Langenbecks Arch Chir (1989) 374:189-192

Langenbecks Archiv f. Chirurgie © Springer-Verlag 1989

Stellungnahme zur Frage: ,,Wie versorgen Sie den Pankreasschwanz bei der partiellen Duodenopankreatektomie?"

A. Fritsch, Wien; L. F. Hollender und N. de Manzini, Strasbourg; H. J. Peiper, G6ttingen; M. Trede, Mannheim

A. Fritsch (Wien): Wenn es die Beschaffenheit des Restorganes erlaubt, anastomosieren wir den Quer- schnitt des Pankreasschwanzes mit einer nach Y- Roux ausgeschalteten Dfinndarmschlinge. Als Vor- aussetzung einer ,,technisch" gut ausfiihrbaren Anastomose sehen wir die sichere Verankerung der Anastomosenn/ihte am Pankreas an. Dies ist prak- tisch nur dann der Fall, wenn eine entsprechende Fibrosierung des Organes vorliegt. Die Anasto- mose selbst wird entweder End-zu-End, als soge- nannte Invaginations- oder Teleskopanastomose, oder End-zu-Seit angelegt. Wir verzichten in der Regel sowohl auf eine direkte ducto-intestinale Mucosa-Mucosanaht, als auch auf ein in den Pan- kreasgang eingelegtes Schienungsdrain.

Wird die Anastomosierung vom Pankreasquer- schnitt und Gallengang mit derselben Darm- schlinge ausgefiihrt, postieren wir die Pankreasana- stomose im Sinne des Peristaltikablaufes immer oral der bilio-digestiven Anastomose mit einem Mindestabstand von 20-25 cm zwischen diesen. Damit wollen wir im Falle einer postoperativen Fi- stelbildung von Seiten der Pankreasanastomose der so folgenschweren Gallebeimengung vorbeugen. Von 19 Pankreasfisteln verstarb eine, von 8 ge- mischten Fisteln, d.h. mit Gallebeimengung, 4. Letztere kann man mit Sicherheit vermeiden, wenn fiir jede Anastomose eine eigene Schlinge verwen- det wird. Bei den partiellen Duodenopankreatekto- mien wegen maligner Tumore, haben wir mit den End-zu-End Anastomosen 9% und mit den End- zu-Seit Anatomosen 17% postoperative Pankreas- fisteln gesehen.

Erscheint das Restorgan infolge seiner Unver- sehrtheit, bzw. Zartheit nicht ,,anastomosierbar", drainieren wir den Querschnitt des Pankreas- schwanzes, ohne den Gang zu ligieren, durch eine eigene Bauchdeckenincision mit weichen Penrose- drains often nach aul3en. Die daraus resultierende

pankreaticocutane Fistel sistierte innerhalb von 3-14 Wochen und ffihrte in keinem Fall zu einer schwerwiegenden Komplikation. Wir vermeiden damit die ungerechtfertigte Entfernung des gesam- ten Organes und verhindern die Gefahr einer post- operativen Pankreatitis, wie sie bei ,,erzwungenen" Anastomosen bzw. Gangligatur gegeben ist.

L. F. Hollender und N. de Manzini (Strasbourg)." Die Nahtinsuffizienz der pancreato-jejunalen Ana- stomose gilt als eine der h~iufigsten postoperativen Komplikationen nach Duodeno-Pankreatektomie. Meistens verursacht sie eine mehr oder weniger ausgedehnte Peritonitis; in manchen F/illen sogar eine Ulceration der V. portae. Diese Insuffizienz erscheint vom 3. bis 7. postoperativen Tag. Je nach der Rekonstruktionsmethode entsteht eine Sekre- tion von reinem Pankreassaft, von Gallensaft oder noch von beiden in einer Menge von 300-500 ml/ 24 h nach auBen. Eine solche Fistelung dauert zwi- schen 10 und 90 Tagen und kann sogar letal verlau- fen, in ~ilteren Statistiken in bis zu 60% der F~ille. Selbst in den giinstigsten F/illen verl/ingert sie die Krankenhausaufenthaltsdauer auf durchschnitt- lich 40 Tage. Das Auftreten solcher Fisteln h~ingt besonders von der Konsistenz des Pankreasgewe- bes ab, welches beim Pankreaskopfcarcinom viel weicher ist als bei der chronischen Pankreatitis.

