S180 Trauma und Berufskrankheit · Supplement 2 · 2000

Hippokrates war der Erste, der eineHumeruskopffraktur um 460 v. Chr. be-schrieb und zugleich eine Methode derGewichtszugbehandlung durchführte,die in der Knochenheilung endete. Umdie Jahrhundertwende war die emp-fohlene Behandlung eine Schlingenbe-handlung mit anschließender Übungs-therapie. Sie war jedoch nur für nichtdislozierte Frakturen geeignet. Die dis-lozierten Frakturen konnten erst nachbesserem Verständnis der Frakturmor-phologie stadiengerecht eingeteilt underfolgreich therapiert werden.

Die schultergelenknahen Oberarm-frakturen sind eine Domäne des altenMenschen. Bei jüngeren Patienten über-wiegen Luxationen und, in Abhängigkeitvon der Schwere des Traumas, Luxa-tionsfrakturen. Metastasen, Elektro-schocks oder Krampfanfälle sind eben-falls von pathogenetischer Bedeutung.

Die Inzidenz der proximalen Hu-merusfrakturen liegt in der gesamtenBevölkerung bei 70:100.000/Jahr. DieseInzidenz steigt bei Patienten > 70 Jahrebis auf 405:100.000/Jahr [9].

Anatomie

Die Schulterfunktion hängt aufgrundder Komplexität der Schulteranatomieganz wesentlich von der korrekten Füh-rung und dem korrekten Zusammen-

spiel der anatomischen Strukturen ab.Das Verhältnis von Glenoid zu Hume-ruskopf ist mit einem Verhältnis von1:3–1:4 Voraussetzung für die große Be-wegungsfreiheit, jedoch auch Ausdruckder geringen knöchernen Führung. Derproximale Humerus besteht aus demCaput anatomicum, dem Tuberculummajus, dem Tuberculum minus, demSulcus bicipitalis und dem Humerus-schaft. Die Bizepssehne liegt im Sulcusbicipitalis und wird vom Lig. transver-sus humeri bedeckt. Das Akromion bil-det den kranialen Abschluss des gleno-humeralen Gelenks und ist ein wichti-ger Ansatz des M.deltoideus.Zusammenmit dem Processus coracoideus unddem Lig. coracoacromiale formt es denkorakoakromialen Bogen, unter dem dieFeinabstimmung der Gelenkführung er-folgt. Dislozierte Frakturen führen da-her zu Impingement und Blockaden derglenohumeralen Beweglichkeit.Die Bur-sa subacromials dient dabei als feinesGleitlager der Bewegung zwischen Schul-terdach und Humeruskopf. Verletzun-gen dieser Bursa nach Frakturen sindnicht ungewöhnlich und bedingen beilängerer Ruhigstellung Verklebungen indiesem Bereich. Das dynamische Zu-sammenspiel zwischen M. deltoideusund der Rotatorenmanschette ist für dieglenohumerale Bewegung essentiell und

Trauma Berufskrankh2000 · 2 [Suppl 2]: S180–S185 © Springer-Verlag 2000 Obere Extremitäten

Richard Stangl · Friedrich Hennig Unfallchirurgische Abteilung, Chirurgische Universitätsklinik Erlangen

Schultergelenknahe Oberarmfrakturen einschließlich Endoprothetik

Dr. R. StanglUnfallchirurgische Abteilung,Chirurgische Universitätsklinik, Erlangen,Krankenhausstraße 12, 91054 Erlangen(e-mail: stanglcur@aol.com,Tel.: 09131-8533272, Fax: 09131-8533300)

