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SONOGRAPHIE DER SCHILDDRÜSE (à la française)
Akzessorische und seltene Zeichen
Falsch positive und falsch negative Befunde
Malignität: Pos. Vorhersagewert der sonogr. Zeichen G.Russ et al. J Radiol 2011
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mässig hypoech
ogen
Makrokalk
zentra
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larisatio
n
Tiefe>
Breite
Elastizit
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rmindert
irregulär
e Kontur
Mikrokalk
stark
hypoechog
en
Ost
Neg. Vorhersagewert der sonogr. Zeichen G.Russ et al. J Radiol 2011
75
80
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90
95
100
isoechogen
mit Halo
spongiform
überwiegend zy
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Ost
Risikobewertung – EvaluationskriterienProspektiver Vergleich der zytol. Resultate – 10808 Knoten
TI-RADS
Bedeutung Zahl der Noduli
% der Karzinome
Karzinomrisiko (%)
2 Gutartig 213 (2.1%) 0 0
3 Sehr wahrscheinlich
gutartig4583 (42%)
1 – 3% 0.25 - 0.05 (1/400- 1/700)
4A Geringes Malignitätsrisi
ko5173 (48%)
21 - 54% 2 - 64B Hohes
Malignitätsrisiko
806 (7.5%)
33 - 58 14 – 695 Fast sicher
maligne 33 (0.3%) 100
TI-RADS 4BBreite Streuung des Karzinomrisikos (14 – 69%)
Grund:
Einige Untersucher interpretieren die Kriterien sehr strikt
Untersucher geben im Zweifelsfall der schlechteren Kategorie den Vorzug (Beispiel: DD Mikrokalzifikation vs Kolloidgranulation)
Kolloidgranulation vs Mikrokalk
Kolloidgranulation Mikrokalk
Voraussetzung für das System TI-RADS : präzise Semiotik
Für die Bewertung eines Strumaknotens: Erziehen Sie Ihren
diagnostischen Blick!
Benutzen Sie für die Beschreibung das spezifische Vokabular der sonographischen Nomenklatur!
Betrachten Sie in dieser Reihenfolge
Die FormDie KonturDen Inhalt des Knotens
Wie funktioniert TI-RADS in der Praxis?1. Man sucht nach den 5 „signes forts“ für
Malignität Irreguläre Form (tiefer als breit/lang)
Angulierte/lobulierte/spikulierte Kontur
Mikrokalk
Stark hypoechogen
Erhöhte Rigidität in Elastographie
Starker Malignitätsverdacht:
Echogenität
Meta Nierenzell-Ca
Papill. SD-Ca in hyperplast. Knoten
Starker Malignitätsverdacht: Kontur
Starker Malignitätsverdacht:Mikrokalk
Papilläres SD-Ca
Starker Malignitätsverdacht: Form (tiefer als breit bzw lang)
Papilläre SD-Karzinome
Les Signes Forts Irreguläre Form (tiefer als breit) Angulierte/lobulierte/spikulierte Kontur Mikrokalk Stark hypoechogen Erhöhte Rigidität in Elastographie
1 oder zwei dieser ZeichenKeine metastasenverdächtige LK
TI-RADS 4B - sehr suspekt!
Les Signes Forts Irreguläre Form (tiefer als breit) Angulierte/lobulierte/spikulierte Kontur Mikrokalk Stark hypoechogen Erhöhte Rigidität in Elastographie
3 - 5 dieser Zeichenund/oder metastasenverdächtige LK
TI-RADS 5 - maligne!
Geringer Malignitätsverdacht TIRADS 4A
Keins der auf Malignität stark verdächtigen Zeichen
Mässig hypoechogen
TI-RADS 4A
Irreguläre Form (tiefer als breit) Angulierte/lobulierte/spikulierte
Kontur Mikrokalk Stark hypoechogen Erhöhte Rigidität in Elastographie
1 oder zwei dieser Zeichen Keine metastasenverdächtige LK
TI-RADS 4B - sehr suspekt!
Irreguläre Form (tiefer als breit) Angulierte/lobulierte/spikulierte Kontur Mikrokalk Stark hypoechogen Erhöhte Rigidität in Elastographie
3 - 5 dieser Zeichen und/oder metastasenverdächtige LK
TI-RADS 5 - maligne!
