6. Notification des cas de VIH: Il y a quelques données incontournables que l’on peut résumer ci-après :

• La transmission du VIH est essentiellement hétérosexuelle (83,5%). • La transmission mère-enfant: 1,7% des cas notifiés; Transfusion sanguine: 0,3% • Les cas notifiés de la transmission homosexuelle est bisexuelle représentent 0,2%;

Pour (14,2%) des cas notifiés le groupe de transmission n’a pas été précisé • La grande majorité de cas ont été notifiés à Djibouti-ville : 98,7% vs 1,3% dans les

districts.

II.3. 7. Prévalence élevée chez les travailleuses de sexe : La prévalence du VIH dans ce groupe reste très élevée (malgré le faible effectif de l’échantillon observé et l’étendue de l’intervalle de confiance) ce qui permet de qualifiée aussi l’épidémie à Djibouti de « mixte » avec une concentration chez certains groupes à risque comme les travailleuses de sexe et leurs clients.

2008 2009

N % IC N % IC

Sérologie positive 16 (20,3) 12,0-30,8

8 (15,4) 6,9-28,1

Sérologie négative 63 (79,3) 69,2-88,0

44 (84,6) 71,9-93,1

Total 79 (100,0) 52 (100)

II.3.8. Facteurs comportementaux et de risque chez les TS Il y a une faible utilisation du préservatif, de manière consistante, par les travailleuses de sexe (TS): 54% en 2008 contre 71% en 2009. Cette situation est à nuancer au vu de la faible disponibilité actuelle du préservatif dans les milieux fréquentés par les TS. En outre les données recueillies auprès des travailleuses de sexe de Dikhil et PK12 (40 TS) dans le cadre de l’IGAD, montrent une utilisation du préservatif de 52,8% en 2010, ce qui nuance les résultats obtenus sur base déclarative. D’après la même étude, il apparaît que 5,3% des TS sont des usagers de drogues injectables.

35

II.4. Synthèse de la modélisation de la distribution attendue de nouvelles infections II.4.1. Objectifs et méthodes : Cette modélisation est proposée selon les groupes d’exposition à Djibouti. Cette modélisation a deux principaux objectifs : comprendre les sources de nouvelles infections VIH et l’importance de chaque source et utiliser cette information pour planifier les programmes Les méthodes utilisées sont basées sur un tableur qui va nous permettre d’identifier:

! La prévalence actuelle de l’infection à VIH

! Le nombre d’individus soumis à un risque donné d’exposition

! Les taux d’exposition aux risques pour calculer l’incidence attendue de l’infection à VIH pour l’année à venir

Les sources de données que nous avons utilisées sont les suivantes : ! Recensement de la population 2009

! Rapports sur la séro -surveillance de l'infection à VIH

! Rapport UNGASS Djibouti 2010

! Enquêtes de surveillance des comportements (2007, 2010)

! Analyse de la situation épidémiologique du VIH dans les pays de l'IGAD,

! Estimation de la taille des populations les plus exposées au risque d'infection à VIH (données provisoires 2011),

! Estimations basées sur les données de la littérature en l’absence des données au niveau national,

! Les taux d’exposition aux risques basés sur les données de la littérature.

II.4.2. Principaux modes de transmission du VIH chez les adultes Concernant la transmission sexuelle, on va s’intéresser particulièrement (i) aux travailleuses de sexe, (ii) au multi partenariat sexuel, aux (iii) rapports sexuels entre époux ou partenaires réguliers, et enfin (iv) les hommes ayant des rapports sexuels avec des hommes. De plus, on va s’intéresser aussi catégories suivantes :

1. Consommation de drogues injectables,

2. Transfusions sanguine, et

3. Injections médicales.

36

Les nouvelles infections par transmission sexuelle, sont fonction de la prévalence VIH parmi les partenaires, le nombre de partenaires, le nombre de rapports par partenaire, la probabilité de la transmission pour un rapport, les cofacteurs IST et le recours au préservatif. II.4.3. Principaux résultats dégagés

Ces résultats indiquent que :

– 39% de nouvelles infections surviennent dans les couples stables au sein desquels un des partenaires est infecté par le VIH ;

– 22% de nouvelles infections proviennent des personnes qui ont des rapports hétérosexuels occasionnels (multi partenariat sexuel) et 11% de leurs partenaires,

– Les travailleuses de sexe, leurs clients ainsi que les partenaires des clients contribuent à 21% de nouvelles infections

– Les hommes à haut risque d'infection ainsi que leurs partenaires féminins contribuent à 5% de nouvelles infections

– 5% des individus à haut risque (TS, clients des TS et leurs partenaires, hommes à haut risque et partenaires) contribuent à 27% de l'incidence totale parmi les adultes.

– Les nouvelles infections dues à la transfusion sanguine sont marginales : 0,3% (donnée similaire à celle de la notification des cas d’infection à VIH en 2010).

0,00 0,00

8,37 5,00

7,99 5,16

0,34 23,96

12,43 36,48

0,00 0,00 0,27

0 5 10 15 20 25 30 35 40

Consomm. drogues inj. (CDI) Partenaires CDI

Professionnel(le)s du sexe Clientèle prof. sexe

Partenaires de la clientèle HSH

Partenaires F des HSH Sexe hétérosexuel occasionnel

Partenaires sex. hét. occ Sexe hétéro à faible risque

Pas de risque Injections médicales

Transfusions sanguines

%

Gr.

à ris

que

Distribution de nouvelles infections à VIH - Djibouti

37

II.5. Synthèse de l’analyse de la situation des groupes prioritaires Cette analyse attire l’attention des responsables de la réponse au VIH sur les difficultés courantes auxquelles les gestionnaires techniques sont confrontés lorsqu’il s’agit de concrétiser l’action publique avec les populations les plus exposées au risque de VIH/sida, souvent très stigmatisées : Travailleurs du Sexe(TS), Hommes ayant des Relations Sexuelles avec des Hommes (HSH) et les Usagers de Drogues Injectables (UDI). Ces résistances, qui traduisent les difficultés des acteurs à intégrer les pratiques et les savoirs des minorités sexuelles, sont rarement évaluées alors qu’elles conditionnent crucialement l’obtention des résultats. II.5.1. Méthodes : Partant d’une revue des données de base (baseline), nous avons abordé les situations vécues par les minorités sexuelles à partir d’observations directes sur le terrain par une enquête exploratoire de type socioanthropologique. En nous intéressant plus précisément à la place des acteurs issus de ces minorités sexuelles au sein des réseaux de sociabilité nous avons cherché à définir à la fois les conditions de production du risque et de leur prévention. Les buts de l’analyse étaient de :

– Caractériser les TS et les minorités à partir des « configurations de variables » déterminant le risque et la vulnérabilité dans les réseaux sociaux ;

– Estimer les effectifs des TS et des HSH dans la ville de Djibouti.

II.5.2. Nécessité d’une nouvelle approche Il est important de dépasser une analyse trop distanciée ou généralisante, qui participe d’une méconnaissance de la complexité des vécus ainsi que des dynamiques sociales de prise de risque des groupes prioritaires. Il y a en outre des résistances morales et philosophiques dans la construction et l’incorporation des services avec les groupes prioritaires. Si bien que les trois (3) résultats « Zéro » sont mis à mal. Dès lors un questionnement est indispensable concernant les capacités des :

! organisations ou institutions à laisser émerger les nouveaux acteurs ! acteurs en place à changer et intégrer de nouvelles pratiques et de nouveaux

savoirs

Une des leçons fut la révision (en 2011) du modèle de Professionnelle du Sexe (PS) axée sur les résultats (ONUSIDA, ASAP/Banque Mondiale). II.5.3. Nouvelles méthodes et découvertes Cette leçon s’est appuyée sur deux nouvelles méthodes, pour identifier les nouveaux cas d’infection en Afrique. L’une menée dans les pays de l’Afrique de l’Ouest et l’autre dans la région de MENA (au Maroc).

38

0%

20%

40%

60%

80%

100%

Transfusions/Injections

Stable:Couples

Casual:sex

MSM

Sex:work

IDU

Nouvelles(méthodes(et(découvertes:(d’où(viennent(les(nouveaux(cas(en(Afrique(?

Et#dans#les#pays#de#la#région#MENA?

Exemple du MoT Maroc! Maroc une proportion importante des

nouveaux cas d’infection surviendrait dans les réseaux commerciaux de sexe (femmes professionnelles du sexe, clients), de HSHet des UDI.

! Ainsi, 67% des nouvelles infections seront attribuées à ces personnes qui constituent 4,5% de la population du Maroc.

! Majorité des transmissions entre des réseaux « exposés » (populations exposés au risque, clients des PS) et des conjoints stables.

! Ainsi 70,7% des femmes infectées le seraient par l’intermédiaire de leur mari, ce dernier faisant partie des réseaux « exposés ».

! Maroc a été mené dans le cadre de l’’étude MOT et a permis d’aboutir à un chiffre de 67.000 femmes PS, 45.000 HSH et 18.500 pour les UDI.

II.5.4. Sélection des groupes prioritaires Sur base des interrogations du Secrétariat Exécutif, des groupes prioritaires furent sélectionnés. Groupes des Travailleurs du Sexe (TS):

! Les affirmations du SE concernant la prévalence plus élevée chez les TS comparée à celle de la population générale et les difficultés à joindre « les TS clandestines » ;

! Les résultats des différentes études sur les TS ;

! Les connaissances des acteurs du projet sœur-à-sœur ;

39

Les Hommes ayant des relations Sexuelles avec les Hommes (HSH):

! Les 0,3% d’homosexuels/bisexuels repérés dans la file active (PSN 2008-2012)

! Les suspicions sur l’ampleur cachée du phénomène.

Aussi, une logique est adoptée pour identifier les groupes prioritaires.

Logique adoptée pour définir les groupes prioritaires

Groupes prioritaires:

TSF, “hommes-femmes”

Population Passerelles: partenaires

des HF, bisexuels, clients TSF

Population Générale: couples stables,

jeunes,…

II.5.5. Résumés des résultats : Les Travailleuse de Sexe : marquées par une absence de protection familiale, matrimoniale et devant la faiblesse ou l’inexistence des autres systèmes de protection, ces femmes ayant recours au sexe transactionnel pour survivre, sont toutes très exposées à des abus divers, à l’exploitation par des individus peu scrupuleux et au risque d’infection par le VIH. Cette vulnérabilité est accrue parce que la population les rend responsables de leur situation en les stigmatisant comme des femmes de mauvaise vie « dhilo ». Des pratiques à risque existent bien chez les TS et l’usage régulier du préservatif est plus probable chez les TS déclarantes que chez les clandestines. Cependant, l’accès au préservatif est devenu difficile à Djibouti aujourd’hui et la majorité des TS restant dans la clandestinité, n’ont pas accès à la prévention combinée. Le nombre total de TS à Djibouti ville, estimé par la méthode « capture-recapture est de 2390 TS (95% IC ; 2247-2534). Les Hommes ayant des Relations Sexuelles avec les Hommes : les pratiques sexuelles chez les HSH se distinguent entre actifs purs, passifs purs et « versatiles » (actifs/passifs et bisexuels) mais c’est l’attitude virile ou féminine qui est le critère déterminant les distinctions d’identité et de la prise de risque. Les premiers sont souvent des individus isolés qui se caractérisent par une attitude « hyper-virile » qui les mène à se déclarer hétérosexuels. Leurs relations avec leur partenaire se fait dans le plus grand secret et le déni, échappant ainsi à la prévention. Les seconds sont assimilables à la culture gay : Existence d’un réseau de sociabilité, reconnaissance de leur appartenance à une minorité sexuelle, revendication de leur différence et souci d’accéder à la prévention par le noyau du réseau. Ces derniers sont victimes d’une forte homophobie et sont souvent exclus socio-économiquement. Pour faire face à la précarité, un certain nombre d’entre eux ont recours au sexe transactionnel. Les taux

40

de changements de partenaires semblent très élevés et l’usage du préservatif rare. Face à une forte homophobie, la perspective d’une mort imminente que la conviction d’être déjà infecté par le VIH provoque et l’indignité morale et matérielle dans laquelle ils sont généralement plongés, se conjuguent pour constituer un obstacle crucial à la prévention. En tout, l’estimation de la taille de la population de HSH qui se reconnaissent comme tels, par recensement direct a abouti à 873 homosexuels pour l’ensemble de la ville (soit environ 1% de la population).

