Ruhr-Universität Bochum PD Dr. med. U. Mittelkötter · Appendix vermiformis und die Versenkung des Appendixstumpfes mittels Tabaksbeu- telnaht, die noch heute bei offen durchgeführter

Ruhr-Universität Bochum

PD Dr. med. U. Mittelkötter Dienstort: Katharinenhospital Unna

Abt. Chirurgie _____________________________________________

Die Altersappendizitis – Der CRP-Wert als Entscheidungshilfe Eine prospektive Aufarbeitung aller Fälle mit akuter Appendizitis

Inaugural – Dissertation zur

Erlangung des Doktorgrades der Medizin einer

Hohen Medizinischen Fakultät der Ruhr-Universität Bochum

vorgelegt von

Dominique Sülberg aus Iserlohn

2008

I

In Dankbarkeit meinen Eltern gewidmet

II

Dekan: Prof. Dr. med. G. Muhr Referent: PD Dr. med. U. Mittelkötter Korreferent: PD Dr. med. C.W. Schinkel

Tag der mündlichen Prüfung 10.06.2008

III

INHALTSVERZEICHNIS SEITE 1. EINLEITUNG 7

1.1 Historisches zur Appendizitis 7

1.2 Epidemiologie in D/ EU/ USA 9

1.3 Ätiologie 11

1.4 Anatomie 12

1.5 Diagnostikpfade, Bedeutung der Untersuchungsverfahren 14

1.5.1 Anamnese 14

1.5.2 Befund 15

1.5.3 Labor 16

1.5.4 Sonographie 17

1.5.5 CT 17

1.6 Gängige Behandlungsverfahren, Systemvergleich 18

1.6.1 Die konventionelle (offene) Appendektomie 19

1.6.2 Die laparoskopische Appendektomie 20

1.7 Besonderheiten der Appendizitis im Kindesalter 22

1.8 Besonderheiten der Appendizitis beim alten Patienten 23

1.9 Histopathologische Befundkonstellation bei der Appendizitis 23

1.10 Differentialdiagnosen 28

1.11 Komplikationen 29

2. FRAGESTELLUNG 30

3. MATERIAL UND METHODE 31

3.1 Datenerfassung 31

3.2 Datenbearbeitung 33

4. ERGEBNISSE 34

1

SEITE

5. BEANTWORTUNG DER FRAGE 53

6. DISKUSSION 55

7. AUSBLICK 61

8. ZUSAMMENFASSUNG 62

9. LITERATURVERZEICHNIS 63

2

VERZEICHNIS DER ABKÜRZUNGEN

Abb. Abbildung bzw. beziehungsweise CRP C-reaktives Protein d Tage d.h. das heisst EBV Ebstein-Barr-Virus I.E. Internationale Einheiten insg. insgesamt i.v. intravenös J Jahre m männlich Max. Maximum Med. Median Min. Minimum min. Minuten MW Mittelwert OP Operation post-op postoperativ s. siehe SD Standardabweichung sog. sogenannt(e) Tab. Tabelle v.a. vor allem VWD Verweildauer w weiblich z.B. zum Beispiel

3

VERZEICHNIS DER TABELLEN SEITE

Tabelle1: Geschlechtsverteilung in den einzelnen Altersgruppen 35

Tabelle 2: Verweildauer in Tagen insgesamt und postoperativ bei 37

den unterschiedlichen Altersgruppen

Tabelle 3: Verweildauer insgesamt und postoperativ bei den über 38

und unter 60-jährigen Patienten

Tabelle 4: Verweildauer insgesamt und postoperativ bei den 38

unterschiedlichen Operationsverfahren

Tabelle 5: Verteilung des intraoperativen Befundes auf die 40

einzelnen Altersgruppen

Tabelle 6: Verteilung der Peritonitis-Häufigkeit auf die 40

Altersgruppen unter und über 60 Jahre (p≤0,005)

Tabelle 7: Verteilung der histologischen Stadien auf die 43

unterschiedlichen Altersgruppen

Tabelle 8: Aufteilung der Pat. in den einzelnen Altersgruppen 45

auf die Gruppen der Leukozytenzahl präoperativ

Tabelle 9: Verteilung der Pat. der einzelnen Altersgruppen auf 46

die Gruppen der CRP- Werte präoperativ

Tabelle 10: Aufteilung der Komplikationen auf die unterschiedlichen 51

Altersgruppen

4

VERZEICHNIS DER ABBILDUNGEN SEITE Abbildung 1: Lagevariationen der Appendix vermiformis (links), 8

die Stumpfversenkung (rechts)

Abbildung 2: Lagevariationen der Appendix vermiformis 13

Abbildung 3: Querschnitt durch die Appendix 13

Abbildung 4: Typische Druckpunkte bei Appenidizitis 16

Abbildung 5: Sonographie-Bild einer akuten Appendizitis mit 17

Targetphänomen (links), perforierte Appendizitis

mit Abszess und freier Flüssigkeit (rechts)

Abbildung 6: CT-Bild einer akuten Appendizitis 18

Abbildung 7: Zugänge bei der laparoskopischen Appendektomie 21

Abbildung 8: Grossschnitt einer chronisch-fibrosierten Appendix 24

(links), histologisches Bild einer chronisch-fibrosierten

Appendix (rechts)

Abbildung 9: Histologisches Bild einer katarrhalischen Appendizitis 25

Abbildung 10: Histologisches Bild einer erosiv-phlegmonösen 25

Appendizitis

Abbildung 11: Grossschnitt einer ulcero-phlegmonösen Appendizitis 26

(links), histologisches Bild einer ulcero-phlegmonösen

Appendizitis (rechts)

Abbildung 12: Histologisches Bild einer perforierten Appendizitis 27

Abbildung 13: Kreisdiagramm zur Verteilung der OP-Indikation 34

Abbildung 14: Kreisdiagramm zur Altersverteilung der Patienten 35

Abbildung15: Balkendiagramm zur Geschlechtsverteilung der 36


Abbildung 16: Kreisdiagramm zur Verteilung der Operations-Verfahren 36

Abbildung 17: Boxplot zur Verweildauer insgesamt der verschiedenen 37

Altersgruppen

Abbildung 18: Boxplot zur Verweildauer insgesamt der verschiedenen 39

Altersgruppen unter Berücksichtigung des OP-Verfahrens

5

SEITE

Abbildung 19: Balkendiagramm zur Verteilung der Fälle mit 41

intraoperativ diagnostizierter Peritonitis

auf die einzelnen Altersgruppen

Abbildung 20: Kreisdiagramm zur Verteilung der histologischen 42

Befunde allgemein

Abbildung 21: Balkendiagramm zur Verteilung der histologischen 43

Befunde auf die unterschiedlichen Altersgruppen

Abbildung 22: Boxplot zur Verteilung der absoluten Leukozytenzahlen 45

auf die unterschiedlichen Altersgruppen

Abbildung 23: Boxplot zur Verteilung der absoluten CRP-Werte auf die 46


Abbildung 24: Boxplot zur Verteilung der CRP-Werte bei Pat. mit bzw. 47

ohne Perforation auf die Altersgruppen der über bzw.

unter 60-Jährigen

Abbildung 25: Boxplot zur Verteilung der Leukozytenzahl bei Pat. mit 48

bzw. ohne Perforation auf die Altersgruppen der über bzw.

unter 60-Jährigen

Abbildung 26: ROC-Kurve der CRP-Werte aller Patienten über 60 Jahre 49

Abbildung 27: ROC-Kurve der CRP-Werte aller Patienten mit akuter 49

Appendizitis

Abbildung 28: ROC-Kurve der CRP-Werte der Patienten ≤ 60 Jahre 50

Abbildung 29: Balkendiagramm zur Aufteilung der Komplikationen 52

auf die einzelnen Altersgruppen

Abbildung 30: Balkendiagramm zur Verteilung der Komplikationen 52

bei den Patienten über und unter 60 Jahren

6

1. EINLEITUNG

1.1 Historisches zur Appendizitis

Die geschichtliche Erwähnung der Appendizitis reicht weit zurück. Auch wenn es im

Altertum keine eindeutigen Beweise dafür gibt, dass Entzündungen der Appendix oder

perityphlitische Abszesse behandelt wurden, sind die ersten Fälle im Mittelalter eindeu-

tig aufgezeichnet. Der erste Fall wurde von Wilhelm Fabry von Hilden 1652 in einem

seiner Bücher veröffentlicht [54]. Allerdings sind die ersten Fortschritte in der Kenntnis

der Anatomie erst seit dem 16. Jahrhundert entstanden. In dieser Zeit wurde der Name

Appendix vermiformis von Guido Guidi, Professor für Anatomie in Paris von 1547 bis

1569, geprägt. Im Jahre 1554 wurde von Jean Francois Fernel ohne Zuordnung zur Ap-

pendix und ohne Klärung der Ursache das Bild der Appendizitis beschrieben. Der deut-

sche Chirurg Lorenz Heister dokumentierte schließlich als erster 1711 die akute Appen-

dizitis, nachdem er bei einer Obduktion eine schwarze, eitergefüllte Appendix vermi-

formis gefunden hatte [12]. 1722 wurde das Bild der sog. Paraphrenitis durch Hermann

Boerhaave geprägt, welches mit den Symptomen Fieber, Schmerzen, Atemnot und Peri-

tonismus einherging [54]. Er beschrieb ebenfalls einen „Dolor coelicus“. Die Therapie

dieser Erkrankung waren zu dieser Zeit Aderlass, Gabe von Klistieren und Opiate. Die

Mediziner des 18. Jahrhunderts diagnostizierten vermehrt Abszesse, Eiteransammlun-

gen in der Bauchhöhle und die Peritonitis, allerdings wurden die Ursachen nicht direkt

erkannt und nach Lehrmeinung wurde lediglich eine nicht invasive Therapie durchge-

führt. Die chirurgische Therapie verbot sich zu dieser Zeit, da die Letalität bei über 90%

lag. Zu Beginn des 19. Jahrhunderts wurden dann die ersten pathologisch-anatomischen

Beschreibungen der Stadien der Appendizitis gemacht – fast zeitgleich von Jean Baptis-

te Louyer-Villermay [40] und Francois Melier [42], ein Schüler von Guillaume Du-

puytren. 1848 eröffnete Henry Hancock (1809 – 1880) den ersten perityphlitischen

Abszess geplant chirurgisch [23]. Und dieser wurde Befürworter der frühzeitigen opera-

tiven Therapie. Durch den medizinischen Fortschritt mit der Entwicklung der Antisepsis

durch Joseph Lister (1827 – 1912) und der Verbesserung der Narkosetechnik wurde der

operative Therapieansatz in der 2. Hälfte des 19. Jahrhunderts verstärkt. Trotzdem war

der Ausgang der Appendizitis und der Perityphlitis häufig tödlich. Durch Rudolf Krön-

lein (1847 – 1910) wurde 1884 die erste Appendektomie bei Appendizitis durchgeführt.

7

Dieser plädierte im Zentralblatt für Chirurgie für das operative Vorgehen bei der Ap-

pendizitis bzw. Peritonitis [37]. Diesen Sachverhalt bearbeitete Reginald Heber Fitz

(1843 – 1913) weiter und sprach sich im Jahr 1887 für eine Operation schon bei dem

Verdacht auf eine Perforation der Appendix vermiformis aus [14]. Die erste erfolgrei-

che Appendektomie bei perforierter Appendizitis gelang 1886 durch J. R. Hall (1854 –

1923) in New York [22], in Deutschland 1889 durch Max Schüler (1843 – 1907), wel-

cher ebenfalls eine später häufig ausgeführte Schnittführung für die Operation angab

[49]. Das Jahr 1889 ist als Wendepunkt zur Frühoperation anzusehen. Im selben Jahr

wurde auch von Charles Mc Burney (1845 – 1913) die Diagnostik und die Symptome

der Appendizitis beschrieben, von denen vor allem der maximale Schmerzpunkt seinen

Namen erhielt [10]. Aus dieser Zeit stammt auch die wichtige Abhandlung der Appen-

dizitis, ihrer Stadien und deren Frühoperationen von George Ryerson Fowler (1848 –

1906) [15]. Er beschrieb ebenfalls das operative Vorgehen und die Lagevariationen der

Appendix vermiformis und die Versenkung des Appendixstumpfes mittels Tabaksbeu-

telnaht, die noch heute bei offen durchgeführter Appendektomie üblich ist (s. Abbil-

dung 1).

Abbildung 1: Lagevariationen der Appendix vermiformis (links),

die Stumpfversenkung (rechts)

8

Auf dem Jahreskongress der Deutschen Gesellschaft für Chirurgie 1901 stellte Eduard

Sonnenburg (1848 – 1915) aus Berlin die Grundprinzipien der Appendektomie dar [53].

Zu dieser Zeit war der Streit zwischen den Vertretern der konservativen Behandlungs-

regime und denen der operativen Therapie noch sehr gross. Und so setzte sich erst um

das Jahr 1910 in Deutschland die Frühoperation durch. Diese Behandlungsstrategie

wurde lange verfolgt und erst 1981 durch die erste laparoskopische Appendektomie

durch den Gynäkologen Kurt Semm erweitert [51]. Die Laparoskopie im Allgemeinen

wurde von den Chirurgen zunächst nicht anerkannt und von den Internisten durchge-

führt. Heinz Kalk entwickelte in dieser Zeit die Standardisierung der diagnostischen

Laparoskopie. Seit 1982 führten Chirurgen Laparoskopien durch und erst nach 1989

etablierte und revolutionierte diese Technik die Möglichkeiten der operativen Therapie,

die sich heute zur Standardtherapie der Appendizitis v.a. beim Erwachsenen etabliert

hat. [58]

1.2 Epidemiologie

Die häufigste operationsbedürftige akute intraabdominelle Erkrankung ist mit über 50

% die Appendizitis. Das Prädispositionsalter liegt zwischen 10 und 19 Jahren. Cirka

110 von 100000 Einwohnern erkranken pro Jahr an einer Appendizitis, etwa doppelt so

viele werden operiert. Das Risiko eines Menschen, im Laufe seines Lebens eine Appen-

dizitis zu bekommen, liegt bei 7,5%. Die Appendektomierate in der Bevölkerung liegt

bei etwa 15% [43, 46].

