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Stellenwert der Psychotherapie in der Behandlung der DepressionKatja Cattapan-LudewigPsychiatrische Privatklinik Sanatorium KilchbergUniversitätsklinik und Poliklinik für Psychiatrie, Bern
Personalisierte Therapie der Depression, Lake Side Casino Zürich, 29. Jan. 2009
Aufbau
> Studienlage zur Effektivität
> Überblick: Grundlagen der Kognitiven Verhaltenstherapie
> Neue Ansätze der Kognitiven Verhaltenstherapie
> Ausblick: Neurobiologie
Möglichkeiten der Psychotherapie
> Wirksame Alternative zur Pharmakotherapie
> Adjunkt zu medikamentösen Ansätzen
> Verringerung der Rezidivgefahr
> Verbesserung psychosozialer Bedingungen
> Prävention
Effektivität
> Leichte bis mittelschwere Depression— Am besten untersucht: Kognitive Verhaltenstherapie (KVT),
Wirksamkeit auch von interpersoneller Therapie (IPT), Hinweise auf für Effektivität von psychodynamischer (fokaler) Kurzzeittherapie und Gesprächspsychotherapie
— Psychotherapie (+ weniger Therapieabbrüche) = Pharmakotherapie
> Schwere Depression— Additiver Effekt der Kombination aus Psycho- und
Pharmakotherapie
Psychotherapie der Dysthymie
> KVT> IPT-D (Markowitz) für Dysthymie
— Pat. fühlen Erkrankung zu ihrer Persönlichkeit gehörig
— Hoffnung auf Behandelbarkeit— Vermitteln neuer Fertigkeiten
> Pharmakotherapie ist wirksamerals alleinige Psychotherapie
Figur: Hecht & van Calker, 2008
Dysthymie
Nachhaltigste Wirkung: Kombinationstherapie
…..Figur: Hecht & van Calker, 2008
Therapie der chronischen Depression
> CBASP vergleichbar mit Nefadozon> CBASP + Nefadozin: am Wirksamsten> Intensive IPT + Psychopharmako-
therapie wirksamer als nur Psychopharmakotherapie
> Spezielles CBASP-Programmauch für Gruppen und stationärePatienten
Figur: Hecht & van Calker, 2008
Subklinische depressive Symptomatik
> Psychoedukation
> Bibliotherapie
> kurzzeitige kognitiv-verhaltenstherapeutische Gruppentherapie
Längerfristige Wirksamkeit
Psychotherapie > Pharmakotherapie
Rückfallrate nach medikamentöser und psychotherapeutischer Behandlung (Metaanalyse)
Gloaguen et al., 1998
Figur: E. Schramm, 2007
> Personenspezifische Basis der Psychotherapie :„Den spezifischen persönlichen Eigenschaften der Patienten gerecht werden“
> Konzepte: z.B. Allgemeine Psychotherapie nach K. Grawe, Schema-Theorie nach J. Young
> Integrative Ansätze
> Personalisierte Klärungsarbeit ist die Basis für störungsspezifische Interventionen
Personalisierte Therapie
> Klärungen von (Zwischen-) Therapiezielen, von (lebensleitenden) Werten und Idealen
> Empfinden, Fühlen, Spüren und Erleben oder die körperliche Seite> Berücksichtigung des neurobiologischen/ neuropsychologischen
Hintergrundes > Klären und Verstehen der persönlichen Entwicklung (Methode:
Anamnese und Durcharbeiten der Vergangenheit und Gegenwart) > Analyse, Klären und Verstehen eines besonderen Problems,
Symptoms oder Störungsbildes, Zusammenhänge erkennen > Entwickeln eines Problemlösungs- oder Therapieplanes > Aufbau und Erwerb, Entfaltung und Verbesserung von Können,
Fähigkeiten und Fertigkeiten (Kompetenzen) > Entwickeln schlummernder Möglichkeiten (Anlagen, Begabungen,
Talente) und Förderung der Stärken, des Geglückten und Positiven („Ressourcenaktivierung“)
> Überprüfung des Erfolges der bisherigen Methoden (therapiebegleitende Evaluation)
Mögliche Inhalte einer „Allgemeinen Psychotherapie“
