SOP SchlaganfallSOP Schlaganfall

WievielWieviel Zeit haben wir?Zeit haben wir?

Pawel KermerAbteilung für Neurologie

Zentrum Neurologische MedizinUniversitätsmedizin Göttingen

UMG-logo

Definition/Epidemiologie

Anatomische Grundlagen/Klinik

Notfallversorgung vor Ort

Transport und Logistik

Übergabe, Diagnostik & Therapie in der Notaufnahme

Behandlung auf einer Stroke-Unit

Übersicht

Definition

Akutes fokales neurologisches Defizit aufgrundeiner Durchblutungsstörung (Durchblutungsmangel oder Blutung) des Gehirns

Synonyme: Insult, Apoplex; engl.: stroke

Epidemiologie

Häufigste neurologische Erkrankung

Zweithäufigste Todesursache weltweit

2003 in Deutschland 75000 Todesfälle

Inzidenz ca. 250/100.000 Einwohner (80% Ischämie, 20% Blutung)

Häufigste Ursache für dauerhafte Behinderung

Teuerste Krankheit in den Industrieländern

Steigende Inzidenz mit Lebensalter

Prognose: 24% der Patienten versterben im 1. Monat; 42% im ersten Jahr

Ein Jahr nach dem Infarkt benötigen noch 15% der Betroffeneneine Langzeitbetreuung

Ursachen

Beeinträchtigte Blutzufuhr(ca. 80%)

Verschluss durch ein Blutgerinnsel (z.B. aus dem Herzen oder den großen, zum Gehirn führenden Gefäßen)Verdickung der Gefäßwände durch Gefäßverkalkung Einreißen der inneren Gefäßwand (z.B. nach Unfällen oder chiropraktischen Manövern)Reduzierte Pumpleistung des Herzens

Gehirnblutung(ca. 15%)

Zerreißen kleiner Blutgefäße (Arterien) im GehirnZerreißen angeborener Gefäßaussackungen an der Hirnbasis mit Blutung um das Gehirn herum

Gestörter Blutabfluss(ca. 5%)

Verschluss von Hirnvenen

Blutversorgung des Gehirns

Blutversorgung des Gehirns

PICA

VA

AICA

BARami adpontem

SCA

PCA

Pcomm

ICA

MCAAcomm

ACA

ACA: Art. cerebri anteriorAcomm: Art. communicans anteriorAICA: Art. cerebelli inferior anteriorBA: Art. basilarisICA: Art. carotis internaMCA: Art. cerebri mediaPCA: Art. cerebri posteriorPcomm: Art. communicans posteriorPICA: Art. cerebelli inferior posteriorSCA: Art. cerebelli superiorVA: Art. vertebralis

Blutversorgung des Gehirns

Lokalisations-bezogene klinische Symptomatik

Akutes Auftreten vonHemiparese, HemiparästhesieDysarthrie, AphasieDoppelbilderPerioraler TaubheitAmaurosis

Dauer: 50 % < 30 min; 9,7 % 30-60 minWenn > 60 min: nur 13,8 % Symptomrückbildung

Levy DE, Neurology 1988;38:674Levy DE, Neurology 1988;38:674--677.677.

Symptome einer transienten ischämischenAttacke (TIA)

Nach Schlaganfall:90-Tage Schlaganfallrisiko 2-7 %

Nach TIA:7-Tage Schlaganfallrisko 4,2 %30-Tage Schlaganfallrisiko 6,3 %90-Tage Schlaganfallrisiko 10-20 %"ministroke", "transient stroke", "warning stroke"

(Re)-Infarktrisiko nach TIA oder Schlaganfall

Pathophysiologie des Schlaganfalles

Pathophysiologie des Schlaganfalles

Das Konzept der Penumbra:„Time is Brain“

0

10

20

30

40

min

CB

F (m

l/100

g/m

in)

300 9060 4120 5 6 24 48h

Membran-funktions-störung

Funktionsstörung

Normale Funktion Vitales Gewebe

Penumbra

InfarktEinzelzell-nekrosen

"Time is brain"

Progression irreversibler neuronaler Schädigungen

...fast von Gönach Paris!!!