Zusammenfassung

Humeruskopffrakturen stellen eine Heraus-forderung an die Diagnostik und die Thera-pie dar. Glücklicherweise können 70–80%davon konservativ behandelt werden, da sienicht disloziert sind. Im Fall der Dislokationsind ein differenziertes Verständnis der Frak-turmorphologie und der zielgerichtete Ein-satz osteosynthetischer Techniken unab-dingbare Voraussetzung einer guten Schul-terfunktion. Ziel jedweder Behandlungs-maßnahme ist das Erreichen einer stabilenSituation in möglichst anatomiegerechterPosition. Dies kann überwiegend mit mini-malinvasiven Zugängen bzw. unter Scho-nung der Knochenfragmente erreicht wer-den. Besonders im Fall der Humeruskopfim-pressionsfrakturen (> 45%) beim häufig be-troffenen älteren, aktiven Patienten sehenwir eine primäre Indikation zur Schulteren-doprothese. Ebenso stellen die 4-Fragment-Frakturen mit Verschiebung des Kopffrag-ments bei älteren, biologisch aktiven Patien-ten eine gelegentliche Indikation zum pri-mären Gelenkersatz dar. Sowohl für die kon-servativ als auch für die operativ behandel-ten Humeruskopffrakturen sollte ein diffe-renziertes Nachbehandlungsschema An-wendung finden, um nicht durch zu passivesVerhalten eine sekundäre Schultersteife zuinitiieren. Auf der anderen Seite sollte einNachbehandlungsprogramm auch nicht zursekundären Dislokation führen. Die unfall-chirurgische Kontrolle der Behandlungs-maßnahmen ist daher zwingende Vorausset-zung einer bestmöglichen Wiederherstel-lung der Funktion.

Schlüsselwörter

Humeruskopffraktur · Diagnostik · Therapie

Trauma und Berufskrankheit · Supplement 2 · 2000 S181

sichert die Zentrierung des Humerus-kopfs im Glenoid.

Wesentlich für das Frakturver-ständnis ist neben der Identifikation derAnzahl der Fragmente die Zuordnungderselben.Der M.deltoideus kann für ei-ne Dislokation von proximalen Schaft-anteilen verantwortlich sein. Das Tuber-culum majus ist durch Zug des M. su-praspinatus und der Mm. infraspinatussuperior und posterior, das Tuberculumminus durch Zug des M. subscapularis,des M. teres major und des M. latissimusdorsi (Innenrotation) dislokationsge-fährdet. Der M. infraspinatus und der M.teres minor sind Außenrotatoren. DieseMuskeln arbeiten als eine Einheit undweniger als individuelle Muskeln, umdie glenohumerale Stabilität zu gewähr-leisten. Durch die Fraktur der jeweiligenTuberkel wird somit die Rotationsfehl-stellung des Humeruskopfs bedingt. DerM. pectoralis major ist für eine Medial-dislokation des Humerusschafts verant-wortlich.

Wesentliches Therapie- und Pro-gnosekriterium ist das Ausmaß der Dis-lokation. Neer [15] sprach bei 1 cm Di-stanz des Fragments bzw.45° Abkippungvon einer Dislokation. Habermeyer u.Schweiberer [8] hingegen sahen insbe-sondere bei Tuberculum-majus-Frak-turen eine Dislokation von 0,5 cm alsgrenzwertig an und empfahlen die ope-rative Versorgung. Diese Aspekte sindzusätzlich zu einer eventuellen Luxati-onsrichtung Gegenstand unterschiedli-cher Klassifikationen (Neer, AO, Haber-meyer). Neben der Kenntnis der Dislo-kationsrichtung und der Distanz ist deranatomische Verlauf der langen Bizeps-sehne mit ihrem Ansatz am Tuberculumsupraglenoidale nicht nur ein weitererwichtiger Part einer guten Gelenkfunk-tion und ein relativer Humeruskopfde-pressor, sondern im Fall einer Fraktur u.U. ein entscheidendes Repositionshin-dernis. Bei offenen Repositionsmanö-vern ist sie dagegen eine wertvolle Land-marke des Rotatorenintervalls und stellteinen anatomischen Anhaltspunkt fürdie Rekonstruktion der Rotatorenman-schette dar.

Von wesentlicher Bedeutung bei derBehandlung von Frakturen am proxi-malen Humerusschaft sind die Blutver-sorgung des Humeruskopfs und die ana-tomische Nähe des Plexus brachialis undder A.axillaris.Die Hauptblutversorgungzum Humeruskopf kommt durch den

