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RolandBingisserNotfallzentrum
SEPSIS
…isteinHürdenlauffürArztundPatient
…istunterdenhäufigstenTodesursachen
0
5000
10000
15000
20000
25000
Kreislauf Krebs Demenz Lunge Gewalt Infekte
www.bfs.admin.ch/todesursachen/spezifische.htmlDeutschesÄrzteblatt.2016.113:159-66
NewEnglandJournalofMedicine.2017.377:414–417
…wirdimmerhäufiger…
TodesfälledurchSturzimAlter
GefahrauchinharmloserUmgebungwittern…
…istauchinBaselgefährlich…
¨ 7131Patientenin9Wochen(100%)¨ 1038PatientenmitInfekten(15%)¨ 101PatientenmitSepsis/septischemSchock(1.4%)
¤ 1.5PatientenmitSepsisjedenTag!
AlleNotfallpatienten
NotfallpatientenmitSepsis
EMERGEStudie
¨ >7%derGesundheitskosten
www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK/169005
Sepsis
…isteinrelevanterKostenfaktor…
Standard
33%
33%
33%
1. wennsichinnerhalbdesKörperseinHerdgebildethat,vondemkontinuierlichoderperiodischpathogeneOrganismenindenKreislaufgelangen.
2. beiVerdachtaufeineInfektionunddemVorliegenvonmindestenszweivonvierKriterienfüreinesogenanntesystemischeInflammationsreaktion
3. beilebensbedrohlicherOrgandysfunktionaufgrundeinerdysregulierten AbwehreinerInfektion
EineSepsisliegtvor…
020 000
1. wennsichinnerhalbdesKörperseinHerdgebildethat,vondemkontinuierlichoderperiodischpathogeneOrganismenindenKreislaufgelangen.
2. beiVerdachtaufeineInfektionunddemVorliegenvonmindestenszweivonvierKriterienfüreinesogenanntesystemischeInflammationsreaktion
3. beilebensbedrohlicherOrgandysfunktionaufgrundeiner dysregulierten AbwehreinerInfektion
EineSepsisliegtvor…
H.Schottmüller:31.DeutscherKongressesfürInnereMedizin.Band31,1914,257–280R.C.Bone:Definitions for sepsis andorgan failure.Chest.Band101,1992,1644–1655
M.Singer:ConsensusDefinitions for SepsisandSeptic Shock(Sepsis-3).JAMA,2016, 801–810
Problem 1:Verdachtschöpfen
75j.PatientmitAZ-Verschlechterung
¨ Ehefrausagt,ermacheihrSorgen¤Wach,ansprechbar,aberdesinteressiert..
¨ Vitalparameter:BD115/85,P99,O2 94%,Temp 388
¤ SiehtnachInfektionaus!¨ TriageentscheidetaufESI3à darfWarten
¤ SicheresVorgehen?
1. Vitalparametersindadäquaterfasstworden
2. Daer2SIRSKriterienerfüllt,hatereineSepsis
3. qSOFA istdasSepsisScreeningTool,erhat0Punkte
4. ESI3istkorrekt,esistkeine«high-risk situation»
5. EsgibtkeinengutenSepsisScreeningScore
20%
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20%
20%
20%
StandardWasistkorrekt?
020 000
75j.PatientmitAZ-Verschlechterung
¨ Ehefrausagt,ermacheihrSorgen¤Wirktdesinteressiert!!
¨ Vitalparameter:BD115/85,P99,O2 94%,Temp 388
¤ Atemfrequenz??¨ TriageentscheidetaufESI3à darfWarten
¤ HinweiseaufOrgandysfunktion?
(5)Istkorrekt:EsgibtkeinengutenSepsisScreeningScoreqSOFA:BDok,Bewusstseinok??,Atemfrequenz???
