Spontaner und künstlicher Herzstillstand

Zweiter Sitzungstag Donnerstag, den 10. April 1958, Vormittagssitzung: 9.00--12.59 Uhr

Vomitzender Prof. K. It. BArElY: Meine sehr verehrten Herren Ko]legen! Ich er6ffne die heutige Vormittagssitzung und babe zu meinen gestrigen Begriigungs- worten nachzutr~gen, dab inzwischen zu den Kollegen ~us den 17 bereits erw/~hnten L~ndern aueh noch eine Reihe yon Herren aus Grieehenland and aus Ds gekommen sind, die ich hiermit auch noch herzlich begriiGe.

Wir kommen heute zum Thema Herzchirurgie, und ieh m6chte auch hierzu drei kleine Vorbemerkungen machen. Man k6nnte natiirlich einwenden: Intra- kardiMe Operationen haben jz fiir die Mehrzahl der Kongregteilnehmer keine ersichtliche unmittelbare Bedeutung. Tats~chlich wird unser chirurgisches Tun nach wie vor vonder Unfallchirurgie und vonder B~uchchirurgie beherrscht, und immer noch ist es so, dag eine wirklich schwierige Bauchoperation hSchstes operativ-technisches KSnnen verlangt. Ich glaubte aber doch, abgesehen yon der allge- meinbildenden Bedeutung, die Herzchirurgie zu einem Hauptthema des Xongresses machen zu sollen. Wir feiern ja ein Jubili~um, und wir sollten es nieht dadureh feiern, dab wir den aktuellen Problemen aus dem Wege gehen, sondern im Gegenteil dadurch, dag wit uns solehen Prob]emen stellen und ohne falsches Prestige die besten Experten auf diesem Gebiet zu Wort kommen lassen und damit eine Art Generaldiskussion erSffnen. Denn das Wesen einer Diskussion is~ ja nicht, dag am Schlug irgendwelche Sieger oder Besiegte ermittelt werden sollen, vielmehr besteht das Wesen einer grogen generellen Gegeniiberstellung grunds/~tzlich ver- schiedener Methoden genau im Gegenteil darin, dab man mit der Erkenntnis voran- und der Wahrheit ngher kommt. Ferner erseheint es mir auch notwendig, gewisse verstgndlieherweise unklare Vorstellungen in der 0ffentliehkeit zu kl/tren. Ich las kiirzlich, dab sieh eine Stadtverordnetenversammlung mit dem Herz-Lungen- Masehinen-Problem befal~t hat. Es ist abet, glaube ich, wohl richtiger, wenn sich zun/~chst einmal das dafiir zust/indige Forum damit befal~t, und das ist eben der ChirurgenkongreB.

Ich bitte nun Herrn SCmVAIa~R, das Wort zu ergreifen.

15. Spontaner und kiinstlicher Herzstillstand Von

M. SCHWAIe~Ea und t t . 0EHMIG-KSln-Merheim (a. G.)

(Vor~ragender: M. SCaWalGER)

Mit 4 Textabbildungen

Der t terzschlag ist Ausdruck und Sinnbi ld des Lebens, sein Er- 15schen das eindrucksvolle Zeichen des Todes. Das Er16schen der Herzt~ttigkeit ist sozusagen der letzte Akt eines auslaufenden Dramas, sofern das I terz selbst e rkrankt ist oder eine andere Grundkrankhe i t den t te rzs t i l l s tand bedingt. Ganz anders ist die Si tuat ion, wenn die Akt ion eines n ieht schwer gesch~digten oder k ranken Herzens akut

170 M. ScnwAm~R und H. OEmala:

sistiert, beim spontanen Herz~tillstand. Bei dieser folgenschwersten Komplikation einer Operation ist das Sistieren der Herzaktion nicht der letzte, sondern der erste Akt eines dann allerdings rasanten tSd- lichen Ablaufes. Seine Tragik liegt ffir den Chirnrgen darin, dab er wie ein Blitz aus heiterem Himmel aueh bei kleinen Eingriffen eintreten kann, ja schon zu Beginn einer Anaesthesie oder naeh glficklieher Be- endignng eines Eingriffes, nieht nur bei alten, sondern aueh bei jungen Mensehen und weniger sogar bei Herzkranken Ms bei Herzgesnnden.

Sehon seit 1/2 Jahrhundert ist bekannt, dag ein stillstehendes Herz dnrch chemische Mittel und elektrische F~eize wieder in Gang gebracht werden kann. Bereits 1901/02 haben IGELSI~UD, STARLING und LANE 2 F/~lle yon Herzstillstand dureh Herzmassage gehei]t. Das Problem ist also alt, eine rationelle Therapie ist aber erst im letzten Jahrzehnt entwiekelt worden.

Der spontane Herzstillstand ist in den letzten Jahren erheblich haufiger geworden dureh erweiterte operative Indikationsstellung, steigende Zahl gr6Berer Eingriffe, Zunahme thoraxehirurgiseher Opera- tionen u. a. Ursaehen. Man muB damit rechnen, dab sieh in einer all- gemein-ehirurgischen Abteilung auf etwa 1000--1500Eingriffe ein tlerzstfllstand ereignet. Bei thoraxehirurgisehen Eingriffen, besonders am Herzen, t r i t t e r naturgem~Lg viel hi~ufiger auf, etwa 1:25 bis 1:40.