aufsteigenden Ast der A.circumflexa hu-meri anterior, die den Humeruskopf aufHöhe des Sulcus bicipitalis penetriert.Auf dieser Höhe wird dieser Ast dannzur so genannten A. arcuata [5, 12]. Laing[14] war der Erste, der 1956 die A. arcua-ta beschrieb. Diese ist für die Durchblu-tung großer Anteile des Humeruskopfs(90%) verantwortlich. Ein geringererAnteil der Kopfdurchblutung wird überdie A.circumflexa humeri posterior (Tu-berculum majus) und über sehnig-knö-cherne Anastomosen der Rotatorenman-schette gewährleistet. Gerber et al. [7]konnten 1990 nachweisen, dass die Blut-versorgung des Humeruskopfs durchdie alleinige Verletzung der A. circum-flexa humeri anterior erheblich beein-trächtigt wird. Diese Gefäßversorgungerklärt auch das höhere Nekroserisikoeiner Fraktur im Collum anatomicumgegenüber einer Fraktur im Collum chi-rurgicum [17]. Dadurch gewinnen eineValgus- oder Varusimpaktion der Frak-tur besondere Bedeutung, da die Val-gusposition das mediale Periost erhältund daher mit einer niedrigeren Kopf-nekroserate einhergeht [10].

Die anatomische Nähe zum Plexusbrachialis, der kapselnahe Verlauf des N.axillaris und die Nähe zur A. axillaris er-klären das Auftreten von Begleitverlet-zungen, die mit dem Grad der Fraktur-dislokation bzw. dem Vorliegen einerLuxation zunehmen [13]. Der am häu-figsten verletzte Nerv ist der N. axillaris.Er entspringt aus dem posterioren Fas-zikel, unterkreuzt den M. subscapularisund passiert die inferiore Gelenkkapselin Begleitung der A. circumflexa hume-ri posterior. Nach Durchschreiten desSpatium quadrangulare gibt der N. axil-laris Äste zum M. teres minor ab undteilt sich in 2 Äste auf, wobei ein Ast dersensible Ast des N. axillaris ist. DieseKapselnähe des N. axillaris ist die Ursa-che der häufigen Mitverletzung diesesNervs bei Schulterluxationen bzw. Luxa-tionsfrakturen. Der Verlauf des N. mus-culocutaneus ist insbesondere bei deroffenen Frakturversorgung oder beiLuxationsfrakturen relevant. Nach Lei-chenstudien penetriert der N. musculo-cutaneus den M. coracobrachialis 3,1–8,2cm distal des Processus coracoideus [6].

Diagnostik

Aufgrund der oben angesprochenenanatomischen Besonderheiten stellen

R. Stangl · F. Hennig

Fractures of the upper arm close to the shoulder,including joint replacement

Abstract

Fractures of the head of the humerus pre-sent a challenge both at the stages of diag-nosis and treatment. Fortunately, 70–80% of all fractures of the humeral head can betreated conservatively because they are notdislocated.When dislocation is present de-tailed understanding of the morphology ofsuch fractures and purposeful application ofinternal fixation techniques are essential forthe achievement of good shoulder function.Every step of the treatment is aimed at sta-bility of the joint with its components asclose as possible to their original anatomicalpositions.This can generally be managedwith minimally invasive approaches and/orwith the bone fragments preserved.We re-gard depression fractures of the humeralhead (> 45%) in active, older patients – who are frequently affected – as a primaryindication for a shoulder replacement. Four-fragment fractures with displacement of thehead fragment in an older, physically activepatient can also occasionally be an indica-tion for primary joint replacement. Both forconservatively treated and for operativelytreated fractures of the humeral head a cus-tomized schedule of follow-up treatmentshould be applied, to avoid the precipitationof secondary frozen shoulder by too-passivebehaviour. On the other hand, neither shouldthe follow-up treatment programme lead toa secondary dislocation. For restoration ofthe function it is therefore absolutely essen-tial that the trauma surgeon monitor thetreatments applied.