AlleScores vergleichbarschlecht…
Sensitivity Specificity LR+ LR- TP FN FP TNqSOFA ≥1 0.75 0.86 5.46 0.29 21 7 343 2152
≥2 0.14 0.99 13 0.87 4 24 27 2468NEWS ≥0 0.96 0.42 1.66 0.09 27 1 1451 1044
≥1 0.89 0.70 2.98 0.15 25 3 748 1746≥2 0.82 0.83 4.76 0.22 23 5 431 2064≥3 0.75 0.90 7.5 0.28 21 7 249 2245≥4 0.64 0.94 11 0.38 18 10 145 2350
SIRS ≥0 0.96 0.52 2.03 0.07 27 1 1188 1307≥1 0.6 0.86 4.42 0.46 17 11 343 2152≥2 0.39 0.97 14 0.63 11 17 72 2423
ESI ≥3 0.96 0.32 1.43 0.11 27 1 1688 807
Rule-in Rule-out
Rule in(Sepsisvermuten): qSOFA> 2 BD,AF,GCSSIRS> 2 P,AF,Temp, (Leuk)
Rule out(Sepsisverwerfen): NEWS/SIRS=0 BD,AF,P,Temp,GCS, O2SatESI> 3 P,AF,O2Sat
Screening:Rule-inundRule-out!
EMERGEStudie
Früherkennung Sepsis: Triage
❑ Infektquelle?❑ Pneumonie q Katheterinfekt (Port, Shunt, …)
❑ HWI q Endokarditis, positive Blutkulturen
❑ Bauchinfektion q Hautinfektion oder Wundinfektion
❑ Fremdkörper (Herzklappe, Gelenksprothese etc) q Meningen?
❑ Risikofaktoren?❑ Alter <1 oder >75
❑ Kürzliches Trauma oder OP
❑ IVDA, Immunsuppression (medikamentös, St n Transplantation, hämatologische Neoplasie)
❑ Liegende Katheter, Hautverletzungen (Blasen, Schnitte, etc)
❑ ♀: Schwanger oder kürzliche Geburt, Abort à interdisz. Behandlung mit/bei Gynäkologie
❑ Neutropenie à OA rufen; Vorgehen nach Standard!
❑ Fremdanamnese: Verwirrt?
1 Faktor und NEWS ≥2 oder qSOFA? oder SIRS?Oder NEWS ≥3 ohne bekannte Risikofaktoren
Könnte diese Person eine Infektion/Sepsis haben? Checkliste durchgehen:
Stichwörter Hilfe Startseite
2018/05
Achtung: Hinweise auf Sepsis: ESI 2Weiter mit Sepsis Pfad und Sepsis
[JAMA 2016;315(8):801-10; JAMA 2016;315(8):775-87; Swiss Medical Forum 2016;16(3):59-67;N Engl J Med. 2015 Apr 2;372(14):1301-11; Crit Care. 2016; 20: 160.;
Intensive Care Med. 2018 Apr 19. doi: 10.1007/s00134-018-5085-0.: 1hr bundle;Chest. 2018 Mar;153(3):646-655. doi: 10.1016]
1.
2.
3.
Problem 2:(Verdachts)Diagnosestellen
SepsisisteinelebensbedrohlicheOrgan-DysfunktionaufgrundeinerdysreguliertenAntwortdesWirtesaufeineInfektion
UnterscheidungderSepsisvonunkompliziertenInfektionen(mitadäquaterWirtantwort)
"SchwereSepsis" gestrichen,esgibtnurnoch"Sepsis" und“septischerSchock"
Seit2016:Sepsis-3Definition
JAMA.2016;315(8):801-810
Sepsis-3Infektion
Sepsis
SeptischerSchock
qSOFA > 2
Laktat >2mmol/lundVasopressoren nötig
Infektion/Sepsis/Septischer Schock
Hypotonie< 100mmHgGCS<14- Bewusstsein verändert!Tachypnoe > 22/min
Bei 2Punkten:SepsiswahrscheinlichàMortalität
qSOFA=quickSOFA
Woranerkennenwir«Organdysfunktion»?
