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Spürbare Verbesserung des alltäglichen Lebens im Fokus der Behandlung hochaktiver Multipler Sklerose (MS)Dr. med. Frank Hoffmann, Halle (Saale)

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Spürbare Verbesserung des alltäglichen Lebens im Fokus der Behandlung hochaktiver Multipler Sklerose (MS)

Autor: Dr. med. Frank HoffmannChefarzt Klinik für NeurologieKrankenhaus Martha-Maria Halle-DölauRöntgenstraße 106120 Halle (Saale)

Impressum

Zertifiziert durchLandesärztekammer Hessen

Ärztliche LeitungDr. med. Alexander VoigtSpartaweg 797084 Würzburg

Redaktion und Veranstalterhealth&media GmbHDolivostraße 964293 Darmstadtredaktion@arztcme.de

Realisation und Technikhealth&media GmbHDolivostraße 964293 Darmstadtwww.arztcme.de

ISSN 2512-9333

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1.2 Verlaufsformen und Diagnostik

Bei MS wird unterschieden zwischen dem klinisch iso-lierten Syndrom (KIS), der schubförmigen MS (relap-sing-remitting MS; RRMS), der sekundär progredienten Verlaufsform (SPMS) sowie der primär progredienten Verlaufsform (PPMS) [5] [6].

Laut Angaben der MSIF liegt zum Zeitpunkt der Diagnose bei rund 10 % der Patienten eine primär progressive Ver-laufsform vor [4]. Bei 85 % der Patienten wird zunächst eine schubförmige Form der MS diagnostiziert, die häu-fig (bei bis zu 80 % dieser Patienten) im weiteren Verlauf in die sekundär progressive Verlaufsform übergeht [7].

Bei Verdacht auf MS stehen nach einer gründlichen Anamnese ausgewählte klinisch-neurologische Unter-suchungen wie Liquor-Punktion, kraniale Magnetreso-nanztomographie (MRT), sensibel evozierte Potentiale (SEP), visuell evozierte Potentiale (VEP) sowie Labor-untersuchungen zum Ausschluss relevanter Differenzi-aldiagnosen an [8]. Laut des Deutschen MS-Registers

1 Allgemeines zur Multiplen Sklerose1.1 Definition und Epidemiologie

Multiple Sklerose (MS) ist eine chronisch-entzündliche, degenerative Erkrankung des zentralen Nervensystems (ZNS) [1]. Frauen erkranken rund drei Mal so häufig wie Männer; einige neuere Studien weisen sogar auf einen bis zu 4-fachen Frauenanteil hin [2]. In der Regel mani-festiert sich die Erkrankung zwischen dem 20. und 40. Lebensjahr [1]. Damit ist die MS die häufigste zu anhal-tender Behinderung führende neurologische Erkran-kung im jungen Erwachsenenalter [3].

Die jährliche Inzidenz der Multiplen Sklerose liegt in Deutschland bei 8 Fällen pro 100.000 Einwohner [1]. Weltweit waren in 2013 nach Angaben der Multiple Scle-rosis International Federation (MSIF) rund 2,3 Millionen Menschen an MS erkrankt, mit steigender Prävalenz [4]. Abb. 1 zeigt die weltweite Verbreitung der Erkrankung.

Spürbare Verbesserung des alltäglichen Lebens im Fokus der Behandlung hochaktiver Multipler Sklerose (MS)Dr. med. Frank Hoffmann, Halle (Saale)

Abb. 1: Weltweite Prävalenz der MS [4]

Personen mit MS pro 100.000

>100 60,01-100 20,01-60 5,01-20 0-5 keine Daten

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häufigsten mit MS assoziiert werden, gehören Herpesvi-ren, vor allem das Epstein-Barr-Virus (EBV), das humane Herpesvirus 6 (HHV-6), das Herpes-simplex-Virus (HSV), Varicella-Zoster-Virus (VZV) sowie Paramyxoviren (Ma-sern, Mumps, Parainfluenzavirus Typ 1) [2]. Ebenso wird eine nicht ausreichende Versorgung mit den Vitaminen D und B12 mit MS in Verbindung gebracht [2] [11]. Auch Tabakrauchen wirkt sich, über seine allgemeine gesund-heitsschädliche Wirkung hinaus, speziell auf MS sehr negativ aus [2] [12], was offenbar weniger direkt am Nikotin liegt. Vielmehr kommt es durch das Inhalieren von Noxen in den Alveolen zu ständigen Reizungen und Aktivierungen des Immunsystems, insbesondere von T-Zellen [2] [12]. Das trifft auch auf Passivrauchen sowie vermutlich auch auf Luftverschmutzung bzw. Feinstaub zu [2] [13].

1.4 Folgen der Erkrankung: „Die tausend Gesichter der MS“

Eine MS-Erkrankung kann sehr unterschiedlich verlau-fen. Die Bandbreite an Symptomen, unter denen an MS erkrankte Menschen leiden, ist groß und abhängig vom Ort der geschädigten Nerven (Abb. 2) [2] [14] [15] [16]. Patienten berichten zu Krankheitsbeginn oft von einzelnen oder mehreren sensorischen, motorischen, visuellen oder Hirnstamm-Symptomen sowie neuro-kognitiven und psychischen Defiziten [1] [2]. Beim ersten Arztbesuch werden am häufigsten Sensibilitätsstörun-gen, Taubheitsgefühle, Kraftlosigkeit, Steifheit, Fatigue oder Gehschwierigkeiten dokumentiert. Ein ebenso charakteristisches Symptom zu Krankheitsbeginn ist die Optikusneuritis (Entzündung des Sehnervs), die mit Sehstörungen sowie Augenschmerzen einhergeht [1] [15]. Im Verlauf der Erkrankung nehmen die irreversib-len Schädigungen des zentralen Nervensystems zu. Zu den betroffenen Strukturen zählen neben Sehnerv und

vergehen durchschnittlich immer noch 2,3 ± 5,3 Jahre bis zur MS-Diagnosestellung [9]. Diese sollte jedoch möglichst frühzeitig erfolgen, da der Krankheitsverlauf durch eine Reihe wirksamer Immuntherapien günstig beeinflusst werden kann [8].

1.3 Ursachen und Hypothesen zur Krankheitsentstehung

Bei MS handelt es sich um eine immunvermittelte Er-krankung, bei der das Immunsystem fälschlicherweise körpereigene Strukturen angreift. Bei genetisch sus-zeptiblen Personen, die keine immunologische Tole-ranz gegen körpereigenes Gewebe im ZNS aufweisen, kommt es zu einer überwiegend T-Zell-vermittelten Immunreaktion. Diese löst im weiteren Verlauf eine Kaskade aus entzündlichen und neurodegenerativen Veränderungen aus [3] [10]. Dabei überwinden Immun-zellen die Blut-Hirn-Schranke und wenden sich gegen das körpereigene Myelin im Gehirn und Rückenmark, das die Nervenfasern umgibt. Histopathologisch treten multiple Entzündungsherde auf, charakterisiert durch Demyelinisierung und axonalen Verlust [1]. Die Demy-elinisierung führt zu einer verlangsamten Erregungslei-tung, die beim Patienten Funktionsstörungen wie z. B. Muskelschwäche und Sensibilitätsstörungen bewirkt. Der im Verlauf auftretende irreversible Verlust von Axo-nen und Neuronen geht mit bleibenden neurologischen Beeinträchtigungen einher [1] [10].

