30 BEYER.

DaB man in typischen F~illen von Stapesankylosis durch eine ()ffnung auf der Labyrinthkapsel das Geh6r voriibergehend ver- bessern kann, ist vorher festgestellt. Die F~ille, die sich ffir Operation eignen, sind wohl auch solche, wo bei fehlenden oder beinahe fehlen- den sekundar atrophischen Erscheinungen, wegen der Stapesan- kylose allein so hochgradige St6rungen des Geh6rs vorhanden sind, dab diese die Patientin sozial unfiihig machen. Dieser Fall zeigt }edoch, dab selbst F~ille, mit hochgradigen sekund~ren atrophischen Ver~inderungen im h~utigen Labyrinth sich operativ beeinflussen lassen. Der Dauererfolg der Operation h~ingt von einer Methode ab, die den sekund~iren VerschluB der neugelegten Knochen6ffnung ver- hindert, eine Frage, zu welcher ieh mit diesem Falle einen kleinen Beitrag zu liefern versucht habe.

Rezidivierender Hirnabszel3 mit Heilung. Von H. B e y e r , Berlin.

Mit I A b b i l d u n g .

Die Bildung persistenter Hirnprolapse im Gefolge von Him- erkrankungen, meistens Abszessen, derart, daB ein Teil des Prolapses auBerhalb der Schtidelkapsel bleibt, scheint durchaus nicht h~iufig zu sein. R e i n k i n g 1) erw~ihnt in seiner Literaturzusammenstellung yon 800 Beobachtungen i i F~lle, wobei 6 GroB- und 5 Kleinhirn- prolapse gerechnet sind und R 6 p k e 2) z~hlt unter 142 F~illen nur 2 derartige Prolapse. Es wird dabei die den Prolaps bedeckende Granulationsschicht allm~hlich in eine bindegewebige Membran ver- wandelt, die epidermisiert, wodurch ein glatter, narbiger Tumor ent- steht, welcher die Sch~ideloberfl~iche iiberragt.

Wie Hirnabszesse verheilen, zeigen uns P a s s o w 3), R e in k in g 1), R6pke2) , N e u m a n n 4) und LangeS). P a s s o w beschreibt einen 7 ~ Tage nach der Operation untersuchten AbszeB folgendermaflen: ,,Der der Dura am n~ichsten liegende Teil des Abszesses hatte sieh nicht so-

s) R e i n k i n g , Zei tschr . f. Ohrenhe i lk . Bd. 58. ~) R 6 p k e , Zei tschr . f. Ohrenhe i lk . Bd. 34- 3) P a s s o w , Zei tschr . f. Ohrenhe i lk . Bd. 37. 4) N e u m a n n , V I I I . i n t e r n a t . 1Kongrel3. B u d a p e s t 19o9. 5) M a n a s s e, L a n g e, H a n d b . der p a t h o l o g i s c h e n A n a t o m i e des mensch-

l ichen Ohres. B e r g m a n n , W i e s b a d e n 1917.

Rezidivierender Hirnabszel3 mit Heilung. 31

fort geschlossen, sondern war durch Narbengewebe ausgefiillt worden, das mit der Narbe der Dura fest zusammenhing. An der Durchbruch- stelle bestand eine diinne Lage yon Spindelzellen, die Pia war mit der Dura verwachsen, das Gewebe, welches an Stelle der Abszeghbhle getreten war, bestand aus Narbengewebe und pathologisch ver- ~inderter Hirnsubstanz, nerv6se Elemente waren darin nicht mehr vorhanden."

Nach R e in k in g geschieht die Ausheilung hauptsS~chlich dutch gewucherte Stiitzsubstanz, die in eine feste Narbe verwandelt wird. Derartige Narben sind h~iufig nicht solide, sondern aus einem System bindegewebiger gef/iBfiihrender Balken und Septen mit zystischen RS~umen gebildet. Den wesentlichsten Anteil an einer solchen Hirn- abszegnarbe hat, wie N e u m a n n ausfiihrt, das vonde r Dura und den Blutgef~il3en in Gestalt yon maschenreichen Netzwerk gebildete Bindegewebe, in welches dann sp~iter die Glia schlingpflanzenartig hineinwuchert. Fails infolge zu kleiner Punktions6ffnung die Bildung dieses bindegewebigen Schutzes ausbleibt, legt sich die Glia der Ab- szel3wand als diinne Tapete an und die Ausheilung erfolgt mit Zysten- bildung. Nach L an g e gibt im Innern des Prolapses die entztindliche Infiltration Veranlassung zur Entwicklung yon Bindegewebe, bei dessen Riickbildung eine Wucherung der Glia auftritt , wobei die spezifisch nerv6sen Elemente verschwinden. Das Gewebe verdichtet sich bald narbig, bald locker und ist yon Hoh ldiumen und Fliissig- keit durchsetzt, ~ihnlich Zysten.