Bei Frauen liegt der Altersgipfel bei 15 bis 19 Jahren, bei männlichen Patienten bei 10-

14 Jahren. Die Inzidenz fällt von diesem Altersgipfel ausgehend mit zunehmendem Al-

ter ab. Bei den 10 bis 19-jährigen liegt sie noch bei weit über 200/100 000, in der Be-

völkerungsgruppe der über 45-jährigen dann nur noch bei 40-60/100 000. Bei den über

80-Jährigen ist die Inzidenz dann lediglich noch 13/100 000 [57].

Der Anteil der perforierten Appendizitiden wird mit Werten zwischen 10% und 30%

angegeben. Allerdings spielt hierbei die Altersstruktur des Patientenkollektivs eine gro-

ße Rolle, da bei Kindern die Perforationsrate umgekehrt proportional zum Lebenalter

ist, d.h., dass die jüngeren Kinder häufiger eine Perforation aufweisen, und bei Erwach-

senen dann wieder mit zunehmendem Alter ansteigt, d.h., dass die älteren Patienten

9

häufiger eine perforierte Appendizitis haben [57].

Insgesamt wird für die perforierte Appendizitis eine Inzidenz von cirka 20 auf 100 000

Personenjahre beobachtet [46].

Die Appendizitis ist eine Erkrankung der westlichen Welt. In Ländern ausserhalb Euro-

pas und Nordamerikas werden deutlich geringere Inzidenzen gesehen. Dies lässt eine

Aussage über eine rassenspezifische Häufung für Weisse und Hispanoamerikaner zu,

wohingegen die Indzidenz bei Schwarzen oder Asiaten deutlich geringer ist. Eine be-

weisende Begründung wird hierfür nicht beschreiben. Allerdings wird die These von

unterschiedlichen Lebensweisen, insbesondere der Ernährungsgewohnheiten, vertreten.

So wird in den westlichen Ländern sehr ballaststoffarm gegessen. Dies führt vermehrt

zu Obstipation und so zu einer Häufung von Appendizitiden [46].

Ein Einfluss der Jahreszeit auf die Häufigkeit der Appendizitis konnte nicht nachgewie-

sen werden.

Es zeigte sich allerdings eine familiäre Häufung, deren Ursachen bisher noch unklar

sind.

Der zeitliche Trend in der Literatur lässt bis 1990 einen deutlichen Rückgang der Ap-

pendektomien um fast die Hälfte darstellen. Danach ist die Zahl in etwa stabil geblieben

[46].

Als signifikante Faktoren für die Appendektomierate wurden unter anderem Kranken-

hausbettendichte und die Vertragsarztdichte aufgezeigt [46, 57]. So ist es nicht überra-

schend, dass in den USA, wo aufgrund der hohen Kosten für den Patienten selbst, eine

Appendektomierate von 118/100 000 (1985) besteht. In Großbritannien liegt sie 1991

noch bei 52/100 000 Einwohner. In Deutschland liegt die Zahl 1985 bei 255/100 000.

Übertroffen wird diese Rate nur in Frankreich, wo die Appendektomierate mit über

500/100 000 (1985) 3-4mal höher als der europäische Durchschnitt liegt [46].

Die Mortalität der akuten Appendizitis sank von 1966 bis 1983 in der Bundesrepublik

Deutschland von 3,3 auf 0,7 pro 100 000 Einwohner, wobei 80% der Verstorbenen älter

als 60 bzw. 65 Jahre sind [7].

10

1.3 Ätiologie

Das ursächliche Spektrum einer akuten Appendizitis ist vielfältig. Verschiedene Fakto-

ren wie zum Beispiel Kotsteine, Parasiten oder Verwachsungen können eine Entzün-

dung auslösen oder zum Teil auch nur als Nebenbefund auftreten.

Die schlechte Dehnbarkeit der Appendixwand führt dazu, dass sich Kotsteine oder Fa-

sermaterialen im Lumen festsetzen und die Lichtung verschliessen. In dem daraus ent-

stehenden Blindsack können sich Bakterien gut vermehren. Diese dringen in die Darm-

wand ein und können so Entzündungen hervorrufen oder Dehnungsschmerzphänomene

auslösen [39].

Durch bestimmte Bakterienspezies können direkte Schleimhautschäden auftreten (z.B.

E. coli, Bacterides, Yersinien, Campylobacter).

Durch allgemeine Entzündungen und Bakterien im Darmbereich oder auch bei systemi-

schen viralen Erkrankungen (z.B. Masern, EBV, Adenoviren) reagiert das ansässige

lymphatische Gewebe im Wurmfortsatz mit und kann durch entzündliche Schwellung

ebenfalls einen Lumenverschluss mit Schmerzauslösung zur Folge haben [17].

Weitere Bedeutung kommt der Gefäßversorgung zu, da die versorgende Arterie eine

Endarterie ist. Kommt es zu einer Obstruktion oder zu gesteigertem Sauerstoffbedarf,

können sich auf Grund fehlender Arkaden Ischämien entwickeln, die zu Schleimhaut-

und Wandschäden der Appendix vermiformis führen [7].

Daneben gibt es noch anatomische und pathologische Sonderformen der Appendix, die

das Bild einer akuten Appendizitis bieten oder hervorrufen können.

Hierzu gehört die Appendixdivertikulose, welche seltener aus echten Divertikeln be-

steht und meistens durch hernienartige Schleimhautausstülpungen, sog. Pseudodiverti-

keln, gebildet wird. Diese können wie jedes Divertikel Ausgangspunkt für eine Diverti-

kulitis sein und hier das Bild einer akuten Appendizitis bieten [17].

Die Endometriose, mit Herden im rechten kleinen Becken oder sogar an der Appendix

selbst, kann Appendizitis ähnliche Beschwerden hervorrufen. Eine direkte Beteiligung

der Endometriose an der Entstehung einer akuten Appendizitis ist umstritten [17].

Die Oxyuriasis kann ebenfalls zur Entzündung des Wurmfortsatzes führen. Diese Spe-

zies der Nematoden siedelt sich bevorzugt im Dickdarm und in der Appendix an. Meis-

tens verursachen Oxyuren keine akuten Symptome und werden als Zufallsbefund be-

schrieben. Sie können jedoch durch penetrierendes Wachstum eine Entzündungsreakti-

on auslösen und vor allem zur Eosinophilie der Schleimhaut führen [7, 17].

11

In 25% bis 70% zeigt der Morbus Crohn eine Mitbeteiligung des Wurmfortsatzes mit

Ulcerationen, transmuralen Entzündungen und Granulom-Bildung. Eine primäre Mani-

festation an der Appendix oder ein alleiniger Befall, um das Bild einer akuten Appendi-

zitis auszulösen, ist allerdings selten [7, 17].

Die sog. neurogene Appendicopathie kann ebenfalls Symptome einer akuten Appendizi-

tis bieten. Sie entsteht duch Proliferation von Nervenfasern, Schwann-Zellen und ente-

rochromaffinen Zellen. Makroskopisch stellt die Appendix häufig unauffällig dar. Der

genaue Pathomechanismus ist bis heute ungeklärt [17, 21].

Eine spezielle onkologische Entität stellen Tumoren der Appendix dar, die durch eine

Lumenverengung vor allem basisnah eine Entzündungsreaktion auslösen. Allerdings

sind primäre Tumoren sehr selten. Meistens handelt es sich um neuroendokrine Tumo-

ren – Carcinoide (71%-85% aller Appendixtumoren). Seltener sind Adenome, Adeno-

carcinome oder mesenchymale Tumoren [17].

1.4 Anatomie

Die Appendix vermiformis ist im Durchschnitt 10 cm lang und etwa 6 mm dick. Sie

zählt zum Dickdarm und hat ihre Basis dort, wo die drei Taenien am Coecum zusam-

menlaufen. Vom intraperitoneal liegenden Wurmfortsatz spannt sich ein Gekröse zum

Blinddarm auf, das sogenannte Mesoappendix, welches auch die Blutgefäße (A. appen-

dicularia) enthält [39].

Die Lage der Appendix vermiformis im Abdomen ist sehr variabel. In circa zwei Drit-

teln der Fälle liegt sie para- oder retrocoecal, in einem Drittel der Fälle ist sie im kleinen

Becken platziert (s. Abbildung 2). Andere Lagevariationen wie zum Beispiel vor oder

hinter dem Ileum oder bei Coecum mobile subhepatisch sind sehr selten [50].

Das Lumen des Wurmfortsatzes ist nur 1-2 mm weit und die Wand ist relativ starr.

Grundsätzlich stimmt der histologische Aufbau mit dem des übrigen Dickdarmes über-

ein, von Innen nach Aussen mit Tunica mucosa, Tela submucosa, Tunica mulscularis

circulare et longitudinale und die Serosa. Nur die Längsmuskelschicht konzentriert sich

nicht zu Taenien. Die Appendix vermiformis besitzt Lymphknoten oder Follikel in der

Submucosa, die zum Teil bis in die Mucosa hineinreichen (s. Abbildung 3). Wegen die-

12

ser proportional grossen Masse an lymphatischem Gewebe wird die Appendix auch ge-

legentlich als sogenannte „Darmmandel“ bezeichnet [39].

Abbildung 2: Lagevariationen der Appendix vermiformis

Abbildung 3: Querschnitt durch die Appendix

13

1.5 Diagnostikpfade, Bedeutung der Untersuchungsverfahren

Im Allgemeinen gibt es keinen anamnestischen, klinischen oder apparativen Befund,

der präoperativ beweisend für eine akute Appendizitis ist. Alle Befunde in ihrer Ge-

samtheit können lediglich weitere Hinweise zur Erhärtung der Verdachtsdiagnose geben

[50]. Anders gesagt kann auch die akute Entzündung der Appendix vermiformis durch

ihre multiplen Lagevariation jede andere intraabdominelle Erkrankung vortäuschen

[34].

1.5.1 Anamnese

Die Symptome der akuten Appendizitis sind sehr vielfältig. Zu Beginn der Erkrankung

stehen oft allgemeine intestinale Probleme wie zum Beispiel diffuse Ober-oder Mittel-

bauchbeschwerden, Inappetenz, Übelkeit, Erbrechen oder Diarrhoen im Vordergrund.

Selten sind diese begleitet von vegetativen Symptomen wie Schwindel, Tachykardien,

Fieber oder vermehrtes Schwitzen im Sinne eines allgemeinen Krankheitsgefühls.

Im Verlauf projiziieren sich die Schmerzen dann in den Bereich des rechten Unter-

bauchs und verstärken sich dort.

Die Angabe von kurzzeitiver Schmerzerleichterung bei längeren Verläufen weist auf ei-

ne stattgehabte Perforation hin. Bei einer zunehmenden Ausstrahlung der Schmerzen

auf den gesamten Unterbauch kann auf eine sich ausbreitende Peritonitis geschlossen

werden. Bei einem progredienten Verlauf kann es in Folge dann zu ansteigenden Tem-

peraturen, einem verstärkten Krankheitsgefühl bis hin zu einem septischen Krankheit-

bild kommen.

Manchmal steht die akute Appendizitis in zeitlicher Verbindung mit einer 2-3 Wochen

zurückliegenden Tonsillitis oder Entzündung der oberen Luftwege.

Die regelmäßige Einnahme von Medikamenten wie Kortikosteroiden, Analgetika jeder

Art oder Chemotherapeutika kann die Symptome der akuten Appendizitis reduzieren

oder gar komplett verschleiern. Dies kann auch durch einen regelmäßigen Drogenabu-

sus hervorgerufen werden. [34, 43, 50, 63]

14

1.5.2 Befund

Leitsymptom der akuten Appendizitis ist der Druckschmerz im rechten Unterbauch mit

dem Maximum am McBurney- oder Lanz-Punkt. Der Mc Burney-Punkt liegt auf der

Mitte der gedachten Linie zwischen rechter Spina iliaca anterior superior und Nabel.

Der Lanz-Punkt liegt auf dem Punkt der das rechte vom mittleren Drittel der gedachten

Linie zwischen den beiden Spinae ilicae anterior superior trennt.

Zur weiteren Untersuchung gehört die Perkussion im sog. Sherren-Dreieck, welches

von Nabel, Symphyse und rechter Spina iliaca anterior superior gebildet wird.

Das Blumberg-Zeichen zählt ebenfalls dazu, hier ein tiefer Druck im linken Unterbauch

vorgenommen und beim plötzlichen Loslassen wird ein Schmerz im rechten Unterbauch

verspürt.

Das Psoaszeichen ist das Zeichen für eine Reizung der Psoasfascie, hierbei wird beim

Anheben des rechten Beines in der Hüfte gegen einen Widerstand ein Schmerz ausge-

löst. Dieses Zeichen ist häufig bei retrocoecaler Lage der Appendix vermiformis posi-

tiv.

Das Rovsing-Zeichen entsteht durch retrogrades Ausstreichen des Kolonrahmens und

kann so durch Füllung des Coecums einen Schmerzreiz auslösen.

(Siehe Abb. 4)

Es gibt noch viele weitere Zeichen, die charakteristische Schmerzreize bei akuter Ap-

pendizitis auslösen. Diese werden hier nicht mehr speziell mit ihren Eigennamen aufge-

führt.

Die lokale Abwehrspannung im rechten Unterbauch ist im allgemeinen Zeichen für eine

Peritonitis und damit für eine fortgeschrittene Appendizitis.

Eine weitere notwendige Untersuchung ist die digital-rektale Untersuchung. Entsteht

durch Druck in Richtung Douglas ein Schmerzreiz, lässt sich ebenfalls auf eine perito-

neale Reizung schliessen, welche vor allem dann auszuösen ist, wenn die Appendix ins

kleine Becken reicht.

Zur weiteren Befunderhebung gehört die axilläre und rektale Temperaturermittlung. Bei

der akuten Appendizitis ist die Temperaturdifferenz typischerweise über 1°C.