Obwohl aktuell weitgehender Konsens darüber besteht, die MS als eine autoimmunentzündliche Krankheit zu betrachten, sind die pathophysiologischen Mechanis-men, die zur Entstehung einer MS führen, immer noch nicht hinreichend geklärt [8]. Eine der – nicht bestä-tigten – Hypothesen der MS-Entstehung ist die einer infektions¬bedingten Erkrankung. Zu den Viren, die am

Abb. 2: Multiple Sklerose kann zu vielfältigen Beschwerden führen [15] [16]

Optischer NervEinseitiger, schmerzhafter Sehverlust

HirnstammDiplopieOszillopsieVertigoSchluckstörungenSprachstörungenEmotionale Labilität

AndereSchmerzen, ErschöpfungTemperaturemp�ndlichkeitBelastungsintoleranz

GroßhirnKognitiv

HemisensorischHemimotorisch

AffektivEpilepsie (selten)

Fokale De�zite (selten)

KleinhirnTremor

UngeschicklichkeitSchlechte Balance

RückenmarkKraftlosigkeit

SteifheitSchmerzhafte SpasmenBlasenfunktionsstörung

Erektile DysfunktionVerstopfung

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Hirnstamm das Rückenmark, das Kleinhirn und das Großhirn, insbesondere die die Ventrikel umgebenden Areale [14].

An MS erkrankte Menschen haben im Vergleich zur All-gemeinbevölkerung eine im Durchschnitt um 7 bis 14 Jahre verkürzte Lebenszeit. In den letzten Jahren ist das Risiko, an MS zu versterben, gesunken. Trotzdem ster-ben mehr als die Hälfte der Patienten an der Erkrankung selbst oder aufgrund ihrer Komplikationen [2] [17].

1.5 Lebensqualität von MS-Patienten

Menschen, die an MS erkrankt sind, leiden meist nicht nur an zahlreichen neurologischen Symptomen, son-dern sind auch von einer dadurch stark eingeschränkten Lebensqualität betroffen. Diese wird von einer Vielzahl von Faktoren wie z.  B. Fatigue oder kognitive Defizite beeinflusst, wodurch deren Verbesserung eine hohe Be-deutung in der MS-Therapie zukommt [18] [19] [20] [21].

Die gesundheitsbezogene Lebensqualität (Health Rela-ted Quality of Life: HRQoL) ist ein multidimensionales „Konstrukt“ aus physischen, psychischen und sozialen Dimensionen. Sie umfasst wesentlich mehr als nur Aussagen zum individuellen Gesundheitszustand einer Person, denn ganz wesentlich ist hierbei die subjektive Wahrnehmung durch den Betroffenen [22]. Um die Lebensqualität von (gesundheitlich beeinträchtigten) Personengruppen sowohl in der zeitlichen Veränderung als auch im Querschnittsvergleich zu beschreiben, sind krankheitsübergreifende (generische) Maße als geeig-nete Instrumente anerkannt [22]. Auch in Studien, in de-nen die Wirksamkeit von MS-Therapien bzw. Therapie-alternativen beurteilt wird, kommen diese Instrumente daher zum Einsatz.

Abb. 3: MS schränkt Patienten in vielen Bereichen stark ein [19] [20] [21]

EingeschränkteLebensqualität,

Berufsunfähigkeit

Störungen derBlasen- und

Darmfunktion

Fatigue

KognitiveStörungen

Sehfunktions-störungen

Beeinträchtigungder Motorik

Depression,Angst

DAS WICHTIGSTE IN KÜRZE

Multiple Sklerose …

• istdiehäufigsteneurologischeErkrankung,diezuanhaltender Behinderung bei jungen Erwachse-nen führt.

•betrifftca.200.000MenscheninDeutschland.• isteineimmunvermittelteErkrankung,beiderdas

Immunsystem körpereigene Strukturen angreift. • istcharakterisiertdurchInflammation,Demyelini-

sierung und axonalen Verlust. • kanndurchzahlreicheLebensstil-undUmweltfak-

toren beeinflusst werden, u. a. durch Infektionen, Rauchen, Vitaminmangel (B12, D).

• äußertsichineinergroßenBandbreiteanSym-ptomen, abhängig vom Ort der geschädigten Nerven („Krankheit der 1000 Gesichter“).

• kanndieLebensqualitätderPatientenstarkeinschränken.

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Mittels NEDA, einem Akronym für „No Evidence of Di-sease Activity“ (keine Evidenz für eine Krankheitsaktivi-tät), werden genau diese drei Parameter erfasst und be-wertet: Ist ein Patient über einen bestimmten Zeitraum schubfrei bei gleichbleibendem Behinderungsgrad, und zeigt in den MRT-Untersuchungen keine neuen oder vergrößerten Hirnläsionen, ist er definitionsgemäß „frei von Krankheitsaktivität“ [25].

Neben diesen durch klinische Fakten belegbaren Para-metern gewinnen patientenzentrierte Therapieergeb-nisse zunehmend an Bedeutung. Somit spielt neben der Reduktion der Krankheitsprogression auch die sympto-matische Behandlung eine entscheidende Rolle bei der MS-Therapie. Ziel der symptomatischen Therapie ist eine Reduktion oder Stabilisierung von Funktionsein-schränkungen sowie die Vermeidung von Komplikatio-nen und die Verbesserung der Lebensqualität [1] [2].

2 Therapie der Multiplen Sklerose2.1 MS: Nicht heilbar, aber therapierbar

Auch wenn MS bis heute nicht heilbar ist, stehen eine Vielzahl therapeutischer Behandlungsoptionen zur Ver-fügung. Für den Therapieerfolg ist eine frühe Erkennung und Behandlung der Multiplen Sklerose von entschei-dender Bedeutung [2] [18]. Abhängig von der Verlaufs-form wird in den Empfehlungen des Krankheitsbezo-genes Kompetenznetzwerks Multiple Sklerose (KKNMS e. V.) ein Stufentherapieschema empfohlen (Tab. 1) [19] [23].

Die im Stufenschema aufgeführten Therapien bieten für die Patienten verschiedene Vor- und Nachteile. Die Behandlung der Erkrankung ist außerdem abhängig von der Verlaufsform und muss individuell an jeden einzel-nen Patienten angepasst werden.

2.2 Therapieziele

Neben der Reduktion der Schubrate und der krank-heitsbezogenen Progression sollen MS-Therapien auch Aspekte des alltäglichen Lebens im Blick behalten und verbessern. Während in den 1990er Jahren nach der Zu-lassung der Interferone das entscheidende Therapieziel noch die Reduktion der Schubrate war, kam bald das Bremsen der Behinderungsprogression, gemessen mit-tels der EDSS-Skala (Expanded Disability Status Scale), hinzu. Der auch heute noch als wichtiges Kriterium gel-tende EDSS-Wert bleibt allerdings unter den heutigen Medikamenten bei vielen Patienten über Jahre stabil. Dies kann die Erfassung des Therapieansprechens er-schweren. Daher werden inzwischen die sich schnell verändernden MRT-Parameter wie das Läsionsvolumen oder die Zahl neu auftretender, im MRT nachweisbarer Hirnläsionen mit herangezogen [24].