Je gr613er der Schnitt in der Dura, desto besser die Narbe. Zur Dekompression des Sch~idelinhaltes sind danach groge Offnungen in der Sch/idelkapsel viel geeigneter; bei kleiner Punktions/3ffnung besteht dagegen die gr6Bere Gefahr fiir Bildung eines Prolapses als bei breiter Inzision. Die intrakranielle Drucksteigerung erfolgt durch den Abszel3, mehr aber noch dutch die meningitischen Prozesse. Je l~inger die Drucksteigerung anh~ilt, desto weniger ist mit einem Zuriick- gehen des Prolapses zu rechnen.

,,Derartige dauernde Prolapse sind infolge ihrer Verletzlichkeit immer eine grol3e Bel~istigung, wenn nicht Gefahr fiir den Triiger. Erneute Infektionen k6nnen die Veranlassnng zu Enzephalitis und Meningitis lange nach Abheilung der Affektionen geben, deren Folge der Prolaps war." (Lange.)

Hierfiir bietet die Beobachtung eines Falles ein charakteristisches Beispiel. Der Krankheitsverlauf ist in Kiirze geschildert, folgender:

32 BEYER.

Eine Frau mit langdauernder Cholesteatomeiterung erkrankte plStzlich im Herbst 1926 mit paraphasischen Zust~inden, Bewugt- seinsstSrungen und Krampfanfiillen. Als sie in die Klinik gebracht wurde, bestand zwar keine Benommenheit mehr, doch gab sie auf Befragen unverst~indliche Antworten. Die Temperatur betrug 38,5 ~ Beim Ohrenspiegeln ist kein Einblick zum linken Trommelfell Zu erhalten, da der Geh6rgang infolge Cholesteatomdurchbruch durch die hintere Wand vSllig stenosiert ist. Die HSrpriifung ist unmSglich, da Patientin die Fragen nicht beantwortet. Vestibul~ire Reizsym- ptome sind nicht vorhanden und bei kalorischer Prtifung infolge der Verlegung des GehSrgangs keine Reaktion zu erzielen. Es besteht eine erhebliche Hyper~sthesie, da Patientin sogar bei Einfiihren des Trichters in das rechte gesunde Ohr aufschreit, wobei dann epilepti- forme Anf~ille auftreten. Eine betr/ichtliche Pulsverlangsamung wird beobachtet. Da noch w~hrend der Untersuchung eine Asphyxie auftritt, wird die Operation des diagnostizierten linksseitigen Hirn- abszesses sofort ausgefiihrt. Die Lumbalpunktion ergibt einen stark getriibten Liquor unter hohem Druck, Pandy deutlich positiv, die mikroskopische Untersuchung zeigt starke Zellvermehrung und massenhaft Leukozyten. Die sp~tere bakteriologische Untersuchung ergab Proteus vulgaris.

Die typische R. O. deckte ein etwa haselnul3groges zerfallenes Cholesteatom auf, das teils im Antrum gelegen, tells den Kuppel- raum ausfiillte. Letzterer ist ~tui3erst schmal in seiner Anlage, das Tegmen liegt bis in unmittelbarer N~ihe des horizontalen Bogenganges. Nach Ausr~umen der Cholesteatommassen wird das kari6se Tegmen abgetragen, wobei sofort ~iuBerst fStider, rahmiger Eiter hervorquillt. Daher wird die stark granulierende Dura welt bis ins Gesunde frei- gelegt, pulsiert nicht. Bei der Punktion ist zun~ichst kein Eiter zu erhalten, weswegen die Dura im Kreuzstich er6ffnet wird, worauf sich ein kleinapfelgroger, stinkender AbszeB entleert, zugleich aber auch eine erhebliche Blutung aus den Piagef~igen auftritt, die aber auf Tamponade bald zum Stehen kommt. Nachdem die Abszel3hShle mit H202 gereinigt ist, wird zur Drainage eine breite doppelte Tra- chealkanfile eingefiihrt, die dutch einen Lappen, der von dem Rest des GehSrganges gebildet ist, gestiitzt wird.

