Schonende Laserbehandlung bei Prostatavergrößerung

Karin Lehrich

Ärztliche Leiterin Urologischen Laserzentrum Berlin Vivantes Auguste-Viktoria-Klinikum Berlin

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Vorsteherdrüse

• Prostata? • Gutartige Prostatavergrößerung? • Wann muss therapiert werden? • Medikamentöse Therapie? • Operative Therapie? • Lasertherapie?

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• 25 bis 30 Gramm • Form und Größe einer Kastanie • Unterhalb der Harnblase, am Beginn der Harnröhre und umkleidet diese ringförmig bis zum Beckenboden • Mit ihrer Rückfläche grenzt die Prostata direkt an die

Vorderwand des Enddarmes • Sekret der Samenblasen und der Prostata bilden

zusammen mit den Samenzellen das Sperma • Produktion der Samenflüssigkeit • Vorsteherdrüse

Prostata

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Prostata

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Gutartige Prostatavergrößerung

• BPH = benigne Prostatahyperplasie = gutartiges Wachstum der Vorsteherdrüse

• Ab dem 40. Lebensjahr • Häufigste urologische Erkrankung des Mannes

(Volkskrankheit?) • Im Gegensatz zum Prostatakrebs

(Prostatakarzinom), der vorwiegend in der äußeren Zone der Vorsteherdrüse vorkommt, entwickelt sich die gutartige Vergrößerung hauptsächlich in der inneren Zone

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Prostatavergrößerung- Ursachen

• genauen Ursachen weitgehend unklar • altersbedingte Veränderungen im

männlichen Hormonhaushalt • altersbedingtes Ungleichgewicht zwischen

männlichen und weiblichen Geschlechtshormonen

• genetisch bedingt

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Organische Veränderungen

• Zellwucherungen vorwiegend im inneren Bereich der Prostata, in den Drüsen, die an den Blasenverschluss angrenzen

• Verengung der Harnröhre, Behinderung des Harnabflusses

• „Krafttraining“ führt zu einer zunächst unbemerkten Verdickung der Blasenmuskulatur (muskuläre Trabekel, „Balkenblase“)

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Organische Veränderungen bei BPH

Unvollständige Entleerung = Restharn

Blasensteine Ausdehnung der Blase Überdehnung Harnaufstau bis in die Nieren Funktionsverlust der Nieren

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Organische Veränderungen bei BPH

• Durch den erhöhten Druck, der bei der Blasenentleerung aufgebracht werden muss, wird die Schleimhaut zwischen die verdickten Muskelzüge gepresst

• Sackartige Schleimhautausstülpungen = Blasendivertikel

• Schwächung des muskulären Mantels • Unvollständige Entleerung = Restharn • Ausdehnung der Blase, Überdehnung, Harnstau

bis in die Nieren

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Blasendivertikel

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Stadien der Prostatavergrößerung

Reizstadium

Restharnstadium

Dekompensationsstadium

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Restharnstadium

• Harnwegsinfekte • Fieberhafte Harnwegsinfekte • Blasensteine • Blasendivertikel

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Dekompensationsstadium

• Harnverhalt • Urinstau in der Harnblase bis nach oben in beide

Nieren • Schädigung der Nierenfunktion • Nierenversagen

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Symptome- Prostatavergrößerung

„Symptome unabhängig von der Größe“

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Symptome- Prostatavergrößerung

• Bestimmte Symptome, die sich häufig in drei Stadien unterteilen lassen

• Individueller Unterschied der Beschwerden • Es müssen auch nicht alle Symptome gleichzeitig

vorkommen • Obstruktive Beschwerden

• Irritative Beschwerden

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Obstruktive Beschwerden

• Abgeschwächter Harnstrahl • Startschwierigkeiten • Unterbrochenes Wasserlassen • Verlängertes Wasserlassen • Pressen beim Wasserlassen • Nachtropfen • Restharngefühl bei unvollständiger

Entleerung

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Harnstrahlmessung

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Irritative Beschwerden

• Häufiges Wasserlassen • Nächtliches Wasserlassen • Plötzlicher Harndrang (Urge) • Inkontinenz bei nicht unter-drückbarem

Harndrang (Urgeinkontinenz)

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Prostatavergrößerung Diagnose

• Anamnese • IPSS-Symptom Score • Harnstrahlmessung • Harn- und Bluttest • Tastuntersuchung • Sonographie (Restharn, Divertikel, HSTN),

TRUS (Sonde durch den Enddarm) • PSA (Volumen, Entzündung, Krebs) • Blasenspiegelung (Trabekulierung,

Pseudodivertikel, Blasensteine)