Tab. 1: Stufentherapie der multiplen Sklerose [19] [23]

Ind

ikat

ion

CIS1 RRMS1 SPMS1 PPMS

Ver

lau

fsm

od

ifiz

iere

nd

e T

her

apie

(Ho

ch-)

akti

ve

Ver

lau

fsfo

rm

1. Wahl• Alemtuzumab• Cladribin• Fingolimod• Natalizumab• Ocrelizumab

2. WahlMitoxantron (Cyclophos-phamid)

3. WahlExperi-mentelle Verfahren

Mit aufgesetzten Schüben

Ohne auf-gesetzte Schübe

Mild

e / m

od

erat

e V

erla

ufs

form

• Glatirameracetat• Interferon-β 1a im• Interferon-β 1a sc• Interferon-β 1b sc

• Dimethylfumarat• Interferon-β 1a im• Interferon-β 1a sc• Interferon-β 1b sc• PEG-IFN-β 1a sc• Teriflunomid

(Azathioprin)2• (IVIg)3

• Interferon-β 1a sc• Interferon-β 1b sc• Mitoxantron(Cy-

clophosphamid)4

Mito-xantron (Cyclo-phospha-mid)4

Ocreli-zumab

Sch

ub

-th

erap

ie 2. Wahl Plasmaseparation

1. Wahl Methylprednisolonpuls

DAS WICHTIGSTE IN KÜRZE

Ziele der MS-Therapie:

•NEDA(„NoEvidenceofDiseaseActivity“) •ReduktionderSchubrate •ReduktionderBehinderungsprogression

(EDSS-Wert) •KeinenachweisbarenHirnläsionenimMRT•NebenNEDAspieltdiesymptomatischeBehand-

lung und Verbesserung der Lebensqualität eine wichtige Rolle

Empfohlenes Stufentherapieschema bei MS:

• 1.WahlbeihochaktiverRRMSsindAlemtu-zumab, Cladribin, Fingolimod, Natalizumab und Ocrelizumab.

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Kognitive Verschlechterungen korrelieren stark mit anderen Messgrößen des Krankheitsstatus [39]. So zeigten Studien, dass kognitive Verschlechterungen eine Behinderungsprogression vorhersagen [40]. Die bei MS am häufigsten betroffene kognitive Domäne ist die Geschwindigkeit der Informationsverarbeitung (Processing Speed), weshalb diese beim Monitoring, das ein- oder zweimal jährlich erfolgen sollte, priorisiert wird [39] [40]. Sofern nur ein Bewertungstool zum Mo-nitoring eingesetzt wird, wird der Symbol Digit Modali-ties Test (SDMT) empfohlen [40]. Er verbindet visuelles Einprägen, Aufspüren und Reagieren auf ein grafisches Symbol. Der SDMT ist ein Test für anhaltende Aufmerk-samkeit und Konzentration und gilt als sensitives Mess-instrument für diffuse zerebrale Schäden, ebenso wie für altersbedingte kognitive Veränderungen. Bei diesem Test erhalten die Probanden einen Referenzschlüssel, den sie für die Assoziierung von Nummern in einer Folge geometrischer Figuren anwenden müssen. Die Antworten können mündlich oder schriftlich innerhalb von 90 Sekunden erfolgen [41].

Ein weiteres sinnvolles Testinstrument ist der Global Co-gnitive Score (GCS; NeurotraxTM). Es handelt sich dabei um einen computerbasierten Test, der in der täglichen klinischen Routine angewendet werden kann und eine einheitliche, validierte, objektive Messung der allgemei-nen sowie individuellen kognitiven Fähigkeiten ermög-licht [42].

3.3 Einschränkungen der Gehfähigkeit

Gehen ist ein komplex gesteuerter Vorgang, der die Koordination verschiedener funktioneller Systeme erfordert (motorisch: pyramidal und extrapyramidal, sensorisch: Tiefenwahrnehmung, visuell, zerebellar, vestibular). MS-Patienten leiden häufig unter Mobili-tätseinschränkungen: 58  % der Patienten bereits im ersten Jahr nach der Diagnose, 93 % innerhalb von zehn Jahren nach der Diagnose [43]. Für 70 % der Patienten sind Schwierigkeiten beim Gehen eine der größten He-rausforderungen der Erkrankung bzw. unabhängig von der Erkrankungsdauer eine der beeinträchtigendsten körperlichen Einschränkungen [43].

Zur Messung der Gehfähigkeit dienen verschiedene Tests, bei denen der Patient eine bestimmte Wegstrecke geht und die dafür benötigte Zeit ermittelt wird (z. B.: T100MW = Timed 100-Meter Walk oder T25FW = Timed 25-Foot Walk). Eine Verbesserung beim T25FW um mehr als 20 % wird als klinisch bedeutsam angesehen.

3.4 Sehstörungen

Eine Entzündung des Sehnervs (Optikusneuritis) geht häufig mit dem ersten Schub der Erkrankung einher [2] [44]. Eine Optikusneuritis tritt bei bis zu 20 % der Patienten mit MS initial auf; im Verlauf der Krankheit können bis zu 50 % der Erkrankten betroffen sein [45]. Die Entzündung äußert sich durch eine Verminderung der Sehschärfe

3 Gängige patientenzentrierte Testverfahren

Viele der zahlreichen Symptome und Beeinträchtigun-gen der MS sind für die Patienten täglich spürbar: Fa-tigue, Beeinträchtigungen der Geh- und Sehfähigkeit, Störungen der Darm- und Blasenfunktion, Einflüsse auf die Kognition sowie Beeinträchtigung der Arbeitsfä-higkeit (Abb. 3). Daher ist es wichtig, dass der Zustand des MS-Patienten nicht ausschließlich an Schubraten oder MRT-Ergebnissen festgemacht wird, sondern dass der Patient seinen (subjektiven) Zustand selbst beurteilt, ohne Interpretation oder Bewertung durch einen Arzt [26] [27]. Das Prinzip der Patient Reported Outcomes (PROs) spielt eine entscheidende Rolle, denn die Behandlung der Symptome und Verbesserung der Lebensqualität sind wichtige Ziele der MS-Therapie, die am besten durch den Patienten selbst beurteilt wer-den können [27]. Im Folgenden werden die gängigsten patienten zentrierten Testverfahren für einige der häu-figsten Beeinträchtigungen durch MS vorgestellt.

3.1 Fatigue

Der Begriff Fatigue beschreibt einen Antriebs- und Energiemangel sowie ein dauerhaft vorhandenes Mü-digkeitsgefühl, das sich klar von jenem unterscheidet, das gesunde Menschen kennen. Fatigue zählt zu den häufigsten Symptomen der MS. 50-90 % der MS-Pati-enten sind davon betroffen [28] [29] [30] [31]. Bei Fatigue leidet der Patient unter einer Schwäche und Mattigkeit, die sich im Laufe des Tages, belastungsabhängig oder durch Wärme verstärkt [31] [32]. Die Erschöpfung kann sich sowohl auf die geistige als auch auf die körperliche Leistungsfähigkeit auswirken und die Lebensqualität stark einschränken [30] [31] [33].