II.6. Synthèse de l’analyse de la réponse des groupes prioritaires II.6.1. Processus d’analyse de la situation Si la revue des résultats épidémiologiques et des connaissances sur les TS féminins a permis une analyse critique des catégories et du profil de l’épidémie, la cartographie ainsi que l’estimation sommaire des tailles chez les TSF, furent l’occasion d’effectuer d’une part un premier repérage et d’autre part, une prospection de la situation des HSH d’autre part. Grâce à une étude socio-anthropologique furent réalisés, l’observation directe, des entretiens-approfondis, FGDs auprès des TS et à propos des HSH. Il fut procédé à l’approfondissement de la cartographie et à l’estimation des tailles chez les HSH et les TS. Cette approche a permis en outre l’approfondissement des connaissances sur les groupes prioritaires, l’analyse de la riposte au VIH et enfin, la prospection participative autour d’un Modèle de l’Agir de l’Innovation (MADI). II.6.2. L’approche multi-méthodes et triangulation Grace à l’épidémiologie (expérimentale) fut menée une revue de la littérature, méthode critique, en collaboration avec des épidémiologistes. Il s’agissait de piloter la réponse à l’épidémie. La socio-anthropologique (non-expérimentale) a permis de comprendre l’identité effective des groupes prioritaires (GP) et les relations, processus et enjeux par lesquels les individus s’infectent. La sociologie des Sciences et des Techniques (SST: non-expérimentale) a permis l’analyse du dispositif de riposte au VIH par les bénéficiaires et auprès des acteurs techniques. Enfin, il a été procédé à la Triangulation des données issues de ces différentes approches. Qu’entend- on par dispositif ? Il s’agit de ’’ensemble hétérogène, comportant des discours, des institutions, des aménagements architecturaux, des décisions réglementaires, des lois, des mesures administratives, des énoncés scientifiques, des propositions philosophiques, morales, philanthropiques, bref : du dit, aussi bien que du non-dit » (Foucault, 1994 [1977], p. 299). II.6.3. Estimation des tailles : procédure (lignes directrices ONUSIDA) Les énumérateurs traversent les quartiers en s’entretenant avec les informateurs-clés, notent tous les sites de TS, les heures plus actives et les nombres estimés de TS par sites. Les énumérateurs présentent régulièrement leurs résultats au groupe et font les corrections nécessaires. Aussi la liste des sites est mise à jour et les superviseurs vérifient tous les sites en voiture pour vérifier les nombres aux « peak-time » et parlent aux informateurs-clés. Il a été appliqué une méthode « Capture-recapture ».

41

Capture(recapture:+principe

! N=#population#de#TS#dont#on#aimerait#avoir#le#nombre

! C1:#Echantillon#de#N#capturé#une#première#fois

! C2:#Echantillon#de#N#capturé#une#seconde#fois#et#dans#lequel#il#y#a#des#individus#de#C1

! R:#Proportion#de#TS#dans#C2#qui#avaient#déjà#été#capturé##dans#C1

! R##= C1#

! C2####N

D’où,

! N=#C1xC2#

R

C2C1

N

R

II.6.4. Quelles sont les questions soulevées par la revue critique de la littérature ?

! Preuves' du' risque" =" corrélation" infection" VIH/IST" et" comportements/pratiques"sexuelles"rapportés""(non!observés)"="causes"directes"de"l’épidémie.""

! Les' comportements/pratiques' sexuelles" rapportées" par" les" TS" " déclarantes" ne"dépendent!elles""pas""de"l’interlocuteur?"

! Le'fait'd’être'infecté'par'les'IST'ou'le'VIH"="preuve"objective,"mais"les"effectifs"de"TS"déclarantes"<"100,"sont"ils"suffisants"pour"extrapoler"à"l’ensemble"des"TS"et"fonder"les"comparaisons"avec"la"Population"générale?"

! Les'pourcentages'de'cas'd’infection'et'de'sida'attribués"aux"relations"hétérosexuelles"ne" " sont!ils" pas" biaisés," puisque" les" partenaires" des" «"hommes!femmes"»" se"considèrent"également"comme""des"hétérosexuels?""""""""""""""""

42

II.6.5. Questions soulevées par la revue critique de la littérature

Les travailleurs du sexe : qui sont ces femmes Faits&déclencheurs :&causes&premières

Production&de&vulnérabilité : causes&secondes

Conditions&de&vie :&réponse&globale Modalités&de&sexe&transactionnel

• Femmes%trompées%par%de%fausses%promesses%de%mariage

• Abandon%par%le%petit%ami%officiel

• Grossesses%non7désirées

• Stérilité• Transgression%

des%règles%familiales ;

• Illégalitéclandestinité

• Décès%du%mari• Viol%initial%• Infection%VIH%

dévoilée• …

• Stigmatisation%discrimination

• Procès%moraux,%honte,%perte%d’estime%de%soi

• IVG%clandestins• Perte%de%revenu,%

exclusion%économique/exploitation

• Expulsion%des%logements,%des%lieux

• Non7respect%des%droits

• Viols%,%abus%sexuels%« autorisés»

• Harcèlement,%violence,%rafles

• Grande%exposition%au%VIH%et%aux%IST

Jeunes%éthiopiennes,%yéménites%pratiquant%une%prostitution%de%haut%vol%vivant%dans%des%chambres7appartements%et%appartenant%à%des%réseaux%bien%organisés.

Escortes%(5000%FD%et%+)%ou%entretenues%par%3%ou%4%clients%fidèles.%(Très%classe)

Jeunes%Djiboutiennes%et%somaliennes%vivant%dans%des%chambres%individuelles%ou%partagées%d’un%relatif%standing%qui%cherchent%des%clients,%travaillent%comme%entraîneuses%dans%les%bars%et%discothèque%de%la%zone%commerciale.

Serveuses%de%bars/clubs%(300075000%FD) :%« Classes »%et%moyennes.

Femmes%jeunes%ou%plus%âgées%divorcées,%veuves,%abandonnées,%filles7mères,%au%mari%indigent,%…,%qui%vivent%dans%et%des%chambrettes%délabrées%ou%elles%reçoivent%leurs%clients%dans%la%clandestinité

TS%Clandestines%et%occasionnelles%des%quartiers%populaires%(150073000%FD) :%

Petites%bonnes/femmes%de%ménages%filles%de%familles%qui%cherchent%un%peu%d’argent%de%complément

Femmes%Sans%Domicile%Fixe%ou%vivant%des%bidonvilles%et%dans%une%extrême%précarité,

TS%de%l’extrême%précarité%(100%à%500%FD)

Makalif : « femmes obligées » (de faire comme elle peut pour survivre) = femmes sans-mari, chefs de ménage

Il y a des caractéristiques communes à toutes ces femmes: " Etre"livrées"à"elles!mêmes,""" Absence"de"protection"matrimoniale"ou"familiale"" Faiblesse"des"autres"systèmes"de"protection"" Vulnérables"à"toutes"sortes"d’abus"et"d’exploitation"par"des"individus"peu"scrupuleux"" Vulnérabilité" accrue" par" le" fait" d’être" rendues" responsables" de" leur" situation" et"

stigmatisées"comme"femmes"de"mauvaise"vie"«"dhilo"»"(TS)"" Conditions"de"vie"plus"ou"moins"précaires"" Doivent" innover" pour" faire" face" à" leurs" besoins" et" aux" difficultés" quotidiennes,"

notamment"par"le"sexe"transactionnel"

Il est important de signaler que les niveaux différentiels de précarité ne doivent pas occulter le fait que TOUTES ces femmes ne vivent dans des conditions précaires, sauf (peut-être) les escortes. II.6.6. Validation et appropriation d’une terminologie opératoire par les bénéficiaires Les TS « officielles » sont en fait déclarantes: acceptent de participer aux programmes. Les autres femmes pratiquant le sexe transactionnel ressentent cette appellation comme stigmatisante et même insultante. Il n’est pas opératoire de mener une intervention pour les aveugles (TS) chez les borgnes (clandestines).

43

Le label makalif (femmes sans mari) recouvrent largement l’ensemble des femmes vivant dans des conditions qui les exposent au sexe transactionnel et de là à l’infection.

Recensement(de(proche.à.proche((r)(et(vérification(par(comptage(direct(/quartiers((N.r =1205(TS(et(N.v=(992(TS)

528

252

225

110

90

Zone+commerciale

Q4

Q6

Q1

Q2

Recensement(indirect(TS/Quartiers

503

228

147

76

37

Total(zone(commerciale

Quartier(4

Quartier(1

Quartier(2

Quartier(6Comptage(direct(TS/Quartiers

Première'capture'avec'les'TS

Capturées Refus

Zone/Commerciale 359 0

Q2 106 30

Q4 133 25

Q6 71 5

Vietnam 28 17

Totaux 697 77

44

11%8% 3%

14%

4%

9%11%

5%5%1%1%

17%

3%8%

Proportions1des1types1de1Hot6Spots/Quartiers1(n=65)

Zone1commerciale1Bar6discothèque11classe

Zone1commerciale1Bar6discothèque111moyenne

Zone1commerciale1Bar1populaire

Q11Chambrettes1de1passe1sans1eau/électricité1:1location1à1la1journée1(600/1200)1par1la1TSQ11Chambres1avec1électricité:1Location112001F/jour,1par1le1TSQ21Chambres1avec1électricité:1Location110001FD/1heure1par1le1clientQ41Chambres1avec1électricité:1Location15001à110001FD/1heure1par1le1clientQ41Chambres1avec1électricité/mabraz1:1Location115001FD/1heure1par1le1clientQ41Maison1sans1sécurité,1manque1d'hygiène

Q41Vidéo6club1en1tôle1et1planche

Q41Rues

Q61Rue,1grand1carrefour

Q61Centre1administratif1abandonné

Q61Terrain1vague

7,90%

40,60%

40%

11,30%

Escortes

Classe4et4moyenne4des4bars4et4clubs

Clandestines4des4quartiers4populaires

SDF4et4précarité4extrême

Proportion4approximative4de4makalifs/types4(N=1205)

45

II.6.7. Déterminants de l’épidémie chez les TS déclarantes et makalif • Comportements%et%pratiques%à%risque%

Il y a des faits déclencheurs, ou encore des causes premières (individuels et micro) de vulnérabilité qu’il est important d’identifier. Il existe des causes secondes (méso et macro) tels que :

! Emplois" sous!payés" ou" absents" pour" les" femmes" sans" protection" familiale" et"matrimoniale";"

! Sécheresse,"guerre,"pauvreté"entrainant"les"migrations"et"une"plus"grande"mobilité";"! Mondialisation"et"consumérisme"débouchent"sur"des"nouvelles"interactions"entre"les"

genres"(économie"«"sexo!commerciale"»)";""! La" condamnation" par" la" loi," la" coutume" et" la" perception" religieuse" entrainent" un"

cercle"vicieux":"illégalité"+"immoralité"="stigmatisation";"! Responsabilisation"des"«"TS"»"comme"responsables"de"leur"«"mauvaise"vie"»"entraine"

une" instrumentalisation" "pour" réaffirmer" les" valeurs"de" la"«"bonne" famille"»"au" lieu"d’adresser" les" causes" premières" et" secondes" que" sont" les" inégalités" socio!économiques."

