Sonnenstraße Lungenhochdruck€¦ · PAOP 8,0-13,8 mmHg HMV 7,3-11,9 l/min Herzindex 4,1- 6,7 l/min/m2 PVR 74-134 dynscm-5 Kovacs Eur Respir J 2009;34:888-894 Normwerte im Liegen

Hanno H. Leuchte

Neuwittelsbach - München

FORUM LUNGE – 3. Expertenforum am 27. November 2012in München Lungenhochdruck – Diagnose, Ursachen und aktuelle Therapiemöglichkeiten

AnmeldungBitte melden Sie sich bis spätestens 23. November formlosper E-Mail, per Fax oder schriftlich an untenstehende Adressezu der Veranstaltung an. Ihre Anmeldung gilt als angenommen,wenn Sie keine Benachrichtigung von uns erhalten.

KontaktUlrike KollerHelmholtz Zentrum München, Abteilung Kommunikation, LungeninformationsdienstIngolstädter Landstr. 1, 85764 NeuherbergTel 089 / 3187-2526Fax 089 / 3187-3324E-Mail [email protected]

VeranstaltungsortKlinikum der Universität München, Campus Innenstadt, Chirurgische Klinik, Hörsaal 1. StockNußbaumstr. 20, 80336 München

AnfahrtU1/U2 ab Hauptbahnhof, U3/U6 ab Marienplatz, per Straßenbahn (Linien 16, 17, 18, 27) oder Bus (Linie 152) bis Haltestelle Sendlinger Tor, von dort ca. drei Gehminuten entfernt. Der direkte Zugang zum historischen Areal des Klinikums Innenstadt ist für den ö!entlichen Verkehr gesperrt. Bei Anreise mit dem Pkw sind Parkplätze in fuß-läufiger Entfernung nur in begrenztem Umfang vorhanden.

Hinweis für Patienten Während der Veranstaltung steht vor Ort eine Sauersto!-Tankstel-le zur Verfügung. Für Fragen dazu wenden Sie sich gerne an uns.

www.lungeninformationsdienst.de

München Hbf

Sonn

enst

raße

Schi

llers

traß

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Goe

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traß

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Sendlinger Tor

Tram 16/17/18/27

Bus 152

Beethoven-platz

Klinikum

Lindwurmstra

ßeNußbaumstraße

Pettenkoferstraße

Mat

hild

enst

raße

U

U

Lungenhochdruck -Symptome, Diagnostik und Formen

Montag, 26. November 12

4th World Symposium on Pulmonary Hypertension – Dana Point 2008

Guidelines for the diagnosis and treatment of pulmonary hypertension ESC/ERS [EHJ 2009]

Kölner Konsensuskonferenz - Umsetzung der neuen ESC/ERS Leitlinien in Deutschland


Kölner Konsensuskonferenz - Umsetzung der neuen ESC/ERS Leitlinien in Deutschland

AG 1: nicht invasive Diagnostik der PHChairs: E. Grünig, H. Leuchte

AG 2: invasive Diagnostik der PHChairs: C. Opitz, R. Ewert

AG 3: Therapie der PAHChairs: A. Ghofrani, H. Olschewski

AG 4: PH bei LinksherzerkrankungenChairs: S. Rosenkranz,

AG 5: PH bei LungenerkrankungenChairs: J. Behr, M. Hoeper

AG 6: CTEPHChairs: H. Wilkens, I. Lang

25. bis 26. Juni 2010 DMW 2010 und Int J Cardiol 2011


Pulmonale Hypertonie – H. Leuchte

21-jährige Patientin mit Adipositas

AnamneseBelastungsdyspnoe (NYHA II-III)Schwindel unter BelastungLeistungsminderung

Körperliche Untersuchung 156 cm, 80 kg (BMI 32.8 kg/m2)100/60 @ 96/Minute (rhythmisch)Cor: 2. HT betontPulmo: Atemexkursion reduziert

Hausarzt

EKG: Steiltyp, SR

Körperliches Training Gewichtsreduktion



AnamneseBelastungsdyspnoe (NYHA II-III)Schwindel unter BelastungLeistungsminderungSynkope unter Belastung


KardiologeLZ-EKG: tachykarder SRKeine malignen HRST

Echo: IVS etwas hypertrophiertAusschluss signifikante VitienLV und LA normal großGute LVPF

Körperliches Training Gewichtsreduktion

Ergometrie: Belastbarkeit ↓




HausarztKardiologe

AnamneseBelastungsdyspnoe (NYHA II-III)Schwindel unter BelastungLeistungsminderungSynkope unter BelastungHämoptyse (unbeobachtet)

Pneumologe

Körperliche Untersuchung 156 cm, 80 kg (BMI 32.8 kg/m2)100/60 @ 96/Minute (rhythmisch)Cor: 2. HT betontPulmo: Atemexkursion reduziert Körperliches Training