Als gängiges, konsistentes Testverfahren zur Messung der Fatigue gilt die Fatigue-Skala für Motorik und Kog-nition (FSMC) [34]. Der Fragebogen beinhaltet 20 Items, zusammengesetzt aus Subskalen zur Abklärung der kognitiven und motorischen Fatigue. Die Beurteilung erfolgt jeweils mittels 5-Punkte-Likert-Skala.

3.2 Beeinträchtigung der Kognition

Je nach Quelle wird für die Hälfte oder sogar für bis 70 % Patienten, die von MS betroffen sind, von kognitiven Störungen berichtet [35] [36]. Diese Einschränkungen wurden über alle Krankheitsstadien und Subtypen der Erkrankung hinweg beobachtet. Kognitive Defizite be-einträchtigen die Erwerbsfähigkeit und das Sozialleben der Patienten und haben negative Auswirkungen auf die Lebensqualität [37]. Zu den kognitiven Störungen zählen Defizite bei der Wahrnehmung, Aufmerksamkeit, Ge-dächtnis, Rechenfähigkeit, beim Planen, der Problemlö-sung, der Strukturierung und beim schlussfolgernden, Urteil bildenden Denken [38].

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3.6 Beeinträchtigung der Arbeits- und Erwerbsfähigkeit

Der Anteil an Arbeitslosen bei Menschen mit MS-Er-krankung ist sehr hoch (bis zu 80 %) [60]. In einer Vielzahl von Studien wurde untersucht, welche Faktoren den Be-schäftigungsstatus von Patienten mit MS beeinflussen. Steigendes Alter [61] [62], höhere körperliche Behinde-rung [61] [63] [64], ein fortschreitender Krankheitsverlauf [65], hohe Fatigue-Level [62] [65] und Angstzustände [63] konnten mit Verlust von Arbeitsplatz und Erwerbsfähig-keit in Zusammenhang gebracht werden. Frühe Erken-nung und Behandlung der Fatigue sowie mentaler Ge-sundheitsprobleme könnten die Produktivität während der Arbeitszeit verbessern und die Erwerbsfähigkeit für Patienten mit MS verlängern [66].

Speziell für Patienten mit MS gibt es einen Fragebogen, der die Beeinträchtigung der Arbeitsproduktivität und Aktivität mittels sechs Fragen erfassen kann (Work Pro-ductivity and Activity Impairment Questionnaire: Mul-tiple Sclerosis V2.0; WPAI-MS) [66]. Dieser erfragt den Erwerbsstatus, Absentismus (Fehlzeiten), Präsentismus (Reduktion der Arbeitsproduktivität durch Leistungsein-schränkung), allgemeine Arbeitsbeeinträchtigung sowie Einschränkungen bei Alltagsaktivitäten.

bis hin zum vollständigen Sehverlust (nach wiederhol-ten Entzündungen), außerdem durch verschwommenes Sehen, reduziertes Kontrastsehen, veränderte Farb-wahrnehmung, Gesichtsfeldausfälle (unregelmäßig verteilte Flecken auf dem wahrgenommenen Bild) und Schmerzen des betroffenen Auges [46]. Zudem können durch Läsionen im Hirnstamm Störungen der Okulomo-torik auftreten. Diese äußern sich z. B. in Doppelbildern, verschwommenem Sehen, Gleichgewichtsstörungen und Schwindel, oder Augenzittern (Nystagmus). Trotz normaler Sehschärfe können solche ruckartigen Au-genbewegungen zu Scheinbewegungen der Umwelt (Oszillopsien) führen und damit Lesen, Fernsehen oder ähnliche Tätigkeiten extrem erschweren [46]. Sehstö-rungen sind häufig mit substantiellen Einschränkungen im Alltag und in der Lebensqualität assoziiert [47].

Die Sehfähigkeit wird mittels eines speziellen, validier-ten Sehtests ermittelt, der das Niedrigkontrast-Sehen feststellt (Low-Contrast Letter Acuity/LCA; Low-Cont-rast Sloan Letter Chart, Precision Vision, LaSalle, IL) [48] [49] [50]. Studien konnten zeigen, dass die LCA-Scores mit der Dicke der Nervenfaserschicht (gemessen mittels optischer Kohärenztomographie (OCT)) [51], mit der Lä-sionslast im MRT [52] und dem Behinderungsgrad [53] korrelieren.

3.5 Störungen der Blasen- und Darmfunktion

Störungen der Blasenfunktion sind häufig bei MS und gehören zu den Beeinträchtigungen, die MS-Patienten am meisten belasten, jedoch aus Peinlichkeit häufig ver-schwiegen werden [2]. Über Darmprobleme berichten 30 bis 50 % der von MS Betroffenen [54] [55]. Funktions-störungen der Blase treten sogar bei bis zu 97  % der Patienten auf [55]. Prädiktiv für Blasensymptome sind motorische Funktionsstörungen und eine Beeinträchti-gung der unteren Extremitäten. Studien zeigten, dass Patienten, die ihre Blase und Darm nur eingeschränkt regulieren können, eine geringere Lebensqualität haben [54] [56].

Zur Ermittlung von Blasenfunktionsstörungen und de-ren Einfluss auf die Lebensqualität von Frauen wurden der Urogenital Distress Inventory (UDI) mit 19 Fragen zur Schwere der Inkontinenz und der Incontinence Im-pact Questionnaire (IIQ) mit 30 Fragen zum Einfluss der Inkontinenz auf verschiedene Aktivitäten des Alltags entwickelt [57]. Kürzere Versionen der beiden Fragebö-gen (UDI-6 und IIQ-7) wurden zu Standards bei urologi-schen Untersuchungen und sind auch bei Patienten mit MS validiert [58] [59].

DAS WICHTIGSTE IN KÜRZE

Patientenzentrierte Therapieergebnisse …

• könnenu. a.mittelsPatientReportedOutcomes(PROs) bewertet werden

• sindwichtigzurBeurteilungderdurchMSbeein-flussten Lebensbereiche, z. B.

•Fatigue •Kognition •Gehfähigkeit •Sehfähigkeit •Blasen-undDarmfunktion •Arbeits-undErwerbsfähigkeit

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der Interaktion von VLA-4 mit Adhäsionsmolekülen (VCAM-1) die Infiltration von enzephalitogenen T-Zellen in das Hirnparenchym zu verhindern [2] [67]. Außerdem werden weitere Mechanismen diskutiert, die die B-Zel-len oder die Migration von Immunzellen im ZNS durch die Interaktion von α4-Integrinen mit der extrazellulären Matrix betreffen [2].