Störungsspezifische Verfahren
> Kognitive Verhaltenstherapie (KVT; Beck, Hautzinger) und Interpersonelle Therapie (IPT; Klerman) wirksamste störungsspezifische Verfahren
> Differentielle Indikation: IPT erscheint besonders sinnvoll bei Patienten mit „real-life“-Problemen zu Hause oder am Arbeitsplatz
> Hohe Compliance
Elkin et al., 1989
KombinationPsycho- und Pharmakotherapie
> Schwere, chronische und Altersdepressionen: Kombination aus Psycho- und Pharmakotherapie wirksamer als eine Monotherapie
> Bei leichten bis mittelschweren Depressionen ist eine Kombinationstherapie längerfristig der Monotherapie mit Antidepressiva überlegen
> Kombination Psycho- und Pharmakotherapie: wenigerTherapieabbrüche, höhere Medikamentencompliance, deutlichere Responderrate
> Es gibt keine Studie, bei derdie Monotherapie der Kombi-nationstherapie überlegen ist
Wirklatenz
Medikamente: 5-6 Wochen Psychotherapie: 12 Wochen
Pharmakotherapie verbessert zuerst neurovegetative Symptome, dann die Stimmung
Psychotherapie verbessert meist die Stimmung vor den körperlichen Symptomen
Auch bei Psychotherapie: alle 2-4 Wochen Wirksamkeit kontrollieren
4-6 Wochen nach Beginn der Therapie sollte sich eine Symptomreduktion abzeichnen
Figur: E. Schramm, 2007
Indikationen für KVT bei Depressionen
> Depressive Episoden (leicht, mittelschwer) > Depressionen bei körperlichen und anderen psychischen
Störungen > Altersdepressionen > Dysthymien > Anpassungsstörungen > Rückfallprophylaxe
Grundkonzept der kognitiven Verhaltenstherapie
Denken (Kognitionen) Fühlen (Emotionen)
Verhalten
Therapieprinzipien
> Eingangsdiagnostik, Verhaltensanalyse (personalisierte Therapie!) > Aufbau einer tragfähigen Arbeitsbeziehung > Gemeinsam Therapieziele erarbeiten > Großer Wert: Aspekt der Transparenz, d.h. auf die Vermittlung des
zugrunde liegenden therapeutischen Modells sowie auf das gemeinsame Herausarbeiten von Gedanken, Gefühlen und entsprechenden Verhaltensweisen anhand der Erlebnisse des Patienten
> "Hausaufgaben“: Patient setzt die Inhalte der jeweiligen Therapiestunde in seiner realen Situation um
> Übungen: kleine Erfolge vermitteln, die seiner Hoffnungslosigkeit entgegenwirken und damit auch die Therapie- und Veränderungsmotivation erhöhen (Therapie der kleinen Schritte)
Praktisches Vorgehen
> Informationen geben> Patient nicht überfordern> Bewusster Einsatz von „Verstärkern“> Therapiesitzung ähnlich strukturieren> Hoffnung vermitteln> Aufgaben / Abmachungen nie vergessen in der nächsten
Therapiesitzung abzufragen> Bei mangelnder Verbesserung oder Symptomverschlechterung
Suche nach aufrechterhaltenden Faktoren („Funktionalität“ des Syndroms)
Sechs klassische Therapiephasen der KVT bei Depression
Phase 1: zentrale Probleme erkennen, benennen; Aufbau therapeutischer Beziehung, Akzeptanz Phase 2: Vermittlung therapeutisches Modell, Struktur und Elemente der Therapie Phase 3: Aktivitätsaufbau, Tagesstruktur Phase 4: Bearbeiten kognitiver Muster und dysfunktionaler Informationsverarbeitungen Phase 5: Verbesserung der sozialen, interaktiven,
problemlösenden Kompetenzen Phase 6: Vorbereitung auf Krisen, Beibehaltung des Gelernten,
Rückfallverhinderung
Verlust von Verstärkern (Belohnungen)als Ursache der Depression
niedrige Rate an positiven Verstärkern
Depression
Aktivitätsaufbau
> Meist besteht ein sehr reduziertes Feld an Aktivitäten