¨ Labor?¨ SOFAScore 1 2 3 4
¤ Leber:Bilirubin >19 >32 >101 >203¤Niere:Kreatinin >109 >170 >299 >439¤ Koagulation:Plt <150 <100 <50 <20
¨ Lunge,Herz,Hirn?¤ Lunge:PaO2/FiO2 <400 <300 <200 <100¤ Herz:BD/Support <70 Dob NA Vollgas!¤ Hirn:GCS <15 <13 <10 <6
DIE
Ait-Oufella,Hetal.IntensiveCareMed(2011)37:801–807
Woranerkennenwir«Organdysfunktion»?WIR
Mottling Score:PrädiktorfürMortalität
Ait-Oufella,Hetal.IntensiveCareMed(2011)37:801–807
Mikrozirkulationsstörung
¨ Esistmehrals«Zentralisierung»!¨ Erkennbaran
¤ VerzögerterRekapillarisierung¤ KaltenExtremitäten
Problem 3:Therapiestarten
ZuverlässigesmikrobiologischesResultat- erstnach24bis48Stunden!Nurbeica.55% derambulanterworbenenInfektionenKeimnachweis
anstatt
Hithard andearly!
ZeitbiszurerstenAntibiotikagabe…inBasel…
RisikofürEntwicklungseptischerSchocksteigtproStundeum8%!
LungUrineCNSAbdomenSkin
Infekt-Checkliste:LUCAS!
Sepsis
❑ Anamnese und Status (vgl. auch Infektionsort)
❑ Hand-Diff; CRP (ggf. PCT), BGA, ggf. V-TAC*; Laktat; Krea, Elektrolyte; Gerinnung, LFT
❑ 2x2 Blutkulturen plus zusätzlich je 1x2 BK aus iv-Zugängen mit >48h Liegedauer (Indikation 3x2)
❑ Kulturen je nach Fokus: Urin, Liquor, Sputum, Wundsekret, Pleura, Aszites, Biopsie Hautläsionen, Gelenkspunktat
❑ Serologie gemäss klinischer Verdachtsdiagnose; Ggf. molekularbiologische Diagnostik (PCR)
❑ Bildgebung Konventionelles Röntgen (pulmonale Infekte, Knochen), Sonographie (Weichteilinfekte, Organasbzesse Leber/ Niere), Echo (Endokarditis, Schrittmacherinfekt), CT (pulmonale/abdominale Infekte, Abszesse, FUO), MRI (Weichteilinfekte, Osteomyelitis, ZNS);
❑ Chirurgisches Konsilium: operative Herdsanierung möglich? Drainage (mit Gram & Kultur)?
Sepsis?(Defintion, qSOFA, SOFA) Sept. Schock
Management auf ICUInitial Management auf NFS
Stichwörter Hilfe Startseite
2018/05
q 1hr bundle: Start Flüssigkeitsgabe 30 ml/kg Kristalloid bei Hypotension oder Laktat >4mmol/L**
q Empirische Antibiotikagabe o Checkliste vor Antibiotikagabe:
o Mikrobiologische Diagnostik erfolgt, v.a.Blutkulturen? Time to antibiotics
o Allergien beachtet?o Nierenfunktion?
q Fokussanierung? Chirurgisches Konsilium!
o Überprüfung des Volumentstatuso Laktat nachmesseno Vasopressoren falls Hypotension während
oder nach Flüssigkeitsgabe: Ziel MAP ≥ 65 mmHg
o Thromboseprophylaxe; ggf. Stressulkusprophylaxe im Verlauf
[JAMA 2016;315(8):801-10; JAMA 2016;315(8):775-87; Swiss Medical Forum 2016;16(3):59-67;N Engl J Med. 2015 Apr 2;372(14):1301-11; Crit Care. 2016; 20: 160.;
Intensive Care Med. 2018 Apr 19. doi: 10.1007/s00134-018-5085-0.: 1hr bundle;Chest. 2018 Mar;153(3):646-655. doi: 10.1016; ]
TankPumpe Schlauch
Dobutamin NoradrenalinKristalloide(initial1Liter,
dann30ml/kgKG)über 3-6h
Simultan behandeln !
Crit Care2014;18:532
MortalitätistassoziiertmitVerzögerungdererstenAntibiotikadosis
KumarAetal.,CritCareMed2006;34:1589
MortalitätbeiseptischemSchock
Takehome…
❑ Infektquelle?❑ Pneumonie q Katheterinfekt (Port, Shunt, …)
❑ HWI q Endokarditis, positive Blutkulturen
❑ Bauchinfektion q Hautinfektion oder Wundinfektion
❑ Fremdkörper (Herzklappe, Gelenksprothese etc) q Meningen?