Der Verbandwechsel wird t~iglich 3--4mal vorgenommen und die Kaniile stets nach Reinigung wieder eingefiihrt. Allm~ihlich nimmt die Eiterung ab, da jedoch Patientin sehr unruhig ist, kommt es trotz

R e z i d i v i e r e n d e r t t i r n a b s z e B m i t H e i l u n g . o93

aller Vorsichtsmal3regeln zu einer Kratzinfektion der Wunde, zum Erysipel. Dieses nimmt sehr grol3e Ausdehnung an, geht iiber die Brust und Arme, klingt aber trotzdem bald wieder ab und die Aus- heilung der Wunde macht gute Fortschritte, tier Hirnprolaps geht etwas zuriick. Die sensorisehe Aphasie bleibt in erheblichem MaBe auch noch bei tier Entlassung bestehen.

Die Patientin kommt dann regelm~iBig alle 2--3 Wochen zur Kontrolle. Der Hirnprolaps f~ingt sich an zu iiberh~uten, bleibt aber in etwa kleinhaselnuBgr613e bestehen und l~iBt sich nicht mehr re- ponieren. Er nimmt den Raum des Attic und der Paukenh6hle ein, w~hrend die Operationsh6hle hinten allmiihlich zugeht.

Da leider noch die Tubeneiterung anh~ilt, wird die Nachbehand- lung der Pauke dadnrch immer schwieriger und kann nur rnit dem Paukenr6hrchen unter Liiffung des Prolapses mit dern Elevatorium ausgefiihrt werden. Trotz dessen wird die ~iuBere Decke des Prolapses immer fester, so dab die Operationsh6hle noch mehr verengt wird. Das Allgemeinbefinden ist in keiner Weise gest6rt und nur leichte sensorische Aphasien und Paraphasien noch vorhanden.

14 Monate nach der I. Operation wird Patientin rnit folgendem Befund in die Nervenklinik eingefiihrt:

,,Seit 4 Wochen besteht heftiger Kopfschmerz, Schlaflosigkeit sowie Aufschreien im Schlaf. Patientin ist etwas d6sig, zeigt ein euphorisches Verhalten, sensorische aphasische St6rung mit Er- schwerung des Sprachverst~ndnisses sowie der Wortfindung und Paraphasien, wodnrch die Untersnchung sehr erschwert wird. Es besteht eine rechtsseitige Hemianopsie, Schw~che des rechten Mund- fazialis, Herabsetzung der Sensibilit~tt der rechten Gesichtsh~tlfte und der Kornealreflexe. Spontaner Nystagmus, Nackensteifigkeit, Stau- ungspapille oder Neuritis optica, Romberg sind nicht vorhanden. Patientin ist fieberfrei und hat einen Druckpuls yon 56. Der Zu- stand verschlimmert sich, Patientin l~iBt Urin und Stuhl unter sich, daher wird sie mit der Diagnose linksseitiger HirnabszeB zur Ohren- klinik verlegt.

Unter diesen Bedingungen war die Diagnose sicher, dab die Tubeneiterung doch allm~hlich zu einer Infektion der Dnra und da- mit zu einem neuen Abszel3 gefiihrt hatte. Die Nachoperation stieB auf Schwierigkeiten. Unter Benutzung der alten Schnittwunde wurde vorsichtig die Operationsh6hle freigelegt und der medial ver- wachsene Hirnprolaps mit dem Elevatorium abgehebelt, bis er

Archly f. Ohren-, Nasen- uud Kehlkopfheilkunde. Ed. t22. 3

34 BEYEN.

vSIlig nach oben gedr~ngt werden konnte. Die Pauke ist nur teil- weise epidermisiert, vonder Tube aus geht ein Granulationsstreifen bis zur Anheftungsstelle des Prolapses. Kurettage der Schleimhaut und der Tube. Bei Punktion des Prolapses sofort Eiter, daher breite Inzision, wobei sieh sofort ~tu[3erst fStider Eiter entleert. Der Abszel3 ist in der GrSl3e wie bei der ersten Operation. Da nach ausgiebiger Narbenspaltung ein weiteres Vordr~ingen des Prolapses zu beftirchten war, wurde versucht, durch Unterpolsterung mit einem langen Periost- stiellappen nach dem Vorschlage yon P a s s o w, den Prolaps zuriick- zudr~ngen und zugleich eine feste Vernarbung nach der PaukenhShle und Tube zu erhalten. Der Lappen wird vorn und hinten mit N~ihten Iixiert, so dab der Prolaps gewissermaBen darauf ruht. Nach Reini- gung der Abszel3hShle wird wiederum eine doppelte Trachealkaniile zur Drainage eingelegt.

