Strahlentherapie als lokale Behandlungsoption beim ... · Mose S, Pfitzner D, Rahn A, Nierhoff C, Schiemann M, Böttcher HD, “Role of radiotherapy in the treatment of multiple myeloma”,

Strahlentherapie als lokale Behandlungsoption beim

Multiplen MyelomHeidelberger Myelomtage 2014

Dipl.-Phys. M. C. SchmausFachärztin für Strahlentherapie

Solitäres Plasmozytom / Multiples Myelom

• 1) Solitäres Plasmoyzytom:-> Therapieziel Kuration

• 2) Multiples Myelom:-> Therapieziel in der Regel Palliation

Solitäres Plasmozytom• Alleinige Radiatio des betroffenen Areals

bietet Möglichkeit der kurativen Behandlung sowohl beim

• 1) medullären Befall (häufigste Lokalisation im Achsenskelett) als auch

• 2) extramedullären Befalll (häufigste Lokalisation im Kopf/Hals Bereich)

Solitäres Plasmozytom

• Entscheidend für den Erfolg der Behandlung ist eine ausreichend hohe Gesamtdosis!

• Viele retrospektive Analysen haben gezeigt, dass - unabhängig von der Lokalisation des Befundes - das Maximum an Therapie-ansprechen bzw. lokaler Kontrolle mit einer Dosierung von > 45 Gy zu erzielen ist


Extramedullär:Die retrospektiven Daten von Tournier-Rangeard et al (17 Patienten, Zeitraum 1979-2003) mit extramedullären Plasmo-zytomen der Kopf-Hals-Region - die eine Dosis von 40 - 65 Gy erhielten - zeigen, dass die lokale Kontrolle nach 5 Jahren bei 72,8% lag. Tournier-Rangeard L et al “Radiotherapy for solitary extramedullary plasmocytoma in the head-and neck region: a dose greaeter then45 Gy to the target volume improves the local control”; 2006, Int. J. Radiation Oncology Biol. Phys., Vol.64, No. 4, pp1013-1017;


Detailanalysen zeigten:Dosis ≥ 45 Gy nach 5 Jahren 100%-ige Lokalkontrolle unterhalb dieser Dosis stufenweise Verschlechterung (< 45 Gy: 50%; < 40 Gy: 40%).Tournier-Rangeard L et al “Radiotherapy for solitary extramedullary plasmocytoma in the head-and neck region: a dose greaeterthen 45 Gy to the target volume improves the local control”; 2006, Int. J. Radiation Oncology Biol. Phys., Vol.64, No. 4, pp1013-1017;

Solitäres PlasmozytomÄhnlich positive Ergebnisse bei der Bestrahlung von extramedullärenPlasmozytomen konnten auch andere Gruppen ab einer medianen Dosis von 45 Gy nachweisen

Liebross RH, Ha CS, Cox JD, Weber D, Delasalle K, Alexanian R, “Clinical course of solitary extramedullaryplasmocytoma”, 1999, Radiother Oncol 3: 245-249;Chao MW, Gibbs P, Wirth A, Quong G, Guiney MJ, Liew KH, “Radiotherapy in the management of solitary extramedullaryplasmacytoma” 2005, Intern Med J, vol.35(4) pp. 211-5;Creach KM, Foote RL, Neben-Wittich MA, Kyle RA “Radiotherapy for extra-medullary plasmacytoma of the head and neck; 2008, Int J Radiat Oncol Biol Phys 73(3); 789-794;


Hohe Lokalkontrolle des extramedullären solitären Plasmozytoms bei einer Gesamtdosis ≥ 45 Gy


Medullär:Chirurgische Intervention als Erstlinien-therapie ist nur dann, wenn 1)Instabilität des Knochens bzw.2)neurologische Ausfälle dies erforderlich machen


