Rezidiv-Crossektomie der Vena saphena magna: Operationstechnik und Ergebnisse

Phlebologie F. K. Schattauer Verlagsgesellschaft mbH (1998) Originalarbeit

Phlebologie 1998; 27: 1858 9/185

Unter einer Rezidiv-Crosseinsuf-fizienz der V. saphena magna(VSM) verstehen wir einenneuerlichen Reflux aus dem Gebiet der ehemaligen Magnamndung nachdurchgefhrter Crossektomie bei einerfrheren Venenoperation. In den meisten Fllen ist fr den neuerlichenReflux in der Leiste eine inkompletteCrossektomie bei der Voroperationverantwortlich. Die Diagnostik und dieoperative Korrektur von Rezidiven imBereich der VSM-Mndung stellen an den Varizenoperateur besondere Anforderungen.

Methodik

Die Diagnostik fhren wir mit der farbkodierten Duplexsonographiedurch (Abb. 1). Die Refluxprfung inder Leiste erfolgt mit dem Valsalva-Manver. Fr die Abklrung von Lei-stenrezidiven bentigen wir heute keineVarikographie mehr. Die Venographiekommt bei uns dann zum Einsatz, wennder Verdacht auf einen postthromboti-schen Schaden am tiefen Venensystembesteht.

Die Indikation zur Rezidiv-Crossek-tomie stellen wir dann, wenn das klini-sche Bild einer VSM-Rezidiv-Varicosi-tas besteht, in der Leiste duplexsono-graphisch ein signifikanter Reflux nach-weisbar ist und am stehenden Patientenin der B-Bild-Sonographie der Durch-messer des von der V. femoralis abge-henden Seitenastes bzw. VSM-Stump-fes mehr als 3 mm mit. Findet sich klinisch keine Varicositas, aber duplex-sonographisch ein Leistenreflux, sooperieren wir nicht.

SchlsselwrterRezidiv-Crossektomie der V. saphena magna, Operationstechnik, Duplexsono-graphie

ZusammenfassungDie Diagnostik und chirurgische Therapie der Rezidiv-Crosseinsuffizienz der V.saphena magna stellt besondere Anforderungen an den Phlebochirurgen. Von1.Oktober 1996 bis 31. Juli 1997 haben wir an unserer Abteilung 145 Patientenan 179 Beinen wegen einer Rezidiv-Varicositas operiert, bei 41 Patienten mutean 48 Beinen eine Rezidiv-Crossektomie der V. saphena magna durchgefhrtwerden. Bei der Nachuntersuchung fnf Monate postoperativ (36 Patienten, 41 operierte Beine) fanden wir duplexsonographisch nur an drei Beinen neuerlicheRefluxe. Die von uns angewandte Operationstechnik (Zugang von lateral) ist einesichere und effektive Methode zur chirurgischen Therapie der Rezidiv-Crossein-suffizienz der V. saphena magna.

Key wordsRe-exploration of the saphenofemoral junction, surgical technique, duplex ultra-sound

SummaryDiagnosis and surgical therapy of recurrent incompetence of the saphenofemoraljunction makes special demands on the varicose vein surgeon. From july 31,1996 until october 1, 1997 145 patients were operated for recurrent varicoseveins on 179 legs. 41 patients underwent re-exploration of the saphenofemoraljunction on 48 legs. After a five month follow-up (36 patients, 41 legs) we dedected recurrent saphenofemoral incompetence by duplex ultrasound in just 3cases. Re-exploration of the saphenofemoral junction by lateral approach is a safe and effective surgical therapeutic method for recurrent incompetence of thesaphenofemoral junction.

Mots clsCrossectomie rcidivante de la grande veine saphne, techniques opratoires,chographie duplex

RsumLe diagnostic et la thrapie chirurgicale de linsuffisance rcidivante de la crossede la grande veine saphne exigent des soins particuliers de la part du phl-bochirurgien. Du 1. octobre 1996 au 31. juillet 1997, 179 jambes (145 patients)ont t opres au sein de notre service cause dune rcidive variqueuse. Pour41 patients (48 jambes) nous avons d excuter une crossectomie rcidivante dela grande veine saphne. Au cours dun examen pratiqu 5 mois aprs lopra-tion (36 patients, 41 jambes opres) nous navons constat par chographie unnouveau reflux que dans le cas de 3 jambes. Notre technique opratoire (acceslatral) savre tre une mthode sre et efficace en ce qui concerne la thrapiechirurgicale de linsuffisance rcidivante de la crosse de la grande veine saphne.

G. Gasser, A. Mildner, G. HilbeChirurgische Abteilung des a. . LKH Natters(Vorstand: Prim. Dr. G. Hilbe)

Rezidiv-Crossektomie der Vena saphena magna:Operationstechnik und Ergebnisse

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Die Operation wird von einem erfah-renen Gefchirurgen durchgefhrt.Von groem Vorteil ist eine geschulte

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Assistenz, unbedingt notwendig sind ei-nige gefchirurgische Zusatzinstru-mente sowie eine Diathermie und einSauger. Wir fhren diese Operation im-mer in Allgemein-, Epidural- oderLumbalansthesie durch, nie in Lokal-ansthesie.