Als Ursachen einer solchen Komplikation sind zu erw/ihnen:

• die Enge des Ductus Wirsungianus, die seine Anastomosierung schwierig erscheinen 1/il3t

• die Fragilit/it seiner W~inde • die Schwierigkeit, ihn auf einige Zentimeter aus

dem Pankreasrest herauszupr~iparieren • das Vorhandensein kleiner offengebliebener Pan-

kreasg~inge auf der Resektionsoberfl/iche, die w~ihrend einiger Tage Pankreassaft sezernieren.

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Die proteolytische Wirkung dieses Sekrets kann zu einer Autolyse der Drfise und einem Andauen der Nfihte fiihren

• das leichte Durchschneiden der N~ihte am nor- malen Pankreas mit dem Entstehen von Nekro- sezonen und dem Andauen der Nfihte.

Zwei Faktoren erlauben solche Nahtinsuffizienzen mit ihren Folgen zu vermeiden oder ihre Folgen zu vermindern

• der Rekonstruktionstyp • die Pankreasschwanzversorgung

1. Zur Rekonstruktion steht eine Vielzahl von M6glichkeiten zur Verffigung. Wir beffirworten folgende Rekonstruktion:

Der Dfinndarmschenkel, 40cm aboral des Treitzschen Bandes, wird nach rechts gefiihrt und zuerst mit dem Choledochus termino-lateral und dann mit dem Magenstumpf latero-lateral anasto- mosiert. 50 cm unterhalb der Gastrojejunostomie wird eine Y-f6rmige Roux-Schlinge prfipariert, die zur isolierten Pankreasableitung dient. Diese dop- pelte Anastomosierung vermindert die Folgen der Nahtinsuffizienz an der Pancreatojejunostomie.

2. Vor Ausffihrung der Anastomose wird grund- s~itzlich eine Gangocclusion des Restpankreas vor- genommen.

Nach Anlegen einer Tabaksbeutelnaht um das Lumen des Ductus pancreaticus herum fiihren wir einen Katheter in den Ductus Wirsungianus ein. Es werden 2 bis 3 ml Prolaminl6sung (,,Ethibloc") langsam und ohne ~rberdruck injiziert. Danach wird die Kaniile langsam herausgezogen und die Tabaksbeutelnaht geknfipft. Eine End-zu-Seit pan- creatojejunale Anastomose wird von uns bevor- zugt. Je nach Weite des Wirsungianus wird sie ver- schieden ausgefiihrt: Ist der Wirsungianus stark er- weitert, wird eine direkte Wirsungojejunostomie ausgefiihrt. Wir legen zuerst eine Einzelknopfnaht- reihe zwischen hintere Circumferenz der Pankreas- resektionsflfiche und Seromuscularis des Dfinn- darms; dann wird eine Stichincision in das Darmlu- men und eine direkte Anastomose hergestellt. Da- nach folgen Einzelknopfnahtreihe zwischen vor- dere Circumferenz des Pankreasschnittrandes und der Seromuscularis des Jejunums.

Ist hingegen der Ductus Wirsungianus nicht er- weitert, so wird die ganze Resektionsflfiche des Pankreas anastomosiert (Teleskop-artige Pancre- atojejunostomie). Zuerst legt man eine Einzel- knopfnahtreihe zwischen der Seromuscularis und der Pankreassehnittflfiche 5-8 mm vonder hinte- ren Resektionsflfiche entfernt an. Eine zweite Ein-

zelknopfnahtreihe zwischen den Schnittrfindern des Pankreas und des Jejunums folgt. Das Vorge- hen an der vorderen Circumferenz ist entspre- chend.

Besteht ein langer Pankreasrest, so fiihren wir eine Invaginationsanastomose End-zu-End aus. Die R/inder des Pankreasrestes werden mit Ziigel- n~ihten versehen, die 2-3 cm entfernt vom Sehnitt- rand des Jejunums durch dessen Wand yon innen nach aul3en gestochen werden. Durch Zug an den Nfihten lfil3t sich der Pankreasstumpf in den Diinn- darm ziehen. Nach Invagination erfolgt dann das Kniipfen der Ziigelnfihte. Der Schnittrand des Diinndarm wird zirkulfir durch Einzelnfihte am Pankreas befestigt.