Keywords

Fracture of the head of the humerus · Diag-nosis · Therapy

Trauma Berufskrankh2000 · 2 [Suppl 2]: S180–S185 © Springer-Verlag 2000

Humeruskopffrakturen spezielle Anfor-derungen an die Diagnostik und dieTherapie. Zur diagnostischen Erfassungder Frakturmorphologie wird daher ei-ne so genannte Traumaserie gefordert.Diese beinhaltet eine wahre a.-p.-Auf-nahme, die die 30–45° Verkippung derSkapula am Thorax berücksichtigt unddie überlagerungsfreie Darstellung desGelenkspalts ermöglicht. Zur Abbildungder 2. Ebene ist die transthorakale Auf-nahme nicht mehr zeitgemäß,da mit dery-Aufnahme die Fragmentdislokationund die Zentrierung des Humeruskopfssicherer nachgewiesen werden können.Insbesondere zur Beurteilung einer even-tuellen Dislokation der Tuberkel ist dieAbbildung einer 3. Ebene notwendig.Dies kann in der konventionellen Rönt-gendiagnostik mit einer axialen oder einer im Traumafall besser möglichenVelpeau-Aufnahme nach Bloom u. Oba-ta [4] realisiert werden. Im Zweifelsfalloder bei Mehrfragmentfrakturen sollteeine Nativcomputertomographie zur Ab-bildung der Frakturmorphologie durch-geführt werden [1, 11].

Therapeutische und prognostischeAussagen können nur nach Einordnungder Fraktur in ein Klassifikationssche-ma gemacht werden. Weite Verbreitunghaben hierbei die Klassifikationen nachNeer, AO und Habermeyer gefunden.Aufgrund der unmittelbaren therapeu-tischen Konsequenz und der prognosti-schen Relevanz bei klinisch einfacherAnwendung hat sich in Erlangen dieEinteilung nach Habermeyer bewährt.

Indikation und Therapie

Diverse Behandlungen, gerade für dieHumeruskopffrakturen,sind in den letz-ten Jahrzehnten propagiert worden, wo-bei erhebliche Kontroversen und eineausgeprägte Konfusion bestanden. Soreichte das Spektrum vom therapeuti-schen Nihilismus bis hin zu engagiertenendoprothetischen Versorgungen.Glück-licherweise sind etwa 70–80% aller Hu-meruskopffrakturen nur gering dislo-ziert, impaktiert und können nach kur-zer Ruhigstellung aktiv bewegt werden.Wegen der großen Gelenkkapsel könnenkleinere Verschiebungen (< 0,5 cm) fol-genlos ausheilen.

Erhebliche Kontroversen bestehen,wenn die Frakturen disloziert sind. Hierist es zwingend notwendig, eine exakteDiagnostik durchzuführen und eine ex-

akte Klassifikation anzuwenden. Das Behandlungspektrum reicht von ge-schlossener Reposition, Gipsbehand-lung, Schienenbehandlung, perkutanerKirschner-Draht-Aufrichtung bis hinzur Verwendung einer Humeruskopf-prothese.Allerdings genügt eine Metho-de nicht allen Frakturtypen, sodass eineadäquate Differenzierung und Beurtei-lung notwendig sind, um die geeigne-te Therapie für die unterschiedlichenFrakturtypen zu selektieren.Wesentlichist hierbei, dass eine dislozierte Frakturdurch Repositionsmaßnahmen in einenicht dislozierte Fraktur überführt wer-den kann und erst danach klassifiziertwird.

Nicht dislozierte, stabile Fraktur (Typ 0 nach Habermeyer,Typ I nach Neer)

Immobilisation und frühfunktionelle Behandlung

Nach Ruhigstellung in einem Gilchrist-Verband kann am 7. bis 10. Tag mit Be-wegungsübungen begonnen werden.Wichtig ist hierbei, dass vor Beginn derBewegungsübungen die Stabilität derFraktur klinisch oder unter Röntgen-bildwandlerkontrolle verifiziert wurde.Eine zu aggressive Nachbehandlung kanneine minimal dislozierte Fraktur in einestark dislozierte verwandeln. Intermit-tierende Röntgenaufnahmen im Be-handlungsverlauf sind deshalb zwin-gend notwendig, um eine Dislokationrechtzeitig zu erkennen. Bertoft et al. [2]konnten nachweisen, dass der größteFortschritt in der Physiotherapie inner-halb der 3. bis 8. Woche erfolgt und er-folgen muss. Aus diesem Grund ist eineÜberwachung der Physiotherapie zwin-gend notwendig. Die Übungen sollten 3-bis 4-mal pro Tag durchgeführt werden.

Dislozierte Fraktur (Typ A–C nach Habermeyer,Typ II–VI nach Neer)

Geschlossene Reposition

Voraussetzung einer erfolgreichen Repo-sition ist neben dem Verständnis der Frak-turmorphologie eine adäquate Technik:

– Neutralisation der Zugkräfte,– adäquate Relaxation,– Narkose,

– halbsitzende Position,– Röntgenbildwandlerkontrolle.