Jeder Chirurg muB sich heute mit dieser Operations-Xomplikation auseinandersetzen, damit alle m6glichen prophylaktisehen nnd thera- peutischen MaBnahmen eingesetzt werden k5nnen. Die alte Regel ,,nullus pnlsus, nulla therapia" hat heute fiir den spontanen Ilerz- stillstand keine Gtiltigkeit mehr.

Der klinisehe Begriff tterzstillstand umfaBt 3 Grundformen: 1. Die Asystolie: Der Herzstillstand im eigentlichen Sinne; das Herz ist in Diastole bewegungslos, sehlaff, dilatiert. 2. Das Kammer/limmern: Die Herzmuskelbfindel ffihren v611ig unkoordiniert wurmartige Fibrilla- tionen ohne Pumpeifekt aus. 3. Das sog. schwache Herz: Seine geringen Kontraktionen halten keine Zirkulation mehr aufrecht. Es ist meist Folge einer pl6tzliehen Senkung des peripheren Kreislaufwiderst~ndes oder der Abnahme der zirkulierenden Blutmenge, z. B. bei groBen Blut- verlusten. Es ist also in der Regel sekundgr veranlal]t nnd daher vom Begrifi 1-Ierzstillstand im engeren Sinne abzutrennen.

Welehe Form aueh vorliegt, die Folge ist immer dieselbe : Der Kreis- lau[stillstand. Dnreh Stillstand der Lungendurehblutung und Atmung kommt es zur Hypoxiimie. Der Sauerstofftransport zu Geweben und Zellen h6rt abrupt auf, es entsteht die Hypoxie. Nit Ansfall der Spfil- und N~hrfunktion des Blutes folgt die komplette Isehiimie der Gewebe und Organe. - - Die Empfindlichkeit der versehiedenen Gewebe gegenfiber Sanerstoffmangel ist bekanntlich sehr untersehiedlieh. Es ist

Spont~ner und ktinstlicher tterzstHlstand 171

gleiehsam so, dab im Augenbliek des Kreislaufstfllstandes fiir jedes Organ eine Uhr zu laufen beginnt, die jeweils die ihm noeh bestimmte Lebenszeit zumil3t.

Die Wiederbelebungszeit des Gesamtorganismus, d. h. die Zeit, die ein Kreislaufstillstand dauern daft, dab eine vollst/indige Wiedererholung noeh m5glieh ist, wird dureh 2 Faktoren best immt:

1. Dureh die besonders grebe Empfindlichkeit des Gehirns gegen eine IseMmie; es erleidet am frtihesten irreversible SeMdigungen und hal die ktirzeste l[Tberlebenszeit aller lebenswiehtigen Organe.

Der 2. Faktor liegt naeh neuen Untersuehungen yon SCH~EII)m~, HII~SOI~ und TltOR~ im Herzen selbst 27, as, 50. Zwar ist seine Wieder- belebungszeit viel I/~nger als die des Gehirns, aber es wird nach Beendi- gung des Kreislaufstillstandes in der sog. postasphyktischen Reizphase gewaltig belastet, zu einer Zeit also, we es sieh selbst in der Erholungs- phase befindet und noeh nieht leistungsf~hig ist. Es kann akut ver- sagen, so dab die Blutversorgung des Gehirns insuffizient wird and die Zentrent~tigkeit wieder komplet t ansi/tilt. I m selben Sinne sprechen die Versuehe yon LILLEHE147, LAM 3s u . a . Sie konnten zeigen, dab die Wiederbelebungszeit verl~ngert wurde, wenn kurz vor Beendigung einer Isch~mie Adrenalin in den reehten Vorhof injiziert und dadurch die Blutversorgung des Organismus, besonders des Herzens, in der Er- holungsphase verbessert wurde.

Die kritische Grenze der Wiederbelebungszeit beim Kreislaufstill- stand des Mensehen liegt bei maximal 4 rain. Sie kann bei vorher be- stehender toxischer oder hypoxischer Schgdigung des tterzens bis auf ?o rain und darunter verkiirzt, in Hypothermie auf 6- -8 min ver]~ngert sein. Wenn es gelingen soll, noch vor Ablauf der Lebensuhr in der kurzen Spanne yon wenigen Minuten erfolgreich einzugreifen, so sind Diagnose und Behandlungsbeginn ein Kampf gegen die Zeit.