> Schrittweise: die Aktivitäten langsam erhöhen, realistische Standards setzen und größerer Bewegungsradius
> Verbunden mit dem Gefühl, wieder effektiver zu werden
> "Nichts ist so erfolgreich wie der Erfolg!“
Aktivitäten-Stimmungstagebuch
Liste angenehmerAktivitätennach Hautzinger
280 potentiell angenehme Ereignisse
Kognitive Techniken
> Aufrechterhaltung von Depressionen: verzerrte Wahrnehmungs- und Denkmuster
> „Kognitionen" sollen in der Therapie verändert werden> Kognitionsverändernde Behandlungsschritte bei diesen problematischen
und krankheitsfördernden Mustern: Überprüfung der mangelhaften Logik, die Analyse negativer Kognitionen, die Suche nach aktuellen, emotional positiv besetzten Erfahrungen, die generelle Stärkung des Selbstwertgefühls
> Typische kognitive Verzerrungen— Übergeneralisierung "Wenn es einmal so war, dann wird es immer so sein." — Selektive Abstraktion Misserfolge, Fehler und Schwächen werden selektiv
verallgemeinert— Übertriebenes Verantwortungsgefühl "Ich bin für jedes Problem verantwortlich.“— Personifizieren "Alles (Negative) hat mit mir zu tun.“— Katastrophisieren "Behalte immer die schlimmste Möglichkeit im Auge.“— Dichotomes Denken "Es gibt nur gut oder schlecht, schwarz oder weiß."
Zusammenhänge erfassen
Situationen Kognitionen (Gedanken, Phantasien)
Emotionen
Muss im Haushalt/bei der Arbeit etwas machen
Wie soll ich das bloss alles schaffen? Es geht bestimmt alles schief
Niedergeschlagen, hoffnungslos, ängstlich
Alternative Kognitionen finden
Situationen Kognitionen (Gedanken, Phantasien)
Emotionen Alternative Gedanken
Ergebnis
Muss im Haushalt/bei der Arbeit etwas machen
Wie soll ich das bloss alles schaffen? Es geht bestimmt alles schief
Niederge-schlagen, hoffnungslos (90), ängstlich
Ich habe das früher doch auch gemacht
Noch etwas hoffnungslos (30)
Visuelle Analogskala: 0-100
Kognitive TechnikenKognitive Fehler
„Ich mache nie etwas richtig“
ÜbertriebeneVerallge-meinerung
„Unsinn! Ich mache ziemlich viele Dinge richtig ….“
Rückfallprophylaxe
> Lernen, selbständig mit künftigen Beschwerden und Problemsituationen in der Form umzugehen, dass es zu keinen größeren Rückschritten oder Rückfällen kommt
> Das bisher Gelernte bei Bedarf jederzeit auf neue schwierige Situationen einsetzen
> Gegen Therapieende: mögliche schwierige Situationen, die auf den Patienten zukommen könnten, analysieren und deren Bewältigungsstrategie durchsprechen
> Kein abruptes Therapieende, Verlaufskontrollen vereinbaren> Nach der Therapie: das Erreichte beibehalten und weiter
ausbauen, „sein eigener Therapeut werden“
Literaturempfehlung
Kognitive Verhaltenstherapie bei DepressionenBehandlungsanleitungen und Materialien
Materialien für die klinische Praxis
6., überarbeitete Auflage 2003
Materialien im Internet:http://www.kompetenznetz-depression.de/experten/media/hautzinger_patientenmanual.pdfGruppenprogramm, dort finden sich z.B. die Tabellen zur kognitiven Umstrukturierung oder die liste angenehmer Aktivitäten
> Neue Wege der Rückfallprophylaxe bei Depressionen
MBCT (Mindfulness-based Cognitive Therapy) nach Segal und Mitarbeiter
> Behandlung der Chronischen Depression
CBASP (Cognitive Behavioral Analysis System of Psychotherapy) nach McCullough
Neue Ansätze der KVT zur Behandlung von Depressionen
Folie: T. Doppmann
Modell
> Konzipiert um Rückfälle bei depressiven Patienten zu verhindern.