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Transrektaler Ultraschall

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Differentialdiagnose BPH

Blasentumor, Blasenstein

Neurologische Ursachen

Harnröhrenenge Herzinsuffizienz

Überaktive Blase

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Therapie der BPH

1. Nicht- ablative Optionen: - z. B. medikamentöse Therapie

2. Verzögert- ablative Verfahren: - z. B. Mikrowellentherapie (TUMT)

3. Sofort- ablative Verfahren: TUR-P

• offene Schnitt- OP • Holmium- Laser- Enukleation (HoLEP) • Thulium- Laser- Enukleation (ThuLEP) • Greenlight- Laserung der Prostata (KTP)

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Phytotherapie (Pflanzenextrakte)

• entzündungshemmender und abschwellender Effekt • Verbesserung hauptsächlich der Reizsymptomatik • Linderung subjektiver Beschwerden • z.B. Brennesselwurzel, Sägepalmen- früchte,

Roggenpollen, Kürbissamen)

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Alpha-1-Rezeptorenblocker

• direkte Wirkung auf Muskelzellen der Prostata und inneren Blasenverschluss

• Lockerung in der Spannung der Muskelzellen • Senkung des Auslasswiderstandes • Erleichterung der Blasenentleerung • NW: Blutdruckabfall, Schwindel, Kopfschmerz,

retrograde Ejakulation

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Alpha-Reduktase-Hemmer

• Hemmung des Zellwachstum innerhalb der Prostata • deutliche Verkleinerung der Prostata • Wirkungseintritt verzögert • Senkung des PSA- Wertes • NW: Kopf- und Bauchschmerzen, Erektionsprobleme

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Relative Kriterien zur Operation

Operiert werden kann:

• Subjektiv irritative Symptomatik • Objektiv obstruktive Symptomatik • Harnblasendivertikel

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Zwingende Kriterien zur Operation

Operiert werden muss:

• Überlaufblase mit Harnstauungsnieren • Restharn mit rez. Harnwegsinfektionen • Rez. Harnverhaltungen • Rez. Blutungen (Tamponade) • Harnblasensteine • Bei medikamentös nicht beeinflussbaren

Blasenentleerungsstörungen

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Seltene Indikationen zur Operation

• Chronische Prostatitis • Prostataabszess • Multiple Prostatasteine • Prostatatuberkulose

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Transurethrale Resektion der Prostata „Hobelung“

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TUR-P = Hobelung

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TUR-P

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TUR-P (Transurethrale Resektion der Prostata)

• invasive Standard-Methode • sofortige Beseitigung der infravesikalen

Obstruktion • dauerhafte Verbesserung der

Entleerungsparameter • Ergebnisse hervorragend

Aber: hohe Komplikationsrate

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TUR-P

„Die Dauer der Resektion ist durch die Gefahr der Einschwemmung von elektrolytfreier

Spülflüssigkeit auf ca. 60 Minuten beschränkt.“

1 g/Minute

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TUR-P

• Nur 60-80g Drüsen • Katheter 3-5 Tage • Krankenhausaufenthalt ca. 7 Tage • Nicht unter gerinnungshemmender

Medikation

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Frühkomplikationen der TUR-P

Blutung Bluttransfusionsrate 8% Herz-Kreislaufprobleme durch

Einschwemmung von Spülflüssigkeit TUR-Syndrom Gesamtkomplikationsrate 11,8%

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Spätkomplikationen der TUR-P

• Harnröhrenenge (5%) • Retrograde Ejakulation (>70%) • Erektile Dysfunktion (4,5 – 10%) • Re-TUR-P (5% < 5 Jahren) • Stauungsniere, Reflux • Blasenhalsenge

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Relative Kontraindikationen der TUR-P

• Große Prostatadrüse • Große Blasen- und Divertikelsteine • Große Blasendivertikel • Gerinnungshemmende Medikamente

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Offene OP

Operationstechnik

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Offene OP

• Katheter-Liegezeit 7 Tage • Krankenhausaufenthalt ca. 10 Tage • Hoher Blutverlust • Bluttransfusionsrate ca. 9-15- 25 % • Komplikationen der offenen Schnitt-OP (z.B. Wundheilungsstörung)

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Schonende Alternativen mit gleich guten Ergebnissen?

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Minimalinvasive Therapie z.B. TUMT, TUNA

• Verzögert wirksam • postoperatives Hitzeödem mit DK- Ableitung • postoperativ dysurische Beschwerden • Stents obsolet keine gleichwertigen Langzeitergebnisse

wie die TUR-P

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TUNA Transurethrale Nadelablation der Prostata

• Radiofrequenzwellen • Hitzenekrosen • Alternative bei Hochrisikopatienten • Anwendung ambulant und ohne Narkose • Therapieerfolg deutlich geringer

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TUMT transurethrale Mikrowellenthermotherapie

• Erhitzung des Gewebes durch Mikrowellen auf 60-70°

• Hitzenekrosen • Anwendung ambulant und ohne Narkose • Alternative bei schlechtem Allgemeinzustand,

hohem Operationsrisiko • Therapieerfolg deutlich geringer

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„At the beginning there was the ruby“

First working laser developed by Theodore Maiman on May 16, 1960

Laser

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Laser (light amplification by stimulated emission of radiation)

