SGMC

Kodierfortbildung 2016 Baar

Viszeralchirurgie

Christoph Tschuor

03.02.2016 – 04.02.2016

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Abdominalchirurgie

HPB

Upper GI

Kolorektal

Proktologie

Transplantation

Hernien

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Abdominalchirurgie

HPB

Upper GI

Kolorektal

Proktologie

Transplantation

Hernien

Bariatrische Chirurgie

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Agenda

• Ösophagus

• Magen

• Dünndarm/Dickdarm (Colorectale Chirurgie)

• Anus (Proctologie)

Dauer: Pro Themenblock ca. 15 Minuten

Umfang: Häufigen Krankheitsbilder und Therapien

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Ösophagus - Anatomie

• Verbindung zwischen Larynx und Magen

• Ca. 25cm langer Muskelschlauch

• Schleimhautauskleidung

• Enge nachbarschaftliche Beziehung zur Trachea

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Abschnitte

• Pars cervicalis = OÖS bis Höhe Sternum

• Pars thoracalis = bis Hiatus oesophageus

• Pars abdominalis = bis UÖS

Ösophagus - Anatomie

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• Nahrungsaufnahme

• Kaum digestive Funktion

• Autonomer Ablauf der Speisebeförderung

Ösophagus - Physiologie

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• Anamnese und Klinik

• Kardinalsymptom: Dysphagie

Verschlucken, Globusgefühl, Regurgitation, Unverträglichkeit fester

Speisen (Fleisch)

• Sekundäre Symptome

Retrosternale Schmerzen, Aspiration, Pneumonie

Grundsätzlich muss eine Dysphagie, die länger als 4

Wochen anhält, abgeklärt werden!

Ösophagus – Diagnostik

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Untersuchungen

• Endoskopie

• Endosonographie

• Röntgen/CT/PET

• Manometrie, ph-Metrie

Ösophagus – Diagnostik

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• Reflux

• Achalasie

• Divertikel

• Verletzungen

• Tumoren benigne/ maligne

Ösophagus – Krankheitsbilder

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Definition

Unphysiologisch langer Kontakt

von gastrointestinalen Säften

mit der Oesophagus Schleimhaut,

die dadurch alteriert wird

Ösophagus – Refluxösophagitis

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Klinik

• Brennende retrosternale Schmerzen

= Sodbrennen

• Dysphagie und Odynophagie

• Epigastrische Schmerzen

Ösophagus – Reflux Ösophagitis

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Diagnose

• Anamnese und klinische Untersuchung

• Röntgen: KM-Darstellung unter Durchleuchtung

• Endoskopie

• 24h pH-Metrie

• Manometrie

Ösophagus – Reflux Ösophagitis

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Therapie

Konservativ

Allgemeine Verhaltensregeln

Medikamente

Operation

Versagen der konservativen Therapie

Ösophagus – Reflux Ösophagitis

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Operation

Rekonstruktion der defekten

Druckbarriere am gastro-

Oesophagealen Übergang

durch eine Manschetten-

Bildung um den distalen

Oesophagus

Ösophagus – Reflux Ösophagitis

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Fundoplicatio

Ösophagus – Reflux Ösophagitis

17

• Reflux

• Achalasie

• Divertikel

• Verletzungen

• Tumoren benigne/ maligne

Ösophagus – Krankheitsbilder

18

Definition

Neuromuskuläre Störung des

Gesamten Oesophagus mit

Fehlen einer regulären

propulsiven Peristaltik

und Öffnungslähmung

des UÖS

Ösophagus – Achalasie

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Pathogenese

Degeneration des

autonomen Nervenplexus

(Plexus myentericus)

Dysperisaltik, gestörte

Erschlaffung des UÖS

Ösophagus – Achalasie

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Klinik

• Dysphagie

• Retrosternale Schmerzen, insbesondere postprandial

• Foetor ex ore

• Pulmonale Komplikationen durch Aspiration

Ösophagus – Achalasie

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Abklärungen

• Anamnese und klinischer Befund

• Röntgen: Kontrastmittel-Darstellung

• Endoskopie

• Manometrie

• Endosonographie

Ösophagus – Achalasie

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Therapie

Allgemein keine kausale Therapie möglich

• Konservativ: Nitrate, Ca-Antagonisten

• Interventionell: Pneumatische Kardiadilatation, Botox-

Injektion in den UÖS

• Operativ: Myotomie des UÖS

Ösophagus – Achalasie

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Myotomie

Ösophagus – Achalasie

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Komplikationen

• Erhöhtes Karzinomrisiko (5-15%)