15

Die auskultatorische Einschätzung der Peristaltik ist schwierig zu beurteilen. Allerdings

ist zu erwähnen, dass die Darmgeräusche zu Beginn der Entzündung als Zeichen einer

begleitenden Enteritis häufig lebhaft sein können, später aber, vor allem bei Ausbrei-

tung der Peritonitis, abgeschwächt sind oder vollkommen fehlen können.[34, 43, 44, 50]

Abbildung 4: Typische Druckpunkte bei Appenidizitis

1.5.3 Labor

In der Routinediagnostik bei der Fragestellung der akuten Appendizitis sind besonders

die Entzündungsparameter in Form der Leukozytenzahl im Blutbild und des CRP-

Wertes aus dem Serum interessant. Einen spezifischen Marker für die akute Appendizi-

tis gibt es nicht. Daher zeigen diese Werte lediglich den Schweregrad einer inflammato-

rischen Komponente an und können gut als Verlaufsparameter gelten. [4, 56, 63]

16

1.5.4 Sonographie

Die Sonographie des Abdomens gehört zu den Standarduntersuchungen bei dem Ver-

dacht auf eine akute Appendizitis. Dieses Verfahren ermöglicht eine schnelle und kom-

plikationslose Hilfestellung für die Diagnostik. Allerdings hängt die Aussagekraft des

Ultraschalls von der Erfahrung des Untersuchers und von der Konstitution des Patienten

ab. Die Appendix ist schlecht bei adipösen Patienten, bei Paralyse oder Meteorismus

darstellbar. Das in der Literatur beschriebene Targetphänomen ist rar im klinischen All-

tag. Bei zunehmendem Entzündungsstadium ist die Darstellung zunächst einfacher (s.

Abbildung 5) und wird nach Perforation oder bei Peritonitis wieder schlechter. [1] Der

Nachweis von freier Flüssigkeit im rechten Unterbauch oder im Douglas ist richtungs-

weisend aber keinesfalls spezifisch. Vor allem bei Mädchen und Frauen können Diffe-

rentialdiagnosen wie zum Beispiel Ovarialzysten verifiziert oder ausgeschlossen wer-

den. Ein eindeutiger sonographischer Befund der akuten Appendizitis ist möglich und

sollte sofort operativ versorgt werden. Allerdings kann ein sonographischer Ausschluss

einer akuten Appendizitis sehr skeptisch betrachtet werden [63, 64]. [34, 43, 50]

Abbildung 5: Sonographie-Bild einer akuten Appendizitis mit Targetphänomen (links)

u. perforierte Appendizitis mit Abszess und freier Flüssigkeit (rechts)

1.5.5 Computertomographie

Die Computertomographie gehört nicht zu den Standarddiagnostikverfahren der akuten

Appendizitis. Die hohe Strahlenbelastung rechtfertigt diese Untersuchung vor allem bei

jungen Patienten nicht, obwohl die Aussage der CT-Untersuchung mit einer hohen Spe-

zifität und Sensitivität einhergeht. [63] Eine Indikation für die Computertomographie

17

stellen ältere Patienten mit einem diffusen Beschwerdebild dar (s. Abbildung 6). [44]

Abbildung 6: CT-Bild einer akuten Appendizitis

1.6 Gängige Behandlungsverfahren

Die Diagnose der akuten Appendizitis stellt eine dringliche Operations-Indikation dar.

Lediglich bei einem unklaren Befund ist die stationäre Kontrolle des Patienten und der

Laborparameter in kurzen Intervallen sinnvoll. Bei Fortbestehen oder Progredienz der

Beschwerdesymptomatik sowie nach Ausschluss anderer Differentialdiagnosen sollte

dann ebenfalls eine dringende OP-Indikation gestellt werden. [48, 50]

Zum Teil wird bei Perityphlitis oder vorhandenen Abszessen ein zunächst konservatives

Vorgehen empfohlen mit Nahrnungskarenz, Flüssigkeits- und Elektrolytsubstitution,

Bettruhe und systemischer Antibiose. Eine Operation erfolgt dann im freien Intervall.

[44, 50]

Im Allgemeinen richtet sich jedoch die Entscheidung für das jeweilige Behandlungsver-

fahren nach der Einschätzung der Schwere des klinischen Befundes und den Ergebnis-

sen der Diagnostik.

Weiterhin sollte angestrebt werden, eine zeitige Indikation zur Operation zu stellen. Ei-

ne vorliegende Perforation legt prinzipiell schon eine verspätete Indikation dar. Dies ist

zu betonen, da die Morbidität und Mortalität bei stattgehabter Perforation deutlich zu-

nimmt.

Optimalerweise sollte die Operationsvorbereitung nach der Diagnosestellung der akuten

Appendizitis maximal 2-3 Stunden dauern. Der Beobachtungszeitraum bei unklaren

rechtsseitigen Unterbauchschmerzen sollte maximal 12 bis 24 Stunden betragen. Sollte

18

die Beschwerdesymptomatik dann nicht deutlich regredient sein ist zu diesem Zeitpunkt

eine relativ-dringliche Operationsindikation zu stellten.

Ist die Indikation zur Operation gestellt, gibt es grundsätzlich zwei Operationsmetho-

den:

1.6.1 Die konventionelle (offene) Appendektomie

Diese Methode wurde vor über 100 Jahren eingeführt [22, 49]. Die konventionelle Ap-

pendektomie wird über den klassischen Hautschnittzugang durchgeführt. Sie galt für

über 100 Jahre als Gold-Standard für die Therapie bei akuter Appendizitis. Der hierfür

historisch gewachsene und etablierte Zugang ist der sog. Wechselschnitt im Bereich des

rechten Unterbauches. Er wird im Verlauf der Fasern des M. obliquus externus und in-

ternus geführt. Diese werden stumpf auseinandergeschoben. Der Zugang in das Perito-

neum erfolgt dann scharf unter Sicht. Für das beste kosmetische Ergebnis empfiehlt es

sich, den Hautschnitt entlang der Hautspaltlinien fast querverlaufend zu führen und ihn

möglichst tief im Bereich der sogenannten Bikini-Zone zu setzen.

Bei unklaren Befunden oder bei dem Verdacht auf eine fortgeschrittene Entzündung

kann dieser Schnitt erweitert werden, um eine ausreichende Exploration zu gewährleis-

ten.

Eine weitere Möglichkeit stellt der Zugang über einen kleinen rechtsseitigen Pararek-

talschnitt dar. Dieser kann ebenfalls nach Notwendigkeit erweitert werden. Allerdings

ist dieses Vorgehen mit einem häufigeren Auftreten von postoperativen Narbenhernien

verbunden.

Bei präoperativ diagnostizierter diffuser Peritonitis empfiehlt sich eine mediane Unter-

bauchlaparotomie durchzuführen. Von hier aus kann fast das gesamte Abdomen explo-

riert werden und eine ausgiebige Lavage aller vier Quadranten ist möglich. Auch Erwei-

terungen des Eingriffes, wie zum Beispiel Dünndarmdekompressionen, Abszesseröff-

nungen, lassen sich über diese Schnittvariation problemlos durchführen.[34, 44, 50]

Der Zugang über einen Pfannenstielschnitt wird in keiner gängigen Literatur erwähnt.

19

Anschliessend erfolgt dann unabhängig vom Zugang die Mobilisation der Appendix

vermiformis, die Skelettierung durch Ligaturen (ggf. auch mit Röder-Schlinge) des Me-

senteriums bis zur Basis der Appendix vermiformis. Der darauf folgende Stumpfver-

schluss wird in der Literatur noch diskutiert. Der Appendixstumpf wird ligiert und beim

altherkömmlichen Vorgehen erfolgt die Versenkung mittels einreihiger seromuskulärer

Tabaksbeutelnaht. Anschließend erfolgt die Übernähung mittels sog. Z-Naht, wobei

darauf zu achten ist, dass durch Einstülpung zu grosser Darmwandbereiche keine Ein-

engung in der Ileocoecalregion entsteht. [44] In neueren Quellen wird gänzlich auf eine

Versenkung des ligierten Stumpfes verzichtet [27]. Eine weitere Methode zu Absetzung

der Appendix vermiformis ist die Abtragung mittels linearem Klammernahtgerät. Dies

empfiehlt sich vor allem bei fortgeschrittener oder sehr basisnaher Entzündung, da auf

diesem Weg die Mitnahme des Coecumpols möglich ist, um eine Absetzung im entzün-

dungsfreien Gewebe zu gewährleisten. Anschliessend erfolgt dann die Übernähung der

Klammernahtreihe. Je nach Befund erfolgt dann die Spülung des Operationsgebietes

oder die abdominelle Lavage und ggf. eine Drainage-Anlage. Der Wundverschluss soll-

te schichtweise erfolgen. Je nach Entzündungsgrad ist eine Spülung der Wunde zur

Senkung des Risikos einer Wundheilungsstörung sinnvoll.[44, 50]

1.6.2 Die laparoskopische Appendektomie

Die laparoskopische Appendektomie wurde zum ersten Mal 1981 durch den Gynäkolo-

gen Kurt Semm durchgeführt [51]. Die Laparoskopie ermöglicht eine Exploration des

gesamten Abdomens, was vor allem bei unklaren Befunden von großem Nutzen sein

kann. Bei voroperierten Patienten kann diese Methode eventuell aufgrund von Ver-

wachsungen nicht durchführbar sein. Es wird zunächst subumbilikal ein kleiner Haut-

schnitt gemacht und eine Mini-Laparotomie durchgeführt. Bei eindeutiger Eröffnung

wird hier der Trokar für die Optik eingebracht. Bei richtiger Lage wird ein Pneumoperi-

toneum angelegt. Als andere Methode kann für diesen Zugang auch die Verres-Nadel

verwendet werden, allerdings ist hier vor allem bei voroperierten Patienten die Gefahr

einer Darmverletzung gross. Dann erfolgt zunächst die orientierende Laparoskopie.

Zeigt sich hier die Verdachtsdiagnose einer akuten Appendizitis bestätigt, werden zwei

weitere Zugänge (ein 10mm-Zugang im linken Unterbauch und ein 5mm-Zugang im

20

rechten Unterbauch) mittels Diaphanoskopie zur Schonung der epigastrischen Gefäße

angelegt. Diese sollten für ein gutes kosmetisches Ergebnis im Bereich der Bikini-Zone

platziert werden (s. Abbildung 7). Es wird über die Arbeitstrokare die Appendix vermi-

formis ebenfalls mobilisiert und skelettiert. Die Arteria appendicularia wird entweder

koaguliert oder mittels Clip verschlossen. Die Abtragung der Appendix erfolgt dann

entweder mittels Röder-Schlinge oder mittels linearem Klammernahtgerät. Bei dieser

Technik wird auf eine Versenkung des Stumpfes oder eine Übernähung der Klammer-

nahtreihe verzichtet. Mithilfe dieser Methode kann eine Spülung des gesamten Abdo-

mens erfolgen und eine Drainage platziert werden. Die Entfernung der Trokare erfolgt

unter Sicht. Die Wunden werden im Bereich des Nabels und des linken Unterbauches

inklusive Fasciennaht verschlossen, um Trokarhernien zu vermeiden. [44, 50]

Abbildung 7: Zugänge bei der laparoskopischen Appendektomie

Insgesamt ist die Dringlichkeit der Drainage-Anlage und auch die Wahl des Nahtmate-

rials von dem Standard der jeweiligen Klinik abhängig.

Die Anwendung der jeweiligen Verfahren wird seit der Einführung der laparoskopi-

schen Appendektomie diskutiert. Die laparoskopische Appendektomie zeigt in vielen

Studien deutliche Vorteile gegenüber der offenen bzw. konventionellen Operation: kür-

21

zere Liegezeiten, niedriegere Infektionsrate, weniger sekundäre Komplikationen, besse-

res kosmetisches Ergebnis, schnellere Rekonvaleszenz [6, 20, 25, 31]. Es zeigt sich e-

benfalls, dass die laparoskopische Appendektomie einer Lernkurve unterliegt. Hierbei

werden daher als Nachteile die längere Operationsdauer und die höheren Kosten auf-

grund des Materials erwähnt. Letzteres wird allerdings durch die kürzeren Liegezeiten

kompensiert. Und die Operationszeiten werden mit der ausreichenden Anwendung und

Übung reduziert [20, 31].

Daher ist die Definition des Gold-Standards für die laparoskopische Appendektomie

noch nicht gefallen. In unserer Klinik wird sie allerdings als Standard genutzt.

1.7 Besonderheiten der Appendizitis im Kindesalter

Im Kindes- und Kleinkindalter ist der Verlauf der akuten Appendizitis häufig ausge-

prägter und schreitet schneller voran. Das heisst, dass die typischen Symptome zeitlich

eher auftreten und früher und ausgeprägter zu einer allgemeinen Symptomatik mit Ü-

belkeit, Erbrechen und Fieber (oft > 40°C) und einer starken Leukozytose. Die letzten

drei Symptome werden auch Drachertsche Trias genannt [50]. Die Leukozyten-Zahl ist

bei Kindern ein absoluter Standard in der Diagnostik [61]. Weiterhin ist es nachgewie-

sen, dass aufgrund des schnelleren Fortschreitens der Krankheit, bei Kindern häufiger

Perforationen vorliegen. Diese Perforationsrate nimmt mit zunehmendem Alter der

Kinder ab. [57] Weiterhin ist bei Kindern auch in mehreren Fällen eine Verbindung zu

einer zurückliegenden Tonsillitis oder eines Infektes der oberen Atemwege zu anam-

nestizieren.

22

1.8 Besonderheiten der Appendizitis beim altem Patienten

Die Appendizitis bei alten Patienten (> 60 Jahre) macht 5%-10% aller Appendizitiden

aus. In dieser Altersgruppe zeigen sich Schwierigkeiten in der Diagnosesicherung, da

zum einen die Anzahl der möglichen Differentialdiagnosen zunimmt und der Verlauf

oft schleichender ist als bei jüngeren Menschen [50]. Die allgemeinen Reaktionen mit

Fieber, Abgeschlagenheit und Krankheitsgefühl sind deutlich geringer ausgeprägt. Eine

starke Leukozytose ist seltener zu beobachten [60]. Dies erklärt, warum ältere Patienten

erst bedeutend später als jüngere einen Arzt oder die Klinik aufsuchen. Daher liegt die

Perforationsrate bei Patienten über 60 Jahre mit 30%-50% sehr hoch [8, 50]. Die Mor-

bidität und Mortalität ist im Alter deutlich erhöht. 80% der an einer Appendizitis ver-

storbenen Patienten sind älter als 60 bzw. 65 Jahre, so dass die Appendizitis und die

Appendektomie im Alter noch eine große chirurgische Herausforderung darstellt [7, 8,

28] .

1.9 Histopathologische Befundkonstellation der Appendizitis

Im Verlauf der akuten Appendizitis können mehrere Stadien durchlaufen werden. Diese

unterscheiden sich vor allem im histologischen Bild.