Medullär:Große Variabilität in der applizierten Dosis in den retrospektiven Daten der einzelnen Analysen : -> 39,75 Gy im Median bis 60 Gy (bei vergleichbarer Lokalkontrolle von 86-89%)Frassica DA, Frassica FJ, Schray MF, Sim FH, Kyle RA, “Solitary Plasmacytoma of bone: Mayo Clinic experience” 1989, Int. J. Radiat. Oncol. Biol. Phys., vol. 16(1) pp. 43-8;Mayr NA, Wen BC, Hussey DH, Burns CP, Staples JJ, Doornbos JF, Vigliotti AP, “ The Role of radiation therapy in the treatment of solitary plasmacytomas”; 1990, Radiother Oncol, vol 17(4), pp 293-303Ozsahin M, Tsang RW, Poortmans P, Belkacemi Y, Bolla M, Dincbas FO et al “Outcome and patterns of failure in solitary plasma-cytoma: a multicenter rare cancer network study of 258 patients”, 2006, Int J Radiat Oncol Biol Phys, 1, 210-217;


Medullär:Ozsahin et al zeigte mit seiner Auswertung von 206 Patienten mit einem solitären medullären Plasmozytom und einer medianen Dosis von 40 Gy, dass mit dieser Dosis eine lokale Kontrollrate von 86% erzielbar ist. Ozsahin M, Tsang RW, Poortmans P, Belkacemi Y, Bolla M, Dincbas FO et al “Outcome and patterns of failure in solitary plasma-cytoma: a multicenter rare cancer network study of 258 patients”, 2006, Int J Radiat Oncol Biol Phys, 1, 210-217;


Relation zwischen Tumorgröße und Tumorkontrolle:Tsang et al stellte in seinem Kollektiv fest, dass sich die Lokalkontrolle bei Tumoren ab einer Größe von 5 cm dtl. verschlechtert:-> Tumorgröße ≤ 5cm Lokalkontrolle 100% -> Tumorgröße > 5cm Lokalkontrolle 38% Tsang RW, Gospodarowicz MK, Pintilie M, Bezjak A, Wells W, Hodgson DC, Stewart AK, “Solitary plasmacytoma treated withradiotherapy: impact of tumor size on outcome” 2001, Int J Radiat Oncol Biol Phys, Vol 50(1), pp 113-120;

Solitäres PlasmozytomDie NCCN Guidelines (Version 2.2014 Multiple Myeloma) geben sowohl für medulläre als auch extramedulläre solitäre Plasmozytome eine Dosisempfehlung von ≥ 45 Gy an.

Solitäres PlasmozytomDie Guidelines Working Group des UK Myeloma Forum hat 2004 folgende Dosierungsempfehlungen ausgesprochen: -> Solitäre medulläre Plasmozytome ≤ 5cm mit einer Dosis von 20 x 2 Gy -> Solitäre medulläre Plasmozytome > 5cm nach Möglichkeit mit einer Dosis von 25 x 2 Gy-> Der einzuplanende Sicherheitsabstand sollte mind. 2cm sein


Dosisempfehlung Plasmozytom:

Medullär: ‐> 40‐50 Gy Extramedullär: ‐> 50‐60 Gy

Solitäres Plasmozytom• Bsp. Befall Os ilium:

Solitäres Plasmozytom• Bsp. Befall Os ilium: GD 50 Gy / ED 2 Gy

Solitäres Plasmozytom• Bsp. Befund an der Schilddrüse:

Solitäres Plasmozytom• Bsp. Befund a. d. Schilddrüse: GD 46 Gy / ED 2 Gy

Solitäres Plasmozytom• Bsp. Befund an der Harnröhre (zystoskopisch gesichert sowie

Tastbefund 3 Knoten): GD 42 Gy / ED 3 Gy 1x tgl.

Solitäres Plasmozytom• Bsp. Befund an der Harnröhre: GD 42 Gy / ED 3 Gy 1x tgl.