Jahrzehntelang war die Technik der ge-schlossenen Reposition eine populäreMethode in der Behandlung aller Frak-turtypen.Allerdings muss auch hier dif-ferenziert werden. Wiederholte undkräftige Versuche der Reposition sinddabei zu unterlassen. Nur wenn die Sta-bilität der Reposition unter verschiede-nen Positionen gegeben ist, ist die Re-position ausreichend,andernfalls bedarfes der operativen Stabilisierung. Zu be-rücksichtigen sind jedoch neben derFrakturmorphologie das Alter des Pati-enten, der Funktionsanspruch und derGrad der Osteoporose.

Typ-A-Frakturen nach Habermeyer,2-Fragment-Frakturen nach Neer (Typ IV oder V)

2-Fragment-Fraktur mit Beteiligungdes Tuberculum majus

Tuberculum-majus-Frakturen werdennormalerweise nach superior und/oderposterior verzogen, weshalb eine ge-schlossene Reposition schwierig ist. Liegtjedoch zugleich eine anteriore Schulter-luxation vor, kann durch die geschlosse-ne Reposition eine erhebliche Stellungs-verbesserung erreicht werden. Eine Dis-lokation (> 0,5 cm) kann nicht akzep-tiert werden, da dadurch eine Pseudar-throse bzw. ein Impingement provoziertwerden. Tuberculum-majus-Frakturensind in 5–15% der Fälle mit anterior in-ferioren Schulterluxationen verbunden.Die osteosynthetische Versorgung be-steht entweder in einer Zuggurtungs-osteosynthese, einer Verschraubung mitKleinfragmentschrauben oder, bei ent-sprechender Größe des Fragments, be-vorzugt mit Großfragmentschraubenmit Beilagscheibe. Bei reduzierter Kno-chenqualität wird versucht, die Schrau-ben bikortikal zu verankern.

2-Fragment-Fraktur mit Beteiligungdes Tuberculum minus

Isolierte Frakturen des Tuberculum mi-nus sind selten. Handelt es sich um einkleines Fragment, kann eine geschlosse-ne Reposition erfolgreich sein. Voraus-setzung und Zielkriterium ist eine un-eingeschränkte Innenrotation. Norma-lerweise wird das Tuberculum minus

S182 Trauma und Berufskrankheit · Supplement 2 · 2000

Obere Extremitäten

nach medial und/oder posterior verzo-gen. Die osteosynthetische Versorgungbesteht in der Zuggurtungsosteosynthe-se oder in einer Veschraubung mit Klein-fragmentschrauben mit Beilagscheibe.

Typ-B-Fraktur nach Habermeyer bzw. Typ-III-Fraktur nach Neer

2-Fragment-Fraktur mit Beteiligungdes Collum chirurgicum

Da beide Tuberkel am Kopf fixiert sind,ist eine Rotationsfehlstellung kaum mög-lich. Der Schaft wird durch den Zug desM. pectoralis major medialisiert. WederHyperabduktion noch Zugbehandlungmit Gewicht sind sinnvoll; durch Ad-duktion und leichten Zug in Beugestel-lung kann eine Impaktion des Schaftsunter dem Kopf erreicht werden. Ist eineReposition nicht möglich, kann ein Re-positionshindernis vorliegen (lange Bi-zepssehne, Kapsel, Muskulatur usw.). Indiesem Fall sind eine offene Repositionund innere Fixation notwendig. Eine an-teriore Knickbildung > 45° muss kor-rigiert werden, da sonst die Elevations-bewegung beeinträchtigt ist. Frakturenim Collum chirurgicum werden je nachKnochenqualität mit einer T-Platte, ei-ner Zuggurtungsosteosynthese oder mit-tels perkutaner oder offener Kirschner-Draht-Osteosynthese stabilisiert. Bei Ver-wendung der T-Platten-Osteosyntheseist auf eine impingementfreie Höhenlo-kalisation zu achten (Abb. 1).