Unter titglichem Verbandwechsel und h~tufigem Entleeren des Abszesses lassen die bedrohlichen Erscheinungen nach, Urin und Stuhl werden gehalten, der Druckpuls verschwindet, Kopfschmer- zen kaum noch vorhanden, auch die aphasischen StSrungen bessern sich.

Wieder auffallend schneller gtinstiger Wundverlauf. Patient kann nach 5 Wochen entlassen werden. Die Hemianopsie sowie die Fazialisschw~iche sind verschwunden. Die Aphasie besteht noch, Gegenst~inde des t~iglichen Lebens werden wohl erkannt, abet ihre Benennung ist noch oft unmSglich, weswegen Patientin dann die Frage abwehrt, fiber Kopfschmerzen klagt: ,,Ich weiB wohl, was es ist, ich kann es aber nicht sagen."

Nach einem halben Jahre kommt Patientin bei bestem Wohl- befinden wieder in die Klinik. Es besteht zwar ein wenig Tuben- absonderung, aber die Haut des Prolapses ist derb, nicht gerStet, keine Klopfempfindlichkeit auf der kranken Seite. Die Plastik hat gehalten, der Prolaps ist dadurch gedeckt.

Am n~ichsten Tage wird die Patientin in bewuBtlosem Zu- stande mit weiten Pupillen, beiderseits fehlenden Kornealreflexen, Deviation conjugde nach der kranken Seite, Zyanose und Speichel- fluB wieder in die Nervenklinik aufgenommen. Bei der Untersuchung tritt ein Anfall auf, wobei Patientin laut aufschreit. Dabei sind aber weder klonische Zuckungen noch Babinsky, noch Druckpuls, noch L~ihmungen, noch Fazialisbeeintr~ichtigungen, noch Nackensteifig- keit vorhanden. Allm~thlich 15st sich der Krampfzustand, tritt gleich-

Rezidivierender HirnabszeB mit I-teilung. 35

m~tBige Atmung auf unter R6tung des Gesichtes. Reaktion der Pu- pillen auf Licht und Konvergenz. Die sensorisch aphasische StSrung besteht noch wie nach erster und zweiter Operation. Patientin wird wiederum in die Ohrenklinik verlegt.

Die Lumbalpunktion ergibt klaren Liquor. Patientin erholt sich sehr bald wieder und kann schon nach einigen Tagen entlassen werden. Sie hat sich jetzt nach wiederum 9 Monaten ohne jede Be- schwerden vorgestellt,

Rekapitulieren wir in aller Kfirze das recht interessante, wech- selnde Krankheitsbild. Ein HirnabszeB mit zirkumskript eitriger Meningitis, der infolge yon Cholesteatomeiterung mit Proteus ent- standen ist, wird operiert und heilt unter Bildung eines Prolapses aus, der sich allm~ihlich fiberh~utet, abet die OperationshShle stark fiber- lagert. Die Tubeneiterung bleibt bestehen und ffihrt nach 14 Mo- naten zu einer Infektion der neugebildeten AbszeBnarbe, so dab ein neuer HirnabszeB entsteht, der abermals dnrch Operation entleert, ansheilt. Nach einem halben Jahre dann wiederum pl6tzliche Krampf- zust~inde, die in wenigen Tagen abklingen, worauf dann Wohlbefinden eintritt.

LieBen die beiden ersten Krankheitsbilder keinen Zweifel fiber das Vorhandensein eines Abszesses, so waren dagegen die Erschei- nungen bei der letzten Attaeke den von R 6 p k e 1) beschriebenen und als seltene Ausnahme bezeichneten Zustiinden gleich mit Schwindel- anf~illen, pl6tzlich auftretender Bewul3tlosigkeit, die epileptiformen Anf~illen ~ihnlich sind. H6chst eigenartig ist jedenfalls diese ganz pl6tz- lieh in Erseheinung tretende St6rung und alas schnelle Versehwinden, das als eine momentan einsetzende, aber umschrieben bleibende Drucksteigerung, wohl durch dell Narbenzug veranlaBt, anzusehen ist, da keinerlei Fernwirkungen wie bei dem zweiten Krankheitsbilde vorhanden waren. Auch die bleibenden sensorischen Ausfallserschei- nungen deuten auf eine starke Narbenbildung, wenn auch derartige Zust~nde selten beobachtet sind (Sch e e d e 2)).