Die Appendizitis wird in zwei Stadien eingeteilt. Erstens in das nicht destruktive Stadi-

um (Appendizitis simplex), welches reversibel ist und durch Rötung, Schwellung und

Schmerzen charakterisiert ist, aber noch keinen Pus aufweist. Das andere ist das de-

struktive Stadium, welches sich aus dem nicht destruktiven entwickelt und dann ohne

Therapie bis zur Perforation fortschreitet. [43]

Hiervon losgelöst unterscheidet man das Bild der chronischen Appendizitis, als Ergeb-

nis mehrfach durchlaufener Entzündungen im Sinne einer Appendizitits simplex. Dieser

Folgezustand ist charakterisiert durch eine chronisch-fibrosierte, teils auch narbig obli-

terierte Appendix. Ihr wird kein eigener Krankheitswert zugeordnet. Jedoch scheint das

Stadium der chonischen Appendizitis mit chronischen rechtsseitigen Unterbauch-

schmerzen in Verbindung zu stehen. Der genaue Pathomechanismus ist hierfür aller-

dings nicht geklärt, da die Fibrose selbst nur Anzeichen für eine stattgehabte Entzün-

23

dung ist. Histologisch ist sie gekennzeichnet durch die Infiltration von Lymphozyten,

Histiozyten und Plasmazellen in die Lamina propria mucosa (s. Abb. 8). [7]

Abbildung 8: Grossschnitt einer chronisch-fibrosierten Appendix (links)

Histologisches Bild einer chronisch-fibrosierten Appendix (rechts)

Auf dem Boden einer chronischen Appendizitis kann sich eine akute fortschreitende

Appendizitis ausbilden, da gerade eine narbige Stenose oder fibrotische Einengung des

Lumens eine Obstruktion des Wurmfortsatzes fördern kann.

Im Rahmen der akuten Appendizitis oder des akuten Schubes einer chronisch rezidivie-

renden Appendizitis unterscheidet man folgende Stadien:

1. Die akute katarrhalische Appendizitis (auch der sog. appendizitische Primäref-

fekt), die 6 Stunden nach Beginn der klinischen Symptomatik gefunden wird.

Makroskopisch zeigt sich eine vermehrte Gefäßzeichnung der Serosa, welche eine zu-

nehmende Rötung der Appendix vermiformis ausmacht. Mikroskopisch zeichnet sich

dieses Stadium durch Schleimhauterosionen und granulozytärem Infiltrat in der Mucosa

aus (s. Abb. 9).

24

Abbildung 9: Histologisches Bild einer katarrhalischen Appendizitis

2. Das erosiv-phlegmonöse Stadium, welches nach circa 12 Stunden auftritt. Es ist

makroskopisch durch eine zunehmende Rötung und Schwellung gekennzeichnet. Histo-

logisch zeigt sich eine zunehmende Erosion und eine transmurale Infiltration der Granu-

lozyten (s. Abb. 10).

Abbildung 10: Histologisches Bild einer erosiv-phlegmonösen Appendizitis

25

3. Die ulcero-phlegmonöse Appendizitis, die nach ungefähr 24 Stunden gefunden

wird. Makroskopisch charakteristisch für dieses Stadium sind die Fibrinbeläge und die

mit bloßem Auge erkennbaren Schleimhautdefekte. Mikroskopisch imponieren hierbei

die Ulcerationen der Mucosa und Submucosa (s. Abb. 11).

Abbildung 11: Grossschnitt einer ulcero-phlegmonösen Appendizitis (links)

Histologisches Bild einer ulcero-phlegmonösen Appendizitis (rechts)

4. Das fortgeschrittene Stadium der ulcero-phlegmonösen, eitrigen oder abszedie-

renden Appendizitis, welches nach circa 48 Stunden nach Symptombeginn besteht. Es

stellt sich makroskopisch mit zunehmenden Fibribelägen und kleinen Eiteransammlun-

gen (Mikroabszessen) dar. Histologisch lassen sich hier multiple Abszesse in der Muco-

sa und Nekrosen in allen Wandschichten nachweisen.

5. Die gangränöse oder perforierte Appendizitis zeigt sich dann etwa 72 Stunden

nach Beginn der ersten Symptome (auch als Endstadium bezeichnet). Dieses imponiert

durch eine schwarz-rote bis grau-grüne Verfärbung der Appendix vermiformis mit dem

Vorhandensein von gelblich-trübem Sekret und das Übergreifen auf umliegende Gewe-

be. Mikroskopisch zeigen sich ausgedehnte Nekrosen, die zum Teil transmural verlau-

fen und die beginnende Besiedlung von Fäulnisbakterien (s. Abb. 12). [7, 9, 17]

26

Abbildung 12: Histologisches Bild einer perforierten Appendizitis

Hinzu kommen dann noch die Sonderformen von Veränderungen der Appendix vermi-

formis:

- Die Mukozele, welche neoplastischer ( vom Zystadenom oder Zystadenokarzi-

nom ) oder nicht neoplastischer (Hyperplasie oder Komplikation einer stattge-

habten Appendizitis) Genese sein kann. Sie ist gekennzeichnet durch Schleim-

ansammlungen im Lumen der Appendix [9].

- Die neurogene Appendikopathie, welche makroskopisch einen unauffälligen

Wurmfortsatz zeigt und mikroskopisch durch eine massive Proliferation von

Schwann-Zellen, Nervenfasern und enterochromaffinen Zellen chrarakterisiert

ist. Diese Veränderungen können allerdings nur durch immunhistochemische

Zusatzuntersuchungen nachgewiesen werden [17, 21].

27

1.10 Differentialdiagnosen

Im Bereich des rechten Unterbauches gibt es viele Differentialdiagnosen, die Symptome

einer akuten Appendizitis vortäuschen können.

Im internistisch-chirurgischem Bereich sind hier folgende zu nennen:

Enteritis, Meckel-Divertikulitis, seltener: Morbus Crohn, Divertikulitis des rechten Co-

lons, Divertikulitis des Sigmas mit Rechtsverlagerung, Cholezystitis, Darmtumoren,

Mukozele, Darmtuberkulose, Aktinomykose, Beckenvenenthrombose

Aus dem gynäkologischen Bereich kommen folgende in Betracht:

Salpingitis, Adnexitis, Ovulationsschmerzen, Dysmenorrhoe, stielgedrehte oder rupu-

rierte Ovarialzyste, Extrauteringravidität, Follikelpersistenz, Tumoren

Aus dem urologischen Gebiet gibt es folgende:

Harnwegsinfekt, Pyelonephritis, Urolithiasis, Varikozele

Im pädiatrischen Bereich kommen noch weitere in Frage:

Rechtsseitige basale Pneumonie, Angina tonsillaris, selten: aufsteigende Pneumokok-

kenperitonitis nach vaginaler Infektion, Volvolus, M. Hirschsprung, Parasiteninfektio-

nen

[34, 43, 50]

28

1.11 Komplikationen

Die Hauptkomplikationen im Rahmen einer akuten Appendizitis sind präoperativ die

Perforation in die freie Bauchhöhle mit konsekutiver Peritonitis und die gedeckte Perfo-

ration mit Abszessbildung perityphlitisch, retroceocal oder im Douglas. Diese gehen bei

Progredienz einher mit einem zunehmenden septischen Krankheitsbild mit folgendem

Multiorganversagen und letzendlich mit einem Exitus letalis. [20, 34, 43]

Postoperativ gibt es folgende typische Komplikationen:

- Wundinfektionen: v.a. bei eitriger/perforierter Appendizitis (hier mit 10-30%)

- intraabdominelle Abszesse: im Douglas, retrocoecal oder als sog. Schlingen-

abszess interenterisch

- Kotfistel durch Stumpfinsuffizienz (gehäuft bei M.Crohn Patienten)

- protrahierte Darmparalyse (v.a. nach eitriger Appendizitis mit Peritonitis)

- Frühileus (5.-10. postoperativer Tag) durch Verklebungen des Darmes

- Spätileus (nach Jahren und Jahrzehnten) durch Briden

[20, 31, 44, 50]

29

2. FRAGESTELLUNG

1.) Gibt es ein spezifisches Risikoprofil für eine Appendizitis des älteren Men-

schen?

Dies ist insoweit interessant, als eine hohe Letalität von dem späten Erkennen

und Behandeln der Appendiztis im Alter ausgeht.

Gibt es Möglichkeiten

1a. klinisch

oder

1b. präklinisch (durch Laborparameter oder apparative Diagnostik)

entscheidende Faktoren der Altersappendizitis zu erkennen?

Und gibt es eventuell

1c. pathologische

Unterschiede an den Präparaten verschiedener Altersklassen, besonders bei den

Patienten über 60 Jahren?

2.) Gibt es als Konsequenz aus den Ergebnissen den Bedarf für ein anderes Thera-

piekonzept?

3.) Gibt es Unterschiede bei Kindern, Erwachsenen und älteren Menschen in unse-

ren Daten?

Wenn ja, welche sind das?

30

3. MATERIAL UND METHODEN

3.1 Datenerfassung

Bei dieser Studie handelt es sich um eine prospektive Erfassung aller Patienten, die im

Zeitraum vom 01.01.2004 bis zum 31.05.2006 in der chirurgischen Klinik des St. Josef-

Hospitals in Bochum appendektomiert wurden.

Von diesen Patienten wurden Geschlecht, Alter, OP-Indikation, Operationsverfahren,

Verweildauer insgesamt und postoperativ, intraoperativer makroskopischer Befund, his-

tologischer Befund, Klinik, Sonographie, Laborbefunde und postoperative Komplikati-

onen katalogisiert.

Die Pat. wurden nach ihrem Alter in folgdende Gruppen eingeteilt:

- 0-15 Jahre

- 16-30 Jahre

- 31-45 Jahre

- 46-60 Jahre

- über 60 Jahre

Als Operationsindikation wurde einerseits die akute Appendizitis gesehen, andererseits

alle anderen Operationen, bei denen eine Begleit- oder Gelegenheitsappendektomie

durchgeführt wurde.

Die Operationsverfahren wurden folgendermassen eingeteilt:

- laparoskopische Appendektomie

- konventionelle (primär offene) Appendektomie

- Konversion von laparoskopischem zu offenem Vorgehen

Der intraoperative makroskopische Befund wurde unterteilt in das Vorhandensein oder

Fehlen von:

- akuter Appendizitis

- Peritonitis

- Abszess

- Perforation

31

Die histologischen Präparate wurden durch das Pathologische Institut des Klinikums

Bergmannsheil in Bochum begutachtet und folgenden Kategorien zugeordnet:

- katarrhalische Appendizitis

- erosiv-phlegmonöse Appendizitis

- ulcero-phlegmonöse Appendizitis

- fortgeschrittene ulcero-phlegmonöse, eitrige oder abszedierende Appendizitis

(mit eitriger Periappendizitis)

- gangränöse Appendizitis / perforierte Appendizitis (mit eitriger Periappendizitis)

- chronisch-fibrosierende Appendizitis

- Sonderformen (z.B.: Mukozele)

Die klinischen Symptome der Patienten wurden nach Anzahl der Appendizitiszeichen

(s.o.) bei der Eingangsuntersuchung geordnet, mit dem Zusatz eines vorliegenden Peri-

tonismus, oder aber einer diffusen abdominellen Symptomatik mit oder ohne Peritonis-

mus.

Der Befund der Abdomen-Sonographie wurde in folgende Befunde aufgeteilt und er-

fasst:

- unauffälliger Befund

- freie Flüssigkeit im Douglas bzw. rechtem Unterbauch

- „Target“- Phänomen (Kokarde im rechten Unterbauch)

Laborchemisch wurden die Entzündungsparameter (Leukozyten und C-reaktives-

Protein) aufgenommen. Es wurde jeweils die Laborentnahme unmittelbar vor Indikati-

onsstellung zur Operation berücksichtigt.

Die Leukozyten und der CRP-Wert wurden als genauer Wert erfasst und einer bestimm-

ten Gruppe zugeordnet. Die Einteilung erfolgte einerseits durch die Normwerte des un-

tersuchenden Labors sowie andererseits durch praktisch einzugrenzende Kategorien als

Marker für die Entzündung.

Daraus ergaben sich für die Leukozyten folgende Gruppen:

- 0-3000/µl (Parameter deutlicher erniedrigt – ausgeprägte Leukozytopenie)

- 3000-4600/µl (Parameter leicht erniedrigt – geringe Leukozytopenie)

32

- 4600-9500/µl (Normbereich)

- 9500-15000/µl (Parameter leicht erhöht – geringe Leukozytose)

- 15000-20000/µl (Parameter deutlich erhöht – ausgeprägte Leukozytose)

- > 20000/µl (Parameter extrem erhöht – massive Leukozytose)

Für den CRP-Wert entstand folgende Einteilung:

- 0-5 mg/l (Normbereich)

- 5-20 mg/l (leichtgradige Erhöhung – kein zwingender Krankheitswert)

- 20-50 mg/l (Parameter erhöht)

- 50-100 mg/l (Parameter deutlich erhöht)

- 100-200 mg/l (Parameter stark erhöht)

- >200 mg/l (Parameter extrem erhöht)

Die postoperativen Komplikationen wurde in Minor-Komplikationen (z.B.: Wundhei-

lungsstörung), Major-Komplikationen (z.B.: intraabdomineller Abszess o. Blutung) und

sekundäre Komplikationen (z.B.: Harnwegsinfekt o. Pneumonie) eingeteilt.

3.2 Datenbearbeitung

Die oben genannten Daten wurden dementsprechend katalogisiert in die Software SPSS

für Windows (zuletzt Version 14.0) eingetragen. Dafür wurden für die einzelnen Daten

Variablen erhoben und vom 01.01.2004 bis zum 31.05.2006 eingetragen. Im Verlauf

wurden alle Begleit- und Gelegenheitsappendektomien herausgestrichen, da sie nicht

mit in das Ergebnis einfliessen. Nach vollständiger Erfassung der Daten wurde diese

statistisch mittels ROC-Analyse, T-Test, Anova ausgewertet.

Hierbei wurden vor allem die Unterschiede in den speziellen Altersgruppen berücksich-

tigt, besonders im Hinblick auf die Gruppe der über 60-Jährigen.

Häufigkeiten wurden erhoben und die Ergebnisse in Kreis- und Balkendiagrammen o-

der mit einem Boxplot dargestellt.

