Sepsis aus der Sicht des Klinikers

Prof. Dr. Jörg Beyer, Chefarzt Klinik für Hämatologie und Onkologie,

Vivantes Klinikum Am Urban, Dieffenbachstrasse 1, 10967 Berlin

Telefon: 1302 22100 Fax: 1302 22105 Hotline: 0151 526 28 932Mail: joerg.beyer@vivantes.de

Lernziele

• Sepsis: was ist das ?

• Welche Ausprägungen einer Sepsis gibt es ?

• Wer hat Risiko eine Sepsis zu entwickeln ?

• Wie erkennt man eine Sepsis ?

• Wie ist die Behandlung der Sepsis ?

• Beispiele !

Patient No 1

• Frau 28 Jahre

• Bekannte Autoimmunerkrankung.• Kontakt Hausarzt wegen Bauchschmerzen und Fieber

bis 39°Grad.• Die Patientin "wirkt krank". Einweisung in die Klinik

wegen "akutem Abdomen".• bei Eintreffen in der Rettungsstelle Blutdruck von

60/40 mmHg, Puls 142 /min.

Patient No 2

• Mann 50 Jahre

• Akute Leukämie. Panzytopenie nach Chemotherapie.• Zunächst unkomplizierter Verlauf. Nach dem

Frühstück beginnt er an seinen Infusionen zu nesteln.• Bei Visite aufgeregt, fahrig und besteht auf seine

Entlassung.• Kein Fieber, Blutdruck 120/70 mmHg, Puls 130 /min.• Zwei Stunden später Verlegung auf Intensivstation.

Patient No 3

• Mann 34 Jahre. Gesund.• Seit ca. 2 Tagen zunehmende Luftnot.• Bei Eintreffen in der Rettungsstelle Fieber 38.2°Grad,

Blutdruck 100/50 mmHg, Puls 120/min, Atemfrequenz35 /min, Sauerstoffsättigung im Blut 89%.

• Im Röntgen schwere Pneumonie.

Patient No 4

• Mann 74 Jahre

• Chronische Leukämie zur Therapieevaluierung.• Plötzlich Agitiertheit. Sprachstörung. Kann nicht mehr

richtig aufstehen.• Blutdruck 160/100 mmHg, Puls 120/min, Fieber

nicht gemessen.• Neurologisches Konsil mit V.a. Schlaganfall.

Sepsis(Blutvergiftung)

Häufige Irrtümer

• Sepsis ist der Nachweis von Bakterien im Blut - falsch !• Sepsis geht immer mit Fieber einher - falsch !• Sepsis macht immer eine Leukozytose - falsch !• Sepsis geht immer mit einem Schock einher - falsch !• Sepsis ist klinisch leicht zu erkennen - ganz falsch !

Systemic Inflammatory ResponseSyndrome

Eine systemische Entzündungsreaktion wird definiert durch zwei oder mehr der folgenden Befunde:

- Temperatur > 38°C oder < 36°C- Herzfrequenz > 90/min- Atemfrequenz > 20/min oder arterieller pCO2 32 mmHg- Leukozytose > 12,0 /nl oder < 4,0 /nl oder > 10% Stäbe

Sepsis = SIRS aufgrund einer Infektion

Systemic Inflammatory ResponseSyndrome

Eine systemische Entzündungsreaktion wird definiert durch zwei oder mehr der folgenden Befunde:

- Temperatur > 38°C oder < 36°C- Herzfrequenz > 90/min- Atemfrequenz > 20/min oder arterieller pCO2 32 mmHg- Leukozytose > 12,0 /nl oder < 4,0 /nl oder > 10% Stäbe

Symptome einer lokalen Infektion

• Rötung• Schwellung• Schmerzen• Überwärmung• Functio laesa

Systemische Infektionen

• Lunge ("Pneumonie")• Darm/Bauchhöhe ("akutes Abdomen")• Urogenitaltrakt ("Urosepsis")• Herz ("Endokarditis")• Hirnhäute ("Meningitis")