Es gibt viele Ursachen, die zum primgren Herz-KreislaufstillsLand fiihren kSnnen. 1. Erkrankungen des Herzens 2. Toxische Herzseh~digungen (Narkotieu) 3. Meehunisehe Herzalterationen 4. Abfall des peripheren Kreislauf-Wider-

standes (Kollaps, Blutverlust) 5. Hypoxie, respiratorisch-zirkulatorisch 6. Hyperkapnie

7. Reflexmeehanismen 8. Psychische Erregung - - Angst 9. Adrenalin/~mie

10. Flyperkali/~mie 11. Extreme Abki~hlung 12. Kachexie

Selten aber wirkt eine dieser Ursachen allein, viel h/iufiger wirken unter den Bedingungen der Operation mehrere disponierende und aus- 15sende Faktoren zusammen. Von zentraler Bedeutung sind naeh unseren heutigen Kenntnissen die durch zirkulatorischen und respiratorisehen Sanerstoffmangel bedingte Hypoxie und die mit der in Asphyxie vergesellschaftete Hyperkapnie 3, s, 1~, s~, 51, 53, s0. Respiratoriseher Sauer-

172 M. Se~WAICER und H. OEH~IG:

stoffmangel kann akut entstehen, z. B. dnrch Verlegung der Atemwege, akute Einschr~nkung der Atemfl~ehe, exzitatorisehe PreBatmung, De- pression des Atemzentrums; hgufig besteht er als chronis'cher Zustand sehon vor dem Eingriff, z.B. bei Lungenparenehymerkrankungen, Lungenstauung, Pulmonalsklerose. Diese F~tlle sind besonders ge- fghrdet, weft schon geringgradige zus/itzliche hypoxamische Sehfibe w~hrend des Eingriffes genfigen, einen schweren hypoxisehen Schaden auszul6sen 2, 35

\ \ I H?perk.pnie I i l l / / / . ~

• 1. Die wieht ig 's ten g~tiolog'isehen F a k t o r e n u n d deren Yer f l eeh tungen (Endbi ld eines d e m o n s t r i e r t e n Fflmes)

tIypoxie und ttyperkapnie k6nnen dann aber zu einem verh~ngnis- vollen Circulus vitiosus fiihren. Er sei am Beispiel des respiratorisehen Sauerstoffmangels bei Verlegung der Atemwege kurz demonstriert (Abb. 1)%

Die Hypoxie bedingt am I-Ierzen selbst Adynamie und Dilatation, elektrische Instabilitgt, Rhythmusst6rungen bis zum Kammerflimmern. Das Herz wird fiberempfindlieh gegen mechanische, nerv6se, pharmakologische, thermische und physikalische Einwirkungen und Reize.

Die durch tIyperkapnie bedingte A~idose kann bei Erniedrigung des PH unter 7,0 zur Verlangerung der ~berleitungszeit, zur Bradykardie und zum Herzstfllstand lfihren.

Die lebenswichtigen vegetativen Zentren der Medulla oblongata mit ihrem Atem-, Kreislauf-, Vagus-, I-Ierzhemmungszentrum u. a. werden durch Hypoxie und Hyperkapnie direkt und fiber die Chemoreceptoren

* Diese Abbildung ist d~s Endbild eines demonstrierten Triekfilmes.

Spontaner und kiinstlicher Herzstillstand 173

indirekt tonisiert. Sie kSnnen durch Versch~rfung der Hypoxie in einen Reizzustand geraten, ebenso aber auch dutch Reize normaler St~rke, die yon den Pressorreceptoren des Aortenbogens, des Carotis- sinus, vom Trigeminus u. a. sensiblen Nerven und reflexogenen Zonen und ganz besonders yore Vagus und seinem sensiblen Anteil ausgehen. Wie SLOA~ ~a in einem grundlegenden Tierversuch zeigen konnte, tr i t t dureh elektrische Vagusreizung bei guter Sauerstoffsi~ttigung des Blutes niemals ein reflektorischer Herzstillstand auf; unter Asphyxie verur- sacht der gleiche Vagusreiz aber regelm~13ig einen vagalen Herzstill- stand. Durch die verst~rkte gleichzeitige parasympathische und sym- pathische nervSse Beeinflussung des Herzens - - einerseits Drosselung der Herzfrequenz mit Erschwerung der Reizfiberleitung, andererseits erh5hte Erregbarkeit tertittrer Reizbildungsstiitten der Kammer - - kann Kammerflimm ern resultieren.

In Hypoxie ist die Irritabilit/it des Herzens dureh Adrenalin gesteigert. Andererseits ffihren gerade Hypoxie und Hyperkapnie zu einer vermehrten Ausschiittung yon Adrenalin. Sie kann aueh unab- hangig davon schon durch psychische Erregung, Angst und Sehmerz- reize fiber die Nervi splanchnici gesteigert sein. Aueh exogene Adrenalin- zufuhr mit einer Lokalanaesthesie ~5rkt in diesem Sinne. Eine weitere Folge yon Hypoxie und tIyperkapnie ist die Hyperkaliiimie. Sie kann ganz besonders in der posthypoxischen und posthyperkapnischen Phase his zu kardioplegiseher Wirknng ansteigen 5~.