Les Hommes ayant des relations Sexuelles avec des Hommes %

• Les%hommes%et%femmes%(HF)%et%leurs%partenaires%%

Plusieurs sources confirment la présence des HSH et des dénominations locales. Une des sources est constituée par les médecins ayant des HSH dans leur file active, selon la déclaration spontanée des personnes. Nous avons aussi les sources des cinq (5) informateurs-clés interrogés jusqu’ici. En outre, le phénomène rapporté est déjà ancien (au moins depuis les années 80) et endogène (partenaires actuellement majoritairement djiboutiens, souvent issus des classes aisées). On constate une grande conscience du risque personnel doublée de la peur de l’épidémie. Il y a en outre, un désir de s’intégrer dans un programme de prévention ad hoc, des grandes capacités de mobilisation mais aussi une grande crainte des représailles, de l’absence de protection juridique effective. Conclusion importante : présence des risques énormes pour les HSH, lié au dévoilement de leur identité sexuelle. D’autre part, un grand nombre d’hommes – les bahnyans - ont été signalés par les rhyo avoir des rapports sexuels avec eux tout en continuant de se considérer comme des hétérosexuels, la plupart d’entre eux étant, en fait, bisexuels. Dès lors, il est hautement probable que le pourcentage rapporté pour la transmission hétérosexuelle soit surestimé. Par ailleurs, outre les 0,2% des HSH qui ont osé, malgré la « terreur » d’une éventuelle vindicte populaire, déclarer leur orientation homosexuelle ou bisexuelle, il est vraisemblable que parmi les 15,9% de cas notifiés non-précisés, on trouve également des homosexuels et des bisexuels.

46

II.6.8. Recommandations

! Intégration de la stratégie dans la proposition faite à la Banque Islamique et en vue du Round 11 du Fond Mondial ;

! Recherche de fonds additionnels pour assurer le maintien urgent des activités communautaires de proximité avec les makalif et les TS ;

! Mission d’évaluation du DASAP, en vue d’une remise à jour du circuit et d’estimer les besoins de renforcement des compétences et des capacités à rencontrer les groupes prioritaires et en particulier les groupes les plus stigmatisés et criminalisés ;

! Réalisation d’une analyse de la situation approfondie sur les HSH

! Réaliser une étude CAP sur les TS, makalif et HSH à partir d’une méthodologie adaptée (driven sample, participation des experts profanes)

! Réactivation du projet « sœur-à-sœur » et renforcement des capacités en vue de son extension et de sa pérennisation ;

! Mise à disposition de bourses pour des formations complémentaires notamment en matière de fonctionnement en réseau communautaire transversal

! Promotion d’une extension du réseau initial (projet « sœur-à-sœur » ) vers les autres quartiers en vue de créer des réseaux locaux logés dans les Centre de Développement Communautaires ou d’autres structures d’accueil neutres.

! Création de cellules locales d’écoute et d’orientation (référence) pour les groupes vulnérables prioritaires (TS, makalifs, HSH, hommes en uniforme, camionneurs,…) redevable à la fois vis-à-vis des promoteurs et des réseaux locaux (principe de la double responsabilité)

! Mise en place d’un système d’évaluation participatif « bottom-up » (de la base vers le sommet) du fonctionnement en réseau

! Réactivation du système de distribution de préservatifs

! Plaidoyer pour la réactivation de la Ligne verte gratuite auprès des opérateurs téléphoniques et définir une stratégie d’abonnement aux téléphone mobile intégrant la prévention.

! Promotion d’activité de prévention sur les sites de rencontre les plus usités (Badoo,…)

47

II.6.9. Conclusions : La triangulation des données quantitatives avec la compréhension des contextes socioanthropologiques nous invitent à parler plutôt d’épidémie mixte à la fois rurale et urbaine où la dynamique de transmission est portée à la fois par les minorités sexuelles et par le multipartenariat dans la population générale. Des études plus approfondies restent nécessaire auprès des « TS clandestines » et des HSH. Pour assurer l’inclusion la plus large possible et prendre les clandestines en compte, cette étude devrait porter sur les makalifs label reconnu non-discriminant. Tant pour mener les études que pour relancer la prévention de proximité avec les groupes prioritaires, le projet sœur-à-sœur constitue une ressource cruciale en raison de son accès facile tant aux makalifs qu’aux HSH. Une approche de type « respondent-driven-sample » est recommandée. Bien comprendre les contextes de son épidémie pour la prévention suppose que l’on sache où, quand et pourquoi on veut agir sur les relations sexuelles à risque et les conditions de leurs production. La prise de risque au sein du réseau de sociabilité s’explique par une configuration de variables : non-protection juridique, familiale, stigmatisation, homophobie, exclusion économique, exploitation, … C’est à cette « configuration causale » que la prévention « combinée » doit s’attaquer. Si les comportements et les pratiques doivent changer, ce ne sont pas seulement les comportement et pratiques sexuelles des groupes prioritaires. Il est tout autant crucial pour freiner la transmission de vers les couples stables que les conditions de vie contemporaines soient reconnues et, en particulier, les profonds changements d’habitude et de mentalité qui accompagnent heureusement ou malheureusement, la crise des valeurs provoquée par la mondialisation.

48

III. Analyse%de%la%réponse%au%VIH/SIDA%à%Djibouti%

Le but principal du Plan Stratégique National 2008-2012 est de : Réduire les nouvelles infections par le VIH, d’améliorer la prise en charge globale des personnes vivant avec le VIH et de renforcer la coordination, la gestion, le suivi évaluation de la réponse nationale.

III.1. Rappel des principales orientations du Cadre Stratégique de lutte contre le VIH à Djibouti 2008-20012 Djibouti s’est doté d’un cadre Stratégique National pour la période 2008-2012 dont le but principal est : Réduire les nouvelles infections par le VIH, améliorer la prise en charge globale des personnes vivant avec le VIH et renforcer la coordination, la gestion et le suivi et évaluation de la réponse nationale. Ce Plan Stratégique de lutte contre l’infection par le VIH s’inspire, s’inscrit et s’harmonise aux autres grandes initiatives tels que le Cadre Stratégique de Lutte contre la Pauvreté (CSLP), l’Initiative Nationale de Développement Social ainsi que le Plan National de Développement Sanitaire et les objectifs de l’Accès Universel pour la prévention, le traitement, les soins et le soutien, qui offrent un corpus d’interventions cohérentes pour améliorer les conditions de vie sociales et sanitaires des populations les plus démunies.

But 1: Réduire l’incidence du VIH par la mise en œuvre et la décentralisation des programmes de prévention But 2: Améliorer la prise en charge médicale des PVVIH But 3: Réduire les déterminants de la vulnérabilité et la précarité des PVVIH et leur famille But 4 : Renforcement du suivi évaluation de la réponse nationale coordination, la gestion et le suivi

But 1: Réduire l’incidence du VIH par la mise en œuvre et la décentralisation des programmes de prévention Le premier but concerne la réduction de la transmission des IST/VIH à travers 5 programmes :

! Programme 1 : Renforcement de l’accès à la prévention et aux services pour les personnes les plus exposées au risque VIH

! Programme 2 : Développement de la communication sociale à l’échelle nationale ! Programme 3 : Renforcement de la prévention des IST/VIH et l’accès au dépistage

volontaire ! Programme 4 : Prévention des risques d’exposition au sang de la sécurité

transfusionnelle et gestion de déchets sanitaires ! Programme 5 : Réduction de la transmission du VIH/SIDA des parents à l’enfant

49

III.2. Principaux éléments d’appréciation de l’atteinte des résultats (But 1)

# Dans le domaine de la réduction de la transmission du VIH/SIDA parmi les groupes vulnérables les plus exposés aux risques IST/VIH

Les dernières données de la surveillance sentinelle montrent que la situation des jeunes (moins de 30 ans) reste préoccupante avec un taux plus élevé chez les femmes âgées de 25-29 ans à 2,4 % alors que la moyenne au niveau national chez les femmes enceintes est de 1,7%. De même que la prévalence chez les 15-24 ans reste élevée dénotant une épidémie persistante chez les plus jeunes. Le fait également qu’il n’y ait plus de différences entre le milieu urbain et le milieu rural surtout dans cette tranche d’âge doit faire adopter d’autres stratégies pour le changement de comportement. Des stratégies qui combinent plusieurs interventions adaptés au contexte de risque Des structures adaptées au dépistage pour les jeunes dans des endroits autres que les structures de soins peuvent contribuer à l’augmentation du dépistage chez les jeunes. De même des moyens de prévention devraient être disponibles pour tous les jeunes et à proximité en particulier pour les jeunes filles La persistance des comportements à risque qui se caractérise par la faiblesse de l’utilisation du préservatif. En effet le taux d’utilisation du préservatif est de moins de 27% dans la population générale lors du dernier rapport sexuel. La persistance de comportements à risque entraine une augmentation des nouvelles infections. Ceci explique pourquoi la dynamique de prévention dans tous les milieux doit être maintenue et renforcée Le taux de séroprévalence pour l’ensemble des travailleuses du sexe est de 20,25% en 2008 et 15,4% en 2009. Ce taux est encore plus élevé chez celles de 25 ans et plus (31,7%).

Les prévalences du VIH obtenues chez les Professionnelles du sexe en 2009 restent très élevées comme en 2007 et 2008. Malgré les biais possibles la prévalence élevée chez les professionnelles du sexe et leurs contextes de risque multiples indique de façon éloquente un potentiel de concentration de l’épidémie dans ce milieu comprenant les travailleuses du sexe et leurs clients .Toutefois, l’étendue et les dynamiques d’interaction au sein de ce milieu restent à documenter du fait de la fluctuation de l’offre et de la demande. Enfin, les connaissances de la situation épidémiologique et de la prévalence parmi les autres populations hautement vulnérables, tels que les routiers, les détenus, les minorités sexuelles, les dockers, et les hommes en uniforme et les populations mobiles demeurent encore peu connues, elles doivent faire l’objet d’études selon des méthodes adaptées de surveillance bio-comportementale à base communautaire.

20,25%

7,89%

31,71%

Ensemble Moins de 25 ans 25 ans et plus

Prévalence du VIH chez les travailleuses du sexe

50

III.2.1. Recommandations

! Elargissement des interventions de changement de comportement auprès et avec des jeunes déscolarisés et plus particulièrement les jeunes filles, dans le cadre des CDC et des PIJ en partenariat avec l’UNICEF et FNUAP qui se proposent de participer à la reforme de ces structures.

! Recrutement d’un consultant national et un international pour réaliser la cartographie des zones à risque et établir les zones prioritaires d'actions de proximité auprès des TS de leurs clients et d’autres minorités sexuelles pour connaître les différentes situations génératrices de risque, adaptées aux différentes spécificités et selon les contextes d’interaction (quartier pauvre, client- routiers, bars, etc.).Cette activité peut être réalisée dans le cadre de la revue à mi-parcours du Plan Stratégique 2008-2012 en partenariat avec ASAP/Banque Mondiale qui doit etre programmée le plus rapidement possible.

! Elaboration d’un programme cohérent d’accès à la prévention et aux soins pour les populations hautement exposées au risque, en partenariat avec les agences du SNU qui pourraient apporter un soutien technique et méthodologique, à l’instar des expériences menées dans la Région MENA. Il s’agit de développer des interventions combinées de prévention qui prennent en compte les contextes de risque des populations les plus exposées. Highly Active HIV Prévention ou Prévention hautement active du VIH adapté du modèle de de K Holmes (HAHP) et C Celum

III.2.2. Dans le domaine du Dépistage Les résultats de l’activité de dépistage se caractérisent par une diminution du nombre de personnes qui envisagent une démarche volontaire de dépistage (FIG 1). En effet, après quelques années de progression régulière en 2006, 2007 et en 2008 on assiste à une baisse du nombre de dépistage en 2009 dont la cause est attribuée à l’absence de promotion et de mobilisation sociale de la part des ONG dont la plupart d’entre elles ne reçoivent plus de financement depuis plus d’une année. En outre, les CDV bien qu’ils continuent de fonctionner de façon disparate selon les régions et districts, n’ont pas bénéficié du renforcement des capacités et des compétences notamment en ce qui concerne l’utilisation de la technique du test rapide. Enfin la formation sur le « dépistage à l’initiative des soignants » n’est pas encore intégrée dans le protocole national du dépistage et les agents de santé ne se sont pas approprié cette initiative en tant que nouvelle norme de dépistage. L’analyse des données collectées montre que le niveau d’atteinte des résultats reste globalement insuffisant du point de vue des défis tels que la connaissance des populations les plus exposées et de leur accès à la prévention et aux soins selon les standards internationaux.

51


! Renforcement de l’accès au dépistage (diversité de l’offre de dépistage et gratuité) : des efforts importants doivent être fournis dans ce domaine car le dépistage constitue la porte d’entrée à la prise en charge médicale précoce en cas de contamination. En effet, dans le cadre de la prise en charge médicale, les patients sont majoritairement recrutés à des stades avancés découvrant simultanément la séropositivité et le stade avancé de l’infection par le VIH -« 80,4% de patients arrivent au stade avancé de l’infection à VIH (Classification OMS révisée), significativement liée au sexe masculin (p=0,006) et à "l’âge > 44 ans" (p=0,001) selon une étude réalisée en septembre 2007 ».