SIRS

SIRS

Trauma

Verbennung

Infektion SIRS

Trauma

Verbennung

SepsisInfektion SIRS

Trauma

Verbennung

Bakteriämie

SepsisInfektion SIRS

Trauma

Verbennung

Definition Sepsis

Eine systemische Entzündungsreaktion wird definiert durch zwei oder mehr der folgenden Befunde:

- Temperatur > 38°C oder < 36°C- Herzfrequenz > 90/min- Atemfrequenz > 20/min oder arterieller pCO2 32 mmHg- Leukozytose > 12,0 /nl oder < 4,0 /nl oder > 10% Stäbe

=> als Folge einer Infektion

Schweregrade der Sepsis

Schwere Sepsis = SIRS plus

Sepsis mit neu aufgetretenen Zeichen gestörter Organfunktion oder gestörter Organperfusion

- Lactatazidose, also Lactat > oberer Normwert- Oligurie, das heißt Urinproduktion < 30 ml/h- Verwirrtheit- Hypotonie: Blutdruck syst < 90 mmHg oder

akuter Blutdruckabfall > 40 mmHg

Schweregrade der Sepsis

Septischer Schock = Schwere Sepsis plus

fehlende Besserung auf medizinische Gegenmaß-nahmen wie z.B. Flüssigkeitssubstitution

- Lactatazidose, also Lactat > oberer Normwert- Oligurie, das heißt Urinproduktion < 30 ml/h- Verwirrtheit- Hypotonie: Blutdruck syst < 90 mmHg

akuter Blutdruckabfall syst > 40 mmHg

Schweregrade der Sepsis

Multiorgan Dysfunktion (MODS)

Schwere Multiorganfunkionsstörung bei einem akutKranken, bei dem ohne Intervention eine Homeostasenicht mehr aufrecht erhalten werden kann.

Verlaufsformen

• Systemic Inflammatory Response Syndrome• Sepsis• Schwere Sepsis• Septischer Schock• Multiorgan Dysfunktion Syndrom

Patient

AlterKrankheitenMedikamenteAbwehrlageGenetik Erreger

VirulenzMenge

Einflussgrößen auf den Verlauf der Sepsis

Patientenrisiken für Sepsis

• Krankenhaus, vor allem Intensivstation!• Durchbrechung natürlicher Abwehr

- Haut- Schleimhäute

leider ist es so ....

• Händedesinfektion wichtigste Maßnahme• Desinfektion im Zimmer des Patienten• Verbindliche Strategien für alle• Hygieneüberwachung und Weiterbildung

Handhygiene

Prävention von Katheterinfektionen

• Strenge Indikationsstellung• Aseptischer Umgang• Verbindliche Standards für alle• Hygieneüberwachung und Weiterbildung

Pflaster

Verbandsschere

Patientenrisiken für Sepsis

• Krankenhaus, vor allem Intensivstation!• Durchbrechung natürlicher Abwehr

- Haut- Schleimhäute

• Medikamentöse Immunsuppression

Patientenrisiken für Sepsis

• Krankenhaus, vor allem Intensivstation!• Durchbrechung natürlicher Abwehr

- Haut- Schleimhäute

• Medikamentöse Immunsuppression• sehr geringes Alter, sehr hohes Alter• Mangelernährung• Krankheitsbedingt (Leukämien, Lymphome, HIV)

Patient

AlterKrankheitenMedikamenteAbwehrlageGenetik Erreger

VirulenzMenge

Einflussgrößen auf den Verlauf der Sepsis

Patient

AlterKrankheitenMedikamenteAbwehrlageGenetik Erreger

VirulenzMenge

Einflussgrößen auf den Verlauf der Sepsis

Alarmzeichen

• Fieber• Hypotonie• Tachykardie• Tachypnoe• Verwirrtheit• Oligurie

Alarmzeichen

• Fieber• Hypotonie• Tachykardie• Tachypnoe• Verwirrtheit• Oligurie

Risikopatient ?