❑ Risikofaktoren?❑ Alter <1 oder >75
❑ Kürzliches Trauma oder OP
❑ IVDA, Immunsuppression
❑ Liegende Katheter, Hautverletzungen
❑ ♀: Schwanger oder kürzliche Geburt, Abort
❑ Neutropenie
❑ qSOFA > 2 / SIRS > 2 / NEWS > 3
Könnte diese Person eine Sepsis haben?
□ 1000ml Plasma-Lyte/Ringer, Laktat nachmessen □ Kulturen abnehmen□ 2.2g Augmentin/2g Rocephin/2g Meronem
1.
2.
3.
Sepsiserkennen!qSOFAfür alle…
Frühe,adäquate Therapie (hithardandhitearly)=frühe Katecholamine (neben Antibiose undVolumen)
NaCl ist outbei Sepsis
Takehome
Red flags:□ Neue Veränderung des Bewusstseinszustandes
□ Herzfrequenz >130/min
□ Atemfrequenz ≥22/min
□ Braucht min 4l O2 für SpO2 92%, oder SpO2 88% bei COPD
□ Blutdruck ≤90 mmHg oder -40 mmHg Differenz zu sonst
□ keine Urinausscheidung in den letzten 18 Stunden oder mit Dauerkatheter kleiner 0,5 ml pro KG pro Stunde
□ Nicht wegdrückbarer Ausschlag, Lippenzyanose, oder Hautzyanose, verlängerte Rekap, oder marmorierte Haut
□ Kürzliche Chemotherapie, schwere Immunsuppression
□ Laktat ≥2mmol/l, durch Volumen nicht normalisierbar
Yellow Flags:□ Temperatur < 36°
□ Angehörige machen sich Sorgen um Bewusstseinszustand
□ akuter Verlust der Mobilität
□ Immunsuppression
□ kürzlich Operation oder Trauma
□ Atemfrequenz 20-22/min
□ Puls 111-130/min, oder neue Arrhythmie
□ systolischer Blutdruck 91-100 mmHg
□ kein Urin in den letzten 12 Stunden
□ klinische Zeichen einer Wundinfektion, Fremdkörperinfektion, Hautinfektion
Sepsis: Risikostratifizierung: time to Antibiotics□ NEWS Score /qSOFA erheben, bezüglich verändertem Bewusstseinszustand: Fremdanamnese beachten!
Vorgehen Septischer Schock□ Hydratation starten, Laktat nachmessen □ Oberarzt ans Bett□ Kultivieren, AB jetzt (1hr bundle)□ Weiter hier
Stichwörter Hilfe Startseite
2018
Hoher Verdacht auf Sepsis□ Vorgehen gemäss Sepsis-Pfad□ Hydratation starten, Laktat nachmessen □ Besprechung mit OA, alles kultivieren, AB sobald wie
möglich, sobald alles kultiviert ist (innert 3h)
Laktat ≥2mmol/l trotz Volumen oder akutes Nierenversagen
[Crit Care. 2016; 20: 160.; Intensive Care Med. 2018 Apr 19. doi: 10.1007/s00134-018-5085-0.: 1hr bundle ; Clin Infect
Dis. 2018 May 2;66(10):1631-1635.]
WiesowirddieSepsisverpasst?
qSOFA istnichtsensitiv– MehrheitderSepsispatienten<2Punkte
SOFAistnuraufIntensivstationenanwendbar– dannistdieDiagnosebereitsgestelltundvielZeitverloren
SepsisisteinschleichenderundunvorhersehbarerZustand,70%istzuhauseerworbenundohneklarenRisikofaktor
Patientenkennen„Sepsis“nicht– solltenvermehrtfragen:„könntedaseineSepsissein?“
Outcome:28dMortalitätDurchschnittl.Zeit bis Katecholamin-Beginn:3.1hrs +/- 2.5hrsJede StundeVerzögerung führt zu AnstiegderMortalitätum5.3%
Crit Care2014;18:532
Retrospectivecohortof216adultsepticpatients
FrüheNoradrenalingabe