Durch sorgfältiges Ausfüllen ermöglichen Sie uns eine schnelle Bearbeitung und ersparen Rückfragen. Es gilt das Angekreuzte. Bitte senden Sie uns die ausgefüllte und unterschriebene Schadenanzeige mit den benötigten Anlagen an o.g. E-Mail-Adresse, o.g. Fax-Nummer oder per Post. Ohne Angabe der Leasingvertrag-Nummer oder der Rahmennummer des Fahrrades/Pedelecs kann der Schaden nicht bearbeitet werden

Schadenanzeige JobRad-Vollkaskoversicherung

Schadentag (Tag.Monat.Jahr) Leasingvertrag-NummerUhrzeit (Stunde.Minuten)

Leasingnehmer/Arbeitgeber Firmenname, Straße, PLZ/Ort

Ansprechpartner Tel. / E-Mail-Adresse

Telefon

Marke Typ Rahmennummer

Schadenort

Diebstahl / Einbruchdiebstahl / Raub / Teilediebstahl

1. Angaben zum Fahrrad / Pedelec:

Reparatur

2. Schadenaufstellung Was ist beschädigt? Schadenumfang / Art der Beschädigung

Schadenhöhe ca. in €

Wichtige Mitteilung Mitteilung nach § 28 Abs. 4 VVG über die Folgen bei Verletzungen von Obliegenheiten nach dem Versicherungsfall.

Auskunfts- und Aufklärungsobliegenheiten, Vorlage von Belegen Aufgrund der mit Ihnen getroffenen vertraglichen Vereinbarungen können wir von Ihnen nach Eintritt des Versicherungsfalls verlangen, dass Sie uns wahrheitsgemäß und fristgerecht jede Auskunft erteilen, die zur Feststellung des Versicherungsfalls oder des Umfangs der Leistungspflicht erforderlich ist, und uns und dem Versicherer die sachgerechte Prüfung der Leistungspflicht insoweit ermöglichen, als Sie alles Ihnen zur Sachverhaltsaufklärung Zumutbare unternehmen. Wir können ebenfalls verlangen, dass Sie uns fristgerecht Belege vorlegen, soweit es Ihnen zugemutet werden kann.

LeistungsfreiheitVerstoßen Sie vorsätzlich gegen Ihre Obliegenheiten zur Auskunft, Aufklärung oder Vorlage von Belegen, verlieren Sie Ihren Anspruch auf die Versicherungsleistung. Verstoßen Sie grob fahrlässig gegen eine dieser Obliegenheiten, kann der Versicherer seine Leistung im Verhältnis zur Schwere Ihres Verschuldens – ggf. bis zum vollständigen Anspruchsverlust – kürzen.

Eine Kürzung erfolgt nicht, wenn Sie nachweisen, dass Sie die Obliegenheit nicht grob fahrlässig verletzt haben. Trotz Verletzung Ihrer Obliegenheiten zur Auskunft, Aufklärung oder Vorlage von Belegen bleibt der Versicherer jedoch insoweit zur Leistung verpflichtet, als Sie nachweisen, dass die vorsätzliche oder grob fahrlässige Obliegenheitsverletzung weder für die Feststellung des Versicherungsfalls noch für die Feststellung oder den Umfang der Leistungspflicht ursächlich war. Verletzen Sie die Obliegenheit zur Auskunft, Aufklärung oder Vorlage von Belegen arglistig, wird der Versicherer in jedem Fall von seiner Verpflichtung zur Leistung frei.

MLF Mercator-Leasing GmbH & Co. Finanz-KG Londonstr. 1, 97424 SchweinfurtFax: 09721/4747-190E-Mail: jobrad-versicherungsschaden@mercator-leasing.de Internet: www.mercator-leasing.de

Vorname / Name

Straße PLZ, Wohnort

JobRadler /Arbeitnehmer

E-Mail

fremdverschuldeter Unfall

bitte inkl. MwSt. angeben

Sie sind alleine für die Richtigkeit und Vollständigkeit der Angaben verantwortlich. Striche, sonstige Zeichen oder Nichtbeantwortung gelten als Verneinung.

Hersteller (Falls das Schloss gesondert angeschafft wurde, bitte Anschaffungsrechnung beifügen) Typ Kaufpreis in € inkl. MwSt.

4.2 Angaben zum verwendeten Fahrradschloss:

4.3 Detaillierte Beschreibung, wie das Fahrrad zum Schadenzeitpunkt gesichert war. An welchem Gegenstand war das Schloss befestigt?

4. Diebstahl / Einbruchdiebstahl / Raub / Teilediebstahl

Datum (Tag.Monat.Jahr)4.4 Wann wurde der Diebstahl bemerkt?