Aus diesen kausalen Verfleehtungen ergeben sich die MSglichkeiten der Prophylaxe (s. Tabelle). Sie liegen vorwiegend im Aufgabenbereieh des

Pr~operativ Behandlung yon:

K ardio-respiratorischen Erkrankungen An~mien Hypoproteinttmien Fltissigkeits- und Elektrolythaushalt-

StSrungen

CAVE : CAVE: CAVE: CAVE :

Tabelle. Prophylaktische MSglichkeiten Pr/~medikation

Atropin (Vagus-Di~mpfung) Barbiturate (Psychische D/~mpfung) Phenothiazine (Vegetative D~mpfung) Novoeain/Novocamid intravenSs

(Thoraxeingriffe)

Narkose Vereinfachung ! Optimale O~-Versorgung (Operations-Pausen) ! Optimale Ventilation (Hyperkapnie) ! Kreislauf-Kontrolle (Puls-Blutdruck-Kurve) EKG-Siehtger/~t ! Ad~quater Fliissigkeits- und Blutersatz Uberdosierung ! Halogenisierte Kohlenwasserstoffe Hypothermie unter 280 C Mechanische I-Ierzalteration: Beriihrung - - Verlagerung - - Torsion

174 ~[. SeHwAIGER und H. OEHMIC:

Anaesthesisten. Die wichtigsten sind zeitgerechte und ausreichende Priimedikation, optimale Sauerstoffversorgung und Ventilation der Lungen, grSBtmSgliche Vereinfachung der Allgemeinbet~ubung, Ver- meidung einer kritildosen polypragmatischen Verwendung vieler Mittel, ErhaItung optimaler Kreislaufverhgltnisse.

Die Diagnose kann zuni~chst nur auf die Feststellung abzielen, dab ein Kreislau/stillstand eingetreten ist, nicht aber, ob Asystolie oder Kammerflimmern vorliegt. Das Kardinalsymptom ist das Ausbleiben des Pulses an Carotis und Radialis oder an einem im Operationsgebiet vorliegenden grSl~eren Gefg]~. Weitere erg/~nzende Zeiehen sind Atem- stillstand, dilatierte reaktionslose Pupillen, bli~ulich-cyanotische Ver- fgrbung der ttaut, fehlende Blutung aus einer Wunde. - - Am offenen Thorax bei Sichtbarkeit des Herzens liegt die Diagnose zutage. - - Alle an sieh versts Versuche einer objektivierenden Diagnose- sieherung z.B. dutch Blutdruekmessung, tterzauskultation, Angen- hintergrundspiegelung 17, selbst Abnahme eines EKG, sind ausnahmslos unangebraeht, da dutch sie nicht wieder einbringbare Sekunden und Minuten nutzlos verlorengehen. Die Diagnose ist meist leieht, schwer ist aber der Mut zur Diagnose und der sofortigen therapeutisehen Konsequenz.

Die Therapie hat 3 Ziele : l. Oxygenisierung des Blutes, 2. Herstellnng eines Minimallcreislau/es, 3. Unterstiitzung des Wiedererwachens des Spontan-_Rhythmus. Das kann nur durch rasche und konsequente Durch- fiihrung folgender MaBnahmen erreicht werden:

1. Sofortige ki~nstliche Beatmung mit reinem Sauerstoff mit Hilfe yon Atembeutel und Maske; sobald als mSglich Intubation und Sauer- stoffbeatmung n i t dem Narkoseapparat. MSglichst gleichzeitig wird der Patient in Kopftieflagerung yon 300 and rechte Seitenlage gebraeht. 2. Breite Thoralcotomie links durch 4. oder 5. ICR ohne Verz6gerung durch DesinfektionsmaBnahmen, sterile Abdeckung und dergleiehen. Naeh Spreizung n i t dem Rippensperrer wird der tIerzbeutel am besten sofort l~ngs erSffnet 22, wodureh der Zugang zum ]-Ierzen erleichtert und die Form des Herzstillstandes auf einen Bliek erkennbar wird. 3. So- fort Beginn mit Massage des Herzens, ganz gleiehg/iltig, welehe Form des Herzstillstandes vorliegt. Mono- oder bimanuell werden die Ven- trikel und eventuell aueh der rechte Vorhof un~a6t und in Nachahmung einer Systole kraftvoll aber schonend und mit mSglichst geringer Lage- veri~nderung des Organes rhythmiseh in einer Frequenz yon 50--60/rain ausgedriickt s, 10, la. Beim Kind kann das Herz auch yon unten her breitflitehig gegen das Brustbein gedr/iekt und leer gepreBt werden.

Die Herzmassage erreicht ihren Zweek, wenn, unterstiitzt dureh die gleichzeitige Beatmung, der Kreislauf so in Bewegung gehalten wird, dab die Carotispulse palpabel werden, und ein systolischer Blutdruek yon


60--70 mm Hg erreieht wird (Abb. 2). Die Durehstr6mung der Carotiden und Coronarien kann durch tempor/~re Kom- pression der Aorta unterhalb des Abgenges der linken Sub- clavia gefSrdert werden.

Ist dig diastolische Ffillung unzureiehend und der Blut- druGkanstieg ungen/igend, so kann eine Transfusion angezeigt sein. Sie wirkt aber nur dana prompt, wenn das Blut intra- arteriell oder besser intraaortal infundiert wird ~. Ereignet sieh der Kreislaufstillstand zu Be- ginn tines Eingriffes, der die Beseitigung einer intrakardialen Stenose bezweekt, so soil zuvor sofort die Stenose beseitigt wet- den, weft sonst die Herzmassage unwirksam ist.