Bei jedem dieser Anatomosentypen decken wir die Anastomose durch einen gestielten Netzlappen.

Eine Silastic-Drainage wird in der Nfihe der Anastomose fiir 8 Tage belassen. Dieses Vorgehen hat dazu geffihrt, das Risiko der Anastomo- seninsuffizienz stark zu reduzieren. Zur Zeit liegt es zwischen 2-3%. Selbst in diesen Ffillen haben wir keine Mortalitfit mehr verbueht, die direkt auf die panereatojejunale Anastomose zurfiekzufiihren ware.

Es sei noch hinzugefiigt, dab man bei Patienten mit sehr kurzem Pankreasrest auf eine Anastomo- sierung verzichten kann. Das kleine Restpankreas wird vern~iht und seine F15,che durch einen Omen- tumlappen bedeckt.

Einige Autoren befiirworten eine totale Pankre- atektomie auszufiihren, um das Risiko einer Naht- insuffizienz zu vermeiden. Dies ist allerdings nur bei Patienten, die schon vor der Operation Insulin- abhfingig sind, vertretbar.

H.-J. Peiper (G6ttingen): Der Versorgung des Pan- kreasschwanzes kommt im Rahmen einer partiellen Duodeno-Pankreatektomie besondere Bedeutung zu, da insbesondere Nahtinsuffizienzen bzw. Pan- kreasfisteln nach Pancreatojejunalanastomosen ei- ne ernstzunehmende Komplikation des Eingriffs darstellen. Wegen ihrer Auswirkungen auf Opera- tionsletalitfit und Morbiditfit ist diese friihe post- operative Komplikation besonders gefiirchtet. Jor- dan jr. [2] ermittelte ihre Frequenz bei 1029 Ffillen von Duodeno-Pankreatektomie der letzten Jahre mit 10,1%. Dabei entwickelten sich postoperative Pankreasfisteln besonders hfiufig (70%), wenn un- ter dem Gesichtspunkt der Vermeidung einer Ana- stomoseninsuffizienz auf eine Anastomose verzich- tet wurde. In den letzten Jahren scheint es gelungen zu sein, durch eine Verbesserung der Anastomosie- rungstechnik bzw. unter Anwendung der sog.

Gangocclusion, die Insuffizienzrate merklich zu senken. Die zu beobachtende erfreuliche Senkung der Operationsletalit/it diirfte nicht zuletzt auch das Ergebnis einer verbesserten Stumpfversorgung des Pankreasschwanzes sein.

Bei der Wahl des Versorgungsverfahrens fiir den Pankreasschwanz ziehen wir die Gewebekonsistenz der Drfise, die im allgemeinen durch die Grund- krankheit bestimmt wird, und die Verhfiltnisse des Gangsystems in unsere Uberlegungen ein. Verfinde- rungen im Sinne einer chronischen Pankreatitis im Pankreasrest verursachen zumeist deren derbe Konsistenz und eignen sich relativ gut ffir eine pancreato-intestinale Nahtverbindung. Anders beim Pankreascarcinom, bei dem sich hfiufig zer- reiBliches Pankreasparenchym vorfindet. Zudem wird man bei dieser Grundkrankheit, insbesondere im Falle vorliegender regionaler Lymphknotenme- tastasen bzw. eines infiltrativen Tumorausbruches, die schlechte Prognose mit der relativ kurzen Uber- lebenschance in die Oberlegungen zur Verfahrens- wahl einbeziehen.