Geringer Malignitätsverdacht TIRADS 4A
Keins der auf Malignität stark verdächtigen Zeichen
Mässig hypoechogen
TI-RADS 4A
Benigner Aspekt
Sehr wahrscheinlich gutartig
• Keins der auf Malignität verdächtigenZeichen
• Isoechogen oder echoreich • („white knight“ solitär)
• TI-RADS 3
Immer gutartig: TI-RADS 2
Zyste
Spongiformer Knoten
„white knight“
Isolierte Makroverkalkung
Noduläre Hyperplasie
Zyste
Spongiformer Knoten
„White knights“ (in Gruppen)
Isolierte Makroverkalkung
Noduläre Hyperplasie
Der dubioseste Befund gewinnt: Histo: onkozytäre follikuläre Proliferation mit Atypien DD Adenom – follikuläres Karzinom
Akzessorische und seltene Zeichen
Keins dieser Zeichen ist ein Kriterium für die Zuordnung zu einer TI-RADS-Kategorie
TI-RADS 4A: Karzinomrisiko 2 – 6%, steigt aber an, wenn die akzessorischen Zeichen für Malignität verwendet werden
TI-RADS 3: Karzinomrisiko 0.25%, steigt aber an, wenn die akzessorischen Zeichen für Malignität verwendet werden
Zusatz- und seltene BefundeSenken das Risiko Erhöhen das Risiko
Diskoide Form Länge >2.5 der Dicke Runde Form
Achse der Läsion nicht parallel zur Kapsel bzw. Oberfläche
Vorwölbung der Kapsel(„capsule bombée“)
Zarter durchgehender Halo Stellenweise unscharfe Kontur
Überwiegend zystischer Knoten
Ausschliesslich solide undgross (>2 cm)
Kolloidgranulationen Makrokalk
Vaskularisation peripher Vaskularisation zentral
Anamnese und Klinik Anamnese und Klinik
Signes accessoires: rund vs. diskoidGeometrische Form (90°)
Signe accessoire: Runde/diskoide FormKarzinome haben einen höheren
Metabolismus, wachsen daher schneller.
Die runde Form ist besser adaptiert an schnelles Wachstum
Cave: 90°-Winkel der Kontur
Signe accessoire: Runde Form, 90°-Winkel
Thyroid 2013, Apr 23(4), 472 – 76, Kim DW et al:
Color Doppler features of solid, round, isoechogenic thyroid nodules without malignant sonographic features: a prospective cytopathologic study
Conclusion: we recommend that US-FNA should be performed for SRIN to rule out malignancy regardless of its color Doppler pattern
Thyroids 2004, Nov 14 (11)953–8 Alexander EK et al
Thyroid nodule shape and prediction of malignancy
Conclusion: Spherical shape is associated with an increased rate of malignancy in solid thyroid nodules. A long to short axis ratio greater than 2.5 was 100% predictive of a benign process
Signes accessoires: Tumorachse nicht parallel zur SD-Achse (bzw. Kapseloberfläche)
parallel Eher nicht parallel
Signes accessoires: Tumorachse nicht parallel zur SD-Achse bzw. Kapseloberfläche
Follikuläres Schilddrüsenkarzinom
Signes accessoires: Capsule bombée
Histo: onkozytäre follikuläre Proliferation mit Atypien DD Adenom – follikuläres Karzinom
Signes accessoires: inkompletter oder fehlender Halo
Follikuläres CAHyperplast. Strumaknoten
Signes accessoires: inkompletter oder fehlender Halo
Signes accessoires: Makrokalk und Kolloidgranulationen
Oxyphile follikuläre Neoplasie mit
AtypienHyperplast. Knoten
Signes accessoires: Vaskularisation
Typen der Vaskularisationperipher
indifferent
zentral
Gar nicht
Doppler und DignitätDer Wert der Dopplersonographie hängt von der
Grösse des untersuchten Knotens ab
Es gibt keinen Unterschied zwischen der Vaskularisation eines Mikrokarzinoms pT1a und eines gutartigen Knotens bis zu 1 cm
Eine zentrale Vaskularisation ist häufiger bei Karzinomen pT2 und besonders pT3 und pT4 als bei benignen Knoten gleicher Grösse.
Je grösser der Knoten, desto wichtiger wird die Vaskularisation (bei 3 cm sehr wichtig, bei 1.5 cm mässig , bei 1 cm überhaupt nicht)
isoechogener Knoten TI-RADS 3
Signes accessoires: überwiegend zystisch vs ausschliesslich solide und gross
Ausschliesslich solide, gross
Überwiegend zystisch
Oxyphile follikuläre Neoplasie mit Atypien
Das System TI-RADS
Falsch positive und falsch negative Befunde
TIRADS 3 und SD-Karzinom
TI-RADS 3: Malignitätswahrscheinlichkeit deutlich < 2% (0.25%)
Die häufigsten falsch negativen Diagnosen sind aber Tumoren der Kategorie TI-RADS 3
Les trompeurs: Isoechogene Knoten TI-RADS 3 falsch negativ
Papilläres SD-Karzinom mit follikulärer Differenzierung
Pitfall: falsch negativer TIRADS 3
Grosser echoreicher oder isoechogener Knoten
Prototyp des falsch negativen TI-RADS 3- Knotens
Verdächtig sind:Knoten >3 cm ohne KolloidStarke Vaskularisation des KnotensKnotenachse nicht parallel zur LappenachseGeometrische Form
Histologie: nicht klassisches papilläres Karzinom mit follikulärer Architektur
Wenig maligne: Nach 10 Jahren leben noch alle
Les trompeurs: Isoechogene Knoten
Mindestens 80 – 90% sind benigne
Trotzdem stellen sie 15% der Karzinome
Achten Sie aufForm und KonturAuf die zentrale
Vaskularisation, besonders bei Knoten > 2 cm
Les trompeurs: Isoechogene Knoten
Spielt die Grösse eines Strumaknotens eine Rolle?
