DickdarmdivertikelVorbeugen, behandeln und wann

operieren?

Dr. Carl OnetaSpezialarzt für Innere Medizin und Gastroenterologie FMH

Spital Zimmerberg Wädenswil/Horgen

Vortrag in Wädenswil 2004

Übersicht

• Teil 1: Dr. C. Oneta– Einführung in das Thema (Definitionen)– Vorkommenshäufigkeit– Symptome– Diagnostik– Krankheitsentstehungstheorien– Konservative (nicht-chrirugische) Therapie

• Teil 2: Dr. P. Guyer– Indikation zur chirurgischen Therapie– Chirurgische Therapieverfahren

• Teil 3: Fragenstellung an beide Referenten

Dickdarm (Kolon)

WurmfortsatzAnus

Endarm/Rectum

absteigender Darm

Querdarm

Dünn-darm

Sigmoid/Sigma

DünndarmDickdarm

Leber

Gallenblase

Speiseröhre

Magen

Zwölf-finger-darm

Bauch-speichel-

drüseaufsteigender

Darm

Divertikel (sog. Pseudodivertikel)

1) Muskelschicht

2) Schleimhautschicht

Divertikulose des Dickdarms

Sigma-divertikulose

in 95 %!

Häufigkeit der Divertikulose in westlichen Ländern (5 – 45%)

65%>80

30%60

<10%<40

Prävalenz(= wieviele von 100‘000 Individuen haben

eine Divertikulose)

Alter (Jahre)

Painter & Burkitt, 1971 und 1975; Parks, 1975

Bedeutung der Divertikulose des Dickdarms (Manifestationsformen)

• 70% der Divertikelträger sind asymptomatisch, d.h. es liegt keine eigentliche Erkrankung vor

• 30% der Divertikelträger werden symptomatisch = Divertikelkrankheit

• Manifestation der Divertikelkrankheit durch– Entzündung (sog. Divertikulitis)– Blutung (sog. Divertikelblutung)

Bedeutung der Divertikulose des Dickdarms (Spontanverlauf)

• ~70%: asymptomatische Divertikulose• - 25%: Divertikulitis:

• 75%: einfach 25%: kompliziert33%: nach 2. Attacke>50%: nach >2 Attacken

• 75%: einmalig 25%: rezidivierend

• - 15%: Divertikelblutung:• 70%: einmalig 30%: 2- und mehrmalig

Hughes, 1969; Parks 1975

Symptome bei Divertikulitis• I.d.R. linksseitige Unterbauchschmerzen

(Sigmadivertikulitis)– machmal auch Schmerzen in Blasenregion oder

rechtsseitige UB-Schmerzen– Schmerzen intermittierend oder andauernd

• Häufig gl‘zeitig sich veränderndes Stuhlverhalten• Selten: Blut im Stuhl, Gewichtsabnahme, Übelkeit,

Erbrechen• Klinisch: lokaler Druckschmerz (ev. „Walze“ im

linken UB), meistens Fieber• Labor: Entzündungszeichen meist vorhanden

Symptome bei Divertikelblutung

• Meist abrupt einsetzender, schmerzloser, analer Blutabgang

• Ev. leichte Bauchkrämpfe, häufiger notfall-mässiger Stuhldrang

• Anamnese: häufig Einnahme von Schmerzmitteln und Aspirin

• Blutung stoppt spontan in 70-80% der Fälle, Rezidiv-blutungsrate bei 20-40%, Wahrscheinlichkeit einer 3. Blutung bis in 50% der Fälle

Diagnostik bei Vd. a. Divertikulitis• Meist klinische Diagnose • Labor• Ultraschall (US)• Computertomogramm (CT)

– Methode der Wahl bei akuter Divertikulitis

• Endoskopie (Koloskopie)– Methode der Wahl zur Diagnose einer Divertikulose

• Kolonkontrasteinlauf• Virtuelle CT-Koloskopie (experimentell)

Ultraschall des linken Unterbauches

Hypertrophie der Lamina muscularis

Divertikel

Computertomogramm (CT)

Kolonkontrasteinlauf

Divertikulose Divertikulitis

Endoskopie (Koloskopie)

Mukosaoedem, subtotale Stenosierung

Entzündliche Stenose, endoskop. Passage nicht möglich

Divertikulitischer, entzündlicher Pseudotumor

normale SH

Divertikelblutung

blutendes Gefäss

Virtuelle CT-Koloskopie (experimentell)

Divertikel

Mögliche Komplikationen der Divertikulitis

• Abszess (abgekapselte Eiteransammlung in Bauch)