Dia

gnos

tik • Blutbild, ggf. Diff-BB• Blutgasanalyse• Laktat

• Routinechemie• Gerinnung• Blutkulturen, Uricult

• Procalcitonin

Ther

apie

• Intensivüberwachung • Intravenösen Zugang• Blasenkatheter

• Ggf. arterieller Zugang• Rasche Volumengabe• Sauerstoffgabe• Empirische Antibiotika

• Ggf. Katecholamine• Ggf. Beatmung• Ggf. Hämofiltration

Patient No 1

• Frau 28 Jahre

• Bekannte Autoimmunerkrankung.• Kontakt Hausarzt wegen Bauchschmerzen und Fieber

bis 39°Grad.• Die Patientin "wirkt krank". Einweisung in die Klinik

wegen "akutem Abdomen".• bei Eintreffen in der Rettungsstelle Blutdruck von

60/40 mmHg, Puls 142 /min.

Patient No 1

• Die Sepsis wurde nicht erkannt. Verlegung auf eine

periphere Station mit "unklarem Abdomen".

• Kurzfristige Besserung unter Volumengabe.

• Innerhalb von 12h im septischer Schock.

• Notfalloperation: Peritonitis.

• Intraoperative Reanimationspflichtigkeit.

• Tod.

Patient No 2

• Mann 50 Jahre

• Akute Leukämie. Panzytopenie nach Chemotherapie.• Zunächst unkomplizierter Verlauf. Nach dem

Frühstück beginnt er an seinen Infusionen zu nesteln.• Bei Visite aufgeregt, fahrig und besteht auf seine

Entlassung.• Kein Fieber, Blutdruck 120/70 mmHg, Puls 130 /min.• Zwei Stunden später Verlegung auf Intensivstation.

Patient No 2

• Volumengabe.

• Breite empirische Antibiotikagabe.

• Dennoch rasche Entwicklung eines MODS.

• Intubation, Beatmung und Hämofiltration.

• Stabilisierung, Rückverlegung auf Normalstation

nach ca. 10 Tagen.

• In der Blutkultur Nachweis von E. coli in allen

Blutkulturen.

Patient No 3

• Mann 34 Jahre. Gesund.• Seit ca. 2 Tagen zunehmende Luftnot.• Bei Eintreffen in der Rettungsstelle Fieber 38.2°Grad,

Blutdruck 100/50 mmHg, Puls 120/min, Atemfrequenz35 /min, Sauerstoffsättigung im Blut 89%.

• Im Röntgen schwere Pneumonie.

Patient No 3

• Intensivstation.

• Vorsichtige Volumengabe.

• Empirische antibiotische Therapie.

• Nicht-invasive CPAP Maskenbeatmung.

• Rasche Besserung und Verlegung auf Normalstation

nach 3 Tagen.

• In der Blutkultur Nachweis von Pneumokokken.

.

Patient No 4

• Mann 74 Jahre

• Chronische Leukämie zur Therapieevaluierung.• Plötzlich Agitiertheit. Sprachstörung. Kann nicht mehr

richtig aufstehen.• Blutdruck 160/100 mmHg, Puls 120/min, Fieber

nicht gemessen.• Neurologisches Konsil mit V.a. Schlaganfall.

Patient No 4

• Beim Eintreffen des Neurologen dann Fieber.

• Kein Hinweis auf Schlaganfall im CT.

• Ausgeprägte Otitis media als Fokus.

• Verlegung auf Intensivstation.

• MODS trotz breiter empirischer antibiotischer

Therapie.

• Staphylokokkus aureus in der Blutkultur

• Tod.

Zusammenfassung

• Eine Sepsis ist schwer zu diagnostizieren und wird

häufig verkannt, v.a. bei "atypischer" Präsentation.

• Risikokollektive kennen !

• Eine Sepsis hat auch heute noch eine hohe

Letalität.

• Eine rasche Diagnosestellung, Volumengabe,

Sauerstoffgabe, empirische Antibiotika und intensives

Monitoring sind die wichtigsten Schritte der erfolgreichen

Therapie