4.2 Patientenzentrierte Therapieergebnisse am Beispiel der Behandlung mit Natalizumab

In den letzten 10 Jahren wurde eine große Zahl an Stu-dien publiziert, die den Einfluss von Natalizumab auf patientenzentrierte Therapieergebnisse untersuchen. Die Mehrheit der Studien zeigte eine Verbesserung ge-genüber Baseline in verschiedenen funktionellen und psychosozialen Bereichen sowie der gesundheitsbezo-genen Lebensqualität (Abb. 4) [68]. In Vergleichsstudien schnitt Natalizumab im Hinblick auf patientenzentrierte Therapieergebnisse entweder besser oder vergleichbar gut ab wie andere Substanzen [68].

In Tabelle 2 und Abb. 5 ist eine Auswahl an Studien darge-stellt, die für Patienten mit RRMS unter Natalizumab-The-rapie teils erhebliche Verbesserungen von Symptomen zeigten, die die Lebensqualität stark beeinträchtigen.

4 Benefit der MS-Therapie im alltäglichen Leben

Aufgrund des Pioniercharakters, den Natalizumab durch seine bereits 2006 erfolgte Zulassung hat, liegen derzeit wesentlich mehr Studiendaten zu patientenzentrierten Therapieergebnissen für Natalizumab als für andere MAKs in der MS-Therapie vor. Daher wird im Folgenden am Beispiel von Natalizumab gezeigt, welchen Einfluss die Therapie auf das alltägliche Leben von MS-Patienten haben kann.

4.1 Natalizumab – erster monoklonaler AK für die MS-Therapie

Natalizumab wurde 2006 als erster monoklonaler An-tikörper (MAK) für die krankheitsmodifizierende Mo-notherapie bei Erwachsenen mit hochaktiver RRMS zugelassen, dessen Wirksamkeit und Sicherheit in ver-schiedenen klinischen Studien bestätigt wurde [2] [67]. Natalizumab ist ein rekombinanter, humanisierter MAK, der gegen die α4-Untereinheit eines am Krankheitspro-zess beteiligten, vor allem auf T-Zellen und Monozyten exprimierten Integrins (Very Late Antigen-4; VLA-4) gerichtet ist [2]. VLA-4 ist für die Transmigration von Immunzellen durch die Blut-Hirn-Schranke erforderlich. Als wesentlicher Wirkmechanismus von Natalizumab wird daher seine Funktion angesehen, durch Blockade

Behandlungszufriedenheit

Kognitive Funktion

Schla�osigkeit

Krankheitsverlauf

Arbeitsfähigkeit

HRQoL

Fatigue

Depression/Angst

Mental/Psychologisch

0 5 10 Publikationen

Verschlechterung

Stabilisierung/keine Veränderung

Verbesserung/Stabilisierung

Verbesserung

physische Funktionen

Abb. 4: Publikationen, die Änderungen vs. Baseline unter Natalizumab-Behandlung dokumentieren [68].

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Parameter/Messinstrumente

Studie/Teilnehmer Ergebnisse Fazit Lit.

FatigueFSMC-Score

TYNERGY (NCT00884481)einarmige klinische Studie, 195 Patienten

Klinisch relevante Verbesserung der durch MS bedingten Fatigue; alle untersuchten Parameter (Fatigue-Score, Lebensqualität, Schläfrigkeit, Depressionen, Kognition und Krankheitsprogression in der behandelten Patientengruppe vs. Baseline signifikant verbessert (alle p-Werte: 0,0001). Gesteigerte Gehgeschwindigkeit nach 12 Monaten (6-Minuten-Gehtest; p=0,0016).

Natalizumab könnte in einem Real Life Setting die durch MS bedingte Fatigue verbessern. Auch andere Parameter, die die Lebensqualität bestimmen, schienen sich positiv zu ändern.

[69]

FatigueFSMC-Score

IVTYNERGY Veränderung/ positive Konse-quenzen nach 1 Jahr Therapie

Über 92 % der Patienten stabil oder mit Ver-besserung des FSMC-Scores. Assoziation der FSMC-Verbesserung mit Verbesserung des Depressionsstatus (CES-D) und des Schlafes (ESS).

Diese Daten unterstreichen die Wichtigkeit von patienten-zentrierten Therapieergebnissen, um neben Krankheitsaktivität und Behinderungsprogression den weiteren potenziellen Benefit einer Therapie erkennen zu können.

[70]

HRQoL (MusiQoL-Fragebogen) Scores für die kör-perliche Behinde-rung, Kognition, Fatigue, Angst und Depression

Offene, multizen-trische klinische Einzelgruppen-Studie über 3 Jahre,48 RRMS-Patienten

Signifikante Erhöhung der allg. Lebens-qualität (MusiQoL) nach 6 Monaten vs. Baseline. Anhaltende Verbesserung bis zu 3 Jahren. Signifikante negative Korrelation zwischen Lebensqualität und Fatigue: Korrelation der Verbesserung der Lebensqualität mit einer Reduktion des Fatigue-Scores.

Ein höherer Fatigue-Score zum Baseline-Zeitpunkt korrelierte mit einer Verbesserung des HRQoL-Scores nach drei Jahren, unabhängig von Alter, Bildungsstand, Krankheitsdauer und Behinderungsgrad zum Baseline-Zeitpunkt.

[71]

KognitionGCS-Score (gemessen mittels NeuroTraxTM)

Retrospektive Beobachtungsstudie52 PatientenNatalizumab alle 4 Wochen 300 mg (i.v.)

Signifikante Verbesserung des GCS-Scores nach 2 Jahren vs. Baseline. Verbesserung in allen analysierten kogniti-ven Bereichen. Klinisch relevante Verbesserung des GCS-Scores bei 1/3 der Patienten (unabhängig davon, ob Patienten therapie naiv waren oder zuvor andere Therapien erhielten)

Durch Natalizumab-Behandlung können kognitive Einschrän-kungen in einigen Bereichen reduziert werden. Messungen der kognitiven Fähigkeiten sollten als wichtiger Zielparameter in der MS-Therapie berücksichtigt werden.

[42]

Kognitive FunktionSymbol Digit Modalities-Tests (SDMT)HRQoL, Arbeitsfähigkeit

STRIVEOffene, multizentri-sche Beobachtung über 2 Jahre, Anti-JC-Virus-negative Pat. mit früher RRMS

Signifikant verbesserte SDMT-Werte nach 1 oder 2 Jahren Therapie vs. Baseline. Signifikante Verbesserung der Kognition nach 2 Jahren bei rund der Hälfte der Patienten.

Durch die Verbesserung der patientenzentrierten Therapieer-gebnisse wurde die Wirksamkeit der Natalizumab-Behandlung im frühen RRMS Krankheitsverlauf unterstützt.

[72] [81]

Gehfähigkeit25-Fuß- und 100-Meter-Gehtest

TIMER215 RRMS- Patienten Placebogruppe der AFFIRM-Studie, retrospektiv

TIMER-Studie: signifikante Verbesserung vs. Baseline bei beiden Gehtests nach 24 Wochen; der Anteil der Patienten, der nach 48 Wochen eine klinisch relevante Verbes-serung der Gehgeschwindigkeit von über 20 % zeigte, war beim T100MW im Vergleich zum T25FW höher; gleiches galt für die Verbesserung nach 24 und 48 Wochen. AFFIRM-Studie: nach Natalizumab-Therapie vs. Placebo war der mittels T25FW ermittelte Anteil der Patienten mit verbes-serter Gehgeschwindigkeit (von über 20 %) um 78 % höher (p=0,0133).