Typ C nach Habermeyer oder Typ IInach Neer

2-Fragment-Fraktur mit Beteiligungdes Collum anatomicum

Bei Beteiligung des Caput anatomicumist eine geschlossene Reposition kaum

möglich. Diese Verletzung bedarf derdringlichen operativen Versorgung. Übereinen anterioren Zugang im Sulcus del-toideopectoralis werden die Repositionund die Fixation des Repositionsergeb-nisses mit Kirschner-Drähten oder kurz-gewindigen Spongiosaschrauben durch-geführt. Bei hohem Alter kann dieprimäre Indikation zur Endoprothesevorliegen.

Typ B nach Habermeyer oder Typ IV oder V nach Neer

3-Fragment-Fraktur

Diese Frakturen sind instabil und mitder geschlossenen Reposition meist nurunbefriedigend zu stabilisieren. Bleibtdas Tuberculum majus in Position, re-sultiert eine Rotation der Gelenkflächenach anterior; bleibt das Tuberculumminus in anatomischer Position, kommtes zur Innenrotation, sodass die Gelenk-

fläche nach posterior gedreht ist. Zu-sätzlich kommt es durch den Zug des M.pectoralis major zur Medialisierung desSchafts. Diese deformierenden Kräftemüssen bei geschlossenen Repositioneneinkalkuliert werden. Ebenso kann dieBizepssehne ein Repositionshindernisdarstellen. Sollte das Ziel lediglich dieSchmerzfreiheit sein, kann dieses auchmit der geschlossenen Reposition er-reicht werden. Soll jedoch eine guteFunktion erreicht werden, müssen offe-ne bzw. halb offene Techniken angewen-det werden. Eine perkutane Kirschner-Draht-Osteosynthese, eine minimalin-vasive Kirschner-Draht-Osteosynthesenach Resch, eine Zuggurtungsosteosyn-these und selten eine T-Platten-Osteo-synthese sind die Stabilisierungstechni-ken der Wahl.

Typ B oder C nach Habermeyer oderTyp IV oder V nach Neer

4-Fragment-Fraktur

Die geschlossene Reposition von 4-Frag-ment-Frakturen führt normalerweise zuschlechten Ergebnissen [3]. Die Rate deravaskulären Nekrose wurde in verschie-denen Studien mit 21–75% angegeben[5].Ebenso sind das Pseudarthroserisikound das Risiko der posttraumatischenArthrose sehr hoch.Aufgrund dieser er-heblichen Risiken werden zunehmendminimalinvasive bzw. perkutane Repo-sitionstechniken angewendet. Der Vor-teil dieser Technik ist, dass das Fraktur-

Trauma und Berufskrankheit · Supplement 2 · 2000 S183

Abb. 2 m a 4-Fragment-Humeruskopffraktur mit Verschiebung des Kalottenfragments bei 42-jähri-ger Frau, b Zuggurtungsosteosynthese bei einer 42-jährigen Frau ohne Anhebung des Kopffrag-ments

a b

Abb. 1 b T-Platten-Osteosynthesebei 47-jährigem Patienten mit Polytrauma

hämatom bestehen bleibt, keine opera-tive Störung der Durchlutung zu be-fürchten ist und somit eine schnellereHeilung resultiert. Darüber hinaus re-sultiert aus dem Wegfall der postopera-tiven Vernarbungen eine optimierteFunktion der Gleitschichten. Über dieseTechnik können auch die impaktierten4-Segment-Valgusfrakturen gut versorgtwerden, wobei je nach Dislokation desKalottensegments entweder eine Spon-giosaunterfütterung und Aufrichtungder Kopfkalotte durchgeführt bzw. dieTuberkel tiefer am Schaft befestigt unddie Kopfkalotte in Anbetracht des er-höhten Nekroserisikos nicht angehobenwerden (Abb. 2a,b).

Die offenen Verfahren sind gleich-wertig, jedoch gilt auch hier,dass ein Ab-lösen der Sehnenansätze unbedingt ver-mieden werden muss. Aus dem ame-rikanischen Sprachraum werden zu-nehmend endoprothetische Versorgun-gen empfohlen. An der ChirurgischenUniversitätsklinik Erlangen wird die Ae-qualisprothese (Fa. Endotec) bei dislo-zierten 4-Fragment-Frakturen (Typ Cnach Habermeyer) bei älteren, aktivenPatienten verwendet. Die endoprotheti-sche Versorgung erfordert zum einen ei-ne Refixation der Tuberkel am Hume-russchaft und eine korrekte Einstellungder Retroversion von 20–30°. Ein Pro-blem der Endoprothetik an der Schulterstellen nach wie vor die korrekte Län-geneinstellung und damit eine korrekteZentrierung des Kopfs im Glenoid dar.Der „Fracture jig“ (Fa. Endotec) ist einAnsatz, eine korrekte Länge zu ermit-teln, jedoch für mittelfränkische Stan-dardpersonen u. E. nicht ausreichenddimensioniert.