Dureh die Durehstr6mung der Coronarien mit sauerstoff- ges/~ttigtem Blut nimmt der Herzmuskel eine frisehe rote Farbe an, er kann sigh tonisieren und manchmal genfigt schon die Herzmassage und deren meehanischer Reiz allein, dab eine regelm/iBige Spontanaktion einsetzt. AndernIalls sind bei ununterbrochener Fortftihrung der I-Ierzmassage in diesem Stadium zusiitzliche ~aflnahmen angezeigt. Unabdingbare Vor- aussetzung ihrer Wirksamkeit ist die Beseitigung der tIypoxie mit einer guten Sauerstolfver-

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sorgung des tIerzens. Das Vorgehen ist verschieden, je nachdem ob Asystolie oder Kammerflimmern vorliegt.

Bei Asystolie wird dig Tonisierung erreiGht oder verst/~rkt dutch eventuell wiederholte intrakardiale Injektion entweder yon CaC12

176 ~{. SCtIWAIGER u n d H . OEII3IIG:

(3--5 em 10%ige LSsung) oder yon Adrenalin (0,3--0,5 cm a der Stamm- 15sung 1:1000, verdLinnt auI l0 cm 3 mit physiologischer Kochsalz- 16sung), oder s tat t dessen heute besser yon Noradrenalin (I cm 3 der Stamml6sung 1:1000). Es steigert nicht wie Adrenalin in so unSko- nomischer Weise den Sauerstoffverbrauch des Herzmuskels, es fehlt ihm auch der ffir die Entstehung von Kammerf l immern gef/ihrliche

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Abb. 3. ~Arirkung des Elek t rosehoeks auf die einzelnen fibri] l ierenden Muskelbfindel (nach K. SPANGS~). m ab- solute Refrak tgrper iode ; ~ re la t ive Refrakt~rper iode ;

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Nebeneffekt der Uberer- regbarkeit des tIerzens.

BeiKammer/limmern ist die Voraussetzung zur Wiederkehr des Eigenrhythmus die Be- seitigung desFlimmerns: d .h . die Defibrillierung und Herbeifiihrung yon Asystolie. Des gelingt nur bei guter Oxygeni- sierung und Tonisierung des Herzmuskels und wenn des Kammer- flimmern nicht Folge einer schweren irrepara- blen anoxydotischen oder toxischen Schgdi- gung des Herzens ist.

Die De/ibrillierung kann pharmakologisch dutch intrakardiale In- jektion yon Acetylcholin oder KC1 (3--5 cm s) der molaren 7,5%igen LSsung versucht werden.

Als wirkungsvollstes und zuverlassigstes Mittel hat sieh heute aber die elelctrische Defibrillierung dutch Elektroschock erwiesen 1, 2, s, sG Durch den Elektroschock sollen die einzelnen flimmernden 3/Iuskel- biindel in einer systolisehen Kontrakt ion zusammengefagt werden und gleichzeitig in den Zustand der absoluten Unerregbarkeit kommen, so dab des Flimmern erlischt und nach Wiedererregbarkeit der normale Schrittmacher wirksam werden kann, bzw. Mal3nahmen zu seiner Er- weckung erfolgreich sind (Abb. 3). Zur Defibrillierung werden zwei 16ffelf6rmige Elektroden in einer kurzen Massagepause an des leer- geprel3te Herz angedrfickt und dann mit einem kurzen Wechselstrom- stog yon 220 V und 2,5--2,8 A ffir 0,1 bis maximal 1 see beschickt.

Gelingt es nicht, des Kammerf l immern durch einen Stromstog kom- plett zu unterbrechen, dann kann nach dem Vorgehen yon WIntERs 5s, 59 die totale Entfl immerung dadurch versucht werden, dab in Form einer Schocl~serie bis zu 10 Schlgge yon 0,3 see Dauer und Abst~nd appliziert


werden. Dadureh werden dann auch die gerade im absoluten oder rela- riven t~efraktKrzustand befindlichen Muskelbfindel im Moment ihrer Erregbarkeit erfaSt. Ist Asystolie erreicht, so kann zur Anregung der :[Ierztgtigkeit und Tonisierung wieder CaC12 intrakardial injiziert werden. Adrenalin bzw. Noradrenalin bei oder naeh Kammerflimmern galt bis vor kurzem noch als unbedingt kontraindiziert, weil es ja die Ent- stehung des Flimmerns iSrdern kann. Heute wird die Anwendung je- doch empfohlen 2~ 28, 49, s2

1. Wenn unter Herzmassage die Tonisierung ungeniigend bleibt und ungfinstige langsame Flimmerbewegungen bestehen. 1kTach der Noradrenalin-Injektion wird die Herzmassage fortgesetzt, bis der Herz- muskel straff und die Fibrillationen turbulent werden. Dann erst ist die elektrisehe Defibrillierung erfolgreieh durchzufiihren. 2. Bei er- reiehter Asystolie zur Verbesserung des KontraktionsvermSgens und Erleiehterung der l'~berleitung, ferner bei beginnenden sehwachen Spontan-Kontraktionen.