Multiples Myelom• Einsatzmöglichkeiten vielfältig:

1) Förderung der Rekalzifikation 2) Reduktion von neurologischen Symptomen3) Alleinige Analgesie und damit der Verbes-

serung der Lebensqualität

Multiples Myelom: Rekalzifikation

• Entscheidende Voraussetzung - insbesondere bei dem Therapieziel die Rekalzifikation zu fördern - ist sicher zu stellen, dass

• 1) der Patient in einem systemisch stabilen Zustand ist, so dass eine 2-4 wöchige Pause der systemischen Therapie verantwortet werden kann.

• 2) dass eine ausreichende Knochenmarks-reserve vorhanden ist.


• Die Effektivität einer Radiatio hinsichtlich der Rekalzifikation konnte u. a. Balducci et al anhand der Auswertung von 42 Pat. (1996-2007) zeigen:

• -> bei 50% der Patienten zeigte sich (radiologisch beurteilt) eine Verbesserung

• -> bei 38% konnte sogar eine komplette Rekalzifizierung erzielt werden

• Balducci M, Chiesa S, Manfrida S, Rossi E, Za T, Frascino V, De Bari B, Hohaus S, Cellini F, Mantini G, D´Agostino GR, Gambacorta MA, Leone A, Valentini V, De Stefano V, “Impact of radiotherapy on pain relief and recalcification in plasma cell neoplasms: long-term experience; StrahlentherOnkol, 2011, vol. 187(2), pp 114-9;


• Ähnliche Ergebnisse wiesen auch die älteren Daten von Mose et al auf, die eine Verbesserung der Rekalzifikation bei 46,4% der Patienten radiologisch bestätigen konnten

• Mose S, Pfitzner D, Rahn A, Nierhoff C, Schiemann M, Böttcher HD, “Role of radiotherapy in the treatment of multiple myeloma”, Strahlenther Onkol, 2000 vol. 176(11), pp. 506-12;


Radiologisch bestätigt profitieren ca. 50% der Patienten von einer Verbesserung der Re‐kalzifikation

Multiples Myelom• Bsp. Osteolyse Wirbelsäule:

Multiples Myelom• Bsp. Osteolyse Wirbelsäule:

Multiples Myelom• Bsp. Osteolyse Wirbelsäule 4 Mon post RT:

Multiples Myelom: Neurologische Symptome

• Reduktion von neurologischen Symptomen, die u. a. durch Myelonkompression verursacht werden.

• -> Mose et al konnte zeigen, dass bei 53,8% (7/13) der Patienten eine Remission der Beschwerden auftrat.

• -> bei 9 Patienten konnte die prätherapeutische Gehfähigkeit erhalten werden,

• Mose S, Pfitzner D, Rahn A, Nierhoff C, Schiemann M, Böttcher HD, “Role of radiotherapy in the treatment of multiple myeloma”, Strahlenther Onkol, 2000 vol. 176(11), pp. 506-12;


• -> allerdings nur einer der vier paraplegischen bzw. para-paretischen Patienten konnte durch die Behandlung seine Mobilität wieder erlangen

Mose S, Pfitzner D, Rahn A, Nierhoff C, Schiemann M, Böttcher HD, “Role of radiotherapy in the treatment of multiple myeloma”, Strahlenther Onkol, 2000 vol. 176(11), pp. 506-12;


• -> Entscheidend für den Therapienutzen scheint dabei zu sein, wie schnell die neurologischen Defizite durch die Myelonkompression aufge-treten sind:

• -> Rades et al, fand heraus, dass Patienten mit einem schleichendem Verlauf über mehr als 14 Tage am meisten von der Therapie profitierten.