Humeruskopfimpressionsfraktur

Bei Impressionsfrakturen sollte stets ei-ne CT durchgeführt werden, da der pro-

zentuale Anteil der Impression beurteiltwerden muss.Aufgrund der Kompensa-tionsmechanismen des Schultergelenkskönnen gewisse Schäden auf Kosten derBeweglichkeit in Kauf genommen wer-den. Nur bei alten, hinfälligen Patientenmit reduziertem Bewegungsanspruchund Betroffensein der nicht dominantenSeite kann ein derartiges Vorgehen ge-rechtfertigt sein. Andernfalls sollte eineanatomische und damit funktionelle

Wiederherstellung der Topographie an-gestrebt werden. Die Entscheidung zukopferhaltenden Operationen wird inErlangen, in Anlehnung an Rockwood u.Matsen [16], vom Grad der Kopfimpres-sion abhängig gemacht. Bei < 20% Im-pression wird sicher kopferhaltendagiert. Bei Kopfimpressionen von 20–45% wird altersabhängig kopferhaltendbzw.endoprothetisch versorgt.Bei Kopf-impressionen > 45% wird die Anatomiebevorzugt endoprothetisch rekonstru-iert (Abb. 3).

Luxationsfrakturen

Habermeyer u. Schweiberer [8] empfah-len, die Luxationsfrakturen nach Repo-sition den entsprechenden 2-, 3- oder 4-Fragment-Frakturen zuzuordnen. DiePrognose der jeweiligen Luxationsfrak-tur wird nicht durch die Tatsache derLuxation bestimmt, sondern ausschließ-lich durch die Anzahl der Fragmente[17].

In Anbetracht der Tatsache, dassLuxationsfrakturen häufig im erwerbs-fähigen Alter auftreten, sind kopferhal-tende, biologische Minimalosteosynthe-sen die Therapie der Wahl. Beim älteren,aktiven Menschen werden diese Fraktu-ren bei häufig kombiniert vorliegenderHumeruskopfimpressionsfraktur auchendoprothetisch versorgt. Vorausset-zung ist jedoch, dass eine Epilepsie aus-

geschlossen wird bzw. das Luxationsre-zidivrisiko niedrig ist.

Rehabilitation

Die Rehabilitation ist ein entscheiden-der Schritt in der Behandlung, da einadäquates Maß an Bewegung Vorausset-zung einer optimierten Funktion ist. So-bald stabile Verhältnisse gegeben sind,sollte mit der Übungsbehandlung be-gonnen werden. Passive Übungsbehand-lungen beginnen am 1. poperativen Tagunter Anleitung des operierenden Un-fallchirurgen oder nach 7–10 Tagen beikonservativer Behandlung. Aktive Wi-derstandsübungen sollten erst nach der6. Woche begonnen werden. Weit ver-breitet ist das 3-stufige Nachbehand-lungsschema nach Neer [15], das auch inErlangen angewendet wird:

1. passiv-assistierte Bewegungsübungen2. aktive und früh-restriktive Wider-

standsübungen3. Dehn- und Kräftigungsübungen

Die Übungen sollten 3- bis 4-mal proTag für 20–30 min nach vorheriger Wär-meapplikation erfolgen. Eine adjuvanteSchmerztherapie ist zumindest unmit-telbar postoperativ notwendig. Bereitswährend des stationären Aufenthaltswird der Patient mit einer Motorbewe-gungsschiene versorgt.

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S184 Trauma und Berufskrankheit · Supplement 2 · 2000

Obere Extremitäten

Abb. 3 b Humeruskopfimpressions-fraktur mit > 45% Impression bei67-jähriger Frau

Trauma und Berufskrankheit · Supplement 2 · 2000 S185

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