> Betroffene, die bereits eine Depression erlitten haben, sind gefährdet, erneut depressiv zu werden, sobald sie deprimiert sind, weil dadurch depressive Denkmuster aus früheren Episoden aktiviert werden. Patienten haben die Tendenz auf traurige Stimmungen mit Grübeln zu reagieren.
> Basiert auf dem 8-wöchigen Programm von Achtsamkeitsübungen, verbunden mit klassischen kognitiven Strategien.
Achtsamkeitsbasierte Kognitive Therapie
Folie: T. Doppmann
Therapie
> Achtsamkeit soll den Patienten helfen, eine nicht wertende, akzeptierende Haltung einzunehmen, mit bewusstem Erleben im „Hier und Jetzt“. Das führt zu einer distanzierten Betrachtung von Gedanken und Gefühlen und fördert die Körperwahrnehmung.
> So können Patienten ihre depressiven Symptome früher erkennen und schneller etwas dagegen unternehmen.
> Achtsamkeit führt zu einer Veränderung der Haltung gegenüber negativen Gedanken, es geht also nicht nur um die Veränderung der Gedankeninhalte.
Achtsamkeitsbasierte Kognitive Therapie
Folie: T. Doppmann
Achtsamkeit
> Begünstigt ein frühzeitiges Erkennen und ein vermindertes Identifizieren mit ungünstigen negativen Gedanken und Bewertungen.
> Beugt kognitiver Vermeidung vor durch die achtsame Wahrnehmung im Hier-und-Jetzt.
> Unterstützt Handlungstendenzen, die nicht mit dysregulierten Emotionen assoziiert sind.
Achtsamkeitsbasierte Kognitive Therapie
Folie: T. Doppmann
Indikation
> Patienten, die aktuell nicht depressiv sind.
> Um regelmässig Achtsamkeitsübungen durchzuführen, braucht es viel Disziplin, die akut depressive Patienten schlecht aufbringen können.
Achtsamkeitsbasierte Kognitive Therapie
Folie: T. Doppmann
Cognitive Behavioral Analysis System of Psychotherapy (CBASP; McCullough)
Nervenarzt 2006;77(3):355-70
> Spezifisches empirisch überprüftes Therapieprogramm zur Behandlung chronischer Depressionen
> Integration von kognitiv-behavioralen, interpersonellen und psychodynamischen Therapieansätzen
> Zum Stillstand gekommene Entwicklungsprozesse als ätiologische Basis für chronische Depressionen (Piaget)
> Konzeptionalisierung chronischer Depressionen in einer Person x Umwelt Perspektive
Negative Beziehungserfahrungen in der Kindheit Unangepasstes soziales ProblemlöseverhaltenNegative Auswirkungen auf Betroffene und Umwelt
CBASP: Charakterisierung
Folie: T. Doppmann
> Stillstand der normalen kognitiv-emotionalen Entwicklung in einem
frühen Stadium (präoperational) aufgrund von negativen
Lebenserfahrungen
(early onset)
> Regression in frühere kognitiv-emotionale Denkmuster aufgrund
eines länger andauernden depressiven Affekts
(late onset)
— Die Erwachsenen beider Gruppen funktionieren auf einem
entwicklungspsychologisch mentalen Niveau von Kindern im
Vorschulalter
Herleitung von CBASP auf der Basis der Entwicklungstheorie nach Piaget
Folie: T. Doppmann
> Präoperatorische Denkweise chronisch depressiver Patienten
– Ihr Denken ist global und prälogisch – Denkprozesse werden kaum durch die Denkweise und
Logik ihrer Gesprächspartner beeinflusst – Sie sind pervasiv ich-zentriert in ihren Sichtweisen von
sich selbst und anderen– Die verbale Kommunikation ist überwiegend
monologisierend– Sie sind unfähig zu authentischer Empathie– Sie haben geringe emotionale Kontrolle unter Stress
Pathologische Phänomenologie des chronisch depressiven Patienten
Folie: T. Doppmann
> Wahrnehmung chronisch depressiver Patienten ist von der
Umwelt entkoppelt.Sie erkennen nicht, wie ihr Verhalten auf andere wirkt, und dass deren Reaktionen etwas mit ihnen zu tun hat.Sie können nicht aus den Konsequenzen ihres Handelns lernen.