Eine Natalizumab-Therapie kann die Gehgeschwindigkeit bei RRMS-Patienten erhöhen. Mit beiden verwendeten Tests konnte ein klinisch relevanter Unter-schied dokumentiert werden, wobei der T100MW-Test Verände-rungen der Mobilität sensitiver zu erfassen scheint.

[73]

SehfähigkeitLow-Contrast Letter Acuity-Tests (2,5 %- und 1,25 %-Kontrast)

AFFIRMSchubförmige MS

Höhere kumulative Wahrscheinlichkeiten für eine nachhaltige visuelle Verbesserung bei der 2,5 %-Kontrast-Testung sowie der 1,25 %-Kontrast-Testung vs. Placebo (um 57 % bzw. 37 % höher)

Mittels des Low-Contrast Letter Acuity-Tests konnten nachhaltige Verbesserungen der Sehfähigkeit durch Natalizumab-Therapie bei Patienten mit schubförmiger MS festgestellt werden.

[48]

Blasenfunktion und damit verbundene Lebensqualität UDI-6, IIQ-7

TRUSTBeobachtungsstudiePatienten mit RRMS

Signifikante Verbesserungen im UDI-6 und IIQ-7; Mehrheit der Patienten mit stabilen Ergebnissen bzw. eine Verbesserung in der Anzahl der Inkontinenzphasen pro Woche und Miktionen pro Tag.

Natalizumab könnte die durch Inkontinenz geminderte Lebens-qualität verbessern.

[59]

Arbeitsfähigkeit WPAI

WANTBeobachtungsstu-die (Real World)

Verbesserungen in allen analysierten WPAI-Bereichen nach 1 Jahr Therapie; signifikante Reduktion der Fehlzeiten und des Produktivitätsverlustes.

Die Studie zeigte eine Verbes-serung der Arbeitsfähigkeit von Patienten mit MS durch Natalizumab-Behandlung.

[74]

Tab. 2: Verbesserungen bei wesentlichen Beeinträchtigungen unter Natalizumab-Therapie in klinischen Studien

Zertifizierte FortbildungBehandlung hochaktiver Multipler Sklerose (MS)

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Gesamt Motorisch Kognitiv

Verbessert

Stabil

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Placebo

Natalizumab

HR=1,07595% Kl: 0,086-1,686

p=0,752

HR=1,56595% Kl: 1,105-2,216

p=0,012

HR=1,39395% Kl: 1,068-1,818

p=0,014

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(%

)

A Veränderung der Fatigue nach 1 Jahr B Verbesserte Sehfunktion anhaltend über 12 Wochen

* *

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Verbessert

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D Veränderung der Blasenfunktion (UDI-Score)

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Placebo

Natalizumab

+78%p=0,0133

C Verbesserung der Gehgeschwindigkeit um >20% nach 2 Jahren

T25FW

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-4,2p=0,019

-3,9p=0,202

-7,2p=0,046

-4,9p=0,062StabilVerschlechtert

AbsentismusZeit (Wochen)

Präsentismus Verlust anArbeitsproduktivität

Aktivitäts-minderung

Baseline

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E Verbesserte Arbeitsfähigkeit nach 12 Monaten

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nach 12 Monaten

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GCS

nach 1 Jahr

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)

F Verbesserung der Kognition

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Gesamt Motorisch Kognitiv

Verbessert

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HR=1,07595% Kl: 0,086-1,686

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HR=1,56595% Kl: 1,105-2,216

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HR=1,39395% Kl: 1,068-1,818

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A Veränderung der Fatigue nach 1 Jahr B Verbesserte Sehfunktion anhaltend über 12 Wochen

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19,615,4

34,930,9

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44,839,9

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C Verbesserung der Gehgeschwindigkeit um >20% nach 2 Jahren

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AbsentismusZeit (Wochen)

Präsentismus Verlust anArbeitsproduktivität

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E Verbesserte Arbeitsfähigkeit nach 12 Monaten

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F Verbesserung der Kognition

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Abb. 5: Verbesserte patientenzentrierte Ergebnisse nach Therapie mit Natalizumab

100*

Gesamt Motorisch Kognitiv

Verbessert

Stabil

Verschlechtert

Placebo

Natalizumab

HR=1,07595% Kl: 0,086-1,686

p=0,752

HR=1,56595% Kl: 1,105-2,216

p=0,012

HR=1,39395% Kl: 1,068-1,818

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A Veränderung der Fatigue nach 1 Jahr B Verbesserte Sehfunktion anhaltend über 12 Wochen

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Verbessert

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D Veränderung der Blasenfunktion (UDI-Score)

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19,615,4

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Gesamt Motorisch Kognitiv

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HR=1,07595% Kl: 0,086-1,686

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A Veränderung der Fatigue nach 1 Jahr B Verbesserte Sehfunktion anhaltend über 12 Wochen

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F Verbesserung der Kognition

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Gesamt Motorisch Kognitiv

Verbessert

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A Veränderung der Fatigue nach 1 Jahr B Verbesserte Sehfunktion anhaltend über 12 Wochen

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19,615,4

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AbsentismusZeit (Wochen)

Präsentismus Verlust anArbeitsproduktivität

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E Verbesserte Arbeitsfähigkeit nach 12 Monaten

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F Verbesserung der Kognition

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Zertifizierte FortbildungBehandlung hochaktiver Multipler Sklerose (MS)

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Studien mit Natalizumab in Bezug auf Fatigue zeigten, dass die Lebensqualität von RRMS-Patienten rasch und anhaltend verbessert werden konnte, mit dem größten Nutzen für jene Patienten, die unter ausgeprägter Fa-tigue litten [69] [70] [71]. Ebenso geht aus Studien her-vor, dass sich die kognitive Einschränkungen bei an MS erkrankten Patienten unter längerer Therapie mit Nata-lizumab verbesserten [42]. Auch waren positive Wirkun-gen auf die Mobilität und Blasenfunktion nachweisbar: So konnte eine Therapie mit Natalizumab bei Patienten mit RRMS die Gehgeschwindigkeit erhöhen [72] [73] sowie die durch Inkontinenz geminderte Lebensqualität verbessern [59]. Die positiven Ergebnisse der Testungen zur Sehfähigkeit unter Natalizumab-Therapie weisen da-rauf hin, dass der Low-Contrast Letter Acuity-Test als ein wichtiges Instrument für zukünftige Studien angesehen werden kann, um die Ergebnisse der medikamentösen Therapie nicht nur auf die aktuelle Sehfähigkeit, sondern auch auf ihr Potenzial im Hinblick auf die Neuroprotek-tion und -regeneration zu analysieren [48] [49]. In der WANT-Studie (Work Ability in Natalizumab Treated MS Patients) konnte unter Real World-Bedingungen durch Natalizumab-Behandlung eine Verbesserung der Ar-beitsfähigkeit von Patienten, die von MS betroffen sind, gezeigt werden [74]. Bei 73 % der Patienten waren die Fehlzeiten gleichbleibend oder geringer. Entsprechend konnte ein Gewinn von ca. 10 Arbeitstagen innerhalb eines Jahres festgestellt werden [74]. Solche Verbesse-rungen können neben einer relevanten Kostenersparnis auch einen positiven gesundheitlichen und gesellschaft-lichen Effekt einbringen.