Saver J. 2006. Stroke. 2006;37:263-266.

Notfallversorgung - Symptome

• Plötzlich: ein unvermittelt ("schlagartig") einsetzender Ausfall bestimmter Funktionen des Gehirns

• Halbseitig

• Symptome:

Sehstörung (einäugige Blindheit, Gesichtsfeldausfälle, Doppelbilder)

Motorische und sensible Ausfälle: Lähmungserscheinungen und/oder Taubheitsgefühl auf einer Körperseite (vollständig oder teilweise)

Herabhängender Mundwinkel

Sprach- und Sprechstörungen

Unfähigkeit, Gesprochenes zu verstehen, zu lesen, zu rechnen

• In jedem Alter möglich!

Notfallversorgung - Problem

Beeinträchtigte Blutzufuhrzum Gehirn (~80%)

Einblutung in dasGehirngewebe (~15%)

Notfallversorgung – Checkliste

A. 4 Kriterien für Kommunikation mit der Klinik1. Stunden seit Ereignis2. Bewußtseinstrübung3. Alter4. Einnahme gerinnungshemmender Medikamente

B. Zielkrankenhausintensivpflichtig?Möglichkeit zur Thrombolyse

< 2 Std. stroke unit mit iv-Thrombolyse< 4 Std. stroke unit mit iv- und ia-Thrombolyse

C. telefonische Voranmeldungvorallem, wenn Ereignis < 4 Std. zurückliegt.

D. Behandlung gemäß Richtlinien

E. Listen der Telefonnummern

Notfallversorgung

Arztbegleiteter Transport des Patienten bei

Jedem akuten Schlaganfall innerhalb des 4,5-Stunden Zeitfensters Bei progredienter oder wechselnder Symptomatik auch außerhalb des Zeitfensters BewusstseinsstörungenRezidivierende oder anhaltende KrampfanfälleAtemstörungen, KreislaufinstabilitätSchluckstörungen / AspirationsgefahrHeftiger Kopfschmerz in der Anamnese (DD SAB)

Bei Patienten mit Sprachstörungen und psychischen Störungen, die innerhalb des Zeitfensters von 4,5 Stunden in ein Krankenhaus transportiert werden können, sollten nach Möglichkeit nahe stehende Angehörige den Patienten unmittelbar in die Klinik begleiten.

Notfallversorgung – vor Ort und auf Transport

1. Allgemeine Regeln des RettungsdienstesVitalparameter, GCS, Intubationspflicht?

2. Schutz der gelähmten SeiteO2-Sättigung, RR-Messung auf gesunder Seite

3. Falls vom RR her möglichTransport mit 30-45 Grad Oberkörperhochlagerung

4. Kreislauf

Kreislauf

Ziel: optimaler zerebraler Perfusionsdruck

80% der strokes ischämischer NaturRR-Werte bis 200 mmHg systolisch und 120 mmHg diastolisch akzeptabel

Cave: ACS, Herzinsuffizienz

Mittel d. 1. Wahl: Urapidil fraktioniert iv. 180 mmHg systolischkeine Erweiterung der Hirngefäße keine Erhöhung d. Hirndrucks

Vermeidung von Nitro-Präparaten und Ca-Antagonsiten wg. Steal-Effekten

RR-Werte zw. 120 und 160 mmHg syst. regelmäßig kontrollieren

RR-Werte <120 mmHg aktiv anhebenda ca. 1/3 d. Pat. exsikkiert, bevorzugt durch Volumen (z.B. Gelafundin)Katecholamine falls notwendig

Blutdrucksenkung in der Akutphase The Intravenous Nimodipine West European Trial (INWEST)

Cerebrovasc Dis 1994;4:204-10

170

160

150

140

13020 4 6 8 10 12 14 16 18 20

Tage nach Einschluss

Blu

tdru

ck (m

mH

g)

70

60

40

20

040

Wochen nach Einschluss

Bar

thel

Sco

re

Blutdruck Outcome

8 12 16 20 24

50

30

10

Plazebo 1 mg/h 2 mg/h

• Placebo-Gruppe hatte bestes funtionelles Outcome• Gruppe mit stärkster initialen RR-senkung hatte das schlechteste Outcome