Gewichtsreduktion




HausarztKardiologe

AnamneseBelastungsdyspnoe (NYHA II-III)Schwindel unter BelastungLeistungsminderungSynkope unter BelastungHämoptyse unter Belastung

Pneumologe


Klinik zur Behandlung

von Essstörungen

Körperliches Training(Ergometerbelastung)



PAPm: 14,0-20,6 mmHgPAPs: 20,8-29,6 mmHgPAPd 8,8-14,8 mmHgPAOP 8,0-13,8 mmHgHMV 7,3-11,9 l/minHerzindex 4,1- 6,7 l/min/m2

PVR 74-134 dyn*s*cm-5

Kovacs Eur Respir J 2009;34:888-894

Normwerte im Liegen und in Ruhe



RA 22/6/15 mmHg HZV 2.6 l/min (CI 1,4 l/min/m2) PVR 26 WE [(mPAP-mPCWP)/HZV]RV 118/0-25 mmHg HF 100/Minute Vasoreaktivitätstestung (iNO)*: negativ PAP 121/53/80 mmHg SvO2 52% PCWP 16/5/12 mmHg Blutdruck 100/70 mmHg

* Vasoreaktivitätstestung (z. B. iNO, Iloprost-Aerosol) bei idiopathischer/familiärer PAH


and environmental risk factors may be involved in the initial stagesof the disease.6 It appears that a specific injury on the vessel wall ofthe distal pulmonary arteries may trigger, in the predisposed indi-vidual, a pathobiological cascade of events which leads to acommon final pathological obstructive condition.

The initial phases of the disease is clinically silent and detectablepathophysiological changes in the pulmonary circulation and theheart usually appear when the pathological lesions are fully devel-oped.7 The length of this pre-clinical phase of the disease iscurrently unknown.6,8 Furthermore, if we consider that latesymptom reporting and delayed diagnosis are common in PAH, itis clear how distant the early stages of the disease may be fromthe initiation of effective therapies. On the other hand, the data avail-able from PAH trials support the hypothesis that earlier interventionmay improve the efficacy of current therapies.9,10 The EARLYstudy,10 which included mildly symptomatic patients in WHO func-tional Class II, demonstrated that therapy with the endothelin recep-tor antagonist bosentan delayed the time to clinical worsening.

Therefore, it is imperative to reduce the time between thebeginning of the pathobiological processes leading to PAH andthe initiation of effective medical therapy. The present paper willdiscuss the possible strategies devoted to the early detection ofPVD in PAH patients.

The paradigm of early diseasedetection

Pulmonary artery pressure rise is alate eventThe normal pulmonary circulation is unique in its ability to accom-modate the entire cardiac output at low arterial pressure, evenduring condition of maximal exercise. This is accomplished by itshigh-capacitance and low-resistance circuit,11 with large microcir-culatory reserves which are ‘unrecruited’ at rest.12 During exercise,the pulmonary microcirculation is progressively recruited, resultingin the maintenance of relatively low arterial pressure despite

increasing flow. The recruitment of the microcirculation alsoserves to increase the capillary surface area available for gasexchange during exercise.

The high capacitance of the pulmonary circulation means thatearly PVD can be well compensated for. In fact, .50% of the pul-monary circulation must be obstructed before a rise in resting PAPis detected.13 Single-lung transplantation may be successful in thetreatment of PAH patients, and patients who have undergonepneumonectomy do not usually develop severe PH. Thus, a risein resting PAP is a late marker of the obliterative and remodellingprocesses occurring in the distal pulmonary arteries (Figure 1).

This situation presents major challenges for the early detectionof PVD: first, it is clinically silent until vascular damage is advanced;

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Table 1 Definition and clinical groups of pulmonary hypertension

Haemodynamic definitiona Clinical group

Pre-capillary PH Mean PAP !25 mmHg (Group 1) PAH

PCWP " 15 mmHg (Group 3) PH due to lung disease of hypoxia

(Group 4) Chronic thromboembolic PH

(Group 5) PH with unclear and/or multifactorial mechanisms

Post-capillary PH Mean PAP !25 mmHg (Group 2) PH due to left heart disease

PCWP . 15 mmHg

Passive TPG " 12 mmHg

Reactive (out of proportion) TPG . 12 mmHg

PH, pulmonary hypertension; PAP, pulmonary artery pressure; PCWP, pulmonary capillary wedge pressure.; TPG, transpulmonary gradient (TPG = mean PAP - PCWP).aAll haemodynamic values are at rest.

Figure 1 Schematic representation of the relationship betweenpulmonary microcirculation loss and PAP. The high capacitance ofthe pulmonary circulation implies that early microcirculation lossis not accompanied by a change in resting PAP. Many of thecurrent screening modalities are dependent on detecting a risein PAP, and thus will fail to detect the early stages of PVD.PAP, pulmonary artery pressure; PVD, pulmonary vasculardisease; PAH, pulmonary arterial hypertension; PVR, pulmonaryvascular resistance; CO, cardiac output; RV, right ventricle.