Die ers te Frage, die man sich vorlegen muB, geht wohl dahin, ist der zweite AbszeB bei der ersten Operation nicht gefunden worden, was doch in der Literatur mehrfach erwghnt wird. Es gibt Beobach- tungen, dab derartige Abszesse bis zu I 1~ Jahr latent geblieben sind

~) L. c. 2) Scheede, Zeitschr. f. Ohrenheilk. Bd. I5, S. 186 (i886).

3*

36 BEYER.

(K6rner l ) ) , ja sogar noch l~inger (Macewen 2) und P a t e r s o n a) und P o u 1 s e n4)). Es h~ttte dann vielleicht die bleibende sensorische Apha- sie in diesem Sinne gedeutet werden k6nnen. Demgegeniiber ist zu be- merken, dab nach der ersten Operation das gesamte Krankheitsbild verschwunden war und far ein ganzes Jahr auch blieb, ohne dab irgendwelche Beschwerden vorhanden waren. Bei latent bleibenden Abszessen hat aber meistens das erneute Auftreten yon meningealen Symptomen, haupts~ichlich auch mit Temperatursteigerungen, die Nachoperation veranlaBt (Macewen). Dagegen sind Bilder yon bleibenden aphasischen Zust~nden auch bei Ausheilung beobachtet worden.

In der ganzen Nachbehandlungszeit lag die Befiirchtung fiir eine neue Infektion nahe und damit eines neuen Abszesses, da ja der Abflul3 aus der Operationsh6hle vielfach behindert war. Verf. konnte sich des Gefiihls nicht erwehren, ob nicht doch einmal die Hirnnarbe mazerieren oder einschmelzen k6nnte, und kontrollierte daher anfangs in Abst~inden von 14 Tagen. Dann aber blieb die Patientin eben wegen ihres Wohlbefindens fiir lange Zeit aus. Die Bepinselung der Mem- bran mit Kollodium nach dem Vorschlage von Mc. K ernonr ' ) , hatte also nicht geniigend zur Festigung der Narbe beigetragen.

DaB nun nach der Operation des zweiten Abszesses die Narben- bildung eine ganz besonders starke geworden ist und auch noch durch die Deckung des Prolapses mittels Periostlappens eine feste Ver- klebung erzielt wurde, k6nnte man jetzt wohl annehmen. Daher sind die Erscheinungen, die wieder nach ~ Jahr nach der zweiten Opera- tion auftraten, als reine Zug- und Zerrsymptome der mit den Hirn- h~iuten verwachsenen Narbe zu erkl~ren, im Sinne wie sie auch M a- c e w e n 6) beschreibt, der nach H e i l u n g des Abszesses noch Sprach- st6rungen, Epilepsie, pl6tzliche Schwindelerscheinungen mit Be- wuBtseinsst6rungen sah, namentlich bei schnellen K6rperbewegungen oder beim Zuriickbeugen in sitzender Stellung, wobei der Narbenzug wie ein Schlag wirkt.

1) K 6 r n e r und G r ii n b e r g, Die otitischen Erkrankungen des Hirns usw. Bergmann (1925).

2) Macewen. Glasgow 1893. a) Paterson, S. 214 . Lancet 19o 5 . 4) Poulsen, Langenbecks Arch, f. Chit. Bd. 52, S. 415 . ~) Mc. Kernon, Transact. of the Section of an Otology. Academy of

Medicine. New York. (November 19o5). ") 1. c.

Rezidivierender HirnabszeB mi t Heilung. 37

Auch der Fall von D r e e s m a n n 1) zeigt 5hnlichkeit mit dem j etzt beschriebenen, insofern als dort bei einem linksseitigen Hirnprolapse noch 4 Jahre nach der Operation plStzlich epileptiforme Anf~tlle auffraten, wobei laute Schreie ausgestogen wurden. Bei der Operation Iand sich nur eine weiche Masse, aus der sich etwa 3o--4o g klare Fliissigkeit entleerte, worauf dann Heilung ohne weitere Anf~tlle auftrat.