33

4. ERGEBNISSE

Im Zeitraum vom 01.01.2004 bis zum 31.05.2006 wurden im St. Josef-Hospital in Bo-

chum insgesamt 503 Appendektomien durchgeführt. Davon wurden 403 mit der Indika-

tion einer akuten Appendizitis und 100 als Begleitappendektomien im Rahmen einer

anderen Operation vorgenommen (siehe Abb. 13).

Begleitappendektomie

Indikation akute Appendizitis

n=100 (19,8%)

n=404 (80,2%)

Abbildung 13: Kreisdiagramm zur Verteilung der OP-Indikation

In den weiteren Berechnungen wurden nur noch die Patienten berücksichtigt, die mit

der Indikation einer akuten Appendizitis operiert wurden. Die Altersverteilung in die

o.g. Gruppen gestaltete sich wie folgt (siehe auch Abb. 14):

Unter 15 Jahre 117 Pat. (29%)

Zwischen 16 und 30 Jahre 161 Pat. (40%)

Zwischen 31 und 45 Jahre 46 Pat. (11,4%)

Zwischen 46 und 60 Jahre 34 Pat. (8,4%)

34

Über 60 Jahre 45 Pat. (11,2%)

>60Jahre46-60Jahre31-45Jahre16-30Jahre0-15Jahre

45 (11,2%)

34 (8,4%)

117 (29%)

46 (11,4%)

161 (40%)

Abbildung 14: Kreisdiagramm zur Altersverteilung der Patienten

Die Geschlechtsverteilung zeigt insgesamt einen leichten Überhang der Frauen mit

59,6% (n = 240). Betrachtet man die Geschlechtsverteilung in den einzelnen Alters-

gruppen gibt es eine Häufung bei Frauen bzw. Mädchen in den Altersgruppen bis 30

Jahre (siehe Tab.1 und Abb.15).

Tabelle1: Geschlechtsverteilung in den einzelnen Altersgruppen

≤ 15 J. 16-30 J. 31-45 J. 46-60 J. > 60 J. insg.

M n=43

(36,8%)

n=57

(35,4%)

n=25

(54,3%)

n=21

(61,8%)

n=17

(37,8%)

n=163

(40,4%)

W n=74

(63,2%)

n=104

(64,6%)

n=21

(45,7%)

n=13

(38,2%)

n=28

(62,2%)

n=240

(59,6%)

35


120

100

80

60

40

20

0

Anza

hlweiblichmännlich

Abbildung15: Balkendiagramm zur Geschlechtsverteilung der einzelnen Altersgruppen

Von den n = 404 Patienten wurden insgesamt n = 346 (85,9%) laparoskopisch und n =

30 (7,4%) primär offen appendektomiert. Bei n = 27 (6,7%) Patienten musste eine Kon-

version vorgenommen werden (siehe Abb. 16).

Primär OffenKonversionLaparoskopisch

n=346 (85,9%)

n=27 (6,7%)

n=30 (7,4%)

Abbildung 16: Kreisdiagramm zur Verteilung der Operations-Verfahren

36

Die insgesamte Verweildauer der Patienten lag im Mittelwert bei 5,5 Tagen und im

Median bei 4 Tagen. Die postoperative Verweildauer betrug im Mittelwert 4,9 Tage und

im Median 4 Tage (siehe Tab. 2 und Abb. 17).

Tabelle 2: Verweildauer in Tagen insgesamt und postoperativ bei den


VWD insg. (in d) VWD post-op. (d)

Altersgruppe MW Median MW Median

≤ 15 Jahre 4 4 3,4 3

16-30 Jahre 4,4 4 3,8 3

31-45 Jahre 5,8 4 5,0 4

46-60 Jahre 9,7 6 9,2 5

> 60 Jahre 9,6 8 9,2 7

insgesamt 5,5 4 4,9 4

>60 Jahre46-60 Jahre31-45 Jahre16-30 Jahre0-15 Jahre

30

25

20

15

10

5

0

Ver

wei

ldau

er in

Tag

en

Abbildung 17: Boxplot zur Verweildauer insgesamt der verschiedenen Altersgruppen

37

In Bezug auf die Altersgruppen zeigt sich eine Zunahme der Verweildauer mit steigen-

dem Alter der Patienten. Dies wird besonders anhand des Medians deutlich, da es in der

Altersgruppe der 46-60 jährigen Patienten einen deutlichen Ausreisser nach oben gibt,

der eine Verweildauer von 110 Tagen hatte. Die Gegenüberstellung der Patienten über

und unter 60 Jahren zeigt diese Tendenz ebenfalls (siehe Tab. 3).

Tabelle 3: Verweildauer insgesamt und postoperativ bei den über und unter

60 jährigen Patienten

VWD insg. (d) VWD post-op (d)

Altersgruppe MW Median MW Median

≤ 60 Jahre 4,9 4 4,3 3,5

> 60 Jahre 9,5 8 9,2 7


Betrachtet man die Verweildauer unter Berücksichtigung des Operationsverfahrens ist

diese bei den laparoskopischen Appendektomien am geringsten, gefolgt von den primär

offenen Operationen. Die längste Veweildauer haben die Patienten mit einer Konversi-

on (siehe Tab. 4 und Abb. 18).

Tabelle 4: Verweildauer insgesamt und postoperativ bei den unterschiedlichen

Operationsverfahren

VWD insg. (d) VWD post-op (d)

OP-Verfahren MW Median MW Median

laparoskopisch 4,6 4 4 3

Konversion 13,8 10 13,6 10

primär offen 7,6 6 7,4 5,5


38


30

25

20

15

10

5

0

Verw

eild

auer

in T

agen

Primär OffenKonversionLaparoskopisch

Abbildung 18: Boxplot zur Verweildauer insgesamt der verschiedenen Altersgruppen

unter Berücksichtigung des Operationsverfahrens

Allerdings ist die Verweildauer der über 60-jährigen Patienten bei der laparoskopische

Appendektomie am geringsten, und nimmt bei der Konversion zu. Hier ist die Verweil-

dauer nach primär offener Operation am längsten. Bei allen anderen Altersgruppen ist

die Liegedauer bei den Patienten mit Konversion am längsten (siehe Abb. 18).

Betrachtet man den intraoperativen Befund hinsichtlich akuter Appendizitis, akutem

Schub einer chronischen Appendizitis und der chronischen Appendizitis zeigt sich, dass

die Anzahl der chronischen Appendizitiden mit zunehmender Altersgruppe prozentual

abnehmen und bei den Patienten in den Altersgruppen 16-30 Jahre und 46-60 Jahre sein

Maximum hat. Das heisst, dass die Anzahl der akuten Appendizitiden im hohen Alter

steigt. Insgesamt zeigte sich bei n=221 (54,8%) Patienten eine akute Appendizitis, bei

n=113 (28,6%) ein akuter Schub einer chronischen Appendizitis und bei n=69 (17,1%)

eine chronische Appendizitis (siehe Tab. 5).

39

Tabelle 5: Verteilung des intraoperativen Befundes auf die einzelnen Altersgruppen

≤ 15 J. 16-30 J. 31-45 J. 46-60 J. > 60 J. insg.

Akute Appendizitis

n=70

(59,8%)

n=76

(47,2%)

n=23

(50,0%)

n=23

(67,6%)

n=29

(64,4%)

n=221

(54,8%)

Akuter Schub einer chron. App.

n=31

(26,5%)

n=53

(32,9%)

n=15

(32,6%)

n=4

(11,8%)

n=10

(22,2%)

n=113

(28,6%)

Chronische Appendizitis

n=16

(13,7%)

n=32

(19,9%)

n=8

(17,4%)

n=7

(20,6%)

n=6

(13,3%)

n=69

(17,1%)

Bei der Auswertung des intraoperativen Befundes hinsichtlich der Peritonitis zeigt sich

bei insgesamt n=53 (13,2%) eine Peritonitis und bei n=350 (86,8%) Patienten keine Pe-

ritonitis. Mit 42,2% einer intraoperativ diagnostizierten Peritonitis in der Altersgruppe

der über 60-jährigen Patienten zeigt sich ein signifikanter Unterschied zu allen anderen

Altersgruppen, bei denen im Schnitt 9,5 % der operierten Patienten eine Peritonitis auf-

wiesen (p≤0,005) (siehe Tab. 6).

Tabelle 6: Verteilung der Peritonitis-Häufigkeit auf die Altersgruppen unter und

über 60 Jahre (p≤0,005)

≤ 60 Jahre > 60 Jahre insg.

Peritonitis n=34 (9,5%) n=19 (42,4%) n=53 (13,2%)

Keine Peritonitis n=324 (90,5%) n=26 (57,8%) n=350 (86,8%)

In den Altersgruppen liegt die prozentuale Anzahl der Patienten mit Peritonitis bei den:

- 0-15 jährigen bei 9,4%,




- >60 jährigen bei 42,2%.

40

Hier zeigte sich gerade im Erwachsenenalter eine Häufung der Fälle mit Peritonitis mit

steigendem Alter. Wobei die niedrigste Anzahl bei den 16-30 jährigen Patienten liegt

(siehe Abb. 19).


150

100

50

0

Anza

hl

janein

Peritonitis

Abbildung 19: Balkendiagramm zur Verteilung der Fälle mit intraoperativ

diagnostizierter Peritonitis auf die einzelnen Altersgruppen

In der endgültigen histologischen Aufarbeitung der Appendix-Präparate ergaben sich

für die unterschiedlichen Stadien der Appendizitis folgende Häufigkeiten ohne Berück-

sichtigung der Altersgruppen:

- katarrhalische Appendizitis: n = 86 (21,3%)

- erosiv-phlegmonöse Appendizitis: n = 29 (7,2%)

- ulcero-phlegmonöse Appendizitis: n = 57 (14,1%)

- fortgeschrittene ulcero-phlegmonöse,

eitrige oder abszedierende Appendizitis

(mit eitriger Periappendizitis): n = 92 (22,8%)

- gangränöse / perforierte Appendizitis

(mit eitriger Periappendizitis): n = 41 (10,2%)

- chronisch-fibrosierende Appendizitis: n = 97 (24,1%)

- Sonderformen (z.B. Mukozele): n = 1 (0,2%)

41

Es zeigt sich ohne Berücksichtigung der verschiedenen Altersgruppen eine relativ ho-

mogen Verteilung auf die einzelnen Stadien der Appendizitis (siehe Abb. 20). Ein Aus-

nahmefall ist die Mukozele, von der nur eine bei der Altersgruppe von 46-60 Jahren di-

agnostiziert wurde.

andere (mukozele)chronisch-fibrosierendgangranös, Perforation

fortgeschritten ulcerös/phlegmonös o. eitrig o. abszedierend

ulcerös/phlegmonöserosiv/phlegmonöskatarrhalisch

n=97 (24,1%)

n=86 (21,3%)

n=41 (10,2%)

n=92 (22,8%)

n=57 (14,1%)

n=29 (7,2%)

n=1 (0,2%)

g

Abbildung 20: Kreisdiagramm zur Verteilung der histologischen Befunde allgemein

Betrachtet man nun die Verteilung der einzelnen Stadien der Appendizitis auf die unter-

schiedlichen Altersgruppen zeigt sich eine Zunahme der Anzahl der Patienten mit per-

forierter bzw. gangränöser Appendizitis mit steigendem Alter (siehe gelber Balken). Im

Gegensatz dazu nimmt die Anzahl der Patienten, bei denen eine chronisch-fibrosierende

Appendizitis diagnostiziert wurde, mit steigendem Alter ab. (Siehe Abb. 21)

42


50

40

30

20

10

0

Anza

hl

andere (mukozele)chronisch-fibrosierendgangranös, Perforation

fortgeschritten ulcerös/phlegmonös o. eitrig o. abszedierend

ulcerös/phlegmonöserosiv/phlegmonöskatarrhalisch

Abbildung 21: Balkendiagramm zur Verteilung der histologischen Befunde auf die


Zum Vergleich der prozentualen Verteilung des histologischen Befundes innerhalb der

einzelnen Altersgruppen dient folgende Tabelle.

Tabelle 7: Verteilung der histologischen Stadien auf die unterschiedlichen Alters-

gruppen

0-15 J. 16-30 J. 31-45 J. 46-60 J. > 60 J. insg. Katarrha-lisch

n = 28 (23,9 %)

n = 44 (27,3 %)

n = 8 (17,4 %)

n = 3 (8,8 %)

n = 3 (6,7 %)

n = 86 (21,3 %)

Erosiv-phlegmonös

n = 13 (11,1 %)

n = 12 (7,5 %)

n = 1 (2,2 %)

n = 1 (2,9 %)

n = 2 (4,4 %)

n = 29 (7,2 %)

Ulcero-phlegmonös

n = 19 (16,2 %)

n = 19 (11,8 %)

n = 6 (13,0 %)

n = 3 (8,8 %)

n = 10 (22,2 %)

n = 57 (14,1 %)

Fortg., eit-rig, abszed.

n = 23 (19,7 %)

n = 36 (22,4 %)

n = 17 (37,0 %)

n = 9 (26,5 %)

n = 7 (15,6 %)

n = 92 (22,8 %)

Gangränös / perforiert

n = 8 (6,8 %)

n = 5 (3,1 %)

n = 4 (8,7 %)

n = 8 (23,5 %)

n = 16 (35,6 %)

n = 41 (10,2 %)

Chronisch-fibrosirend

n = 26 (22,2 %)

n = 45 (28,0 %)

n = 10 (21,7 %)

n = 9 (26,5 %)

n = 7 (15,6 %)

n = 97 (24,1 %)

Sonderform

n =0 (0 %)

n = 0 (0 %)

n = 0 (0 %)

n = 1 (2,9 %)

n = 0 (0 %)

n = 1 (0,2 %)

43

Der Anteil der Patienten mit einer gangränösen Appendizitis bzw. Perforation ist mit

35,6%in der Gruppe der über 60-Jährigen am höchsten. Für die Patienten mit perforier-

ter Appendizitis in den unterschiedlichen Altersgruppen ergibt sich ein signifikanter

Unterschied von p ≤ 0,05 (Chi-Quadrat-Test). Wobei der erwartete Wert für eine Perfo-

ration bei n = 8,2 liegt, was allerdings lediglich bei der Gruppe der über 60-Jährigen mit

n = 16 übertroffen wird, gefolgt von der Gruppe der 46-60-Jährigen und der Gruppe der

bis 15-Jährigen mit jeweils n = 8.