E.M.T. Lau et al.2490

at Universitaetsbibliothek M

uenchen on May 1, 2012

http://eurheartj.oxfordjournals.org/D

ownloaded from

E. Lau, N. Galie et al. Eur Heart 2011

Späte Diagnosestellung der PH

Ruhe PA Druck „blinder Bereich“


Symptomatik der PH - klassisch aber unspezfisch

Rich et al: Annals Int Med 1987;


M1 T1 A2 P2

|| | | Betonter Pulmonalisanteil und weite Spaltung des II. Herztones

|| | | |4. Herzton

|| | | 3/4 ICR re. parast.Trikuspidalinsuffizienz

|| | |í 2 ICR li. parast.Pulmonalklappeninsuffizienz

|| | | |3. Herzton

Diagnostik der PH



Deszendierende ST-Senkungen in V2-4

Herzachse nach rechts mit tiefem S in V5-6

Horizontale ST-Senkungen in II, III und aVF

zentrale Pulmonalarterien ↑

Prominentes Pulmonalissegment

Sternale Kontaktfläche ↑

Kardialer Transversaldurchmesser ↑

Diagnostik der PH - klassisch bei fortgeschrittener Erkrankung


Badesch et al., Chest 2011; 139: 128-137

Späte Diagnosestellung der PH

Klasse III66 %

n = 4.994 n = 674

Klasse III63 %

Symptombeginn Diagnosestellung

2,8 Jahre


The impact of baseline FC on patient outcomes

Kane G, et al. Chest 2011; 139:1285-93.

FC I/II (n = 139)FC III (n = 268)

FC IV (n = 77)

p = 0.0001100

80

60

40

20Surv

ival

(%)

00 1 2 3 4 5

Time (years)Subjects at risk (n)

139 119 107 95 86 71 268 213 180 151 127 10877 52 38 31 22 18

FC I/IIFC IIIFC IV


Prognose für Patienten mit IPAH

IPAH Survival – NIH Register 1980s

0

20

40

60

80

100

0 0.5 1 1.5 2 2.5 3 3.5 4 4.5 5

Years in follow- up

Surv

ival

(%)

68%

48%

34%

ohne spezifische Therapie Lebenserwartung 2.8 Jahre

D´Alonzo et al., Ann Intern Med 1991

Mittleres Alter 36 ± 15 y


CW

-Dop

pler

Bestimmung des systolischen RV-Druckesmittels CW-Doppler-Echokardiographie

Bernoulli: (Vmax² x 4) + RA-Druck = RVSP

TK-Reflux-Geschwindigkeit

Transtrikuspidaler Gradient

RVSP

+ RAP

dP = 4 x vmax2

Trikuspidale Regurgitation


• „Accurate“ estimation of sPAP: within 10 mmHg • estimation of SPAP in 44% of patients possible

Genauigkeit der DE RVSP Schätzung

[Arcasoy et al. AJRCCM 2003]


Deutlich erweitert RVD1 > 40 mmMäßig erweitert RVD1 35-40 mm Leicht erweitert RVD1 30-34 mm Normal RVD1 < 30 mm

Beurteilung der RV-Größe

Lang RM et al. J Am Soc Echo 2005

1832601/12


Erhöhte BNP Konzentration als Indikator einer PH in einer Risikopopulation

176 Patienten mit chronischer Lungenerkrankung

[Leuchte, et al. AJRCCM 2006]

Sensitivität 85%, Spezifität 88% PPV 0.73, NPPV 0.92

BNP ratio > 1 als a Screeningparameter einer signifikanten PH

(Alters- und Geschlechtsspezifische Werte

• mPAP ≥ 35 mmHg bei 47 Patienten (~27%)

• mPAP < 35 mmHg bei 129 Patienten (~73%)

elevated BNP (ratio > 1)

Sens

itivi

ty

1 - Specificity


Cr-Clearance > 60 ml/min

Cr-Clearance < 60 ml/min

NT-proBNP ratio < 2.5

NT-proBNP ratio > 2.5

[Leuchte et al. Chest 2007; 131: 402-9]

• Prognostic Value of NT-proBNP and renal insufficiency in 118 PH Patients

NT-proBNP as a biomarker in PAH


Cr-Clearance > 60 ml/min

Cr-Clearance < 60 ml/min

NT-proBNP ratio < 2.5

NT-proBNP ratio > 2.5

• NT-proBNP integrates renal insufficiency as a prognostic marker

[Leuchte et al. Chest 2007; 131: 402-9]

• Prognostic Value of NT-proBNP and renal insufficiency in 118 PH Patients

NT-proBNP as a biomarker in PAH


Klinische Klassifikation der pulmonalen Hypertonie

Spezifische Therapien nur für die PAH zugelassen

Pulmonal arterielle Hypertonie (PAH)

