Seite 1 von 2

Selbstauskunft

194

250.

000

D1

(Fas

sung

Apr

. 201

6) -

v4.3

- o

© D

euts

cher

Spa

rkas

senv

erla

g

1 Persönliche Angaben des Antragstellers Bürgen Leasing-NehmersVorname, Name, Geburtsname/früherer Name; Firma Straße, Hausnummer, PLZ, Ort Telefon

Beruf/Geschäftszweig Geburtstag/Geburtsort Familienstand/Güterst. Alter der Kinder

Vorname, Name, Geburtsname/früherer Name Mitantragsteller Beruf Geburtstag/Geburtsort

Rechtsform/Legitimation Nr. Handelsregister HR-Eintragung am Bereits bestehende Kredite/Darlehen

Frühere Wohnung (bei Wohnungswechsel in den letzten 6 Monaten) Bisherige Hausbank (ggf. bisherige Kontonummer/IBAN) Nationalität

2 Verfügbares Einkommen (mtl.)

Nettoeinkommen des Antragstellers

Einkommenswährung Antragsteller, wenn nicht EUR:

Voraussichtlicher Rentenbeginn:

Voraussichtliche Rentenhöhe:

EUR Beschäftigt bei (Name und Anschrift des Arbeitgebers)

Einkommensschwankungen (Grund und Höhe) innerhalb der letzten 5 Jahre (z. B. Arbeitslosigkeit, Elternzeit oder Selbstständigkeit)

Beschäftigt seit

Nettoeinkommen des Mitantrag- stellers

Einkommenswährung Mitantragsteller, wenn nicht EUR:

Voraussichtlicher Rentenbeginn:

Voraussichtliche Rentenhöhe:

EUR

+

Beschäftigt bei (Name und Anschrift des Arbeitgebers)

Einkommensschwankungen (Grund und Höhe) innerhalb der letzten 5 Jahre (z. B. Arbeitslosigkeit, Elternzeit oder Selbstständigkeit)

Beschäftigt seit

Sonstige Einkünfte

EUR

+

Einkünfte aus (z. B. Kindergeld, Unterhalt, Vermietung usw.)

Zinsen und Tilgung für bestehende Verpflichtungen

EUR

. /.

Name(n) und ggf. Anschrift(en) des/der Gläubiger(s) Ursprungsbetrag EUR Betrag Restschuld EUR

Zinssatz % Monatliche Belastung EUR Vertragsbeginn Ablauf Zinsbindungsfrist Ende der Laufzeit

Sonstige laufende Verpflichtungen

EUR

. /.

Laufende Verpflichtungen für (z. B. Miete, Versicherungsprämien, Unterhaltszahlungen usw.)

Noch verfügbares Einkommen

EURBei Überweisung der Einkünfte an and. Kreditinstitut

Bankverbindung mit Konto Kreditkarte

Seite 2 von 2194

250.

000

D1

(Fas

sung

Apr

. 201

6) -

v4.3

- o

Bürgschafts- verpflichtungen

EUR Hauptschuldner

Es schwebt oder schwebte ein Klage- oder Mahnverfahren/Es hat ein Konkurs-, Vergleichs- oder Insolvenzverfahren bzw. ein außergerichtlicher Vergleich stattgefunden. Es ist ein Antrag auf Einleitung des Verfahrens zur Abgabe der eidesstattlichen Versicherung/Vermögensauskunft gestellt worden.

Es ist das Verfahren zur Abgabe der eidesstattlichen Versicherung/Vermögensauskunft bereits durchgeführt/der Offenbarungseid bereits geleistet worden.

Datum des Verfahrens

3 VermögenswerteGuthaben/ Wertpapier- depots bei uns

Konto/Depot-Nr. ca. Betrag Guthaben/ Kurswert EUR

Konto/Depot-Nr. ca. Betrag Guthaben/ Kurswert EUR

Konto/Depot-Nr. ca. Betrag Guthaben/ Kurswert EUR

Bei anderen Kreditinstituten: Name Kreditinstitut Konto/Depot-Nr. ca. Betrag Guthaben/ Kurswert EUR

Name Kreditinstitut Konto/Depot-Nr. ca. Betrag Guthaben/ Kurswert EUR

Lebens- versicherungen

Betrag Vers.Summe EUR

Abgeschlossen am ca. Betrag Rückkaufs- wert EUR

bei

ca. Betrag Bauspar- guthaben EUR

Bausparverträge: Name Bausparkasse

Grundbesitz (genaue Bezeichnung, Größe) Betrag Verkehrswert EUR

Sonstige Vermögenswerte Betrag Zeitwert EUR

Die Richtigkeit der vorstehenden Angaben wird ausdrücklich versichert. Die Sparkasse ist berechtigt, jederzeit die öffentlichen Regis-ter sowie das Grundbuch und die Grundakten einzusehen und einfache oder beglaubigte Abschriften und Auszüge zu beantra-gen, ebenso Auskünfte bei Versicherungen, Behörden und sonstigen Stellen, insbesondere Kreditinstituten, einzuholen, die sie zur Beurteilung des vorstehenden Antrags für erforderlich halten darf.

Unterschrift(en)

Ort, Datum

SCHUFA: erledigt. entfällt.