Yoon et al. Thyroid 2011,2(9) 993 – 1000
Von 661 Strumaknoten >3cm wurden 29.7% sonographisch als benigne eingestuft, waren aber Karzinome
Davon waren48.6% scharf berandet41.9%ohne Mikro- oder Makrokalk95,9% mit regulärer Form
Les trompeurs: Überwiegend zystische Knoten
Solider Teil TI-RADS 4B, zyst.-papilläres CA
Zystisch-solide KnotenLee et al. Thyroid 2009, 19(4), 341- 6
Zyst.-solide Knoten sind maligne in 5.4 %
Die meisten zyst.–soliden Strumaknoten sind also benigne
2 Zeichen sind suspekt:
1. Mikrokalk im soliden Anteil 2. Exzentrische Lage des soliden Anteils des Knotens
Punktion aus dem soliden Anteil
TI-RADS falsch positiv: echoarmer Knoten
Hyperplastischer Knoten in kolloidaler Umwandlung
Falsch positiv (TI-RADS 4A, 4B): degenerative hyperplastische Knoten
ZytologieDie Punktionsausstriche zeigen das Bild einer kolloidreichen, zystischveränderten follikulären Läsion mit Zeichen rezidivierender
Einblutungen. Keine fassbaren Kernatypien (siehe Kommentar).
Der Befund ist grundsätzlich gut vereinbar mit einem hyperplastischen
Schilddrüsenknoten (diagnostische Kategorie im Bethesda-System CAT II und im britischen System THY 2). Allerdings sind viele der Thyreozyten degenerativ verändert. und bezüglich Atypien nicht klar beurteilbar. Zusammen mit dem atypischen Sonographiebild empfehlen sich deshalb weitere Kontrollen
.
Kontrolle nach 4 Monaten
Pseudonodulus bei Autoimmunthyreoiditis
Autoimmunthyreoiditis: andere Erscheinungsformen
Autoimmunthyreoiditis: andere Erscheinungsformen
chronisch fibrosierende Thyreoiditis Hashimoto
Was führt den Patienten zwecks Halsuntersuchung zum Arzt?1. Es tut weh
2. Palpitationen
3. Plötzlich aufgetretene Schwellung , Tumorangst
Nur 2 Schilddrüsenerkrankungen sind schmerzhaft:1. Thyreoiditis subacuta de Quervain2. plötzliche Strumaknotennekrose bzw. Einblutung
Klinik und LaborbefundeHalsschmerzen
Fieber, Palpitationen
TSH erniedrigt
CRP, BSR erhöht
Thyreoglobulin erhöht
Trompeur falsch positiv: Thyreoiditis subacuta de QuervainJahreszeit: gehäuft in
Frühling und Herbst
Klinik. Labor
US: Echoarm, unscharf begrenzt, konfluierend
Doppler: vaskuläre Wüste
Verdacht auf metastatische zervikale LK und Rezidive
Bei LK mit Mikrokalk
Bei LK mit zystischen Einschmelzungen
Wenn LK aussieht wie Schilddrüsengewebe
Immer alle zervikalen LK-Stationen absuchen, besonders Niveau VI.
Follikuläres SD-Karzinom mit LK Metastase
Resumé: Les signes accessoires et rares
Senken das Risiko Erhöhen das RisikoDiskoide Form
Länge >2.5 der Dicke Runde Form
Achse der Läsion nicht parallel zur Kapsel bzw. Oberfläche
Vorwölbung der Kapsel(„capsule bombée“)
Zarter durchgehender Halo Stellenweise unscharfe Kontur
Überwiegend zystischer Knoten Ausschliesslich solide undgross (>2 cm)
Kolloidgranulationen Makrokalk
Vaskularisation peripher Vaskularisation zentral
Anamnese und Klinik Anamnese und Klinik
Was sollte punktiert werden?Alle Strumaknoten der Kategorie TI-RADS 4B und 5
Alle Strumaknoten der Kategorie TIRADS 4A > 1 cm mit Zusatzbefunden (signes accessoires)
Alle Strumaknoten der Kategorie TIRADS 4A und TIRADS 3 >2 cm mit und ohne Zusatzbefunde
Alle Strumaknoten bei Risikopatienten (papilläre Schilddrüsenkarzinome in der Familie, Radiatio, systemische endokrine Erkrankungen)
Alle Strumaknoten, die im PET-CT stark FDG speichern
Lymphknoten bei Rezidivverdacht
PET-pos. Strumaknoten
Le pièges: Faux négatifs et positifsFalsch negativ:
1. isoechogene Knoten, die rein solide sind (TI-RADS 3)2. überwiegend zystische Strumaknoten
Falsch positiv:1. hyperplastische Knoten in Degeneration2. Pseudonoduli bei Hashimoto/Autoimmunthyreoiditis3. Thyreoiditis de Quervain4. Verwechslung von Kolloidgranulationen mit
Mikrokalk
Vexierbild: Wo ist das Baby?