> Dieses präoperatorische Funktionsniveau hält die Störung
aufrecht und verursacht dysfunktionale kognitive und
Verhaltensmuster, die den Betroffenen daran hindern, in
Beziehungen das gewünschte Ergebnis zu erreichen.
Patient X Umwelt
Grundannahmen von CBASP
Folie: T. Doppmann
Fähigkeiten, die durch die Therapie gefördert werden:
> Konsequenzen des eigenen Verhaltens erkennen
> Authentische Empathie für andere zu entwickeln
> Konstruktive soziale Problemlösefertigkeiten und Bewältigungsstrategien im Alltag anwenden lernen
> Heilungsprozess zur Überwindung früherer Traumata fördern
Therapieziele
Folie: T. Doppmann
Therapieelemente bei CBASP(nach Hohagen)
Aufbau einer therapeutischen Beziehung(sich in einer kontrollierten Weise persönlich einbringen)
Beziehungsprägung
Übertragungshypothesen
Interpersonelle Diskriminationsübung
Situationsanalyse
Fertigkeiten-training
ModifikationVerhaltens-
weisen
Folie: T. Doppmann
> Der kognitiv-emotionale Schaden, der durch frühe Verletzungen in nahen Beziehungen entstanden ist, blockiert eine konstruktive Therapiebeziehung.
> Aufhebung der Blockade durch die Technik des „sich in einer kontrollierten Weise persönlich einbringen“ — Sich kontrolliert einbringen: Auf das typische submissiv
feindselige Verhalten unterstützend freundlich zu reagieren.— Sich persönlich einbringen: Dem Patienten die Gefühle, die sie
bei uns Therapeuten auslösen mitzuteilen.
Das destruktive zwischenmenschliche Verhalten kann so revidiert werden und Empathie für andere wird gefördert.
„Sich in einer kontrollierten Weise persönlich einbringen“
Folie: T. Doppmann
> Erstellen einer Liste prägender Beziehungen in der Kindheit und eruieren, welchen Einfluss diese Beziehungen auf das aktuelle Leben haben.
> Aus diesen herausgearbeiteten „emotionale Brennpunkten“, die sich auch in der Therapiebeziehung manifestieren können, werden Übertragungshypothesen formuliert.
— Was befürchtetet der Patient, wenn er dem Therapeuten näher kommt, einen Fehler macht, emotional bedürftiger wird oder sich über den Therapeuten ärgert?
> Mit Hilfe der Diskriminationsübung wird dem Patienten verdeutlicht, dass ein Unterschied zwischen dem Verhalten der früheren Bezugspersonen und dem aktuellen Verhalten des Therapeuten besteht.
Folie: T. Doppmann
> Situationsanalysen dienen dazu, dem Patienten anhand konkreter Beispiele bewusst zu machen, dass sein Verhalten das soziale Umfeld beeinflusst und Konsequenzen hat.
> Die Interpretationen der Reaktionen des Gegenübers in diesen konkreten Situationen werden überprüft und verändert.
> Konstruktiveres Verhalten wird gemeinsam erarbeitet und eingeübt, so dass sie in sozialen Situationen das erreichen, was sie möchten.
Situationsanalysen
Folie: T. Doppmann
Therapieelemente bei CBASP(nach Hohagen)
Aufbau einer therapeutischen Beziehung(disciplined personal involvement)
• Beziehungsprägung
• Übertragungs-Hypothesen
• Interpersonelle Diskriminationsübung
• Situationsanalyse
Fertigkeiten-training
ModifikationVerhaltens-
weisen
Ziel ist die Überwindung des präoperatorischen Funktionsniveaus
Folie: T. Doppmann
Neurobiologie
DeRubeis et al., 2008
1. Normalisierung der Amygdala Aktivität
2. Normalisierung der dorsolateralen präfrontalen Aktivität
12 Wochen kognitive Therapie
Neurobiologie
DeRubeis et al., 2008