! Cette intervention prioritaire devra permettre d’une part d’accroitre le nombre de personnes qui se dépiste de façon volontaire parmi les groupes les plus exposés au risque et d’autre part de diminuer les délais entre la contamination et la détection de l’infection en vue de la référence de ces personnes vers la prise en charge médicale précoce.

! Actualisation du document de la stratégie nationale du dépistage en intégrant le dépistage à l’initiative du soignant (Guide du conseil et du dépistage du VIH à l’initiative du soignant dans les établissements de santé 2007 OMS/ONUSIDA). L’offre de dépistage à l’initiative du soignant devrait être intégrée dans les normes et directives du dépistage volontaire à Djibouti notamment pour suppléer au manque d’Accompagnateurs Psychosociaux dans certains centres ainsi qu’à une rationalisation des ressources humaines par le Ministère de la Santé. Les prestataires de soins pourraient jouer le rôle de conseillers à condition qu’ils aient été bien formés et qu’ils soient bien supervisés.

! Mise en place d’un groupe de travail composé du PLS santé, Direction de la Santé de la Mère et l’Enfant(DSME), Agences d’Encadrement (AE) ainsi que les associations de PVVIH.

! Recrutement d’un consultant international et d’un consultant national pour l'élaboration des modules de formation et la formation des formateurs (professionnels socio-sanitaires et ONG) sur les nouveaux modules de counselling et de dépistage du VIH.

! Organisation de la formation ou l’actualisation des connaissances des principaux prestataires des services les plus concernés : Médecins généralistes dans toutes les

EVOLUTION DU CDV A DJIBOUTI

1461

2687

5321

6114

7158

6085

6809

182

352

752

724

732

695

685

0 1000 2000 3000 4000 5000 6000 7000 8000

2004 (CYT)

2005 (CYT)

2006

2007

2008

2009

2010

tests positifs

tests effectués

52

structures sanitaires, Infirmiers major, Infirmiers PCIME, les sages-femmes, les laborantins, les accompagnateurs psychosociaux, les agents de santé communautaires sur base des nouvelles directives conformes aux recommandations de l’OMS EN 2009.

! Equipement de toutes les structures en matériel pour un dépistage en test rapide et un rendu de résultat rapide avec une sécurisation des stocks de réactifs de dépistage

! Promotion des activités de sensibilisation et de mobilisation sociale auprès des communautés autour du CDV à l'échelle nationale et organisation des campagnes de promotion et de réalisation de dépistage dans les 5 districts en partenariat avec les associations y compris en stratégie avancée/mobile

! Reprise immédiate des activités de prévention de proximité /promotion/mobilisation sociale par les agences d’encadrement (AE) dont le financement sera effectué sur base de performance.

! Négociation avec la direction de la promotion de la santé sur l’implication des agents de santé communautaires à la mobilisation sociale et promotion du CDV et des ABC.

! Organisation des missions régulières de supervision intégrée et de contrôle de qualité du CDV et des laboratoires du niveau région vers le niveau district.

! Développer des interventions pour réduite les inégalités de genre par la réduction les inégalités sociales, économiques, autres facteurs structurels qui augmentent le risque. Prendre en compte la mobilité des hommes et des femmes, y compris les zones rurales et urbaines ainsi que tous les facteurs de discrimination et de stigmatisation qui freinent l’accès à la prévention et aux soins des populations les plus exposées aux risques.

! Lancement des études de surveillance bio-comportementale à base communautaire parmi les autres populations hautement vulnérables, tels que les routiers, les détenus, les minorités sexuelles, les dockers, et les hommes en uniforme et les populations mobiles, afin de renforcer les connaissances sur la dynamique de l’épidémie.

! Reprise des activités de prévention du VIH avec les associations communautaires qui ont initié avec le soutien du SE des programmes de proximité interrompus depuis plus d’une année.( Sœur à sœur, Salam )

III.2.4. Programme de Transmission Parent Enfant La prévention de la transmission du VIH/SIDA des parents à l’enfant est un programme abrité par la direction de la santé de la mère et de l’enfant du Ministère de la Santé. Le PLS de Santé donne un appui technique au programme et suit avec la coordination du programme les activités. Dans le cadre de l’appui, un renforcement des capacités des prestataires a été réalisé. Durant l’année 2008, l’UNICEF a appuyé le ministère de la santé pour la réalisation d’un plan intégré de la prévention de la transmission du VIH des parents à l’enfant. Dans ce plan, les aspects de coordination, et de prise en charge des femmes séropositives ont été assurés par la coordination de la PTPE, les aspects de prise en charge pédiatrique par le PLS Santé, et les aspects communautaires par le Secrétariat Exécutif.

53

Les résultats de la PTPE en 2010 montrent que sur 12196 femmes reçues en première CPN, 8489 (70%) ont été conseillées, 7308 (60%) ont accepté de se faire tester et parmi celles-ci, 5148 (42,2%) sont venues récupérer leur résultat. Sur toute l’année 2010, 130 femmes ont été testées séropositives mais 27 (21%) n’ont pas récupéré leur résultat positif. Le taux de non récupération de résultats positifs a légèrement diminué entre 2007 et 2008 passant de 27% (2007) à 25% (2008), avant de connaître une légère augmentation en 2009 (30%) et de fléchir de nouveau de manière significative en 2010 (plus bas taux enregistré depuis le début du programme). L’année 2010 a bénéficié d’un renforcement en nombre d’assistants psycho-sociaux au niveau des différents centres et notamment l’affectation d’une APS au niveau de la maternité de référence DAR EL HANAN ; Cela a permis d’une part de renforcer de manière décisive l’offre de dépistage aux femmes qui viennent accoucher et qui n’ont pas connaissance de leur statut sérologique, et d’autre part d’assurer un suivi optimal pour une intégration du nouveau né issu d’une grossesse PTPE dans le circuit de prise en charge.

Pour toute l’année 2010, 54 femmes séropositives ont accouché en milieu sanitaire, 38 femmes ont reçu un traitement complet prophylactique et accouché en milieu hospitalier. 54 enfants sont nés de mères séropositives dont 1 mort né au niveau de la maternité de référence et 1 nouveau né décédé dans les 24 premières heures de vie. Des efforts continuent à être fait pour que ce taux diminue encore plus car ces femmes qui ne récupère pas leur résultat exposent non seulement leurs enfants mais également le personnel médical des maternités surtout. Ainsi l’initiative présidentielle « PTPE + » vient s’engager dans le renforcement du programme PTPE dans le but ultime de faire de Djibouti un pays

EVOLUTION DE LA PTPE A DJIBOUTI

13095

18507

10739

13875

8699

11216 10682

69925434

170 192 127 130

91298607 81189371

6526 6100 6684

5434 668561026574

02000400060008000

10000

1200014000160001800020000

2006 2007 2008 2009

nouvelle CPN

Conseil pré-test

Tests effectués

Résultats récupérés

Conseil post-test

Tests postifs

EVOLUTION)PTPE)A)DJIBOUTI

5865

183

170

192

127 130 130

45 49

137

112

141

21

44 42

84 85

43 4854

18

4237

48

16 19

43 38

17

52

1039195

5255

85

42 34

6052

25 2436

5552

2220

0

50

100

150

200

250

2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010

Total0femmes0VIH0positifs

Total0femmes0VIH0positifsayant0retires0leur0resultat

Femmes0VIH0positifs0ayantaccouche0en0milieu0sanitaire

Total0enfant0nés0de0meresseropositives

Nombre0de0femmesseropositives0ayant0recuprophylaxie0ARV

Enfants0nés0de0meresseropositives0mis0sous0ARVprophylactique

54

indemne de transmission de VIH des parents à l’enfant à l’horizon 2015. Ce projet de renforcement s’articule de plusieurs axes d’intervention :

! La Mise en œuvre de nouveaux protocoles de prise en charge : L’introduction de nouveaux protocoles pour la PTPE à l’aune des nouvelles recommandations de l’OMS offrent à la possibilité d’éliminer virtuellement le VIH pédiatrique. En les combinant à une amélioration des pratiques d’alimentation du nourrisson, elles peuvent aider à réduire à la fois la mortalité infantile et les nouvelles infections par le VIH.

! Un renforcement des capacités opérationnelles (ressources humaines, Infrastructures, équipements/logistiques) : C’est une condition essentielle qui vise à renforcer les capacités des structures et des équipes de prise en charge (médecin, sage femme, assistant pyscho-social et laborantin) pour la réalisation du paquet d’activités PTPE/VIH. Il s’agira aussi de renforcer les infrastructures, les équipements et la disponibilité en intrants existants. Les intrants nécessaires à la réalisation des activités PTPE/VIH comprennent les réactifs, les consommables médicaux et de laboratoire, les ARV, les substituts de lait maternel. La disponibilité de ces intrants est indispensable pour la qualité des prestations.

! La Mobilisation des communautés et participation des acteurs communautaires : Pour

une couverture nationale de la PTPE et en rapport avec l’objectif à long terme qui est d’éliminer le VIH chez les enfants, des efforts additionnels sont nécessaires pour amener le plus grand nombre de femmes en âge de procréer notamment celles infectées à utiliser les services de SMI. Pour atteindre les cibles du programme, il faut l’amélioration et la disponibilité des prestations, mais aussi une mobilisation des bénéficiaires pour qu’ils les utilisent. Cela passera par le développement et la diffusion de messages clairs et ciblés à travers le plan de communication existant. L’implication des acteurs communautaires (leaders religieux, femmes leaders, ASC, agent IEC, associations) dans la promotion des services de consultation prénatale, de l’implication du père, de counseling de couple, d’accouchement dans les maternités, de planification familiale, dans l’identification et la référence des femmes enceintes, dans le suivi à domicile des femmes, aurait une contribution significative. Les associations seront aussi impliquées dans la prise en charge communautaire.

! La normalisation du VIH dans les activités de santé maternelle et infantile : L’intégration complète dans le paquet minimum des services avec l’offre systématique de dépistage par les prestataires (médicales et paramédicales) pendant la grossesse et au cours de l’accouchement, ou encore des activités de la PCIME reste une stratégie importante à la réussite du programme.

! L’amélioration de l’accès des femmes, des enfants et de leurs familles à la prise en charge médicale : Des efforts doivent être faits pour faciliter le suivi médical et biologique des femmes lors de la consultation prénatale et après l’accouchement. Les femmes bénéficiant du programme PTPE doivent être prioritaires dans la file active pour la prise en charge médicale. Il en est de même pour les enfants séropositifs issus de ce programme.

! La référence et contre référence : Il est nécessaire d’organiser la référence et contre référence entre les formations sanitaires de premier niveau et les structures de prise en charge de niveau 2 et 3. L’organisation de la référence sera indispensable pour assurer une prise en charge adéquate des femmes et des nouveau-nés. Quant à la contre

55

référence, elle devra être systématique afin de permettre un suivi adéquat des femmes et des nouveau-nés après leur sortie de la maternité. Elle contribuera également à la formation du personnel qui aura accès à une rétro-information sur le diagnostic des cas transférés.

! Le renforcement de la coordination du programme PTME : En ressources humaines, en équipements/logistiques et en renforcement des capacités. Il est nécessaire de consolider les mécanismes de collaboration entre le SIS et la coordination PTPE.