• Fistel (Verbindungsgang zu anderem Organ)– Darm-Blase („Pneumaturie“)– Darm-Scheide– Darm-Uterus

• Obstruktion (Darmverengung mit Stuhlpassagebehinderung)

• Perforation (Loch im Darm)

• Peritonitis (eitrige Entzündung des Bauchfells)

Ursache und Pathogenese (1)• Mangel an faserreicher Kost

– Ausgeprägte geographische Variabilität:

– Vergleich von Stuhlgewichten und Stuhltransit-zeiten zwischen Individuen in England (wenig Fasern essend) und Uganda (sehr viele Fasern essend) (n = >1200):

<1%Rechts

zunehmend

5-45%Links (Sigma)

zunehmend

PrävalenzLokalisation vorwiegendHäufigkeit

Asien/AfrikaWesten

450 g/Tag80 hTransitzeit

450 g/Tag110 g/TagStuhlgewichtUgandaEngland

Ursache und Pathogenese (2)

• Mangel an faserreicher Kost– Vegetarier haben seltener Divertikel als Nicht-

Vegetarier– Assoziation zwischen Adipositas und Divertikel bei

Männern unter 40 Jahren– Kohortenstudie an 43‘881 männlichen, im

Gesundheitswesen arbeitenden Amerikanern: Relatives Risiko, an symptomatischer Divertikulose (v.a. Divertikulitis) zu erkranken, steigt bei faserarmer Kost um 2.4 bis 3.3!

Ursache und Pathogenese (3)

• verminderter Kolonwandwiderstand• Motilitätsstörungen mit segmentalen Kontraktionen

und intraluminalen Drucksteigerungen

ev. gesteigert durch Mangel an Faserstoffen in der Nahrung

Therapie bei Divertikulose

• Asymptomatischer Patient:– Faserreiche Kost wahrscheinlich sinnvoll– Nicht verdaubare Fasern von Früchten und Gemüsen

wahrscheinlich protektiver als Getreide-Fasern

• Symptomatischer Patient:– Signifikante Reduktion der Symptome nach 3 Monaten

faserreicher Kost (n = 18)– Keine wesentliche Verbesserung der Symptome, ausser

Obstipation (n = 58)

Empfehlung: Erhöhung des Früchte/Gemüse-Konsums

Empfehlung: Erhöhung des Früchte/Gemüse-Konsums

Therapie bei Divertikulitis

• Hospitalisation ?• Flüssige, leichte Kost• Antibiotikum

– Besserung meist nach 2-3 Tagen– Therapiedauer (7) – 10 Tage

• Nicht-Ansprechen auf konservative Therapie:– Suche nach Komplikationen– Zweifel an der Richtigkeit der Diagnose– Chirurgen beiziehen ⇒ chirurgische Therapie in 15-

30%• Chirurgische Therapie

Therapie der Divertikelblutung• Kreislaufstützung• Meist selbstlimitierend, danach aber unbe-

dingt Koloskopie zum Ausschluss einer anderen Blutungsursache (bes. Carzinom)

• Notfallkoloskopie bei schwerer Blutung nach Präparation mit Elektrolytlösung– Unterspritzung mit Adrenalin, Verödung, Clipping

• Angiographie mit subselektiver Embolisation des blutenden Gefässes

• Chirurgische Therapie

Endoskopische Blutstillung

Clipping

Adrenalin-Injektion und Kauterisation

Take-home Messages• Divertikulose ist eine sog. „Zivilisationskrankheit“ und hat

ein erhebliches Krankheitspotential mit enormen Gesund-heitskosten

• 30% der Befallenen entwickeln Komplikationen(Divertikulitis,Divertikelblutung)

• Vieles deutet darauf hin, dass eine Ballaststoff-(Faser-) reiche Ernährung die Entwicklung von Divertikeln verhindern kann, deshalb gilt folgende Empfehlung:

– Regelmässige Einnahme von Früchten und Gemüsen– Regelmässige genügende Flüssigkeitsaufnahme– Sportliche Betätigung

Übersicht

• Teil 1: Dr. C. Oneta– Einführung in das Thema (Definitionen)– Vorkommenshäufigkeit– Symptome– Diagnostik– Krankheitsentstehungstheorien– Konservative (nicht-chrirugische) Therapie

• Teil 2: Dr. P. Guyer– Indikation zur chirurgischen Therapie– Chirurgische Therapieverfahren

• Teil 3: Fragenstellung an beide Referenten