G l u c k 2) beschreibt ebenfalls eine Beobachtung, die fiir die Be- urteilung unseres Falles wertvoll ist. Er sah bei einem Knaben noch I I Jahr e nach der Operation eines Kleinhirnabszesses epileptiforme Anf~lle mit Monospasmen, athetotischer Bewegung des rechten Armes, Hemispasmen, Drehung des Kopfes, BewuBtseinsstSrungen, konvulsione Erscheinungen, die alle nach der 2 Jahre sp~iter aus- gefiihrten Operation der etwa g~inseeigrol3en Zyste mit leicht h~imor- rhagischem Inhalt verschwanden.

Wie soll man nun derartige Zust~nde bessern oder vermeiden ? R e i n k i n g 3) meint, dab ein solcher persistenter Prolaps eine stere Gefahr bilde und dab Pelotten durch Druck h~iufig sch~dlich wirken, eine Beobachtung, die wir ebenfalls best~itigen k6nnen, indem ein Kleinhirnprolaps bei ihrem Gebrauch neue Reaktionserscheinungen zeigte. Daher r~it er zu dem Vorgehen yon P a s s o w der Abtragung des Prolapses und Verschlul3 der TrepanationsSffnung durch Deckung mit einem Hautperiostlappen, ein Verfahren, das wir schliet31ich bei dem Kleinhirnabszel? ebenfalls mit bestem Erfolge anwandten.

D e r g a n e 4) empfiehlt, um die Vermehrung des fliissigen Inhaltes zu bek~mpfen, die Lumbalpunktion und zur Verhiitung des Pro- lapses die prim~tre Streifendrainage der infizierten Hirnwunde.

Nach S a a r ~) sind zur Duraplastik noch ferner Gummi, Gutta- percha, Eihaut, Kondom, Peritoneum, Irisch gewonnener Bruchsack, Fascia lata (J~iger) und Haut benutzt worden, um den Defekt plastisch zu ersetzen, Verwachsungen des Gehirns mit der Umgebung anzuhalten, den Subduralraum yon und nach augen abzuschlieBen,

1) D r e e s m a n n , Mtinch. med. Wochenschr. , S. 1243 (19o2). 2) G l u c k , Dtsch. reed. Wochenschr. , S. lO98 (19o6). a) 1. c. 4) D e r g a n e , Wien. klin. Wochenschr. , S. 688 (1917). s) S a a r , Arch. f. klin. Chir. Bd. 93, S. Io 5. J t t g e r , Beitr. z. klin. Chir.

Bd. 97, S. 4. D e n k , Grenzgeb. d. Med iz inu . Chir. Bd. 22, S. 827. D e n c h , The Laryngoscope (1914).

~8 BEYER.

und schliel31ich einen kfinftigen etwa erforderlichen Eingriff in keiner Weise zu st6ren oder unm6glich zu machen. Die lebenden Materialien sind den anderen vorzuziehen (Denk).

Verletzungen der Dura bei Mastoidoperationen sind verh~tltnis- m~iBig selten und brauchen keine iiblen Folgen zu haben, falls bei griindlichster Asepsis die kranke Umgebung ausoperiert und die Dura breit freigelegt wird, sowie durch Einlegen von Jodoformgaze die Verklebung der Hirnh~iute gef6rdert wird (Den ch).

Persistente Hirnprolapse nach AbszeBoperationen sind also als grol3e Ausnahmen anzusehen und es ware zu den 13 bisher erw~ihnten F~illen noch dieser beschriebene hinzuzurechnen.

Da die Dura ein sehr straffes und festes Gewebe darstellt, kommt es bei ihrem Intaktsein nicht zu derartigen hernienartigen Vor- sttilpungen. Nur dreimal wird unter den F~llen yon R e i n k i n g eine Hernie erw~ihnt, die yon der Dura iiberzogen ist und diese Beobachtung wird yon chirurgischer Seite her berichtet. Diese Hernien sind klein, meistens glatt und k6nnen nur bei sehr erhbhtem Innendruck wie bei Meningitis oder Tumoren entstehen. Erst bei Erkrankung der Dura, durch Erweichung infolge Eiterung in der Umgebung, durch Ulzera- tionen an der Knochenliicke der Trepanations6ffnung kommt es gelegentlich zu gr6Beren Meningoenzephalozeen. In der otorhino- logischen Literatur finden sich nur ganz vereinzelte Angaben, die auf ~ihnliche Verh~iltnisse schlieSen lassen.