PH bei Linksherzerkrankungen (PH-LVD)

PH bei Lungenrkrankungen und/oder Hypoxie (PH-COPD or PH-ILD)

Chronisch thromboembolische PH(CTEPH)

Multifaktoriell oder durch unklare Mechanismen ausgelöste PH

Rosenkranz S. Pulmonary hypertension: current diagnosis and treatment. Clin Res Cardiol 2007;96(8):527-41Simonneau G et al. Updated clinical classification of pulmonary hypertension. J Am Coll Cardiol 2009;54 (1 Suppl S): S43-54) Modif. n. Ghofrani



Die pulmonale Hypertonie (PH) ist eine chronisch-progredienteErkrankung, deren Diagnose häufig erschwert ist. Die Rechts-herzkatheteruntersuchung spielt eine zentrale Rolle bei dieserErkrankung, um eine verspätete Diagnosestellung zu vermei-den und eine frühzeitige Therapie zu ermöglichen.Sie stellt denGoldstandard für die hämodynamische Evaluation von Patien-ten dar, umdasVorliegeneinerPH-Erkrankunggenauzuklären.Dieses Buch ist ein praktischer Leitfaden für die Indikationsstel-lung und die praktische Durchführung einer Rechtsherzkathe-teruntersuchung. Es vermittelt Hintergrundinformationen undArgumentationshilfen, die den täglichen Umgang mit diesemVerfahrenerleichtern.

Hanno H. LeuchteFrank ReichenbergerMichael Halank

Die Rechtsherzkatheteruntersuchungbei pulmonaler HypertonieDie Rechtsherzkatheteruntersuchungbei pulmonaler Hypertonie

Leuc

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ISBN 978-3-8374-2175-0

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„Kleiner“ oder „Herz-/Lungen“ katheter?


Exspiration ExspirationInspiration Inspiration


Vorbereitung

AufklärungBE: Gerinnung und BB+Thro‘s iv Zugang

leichtes Frühstück

ggfs. Sonographie (V. jugul. int.)


Hämodynamische Definitionen bei pulmonaler Hypertonie

Galiè et al., Eur Heart J 2009; 30: 2493-2537


www.chestpubs.org CHEST / 141 / 2 / FEBRUARY, 2012 367

aged ! 60 years (2-year survival from enrollment: men, 84% " 2%; women, 86% " 1%; P 5 .24) ( Fig 4B ). This was also confi rmed by the unadjusted Cox regres-sion model (HR [95% CI] for men: 1.16 [0.90, 1.49]; P 5 .24) ( Table 4 ).

Kaplan-Meier estimates of survival by age groups are provided in Figure 5 . The survival difference between sexes begins to appear in the # 60-year age groups approximately 18 months after enrollment

Effect of Age and Sex on Survival

Consistent with previous fi ndings, we found a dis-tinct sex difference in 2-year survival from enrollment among patients with PAH aged . 60 years (men, 64% " 4%; women, 78% " 2%; P , .001) ( Fig 4A ), which was confi rmed by the unadjusted Cox regres-sion subset on age . 60 years (hazard ratio [HR] [95% CI] for men: 1.67 [1.28, 2.17]; P , .001) ( Table 4 ). The sex effect was absent in the subset of patients

Figure 1. Comorbid conditions by sex. Excluding blinded clinical trial patients, N 5 2,872. A, Compar-isons between sexes in which there were statistically signifi cant differences in frequency of comorbidi-ties. P ! .001 for all except renal insuffi ciency ( P 5 .003) and cardiomyopathy ( P 5 .006); a BMI # 30 kg/m 2 defi ned for patients aged . 18 years using the Clinical Guidelines on the Identifi cation, Evaluation, and Treatment of Overweight and Obesity in Adults: The Evidence Report. 14 b Includes patients with the comorbid condition and/or patients with group 1 diagnosis of the disease. c Includes patients with clinical depression and/or patients with the reported use of selective serotonin reuptake inhibitors as a concom-itant medication. d Includes patients with hypothyroidism and/or patients with the reported use of “synthetic thyroid replacement treatment for hypothyroidism” as a concomitant medication. B, Com-parisons between sexes in which there were no statistically signifi cant differences in frequency of comor-bidities. P . .05. a Includes patients with hypertension and/or patients with reported use of b -blockers as a concomitant medication. b Obstructive airway disease is defi ned as obstructive lung disease, reactive airway disease, and COPD. c Includes past or present pulmonary embolism, as recorded on the medical history, comorbid condition, or chest CT scan forms. d Includes past or present deep vein throm-bosis, as recorded on the medical history or comorbid condition forms. CTD 5 connective tissue disease.