Viele andere pharmakologische Mittel sind sonst noeh zur Prophy- laxe oder Therapie emlofohlen worden (BaC12, Prostigmin, Atropin, Chinidin, Pendiomid, Arfonad, Somatropin, Strophanthin, Coramin, Lobelin, Pervitin u.a.) . Die Erfahrung zeigt jedoeh, da$ keines an Zweckm~$igkeit und Sieherheit CaC12, Noradrenalin und die elektrisehe Schoekbehandlung iibertrifft. Es erscheint auch aus rein praktisehen Grfinden zweckms sieh auf werSge erprobte Mitte[ zu verlassen und diese in jedem Moment bereit zu haben, als im Ernstfalle polyprag- matisch viele Mittel zu verwenden, deren Wirkung dann letztlieh nicht mehr kontrollierbar ist. Herzmassage nnd iibrige Behandlung mfissen solange ununterbroehen fortgeffihrt werden, bis der Erfolg erreicht ist oder sichere Zeichen des Todcseintrittes ieststellbar sind. Dal3 auch hier unverdrossene Beharrlichkeit zum Ziele ffihren kann, beweisen die Falle yon NISSEN-ALLG6WE~ is mit Herzmassage yon 37 rain, LINDEn 51 min, BI~U~TNER-HosLI $1 13/4 Std, HUSFELD 32 2 Std und HOSL]~R 30 sogar 8 Std.

Kommt es aus der Asystolie nieht zum Erwachen einer Automatie, well die Reizbildung ausgefallen ist, so kann der Einsatz eines ktinst- lichen elektrischen Reizzentrums, des sog. Schrittmachers, weiterhelfen n, sa, $6 Er hat nur dann einen Sinn, wenn der gut durchblutete Herz- muskel noch oder wieder kontraktionsf~thig ist. Am toxiseh oder an- oxisch schwer geschadigten Herzen ist er nutzlos. ~ i t dem Schritt- macher kann dann eine kraftige, weitgehend dem physiologischen Ablauf entspreehende I-Ierzaktion mit einer annahernd vollwertigen Kreis- laufleistung erreicht werden (Abb. 4). Am freiliegenden Herzen werden dazu mit einer an der rechten Vorhof-Kammergrenze aufgesetzten 2-Punkt-Elektrode StSl~e eines Gleichstromes yon 4 V, 40 mA appliziert.

Langcnbecks Arch. klin. Chir., Bd. 289 (Kongref~bericht) 12

178 ~VI. SCItWAIGER u n d I-I. OEHMIG:

Die Herzreizung ist aueh bei geschlossenem Thorax mittels grog- fl/iehigen, zu beiden Seiten des Sternums angelegten Elektroden m6g- lieh. Der Hautwiderstand wird durch die ErhShung der Spannung auf 75--100 V /iberwunden. Die Domgne dieser extrathorakalen Anwen- dung des Sehrittmachers liegt vorerst auf internem Gebiete, und zwar bei den asystolisehen Formen des Morgagni-Adams-Stokessehen An- falles15, 45, 62 Chirurgisehe AnwendungsmSg]iehkeiten bestehen eventuell bei Herzstillstand in extremer Unterkiihlung, bei Erfassung der

7-,~OP ~r~ Hg

Abb. 4. P a t i e n t 3, 58 Jahre. 45 rain naeh e inge t re tenem Herzs t i l l s t and (AsystoHe). Blut ige RR-Reg i s t r i e rung (A. radial is li.) bei Sehr i t tmacher -Re izung

Anfangsphase eines wesentlieh dureh I%eflexgeschehen induzierten tIerz- stillstandes, bei postoperativen Herzstillst~nden, die im Sieht-EKG, im Moment des Entstehens diagnostiziert werden. Von LONGMn~S ist der Sehrittmaeher 60 Std und 20 rain, yon ZOLL u. lVIitarb. 62 bis zu 108 Std, yon DOUGLAS u. Mitarb. is 7 Tage lang, yon LILLEg~I naeh einer persSnliehen Mitteilung bei totalem Block bis zu 4 Woehen erfolgreieh eingesetzt worden.

Es stehen'viele gut durehkonstruierte elektrisehe Sehoek- und Reiz- gergte zur Verf/igung. In Deutschland hat sieh dgs naeh Ang~ben yon J u s t entwiekelte Mehrzweekger~t ,,Vitaeard:' sehr gut bew/~hrt.

Die Prognose des tIerzstillstandes und seiner Behandlung wird be- s t immt von der Verfassung des Patienten, dem Zustand des Iterzens, der vorherrschenden Ursaehe, der konsequenten, gentigend langen Dm~ehffihrung geeigneter Magnahmen, ganz besonders aber yon der Dauer des Kreislau/stillstandes, bis die Therapie einsetzt.