B r u c k 1) zeigte 19o 3 ein Kind, das vor 3 Jahren operiert war und bei welchem an der Stelle wo die Dura freigelegt war, sich eine etwa bohnengrol3e, blauschwarze Geschwulst befand, welche fluk- tuierte und das Aussehen einer Blutblase hatte. Sie verschwand, bildete sich wieder und entleerte nach der Ruptur eine bl~iulich rote Fliissigkeit. B r u c k hielt diese Geschwulst fiir eine in die Dehiszenz hineinragende Duravarix. Da keine Inzision der Dura stattgefunden hatte, mul3te dem Befunde nach zu schliel3en, die Dura in der Knochen- liicke der Operationsh6hle freiliegen, wodurch es m6glich wurde, dab sich ein solcher Varix nach aufien zu vorw61bte.

Ferner erw~hnt M y g i n d 2) einen Hirnprolaps nach einfacher D u r a i n z i s i o n wegen Meningitis, der noch 7 Monate nach der Opera- tion in der Gr6Be eines G~inseeies vorhanden und grbl3tenteils mit Epidermis bekleidet war.

1) B r u c k , Berl. otol. Ges. M~rz 19o3. ") M y g i n d , D~n. chir. Ges. Mr. 5o (191o).

Rez id iv ie render Hi rnabszeB m i t Hei lung . 3 9

R e i n k i n g sah ebenfalls nach diagnostischer Inzision einen Kleinhirnprolaps entstehen, der sich ebenfalls epidermisierte und noch nach Jahren Fistelbildung zeigte, aus der Liquor abflol3.

L a n g e beschreibt in der pathologischen Anatomic des Hirn- prolapses folgendes: ,,Auch die durch pathologische Prozesse ent- ztindliche Einschmelzung oder im Bereich yon Narben hochgradig verdiinnte Dura kann in seltenen F~illen sich so stark hervorwSlben, dab das Hirn sich vordr~ingt."

Damit tri t t die alte Frage in den Vordergrund, ob denn die un- absichtliche Freilegung der intakten Dura bei der Antrum- oder R. O. als harmloser Eingriff anzusehen ist. Es gibt eine ganze Reihe yon Autoren, die das verneinen ( G r u n e r t und Z e r o n i , G r a d e n i g o l ) ) , die danach Meningitiden auftreten sahen, sowie H a r r i e s, der dasselbe in zwei F~illen nach T h i e r s c h scher Transplantation beobachtete und schliel31ich 13 r i e g e r und W i n c k 1 e r, die fiber hSchst unangenehme Beschwerden, besonders Kopfschmerzen berichteten. SchlieBlich sah Verf. in vier F~llen bei R. O. nach Freilegung der Dura, die sich allerdings im Reizzustand befand, bei schmal angelegtem Kuppel- raum, w~hrend der Nachbehandlungszeit zweimal zirkumskripte Meningitiden und zwei Hirnprolapse auftreten, yon denen nur einer zur Heilung kam. Derartige Beobachtungen sind geeignet uns zur Vorsicht zu mahnen und bei Operationen am Dach des Antrums oder des Kuppelraumes nur dann die schiitzende Kapsel der Dura zu ent- fernen, wenn wir durch Krankheitsprozesse dazu gezwungen werden. O. M a y e r 2) glaubt, dab die Gefahr der Durafreilegung nicht so be- deutend w~ire, dab vielmehr die lange dauernde Tamponade bei der- artigen Prozessen sch~tdlich wirke. Der Angabe, dab die Durafrei- legung in jedem Fall erforderlich sei, falls Symptome (Kopfschmerz) auf eine Reizung schliel3en lassen oder Krankheitsherde in der N~ihe gefunden werden, mul3 unbedingt zugestimmt werden.