• Perforationsgefahr bei der Dilatation

Prophylaxe

• Endoskopische Kontrollen (lebenslang)

Ösophagus – Achalasie

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• Reflux

• Achalasie

• Divertikel

• Verletzungen

• Tumoren benigne/ maligne

Ösophagus – Krankheitsbilder

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Definition

Pathologische Ausstülpung eines Hohlorgans

Einteilung

Zervikales Divertikel (Zenker-Divertikel) 70%

Bifurkales Divertikel 20%

Epiphrenisches Divertikel 10%

Ösophagus – Divertikel

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Klinik

• Dysphagie, da Speisen zum Teil im Divertikel landen

• Entleerung und Regurgitation aus dem Divertikel in den Pharynx vor allem nachts (Cave: Aspirationsgefahr)

• Foetor ex ore

• Globusgefühl

• Schmerz bei Entzündung des Divertikels

Ösophagus – Divertikel

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Diagnose

• Anamnese und klinischer Befund

• Röntgen: Kontrastmittel-Darstellung

• Endoskopie

Ösophagus – Divertikel

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Operation

(Zenker-Divertikel)

Ösophagus – Divertikel

30

Alternative

Ösophagus – Divertikel

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• Reflux

• Achalasie

• Divertikel

• Verletzungen

• Tumoren benigne/ maligne

Ösophagus – Krankheitsbilder

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80% Iatrogen = instrumentell (Endoskopie)

8% Fremdkörper

5% Unfälle (Thoraxtrauma, Schuss- und

Stichverletzungen)

Ösophagus – Verletzungen

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Gefahr der Mediastinitis Ernste Prognose mit Letalität bis über 50%

Therapie

Konservativ: Bei kleinen Läsionen

Operativ: Thorakotomie oder Laparotomie

Ösophagus – Verletzungen

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• Reflux

• Achalasie

• Divertikel

• Verletzungen

• Tumoren benigne/ maligne

Ösophagus – Krankheitsbilder

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Intramural

• Leiomyom (50%)

• Lipom Fibrom Hämangiom

Intraluminal

• Polyp (gestielt)

• Papillom, Adenom

Ösophagus – Gutartige Tumoren

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Risikofaktoren

• Achalsie

• Refluxoesophagitis

• Alkohol

• Verätzungen

• Raucher

Ösophagus – Karzinom

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Klinik – in der Regel keine Frühsymptome

• Schluckbeschwerden

• Gewichtsabnahme

• Retrosternale Schmerzen

• Regurgitation

• Heiserkeit

Ösophagus – Karzinom

38

Diagnose

• Anamnese und klinische Untersuchung

• Röntgen: Kontrast und CT/PET

• Endoskopie und Biopsie

• Endosonographie

Ösophagus – Karzinom

39

Therapie

Konservativ (Palliation)

• Strahlentherapie

• endoskopische Lasertherapie

• Bougierung

• Magenfistel (PEG, Witzelfistel)

Ösophagus – Karzinom

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Therapie

operativ (kurativ)

• Transthorakale und abdominale Entfernung

(Zweihöhleneingriff)

+ Rekonstruktion

Ösophagus – Karzinom

41

Oesphagektomie

Ösophagus – Karzinom

42

Ösophagus – Karzinom

43

Ösophagus – Karzinom

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Magen

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Häufigster Grund für Magenresektion ist ein Malignom

• 95% Adenkarzinom

• 4% Lymphome

• 1% GIST (Gastrointestinaler Stromatumor)

Seltene Ursachen

• Blutung

• Perforation

• Gutartiger Tumor (Lipom, Leiomyom, etc.)