Shapiro et al: Chest 2012; 141(2):363-373

PH-Registries: Demographics at inclusion


Soll prä post ß2

Soll prä post ß2

PH bei COPD - Fallbericht


• RHK in 215 Patienten mit COPD vor LVR oder LTx• ~ 50% (n=108) PAPm > 25 mmHg

Characteristics of 4 groups during cluster analysis

[Thabut et al. Chest 2005]

PH bei CLD nicht nur im Endstadium


Smoke-induced vascular remodeling

- endothelial dysfunction -

Santos et al., Eur Respir J 19: 632, 2002


Pulmonal vaskuläres Remodeling auch in wenig fibrosierten Arealen

[Patel et al. Chest 2007]

PH nicht nur im Endstadium der ILD


[Leuchte et al. AJRCCM 2004]

ILD Patienten

PH nicht nur im Endstadium der ILD


S 115Konsensus | Review article

! Korrekturexemplar: Veröffentlichung (auch online), Vervielfältigung oder Weitergabe nicht erlaubt! !

Pulmonale Hypertonie bei chronischen Lungen-

erkrankungen

Empfehlungen der Kölner Konsensus-Konferenz 2010Pulmonary hypertension due to chronic lung disease. Recommendations of the Cologne Consensus Conference 2010

Autoren M. M. Hoeper 1 S. Andreas 2 A. Bastian 3 M. Claussen 4 H. A. Ghofrani 5 M. Gorenflo 6 C. Grohé 7

A. Günther 8 M. Halank 9 P. Hammerl 2 M. Held 10 S. Krüger 11 T. J. Lange 12 F. Reichenberger 5

A. Sablotzki 13 G. Staehler 14 W. Stark 15 H. Wirtz 16 C. Witt 17 J. Behr 18

Institut 1 Institutsangaben am Ende des Beitrags

Vorbemerkung 5 Dieser Artikel ist Teil eines Supplements der

Deutschen Medizinischen Wochenschrift, in

dem die Ergebnisse einer Konsensus-Konferenz

zur pulmonalen Hypertonie wiedergegeben wer-

den, die im Juni 2010 in Köln stattfand und von

den Arbeitsgruppen PH der Deutschen Gesell-

schaften für Kardiologie (DGK), Pneumologie

(DGP) und Pädiatrische Kardiologie (DGPK) orga-

nisiert wurde. Die Konferenz befasste sich mit

der praktischen Umsetzung der Europäischen

Leitlinien zur Diagnostik und Therapie der pul-

monalen Hypertonie (PH) in Deutschland. Dazu

wurden verschiedene Arbeitsgruppen einge-

setzt, von denen sich eine gezielt der Diagnostik

und Therapie der PH bei chronischen Lungener-

krankungen widmete. Die Autoren waren Mit-

glieder dieser Arbeitsgruppe. Im Folgenden sind

die entsprechenden Abschnitte der Europäi-

schen Leitlinien wiedergegeben [1, 2, 3], Kom-

mentare und Ergänzungen sind jeweils kursiv

hervorgehoben. Die Angaben zu Empfehlungs-

graden und Evidenzlevel entsprechen den in der

Präambel zu diesem Heft aufgeführten Tabellen.

Einleitung 5 Diagnostik und Therapie von Patienten mit pul-

monaler Hypertonie bei chronischen Lungener-

krankungen entsprechend Gruppe 3 der aktuel-

len Klassifikation (Tab. 1) werden in den Europä-

ischen Leitlinien relativ kurz behandelt. Der vor-

liegende Artikel befasst sich ausführlicher mit

dieser Thematik und greift dabei an einigen Stel-

len auch auf die Empfehlungen des 4. World

Symposium on Pulmonary Hypertension, das

2008 in Dana Point, Kalifornien, stattfand zurück

[4]. Schwerpunkte sind die pulmonale Hyperto-

nie bei chronisch-obstruktiven bzw. interstitiel-

len Lungenerkrankungen. Auf die anderen in

Tab. 1 genannten Formen der pulmonalen Hy-

pertonie bei Lungenerkrankungen kann nicht

detailliert eingegangen werden. Dies gilt sowohl

für die in Gruppe 3 aufgelisteten Erkrankungen

als auch für spezifische Erkrankungen aus Grup-

pe 5 wie die Sarkoidose oder die pulmonale Lan-

gerhanszell-Granulomatose. Die im weiteren

Verlauf gemachten Aussagen können sinngemäß

auf alle in Gruppe 3 und 5 genannten Erkrankun-

gen übertragen werden.

Hämodynamische Definition der Pulmonalen Hypertonie 5 Eine pulmonale Hypertonie liegt ab einem pul-

monal-arteriellen Mitteldruck t 25 mm Hg vor.