Wir sind aber auch in der Lage fiber zwei Duraprolapse zu be- richten, die nach Abtragung des Tegmen tympani wegen kariSser Erkrankungen sich entwickelten und die jetzt noch in unserer Be- handlung stehen3). Es handelt sich in diesen beiden F~illen um halb-

1) G r u n e r t u n d Z e r o n i , Arch. f. Ohren- , Nasen- n. Keh lkopfhe i lk . Bd. 46. G r a d e n i g o , Arch. f. Ohren- , Nasen- , u. IKehlkopfheilk. 13d. 47. H a a r r i e s , T ransac t . of t he Americ . Otol. Soc. 13d. 39. W i n c k l e r , V e r h a n d l . d. d t sch , otol. Ges. Bd. 19. B e y e r , Bei t r . Passow-Sch/~fer. 13d. 13, S. 14.

,z) O. M e y e r , Zei tschr . f. Hals-, Nasen- u. Ohrenhe i lk . (1929). a) E in Fa l l von Prof . 13 6 n n i n g h a u s oper ier t .

40 BEYER. Rezidivierender HirnabszeB mit Heilung.

kugelig geformte, pulsierende Vorw61bungen der Dura, die yon oben, dem abgetragenen Tegmen her sich nach der Operationsh6hle vor- w61ben, diese zum grOBten Teil iiberlagern und sich nicht repo- nieren lassen. Die Entwicklung ist eine ~iul3erst langsame gewesen, die anfangs kleine Vorw61bung vergr0Berte sich allm~ihlich ohne be- sondere Beschwerden aul3er voriibergehenden Kopfschmerzen und leichten Schwindelattacken. (Abbildung I.)

Abb. I.

Wie k6nnen wohl derartige Duraprolapse entstehen ? Sie sind doch nur m6glich, falls ein vermehrter Hirndruck vorhanden ist und dieser kann nur durch Drnck der Dura am Rande der kn6chernen Offnung oder durch Reiz der Umgebung w~ihrend der Nachbehand- lung oder schlief31ich durch Reizerscheinnngen, die schon vor der Operation bestanden haben, zu erkl~iren seien.

l) Payer , Zentralbl. f. Chirurg. S. 28 (i924).

BRUGGEMANN. I)ber die quantitative und qualitative Prtifung usw. 41

Therapeutisch kommt bei ihnen auger einer strengen S~uberung der Umgebung und der dringenden Warnung an den Patienten, jede Art yon Manipulation am Geh6rgang zu vermeiden, nichts anderes in Betracht.

Bei den geringftigigen Beschwerden, wie sie yon unseren beiden Patienten geiiugert werden, k6nnte man sich wohl kaum dazu ent- schlieBen, die yon P a y e r vorgeschlagene Entlastung des gest6rten Venenabflusses im Bereich des Tentorium oder der Falx durch eine Zugangs6ffnung auf der Scheitelh6hle und Durchschneiden der Falx einzuwirken.

Aus der Univ.-Klinik fiir Ohren-, Nasen-, Halskranke in Giel3en.

U b e r die q u a n t i t a t i v e u n d q u a l i t a t i v e P r t i f u n g des Coch-

l e a r a p p a r a t e s m i t hohen TSnen in Luftleitung bei

NervenschwerhSrigkeit. Von A. Br i i ggemann .

In der ohrentirztlichen Praxis ist es sehr verbreitet eine be- stehende Sehwerh/Srigkeit als NervenschwerhSrigkeit oder als Folge einer Seh~digung des schallperzipierenden Apparates des inneren Ohres anzusehen, wenn bei normaler unterer Tongrenze und positivem Ausfall des R inn d schen Versuches fiir die al-Stimmgabel die obere Tongrenze herabgeriickt ist. Zur Feststellung der oberen Tongrenze bedient sich der Ohrenarzt im allgemeinen der Galtonpfeife oder neuerdings mehr des S t r u y c k e n s c h e n Monochords. Die yon S c h a e f e r modifizierte Galtonpfeife ist nach meinen Erfahrungen noch wenig im Gebrauch, und die elektrischen Apparate, z. B. das Otoaudion yon G r i e Bma nn- S c h w a r t z k o p f haben in der Praxis wegen zu groBer Kosten kaum Eingang gefunden.

Die Feststellung der oberen Tongrenze mit der Galtonpfeife oder mit dem lVIonochord haben erhebliche M/ingel; yon verschiedenen Seiten ist bereits darauf hingewiesen worden, so dab es sich eriibrigt darauf einzugehen. Im Hinblick auf die Schwierigkeiten der Fest- setzung der oberen Tongrenze erscheint uns aber das S t r u y c k e n s c h e Monochord wenigstens in der Hand des Gefibten der Galtonpfeife vorzuziehen.