But 2 : Améliorer la prise en charge médicale des PVVIH

Le second but concerne la prise en charge médicale des PVVIH, il se décline à travers 3 programmes :

! Programme 6: Amélioration du diagnostic, de la prophylaxie et du traitement des Infections opportunistes (IOs)

! Programme 7 : Renforcement de l’accès universel aux ARV pour les enfants et les adultes

! Programme 8 : Amélioration de la prise en charge de la coïnfection TB/VIH

III.3. Principaux éléments d’appréciation de l’atteinte des résultats (But 2) Les principaux résultats attendus à travers la mise en œuvre de ce but, consiste à permettre à 70% de PVVIH de la file active nationale d’avoir accès à une prise en charge gratuite et Intégrale (IOS) d’ici la fin de 2012. Ce but vise également à assurer une couverture nationale en traitement ARV environ 80% de personnes vivant avec le VIH en indication thérapeutique d’ici à la fin 20012. Enfin à réduire à un minimum l’apparition de résistances aux médicaments ARVs d’ici 2OI2, ainsi que de réduire de 50% la mortalité liée à la tuberculose parmi les personnes vivant avec le VIH à la fin de 2012. Un accent particulier était accordé aux enfants dont la prise en charge est restée limitée ces dernières années. L’exécution du programme devait également aboutir à l’amélioration de la qualité des prestations. La politique nationale de prise en charge médicale des PVVIH a été conçue de manière à permettre un accès universel à toute personne vivant sur le territoire de Djibouti incluant les populations étrangères aux soins VIH et au traitement antirétroviral. (cf adhésion à la déclaration de l’Accès Universel à la prévention, au traitement, aux soins et au soutien d’OMS/ONUSIDA - Plan Stratégique 2008-2012-). Les estimations et projections relatives à l’épidémie du VIH à Djibouti effectués à la fin 2009 par le programme de lutte contre le VIH du secteur de la santé (PLS) avec l’appui de l’ONUSIDA montre un nombre de personnes vivant avec le VIH estimé à 12.216 dont 4.235 ont besoin des traitements ARV. On note en outre une féminisation de l’épidémie car 55,1% des personnes infectées sont des femmes. La tranche d’âge de 20 – 35 ans est la plus touchée par l’épidémie, ce qui démontre une vulnérabilité accrue des femmes et probablement des inégalités dans l’accès à la prévention et aux soins de cette population. En matière de prise en charge thérapeutique le nombre des patients sous traitement ARV est passé de 149 en 2004 à 816 en 2008 et 900 en 2009 comme le montre le tableau ci-dessous.

56

Malgré la disponibilité des services de prise en charge médicale le taux de couverture de l’accès aux soins des PVVIH est estimé à 21,6%, il demeure faible et constitue une carence importante par rapport à l’option de l’accès universel et aux indicateurs de couverture prévus dans le plan stratégique 2008-2012. Les causes de cet écart en terme d’atteinte des résultats prévus, s’expliquent, selon les acteurs de santé impliqués dans la prise en charge médicale, par d’une par la faiblesse du dépistage à visée diagnostic, les difficultés de l’accès aux soins des PVVIH dont la plupart vivent en situation de précarité et également le poids négatif de la stigmatisation et de la discrimination. En témoigne l’important écart entre le nombre de personnes testées positives dans les structures sanitaires et celles qui sont mises sous traitement ARV, alors que - « 80,4% de patients arrivent au stade avancé de l’infection à VIH (Classification OMS révisée),

significativement liée au sexe masculin (p=0,006) et à "l’âge > 44 ans" (p=0,001) selon une étude réalisée en septembre 2007 ». III.3.1. Tableau des estimations de couverture nationales de 2004-2010 Les données des registres des patients sous thérapie antirétrovirale concernent la période du 1er janvier 2008 au 31 décembre de l’année 2009. Pour l’année 2008, sur un total de 3.906 patients en indication de traitement antirétroviral, 816 ont eu accès à ce traitement soit 20.89% dont 22,11 % d’hommes et 19,9 % de femmes. Les moins de 15 ans représentent 3 % du total de ceux qui sont sous traitement en 2008. Pour la période du 1er janvier au 31 décembre de l’année 2009, 4.235 patients sont en indication de traitement, et seuls 913 en ont bénéficié soit une couverture de 21,6 % dont 24,2 % d’hommes et 19,5 % de femmes. Les moins de 15 ans représentent 2,7 % du total de ceux qui sont sous traitement. Le nombre de patients qui poursuivent un traitement ARV est de 913 à la fin de l’année 2009. L’inclusion des patients sous ARV aurait pu être plus importante si le pays n’était pas confronté à un problème de disponibilité en médicament ARV et de rupture de stocks. En effet, le collège des ARV a du prendre des mesures visant à limiter l’inclusion des nouveaux patients en raison des stocks limités. Cette disponibilité en ARV a aussi contraint une augmentation importante du nombre de « Switch » par d’autres molécules de première ligne. Ces aspects de la prise en charge médicale des enfants et des adultes vivant avec le VIH, ci-dessus décris constituent les principaux freins à l’accès aux soins malgré les efforts en termes de législation du gouvernement en faveur de la protection des personnes vivant avec le VIH depuis 2007.

2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 Estimation prévalence VIH (15-49 ans)* 2,37 2,29 2,22 2,16 2,12 2,09 2,07 Estimation nombre de personnes vivant avec le VIH (15-49 ans)

11 731 11 706 11 699 11 755 11 875 12 032

11 321

Estimation du nombre de PVVIH ayant besoin d'un Traitement ARV 2 865 2 951 3 006 3 065 4 815 4 904 5 002

Patients actuellement sous ARV et estimation des patients poursuivant un traitement ARV 149 288 512 680 816 913 1008

Estimation de la couverture nationale 5% 10% 17% 22% 17% 19% 20%

57

S’agissant du taux de personnes qui suivent le traitement 12 mois après son démarrage, il était de : 81 % en 2008 contre 77,5 % en 2009. Le nombre de perdus de vue reste trop élevé de 11,3% en 2008 et 14,5% en 2009. C’est à ce niveau que devrait intervenir les accompagnateurs psychosociaux pour la recherche active des perdus de vue, dont l’activité à été partiellement suspendue à cause de la baisse des financements. Selon la classification de l’OMS 80% des patients dépisté lors du CDV arrivent à la prise en charge médicale à un stade avancé de l’infection. Les personnes vivent donc longtemps sans connaître leur statut sérologique, continuant ainsi à avoir des rapports sexuels non protégés, ce qui contribue à entretenir l’épidémie. Le graphique ci-après montre que la proportion des hommes encore en vie après 12 mois de traitement antirétroviral est identique à celle des femmes.

La baisse de cet indicateur est lié à l’interruption des financements du Fonds Mondial depuis juin 2009 avec comme corolaire la fin des contrats du personnel engagé dans l’accompagnement psychologique et social des PVVIH et la relance des perdus de vue. Cet

19,018,2 19,8 19,8

8,2

20,5 20,4 20,521,6

8,0

2008 2009

% d'adultes et d'enfants avec une infection avancée bénéficiant d'une thérapie antirétrovirale

Total adultes et enfants Hommes Femmes Adultes Enfants

77,45% 77,57% 77,38% 77,45%

Ensemble Hommes Femmes 15 ans et plus

Personnes en vie après 12 mois de thérapie antirétrovirale

58

accompagnement psychologique et social joue un rôle primordial dans le succès thérapeutique à travers un soutien à l’observance, et la prévention des ruptures de soins. L’autre problématique majeure de la prise en charge est le risque de développement accru de souches résistantes aux ARV circulants ainsi que des échecs thérapeutiques et immuno-virologiques. Les causes probables énoncées par les professionnels de la prise en charge médicale sont relatives à d’une part, l’inobservance aux traitements ARV par des patients qui ne bénéficient plus de l’accompagnement psychologique et social et d’autre part à de nombreux changements intempestifs de médicaments ARV par manque de molécules dues à des ruptures de stock (planification et estimations incomplètes). Dans le contexte de Djibouti où plus de 80 % des patients VIH positifs sont diagnostiqués tardivement, la prise en charge des infections opportunistes reste un domaine où l’information est assez difficile à documenter, à cause de l’absence de collecte systématique de données. C’est la raison pour laquelle cette carence programmatique doit également être comblée dans le cadre de ce plan.


! Relance, le plus rapidement possible avec le soutien de l’OMS et de l’AFD du dispositif de surveillance des résistances aux ARV en partenariat avec le laboratoire de l’IRD de Montpellier (Pr Eric Delaporte) qui devrait donner des indications précises sur les souches résistantes circulantes dans le pays. Les résultats de l’étude à partir des échantillons prélevés sur les patients nouvellement dépistés et des patients sous traitement afin de surveiller l’apparition des mutations de résistances aux ARV et leur transmission. Ceci permettrait de préciser les causes des échecs thérapeutiques et améliorer qualitativement la décision éventuelle de changement de traitements. Les données de routine de la prise en charge des patients continueront à être utilisées pour suivre les indicateurs d’alerte à la résistance aux ARV. Les seuils d’alerte définis par l’OMS permettront de prévenir précocement d’un risque d’apparition des résistances aux ARV ce qui facilitera la mise en place d’actions correctrices. Le nombre de sites de surveillance actuellement à 4 sera élargi en fonction de l’évolution de la file active, de façon à maintenir la surveillance sur plus de 75% de la file active des patients. Les informations qui seront collectées à travers cette étude indiquant les souches virales en circulation à Djibouti seront également utilisées dans le cadre de l’analyse de situation sur les populations mobiles dans le cadre du projet Mer Rouge.

! Un groupe d’experts doit être mis en place pour organiser la surveillance des IOs à Djibouti. Il sera chargé de (i) Elaborer le protocole national de surveillance des IOs, (ii) Mettre en place le dispositif de surveillance des IOs à partir de sites sentinelles, (iii) Veiller à la récolte, l’analyse et la diffusion des données, (iv) Mener une étude d'évaluation de la prévalence de la coïnfection VHB/VIH et VHC/VIH, (v) Proposer des stratégies et des schémas thérapeutiques les plus adaptés possibles au contexte local

! Dans le contexte actuel de Djibouti, le collège des ARV continuera à être la plate forme de prescription collégiale des ARV qu’elle est aujourd’hui. Sa place dans le dispositif de prise en charge sera renforcée grâce à un rôle plus accru dans le suivi des patients, le suivi des commandes ARV, l’accompagnement des prestataires par la démarche de « compagnonnage » et la supervision des acteurs de la prise en

59

charge .La redynamisation du « compagnonnage » médical doit être une priorité pour soutenir le travail des médecins prescripteurs en régions (tout le dispositif en termes de documents, de supports et de ciblage des médecins ayant ces compétences avait été élaboré au cours de l’année 2008).

! Il est très urgent de planifier l’affectation de nouveaux médecins pour la prescription des ARV et le suivi des patients, en particulier des centres Yonis Toussaint (centre national de référence) et du centre de santé d’Arhiba, notamment pour combler les carences induites par les départs de médecins en formation de spécialité à l’étranger. Les ressources humaines seront renforcées par l’affectation d’un médecin spécialisé en maladies infectieuses et de 2 médecins généralistes pour porter à 4 le nombre de médecins prenant en charge la plus grande file active du pays.

! Révision du Guide ARV et des Guides de formation par la mise en place d’un groupe de travail pluridisciplinaire.

! Les services de pédiatrie de l’Hôpital Général Peltier, de l’Hôpital de Balbala et du Centre mère-enfant de Hodan seront renforcés pour permettre d’accroître les capacités de suivi hospitalier à travers la formation des équipes, la mise en place d’activités d’éducation nutritionnelle, de conseil thérapeutique et d’accompagnement pour l’observance.

! L’élaboration par le PLS/Santé d’une convention de partenariat entre le secteur médical public et le secteur privé devrait permettre l’accréditation des structures privées pour la prise en charge du VIH de façon à donner un choix aux patients. La convention définira les engagements des deux secteurs et mettra en place un cadre de suivi, de supervision et d’évaluation des activités. Une convention avec le centre privé assurant actuellement la plus grande file active des enfants sera signée avec le PLS/Santé en vue de capitaliser l’expérience acquise, accroitre son implication dans le suivi des enfants et le renforcement des capacités des prestataires

! Poursuivre la mise à la disposition des structures de prise en charge des médicaments ARV y compris pour les patients co-infectés TB/VIH.

! Formation des formateurs des acteurs de la prise en charge VIH et formation initiale et de recyclage des médecins référents à la prise en charge VIH.

! Poursuite du suivi et la supervision individuelle des nouveaux médecins par la démarche du « compagnonnage » sur les 26 sites et de la supervision les activités des centres de PEC du VIH (supervision semestrielle des 21 centres de Djibouti et 5 districts an)

! Formation des accompagnateurs thérapeutiques pour la préparation des patients au TARV et l'évaluation de l'observance au TARV.