Rades D, Hoskin PJ, Stalpers LJ, Schulte R, Poortmans P, Veninga T, Dahm-Daphi J, Obralic N, Wildfang I, Bahrehmand R, Engenhart-Cabilic R, Schild SE, “Short-course radiotherapy is not optimalfor spinal cord compression due to myeloma”, 2006, Int J Radiat Oncol Biol Phys 64: 1452-1457;


. Symptomatische

Myelonkompression: Bessere Wirkung der Radiatio bei prä‐therapeutisch langsam voranschreitendem Funktionsverlust

Multiples Myelom• Bsp. Myelombefall:

Multiples Myelom• Bsp. Myelombefall:

Multiples Myelom• Bsp. Myelombefall post RT:

Multiples Myelom: Analgesie u. Lebensqualität

• Balducci et al konnte nachweisen, dass in seinem Patientenkollektiv

• -> bei rund 91% der Patienten eine Schmerzlinderung eintrat und

• -> bei 51,2% sogar eine vollständige Schmerzkontrolle zu erzielen war

• -> bei keinem seiner Pat. durch die Radiatioeine Verschlechterung der Symptome auftrat

• Balducci M, Chiesa S, Manfrida S, Rossi E, Za T, Frascino V, De Bari B, Hohaus S, Cellini F, Mantini G, D´Agostino GR, GambacortaMA, Leone A, Valentini V, De Stefano V, “Impact of radiotherapy on pain relief and recalcification in plasma cell neoplasms: long-termexperience; StrahlentherOnkol, 2011, vol. 187(2), pp 114-9;


• Zeitpunkt der (subjektiv) beginnenden Schmerzreduktion durch Bestrahlung weist nach den retrospektiven Ergebnissen von Stölting et al eine direkte Korrelation mit der Höhe der Einzeldosis (ED) auf:

• Stölting T, Knauerhase H, Klautke G, Kundt G, Fietkau R, „Total and single doses influence the effectivness of radiotherapy in palliativetreatment of plasmocytoma” Strahlenther Onkol, 2008 vol. vol 184(9), pp 465-72;


• Schmerzreduktion• -> bei ED 3 Gy im Median nach 5 Fraktionen, • -> bei ED 2 Gy nach 9 Fraktionen und • -> bei ED 1,5 bzw. 1,8 Gy nach 14 Fraktionen

spürbar.



• Stölting et al zeigte weiter, dass • -> eine höhere Gesamtdosis auch mit einer

besseren (oft vollständigen) und lang andauernden Schmerzkontrolle einhergeht.

• -> dies allerdings nur gilt, wenn die Dosis ohne Therapieunterbrechung appliziert werden kann.



• Damit sind bei rein analgetischer Therapieindikation (verbunden mit einer begrenzter Lebenserwartung des Patienten) kurze Schemata mit 1 x 8 Gy oder auch 4 x 5 Gy zu bevorzugen, da sie in der Regel zu einer schnellen und effektiven Schmerzreduktion führen und so dem Patienten eine längere Hospitalisation in den letzten Lebenstagen ersparen.-


Schmerztherapie: Höhere Einzeldosis ‐> schnellere Wirkung

Multiples Myelom• Bsp. Befall an der Rippe:

Multiples Myelom• Bsp. Befall an der Rippe:

Multiples Myelom• Bsp. WT RF am Orbita:

Multiples Myelom• Bsp. WT RF am Orbita:

Multiples Myelom• Bsp. WT RF an der Orbita post RT :

Multiples Myelom: Zusammenfassung

• Das Solitäre Plasmocytom bzw. Multiple Myelom fordern eine differenzierte Strahlenbehandlung.

• Bei den Plasmozytomen führt eine Bestrahlung mit ausreichender Gesamtdosis (unabhängig von der Lokalisation – medullär oder extramedullär) zu einer hohen Lokalkontrolle mit einer geringen Rate an Nebenwirkungen.

• Beim Multiplen Myelom kann die Strahlentherapie eine effektive Palliation sowohl hinsichtlich Rekalzifikation, als auch Reduktion neurologischer Symptomatik und Analgesie erzielen.

Documents

Strahlentherapie als lokale Behandlungsoption beim ... · Mose S, Pfitzner D, Rahn A, Nierhoff C, Schiemann M, Böttcher HD, “Role of radiotherapy in the treatment of multiple myeloma”,