5 Effekte weiterer MS-Therapien auf patientenzentrierte Therapieergebnisse

Der Einfluss der verschiedenen MS-Medikamente auf patientenzentrierte Therapieergebnisse hat zunehmend einen zentralen Stellenwert in der Bewertung der Wirk-samkeit von MS-Therapien eingenommen und spielt da-her auch eine bedeutende Rolle in Wirksamkeitsstudien anderer Medikamente, die zur Behandlung hochaktiver RRMS als erste Wahl empfohlen werden.

So wurde z. B. die Lebensqualität von RRMS-Patienten untersucht, die entweder mit Placebo, 3,5 mg/kg Cladri-bin in den Wochen 0, 5, 48 und 52 oder mit 5,25 mg/kg Cladribin durch Erhalt einer weiteren oralen Dosis in den Wochen 9 und 13 behandelt wurden (CLARITY-Studie) [75]. Nach zwei Jahren zeigten jene Patienten, die 3,5 oder 5,25 mg/kg Cladribin erhalten hatten, signifikant verbesserte EQ-5D-Scores im Vergleich zu Placebo. Ein positiver Trend (nicht signifikant) zeigte sich ebenso beim MSQOL-Score unter Verum- vs. Placebotherapie. Insgesamt weisen die Analysen der CLARITY-Studie da-rauf hin, dass Cladribin zusätzlich zur nachgewiesenen klinischen Wirksamkeit die Lebensqualität verbessern kann [75].

In der 12-monatigen prospektiven Beobachtungsstudie PERFORMS wurden die gesundheitsbezogene Lebens-qualität sowie die Wirksamkeit und Sicherheit von Fingolimod bei Patienten mit RRMS, die Fingolimod oder andere krankheitsmodifizierende Behandlungen (DMTs) erhielten, mittels MusiQoL untersucht [76]. Nach 12 Monaten war die durchschnittliche Veränderung im MusiQoL Score in beiden Gruppen nicht signifikant im Vergleich zur Baseline. Die Behandlung mit Fingolimod konnte somit die Lebensqualität über 12 Monate auf-rechterhalten [76]. Eine weitere Studie mit 54 Patienten zeigte nach sechs Monaten Therapie mit Fingolimod kei-nen signifikanten Einfluss dieses Medikaments auf die Fatigue (gemessen mittels MFIS) [77].

Der Einfluss von Ocrelizumab auf die gesundheitsbe-zogene Lebensqualität wurde in drei randomisierten klinischen Studien untersucht [78]. Dabei zeigte die OPERA I Studie keinen Unterschied in der Veränderung im SF-36-PCS in der Ocrelizumab- vs. IFNβ-1a-Gruppe, während die OPERA II-Studie eine höhere Veränderung im SF-36 PCS in der Ocrelizumab- vs. IFNβ-1a-Gruppe und somit einen positiven Einfluss von Ocrelizumab auf die Lebensqualität nachwies [79]. Bei PPMS-Patienten war die Verschlechterung der Gehfähigkeit beim T25FW-Test geringer unter Ocrelizumab im Vergleich zu Placebo [80].

6 Zusammenfassung MS ist die häufigste zu anhaltender Behinderung füh-rende neurologische Erkrankung im jungen Erwachse-nenalter. In der Therapie der Erkrankung ist neben der Analyse von Schubrate, Krankheitsprogression und MRT-Läsionen die Untersuchung von Aspekten des all-täglichen Lebens wichtig. Eine bedeutende Rolle spielen dabei patientenzentrierte Therapieergebnisse, die mit-tels ausgewählter Messverfahren gewonnen werden. Natalizumab, das bereits 2006 zugelassen wurde, ist eines von mehreren hochwirksamen Medikamenten zur Therapie der MS. Studien konnten zeigen, dass die Behandlung mit Natalizumab nachweislich Fatigue, Ko-gnition, Gehgeschwindigkeit, Blasenfunktion, Seh- und Arbeitsfähigkeit von MS-Patienten verbessern kann. Die Verbesserung dieser patientenzentrierten Therapieer-gebnisse hat eine hohe Relevanz, da sie für den Patien-ten täglich spürbar ist und einen hohen Einfluss auf die Lebensqualität nimmt.

Zertifizierte FortbildungBehandlung hochaktiver Multipler Sklerose (MS)

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16. Compston A, Coles A. Multiple Sclerosis. Lancet. 2008 Oct 25;372(9648):1502-17. doi: 10.1016/S0140-6736(08)61620-7.

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AbkürzungenDMT: krankheitsmodifizierende Behandlung EDSS: Expanded Disability Status ScaleFSMC: Fatigue Scale ; (Fatigue-Skala für Motorik und Kognition) GCS: Global Cognitive Score LCA: Low-Contrast Letter Acuity MFIS: Modified Fatigue Impact ScaleHRQoL: Health-Related Quality of Life IIQ: Incontinence Impact Questionnaire KIS: klinisch isoliertes SyndromMAK: monoklonaler Antikörper MRT: Magentresonanztomographie MS: Multiple Sklerose MSIF: Multiple Sclerosis International Federation NEDA: No Evidence of Disease Activity (keine Evidenz für eine Krankheitsaktivität) PPMS: primär progrediente Multiple Sklerose PRO: Patient-Reported Outcomes (patientenzentriertes Behandlungsergebnis) RRMS: relapsing-remitting MS (schubförmige MS)SEP: sensibel evozierte Potenziale SDMT: Symbol Digit Modalities Test SPMS: sekundär progrediente Multiple SkleroseT100MW: Timed 100-Meter Walk T25FW: Timed 25-Foot Walk u. a.: unteranderemUDI: Urogenital Distress Inventory VEP: visuell evozierte Potenziale vs. versusWPAI-MS: Work Productivity and Activity Impairment Questionnaire: Multiple Sclerosis V2.0z. B.: zumBeispielZNS: zentrales Nervensystem

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BildnachweiseTitel: © JenkoAtaman – Foltolia.comAbb. 1: Weltweite Prävalenz der MS: Personen mit MS pro 100.000 EinwohnerAbb. 2: Multiple Sklerose kann zu sehr vielfältigen Beschwerden führen © Sebastian Kaulitzki – Fotolia.comAbb. 3: Beschwerden durch MS haben eine hohe Relevanz für den Alltag der

Patienten Abb. 4: Publikationen, die Änderungen zur Baseline unter Natalizumab-Behandlung

dokumentieren Abb. 5: Verbesserte patientenzentrierte Ergebnisse nach Therapie mit Natalizumab

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Lernkontrollfragen

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1. Welche dieser Aussagen über Multiple Sklerose (MS) trifft NICHT zu?

a. MS ist eine chronisch-entzündliche, degenerative Erkrankung des zentralen Nervensystems. b. MS manifestiert sich meist zwischen dem 20. und 40. Lebensjahr; MS betrifft Frauen deutlich häufiger als

Männer. c. MS ist mit ca. 1 Fall pro 100.000 Einwohner eine in Deutschland sehr seltene chronische Erkrankung. d. MS ist die häufigste zu anhaltender Behinderung führende neurologische Krankheit im jungen Erwachsenenalter. e. Die Prävalenz der MS steigt weltweit; es sind rund 2,3 Millionen Menschen erkrankt.