! Formation/ recyclage des prestataires de santé qui prennent en charge les nourrissons et les enfants à l'offre de paquet de service de la prise en charge pédiatrique du VIH (cotrimoxazole, I.O, ARV, PCIME/Nutrition, aide à l’observance, etc.) sur le dépistage de l'enfant et la maitrise des signes d'appel du VIH chez l'enfant et la référence vers les centres de référence.

! Un partenariat avec les pays frontaliers sera développé pour le suivi des patients VIH mobiles. La tenue des ateliers d'harmonisation des pratiques et de suivi-évaluation seront organisés.

III.3.3. Dans le domaine de la prise en charge de la coïnfection TB/VIH La prévalence et l’incidence élevées de la tuberculose à Djibouti ainsi que l’épidémie généralisée de VIH place la problématique de la coïnfection à un niveau particulier compte

60

tenu du fait que Djibouti est le deuxième pays au monde ou la prévalence de la Tuberculose est la plus élevée. On retrouve une prévalence de 13.6% VIH chez les patients tuberculeux en 2007 et 11,8% en 2008 La coïnfection TB&VIH est de ce fait un volet important à prendre en considération à Djibouti du fait de la coexistence de ces deux épidémies bien que les résultats en matière de prise en charge de patients coinfectés sont en constante amélioration. Le programme de prise en charge de la co-infection de la Tuberculose et VIH progresse en matière de l’accès et utilisation des services de dépistage. En effet, le taux de proposition et du conseil au dépistage volontaire est passé de 41 % en 2007, à 96% en 2008 et 2009 avec des taux d’acceptation et de récupération du test qui varie entre 83% et 87 %. Cependant des progrès restent à accomplir pour combler les carences en particulier au niveau décentralisé où la prise en charge de la coinfection se heurte à la problématique de la prise en charge du VIH (stigmatisation, discrimination, déni, perdus de vue, etc.).

! La réactualisation de la stratégie nationale de gestion de la coïnfection tuberculose et VIH avec le soutien de l’OMS. En effet tous ces chiffres interpellent et doivent être à la base d’une redynamisation des réunions de concertations des programmes TB et VIH afin d’améliorer la prise en charge de la coinfection mais également être un point de départ à la mise en place du dispositif de prise en charge de la coinfection.

! Les réunions du comité de coordination des activités conjointes entre le programme tuberculose et le programme de lutte contre le VIH continueront à être organisé pour coordonner les activités de prise en charge de la co-infection TB/VIH. Un atelier trimestriel permettra de restituer les résultats. Mise en place d’un circuit pour les personnes séropositives mais non tuberculeuses afin de limiter au maximum le nombre de perdus de vue. Des échanges d’informations, un circuit de référence et de contre-référence plus formel, une décentralisation effective de la prise en charge de la coinfection doivent faire l’objet d’un cadre de travail plus formalisé entre les deux programmes.

But 3 : Réduire les déterminants de la vulnérabilité et la précarité des PVVIH et leur famille

Le troisième but concerne l’accompagnement psychologique et social des PVVIH, il se décline à travers 3 programmes :

! Programme 9 : Prise en charge psychologique et sociale intégrée des PVVIH et de leur famille en vue de consolider l’adhésion à la démarche de soins

! Programme 10 : Prise en charge des OEV

! Programme 11 : Promotion des droits des PVVIH !

III.4. Principaux éléments d’appréciation de l’atteinte des résultats (But 3) Il s’agira à travers la mise en œuvre de ce but d’augmenter le nombre de sites de référence qui ont mis en place des dispositifs spécifiques de prise en charge psychologiques de 5 en 2008 à

61

20 en 2012. La prise en charge du volet OEV devra aboutir à augmenter nombre d’OEV bénéficiaires du paquet de services sociaux de base de 700 en 2008 à 6872 en 2012. Enfin en termes de lutte contre la discrimination la mise en œuvre du but permettra de garantir l’assistance juridique à 70% de PVVIH exprimant une demande dans ce domaine. Le dispositif d’appui psychosocial des personnes infectées et affectées par la maladie (DASAP) assure les orientations et la gestion des interventions à l’endroit des PVVIH. Toutefois le DASAP est essentiellement tourné vers l’assistance et sollicite très peu la participation active des PVVIH et n’apparaît pas comme un projet tourné vers l’autonomisation des bénéficiaires. Par ailleurs on note également que les prestations du DASAP n’ont pas évolué depuis 5 ans et peu d’activités nouvelles ont été intégrées. Les prestataires communautaires du DASAP sont totalement dépendants du Secrétariat Exécutif au plan financier et n’ont pas opérés une diversification des sources de financement et de bailleurs ce qui peut fragiliser la pérennisation des services proposés.

L’expérience d’assistance juridique aux PVVS auprès d’une ONG n‘a pas été concluante et le maintien de la situation d’assistanat qui ne sort pas les PVVS de la précarité. Les AGR constituent un volet complexe. D'un coté, la plupart des PVVIH considèrent qu’elles représentent la solution à leur problème du fait des financements, d'un autre coté ils ne sont pas préparés pour envisager des projets viables. La prise en charge psychologique et sociale devait être intégrée à la prise en charge globale des PVVIH à travers les interventions coordonnées et cohérentes des psychologues, des conseillers et des accompagnateurs psychosociaux dans les centres de référence de la prise en charge thérapeutique de l’infection par le VIH. A coté des professionnels, les acteurs associatifs issus des principales associations Djiboutiennes de lutte contre le Sida dont celles qui regroupent les personnes vivant avec le VIH, devaient également s’associer pour mettre en œuvre l’accompagnement psychosocial des PVVIH. L’expérience prometteuse de la mise en place d’un système de soutien aux PVVIH à travers l’intervention des accompagnateurs psychosociaux a connu de graves difficultés notamment après l’interruption des financements en 2009, puisque cette activité est pratiquement interrompue ce qui ne manque pas d’avoir des conséquences graves pour le suivi des PVVIH (cf. chapitre sur la prise en charge médicale).

Concernant les 5 associations de PVVIH, il a été constaté des faiblesses récurrentes à savoir une insuffisance de capacités et de formation, mais également une carence importante dans l’accompagnement des associations pour qu’elles prennent leur envol et deviennent des partenaires à par entière de la réponse nationale. Les Associations de PVVIH, par la voix du coordonateur de leur réseau ont mis l’accent sur l’obligation d’avoir un local, (celui-ci a d’ailleurs été donné avant la fin de la mission) de l’équiper correctement afin de donner enfin une crédibilité à chacun des membres du réseau et à leurs actions communes à venir. D’autre part, le manque crucial de ressources financières pour les besoins de base (internet, transport, documents et fournitures diverses) pour chaque association, a été un sujet récurrent, tant de la part du réseau des PVVIH, que des Agences d’Encadrement.

62

Au vu de la situation actuelle, tous les partenaires n’ont pas caché une démobilisation quasi générale qui malheureusement s’est répercutée sur les activités programmées dans le plan stratégique national Il en résulte une faiblesse du niveau d’organisation et de coordination (dispersion des moyens financiers et des ressources humaines, manque de leadership, conflits internes) leur permettant d’acquérir les compétences nécessaires à la gestion de leurs structures respectives. Toute cette situation indique clairement l’importance des interventions à prévoir pour réduire les carences programmatiques. Au niveau du programme de soutien social, entre 800 et 850 personnes essentiellement des personnes sous traitement antirétroviral reçoivent de l’appui alimentaire afin d’améliorer leur statut nutritionnel. Ce programme est mis en œuvre en collaboration avec le Programme Alimentaire Mondial(PAM). La politique nationale de la lutte contre le VIH vise à appuyer les orphelins et enfants vulnérables avec la mise en place d’un programme spécifique pour les OEV exécuté au niveau du ministère de la promotion de la femme et des affaires sociales. Sur un effectif estimé de 5100 OEV âgés de moins de 18 ans, seuls 700 (13,73%) ont bénéficié d’un appui multiforme comprenant les soins médicaux, l’aide scolaire, l’aide psychologique et le soutien socio-économique (Les données de cet indicateur proviennent du programme national d’appui aux orphelins et enfants vulnérables) Peur de la stigmatisation et faible visibilité de l’épidémie Malgré la présence de 5 associations de PVVIH, l’absence de parole publique de personnes séropositive est manifeste. Les résultats de l’enquête CAP 2010 montrent la persistance des pratiques discriminatoires envers les PVVIH 31.4% des jeunes pensent qu’on peut être infecté par le VIH en partageant un repas avec une personne vivant avec le VIH. Il en résulte donc que presque un jeune sur deux n’est pas du tout prêt à partager un repas avec une personne infectée par le VIH ou malade du sida. Faible acceptation sociale des PVVIH

III.4.1. Résultats de l’Evaluation du statut nutritionnel et de la sécurité alimentaire des patients sous traitement antirétroviral ou DOTS

• Objectif%général%et%objectifs%spécifiques%

Si l’objectif général de cette évaluation est de renseigner sur la situation nutritionnelle des patients sous ARV et des patients DOTS ainsi que certaines caractéristiques sociales et démographiques et de leurs ménages respectifs, cette évaluation a pour objectifs spécifiques :

- Evaluer le statut nutritionnel des patients sous ARV à Djibouti ;

- Evaluer la sécurité alimentaire des patients sous ARV à Djibouti ; - Evaluer le statut nutritionnel et la sécurité alimentaire d’une cohorte de patients DOTS.

63

• Méthodologie%appliquée%%

Les populations ciblées sont constituées de tous les patients ARV, soit 1183 patients (selon le PLS Santé), d’une cohorte de 200 patients DOTS et d’un échantillon non probabiliste.

Tableau 1: Populations ciblées et données collectées Population outils de collecte

Patients sous ARV* Patient sous DOTS

Questionnaire, poids, taille, PB Questionnaire, poids, taille, PB

*Y compris les patients coinfectés sous DOTS et ARV Concernant toujours la méthodologie, il a été appliqué l’IMC pour les plus de 15 ans, le PB pour les femmes enceintes et allaitantes ainsi que pour les moins de 5 ans. Quant à l’évaluation de la sécurité alimentaire, il a été recherché un score de consommation alimentaire des ménages et les dépenses mensuelles totales des ménages et dépenses alimentaires

III.4.1.1. Résultats – Statut nutritionnel

PATIENTS SOUS ARV

IMC$(Kg/m²) Femmes Hommes EnsembleEffectif Prévalence. Effectif Prévalence Effectif Prévalence

<16 33 9,1 32 15,8 65 11,516.8 17 31 8,5 21 10,4 52 9,217.8 18,5 62 17,1 38 18,8 100 17,7

Cumul dénutris 126 34.7 91 45 217 38.418,5.8 25 164 45,2 92 45,5 256 45,3>25 73 20,1 19 9,5 92 16,3

TOTAL 363 100 202 100 565 100

Tableau 2 :$Distribution$de$l’IMC,$en$fonction$du$sexe,$parmi$les$patients$sous$ARV*

!38,.4.%.de.dénutrition.globale!11,5%.de.dénutrition.sévère

!43.femmes.enceintes..et.allaitantes,.21%..PB<21,5.cm! Pas.de.données.exploitables.pour.les.7.enfants.de.moins.de.5.ans

64

RESULTATS(– STATUT(NUTRITIONNELPATIENTS(ARV! Hommes(statistiquement(sont(plus(touchés(que(les(femmes!Patients(sous(DOTS(et(ARV(plus(touchés(que(ceux(sous(ARV(uniquement

IMC$(Kg/m²) Durée du$traitement ARV*$ TOTAL<6$mois >6$mois

Effectif Prévalence Effectif Prévalence Effectif<16 13 17,3 51 10,7 64

16(M 17 9 12 43 9 5217(M 18,5 24 28 74 15,5 98

Cumul dénutris 47 57,3 168 35,2 21518,5(M 25 26 34,7 226 47,3 252>25 6 8 84 17,6 90

TOTAL 75 100 478 100 553

Tableau(3 :(Distribution(de(l’IMC(en(fonction(de(la(durée(du(traitement(ARV

! Patients(sous(ARV(depuis(moins(de(6(mois(plus(touchés(que(ceux(sous(ARV(depuis(plus(de(6(mois(

