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Stationäre Behandlung der Anorexia nervosa

im Spannungsfeld zwischen fehlender

Krankheitseinsicht und Therapiebedürftigkeit

Prof. Dr. Gabriella Milos UniversitätsSpital Zürich

Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie Zentrum für Essstörungen gabriella.milos@usz.ch

Anorexia nervosa (AN) DSM-5 (2013) / ICD-11 (2017) Restricting Type Binge-Eating/Purging Type

• Untergewicht • Angst vor der Gewichtszunahme • Körperwahrnehmungsstörungen - oft Bewegungsdrang - wenig Krankheitseinsicht - bagatellisieren der Auswirkungen des Untergewichts und des pathologischen Essverhaltens

Beginn in der Regel Pubertät, Adoleszenz Prävalenz (CH Daten, 2010) ca. 1% Frauen ca. 0.3% Männer

Gull, Lancet 1888

DSM-5 (2013)

Mild BMI ≥ 17.5

Moderate BMI 16-16.99

Severe BMI 15 – 15.99

Extreme BMI < 15

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Kaye, Am J Psychiatry 2009

Behandlungsbedürftigkeit

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Anorexia nervosa (AN) Mortalität 5.35% Fichter & Quadflieg, Int J Eat Disord. 2016 7.7% in den ersten 10 Jahren Erkrankung Franko et al., Am J Psychiatry 2013 7.6 - 14.4% in den ersten 10 Jahren Erkrankung Huas et al. , Acta Psychiatr Scand. 2011 5,3% (SD 5.7) Steinhausen, Am J Psychiatry 2009 5.9%, danach nimmt die Mortalität um 5.6% pro Jahrzehnt zu Sullivan, Am J Psychiatry 1995

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Zentrum für Essstörungen (ZES) Spezialsprechstunde

Abklärungen, ambulante Behandlungen

Ambulantes multimodales Programm (AMP) – ca. 6 Personen

Stationäres multimodales Programm (SMP)

Station – 12 Betten

Konsiliarische Betreuung Innere Medizin, andere Kliniken USZ

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Strukturierte ausgewogene Mahlzeiten Somatische Abklärung und Behandlung

Essnachbesprechungen Gewichtskontrolle

Einzeltherapie Gruppengesprächstherapie

Psychodidaktik Körperwahrnehmungstherapie

Kreativtherapie Muskelaufbau

Ernährungsberatung Essplanungstraining Kochtraining

Achtsamkeits-Sozialkompetenz Training Essbegleitung ausserhalb der Klinik

Arbeitstraining Sozialberatung

Angehörigengruppe

MULTIMODALE PROGRAMME ZES – USZ

STATIONÄR AMBULANT

Milieutherapie

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Zeit

Ambivalenz

Motivation

Einsicht, Leidensdruck

Therapiemotivation

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Interdisziplinäre Behandlung bei somatisch gefährdeten uneinsichtigen Anorexie-Patientinnen:

«Zwangsbehandlung»?

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“These markers should be considered in the context of the complete clinical picture, and expertise of the treating team (…)” modifiziert nach Treasure et al. Lancet 2010

vitales Risiko mittel hoch

BMI kg/m2 < 15 < 13

Gewichtsverlust > 0.5 kg / W. > 1 kg / W.

Puls/Min. < 50 < 40

Körpertemperatur (°C) < 35 < 34.5

Systolischer BD < 90 < 80

Fähigkeit aus der Hockestellung aufzustehen ohne Hilfe der Arme

möglich unmöglich

Alarmzeichen bei AN

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National Institut for Clinical Excellence (NICE) 2004 UK

Feeding against the will of the patient: - Feeding against the will of the patient should be an intervention of last resort in the care and management of anorexia nervosa. - Feeding against the will of the patient is a highly specialised procedure requiring expertise in the care and management of those with severe eating disorders and the physical complications associated with it. This should only be done in the context of the Mental Health Act 1983 or Children Act 1989. - When making the decision to feed against the will of the patient, the legal basis for any such action must be clear.

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S3-Leitlinie D Diagnostik und Behandlung der Essstörungen 2011

Eine Zwangsernährung im engeren Sinne sollte die Ultima Ratio darstellen. Voraussetzung ist eine realitätsferne Einschätzung der lebensbedrohlichen Situation seitens der Patientin. In solchen Fällen ist die Zwangsernährung im Sinne einer Fürsorge für die Patientin zu betrachten. Zwangsernährung kann die Einnahme von normaler Kost oder Flüssigkost unter engmaschiger Supervision bedeuten. Nur wenn eine Patientin gar nicht zur Nahrungsaufnahme motiviert werden kann, kommen Alternativen in Frage, z.B. die Ernährung über eine Magensonde.

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Definition: Behandlung eines Erkrankten gegen seinen Willen.

