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Schadenanzeige zur HausratversicherungEinbruchdiebstahl und Raub

Bewusst unwahre und unvollständige Angaben führen zum Verlust des Versicherungsschutzes,selbst wenn dem Versicherer durch diese Angaben kein Nachteil entsteht!

Versicherungsscheinnummer

Mitglieds-/Kundennummer

Schadennummer

1. Versicherungsnehmer Name und Anschrift des Versicherungsnehmers

gWürttembergische Gemeinde-Versicherung a.G.WGV-Versicherung AG

Besucher/Tiefgarage: Feinstraße 1 – Ecke Tübinger Straße, 70178 StuttgartPostanschrift: 70164 Stuttgart, Tel. (0711) 1695-1520, Fax (0711) 1695-6241Hauptverwaltung: Tübinger Straße 55, 70178 StuttgartInternetadresse: www.wgv.deE-Mail Adresse: hus-schaden@wgv.de

3. Wann ist der Schaden entstanden? Datum Uhrzeit

Telefon dienstlich/privat

Telefax

E-Mail

PLZ/Ort

Straße, Haus-Nr.

Stockwerk, Raum

4. Wo ist der Schaden entstanden?

5. Welcher Polizeidienststelle wurde der Schaden gemeldet? (Bitte genaue Anschrift angeben) PLZ/Ort

Straße

Name des Sachbearbeiters und Telefon-Nummer

Aktenzeichen der Polizei oder Staatsanwaltschaft

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Wie groß ist Ihre Wohnung? m² Wohnfläche Zimmer

BLZ / BIC

Kontoinhaber

2. Zahlungsempfänger: An wen kann die Entschädigung überwiesen werden? KTO / IBAN

Bankinstitut

Können Sie die Mehrwertsteuer absetzen (Vorsteuerabzugsberechtigung)? ja nein

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6. Schilderung des Schadenherganges (Schildern Sie im Einzelnen, welche Hindernisse und Sicherungen beseitigt, welche Behältnisse geöffnet wurden und welche Spuren der

Täter hinterlassen hat.)

8. Besteht für die vom Schaden betroffenen Sachen noch eine anderweitige Versicherung? (z.B. Automaten-, Elektronik-, Reisegepäck- oder weitere Hausratversicherung)

ja nein

a) Name, Anschrift der Versicherungsgesellschaft

b) Versicherungsscheinnummer

c) Versicherungssumme

d) Wurde bereits eine Entschädigung geleistet?

Wenn ja, in welcher Höhe?

ja nein

7. Ist der Täter bekannt?

ja nein

Name, Anschrift, Alter

9. Bei Diebstahl von Bargeld, Gold-, Silber- und Schmucksachen, Briefmarken- und Münzsammlungen:

a) In welchen Behältnissen waren die Sachen aufbewahrt?

b) Waren die Behältnisse verschlossen? ja nein

c) Wo befanden sich die Schlüssel zu diesen Behältnissen?

d) Wurden die Behältnisse aufgebrochen? ja nein

Welche Aufbruchspuren sind vorhanden?

e) Höhe des entwendeten Bargeldbetrages

Wer war der Eigentümer des Bargeldes?

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10. Bei Diebstahl aus Kraftfahrzeugen

a) Wo war das Fahrzeug abgestellt?

b) Wann wurde das Fahrzeug abgestellt? Datum Uhrzeit

c) Wann wurde der Diebstahl festgestellt? Datum Uhrzeit

d) War das Fahrzeug ordnungsgemäß verschlossen?

ja nein

e) Wie wurde es geöffnet und welche Aufbruchspuren wurden festgestellt?

11. Bei Glasbruchschäden

a) Waren die Scheiben glasbruchversichert? ja nein

b) Name, Anschrift der Versicherungs-gesellschaft und Versicherungs schein-nummer

12. Schadensaufstellung

a) Welche Gebäudeteile (z. B. Türen, Fenster, Wände, Fußböden wurden beschädigt?

b) Wie hoch sind die Instand setzungs-kosten? (Bitte Kostenvoranschläge beifügen oder nachsenden)

c) Aufstellung des abhanden gekommenen, beschädigten oder zerstörten Inventars (siehe nächste Seite)

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(Bitte damalige Anschaffungsbelege beifügen oder nachsenden. Schadenanzeige auf jeden Fall sofort absenden.)

Ort, Datum Unterschrift des Versicherungsnehmers

Für die Richtigkeit meiner Angaben übernehme ich die Verantwortung. Mir ist bekannt, dass ich den Versicherungs-schutz verlieren werde, wenn ich vorsätzlich oder fahrlässig unrichtige oder unvollständige Angaben mache, auch wenn diese Angaben für die Schadenfestlegung folgenlos geblieben sind. Ich verpflichte mich, der Gesellschaft sofort Nachricht zu geben, falls gestohlene oder abhanden gekommene Gegenstände wieder aufgefunden werden oder falls ich Näheres über den Verbleib dieser Gegenstände oder den Täter erfahre.

lfd.Nr.

Stück/Menge Gegenstand Eigentümer

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Alte

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An-schaffungs-

preis

Instand-setzungs-

kosten

Wiederbe-schaffungs-

preis