65

RESULTATS(– STATUT(NUTRITIONNELPATIENTS(ARV! Hommes(statistiquement(plus(touchés(que(les(femmes!Patients(sous(DOTS(et(ARV(plus(touchés(que(ceux(sous(ARV(uniquement

IMC$(Kg/m²) Durée du$traitement ARV*$ TOTAL<6$mois >6$mois

Effectif Prévalence Effectif Prévalence Effectif<16 13 17,3 51 10,7 64

16(M 17 9 12 43 9 5217(M 18,5 24 28 74 15,5 98

Cumul dénutris 47 57,3 168 35,2 21518,5(M 25 26 34,7 226 47,3 252>25 6 8 84 17,6 90

TOTAL 75 100 478 100 553

Tableau(3 :(Distribution(de(l’IMC(en(fonction(de(la(durée(du(traitement(ARV

! Patients(sous(ARV(depuis(moins(de(6(mois(plus(touchés(que(ceux(sous(ARV(depuis(plus(de(6(mois(

RESULTATS(– STATUT(NUTRITIONNELPATIENTS(DOTS

IMC$(Kg/m²) Femmes Hommes EnsembleEffectif Prévalence( Effectif Prévalence Effectif Prévalence

<16 15 26,3 29 25,7 44 25,916(D 17 3 5,3 13 11,5 16 9,417(D 18,5 12 21,1 26 23,0 38 22,4

Cumul dénutris 30 52.7 68 60,2 98 57,718,5(D 25 23 40,4 38 33,6 61 35,9

>25 4 7,2 7 6,2 11 6,4TOTAL 57 100 113 100 170 100

Tableau(4 :(Distribution(de(l’IMC,(en(fonction(du(sexe,(parmi(les(patients(sous(DOTS

! 57,7%(des(dénutrition(globale! 25,9%(de(dénutrition(sévère

! Résultats(comparables(à(ceux(du(suivi(du(statut(nutritionnel(des(patients(par(le(personnel(de(Paul(Faure(

66

RESULTATS(– TRAITEMENT(ARV(et(DOTS

! sous ARV depuis 37 mois en moyenne, soit un peu plus de trois années.!75 patients enquêtés sont sous traitement ARV depuis moins de 6 mois.

!ARV 7,9 % des patients étaient en cours d’hospitalisation le jour de l’enquête!durée de traitement ARV est statistiquement corrélée avec l’hospitalisation dupatient le jour de l’enquête. Ainsi les patients sous traitement ARV depuis moins de 6mois ont plus de probabilité d’être hospitalisés que ceux étant sous traitement depuisplus de 6 mois (OR=2,73, p<0.001).

! Les patients sous traitement ARV depuis moins de 6 mois ont statistiquement plusde probabilités d’être aussi sous traitement DOTS que ceux qui sont sous traitementARV depuis plus de 6 mois (OR= 5,17, P<0,001).

!95% des patients sous ARV et 100% des patients DOTS ont déclaré prendre leurtraitement comme prescrit.

RESULTATS(– SECURITE(ALIMENTAIREPATIENTS ARV ET PATIENTS DOTS

SCA Type(de(traitement TOTALARV* DOTS

Effectif Prévalence Effectif Prévalence Effectif PrévalenceFaible 75 11,6 7 3,4 82 9,6Limite 99 15,4 14 6,8 113 13,3

Acceptable 470 73 185 89,8 655 77,1TOTAL 644 100 206 100 850 100

Tableau 5 : Score de Consommation Alimentaire (SCA) des ménages des patientssous ARV et DOTS

!27%(des(ménages(des(patients(ARV(n’ont(pas(accès(à(un(régime(suffisant(en(qualité(et(en(quantité

!Pas(de(lien(statistique(entre(IMC(et(SCA,(du(a(l’impact((du(VIH(sur(les(la(nutrition(et(la(sécurité(alimentaire(et(à(l’impact(du(traitement

!Ménages(ARV(plus(touchés(par(l’insécurité(alimentaire(que(les(ménages(TB.

67

RESULTATS(– SECURITE(ALIMENTAIRE

PATIENTS ARV

SCA Ménages+des+patients+sous+ARV*

Proportion+des+dépenses+alimentaires+mensuelle+

Effectif % (%)Faible 75 11,6 80,8Limite 99 15,4 59

Acceptable 470 73 58

Tableau 6 : SCA et proportion des dépenses alimentaires des ménages des patients ARV

!Les(ménages(des(patients(sous(ARV(consacrent(en(moyenne(59%(de(leur(dépense(totale(mensuelle(à(l’achat(de(nourriture(

!un(ménage(sur(quatre(consacre(plus(de(75%(de(ses(dépenses(à(l’achat(de(nourriture.(

! Les(ménages(ayant(une(consommation(alimentaire(faible(consacrent(plus(de(80%(de(leurs(dépenses(à(l’alimentation(

RESULTATS(– SECURITE(ALIMENTAIRE

PATIENTS ARV

La dépense totale mensuelle d’un ménage ayant un patient ARV est en moyenne de

42 000 FDJ. Or, selon l’enquête la taille moyenne des ménages des patients ARV est de

4.3. En utilisant la dépense totale mensuelle du ménage comme indicateur proxy des

revenus du ménage, l’analyse indique que les patients ARV et leurs ménages ont

320FDJ/jour/personne pour vivre.

PATIENTS DOTS

La dépense mensuelle moyenne des ménages ayant un patient DOTS est de 61 253

FDJ. Selon l’enquête, la taille des ménages des patients DOTS est de 6 personnes, ce

qui donne 334 FDJ/jour/personne.

68

RESULTATS(– DONNEES(SOCIO(DEMOGRAPHIQUES

PATIENTS ARV ET PATIENTS DOTSTableau(7 :(Lieu(de(résidence(des(patients(sous(ARV(et(DOTS(enquêtés(

Lieu%de%résidence

Patients%sous%ARV* Patients%DOTSEffectif % Effectif %

Djibouti ville 556 85,5 186 89,4Ali Sabieh 16 2,5 1 0,5Dikhil 6 0,9 4 1,9Tadjourah 9 1,4 S SObock S S 4 1,9Arta S S 5 2,4Autres Pays** 63 9,7 8 3,8

!85,5%(des(patients(ARV(enquêtés(résident(habituellement(à(Djibouti(ville.

!Parmi(les(63(patients(ARV(ne(résidant(pas(à(Djibouti,(52(sont(des(femmes(dont(13(sont(des(femmes(allaitantes(


PATIENTS ARVTableau(8 :(Statut(marital(des(patients(sous(ARV

!Parmi(les(113(patients(ARV(veuf((ves),(92(sont(des(femmes.((

!Parmi(les(125(patients(séparé(e)s/divorcé(e)s,(97(sont(des(femmes.(Les(femmes(sont(statistiquement(plus(représentées(parmi(les(patients(sous(ARV(veufs,(séparés(et(célibataires.(

Statut maritalPatients-sous-ARV*

Hommes FemmesEffectif % Effectif %

Marié(e) monogame 99 47,1 175 40,3Marié(e) polygame 12 5,7 11 2 ,5Veuf(ve) 21 10 92 21,2Séparé(e) /divorcé(e) 28 13,3 92 22,4Célibataire 50 23,8 58 13,4

69


PATIENTS ARV ET PATIENTS DOTSTableau(9 :(niveau(d’éducation(des(patients(sous(ARV(et(DOTS

!55%(des(patients(sous(ARV(interrogés(n’ont(aucun(niveau(scolaire.

! Parmi(ces(patients(79%(sont(des(femmes.(

Niveau Patients+sous+ARV* Patients+DOTSEffectif % Effectif %

Aucun 355 55,5 110 52,9Primaire 163 25,5 56 26,9Secondaire 110 17,2 25 12Universitaire 12 1,9 17 7,7


PATIENTS ARV ET PATIENTS DOTS

Tableau(10 :(Activité(professionnelle(des(patients(sous(ARV(et(DOTS

!56,9%(des(patients(sous(ARV(interrogés(n’ont(aucune(activité(professionnelle

Profession Patients+sous+ARV* Patients+DOTSEffectif % Effectif %

Aucune 365 56 ,9 77 37,4

Fonctionnaire/salarié 75 11,7 30 14 ,6

Commerçant 18 2,8 12 5,8

Journalier 78 12,2 37 18

Activité informelle 94 14,7 20 9,7

Etudiant 8 1,2 28 13,6

T.S 3 0,5 2 1

70


PATIENTS ARV ET PATIENTS DOTSTableau(11 :(Principale(assistance(reçue(par(les(patients(sous(ARV(et(patients(DOTS

!Près(de(la(moitié(des(patients((ARV(enquêtés(ont(déclarés(que(la(principale(assistance(reçue(était(l’assistance(alimentaire(devant(l’appui(au(traitement

Assistance Patients*ARV* Patients*DOTSEffectif % Effectif %

Médicale 224 37,3 37 21,9Alimentaire 276 45,9 57 33,7Fraisscolaire 15 2,5 12 7,1

Logement 47 7,8 5 3Crédit 25 4,2 15 8,9Transport 6 1 25 14,8Autres 8 1,3 18 10,7


PATIENTS ARV ET PATIENTS DOTSTableau(12 :(Principal(besoin(d’assistance(des(ménages(des(patients(ARV,(en(fonction(du(sexe(du(patient

!l’assistance(alimentaire(est(toujours(le(principal(besoin(des(patients(ARV,(mais(seulement(pour(27,9%(des(patients((contre(89,6(%(en(2006)

! disparités(significatives(entre(les(sexes(sur(les(besoins(d’assistance

BesoinPatients*sous*ARV*

Hommes FemmesEffectif % Effectif %

AGR 15 7 29 6,8Logement 46 21,6 124 29,2Alimentation 42 19,7 136 32Education 9 4,2 21 4,9Santé 68 31,9 79 18,6Transport 6 2,8 9 2,1Autres 27 12,7 27 6,4

71

III.4.1.2.&Recommandations&&sur&l’état&nutritionnel&&

Prévalence*élevée*de*la*dénutrition*parmi*les*patients*ARV*et*DOTS,*surtout*au*début*du*traitement*ARV.**Or*si*IMC*diminue*ou*IMC<18:*Drisque*de*mortalité*x3*à*x8*pour*les*patients*ARVDrisque*de*TB!Elaborer&un&guide&de&nutrition&et&VIH,&former&les&personnels&médicaux,&les&agents&du&DASAP&et&les&acteurs&communautaires&au&dépistage&de&la&dénutrition,&au&suivi&du&statut&nutritionnel&des&patients&&ARV&et&aux&conseils&aux&bonnes&pratiques&alimentaires&en&faveur&des&patients&ARV,&DOTS&et&de&tous&les&PVV&pour&prévenir&et&traiter&la&dénutrition.

!Mettre&en&œuvre&l’approche&« alimentation&sur&ordonnance »&avec&la&valeur&de&l’IMC&du&patient&comme&critère&d’éligibilité&pour&augmenter&l’efficacité&de&l’assistance&alimentaire&au&traitement&ARV&et&DOTS.

Un*mois*de*collecte*avec*les*APS*et*le*Réseau,*et*55%*des*patients*ARV*atteints! Redynamiser&le&dispositif&d’appui&social&et&sanitaire&aux&PVV

III.4.1.3.&Conclusion&sur&cette&partie&

2012 2013Patients&sous&ARV* 2000 2500Patients&ARV,&IMC<16 540 640Patients&ARV&16<IMC<18.5 230 290

Prévalence1élevée1de1dénutrition1modérée1et1sévère:!Mettre&en&place&un&programme&d’alimentation&supplémentaire&pour&les&patientsARV&souffrant&de&dénutrition&modérée&(16<IMC<18.5)&et&un&programme&d’alimentation&thérapeutique&&pour&les&patients&ARV&souffrant&de&dénutrition&sévère&(IMC<16) selon:

*Selon'le'PSN'de'lutte'contre'le'SIDA'201252016

Insécurité alimentaire et pauvreté des ménages des patients ARV, dont la taille est 4,3:!Maintenir la ration au ménage (4 personnes) des pour les patients ayant unIMC<18.5 ;!Développer des stratégies permettant de renforcer à long termes la sécuritéalimentaire des ménages des patients ARV.