Betrachtet man in der Auswertung die Klinik der Patienten vor Operation unter Berück-

sichtigung der Appendizitis-Zeichen und des Vorhandenseins eines Peritonismus ergibt

sich ein uncharakteristisches Bild zwischen den einzelnen Altersgruppen in dem keine

Tendenz bzw. Unterschiede eruierbar sind. Eine statistische Auswertung gab keine sig-

nifikanten Daten um die einzelnen Altersgruppen nach dem klinischen Befund unter-

scheiden zu können.

Die Auswertung des präoperativen sonographischen Befundes ergibt ebenfalls keine

Unterschiede zwischen den Altersgruppen. Insgesamt haben 69 % aller Patienten eine

unauffälligen Befund, 23,7 % freie Flüssigkeit im Unterbauch und bei 7,3 % konnte ein

sog. Targetphänomen dargestellt werden. Diese allgemeinen prozentualen Angaben

stimmen in etwa für alle Altersgruppen. Lediglich in der Gruppe der 45-60-Jährigen

war das Targetphänomen mit einer Darstellung bei über 14 % aller Patienten signifikant

erhöht.

Desweiteren wurden die Entzündungsparameter unmittelbar vor Indikationsstellung zur

Operation ausgewertet.

Bei den Leukozyten zeigt sich die Aufteilung in die o.g. Gruppen in Bezug auf die un-

terschiedlichen Altersgruppen in Tabelle 8:

44

Tabelle 8: Aufteilung der Pat. in den einzelnen Altersgruppen auf die Gruppen der

Leukozytenzahl präoperativ

Leukozyten 0-15 J. 16-30J. 31-45 J. 46-60 J. > 60 J. insg. < 3000/µl

n = 1

(0,9 %) n = 0 (0 %)

n = 0 (0 %)

n = 0 (0 %)

n = 0 (0 %)

n = 1 (0,2 %)

3000 – 4600/µl

n = 3 (2,6 %)

n = 12 (7,5 %)

n = 2 (4,3 %)

n = 1 (2,9 %)

n = 2 (4,4 %)

n = 20 (5,0 %)

4600 – 9500/µl

n = 54 (46,2 %)

n = 60 (37,3 %)

n = 10 (21,7 %)

n = 10 (29,4 %)

n = 9 (20,0 %)

n = 143 (35,5 %)

9500 – 15000/µl

n = 34 (29,1 %)

n = 61 (37,9 %)

n = 18 (39,1 %)

n = 14 (41,2 %)

n = 22 (48,9 %)

n = 149 (37,0 %)

15000 – 20000/µl

n = 19 (16,2%)

n = 20 (12,4 %)

n = 12 (26,1 %)

n = 7 (20,6 %)

n = 7 (15,6 %)

n = 65 (16,1 %)

> 20000/µl

n = 6 (5,1 %)

n = 8 (5,0 %)

n = 4 (8,7 %)

n = 2 (5,9 %)

n = 5 (11,1 %)

n = 25 (6,2 %)

Bei den meisten Patienten unabhängig von der Altersgruppe liegen die Leukozyten im

Normbereich oder es zeigt sich eine geringradige Leukozytose. Massiv erhöhte Leuko-

zyten kommen in allen Gruppen vereinzelt vor (siehe Tab. 8). Die Verteilung der Abso-

lutwerte der Leukozytenzahl wird durch das folgende Boxplot (siehe Abb. 22) darge-

stellt. Hier zeigt sich bis auf ein paar Ausreisser in jeder Altersgruppe eine homogen

Verteilung, ohne einen signifikanten Unterschied zwischen den einzelnen Gruppen.


35000,00

30000,00

25000,00

20000,00

15000,00

10000,00

5000,00

0,00

Leuk

ozyt

enza

hl

Abbildung 22: Boxplot zur Verteilung der absoluten Leukozytenzahlen auf die


45

Die Auswertung der CRP-Werte zeigt die Tabelle 9.

Tabelle 9: Verteilung der Pat. der einzelnen Altersgruppen auf die Gruppen der

CRP- Werte präoperativ

CRP 0-15 J. 16-30 J. 31-45 J. 46-60 J. > 60 J. insg. 0-5 mg/l n = 1

(58,1 %) n = 65

(40,4 %) n = 13

(28,3 %) n = 4

(11,8 %) n = 5

(11,1 %) n = 155 (38,5 %)

5-20 mg/l

n = 20 (17,1 %)

n = 45 (28,0 %)

n = 7 (15,2 %)

n = 6 (17,6 %)

n = 3 (6,7 %)

n = 81 (20,1 %)

20-50 mg/l

n = 17 (14,5 %)

n = 25 (15,5 %)

n = 14 (30,4 %)

n = 10 (29,4 %)

n = 4 (8,9 %)

n = 70 (17,4 %)

50-100 mg /l

n = 9 (7,7 %)

n = 12 (7,5 %)

n = 3 (6,5 %)

n = 3 (8,8 %)

n = 11 (24,4 %)

n = 38 (9,4 %)

100-200 mg/l

n = 2 (1,7 %)

n = 12 (7,5 %)

n = 5 (10,9 %)

n = 6 (17,6 %)

n = 13 (28,9 %)

n = 38 (9,4 %)

>200 mg/l

n = 1 (0,9 %)

n = 2 (1,2 %)

n = 4 (8,7 %)

n = 5 (14,7 %)

n = 9 (20,0 %)

n = 21 (5,2 %)


600,00

500,00

400,00

300,00

200,00

100,00

0,00

CR

P-W

erte

Abbildung 23: Boxplot zur Verteilung der absoluten CRP-Werte auf die einzelnen

Altersgruppen

46

Hier zeigt sich eine deutliche Tendenz dazu, dass mit steigendem Alter die CRP-Werte

höher sind als bei jüngeren Patienten. Bei knapp 50% der Patienten über 60 Jahre liegt

der CRP- Wert über 100 mg/l. Im Gegensatz dazu haben nur 2,6 % bei den Patienten

zwischen 0 und 15 Jahre, 8,7 % der Patienten von 16-30 Jahre, 19,6 % der Patienten

zwischen 31 und 45 Jahre und 32,3% der Patienten von 46-60 Jahre eine CRP-

Erhöhung auf über 100 mg/l (siehe Tab. 9 und Abb. 23). Dies zeigt, dass mit zuneh-

mendem Alter die CRP-Werte der Patienten ansteigen. Dies wird auch bei der Betrach-

tung der absoluten CRP-Werte bei Verteilung auf die Altersgruppen mittels Boxplot

sichtbar. Dieser Unterschied ist zwischen den Altersgruppen über und unter 60 Jahre

signifikant (p≤0,05).

Diese CRP-Werte sind absolut und ohne Bezug auf den histologischen Befund bei den

jeweiligen Patienten. Zur Auswertung dieses Zusammenhanges wurden die Patienten in

die Gruppen über und unter 60 Jahre eingeteilt und die histologischen Befunde in die

Stadien mit und ohne Perforation (siehe Abb. 24). Die Auswertung zeigt im T-Test ei-

nen signifikanten Unterschied zwischen den Altersgruppen bei Patienten mit Perforati-

on von p≤0,05, bei den Patienten ohne Perforation ebenfalls mit p≤0,001.

ohne Perforation mit Perforation

600,00

500,00

400,00

300,00

200,00

100,00

0,00

CR

P (m

g/l)

> 60 Jahre < 60 Jahre

Abbildung 24: Boxplot zur Verteilung der CRP-Werte bei Pat. mit bzw. ohne

Perforation auf die Altersgruppen der über bzw. unter 60-Jährigen

47

Betrachtet man diesen Zusammenhang von histologischem Befund, Alter und Leukozy-

tenzahl zeigt sich weder bei den Patienten ohne bzw. mit Perforation ein signifikanter

Unteschied (p=0,09 bzw. p=0,16) zwischen den Altersgruppen der über bzw. unter 60-

Jährigen (siehe Abb. 25).

mit Perforationohne Perforation

35000,00

30000,00

25000,00

20000,00

15000,00

10000,00

5000,00

0,00

Leuk

ozyt

enza

hl

> 60 Jahre≤ 60 Jahre

Abbildung 25: Boxplot zur Verteilung der Leukozytenzahl bei Pat. mit bzw. ohne

Perforation auf die Altersgruppen der über bzw. unter 60-Jährigen

Betrachtet man nun die ROC-Kurve für den Fall der Perforation bei den Patienten über

60 Jahre (siehe Abb. 26) ergibt sich ein Cut-Off-Wert von 101,9 mg/l für das Vorliegen

einer Perforation mit einer Sensitivität von 81,3 % und einer Spezifität von 72,4 %. Die

Fläche unter der Kurve beträgt hierbei 0,811, die asymptotische Signifikanz 0,0001.

48

1,00,80,60,40,20,0

1 - Spezifität

1,0

0,8

0,6

0,4

0,2

0,0

Sens

itivi

tät

Abbildung 26: ROC-Kurve der CRP-Werte aller Patienten über 60 Jahre

Abbildung 27 zeigt die ROC-Kurve derselben Rechnung für alle Patienten mit einer a-

kuten Appendizitis.

1,00,80,60,40,20,0

1 - Spezifität

1,0

0,8

0,6

0,4

0,2

0,0

Sens

itivi

tät

Abbildung 27: ROC-Kurve der CRP-Werte aller Patienten mit akuter Appendizitis

49

Es ergibt sich ein Cut-Off-Wert für das CRP für das Vorliegen einer Perforation von

30,6 mg/l. Dieser Wert hat eine Sensitivität von 55% und eine Spezifität von 79%. Die

Fläche unter der Kurve liegt bie 0,725. Die Kurve ist erkennbar flacher.

Die ROC-Kurve für den Fall der Perforation, bei allen Patienten die jünger als 60 Jahre

sind, (siehe Abb.28) zeigt sich ein Cut-Off-Wert von 32,8 mg/l für das Vorliegen einer

Perforation mit einer Sensitivität von 80% und einer Spezifität von 79%. Die Fläche un-

ter der Kurve beträgt 0,710.

1,00,80,60,40,20,0

1 - Spezifität

1,0

0,8

0,6

0,4

0,2

0,0

Sens

itivi

tät

Abbildung 28: ROC-Kurve der CRP-Werte der Patienten ≤ 60 Jahre

Für die einzelnen Altersgruppen ergeben sich folgende Daten:

In der Gruppe der 0-15 jährigen zeigt sich der Cut-Off-Wert für das CRP von 18,45

mg/l für das Vorliegen einer Perforation mit einer Sensitivität von 87,5% und einer Spe-

zifität von 73,1%. Die Fläche unter der Kurve beträgt hier 0,814.

Für die 16-30 jährigen Patienten liegt der Cut-Off-Wert für das Vorliegen einer Perfora-

tion bei 9,5 mg/l mit einer Sensitivität von 70% und einer Spezifität von 60,4%. Die

Fläche unter der Kurve liegt bei 0,73.

Bei den 31-45 jährigen Patienten ist der Cut-Off-Wert des CRP bei 12,5 mg/l für das

Vorliegen einer Perforation mit einer Sensitivität von 70,4 % und einer Spezifität von

63,2 %. Die Fläche unter der Kurve beträgt 0,745.

50

Und für die 46-60 jährigen Patienten liegt dieser Cut-Off-Wert bei 30,1 mg/l mit einer

Sensitivität von 70% und einer Spezifität von 72,4 %. Die Fläche unter der Kurve liegt

hier bei 0,734.

Hier zeigt sich insgesamt ab der Altersguppe der 16-30 jährigen Patienten, die den nied-

rigsten Cut-Off-Wert besitzen, eine Anstieg der CRP-Cut-Off-Wertes für das Vorliegen

einer Perforation mit steigendem Alter bei ähnlichen Sensitivitäten und Spezifitäten in

den einzelnen Altersguppen. Zwischen den Altersgruppen der älter und jünger als 60

Jahre alten Patienten klafft hier jedoch eine grosse Lücke. Der Cut-Off-Wert der über

60 jährigen Patienten ist signifikant höher als der der anderen Altersgruppen (p≤0,005).

Bei der Auswertung der Komplikationen nach Appendektomie aufgrund der Indikation

einer akuten Appendizitis zeigt sich eine deutliche Zunahme der Komplikationen mit

steigendem Alter. Dies gilt für die Minor-, Major- und sekundären Komplikationen

gleichermassen. Insgesamt liegt die Komplikationsrate bei 6,5 %. Hiervon fallen 2,3 %

auf die Minor-Komplikationen wie z.B.Wundheilungsstörung, 1,7 % auf die Major-

Komplikationen wie z.B. Nachblutung oder intraabdomineller Abszess und 2,5% auf

die sekundären Komplikationen wie z.B. Harnwegsinfekt oder Pneumonieb (siehe Tab.

10 und Abb. 29 und 30).

Tabelle 10: Aufteilung der Komplikationen auf die unterschiedlichen Altersgruppen

0-15 J. 16-30 J. 31-45 J. 46-60 J. > 60 J. insg. keine Kompli-kationen

n = 109 (95,4 %)

n = 156 (96,9 %)

n = 46 (100 %)

n = 30 (88,2 %)

n = 32 (71,1 %)

n = 373 (93,5 %)

Minor-Komplikationen

n = 2 (1,8 %)

n = 1 (0,6 %)

n = 0 (0 %)

n = 0 (0 %)

n = 6 (13,3 %)

n = 9 (2,3 %)

Major-Komplikationen

n = 0 ( 0 %)

n = 3 (1,9 %)

n = 0 (0 %)

n = 2 (5,9 %)

n = 2 (4,5 %)

n = 7 (1,8 %)

sekundäre Komplikationen

n = 2 ( 1,8 %)

n = 1 (0,6 %)

n = 0 (0 %)

n = 2 (5,9 %)

n = 5 (11,1 %)

n = 10 (2,5 %)

51


150

100

50

0

Anz

ahl

sek. KomplikationMajor KomplikationMinor Komplikationkeine Komplikation

Abbildung 29: Balkendiagramm zur Aufteilung der Komplikationen auf die einzelnen

Altersgruppen

sek. Komplikation

Major Komplikation

Minor Komplikation

keine Komplikation

100,0%

80,0%

60,0%

40,0%

20,0%

0,0%

Proz

ent

> 60 Jahre ≤ 60 Jahre

Abbildung 30: Balkendiagramm zur Verteilung der Komplikationen bei den Patienten

über und unter 60 Jahren

52

5. BEANTWORTUNG DER FRAGEN

Zu 1.)