Der Normwert für den pulmonal-arteriellen Mit-

teldruck beträgt 14 r 3 mm Hg, die Obergrenze

(definiert als Mittelwert + 2 SD) beträgt somit

20 mm Hg [5, 6]. Der „Graubereich“ zwischen 20

und 25 mm Hg in Ruhe ist bislang nicht ausrei-

chend definiert. Das bis vor kurzem zusätzlich

gültige Kriterium eines Anstiegs des pulmonal-

arteriellen Mitteldrucks > 30 mm Hg unter Be-

lastung wurde verworfen, nachdem ein struktu-

riertes Review der bislang publizierten Rechts-

herzkatheteruntersuchungen bei gesunden Pro-

banden gezeigt hat, dass unter Belastung weit

höhere Druckwerte physiologisch sein können,

vor allem bei älteren Menschen [5]. Mit den der-

zeit vorliegenden Daten ist es nicht möglich, ei-

nen Grenzbereich festzulegen, ab dem ein An-

stieg des Pulmonalisdrucks unter Belastung als

pathologisch gilt.

KommentarDie aktuelle hämodynamische Definition der PH

orientiert sich im Wesentlichen an den bisher

durchgeführten Therapiestudien zur PAH, in die

ausschließlich Patienten mit einem pulmonal-ar-

teriellen Mitteldruck t 25 mm Hg eingeschlossen

wurden. Nicht berücksichtigt werden Daten zur

PH bei chronischen Lungenerkrankungen, die dar-

Pneumologie, Kardiologie

Schlüsselwörterqpulmonale HypertonieqCOPDqEmphysemqLungenfibrose

Keywordsqpulmonary hypertensionqCOPDqemphysemaqpulmonary fibrosis

eingereicht 5.8.2010akzeptiert 9.9.2010

BibliografieDOI 10.1055/s-0030-1263318Dtsch Med Wochenschr 2010;135: S115–S124 · © Georg Thieme Verlag KG Stuttgart · New York · ISSN 0012-0472

KorrespondenzProf. Dr. med. Marius M. HoeperKlinik für PneumologieMedizinische Hochschule Hannover30625 HannoverTel. 0511/532-3530Fax 0511/532-8536eMail [email protected]

333 Copyright: Georg Thieme Verlag KG: Veröffentlichung (auch online), Vervielfältigung oder Weitergabe nicht erlaubt! 777

sup-fg-203.fm Seite 115 Montag, 20. September 2010 5:14 17

S 117Konsensus | Review article

Dtsch Med Wochenschr 2010; 135: S115–S124 · M. M. Hoeper et al., Pulmonale Hypertonie bei …

einem pulmonal-arteriellem Mitteldruck > 20 mm Hg [14]. Ähnli-

ches konnte auch für Patienten mit Lungenfibrose gezeigt werden

[11]. In einer 2007 publizierten prospektiven Studie mit 87 Pati-

enten mit idiopathischer Lungenfibrose war bereits ein pulmonal-

arterieller Mitteldruck > 17 mm Hg mit einer schlechteren Progno-

se verbunden [15]. Auch Patienten mit kombinierter Lungenfibro-

se und Emphysem (combined pulmonary fibrosis and emphysema,

CPFE) haben bei mindestens 50% aller Fälle eine PH, die hier eben-

falls einen unabhängigen Risikofaktor für eine erhöhte Mortalität

darstellt [16, 17].

Die jüngsten NETT-Daten zur PH bei Patienten mit Lungenemphy-

sem wurden im Mai 2010 im Rahmen der Jahrestagung der „Ame-

rican Thoracic Society“ von Minai et al. vorgestellt. Eingeschlossen

wurden 1866 Patienten. Es ist somit die größte Fallserie in diesem

Patientenkollektiv. Alle Patienten wurden echokardiographisch

zur Abklärung einer möglichen PH untersucht; als Grenzwert wur-

de ein systolischer pulmonal-arterieller Druck t 45 mm Hg festge-

legt. Bei Patienten mit einem systolischen pulmonal-arteriellen

Druck < 45 mm Hg (n = 1069; 57%) erfolgte keine weitere Abklä-

rung, während Patienten mit einem systolischen pulmonal-arteri-

ellen Druck t 45 mm Hg einer Rechtsherzkatheteruntersuchung

unterzogen wurden. Diese bestätigte bei 302 (38%) Patienten das

Vorliegen einer PH mit einem pulmonal-arteriellen Mitteldruck

von t 25 mm Hg, was erneut die unzureichende Genauigkeiten

der echokardiographischen pulmonal-arteriellen Druckbestim-

mung unterstreicht (s.u.). Die vorab festgelegten Kriterien für eine

schwere pulmonale Hypertonie waren

3 pulmonal-arterieller Mitteldruck > 35 mm Hg oder

3 pulmonal-arterieller Mitteldruck t 25 mm Hg mit einem

Herzindex < 2,0 l/min/m2 oder

3 pulmonal-vaskulärer Widerstand > 6 Wood-Einheiten (entspre-

chend 480 dyn u s u cm-5).

Nach diesen Kriterien hatten 18 (2,2%) der Patienten eine schwere

PH, darunter befand sich lediglich ein Patient mit einem pulmo-

nal-arteriellen Mitteldruck > 35 mm Hg (Minai O et al. ATS 2010).