Bei der chronischen Pankreatitis sind wir der prinzipiellen Ansicht, eine pancreatojejunale Ana- stomose anzulegen, und dieses trotz, oder vielleicht gerade wegen der gleichzeitig von uns vorgenom- menen Gangocclusion mit Ethibloc ®. Eine Ablei- tung des occludierten Ductus pancreaticus in eine Darmschlinge erscheint uns wichtig, da es trotz der Gangver6dung nach offensichtlicher Resorption des VerSdungsmittels zu erneuter Sekretion, zumin- dest aus dem Gangepithel, zu kommen scheint, die anderenfalls Anlal3 zu Fistelbildungen geben kann. Bei einem blinden NahtverschluB der Resektions- flfiche und des Pankreasganges sind wegen dieser erneut auftretenden Restsekretion Cystenbildun- gen im Pankreasrest beschrieben worden, was bei der gutartigen Prognose der Erkrankung unseres Erachtens ebenfalls gegen dieses Verfahren spricht. Ffir die pancreatojejunale Anastomosierung stehen nun ebenfalls mehrere technische M6glichkeiten zur Verfiigung. Wfihrend wir in frfiheren Jahren die sog. Teleskopanastomose in zweireihiger Nahttech- nik bevorzugten, haben wir deutlich bessere Er- gebnisse und kaum mehr Nahtinsuffizienzen bei der von Longmire propagierten End-zu-Seit-Ana- stomose erlebt. Dabei pflanzten wir den Pankreas- stumpf mittels zweireihiger Nahttechnik in eine seitliche Incision des hochgezogenen Jejunalschen- kels ein. Auf eine Drainage des Ductus pancreati- cus durch die Dfinndarmschlinge hindurch verzich- ten wir. Mit einer sp~iteren Obliteration des Gang- ostiums ist bei allen derartigen Anastomosierungen ohnehin zu rechnen, wie die Untersuchungen von Reding und anderen zeigen konnten. Reding bestfi-

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tigte diese Ostiumobliteration durch endoskopische Nachkontrollen bei der von ibm zur Pankreas- schwanzversorgung bevorzugten Pancreatogastro- stomie. Im Falle einer extremen Gangdilatation ha- ben wir uns in Einzelff~illen auch zu einer Nahtva- riante entschlossen, bei der man die erste Nahtreihe mit dem Rand der Resektionsflfiche des Pankreas, die zweite Nahtreihe zwischen Ductus pancreaticus und einer Stichincision im Jejunum ausfiihrt.

Beim Pankreascarcinom liegt nicht selten eben- falls eine sogenannte paraneoplastische Pankreati- tis vor, die zu einer Konsistenzvermehrung des Driisenparenchyms ffihrt und eine Nahtverbin- dung in gleicher Weise erlaubt. Nur bei auBeror- dentlich zerreiBlichem Parenchym, das ein Durch- schneiden von N~ihten begiinstigt, und bei weit fortgeschrittenen Carcinomen, die die Resektion als PalliativmaBnahme erscheinen lassen, verzich- ten wir auf eine Anastomosierung, ffihren eine Gangocclusion im Restpankreas durch Instillation einer aushfirtenden Prolaminl6sung und Nahtver- schluB des Ostiums durch Tabaksbeutelnaht sowie VerschluB der Resektionsfl/iche durch. Dieser NahtverschluB der Resektionsflfiche durch Matrat- zennfihte oder fortlaufende Naht kann Schwierig- keiten bei einem volumin6sen Organ aufwerfen, die man sich ggf. durch fischmaulf6rmige Ausschnei- dung der Resektionsflfiche erleichtert. In jedem Falle ist eine ausgiebige Drainage dieser Region erforderlich, da es nicht selten zum postoperativen Sekretaustritt kommt. Derartige Pankreasfisteln sind zumeist auBerordentlich langwierig, so dab wir die unversorgte Drainage der Resektionsflfiche des Pankreasstumpfes, wie sie vereinzelt empfohlen wird, ffir bedenklich halten.

Literatur

1. Hollender LF, Peiper H-J (1988) Pankreaschirurgie. Sprin- ger, Berlin Heidelberg New York

2. Jordan GL jr (1986) Pancreatic resection for pancreatic can- cer. In: Howard JM, Jordan GLjr , Reber HA (eds) Surgical diseases of the pancreas. Lea and Febiger, Philadelphia, p 666

3. Peiper H-J, Hollender LF (1989) Chirurgie der ehronischen Pankreatitis und Pankreaskarzinom und periampullfires Kar- zinom. In: Allg6wer M, Harder F, Hollender LF, Peiper H-J, Siewert JR (Hrsg) Chirurgische Gastroenterologie, 2. Aufl. Springer, Berlin Heidelberg New York (im Druck)

M. Trede (Mannheim): An unserer Klinik wird der Pankreasschwanz nach partieller Duodeno- Pankreatektomie grunds~itzlich durch eine End-zu- End-Telescop-Anastomose mit dem proximalen Je- junum anastomosiert. Die Technik ist standardi-