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III.4.2. Recommandations pour le But 3

# La définition du paquet de l’accompagnement psychologique et social des PVVIH à travers l’évaluation du DASAP en vue de son adaptation aux besoins contemporains des PVVIH.

# L’évaluation des interventions des agences d’encadrement afin d’adapter leurs interventions à la nécessité du renforcement des capacités de la société civile et l’implication des acteurs communautaires en général et les associations de PVVIH.

# Etablissement d’un cadre de partenariat entre les associations et les agences d’encadrement pour renforcer le système de référence et de contre référence.

# La reprise des interventions des accompagnateurs thérapeutiques et psychosociaux (dont nombre d’entre eux peuvent être issues des personnes vivant avec le VIH (PVVIH) qui devront être formés à l’accompagnement psychosocial au soutien à l’observance et à l’éducation thérapeutique, en particulier dans la recherche des perdus de vues.

# Conception d’un dispositif de recherche des perdus de vue devra être mis en place avec tous les acteurs communautaires impliqués dans la prise en charge du VIH à Djibouti au cours d’un atelier d’élaboration.

# Pour renforcer sa participation effective dans la réduction de l’impact la société civile a été sensibilisée très fortement par la consultante en présence du responsable du DASAP, sur l’importance et l’intérêt pour les associations de PVVIH à unir leurs compétences en créant un réseau légalisé officiellement par des statuts déposés, afin d’obtenir plus de crédibilité face aux pouvoir publics et aux bailleurs, et pouvoir contribuer à améliorer les conditions de vies de tous les PVVIH Appui à la mise en réseau des 5 associations des personnes vivant avec le VIH/SIDA et renforcer leur capacité organisationnelle et institutionnelle.

# Mettre en place la maison des associations et la doter d’un personnel compétent et des moyens de fonctionnement, afin de réduire les couts de fonctionnement et la dispersion.

But 4 : Renforcement du suivi évaluation de la réponse nationale coordination, la gestion et le suivi

Le quatrième but est consacré à la coordination le suivi et l’évaluation et s’articule autour de 3 programmes :

! Programme 12 : Coordination de la réponse multisectorielle et décentralisée et appui à la mise en œuvre

! Programme 13 : Développement du partenariat national, sous régional et renforcement de la communication à tous les niveaux

! Programme 14: Consolidation du système de Suivi évaluation pour une meilleure gestion de la réponse nationale au VIH et au SIDA

73

III.5. Principaux éléments d’appréciation de l’atteinte des résultats (But 4) Les principaux résultats attendus de la mise en œuvre de ce but permettra le renforcement du cadre institutionnel à tous les niveaux et d’assurer une coordination efficace de la réponse nationale. Enfin un partenariat sera établit et renforcé entre les différents acteurs public, parapublic, privé et de la société civile. Un système de suivi évaluation consolidé avec une rétro information régulière et systématisée à tous les niveaux.

III.5.1. Dans le Domaine de la Coordination Djibouti dispose depuis 2003 d’un cadre de coordination multisectorielle présidé par le Premier Ministre et constitué par 10 départements ministériels. Ce cadre dispose des organes de coordination technique au niveau central et décentralisé. La revue du plan d’action 2003-2007 avait recommandé une révision de ce cadre qui reste encore d’actualité. L’exercice a été mené au niveau du Secrétariat Exécutif et du programme sectoriel du Ministère de la Santé fin 2009 début 2010.Les priorités dans ce domaine restent donc centrées sur la révision du cadre institutionnel qui tiendra compte de la situation actuelle de réduction drastique des financements du Fonds Mondial et des recommandations qui sortiront des négociations en cours.

III.5.2. Dans le Domaine du Suivi Evaluation Djibouti s’est doté d’un plan national de suivi et évaluation en conformité avec le principe de Tree One, ce plan met en évidence les objectifs, et cible à atteindre définis dans le plan stratégique de lutte contre le sida 2008-2012. L’Analyse des carences du système de suivi et évaluation a fait ressortir des insuffisances importantes à tous les niveaux du système. La conjoncture actuelle dans laquelle se trouve le SE, n’a pas permis à l’unité de se développer comme prévu. En effet on constate un démantèlement du système en lien directe avec le manque de financement. On note entre autres l’absence de remontée de données à partir de plusieurs structures d’exécution, la multitude des canevas de planification et d’outils de collecte de données, l’inexistence de responsable de suivi-évaluation dans plusieurs structures, l’insuffisance de formation de ceux qui sont chargés du Suivi évaluation. A cela s’ajoute l’absence d’une base de données au niveau central qui lui permettrait de centraliser, synthétiser et d’analyser les données. On constate également que le système de suivi et évaluation ne permet pas d’effectuer le parallèle avec les données financières se qui faciliterai la vérification de la cohérence entre l’évolution de la situation financière et les progrès sur le plan physique en référence à la programmation établie.

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III.5.3. Recommandations pour le But 4 :

! Révision du cadre institutionnel et de l’implication des secteurs clés, dans le cadre de la revue à mi-parcours du Plan Stratégique 2008-2012 en partenariat avec ASAP/Banque Mondiale qui doit être programmée le plus rapidement possible.

! Reconsidérer la situation de la base de données en vue de compléter celle déjà élaborée pour le volet prise en charge (DASAP) (qui est d’ailleurs actuellement saturé) par une base de données sur le volet prévention, avec l’appui du consultant national et l’assistance du consultant international pour le suivi- évaluation

! Actualisation des outils de collectes de données, et pilotage de fiche en faveur des intervenants du système de S&E.

! Former les différentes intervenants du système de S&E (tissu associatif et point focaux des PLS), sur les plans de S&E et outils de collecte des données

! Relier le système de suivi et évaluation à l’unité financière de façon à effectuer une analyse de l’état d’avancement plus exhaustif.

! Réaliser l’enquête bio-comportementale, qui permettrait d’apprécier la prévalence du VIH des groupe à haut risque définis dans le plan stratégique, rappelons que la dernière enquête de prévalence chez ces groupes date de 2002.

! Afin de systématiser le renseignement des informations stratégiques, Djibouti est en train de préparer l’utilisation du CRIS (Country Response Information System) qui est un système de gestion de données informatisé développé par l’ONUSIDA. Ce système sera décentralisé au niveau des régions.

Tableau récapitulatif des écarts

But 1 : Réduire la transmission du VIH parmi les personnes en situation de vulnérabilité et à haut risque. Programme 1:Renforcement de l’accès à la prévention et aux services pour les personnes les plus exposées au risque VIH Indicateurs Besoin couverture

Résultat au 31/12/09

Carence % des carences à combler

Nombre et pourcentage des professionnelles de sexe touchées par les programmes de prévention du VIH

300 142 158 53%

Programme 2: Renforcement de la prévention des IST/VIH et l’accès au dépistage volontaire

Indicateur Besoin couverture


Carence %

Nombre de personnes (population générale) qui reçoivent un conseil et dépistage du VIH (en incluant les dispositions pour le résultat du test)

7000 4783 2217 32%

75

Nombre de cas d’IST dépistées et traités selon l’approche syndromique 6500 4769 1731 27%

Programme 3: Réduction de la transmission du VIH/SIDA des parents à l’enfant indicateur

Besoin couverture Résultat au 31/12/09

Carence %

Nombre et % des femmes enceintes qui effectuent un dépistage et qui reçoivent les résultats

11100 6684 4416 40%

Nombre et pourcentage des femmes enceintes qui reçoivent une prophylaxie ARV complète pour réduire le risque de transmission mère-enfants

160 53 107 67%

But 2: Améliorer la prise en charge médicale des PVVIH Programme 6: Amélioration du diagnostic, de la prophylaxie et du traitement des Infections opportunistes (Ios)

Indicateur Besoin couverture


Carence %

Nombre et pourcentage de PVVIH incluent dans la file active qui prennent une prophylaxie par le cotrimoxazole

1600 953 647 40%

Programme 7: Renforcement de l’accès universel aux ARV pour les enfants et les adultes, Nombre des adultes et d'enfants qui sont à un stade avancé de l'infection à VIH et qui reçoivent une thérapie combinée d'antirétroviraux

1700 913 787 46%

Programme 8 : Amélioration de la prise en charge de la coïnfection TB/VIH

Nombre et % des patients tuberculeux enregistrés positifs au HIV qui ont commencé ou qui continuent les ARV, durant ou à la fin du traitement de la tuberculose

267 172 95 36%

But 3: Réduire les déterminants de la vulnérabilité et la précarité des PVVIH et leur famille Programme 9 : Prise en charge psychologique et sociale intégrée des PVVIH et de leur famille en vue de consolider l’adhésion à la démarche de soins, Indicateur Besoin couverture

Résultats au 31/12/09

Carence %

Nombre et % des personnes infectées incluent dans la file active et suivi par les assistants psycho-sociaux

1225 184 1041 85%

Programme 10 : Prise en charge des OEV,

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Nombre d'orphelins et autres enfants vulnérables vivant dans des familles recevant un appui socio-économique et soin

1361 700 661 49%

Vue d’ensemble des carences financières Le plan stratégique national 2008-2012 avait prévu un budget de 49 Millions de dollars pour la mise en œuvre des interventions pour les cinq ans. Les années 2008-2009 devraient être financées à concurrence de 12 Millions de dollars. Le rapport UNGASS 2010 au 31 Mars 2010 montre que le pays n’a pu mobiliser que 4,5 Millions de dollars sur les 12 millions prévus pour 2008 (3.221.000) et 2009c(1.400.000). Les principaux partenaires du pays dans la lutte contre le VIH sont le Fonds Mondial de lutte contre le Sida, la Tuberculose et le Paludisme, le système des Nations Unies, l’agence Française de développement et la Banque Mondiale. Le Fonds Mondial finance la lutte contre le VIH depuis 2005 à travers le projet approuvé au cours du Round 4 qui a été clôturé fin 2008. Le financement s’est poursuivi à travers le Round 6 dont la phase 1 a pris fin juin 2009. La deuxième phase est toujours en cours de négociation. Cette situation explique la réduction drastique des financements au cours de 2009.. Le projet MAP de Banque Mondiale a clôturé ses interventions fin 2008 et le nouveau projet d’appui au secteur de la santé ne prévoit qu’environ 400 Milles dollars pour les trois années à venir L’Agence Française de Développement clôturera son appui financier au VIH à la fin de l’année 2010. Du système des Nations Unies : Les agences des Nations Unies apportent leur appui chacune en fonction de son mandat classique. Du fait que l’UNDAF 2008-2012 n’a ni d’effets ni de résultats par rapport au VIH, ce qui ne facilite pas l’appui au plan stratégique national. Avec l’ouverture du Bureau de ONUSIDA en septembre 2009, des efforts de plaidoyer ont été menés à travers la mise en place d’une équipe conjointe en cours de constitution, l’appui à la définition des priorités du cadre de résultats pour 2010-2011 et le soutien de leur mise en œuvre. Cet exercice d’analyse des carences programmatiques et financières servira de base pour la formulation du programme conjoint en cours de développement. Le système des Nations Unies prépare la revue à mi parcours du présent UNDAF et a déjà pris la décision d’intégrer la dimension VIH au cours du cadre révisé. Lors de la conduite de cet exercice, toutes les agences se sont engagées à faciliter la constitution de l’équipe commune et son fonctionnement. Les termes de référence ont été approuvés en mars 2010 par UNCT et un consultant national en collaboration avec l’appui du Bureau de ONUSIDA a été recruté pour l’élaboration du programme commun qui sera validé en mai 2009. Ce programme permettra la mise en œuvre d’une partie des priorités identifiées au cours du présent exercice.

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Cette situation montre que le niveau de mobilisation des ressources financières reste très bas avec comme corollaire la compromission de l’atteinte des objectifs du PSN. La mise en œuvre du programme national reste tributaire des apports financiers extérieurs, ce qui ne garantit pas la pérennité des résultats déjà atteints. Ceci interpelle le gouvernement à consacrer des ressources financières importantes dans la lutte contre le VIH dans le budget national en particulier celui du Ministère de la santé

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REVUE DU PLAN STRATEGIQUE NATIONAL DE LUTTE CONTRE LE …