Überraschenderweise hatte das Vorliegen einer PH in diesem Kol-

lektiv keinen Einfluss auf die Überlebensraten nach 1, 2 und 5 Jah-

ren (p = 0,19 für Patienten mit pulmonal-arteriellem Mitteldruck

t 25 mm Hg vs. < 25 mm Hg).

Die Frage, welcher Schweregrad einer PH im Rahmen einer Lun-

generkrankung erwartet werden kann, ist von überragender Be-

deutung, da in einigen Fällen die Lungenerkrankung möglicherwei-

se nicht die alleinige Ursache der PH ist, so dass eine weiterführen-

de Diagnostik erforderlich ist, um z.B. eine ursächliche Herzerkran-

kung, eine Lebererkrankung oder eine CTEPH auszuschließen. In

einigen Fällen ist es sogar möglich, dass es sich bei einer PH um

eine „echte“ PAH handelt und dass die Lungenerkrankung gleich-

zeitig vorliegt, ohne kausale Bedeutung zu haben. Wenn eine Er-

krankung wie beispielsweise die COPD mit hoher Prävalenz in der

Bevölkerung vorkommt, ist zu erwarten, dass sie mit vergleichba-

rer Prävalenz auch bei Patienten mit PAH vorkommt.

Chaouat et al. konnten zeigen, dass von 998 Patienten mit COPD

und chronisch respiratorischer Insuffizienz, die einer Rechtsherz-

katheteruntersuchung unterzogen wurden, 27 Patienten eine

schwere pulmonale Hypertonie, definiert als pulmonal-arterieller

Mitteldruck t 40 mm Hg, hatten. Bei 16 dieser 27 Patienten fand

sich neben der schon bekannten COPD mindestens eine weitere,

die PH möglicherweise verursachende Erkrankung [18]. Bei den

anderen Patienten (ca. 1% der Studienpopulation) war unklar, ob

die schwere PH tatsächlich Folge der COPD oder aber eine eigen-

ständige Erkrankung, also eine letztlich idiopathische PAH war.

Thabut et al. untersuchten 215 Patienten mit weit fortgeschritte-

ner COPD vor geplanter Lungenvolumenreduktion bzw. Lungen-

transplantation mittels Rechtsherzkatheter: pulmonal-arterielle

Mitteldruckwerte > 25 mm Hg, > 35 mm Hg und > 45 mm Hg fan-

den sich bei 50,2%, 9,8% und 3,7% der Patienten.

Ein Problem dieser Studien ist, dass sie überwiegend an selektio-

nierten Patientenpopulationen mit weit fortgeschrittenen Lun-

generkrankungen vorgenommen wurden. Verlässliche Daten zur

Prävalenz und zum Schweregrad der PH bei Patienten mit weniger

schweren Formen einer chronischen Lungenerkrankung gibt es da-

her kaum. Am ehesten dürften die oben zusammengefassten Daten

aus dem NETT-Register als repräsentativ angesehen werden, zum

einen wegen der sehr großen Fallzahl, zum anderen da nicht nur

Patienten mit schwerem Emphysem eingeschlossen wurden.

Für Patienten mit Lungenfibrose ist die Datenlage noch unsicherer,

da fast alle Studien mit invasiver Hämodynamik aus Prä-Trans-

plantationskollektiven stammen und die Patienten entsprechend

vorselektioniert waren. Breiter ausgelegte Untersuchungen basie-

ren nahezu ausschließlich auf echokardiographischen Untersu-

chungen mit den entsprechenden Limitationen.

Der Verdacht, dass eine PH nicht alleine auf die Lungenerkran-

kung zurückzuführen ist, stellt sich immer dann, wenn die pulmo-

nale Hypertonie schwerer ist als erwartet. Was aber ist der zu er-

wartende Bereich? In den oben erwähnten jüngsten Daten aus

dem NETT-Register hatten 38% der untersuchten COPD-Patienten

eine pulmonale Hypertonie mit einem pulmonal-arteriellen Mit-

teldruck t 25 mm Hg, aber nur ca. 1% aller Patienten erfüllten die

in dieser Studie gewählten Kriterien einer schweren PH (pulmo-

nal-arterieller Mitteldruck > 35 mm Hg, oder t 25 mm Hg mit ei-

nem Herzindex < 2,0 l/min/m2, oder pulmonal-vasuklärem Wider-

stand > 480 dyn u s u cm-5). Im Gegensatz zu bisherigen Untersu-

chungen zur PH bei chronischen Lungenerkrankungen wurde im

NETT-Register nicht nur die Höhe des pulmonal-arteriellen Drucks

als Schweregrad-Kriterium gewählt, sondern gleichzeitig auch der

Herzindex sowie des pulmonal-vaskulären Widerstands herange-

zogen, so dass die Auswirkungen der pulmonalen Hypertonie auf

die Rechtsherzfunktion mit berücksichtigt wurden.