Magen - Krankheitsbilder

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Inzidenz:13-29 /100 000

• Inzidenz rückläufig seit 50 Jahren

Männer > Frauen

Riskofaktoren:

• Alkohol

• Nikotin

• Ernährung (Nitrit)

• Helicobacter pylori (chronische Gastritis führt zu verminderter Magensäuresekretion)

• Status nach Magenteilresektion

Magen – Karzinom

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Endoskopie

Biopsie

Endosonographie

CT Abdomen/PET

Magen – Karzinom

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Subtotale Gastrektomie Totale Gastrektomie

Magen – Karzinom

50

Magen – subtotale Gastrektomie

51

Helicobacter pylori

Lipof T, Shapiro D, Kozol RA Word J Gastroenterol 2006

NSAID / steroids

H+

Parietal cells

H+/K-ATPase

Gastrin

Ulkus

Silbernagel S, Taschenatlas der Pathophysiologie, 2. Auflage, Thieme

N. vagus

Acetylcholine

Magen(+Duodenum) – Ulkus

52

Trunkuläre Vagotomie

Kremer, Lierse, Platzer, Schreiber, Weiller. Chirurgische Operationslehre, Thieme 1987

Mulholland MW et al. Western J Med 1987; 147: 301

Magen(+Duodenum) – Ulkus

53

54

Helicobacter pylori

Lipof T, Shapiro D, Kozol RA Word J Gastroenterol 2006

NSAID /steroids

H+

Parietal cells

H+/K-ATPase

Gastrin

Ulkus

Silbernagel S, Taschenatlas der Pathophysiologie, 2. Auflage, Thieme

N. vagus

Acetylcholine

Vagotomy

Antrectomy

Magen(+Duodenum) – Ulkus

55

Perforation

Blutung

Magenausgangstenose

Karzinom

Ulkus - Komplikationen

56 Hölscher AH in Praxis der Viszerlachirurgie, Springer 2006

Billroth I Billroth II Roux-Y

Magen(+Duodenum) – Ulkus

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Kolorektale Chirurgie

Mesenterialischämie und Ileus

Proktologie

Dünn- und Dickdarm

Mesenteriale

Ischämie

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A. mesenterica superior A. mesenterica inferior

Mesenterialischämie – Anatomie

61

Kritische Gewebedurchblutung

Arterieller Verschluss

(Embolus, Thrombus)

Venöser Verschluss

(Thrombus)

Hypotonie

Schock

Ischämie

(Gewebeuntergang)

Mesenterialischämie

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63

• Ältere Patienten

• Herzkranke

• Gefässkranke

• Diabetiker

Mesenterialischämie – RF

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Kolorektale Chirurgie

Mesenterialischämie und Ileus

Proktologie

Dünn- und Dickdarm

65

Ätiologie: Mechanisches Hindernis oder Paralyse?

Anamnese: Voroperationen?

Medikamente?

Ileus

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Ursache:

• Obstruktion: Briden, Adhäsionen, Tumore,

Stenosen, Fremdkörper, u.a.

• Strangulation: Hernien, Volvulus

Unterscheidung:

• Dickdarm oder Dünndarm

Mechanischer Ileus

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Bridenileus Strangulationsileus mit ischämischem

Dünndarmsegment

Mechanischer Ileus - Dünndarm

68

Laparoskopische Bridenlösung

Mechanischer Ileus - Dünndarm

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Stenose im Sigma:

Karzinom, rez. Divertikulitis, Adhäsion? Sigmavolvulus

Mechanischer Ileus - Dickdarm

70

Meistens rasche Operation notwendig („tonight“)

• Laparoskopisch oder offen

Vitalität des Darmes?

• Evtl. Darmresektion notwendig

Ileus - Therapie

72

Kolorektale Chirurgie

73

• Life-time Risiko: 7-8%

• Häufigstes akutes

Abdomen

• Sono oder CT

Appendicitis acuta

74

Laparoskopie als Methode der Wahl

Appendicitis acuta

75

Rektumkarzinom

Kolonkarzinom

Divertikulitis Chronisch entzündliche Darmerkrankungen

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Pathogenese:

• Mucosaherniation durch gefässbedingte

Lücken

• Niedriger Ballaststoffanteil

• NSAR/Steroide

• Motilitätsstörungen

• Kollagenschwäche

Prävalenz:

• 50% der über 60-Jährigen

Lokalisation:

• 80-90% Sigma (Westen)

• 40-80% rechtes Kolon (Asien)

Kasperk R in Praxis der Viszeralchirurgie (Schumpelick), 2006

Divertikulose

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Divertikulose

Asymptomatisch

70%

Divertikelblutung

5-10%

Divertikulitis

10-25%

Einfache

75%

Komplizierte

25%

Antibiotika* (Ia)

Nahrungskarenz

Chirurgie

(Intervention)