Bei der Betrachtung der Ergebnisse zeigt sich, dass die bei Patienten über 60 Jahren die

Komplikationsrate nach einer Appendektomie mit der Indikationstellung einer akuten

Appendizitis deutlich erhöht ist. Dies bestätigt die Annahme einer erhöhten Morbidität

und Letalität bei alten Menschen. Wir haben unsere Daten nach klinischen und präklini-

schen Faktoren in Bezug auf die einzelnen Altersgruppen ausgewertet.

Es zeigt sich kein Unterschied bei

zu 1a. der klinischen Untersuchung,

zu 2b. dem Ultraschallbefund und den Leukozyten.

Der einzige Unterschied liegt bei den CRP-Werten, die bei den Patienten über

60 Jahren bei dem Vorliegen einer Perforation signifikant höher sind als bei den

anderen Altersgruppen. Damit ist der CRP-Wert ein entscheidender Faktor bei

einem Cut-Off-Wert von 101,9 mg/l mit einer Sensitivität von 81,3 % und einer

Spezifität von 72,4 % beim Erkennen der Altersappendizitis.

Des weiteren zeigt sich

zu 1c. bei der histologischen Aufarbeitung der Präparate eine Häufung von Perforatio-

nen bei den Patienten über 60 Jahre mit 35,6 %. Im Gegensatz dazu liegt die

Wahrscheinlichkeit für eine Perforation bei den Patienten unter 60 Jahre bei

10,2 %. Dies ist signifikant.

Zu 2.)

Als Konsequenz aus den Ergebnissen sollte bei einer CRP-Erhöhung über 101,9 mg/l

bei Patienten über 60 Jahren mit unklaren abdominellen Beschwerden frühzeitig eine

diagnostische Laparoskopie vorgenommen werden, da

- es vermehrt weit fortgeschrittene oder schon perforierte Appendizitiden

in die ser Altersgruppe gibt,

- bei den Patienten über 60 Jahren die Komplikationrate nach Appendek-

tomie bei akuter Appendizitis signifikant erhöht ist,

- klinische und präklinische Untersuchungen sonst keine signifikanten

Unterschiede oder wegweisenden Befunde ergeben.

53

Zu 3.)

Ja, unsere Daten zeigen Unterschiede bei der Appendizitis bei Kindern, Erwachsenen

und älteren Menschen.

Diese sind im einzelnen:

- Bei den Patienten über 60 Jahren ist die Rate der perforierten Appendizi-

tis deutlich erhöht gegenüber Kindern und Erwachsenen. Diese Rate

steigt mit zunehmendem Alter an.

- Die Rate der Patienten, die aufgrund von Beschwerden einer chronisch-

fibrosierenden Appendizitis operiert wurden ist bei den Erwachsenen am

grössten.

- Bei den älteren Menschen zeigen sich im Rahmen einer Appendizitis

signifikant höhere CRP-Werte als bei Erwachsenen oder Kindern, Un-

terschiede bei der Leukozytenzahl ergeben sich dahingegen nicht.

- Die postoperative Komplikationsrate ist bei älteren Menschen deutlich

erhöht. Dies gilt vor allem für Minor-Komplikationen wie Wundhei-

lungsstörungen und sekundäre Komplikationen wie Harnwegsinfekte

oder Pneumonien.

- Die stationäre Verweildauer insgesamt und auch postoperativ ist bei den

älteren Menschen deutlich länger als bei den Kindern oder Erwachsenen.

54

6. DISKUSSION

Die Aufarbeitung der Daten in der vorliegenden Arbeit zeigt für ältere Menschen einen

fortgeschritteneren intraoperativen und histologischen Befund, eine erhöhte Komplika-

tionsrate, eine längere Verweildauer und vor allem signifikant erhöhte CRP-Werte prä-

operativ im Gegensatz zu den anderen Altersgruppen.

Ohne Berücksichtigung des Alters der Patienten ist die Diagnosesicherung der akuten

Appendizitis präoperativ schwierig und in vielen Fällen werden negative Appendekto-

mien durchgeführt. Selbst die Anwendung von diagnostischen Scoresystemen zeigt ent-

täuschende Daten. Zielke et. al. veröffentlichten eine Überprüfung des Ohmann-Scores

für die akute Appendizitis. Aber auch hier zeigte sich eine negative Appendektomie-

Rate von 14,3%. Eine andere Analyse von zehn weiteren Score-Systemen ergab eben-

falls enttäuschende Resultate.[66] Sitter et. al. veröffentlichten in ihrer Arbeit eine

Auswertung des Eskelinen-Score für die akute Appendizitis mit ebenfalls unzufrieden-

stellenden Ergebnissen.[52]

Für die präoperativ durchgeführte Sonographie wird eine Verbesserung der Diagnosesi-

cherung beschrieben. Amgwerd et. al. beschreiben eine absolute Trefferquote der Sono-

graphie bei erfahrenen Chirurgen von 92% bei der akuten Appendizitis in seiner Klinik

und zählt dieses Diagnostikverfahren zum Standard. [1] Zielke et. al. beschreiben in ih-

ren Publikationen von 1996 und 1998 eine verbesserte Diagnosesicherung mit einer Re-

duzierung der negativen Appendektomierate für den präoperativen Ultraschall bei Pati-

enten mit Verdacht auf akute Appendizitis. [64, 65] In unserer Datenaufarbeitung ergibt

sich keine Aussagefähigkeit der Sonographie und es ergibt sich kein Unterschied für die

unterschiedlichen Altersgruppen.

Für die Infektparameter zeigt sich in unserem Patientenkollektiv ohne Berücksichtigung

der einzelnen Altersgruppen keine Aussagekraft hinsichtlich des Vorliegens einer aku-

ten Appendizitis . Williams et al. publizierten, dass die Leukozytenzahl weder sensitiv

für eine akute Appendizitis ist noch eine hohe Spezifität aufweist.[60] Dem CRP und

den Leukozyten wird nur eine Aussagekraft bei fortgeschrittener Appendizitis zuge-

schrieben.[4] Tepel et al. publizierten, dass die Infektparameter nur in Kombination mit

dem Untersuchungsbefund aussagekräftig sind.[55] Weiterhin sind Göngroos et al. und

Andersson et al. der Auffassung, dass normwertige Leukozytenzahlen und CRP-Werte

eine akute Appendizitis ausschliessen mit der Einschränkung, dass Laborwerte für sich

55

genommen unzureichende diagnostische Kriterien darstellen. Lediglich der CRP-Wert

korreliert mit dem Ausmass der Entzündung.[4, 19] Dies bestätigten Andersson et al.

auch in seiner Meta-Analyse im British Journal of Surgery 2004, in der er 24 Studien zu

dem Thema ausgewertet hat.[2] Lediglich Izbicki et al. publizierten in ihrer Studie eine

signifikante Erhöhung der Leukozyten und CRP-Werte bei akuter Appendizitis.[29] Die

Auswertung der Leukozytenzahl in unserem Kollektiv zeigt keinen signifkanten Unter-

schied der Werte für das Vorliegen einer akuten Appendizitis. Für die unterschiedlichen

Altersgruppen ergeben sich keine Unterschiede. Bei dem C-reaktiven Protein zeigt sich

allerdings ein Unterschied bei den über 60jährigen Patienten zu den anderen Gruppen.

Hier liegen die Werte bei dem Vorliegen einer fortgeschrittenen oder perforierten Ap-

pendizitis deutlich höher als bei den anderen Gruppen. Der CRP-Wert für die Gruppe

der über 60-Jährigen kann als Marker für das Vorliegen einer fortgeschrittenen Appen-

dizitis gelten.

Der klinische Untersuchungsbefund wird als wegweisend, aber keinesfalls beweisend

gesehen, so dass aufgrund aller Befunde die Verdachtsdiagnose „Appendizitis“ geäußert

werden sollte. Den formalen Entschiedungshilfen wie z.B. dem Ohmann-Score oder

Eskelinen-Score (s.o.) werden eine Verbesserung der Diagnostik ohne eindeutige Rele-

vanz zugeschrieben. [2, 5, 52, 63, 66] Bei unseren Daten ergibt sich selten ein eindeuti-

ger klinischer Befund korrelierend mit dem histologischen Befund. Vor allem bei Frau-

en zwischen 16 und 30 Jahren werden häufig bei dem Vorliegen von Beschwerden kei-

ne histologischen Korrelate gefunden. Kahrau et al. publizierten schon 1998, dass die

negative Appendektomierate vor allem bei jungen Frauen deutlich erhöht sei und emp-

fiehlt für diese Patientengruppe eine beobachtende Haltung.[3, 32]

Bei der Betrachtung der Altersgruppe der älteren Menschen erschwert sich die Diagnos-

tik aufgrund von unklaren Beschwerden und der Zunahme der möglichen Verdachtsdi-

agnosen. [35] Bei alten Patienten muss aufgrund von Komorbiditäten von einer signifi-

kant erhöhten Morbidität und Mortalität ausgegangen werden. [11, 16, 47] In unseren

Daten zeigt sich dies anhand der erhöhten Komplikationsrate mit 28,8% (wovon 13,3%

auf Minor-Komplikationen, 4,4% auf Major-Komplikationen und 11,1 % auf sekundäre

Komplikationen fallen) und der längeren Liegedauer, die bei der Altersgruppe der über

60 jährigen mit 8 Tagen im Median (9,6 im Mittelwert) doppelt so hoch liegen wie bei

den Patienten der Altersgruppen 0-15 Jahre, 16-30 Jahre und 31-45 Jahre.

56

Auch die Tatsache, dass bei älteren Patienten häufiger eine perforierte Appendizitis vor-

liegt geht bereits aus der Literatur hervor. [8, 35] Buchholz et al. zeigten, dass zwischen

dem Auftreten der ersten Symptome und dem Kontaktieren eines Arztes bei alten Pati-

enten ein 3-mal längeres Zeitintervall liegt als bei jüngeren Patienten. Hieraus resultiert

dann eine erhöhte Perforationsrate, in ihrem Kollektiv von 53,8%.[8] Gassel et al. be-

schreiben für Patienten über 50 Jahre eine Erhöhung der Morbidität um den Faktor 2,5

und er Letalität um das 12-fache und führt dies darauf zurück, dass sich ältere Patienten

deutlich später in der Klinik vorstellen und es in der Klinik zu einer Verzögerung der

Therapie kommt. In diesem Patientenkollektiv liegt die Perforationsrate der Patienten

über 50 Jahre bei 35%.[16] Ditillo et al. publizierten in ihrer Studie, dass es bei älteren

Patienten eine direkte Abhängigkeit zwischen dem histologischen Befund und der Kom-

plikationsrate und der Zeit vom Beginn der Symptome bis zur Operation gibt.[11] In

unserem Patientengut zeigt sich bei Patienten über 60 Jahren intraoperativ bei 42,2%

eine Peritonitis (gegenüber den 0-15jährigen: 9,4%; 16-30jährigen: 5,0%; 31-45 jähri-

gen: 15,2%, 46-60 jährigen: 23,5%) und bei 35,6% eine Appendixperforation (gegen-

über 0-15 Jahre: 6,8%; 16-30 Jahre: 3,1%; 31-45 Jahre 8,7%; 46-60 Jahre 23,5%).

Trotzdem beschreiben Andersson et al., dass ein abwartendes Vorgehen zur weiteren

Diagnostik bei dem Verdacht auf eine akute Appendizitis gerechtfertigt ist, da hiermit

eine Reduzierung der negativen Appendektomien ohne Veränderung der Perforationsra-

te erreicht werden könnte. In ihrem Kollektiv sehen sie für ältere Patienten aber eben-

falls eine deutlich erhöhte Perforationsrate.[3]

Grundsätzlich unterscheidet sich die Problematik bei der Diagnostik zwischen Kindern,

Erwachsenen und alten Patienten nicht. Unser Patientenkollektiv zeigte lediglich einen

signifikanten Unterschied beim CRP-Wert für die Patienten über 60 Jahre. Es zeigte

sich ein Cut-Off-Wert von 101,9mg/l für das Vorliegen einer Perforation bei alten Pati-

enten mit einer Sensitivität von 81,3% und einer Spezifität von 72,4%. Bei den jüngeren

Altersgruppen waren die CRP-Werte deutlich niedriger und damit nicht aussagefähig.

Somit zeigt sich, dass vor allem bei den über 60-jährigen Patienten eine Korrelation von

der Höhe des C-reaktiven Proteins und dem Entzündungsstadium vorliegt. Diese Be-

sonderheit bei alten Patienten, die unsere Daten ergeben, wurde in keiner vorhergehen-

den Studie gezeigt. Für die anderen Altersgruppen liess sich das im Gegensatz zu ande-

ren Literaturangaben nicht nachweisen. [19, 29, 63]

57

Natürlich ist die Höhe des C-reaktiven Proteins nicht alleine ausschlaggebend für die

Diagnose der akuten Appendizitis. Dies sollte immer im Zusammenhang mit dem klini-

schen Befund gesehen werden. Allerdings sollte ein CRP-Wert über 101,9 mg/l die In-

dikationsstellung zur operativen Therapie beschleunigen. Bei alten Patienten ist die Per-

forationsrate deutlich erhöht, in unserem Patientenkollektiv 35,6% (dies ist gegenüber

den anderen Altersgruppen signifikant)Ferner liegt häufig eine Peritonitis vor, in unse-

ren Daten bei 42,2 % der über 60 jährigen Patienten. Daher sollte eine frühzeitige Indi-

kationsstellung zur diagnostischen Laparoskopie gestellt werden.