INWEST

Controlling hypertension and hypotensionimmediately post-stroke (CHHIPS): a randomised,

placebo-controlled, double-blind pilot trial

Lancet Neurol 2009; 8:48-56

Schlaganfall RRsys>160mmHG

Placebo, n=63

Lisinopril, n=58

Labetalol, n=58

Primärer EndpunktTod oder (mRs>3

Screening Randomisierung 14d follow-up 3m follow-up

Sekundärer EndpunktTod

• n=179, RR:181/95 • NIH-SS: 9

• keine neurol. Verschlechterungin aktiven Behandlungsarmennach 72h

• Senkung von 10mmHg RRsysin aktiven Behandlungsarmen

CHHIPS

14d und 3m Ergebnisse

Lancet Neurol 2009; 8:48-56

CHHIPS

• nach 14d unterscheiden sich die Gruppen hinsichtlich dem primären Endpunkt "Unabhängigkeit" (mRs >3) nicht.

• nach 3 Monaten war die Mortalität in der Gruppe der behandelten Pat. reduziert.

Notfallversorgung – vor Ort und auf Transport

1. Allgemeine Regeln des RettungsdienstesVitalparameter, GCS, Intubationspflicht?

2. Schutz der gelähmten SeiteO2-Sättigung, RR-Messung auf gesunder Seite

3. Falls vom RR her möglichTransport mit 30-45 Grad Oberkörperhochlagerung

4. Kreislauf

5. Glukosegrundsätzlich wird normoglykämischer Zustand angestrebt

ABER: präklinisch keine Info über Elektrolythaushalt (Hypokaliämie) präklinisch keine Insulingabe

CAVE: Hypoglykämie kann jedes neurologische Defizit hervorrufen

Notfallversorgung – vor Ort und auf Transport

1. Allgemeine Regeln des RettungsdienstesVitalparameter, GCS, Intubationspflicht?

2. Schutz der gelähmten SeiteO2-Sättigung, RR-Messung auf gesunder Seite

3. Falls vom RR her möglichTransport mit 30-45 Grad Oberkörperhochlagerung

4. Kreislauf

5. Glukose

6. TemperaturFieber führt zur Produktion toxischer Stoffwechselprodukte und verschlechtertPrognose des Schlaganfalls

auch präklinisch Temperatursenkung durch physikalische Maßnahmenoder Medikamente (1g Paracetamol)

Notfallversorgung – vor Ort und auf Transport1. Allgemeine Regeln des Rettungsdienstes

Vitalparameter, GCS, Intubationspflicht?

2. Schutz der gelähmten SeiteO2-Sättigung, RR-Messung auf gesunder Seite

3. Falls vom RR her möglichTransport mit 30-45 Grad Oberkörperhochlagerung

4. Kreislauf

5. Glukose

6. Temperatur

7. BlutgerinnungAbnahme von Notfall-Labor im RTW wünschenswertGabe von Thrombozytenfunktionshemmern oral oder iv (z.B. Aspisol) oderHeparin ist obsolet und muss unterbleiben!

CAVE: ICB, hämorrhagische Transformation, KI für Lyse, ggf. KI für LPEingriffsrisiko für evtl. notwendige Kraniotomie steigt

Akuter SchlaganfallOptimales Prozessmanagement

Minuten30 40 50 60

Neurologe vor Ort!Anamnese, BefundLaborevtl. EKG, US

Diff. MRT/ MRAoder CCTevtl. CTA, DSAevtl. RöThorax

TEAM-ExpertiseBasistherapieMonitoringkompetente Diagnostik

rtPA

Rettungsdienst informiert vom Einsatzort aus

Notaufnahme Bildgebung Stroke Unit

Das Stroke Unit - Team

Leiter der Stroke Unit

Neuro-loge

- immerverfügbar

Kranken-gymnastik Logopädie techn.

AssistenzErgo-

therapieSozial-arbeit

Kardio-loge- bei

Bedarfverfügbar

Neuro-radiologe

- beiBedarf

verfügbar

Para-med.