Spontaner und ktinstlicher Herzstiltstand 179

Eine groBe Ubersiehtsstatistik y o n STEPHENSON, REID und HIN- TOr 5G, in der nicht weniger als 1200 F~lle yon Herz-Kreislaufstilt stand analysiert sind, zeigt, dab bei 94% aller erfolgreieh Behandelten die tterzmassage innerhalb 4 rain einsetzte. Begann die Therapie erst naeh dieser Frist, so fiber]ebten nur noeh 6 %. Im selben Sinne spreehen aueh die Erfahrungen von I)EI~RA 14' 34, LINDER37 U.a., naeh denen nieht weniger als 75 % aller bei kardialen Eingrfffen eingetretenen tIerz- stillst~nde beherrseht werden konnten, weft eben eine vorher einberech- nete Operationskomplikation im Moment tier Feststellung mit adgquaten Mitteln behandelt wurde. Wenn fiber vereinzeRe F/~lle berichtet wird, bei denen noch naeh tterzstil]stand yon 1/~nger als 5--10 min Dauer ein Erfolg erzielt werden konnte, so kann die ErM/~rung nur darin liegen, dab eben kein komptetter Kreis]aufstillstand, sondern noeh ein Minimalkreis]auf bis zum Einsetzen der Therapie bestanden hatte. Aus ziemlieh fibereinstimmenden Statistiken ergibt sieh, dab summa summarum in etwa 30% aller F~lle vSllige Wiederherstellung zu er- reiehen ist 12, 2s, ~5. Voraussetzung ffir einen Erlolg aber ist, dab der tterz-Kreislaufstillstand mehr als bisher yon vornherein als mSgliehe Operations-Komplikation einkalkuliert wird, ferner, dab im Moment des Kreislaufstillstandes ein Iestgelegtes und eingefibtes Aktionspro- gramm abzulaufen beginnt, mit dem jeder Arzt einer Klinikbesatzung verfraut sein muB.

Die fortschreitenden Erfahrungen bei intrakardialen 0perationen in t typothermie und bei extrakorporalem Kreislaui nnd die heute er- kannten Grenzen der Anwendbarkeit dieser Verfahren haben die Ver- wirkliehung der kfihnsten _Konzeption moderner Chirurgie inauguriert: Die kiinstliche Herstellung eines elektiven Herzstiltstandes.

Es ist das Verdienst yon MELROSE und seiner Arbeitsgruppe a~, 4a, Grundlagen und Technik dieses neuen Verfahrens tierexperimentelt so ausgearbeitet zu haben, dab sic es 1955 als anwendbar ffir operative Zweeke vorschlagen konnten.

Ubertr~gt man die Pumparbeit des tterzens und die Inganghaltung des Kreislaufes, ferner die Atmungsfunktion der Lungen auf eine extrakorporale Herz-Lungen-Masehine, so ist es mSglieh, das tIerz ffir einige Zeit aus der Zirkulation auszuschlieBen, blutleer zu halten und dutch gezielte Einwirkung eines Kardioplegicum zum Stillstand zu bringen.

Dieser willkfirtiehe Herzstillstand hat aber dann zwei wesentliehe Vorteile :

1. Der Sauerstoffverbraueh des Herzmuskels ist w/~hrend des Still- standes gegenfiber normaler Ruheaktion um 60% erniedrigt 4s. Die Diskrepanz zwisehen dem verminderten Sauerstoffangebot einerseits und dem unSkonomisehen Sauerstoffverbrauch eines abgesehalteten

Langenbeeks Arch. kiln. Chir., Bd. 289 (KongreBbericht) 12a

180 M. SCtIWAIGER und H. OEHMIG:

weitersehlagenden Herzens andererseits wird dadureh tempor/~r beseitigt oder vermindert. Damit wird aber auch die Wiederbelebungs- zeit des Herzens um denselben Faktor yon etwa 60% verl~ngert und eine entspreehend l~ngere Unterbrechung des Coronarkreislaufes ohne irrevelsible anoxische Herzmuskelsch~tdigung mSglieh. In Uberein- st immung mit den tierexperimentellen Ergebnissen yon MELROSE haben EFFLER 19, LAI~139, HALE ~5 U. a. 44, 45, 81 bei intrakardialen Operationen Stillst~tnde yon 7--40 rain, EFFLEa sogar in 1 Falle yon 58 min Dauer induziert, wonaeh die Herzaktion prompt spontan wieder in Gang kam. 2. Auch am Herzen werden die giinstigen operationsteehnisehen Be- dingungen annahernd herstellbar, die bei allen anderen Hohlorganen des KSrpers yon t tause aus gegeben sind. Sit erlauben intrakardiale Wiederherstellungsoperationen, die nur an einem bluttrockenen, be- wegungslosen und einwandfrei iibersichtlichen Operationsfeld ohne Zeitdruek mit geniigender Sieherheit und Genauigkeit durehiiihrbar sind.

Es kSnnte auf den ersten Blick paradox erscheinen, dab einerseits der spontane Herzstillstand die geffirehtetste Operationskomplikation ist, andererseits ein Herzstillstand kiinstlieh erzeugt wird. Es bestehen aber zwisehen beiden gerade in entscheidenden Punkten grund- legende Unterschiede: So kommt es beim willkiirlichen Herzstillstand durch masehinelle Aufrechterhaltung der Zirkulation ja nieht zum Kreislaufstillstand, dig lebenswiehtigen Zentren bleiben durchblutet und durch die extrakorporale Blutoxygenisierung mit Sauerstoff ver- sorgt. Die postasphyktisehe Reizphase mit ihrer besonderen Herz- belastung f~llt weg. Der willkiirliehe Stillstand ist aueh nicht das Pro- dukt mehrfaeher unkontrollierter pathogenetiseher Faktoren, sondern der gezielte und jederzeit reversible Effekt einer dosierbaren, Asystolie erzeugenden pharmakologischen Substanz. Und schlieBlich effolgt die Stillegung des Herzens aus dem Zustand optimaler Durchblutung und Sauerstoffversorgung des Herzmuskels, der postkardioplegisch sofort wieder herstellbar ist.