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siert und keineswegs neu [1]. Im Gegenteil: sie ist ,,altmodisch", indem zweireihig (innen Chromcat, auBen Seide - beides 3 : 0) gen~iht wird. Wir verzich- ten auf eine Mucosa-Mucosa-Naht mit dem offe- nen D. Wirsungianus, da dies bei dem meist engen Gangkaliber technisch nicht durchffihrbar ist. Nur bei Resektionen wegen chronischer Pankreatitis, bei denen der Pankreasgang extrem dilatiert sein kann (> 8 ram), erscheinen derartige N~ihte sinn- voll.

Mit derselben Begrfindung verzichten wir auch auf irgendwelche Drainagen des Pankreasganges [21.

Es ist durchaus sinnvoll, die Zusammenwir- kung von Galle und Pankreassekret im Bereich der Anastomose so gut es geht zu verhindern. Aus die- sem Grund drainieren wir routinem/iBig die Galle fiber eine V61kersche Drainschienung der biliodige- stiven Anastomose - also weg yon der Pancreato- Jejunostomie nach auBen. Nach einer Woche wer- den Gallengangs- und Pankreasanastomosen fiber diese V61ker-Drainage r6ntgenologisch kontrol- liert. Bei einwandfreier Dichtigkeit beider Anasto- mosen wird das Drain verschlossen, so daB nun die Galle ausschlieBlich ins Jejunum flieBt. Nach einer weiteren Woche wird es entfernt.

Mit der Pankreasgangver6dung bzw. der schlichten Ubern/ihung des Pankreasschwanzes oh- ne Anastomose haben wir nur geringe Erfahrun- gen, die uns aber nicht fiberzeugen konnten, diese Modifikationen zu fibernehmen.

Das Gleiche gilt ffir die zahlreichen anderen Va- rianten wie Pancreato-Gastrostomie, Pancreato- Jejunostomie mit Jejunoplicatio, Pancreato- Jejunostomie mit isolierter Schlinge sowie Draina- ge des often belassenen Pankreasschwanzes. In ge- fibten H/inden werden sicher mit all diesen Verfah-

ren vergleichbar gute Ergebnisse erzielt. Vor den geffirchteten Komplikationen an der Pankreasana- stomose ist keines absolut sicher. Auch das unsere nieht [3].

Bei 289 Whippleschen Duodeno-Pankreatekto- mien der letzten 16 Jahre sahen wir 30 Komplika- tionen an der Pankreasanastomose (10%). Davon waren 15 echte Anastomoseninsuffizienzen und 4 von diesen endeten t6dlich. Auf der anderen Seite konnten wir bis zum 1.1. 1989 83 konsekutive Whipplesche Operationen ohne Letalitfit verbu- chen.

Literatur

1. Trede M (1985) Technik der Duodenopankreatektomie nach Whipple. Chir Praxis 34:611

2. Trede M (1986) Kommentar zu Schopohl ,,Modifizierte Whipple-Operation". Chirurg 57:521

3. Trede M, Schwall G (1988) The complications ofpancreatec- tomy. Ann Surg 207:39

Anschr!ften der Verfasser

Prof. Dr. A. Fritsch, Allgemeines Krankenhaus der Stadt Wien, Chirurgische Universit/itsklinik, Alser Strage 4, A-1090 Wien

Prof. Dr. L. F. Hollender und N. de Manzini, Service de Chirur- gie G6n6rale 1 et Digestive, Centre Hospitalier Universitaire, 1, Avenue Moli6re, F-67098 Strasbourg

Prof. Dr. H.-J. Peiper, Universit/itsklinik fiir Allgemeinchirur- gie, Robert-Koch-StraBe 40, D-3400 G6ttingen

Prof. Dr. M. Trede, Chirurgische Klinik im Klinikum Mann- heim der Universit~it Heidelberg, Theodor-Kutzer-Ufer, D- 6800 Mannheim i

Redaktion

Prof. Dr. J. R. Siewert, Chirurgische Klinik und Poliklinik der Technischen UniversitS_t, Klinikum rechts der Isar, Ismanin- ger StraBe 22, D-8000 Mfinchen 80