Personal

Pflege-personal8 bis 10Schw.

Neuro-chirurg

- bei Bedarf

verfügbar

Gefäßchirurg

- beiBedarf

verfügbar

Behandlung auf einer Stroke Unit

Stroke Unit und Überleben Stroke Unit und Lebensqualität

Behandlungsmöglichkeiten beim ischämischen Schlaganfall

Akuttherapie

Systemische Thrombolyse < 3h (-4,5h)

Lokale Thromolyse < 6h

ASS <48h

Ergebnis der Thrombolyse mit rt-PAEinschränkung der Funktion (Rankin)

41

28

39

26

20

24

21

25

15

21

23

27

24

28

17

21

rt-PA, 12 Monate

Plazebo, 12 Monate

rt-PA, 3 Monate

Plazebo, 3 Monate

Keine bzw. minimale (0-1)

Mittelgradige(2-3)

Schwere (4-5)

Tod

Prozentwerte

Δ = 13 %

Δ = 13 %

NINDS-Studie, 1996

Akuter Schlaganfall - Therapie

Selektive Selektive KathederisierungKathederisierungErgebnis nach lokaler Ergebnis nach lokaler LyseLyse

Akuter Schlaganfall - Therapie

Effektivität der i.v. Thrombolysein Bezug auf Beginn der Therapie

OR/NNT kombinierter Endpunkt (mRS≤1, NIHSS ≤1, BI≥95)0–90 min: OR 2,8; NNT≈4 91-180 min: OR 1,5; NNT≈9181-270 min: OR 1,4; NNT≈21 271-360 min: OR 1,2; NNT≈45

Dauer Schlaganfall - Beginn bis Behandlung(onset to treatment time, OTT) (min)

Adj

ustie

rte

Odd

sra

tio

2,0

2,5

3,0

3,5

4,0

1,5

1,0

0,5

060 90 120 150 180 210 240 270 300 330 360

NINDSECASS I + IIATLANTIS

Lancet 2004; 363: 768-74

Effektivität i.v. Thrombolyse nach Zeit

OR/NNT kombinierter Endpunkt (mRS≤1, NIHSS ≤1, BI≥95)0–90 min: OR 2,8; NNT≈4 91-180 min: OR 1,5; NNT≈9181-270 min: OR 1,4; NNT≈21 271-360 min: OR 1,2; NNT≈45

Dauer Schlaganfall - Beginn bis Behandlung(onset to treatment time, OTT) (min)

Adj

ustie

rte

Odd

sra

tio

2,0

2,5

3,0

3,5

4,0

1,5

1,0

0,5

060 90 120 150 180 210 240 270 300 330 360

Lancet 2004; 363: 768-74

3-4.5 hECASS

III

NEJM 2008; 359: 1317-29

Thrombolysis with Alteplase 3 to 4.5 HoursAfter Acute Ischemic Stroke

Der IdealfallDer Idealfall

R.F., m., 51 Jahre, schwere Hemiparese links, Kopf-/Blickwendung, NIHSS: initial=14, 24 h=1, 3 Monate=1

85'

15.15 Symptombeginn

7 ‘ 15.22 Notruf Feuerwehrleitstelle

15 ‘ 15.30 Ankunft RTW und Notarzt

25 ‘ 15.40 Anmeldung Klinik

30 ‘ 15.45 Abfahrt Wohnung mit Alarm

45 ‘ 16.00 Ankunft Klinik

50 ‘ 16.05 Neurologische Untersuchung

61 ‘ 16.16 Computertomographie

75 ‘ 16.30 Aufklärung

85 ‘ 16.40 Thrombolyse mit rt-PA

Zuweisungsverfahren bei Patienten mit akutem Schlaganfall in Stadt und Landkreis Göttingen

Anmeldung über Liegendkrankeneingang der UMG an diensthabenden Neurologen (T/N) Tel 0551-39-8601, Pieper 919-1603

oder bei spezifischen Fragestellungen Stroke Unit ArztTel 0551-39-8601, Pieper 919-2004

Aufnahme-Handy 3914140

TelefonnummernTelefonnummern!!

Danke für Ihre Aufmerksamkeit!

Definition