Naeh der Melrose-Teehnik wird die Asystolie dadurch erzeugt, dab Kaliumcitrat oder Acetyleholin in die Coronarien eingebraeht wird, beide wirken prompt kardioplegiseh. Der Stillstand bleibt so lange auf- reehterhalten, als ein adgquater Spiegel der Substanz in den Coronarien vorhanden ist.

Das praktische Vorgehen unter tierexperimentellen Bedingungen wird in einem kurzen Film demonstriert, der in der Chirurgischen Universitiits-Klinik Heidelberg dank dem Entgegenkommen yon Prof. BAuEg und der Mithilfe von Kollegen SroHN gedreht werden konnte:

Das Blur wfl'd aus oberer und unterer Hohlvene der tIerz-Lungen-Maschine (Modell Crafoord) zugefiihrt und oxygenisiert in die ]inke A. subclavia herzw~rts zuriickgeleitet. Naeh Ingangsetzung des extrakorporalen Systems wird der Zu-

Spon~aner und kiinstlicher ]-Ierzstillstand 181

strom zum tIerzcn durch Abdrosselung der Hohlvcncn gesperrt. Nun wird die Aorta asccndens durch Zusammenziehen dcr Schlingc vcrschlossen. Gleichzeitig werden in die abgeklcmmte Aortenwurzel 2 cm s eincr 25 % igcn LSsung von Kalium- citrat, verdiinnt auf 20 cm a mit heparinisiertem Blur, injiziert, d. h. in die Kranz- gef~ige gcprcl]t. Es kommt daraufhin nach wenigen Schl~gen zur kompletten Asystolie, wie such das EKG illustriert. Nach Stillstand yon 10 rain, ErTffnung des rechten Ventrikels und der Hcrzwandnaht bis auf eine Drainltickc zum Entweichcn der intraventrikul/iren Luftansammlung werden die Gef/~gdrosselungen gelSst. Die Coronarien werden wieder durchstrSmt, das arterielle Blur w/~scht das Kalium- citrat aus den Coronarien aus, worauf die spontane gerztgtigkeit fast augcnblick- lich wieder einsetzt. Das EKG zeigt das Ingangkommen eines normalcn Sinus- rhythmus.

Un te r dieser Teehnik sind yon LAM, EFtrLEI~ u n d KOLFF, HALE U. a. bisher etwa 250 int rakardia le Eingriffe bei Vorhof- u n d Kammerseheide- wanddefekten, Fallotseher Tetralogie, Transposi t ion, Mitralinsuffizienz u. a. schweren angeborenen und erworbenen Vit ien ausgef/ihrt worden.

I n ann~hernd 1/4 der F/~lle wurde postkardioplegisch Kammer - f l immern, totaler Block u. a. schwere Rhy thmuss tTrungen beobachtet . Die Gesamt-lVfortalits lag zwischen 30 und 40 %. Die Analyse ergibt, dab die hohe Verlustzahl wahrscheinlich n icht dutch die Kardioplegie als solche beding~ ist. Die Ursaehe ist in der Sehwere der Herzleiden setbst zu suchen u n d sieher aueh in Faktoren , die noeh in Pr inzip u n d Technik des extrakorporalen Xreislaufs im augenblickl iehen Entwiek- lnngss tand Iiegen.

Vielleieht is t der willkiirhche Herzs t i l l s tand n n r eine Stule der En t - wicldung in t rakardia ler Chirnrgie. Aber auch d a n n behalf er sieher seine entscheidende Bedeutung, weil er erstmals die E rkenn tn i s khnisch verwirklieht, dab un te r bes t immten Bedingungen die temporgre Aus- schal tung der Vi ta l funkt ion ,,Herzsehlag" mi t dem Leben vereinbar ist u n d sogar ihr unkontrol l ier ter Ausfall - - und dami t schliegt sieh der Kreis zum spontanen Hcrzst i l ls tand - - heute eine gute I-Ieilungs- chance hat.

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Vorsitzender: Ieh danke Herrn SC~VAIGER fiir sein ausgezeiehnet klares und sehr instruktives l~eferat. ~u haben dabei auch vortragstechnisch etwas Neues gelernt, dadurch n~mlich, da~ der I~edner seine Worte dureh einen ausgezeiehneten Triekfilm begleiten lieB, so da~ neben dem Ohr auch noch das Auge zu einem Genu~ gekommen ist. Besonders bewundert habe ich die groBartige Synchronisation zwischen den Worten des Vortragenden einerseits und dem Weehsel der Fi lmphasen andererseits.

Ieh bi t te nun Herrn Zi~R~-Miinchen.

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Spontaner und künstlicher Herzstillstand