• Künstlich erzeugtes Licht mit speziellen Eigenschaften

• Laserlicht besteht aus einer einzigen Wellenlänge • Spezifische Wellenlänge, spezifischer

Gewebeeffekt

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Laserlicht und Gewebeeffekt

• Laserenergie („Power“) • Bestrahlungsdauer • Eigenschaften der Laserwellenlänge >Eindringtiefe >Energiedichte

LASER ist nicht gleich LASER

-49- Department of Urology Auguste - Viktoria - Hospital

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Er:YAG / CO2 Physical Comparison

Pigmented tissue

Er CO2 0.00

0.01

0.02

Er CO2 Ho Nd Argon KTP

0.0

Excimer

1.0

2.0

3.0

4.0

Abso

rptio

n di

stan

ce

[mm

]

1.0 0.2 10 20 Wavelength [µm]

100,000

10,000

1,000

100

10

1.0

0.1

0.01

0.001

0.0001

Water

Melanin

Haemoglobin

Oxyhämoglobin

Abso

rptio

n co

effic

ient

[1

/cm

]

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Yu, X., S. P. Elliott, et al. J Urol 2008

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1. Koagulation: Dioden-Laser, Nd:YAG-Laser 2. Vaporisation/Enukleation: Holmium-Laser, Thulium-Laser 3. Koagulation/Vaporisation: Greenlight-Laser

LASER ist nicht gleich LASER

Laser-Therapie quo vadis?

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Greenlight-Laser

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Greenlight Laser Kalium (Potassium) Titanyl Phosphate laser

• Wellenlänge 532 nm • Emission im sichtbaren Spektralbereich • Starke Absorption der Wellenlänge durch Blut • Absorptionstiefe im Gewebe 1-3 mm • Hohe Energiedichte • Vaporisation = Verdampfung von Gewebe

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Greenlight Laser

• Exzellente Blutstillung • Blutungsarm • Kurze Katheter-Liegezeit • Kurzer Krankenhausaufenthalt • Geringe Morbidität • Spülflüssigkeit: 0.9% Kochsalzlösung

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Greenlight Laser

• Outcome schlechter als bei der TURP: längere Operationszeit langsamere Gewebeentfernung (0.5 g/min) geringere Volumenreduktion • Ungeeignet bei sehr großem Mittellappen • Ungeeignet bei großen Drüsen • Keine Gewebeuntersuchung möglich • Keine Langzeitergebnisse • Hohe Faserkosten/Patient

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Thulium Laser

• Wellenlänge 2000 nm Dauerstrichlaser Hohe Absorption in Wasser Sehr gute Blutstillung Exzellente Vaporisation Hohe Koagulation mit Carbonisation Seit 2005

Kurz- und Langzeitdaten fehlen!!

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Holmium (Ho): YAG Laser

• Starke Absorption der Wellenlänge durch Wasser • Sehr geringe Eindringtiefe (<0,5 mm) • Hohe Energiedichte • Präzises und kontrolliertes Schneiden von

Gewebe • Wiederverwendbare Fasern • Gewebeerhitzung über 100° =Vaporisation

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Holmium-Laser-Enukleation der Prostata (HoLEP)

• Enukleation (1.5 g/min) • Isotone Spüllösung • Gute Blutstillung • Kurze Katheter-Liegezeit • Gewebeuntersuchung möglich • Prostatadrüsen ohne Größenlimitation • Unter ASS möglich

Vom GBA anerkannt

-60- Department of Urology Auguste - Viktoria - Hospital

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Holmium-Laser-Enukleation der Prostata (HoLEP)

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Fossa prostatica nach Enukleation

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Morcellation Gewebezerkleinerung

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HoLEP

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HoLEP

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Jedes Verfahren hat seine Vorteile. Genaue Indikationsstellung,

welches Verfahren für welchen Patienten geeignet ist.

„Laser“

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Holmium-Laser-Enukleation der Prostata

(HoLEP) Vivantes Auguste-Viktoria-Klinikum Berlin

mehr als 11.000 HoLEPs seit 1998 mehr als 5.800 HoLEPs mit einem

Prostatagewicht über 100g 1000 HoLEPs / Jahr Laserzentrum Zertifizierung DIN ISO

9001: 2015

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Urologisches Laserzentrum Berlin (ULZB) 2009 erfolgreiche Zertifizierung DIN ISO 9001:2008

2012 Re- Zertifizierung

2015 Re- Zertifizierung

2017 Erfolgreiche Umstellung auf DIN ISO 9001:2015

http://www.kliniken.de/kliniksuche/fachabteilung-Klinik-fuer-Urologie-Vivantes-Auguste-Viktoria-Klinikum-Berlin.159802.html

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2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017

2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017Operationen 447 473 547 632 637 681 876 897 1058Gesamt Größe 83,2 85,3 90,6 82,3 85,1 82,1 76,9 79,3 79,1

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Vielen Dank

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