Die deutsche Konsensusgruppe hat sich darauf verständigt, die

o.a. Definition einer schweren PH aus dem NETT-Register in modi-

fizierter, strengerer Form zu übernehmen (Tab. 2). Auch wenn die-

se Definition von Patienten mit COPD abgeleitet wurde, stimmt sie

mit den verfügbaren Befunden aus Patientenpopulationen mit un-

terschiedlichen interstitiellen Lungenerkrankungen soweit über-

Tab. 2 Kriterien für das Vorliegen einer schweren pulmonalen Hypertonie

(PH) bei Patienten mit chronischen Lungenerkrankungen. Grundsätzlich gel-

ten diese Kriterien nur bei Ausschluss weiterer Ursachen einer PH (z.B. chro-

nisch thromboembolische PH oder Linksherzerkrankung).

Mindestens 2 der nachfolgenden Kriterien müssen erfüllt sein:1. Pulmonal-arterieller Mitteldruck > 35 mm Hg

2. Pulmonal-arterieller Mitteldruck t 25 mm Hg mit einge-

schränktem Herzzeitvolumen (CI < 2,0 l/min/m2)

3. Pulmonal-vaskulärer Widerstand > 480 dyn u�s u�cm-5

333 Copyright: Georg Thieme Verlag KG: Veröffentlichung (auch online), Vervielfältigung oder Weitergabe nicht erlaubt! 777

sup-fg-203.fm Seite 117 Montag, 20. September 2010 5:14 17



Spiroergometrie zur Differenzierung ventilatorische VS kardiale Limitation


PAH bei COPD - Fallbericht

PA-Mitteldruck : 55 mmHgPCWP: 7 mmHg

HZV: 4 l/minPVR: 12 WE

Vasoresponse (Iloprost-Aerosol) negativ



• Nachweis von Perfusionsdefekten (Sensitivität ~ 90%)• Ggfs. Ventilationsstudie zur Steigerung der Spezifität (Ausschluss sekundärer Perfusionsstörungen)

• akut: eher Ausschlussdiagnostik oder falls KI gegen CT Angio

Differenzialdiagnose beipräkpillärer PH - Szintigraphie


Kombinations CT mit Angiographie und Feinschnitttechnik (HRCT)

Differenzialdiagnose beipräkapillärer PH - CT


Möglichkeit zur chirurgischen Therapie bei CTEPH (chronisch thrombembolische PH)

Typ 1 Typ 2 Typ 3 Typ 4


[Galie et al. ERJ 2009]


Hanno H. Leuchte

Neuwittelsbach - München

FORUM LUNGE – 3. Expertenforum am 27. November 2012in München Lungenhochdruck – Diagnose, Ursachen und aktuelle Therapiemöglichkeiten

AnmeldungBitte melden Sie sich bis spätestens 23. November formlosper E-Mail, per Fax oder schriftlich an untenstehende Adressezu der Veranstaltung an. Ihre Anmeldung gilt als angenommen,wenn Sie keine Benachrichtigung von uns erhalten.

KontaktUlrike KollerHelmholtz Zentrum München, Abteilung Kommunikation, LungeninformationsdienstIngolstädter Landstr. 1, 85764 NeuherbergTel 089 / 3187-2526Fax 089 / 3187-3324E-Mail [email protected]

VeranstaltungsortKlinikum der Universität München, Campus Innenstadt, Chirurgische Klinik, Hörsaal 1. StockNußbaumstr. 20, 80336 München

AnfahrtU1/U2 ab Hauptbahnhof, U3/U6 ab Marienplatz, per Straßenbahn (Linien 16, 17, 18, 27) oder Bus (Linie 152) bis Haltestelle Sendlinger Tor, von dort ca. drei Gehminuten entfernt. Der direkte Zugang zum historischen Areal des Klinikums Innenstadt ist für den ö!entlichen Verkehr gesperrt. Bei Anreise mit dem Pkw sind Parkplätze in fuß-läufiger Entfernung nur in begrenztem Umfang vorhanden.

Hinweis für Patienten Während der Veranstaltung steht vor Ort eine Sauersto!-Tankstel-le zur Verfügung. Für Fragen dazu wenden Sie sich gerne an uns.

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Lungenhochdruck -Symptome, Diagnostik und Formen


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Sonnenstraße Lungenhochdruck€¦ · PAOP 8,0-13,8 mmHg HMV 7,3-11,9 l/min Herzindex 4,1- 6,7 l/min/m2 PVR 74-134 dyn*s*cm-5 Kovacs Eur Respir J 2009;34:888-894 Normwerte im Liegen

Sonnenstraße Lungenhochdruck€¦ · PAOP 8,0-13,8 mmHg HMV 7,3-11,9 l/min Herzindex 4,1- 6,7 l/min/m2 PVR 74-134 dynscm-5 Kovacs Eur Respir J 2009;34:888-894 Normwerte im Liegen