Der Hautschnitt erfolgt in Spaltrich-tung der Haut, immer etwas proximalder alten Operationsnarbe in der Lei-ste, damit umgeht man das subkutaneNarbengewebe (Abb. 2a, b). Die Fasciacribrosa wird lateral vom Gefbndelinzidiert. Die Vorderwand der A. femo-ralis communis wird dargestellt unddann die Vorderseite der V. femoraliscommunis auf einer Lngsdistanz vonetwa 2,5 cm freiprpariert. Der in diesem Bereich nach vorne abgehendeVSM-Stumpf wird angeschlungen(Abb. 3 a, b), nahe an der V. femoraliscommunis durchtrennt, zentral mit 5.0Prolene bernht und peripher soweitals mglich reseziert und ligiert (Abb. 4a, b). Die mediale Seite der V. femoraliscommunis wird dargestellt um hier abgehende Seitenste (V. pudenda externa und profunda) aufzusuchenund gezielt zu unterbinden. In keinemFall wird die V. femoralis communisauch an der Lateralseite, also zirkulr,freigelegt. Der Wundverschlu erfolgtein- oder zweischichtig, selten mit Redondrainage. Anschlieend werdendie Rezidiv-Varizen operiert.

Patientengut

Vom 01. Oktober 1996 bis 31. Mrz1997 innerhalb von sechs Monaten haben wir an unserer Abteilung 145 Pa-tienten (98 Frauen und 47 Mnner mit

einem Durchschnittsalter von 47 Jah-ren) an 179 Beinen wegen Rezidiv-Varizen operiert. Bei 41 Patienten (33Frauen und 8 Mnner) und 48 Beinenwurde eine Rezidiv-Crossektomie derV. saphena magna durchgefhrt (Tab. 1).An diesen 48 Operationen waren fnfOperateure beteiligt. Die Erstope-ration erfolgte bei 6 Patienten an unse-rer Abteilung und bei 35 Patienten aus-wrts. Bei den brigen 104 Patientenbzw. 131 operierten Beinen fanden sichkeine Rezidiv-Refluxe einer VSM-Crosse. An diesen Beinen wurden Seitenastrezidiv-Varizen, Perforans-rezidive und Rezidive der V. saphenaparva operiert.

Duplexsonographisch fand sich pr-operativ an 44 Beinen das Bild einer inkompletten Crossektomie, bei vier weiteren Beinen waren Refluxe ber Seitenste (V. pudenda externa/profun-da) an der Medialseite der V. femoraliscommunis nachweisbar. In diesemKrankengut ergaben sich keine Hin-weise fr eine sogenannte Neovaskula-risation des VSM-Stumpfes (Tab. 2).An allen operierten Beinen war bei der Erstoperation ein Stripping der V. saphena magna am Oberschenkeldurchgefhrt worden.

Ergebnisse

3 bis 9 Monate (durchschnittlich fnfMonate) postoperativ, wurden die 41Patienten zur Nachuntersuchung vorge-laden, insgesamt haben wir 36 Patienten(88%) und 41 operierte Beine (85%)klinisch und duplexsonographisch kon-trolliert.

Postoperativ traten keine schwerwie-genden Komplikationen auf. An vier

Abb. 1 VoluminsesVSM-Rezidiv, sono-graphischer Lngs-schnitt in der Crosse

Abb. 2 a, b) Schnittfhrung der Hautinzisionin der Leiste

Tab. 1 Rezidivvarizenoperationen 1. Okt. 96bis 31. Mrz 97, Patienten und Operationsda-ten. 47 Mnner, 98 Frauen. Alter 2175 Jahre(Durchschnitt 46,5 Jahre)

Tab. 2 Properativer duplexsonographischerRezidivbefund

a)

b)

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schen Untersuchung fanden sich einleichtes prtibiales und perimalleolresdem, aber keine Zeichen fr ein Lymphdem. Zwei Patienten (zweiBeine, 5%) gaben eine gegenber pr-operativ unvernderte Schwellneigungan. 35 Patienten hatten zum Zeitpunktder Nachuntersuchung keine Schwell-neigung und alle diese Beine (93%) waren klinisch demfrei. In der kur-zen Nachbeobachtungszeit von durch-schnittlich fnf Monaten entwickeltensich bisher keine Rezidiv-Varizen.

Beinen mute innerhalb der ersten sieben postoperativen Tage ein Sero-hmatom der Leiste abpunktiert wer-den, persistierende Lymphfisteln oderZysten beobachteten wir keine.

In der Duplexsonographie fandensich an 38 Beinen (93%) keine neuerli-chen Refluxe aus der ehemaligen VSM-Crosse. An drei Beinen (7%) bestandein Reflux aus einem medial von der V. femoralis communis abgehendenSeitenast (Tab. 3). Diese drei Seiten-astrefluxe mssen bei der Operationbersehen worden sein oder sind ober-bzw. unterhalb des bei der Operationfreigelegten Segmentes der V. femora-lis communis gelegen. Zum Zeitpunkt der Nachkontrolle berichtete ein Patientber eine Zunahme der Schwellneigungam operierten Bein (2%). Bei der klini-

Abb. 3 a) Prparation des VSM-Stumpfes inder Leiste b) Anschlingen des VSM-Stumpfes nahe der V. femoralis communis

Abb. 4 a, b) bernhung des VSM-Stumpfes mit fortlaufender Prolene-5-0-Naht

Tab. 3 Ergebnisse durchschnittlich 5 Monatepostoperativ

a) b)

a) b)

Diskussion

In der Literatur (2, 3, 9, 11, 12) wer-den verschiedene Ursachen der Rezi-div-Crosseinsuffizienz der V. saphenamagna angegeben. Hufigste Ursacheist ein Zustand nach inkomplett durch-gefhrter Crossektomie. Wurde bei derVoroperation nur eine sogenannte hohe Ligatur der V. saphena magnadurchgefhrt, so ist ein Rezidiv vorpro-grammiert. Von der V. femoralis com-munis medial abgehende Seitenste (V. pudenda externa/prof