Im Allgemeinen wird die Frage, ob eine laparoskopische oder konventionelle Operation

bei der akuten Appendizitis die Methode der Wahl ist, immer noch kontrovers disku-

tiert. Krähenbühl et al. zeigen anhand einer Aufarbeitung von 11 prospektiv randomi-

sierten Studien eine bessere Diagnosesicherung, eine Rückgang der negativen Appen-

dektomieraten, eine verkürzte Rehabilitationszeit, eine niedrigere Wundinfektionsrate

für die laparoskopische Appendektomie. Diesen Vorteilen gegenüber zeigen sich erhöh-

te Kosten der Operation und verlängerte Operationszeiten.[36] Leister et al. beschreiben

den Vorteil im diagnostischen Instrument der Laparoskopie.[38] Heinzelmann et al.

publizierten eine prospektive Studie, in der sie für die laparoskopische Appendektomie

eine längere Operationszeit zeigten, aber aufgrund der kürzeren Verweildauer und der

geringeren Komplikationsrate die Laparoskopie als „Gold-standard“ einstuften.[25] In

weiteren Publikationen werden die Vorteile der laparoskopischen Appendektomie in der

kürzeren Verweildauer, der niedrigeren Infektionsrate, der geringeren Wundschmerzen

und damit früheren Mobilisation und dem diagnostischen Instrument gesehen.[20], [62],

[45] Als zusätzliche Vorteile der laparoskopischen Appendektomie gegen über der of-

fenen werden die bessere Möglichkeit zur Lavage und die besseren kosmetischen Er-

gebnisse aufgeführt.[13] Horstmann et al. stellten das laparoskopische und offene Ope-

rationsverfahren als gleichwertig dar. Sie vertreten die Ansicht, dass die Entscheidung

zur Laparoskopie eine individuelle sein sollte, da die wesentlichen Faktoren für ein bes-

seres postoperatives Ergebnis die Schwere des Krankheitsbildes, die Tageszeit und die

Erfahrung des Operateurs sind.[26] Katkhouda et al. zeigten in ihrer prospektiven ran-

domisierten Doppel-Blind-Studie keine Vorteile der laparoskopischen Appendektomie

gegenüber der offenen Operation, ausser einer nicht signifikant besseren Lebensqualität

nach 2 Wochen postoperativ.[33]

58

Aus gesundheitsökonomischer Sicht werden aufgrund der längeren Liegezeit bei den of-

fenen Appendektomien, die als Operation weitaus günstiger als die laparoskopischen

sind, die Kosten nach DRG als mindestens gleichwertig bezeichnet. Jonas et al. publi-

zierten, dass die Materialkosten der laparoskopischen Operation ca. 4,3-mal höher sind

als bei der offenen Appendektomie (310€ vs. 71€). Dies gleicht sich aufgrund der Zu-

nahme der Verweildauer mit ca. 162€ pro Tag aus. Zusätzlich ist zu berücksichtigen,

dass der Laparokopie auch eine diagnostische Aussage zukommt.[18, 30]

Unsere Klinik ist mit 85,9% laparoskopischer Appendekomien ein Haus der minimal-

invasiven Versorgung. Besonders in der Verweildauer lassen sich bei unseren Daten die

Unterschiede erkennen. Die mittlere Verweildauer nach Laparoskopie liegt bei 4 Tagen

(der Median bei 3 Tagen) und die nach offener Appendektomie bei 7,4 Tagen (der Me-

dian bei 5,5 Tagen). Dies ist signifikant.

Johnson et al. publizierten in der retrospektiven Studie, dass die laparoskopische Ap-

pendektomie auch für Patienten mit Appendixperforation die Methode der Wahl ist und

die Verweildauer und damit die Kosten signifikant reduziert.[31] Dies zeigten bereits

Martin et al. in einer Studie 1995 in der er laparoskopische mit offenen Appendekto-

mien verglich.[41]

Becker et al. zeigten vor allem für ältere Patienten mit unklaren Unterbauchschmerzen

einen Vorteil der Laparoskopie, vor allem als diagnostisches Verfahren.[6] Auch Hui et

al. sahen ihrer Studie einen Vorteil der Laparoskopie bei alten Menschen, da gerade in

diesem Patientengut eine frühe Operation zur Senkung der Mortalität und Morbidität

notwendig ist.[28] Weitere Studien zeigten, dass aufgrund der geringeren Verweildauer,

Mortalität und Morbidität bei älteren Patienten die minimal-invasive Operationstechnik

routinemässig angewendet werden sollte. [11], [47] Auch Wang et al.[59] und Harrel et

al.[24] zeigten, dass die laparoskopische Appendektomie für alte Patienten genauso si-

cher und effektiv ist wie eine offene Operation. Aufgrund der signifikant geringeren

Schmerzen postoperativ, der reduzierten Komplikations- und Mortalitätsrate sollte die

laparoskopische Appendektomie der offenen vorgezogen werden.

Die Vorgehensweise der frühen laparoskopischen Exploration bei alten Patienten wird

durch unsere Daten bestätigt. Liegezeiten und Komplikationen können durch schnell

gestellte Operationsindikationen reduziert werden, weil durch ein abwartendes Verhal-

ten die Entzündung fortschreiten und die Peritonitis sich ausbreiten kann. Und wie an

den Daten zu sehen, ist die Rate der bestehenden Peritonitis und der Perforation gegen-

59

über den anderen Altersgruppen deutlich erhöht. Gerade bei CRP-Werten über dem

Cut-Off von 101,9 mg/l sollte die OP-Indikation zur explorativen Laparoskopie und

ggf. Appendektomie grosszügig gestellt werden.

60

7. AUSBLICK

Weder das Thema der Altersappendizitis noch das der laparoskopische vs offenen Ap-

pendektomie sind bisher endgültig geklärt. Die Tendenz für die Altersappendizitis

scheint zur frühzeitigeren Laparoskopie zu gehen, aber es müssen weitere Studien er-

folgen. Gerade zur Verifizierung der Vorteile einer frühzeitigen Operation bei alten Pa-

tienten müssen weitere Studien erfolgen, allerdings ist der Studienaufbau bei abwarten-

dem vs. operativem Verhalten ethisch schwer durchführbar. Im Hinblick auf diese Stu-

die, die vor allem die Charakteristika der Altersappendizitis herausstellt, werden weitere

Daten gesammelt werden, um die vorhandenen Aussagen zu bekräftigen. Weiterhin

werden wir das Augenmerk auch noch auf andere Daten wie z.B. Temperaturdifferenz

und Bilirubinwerte legen, die zur weiteren Diagnostik herangezogen werden. Auch soll-

ten standardisierte Anamnese-, Untersuchungs- und Diagnostikformulare eine bessere

Vergleichbarkeit zwischen den Patienten ergeben, da hier die Fehlerquelle die häufig

wechselnden Untersucher sind.

Dies soll vor allem helfen, in Zukunft die Morbiditäten und auch Mortalitäten von älte-

ren Patienten zu senken.

61

8. ZUSAMMENFASSUNG

Die vorliegende Untersuchung des Patientenkollektivs aus 403 Patienten mit einer Ap-

pendektomie bei der Verdachtsdiagnose einer akuten Appendizitis über einen Zeitraum

von 29 Monaten zeigte, dass eine Peritonitis (42,2%) und ein Perforation (35,6%) bei

alten Patienten signifikant häufiger vorliegen als in den anderen Altersgruppen. Auch

die postoperative Verweildauer und die Komplikationen sind bei den über 60-jährigen

Patienten signifikant erhöht. Daher ist eine zügige Indikationsstellung zur Operation ge-

rade für dieses Patientenkollektiv, welches aufgrund der meistens vorhandenen Co-

Morbiditäten schon als Risiko-Patientenkollektiv eingestuft werden muss, notwendig.

Allerdings ist aufgrund von möglichen Differentialdiagnosen und den meistens etwas

unklareren Beschwerden die Diagnosefindung gegenüber den anderen Altersgruppen

erschwert. Klinische Befunde wie typische Druckpunkte der Appendizitis sind bei Pati-

enten über 60 Jahre häufig nicht verwertbar. Die Leukozytenzahl ist ebenfalls nicht

wegweisend. In der Abdomensonographie zeigen sich nur selten eindeutige Befunde.

Das Vorliegen von freier Flüssigkeit im Douglas-Raum kann verschiedene Ursachen

haben. Der einzige wegweisende Punkt in unseren Daten ist die CRP-Wert-Erhöhung.

Für die über 60-jährigen Patienten zeigt sich ein Cut-Off-Wert für das Vorliegen einer

perforierten Appendizitis von 101,9 mg/l. Für die anderen Altersgruppen liegt dieser

Wert signifikant niedriger und die Unterschiede der CRP-Werte zwischen Patienten mit

bzw. ohne Perforation sind marginal.

Die Literaturrecherche zeigt durch verschiedene Studien, dass die Laparoskopie auch

im Alter eine sichere Operationsmethode ist und mit signifikant reduzierter Rate von

Wundheilungsstörungen, kürzerer Verweildaurer und damit niedrigeren Kosten, weni-

ger postoperativen Schmerzen und damit schnellerer Mobilisation und geringerer Mor-

talität einhergeht. Weiterhin ist die Laparoskopie vor allem als diagnostisches Instru-

ment bei alten Patienten mit unklaren Beschwerden zur schnellen Diagnosesicherung

effizient anzuwenden.

Fazit: Ältere Patienten mit einem CRP grösser 100 mg/l sollten frühzeitig diagnostisch

laparoskopiert und appendektomiert werden. Dies reduziert auch die möglichen weite-

ren Komplikationen, die durch ein abwartendes Verhalten hervorgerufen würden.

62

9. LITERATURVERZEICHNIS

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67

DANKSAGUNG

Danken möchte ich in erster Linie meinem Doktorvater, Ulrich Mittelkötter, der mit mir

dieses Thema mit Sorgfalt zunächst erarbeitet und dann betreut hat. Er hat über die Jah-

re hinweg stets das gesunde Mittelmaß gefunden, mich anzutreiben ohne mich zu drän-

gen. Mit seiner sehr persönlichen Art und einem gut dosierten Leistungsanspruch hat er

mich begleitet und hat mit der gelassenen Routine eines tollen Doktorvaters immer ein

offenes Ohr für meine Fragen und Probleme gehabt.

Ein weiterer Dank gilt meinem lieben Kollegen Ansgar Chromik, der sich trotz eigener

Engpässe und Verpflichtungen stets die Zeit genommen hat, mir mit seinen Erfahrun-

gen, Rat und Tat zur Seite zu stehen.

Danke sagen möchte ich auch meinem lieben Freund Marko. Er hat mir in jeder Hin-

sicht den Rücken gestärkt und mir die notwendigen Freiräume geschenkt, neben dem

Job diese Arbeit zu vollenden. Mit Geduld, Aufmerksamkeit und seiner Zuneigung hat

er es immer wieder geschafft, mich aus meinen „Tiefs“ herauszuholen.

Und zu guter Letzt danke ich von ganzem Herzen meinen Eltern, Christa und Mecki.

Sie haben mir mit einem bemerkenswerten Selbstverständnis die grenzenlose Unterstüt-

zung und Liebe gegeben, um mein Studium zu beenden, mich in der Arbeitswelt zu-

rechtzufinden und diese Doktorarbeit fertig zu stellen. Ich danke ihnen auch dafür, dass

sie sich trotz medizinischer Unkenntnis mit ihrem grammatikalischen und rechtschreibe-

rischen Sachverstand akribisch durch diese Seiten gearbeitet haben, um die letzten Feh-

ler zu beheben.

Und natürlich danke ich auch dem Rest meiner Familie, meinen Freunden und Kolle-

gen, die in der ganzen Phase Verständnis dafür hatten, dass ich für sie nur wenig Zeit

erübrigen konnte.

68

LEBENSLAUF

Name Sülberg, Dominique

Religion evangelisch

Familienstand ledig

Geburtstag 21.03.1977

Geburtsort Iserlohn, Nordrhein-Westfalen

Wohnort Bochum

Schulausbildung

1983 bis 1987 Besuch der Grundschule in Ihmert (Hemer)

1987 bis 1996 Besuch des Friedrich-Leopold-Woest-Gymnasiums Hemer

1996 Abschluss Abitur

Berufsausbildung

1996 Immatrikulation an der Ruhr-Universität-Bochum

im Studienfach Humanmedizin

1999 Ärztliche Vorprüfung

2000 Erstes Staatsexamen

2002 Zweites Staatsexamen

2002 bis 2003 Praktisches Jahr an der Universitätsklinik,

St. Josef-Hospital Bochum

2003 Drittes Staatsexamen

69

Berufliche Tätigkeiten

01/2004 bis 09/2004 Ärztin im Praktikum in der chirurgischen Klinik von

Prof. Dr. W. Uhl am St. Josef-Hospital Bochum,

Universitätsklinik der Ruhr-Universität-Bochum

10/2004 bis 09/2006 Assistenzärztin in der chirurgischen Klinik von Prof. Dr.

W. Uhl am St. Josef-Hospital Bochum, Universitätsklinik

der Ruhr-Universität-Bochum

10/2006 bis 09/2007 Assistenzärztin in der chirurgischen Abteilung von PD Dr.

U. Mittelkötter am Katharinen-Hospital in Unna

seit 10/2007 Assistenzärtzin in der chirurgischen Klinik von Prof. Dr.

W. Uhl am St. Josef-Hospital Bochum, Universitätsklinik

der Ruhr-Universität-Bochum

Veröffentlichungen

Paper:

- Das interdisziplinäre Ethikkonsil auf der operativen Intensivstation: eine Indi-

kation „aus dem Bauch heraus“?

Interdisciplinary ethics consultation on the surgical intensive care unit: Indica-

tion „on a gut level“? , Zentrabl Chir (angenommen)

Ansgar Michael Chromik, Tim Wemhöner, Dominique Sülberg, Karl-Georg

Reploh, Heinz Laubenthal, Waldemar Uhl, Ulrich Mittelkötter

Vorträge:

- DGVC 2007: Laparoskopische Appendektomie - ein Ausbildungseingriff?

D. Sülberg, A.M. Chromik, U. Mittelkötter, W. Uhl

- DGVC 2007: Intraduktal papillär muzinöse Neoplasien des Pankreas

D. Sülberg, A.M. Chromik, A. Tannapfel, M.H. Seelig, W. Uhl

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Poster:

- DGVC 2006: Altersappendizitis: Das CRP macht den Unterschied

D. Sülberg, A.M. Chromik, A. Müller, U. Mittelkötter, W. Uhl

- DGCH 2007: Intraduktal papillär muzinöse Neoplasien des Pankreas

D. Sülberg, A.M. Chromik, A. Tannapfel, M.H. Seelig, W. Uhl

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Documents

Ruhr-Universität Bochum PD Dr. med. U. Mittelkötter · Appendix vermiformis und die Versenkung des Appendixstumpfes mittels Tabaksbeu- telnaht, die noch heute bei offen durchgeführter