2. Welche Aussage zur Form und Ausprägung der MS trifft zu?

a. Zum Zeitpunkt der Erstdiagnose leiden die meisten Patienten unter einer primär progressiven Verlaufsform. b. Bei 85 % der Patienten wird zunächst eine schubförmige Form festgestellt. c. Laut Angaben der MSIF spielt die Einteilung der MS für die Therapie der Patienten keine Rolle. d. MS tritt in zwei Verlaufsformen auf: PPMS und SPMS. e. Bereits nach dem ersten MS-Schub lässt sich der Krankheitsverlauf gut prognostizieren.

3. Anhand welcher Untersuchungen können Sie eine fundierte MS-Diagnose stellen?

a. Eine Liquor-Punktion ist ausreichend für die Diagnose. b. MS lässt sich anhand von Blutwerten diagnostizieren. c. Bei Verdacht auf MS stehen zur sicheren Diagnostik und Differenzialdiagnose eine gründliche Anamnese, kli-

nisch-neurologische Untersuchungen sowie die Erhebung von Laborwerten an. d. Ein Gehirn-MRT reicht zur sicheren Diagnosestellung aus. e. Sehtests und Tests zur Kognition sind Grundlage der MS-Diagnose.

4. Ziele der MS-Therapie: Was trifft zu?

a. Ein gleichbleibender EDSS-Wert ist das wichtigste Therapieziel, das Auftreten neuer Läsionen hat keine Relevanz. b. Die Einhaltung der Therapiefortschritte wird nur noch anhand der patientenzentrierten Therapieergebnisse er-

mittelt; der „harte“ EDSS-Wert ist inzwischen obsolet. c. NEDA beinhaltet ausschließlich das Kriterium Schubfreiheit. d. Neben dem Ziel der Erreichung von NEDA spielt die Verbesserung der Lebensqualität eine wichtige Rolle in der

(patientenzentrierten) Behandlung der MS. e. Die Verbesserung der Lebensqualität spielt keine relevante Rolle.

5. Was empfiehlt das Stufentherapieschema bei MS?

a. Zu den Medikamenten der ersten Wahl bei (hochaktiver) RRMS gehören Alemtuzumab, Cladribin, Fingolimod, Natalizumab und Ocrelizumab.

b. Aktuell werden keine bestimmten Medikamente bei hochaktivem MS-Verlauf empfohlen. c. Das Stufentherapieschema berücksichtigt die MS-Verlaufsform nicht; ausschlag gebend für die MS-Therapie

sind Begleiterkrankungen und Behinderungsgrad. d. Für die hochaktive RRMS sind Glatirameracetat, Azathioprin und Interferon-β Medikamente 1. Wahl. e. Zur Erreichung der MS-Therapieziele sollten MAKs mit bewährten Substanzen (Azathioprin, Mitoxantron,

Interferon-β) kombiniert werden.

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6. Welche Messparameter sind für eine patientenzentrierte MS-Therapie wesentlich?

a. Mittels PROs erfasste Veränderungen in den zahlreichen MS-Symptombereichen sind nur für Patienten von Bedeutung, nicht für ärztliche Therapieentscheidungen.

b. PROs können lediglich bei kognitiven Defiziten zusätzliche Aussagen über den Therapieerfolg bieten. c. PROs erfassen z. B. den HRQoL. Zusammen mit objektiv erhobenen Messdaten können sie dazu beitragen, den

Therapieerfolg besser zu beurteilen. d. Symptome wie z. B. Fatigue und Kognition können mittels PROs ermittelt werden, die Arbeitsfähigkeit dagegen

nicht. e. Die Lebensqualität gilt als ein wichtiges Messergebnis beim MS-Management, leider wurden PROs in klinischen

MS-Studien mit MAKs noch nicht berücksichtigt.

7. Welche Aussage über moderne MS-Therapien trifft NICHT zu?

a. Natalizumab ist eines von vielen hochwirksamen Medikamenten und kann die Lebensqualität von MS-Patienten nachweislich verbessern.

b. Die Behandlung der MS mit Natalizumab kann nachweislich Fatigue, Kognition, Gehgeschwindigkeit, Seh-/Ar-beitsfähigkeit sowie die Blasenfunktion verbessern.

c. Natalizumab könnte nach den vorliegenden Studienergebnissen die durch Inkontinenz geminderte Lebensqua-lität verbessern.

d. In den letzten 10 Jahren wurden viele Studien publiziert, die den Einfluss von Natalizumab auf PROs untersuchen. e. Die Mehrheit der Studien mit Natalizumab zeigte keine Verbesserung vs. Baseline in verschiedenen funktionel-

len und psychosozialen Bereichen.

8. Welche Effekte wurden in den klinischen Studien mit Natalizumab dokumentiert?

a. In der TYNERGY-Studie führte die Behandlung mit Natalizumab bei allen untersuchten Parametern zu signifikant verbesserten Werten vs. Baseline.

b. Für den ersten auf den Markt gebrachten MAK für die MS-Therapie (Natalizumab) liegen viele Patientenjahre an Ergebnissen vor, leider ohne Signifikanzen.

c. Klinisch signifikant verbesserte Werte unter Natalizumab konnten in verschiedenen kognitiven Bereichen konn-ten nur in der STRIVE-Studie erzielt werden.

d. In den Studien TIMER und AFFIRM stand u.a. die Mobilität der Patienten im Fokus; unter Natalizumab verbes-serte sich die Gehfähigkeit nur geringfügig vs. Placebo.

e. Die AFFIRM-Studie bestätigte bei schubförmiger MS eine ähnliche Entwicklung der Sehstörungen unter Natali-zumab wie unter Placebo.

9. Mittels welcher Testverfahren können Fatigue und Kognition beurteilt werden?

a. T100MW und FSMCb. SDMT und LCAc. FSMC und SDMT d. UDI und WPAIe. FSMC und IIQ

10. Welche Aussage trifft NICHT zu? Patientenzentrierte Therapieergebnisse

a. spielen neben der Analyse von Schubrate, Krankheitsprogression und MRT-Läsionen eine wichtige Rolle. b. können mittels ausgewählter Messverfahren wie z. B. dem T25FW gewonnen werden.c. sind zu vernachlässigen.d. zeigen, dass die Behandlung mit Natalizumab nachweislich Fatigue, Kognition, Gehgeschwindigkeit, Seh- und

Arbeitsfähigkeit sowie die Blasenfunktion von MS-Patienten verbessern kann.e. haben eine hohe Relevanz, da die Einschränkungen für den Patienten täglich spürbar sind.

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