«Zwangsbehandlung»

«Bei allen ernst zu nehmenden Bedenken und der gebotenen

Zurückhaltung gegenüber einer Zwangsbehandlung können Ärzte und

Psychotherapeuten sich nicht ihrer Verantwortung den Patienten

gegenüber entziehen, wenn diese krankheitsbedingt nicht ausreichend

für sich sorgen können. Die ethische Verantwortung der

Therapeuten bezieht sich nicht allein auf ihr Handeln, sondern

auch darauf, was sie unterlassen. Patienten haben ein „Recht auf

Zwangsbehandlung”» Zwangsbehandlung bei Anorexia nervosa Thiel & Paul, Psychther Psych Med 2007

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Urteilfähigkeit bei schweren AN

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Psychiatrische Komorbidität der AN (primär – sekundär)

− Depression − Zwangs- und Angststörungen − Persönlichkeitsstörungen − Somatoforme Störungen (oft Magendarm) − Suchterkrankungen − Autismus Spektrumsstörungen − AN, Untergewicht - neuropsychologische Auffälligkeiten

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Neuropsychologie bei AN

- Kognitive Inflexibilität, Vorliebe für Details - Verlust des „Gesamtbildes“ - Schwierigkeiten Entscheidungen zu treffen - Schwierigkeiten Gefühle zu erkennen

Tchanturia et al. 2004; 2007; 2008; 2011; 2012; 2014 Robets et al. 2007; Lang et al. 2012; 2015

Guillaume S 2010, 2015

17.04.2016 Seite 16 Zipfel et al. 2015

17.04.2016 Seite 17

Interdisziplinäres Vorgehen bei komplexen AN am USZ (in Bearbeitung)

• Innere Medizin – Intensiv-Medizin • Psychiatrie – ZES • Medizinische Ethik • Rechtsdienst • Vertretungsberechtigte Personen

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Palliation bei chronische AN?

“The ethical re-evaluation of treatments for anorexia nervosa might lead to a shift from cure to care for chronic anorexia nervosa”

Thiels C1 & Curtice M Curr Opin Psychiatry 2009

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Palliation bei chronische AN?

“The ethical re-evaluation of treatments for anorexia nervosa might lead to a shift from cure to care for chronic anorexia nervosa”

Thiels C1 & Curtice M Curr Opin Psychiatry 2009

«Die Frage nach der Vergeblichkeit der Behandlung in Anorexia nervosa hat weitreichende biothetische Auswirkungen. (…). Es bestehen oft Bedenken gegenüber der Behandlungsverweigerung, dazu bestehen Versagenängsten sowie Beeinträchtigung der Entscheidungsfähigkeit der Betroffenen (…) «

Geppert Am J Bioeth 2015

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Outcome of Anorexia Nervosa in 119 Patient Series (N=3147) Steinhausen Am J Psychiatry 2002

/ / 17. April 2016 Dokumentname / Autor / Abteilung 21

The Outcome of Anorexia Nervosa in the 20th Century Steinhausen AJP 2002

/ / 17. April 2016 Dokumentname / Autor / Abteilung 22

The Outcome of Anorexia Nervosa in the 20th Century Steinhausen AJP 2002

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Ein wichtiges Ziel einer Hospitalisation bei AN ist die Verbesserung der Einsicht und die Fortsetzung der Behandlung ohne Zwang.

modifiziert nach Morris & Twaddle Clinical Review – Anorexia nervosa

BMJ 2007

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Literatur Zwangsbehandlung AN

Die Hälfte der ES-Patientinnen, die zu Beginn der Therapie gegen ihren Willen behandelt wurden, sehen nach 2 Wochen einen Sinn in der Behandlung. Guarda et al. AJP 2007

Zwangsbehandlung zu Beginn des stationären Behandlungsprogrammes

steht nicht in Zusammenhang mit Dauer der Behandlung und Gewichtszunahme. Auch die therapeutische Allianz scheint nicht kompromittiert zu sein. Schreyer et al. IJED 2015

Motivation zur Veränderung ist ein wichtiger Prädiktor für die stationäre

Behandlung bei Adoleszenten. Hoher BMI und schwere Essstörungsspathologie bei Eintritt korrelieren mit niedriger Therapiemotivation. Hillen et al. BMC Psychiatry 2015

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Endokrinologie

Wer behandelt Menschen mit der Hauptdiagnose Anorexia nervosa im USZ?

Klinik und Poliklinik für Innere Medizin

IPS

Ernährungsberatung

Rheumaklinik und Osteoporose Zentrum Reproduktions-

Endokrinologie

Gastroenterologie

Interdisziplinarität

Rechtdienst

Medizinische Ethik Zentrum für Essstörungen

PSY

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Zusammenfassung • Anorexia nervosa ist eine komplexe Erkrankung mit

zahlreichen psychischen, neuropsychologischen und somatischen Auswirkungen

• Die Urteilsfähigkeit kann bei schweren AN multifaktoriell reduziert sein

• Das interdisziplinäre Vorgehen soll bei schweren AN vor einer Behandlung gegen den Willen der Patientin auch ethische und rechtliche Aspekte mitberücksichtigen

• Verlaufsprädiktoren sind bei AN weitgehend noch unbekannt. Überraschende positive Verläufe sind möglich!