Intervention

Chirurgie

Faserreiche Diät

Bewegung

Rezidiv

30%

Chirurgie

*USZ-Antibiotika-Richtlinie 2008: Augmentin® oder Ciproxin® & Flagyl® für 14d

Diverticulitis

78

Sigmaresektion

Blindverschluss des Rektums

Endständige Descendostomie

Diverticulitis - Hartmann

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Vergleichbare Komplikationsraten

Stomarückverlegung PA 96%

Kontinuitätswiederherstellung HP 70%

Sigmaresektion

Descendorektostomie (Anastomose)

+/- protektive Ileostomie

Diverticulitis - primäre Anastomose

80

Chronisch entzündliche Darmerkrankungen

81

Morbus Crohn Colitis Ulcerosa

Indeterminate colitis

15%

Chronisch entzündliche DE (IBD)

82

Darmwandüberschreitende Entzündung

des gesamten Gastrointenstinaltraktes (Mund bis After)

Chirurgie bei Komplikationen

Analfisteln, Schmerzen,

Fissur, Abszess

Morbus Crohn

83

Komplikationen

Intestinal Obstruktion (Stenose) 1-5%

Blutung 1%

Akute Perforation 6%

Fisteln und Abszesse 25%

Kolonkrebs 1.6%

Greenstein AJ. Mt. Sinai J Med. 2000, Ekbom A et al. Lancet 1990

Morbus Crohn

84

Stenosierende terminale Ileitis (+/- Fistulierungen und Abszesse)

Ileocaecalresektion (lap oder offen)

Morbus Crohn - Chirurgie

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Strikturen / Entzündungen des Dünndarmes:

- Dünndarmsegmenresektion

- Strikturoplastik

Heineck-Mikulicz: strictures <10 cm

Hull TL et al. Clin Colon Rect Surg 2001

Morbus Crohn - Chirurgie

Finney: strictures < 30 cm

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Kontinuierliche rezidivierende Entzündung der Schleimhaut

10% terminal ileum (backwash ileitis)

Colitis ulcerosa

87

Komplikationen

Massive Hemorrhagie 3%

Fulminante Kolitis bis 15%

Toxisches Megakolon bis 20%

Akute Perforation Mortalität 50%

Kolonkrebs

Greenstein AJ. Mt. Sinai J Med. 2000, Ekbom A et al. Lancet 1990

Colitis ulcerosa

88

Colitis ulcerosa - Operation

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Rektumkarzinom

Kolonkarzinom

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Inzidenz Westeuropa: 65/100‘000

Bei Diagnose:

- 40% T1-2/3-4 N0 M0 UICC I/II

- 32% Tx N+ M0 UICC III

- 28% Tx Nx M+ UICC IV

5-Jahresüberleben: 45%

UICC I 80-100%

UICC II 60-80%

UICC III 30-60%

UICC IV <30%

Colorectales Karzinom

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Endo-ultrasound

Biopsy MR pelvis

Endoscopy

CT scan/PET

Colorectales Karzinom - Diagnostik

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Hemikolektomie re. Erweiterte Hemikolektomie re.

Colon Karzinom - Operation

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Transversumresektion Hemikolektomie links

Sigmaresektion

Colon Karzinome - Operation

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Hemikolektomie rechts

Caecumkarzinom pT3 pN0 cM0

Colon Karzinome - Operation

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12-20 cm

TEM= Transanal Endoscopic Microsurgery

Rektumkarzinom

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Rektumkarzinome - Operation

TME

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Proktologie

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Proctologie – Abszess - Fisteln

Therapie:

• Abszess: Inzision

• Fisteln:

– Fistulotomie

– Fistulektomie

– Konditionierung

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Proctologie - Analfissur

Allgemeines:

• Obstipation ursächlich

Therapie: Stuhlregulation

• Konservativ:

Akut: Nitrogylcerin, Nifedipin

Botox

• Operativ:

Chronisch Fissurektomie

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Allgemeines:

• 70 % der Erwachsenen

• Inzidenz 40-50/ 100.000 a year

• Obstipation, Adipositas

Therapie:

• Konservativ

• Hämorrhoidektomie

– Einzipfel

– Longo

Proctologie - Hämorrhoiden

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Proctologie -

Perianalvenenthrombose

Therapie:

• Konservativ

• Inzision