Uhrzeit (Stunde.Minuten)

Datum (Tag.Monat.Jahr)4.5 Wann wurde das Fahrrad abgestellt?

Uhrzeit (Stunde.Minuten)

4.6 Wo war das Fahrrad zumZeitpunkt des Schadensabgestellt?

im Freienauf der Straße im eigenen Keller im Hausflurauf unbewachtemSchulhof in eigener Garage im Gemeinschaftskeller

in der Sammelgarage eines Mehrfamilienhauses

im Fahrradkeller eines Mehrfamilienhauses

Oder wo sonst?Falls das Fahrrad in einem Raum untergebracht war, war dieser abgeschlossen?

Waren Einbruchspurenzu erkennen?ja nein ja nein

3. Schadenhergang / Unfallschilderung Falls Platz nicht ausreicht, bitte gesondertes Blatt benutzen

4.1 War das Fahrrad durch ein Schloss gesichert? Wenn ja, durch: Speichen-/Rahmenschlossja nein eigenständiges Schloss (Faltschloss/Kettenschloss)

Ggf. welche Einbruchspuren?

4.7 Besteht eine Hausratversicherung?

ja nein

Wenn ja, bei welchem Versicherer? (Name, Anschrift)

Wer ist der Versicherungsnehmer?

Wie lautet die Versicherungsschein-Nr.?

Der Versicherer der MLF Mercator-Leasing GmbH & Co. Finanz-KG behält sich vor Schadenersatzansprüche gegenüber der Hausratversicherung zu stellen.

Mit meiner Unterschrift bestätige ich, dass alle Fragen dieser Schadenanzeige vollständig und richtig beantwortet sind. Ich willige ein, dass bei allen Vor-/Nebenversicherern alle risikorelevanten Daten, insbesondere Anzahl und Höhe der Vorschäden nachgeprüft werden.

Im Schadenfall kann es erforderlich sein, Daten, auch die persönlichen Daten des Nutzers, zur weiteren Prüfung des Schadenfalls oder zur Bearbeitung durch externe Gutachter, Sachverständige, Versicherungsgesellschaft der Mercator-Leasing, Hausratversicherung des Nutzers oder sonstige Dienstleister – die ebenfalls den Bestimmungen des Datenschutzes unterworfen sind – weiterzugeben; hierzu willige ich ebenfalls ein.

Ort und Datum Unterschrift des Leasingnehmers oder des beauftragten Nutzers

Ich habe/werde die Rechnung selbst beglichen/begleichen und wünsche daher ausdrücklich die Überweisung auf mein nachstehendes Konto.

Bankverbindung:

Geldinstitut Kontoinhaber

IBAN BIC

5.3 Wer kann den Schadenhergang bezeugen?Name, Vorname

Straße, Hausnummer

PLZ, Ort

Telefon / E-Mail

7. Die Einreichung einer Rechnung ist in jedem Falle verpflichtend.Wir weisen Sie darauf hin, dass eine direkte Zahlung an die Fahrradwerkstatt nur erfolgen kann, wenn wir von dieser eineentsprechende Rechnung nach den steuerlichen Vorschriften erhalten.

Sollten Sie die Rechnung selbst begleichen, sorgen Sie bitte dafür, dass die Rechnung auf MLF Mercator-Leasing GmbH & Co. Finanz-KG ausgestellt ist, damit wir Ihnen den Bruttobetrag überweisen können, ansonsten können wir Ihnen nur den Nettobetrag erstatten,also ohne MwSt.

5.1 Wer hat den Schaden verursacht?

5.2 Bei FremdverschuldenWer hat den Schaden verursacht?

(Name, Anschrift)

Besteht für den Verursacher eine Haftpflichtversicherung?

Wenn ja, bei welchem Versicherer? (Name, Anschrift)

Wer ist Versicherungsnehmer?

Wie lautet die Versicherungsschein-Nr.?

Wurde dem Versicherer der Schaden gemeldet?

nein ja

nein ja

Schaden am Fahrrad / Pedelec

Der Schaden entstand durch:

Unfall Vandalismus Fall / Sturz Brand, Explosion, Blitzschlag

5.

Schadennummer

Totalschaden Teilschaden

5.4 Wo können beschädigte Teile besichtigt werden ?

Eigenverschulden Fremdverschulden

Polizeidienststelle Aktenzeichen

6. Anzeige bei der zuständigen Polizeidienststelle

Eine Anzeige bei der zuständigen Polizeidienststelle ist

zwingend bei:

Diebstahl / Einbruchdiebstahl / Raub /Teilediebstahl /

Verkehrsunfall oder Vandalismus Telefon/E-Mail-Adresse Polizeidienststelle

Datum (Tag.Monat.Jahr) Uhrzeit (Stunde.Minuten)