Strahlentherapie in der Schwangerschaft - mcall-gmbh.de · • Feldabstand des Fundus uteri von der kaudalen feldgrenze 32 cm Strahlentherapie in der Schwangerschaft 04.03.2015

Strahlentherapie in der

Schwangerschaft Stephan Koswig

Helios Klinikum Bad Saarow

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Strahlentherapie in der Schwangerschaft

• Indikation – Alternativen ?

• Risiken

• Ergebnisse

Strahlentherapie in der Schwangerschaft 04.03.2015

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Inzidenz von Malignomen in der Schwangerschaft

Greskovich 2000 pro. Gravid.

Fricke 2002 Pro 100 000 Grav.

Cervixkarzinom 1/2200 0,45%

Mammakarzinom 1/3000-10000 0,33% Ovarialkarzinom Lymphome Mb. Hodgkin NHL

1/1000-8000 idem

Melanom 0,15% Leukämien 0,01 %


In etwa 0.1% aller Schwangerschaften wird eine Tumorerkrankung diagnostiziert ~ 4000 Malignome bei Schwangeren in den USA

~ 50 Gy ±AL

50- 66 Gy

20-40 Gy

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Biologische Strahlenwirkung

• Deterministische Wirkung

• Stochastische Wirkung


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Biologische Wirkung

• Deterministische Wirkung

- Entstehen durch Abtötung von Gewebezellen und führen zu einem Ungleichgewicht zwischen Zellnachschub und Zellverlust. Übersteigt dieses Ungleichgewicht eine kritische Schwelle, wird das betroffene Organ oder Gewebe geschädigt.

- Es werden Schwellendosen angenommen, unterhalb derer die Anzahl abgetöteter Zellen zu gering ist, um die Funktion von Organen oder Geweben nachhaltig zu beeinträchtigen


Bundesamt für Strahlenschutz

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Biologische Wirkung

• Stochastische Wirkung

- Entstehen durch Veränderung der genetischen Information der Zellen (DNS). Hierdurch können zelluläre Kontrollmechanismen gestört werden.

- In der Folge kann es zur Entstehen einer bösartigen Erkrankung kommen (solide Tumore, system. Erkrankungen - Leukämien)

- Zwischen Bestrahlung und Auftreten dieser Erkrankung können Jahre oder Jahrzehnte liegen (Latenzzeit)

- Die Wahrscheinlichkeit, dass stochastische Effekte auftreten, steigt mit zunehmender Dosis

- Eine Schwellendosis wird nicht angenommen


Bundesamt für Strahlenschutz

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Risiken einer Strahlenexposition

• Frühletalität, Abort

• Organschäden

- Kleinerer Kopfdurchmesser ± mentale Defizite

- Hirnzellschädigung: neurokognitive Defizite → Retardierung

- Beeinträchtigung des Längenwachstums

- Malformationen, Katarakt, Sterilität

• Risiko einer Tumorinduktion

• Induktion von Keimzellmutationen

- Risiko der Tumorinduktion in der. 2. Generation


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Risiken der Strahlenexposition in der Gravidität

• Internationale Erfahrungen/ Schätzungen

- Daten aus den 20er Jahren des letzten Jahrhunderts

- Atombombenabwürfe in Japan August 1945

- Epidemiologische Studien nach Strahlenexposition aus med. Indikation seit ~ 1965

- Tierexperimentelle Daten(unter Vorbehalt)

• Zusammenfassung der wesentlichen Erkenntnisse

- Locker ionisierende Photonen- und Elektronenstrahlen

- Gestationsalter bestimmt die Art der potentiellen Strahlenfolgen

- Enge Dosis -Wirkungsbeziehung für Organschäden

- Tumorinduktion, Keimzellmutation: keine Schwelldosis Strahlentherapie in der Schwangerschaft 04.03.2015

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Abschätzung und Bewertung der Risiken von genetischen und somatischen Strahleneffekten

Gremien- internationaler Konsens

•United Nations Scientific Committee on the effects of atomic radiation (UNSCE) •International Commission on Radiological Protection (ICRP)

•Board on Radiation Effects Resaerch

•National Research Council (NAS)

•American Association of Physicists im Medicine (AAPM)

•Deutsche Röntgengesellschaft

•Deutsche Gesellschaft für Medizinsiche Physik (DGMP)

•Strahlenschutzkommission beim Bundesministerium für Umwelt, Naturschutz und Reaktorsicherheit (SSK)


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Risiken – deterministische Wirkung

Zeitpunkt Schaden Kommentar Schwellendosis Präimplantationsphase Abort 0,05-0,10 Gy

50%-Letalität ~ 0,3 Gy 0,1 Gy

2-8 SSW (Organogenese)

Letalitätsrisiko Fehlbildungen Wachstumsstörungen Kleiner Kopfdurchmesser Eingeschränktes Längenwachstum

Risiko für Störungen des Kopfwachstums > 0,2 Gy

0,1 Gy

8-15 SSW Empfindlichste Phase für Störung Schwere mentale Retardierung IQ

Dosis von 1,0 Gy Häufigkeit f. mentale Störung von 0,8% (Normalpopulation) auf 40% Senkung des IQ um 25 Pkt. Nach einem linearen Modell: Induktion schwerer geistiger Entwicklungsstörung 0,06-0,31 Gy Dosen < 0,1 Gy – n. s. erhöhtes Risiko mehr für geistige Retardierung

0,3 Gy (Cave: in einigen Untersuchungen Auswirkung auf geistige Leistungsfähigkeit bei 0,1 Gy beschrieben


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Risiken – deterministische Wirkung

Zeitpunkt Schaden Kommentar Schwellendosis 16-25 SSW Strahlenempfindlichkeit des Fetus

für Induktion von Entwicklungsstörungen nimmt ab

Dosis von 1,0 Gy Senkung des IQ um 21 Pkt. Schätzung des Schwellenwertes für relevante mentale Retardierung 0,9 Gy (untere Grenze des Konfidenzintervalls 0,3 Gy) Risiko: Minderwachstum des Schädels > 0,5 Gy

0,3 -0,9 Gy

> 25 SSW Risiken für neurokognitive Entwicklungsstörungen sehr gering

Keine Evidenz für Dosen < 1,0 Gy für neurokognitive Störungen Störungen des Längenwachstums und der Kopfgröße erst > 0,5 Gy

1,0 Gy 0,5 Gy

Sonntagsvorlesung-Das rektumkarzinom S. koswig HELIOS Klinikum Bad Saarow

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Risiken- Induktion von Tumoren

• > 0,1 Gy Erhöhung des Risikos der Induktion von maligen Tumoren

absolutes Risiko von 500-700 Tumoren pro 10000 Personen pro Gy

natürliche Inzidenz von Tumoren im Kindesalter 16/10000

Expositionsdosis für Verdopplung des Risikos von Tumoren im Kindesalter

23-32 mGy

Im weiteren Verlauf (Erwachsenenalter) – Daten aus den Atombombenabwürfe

0,1 Gy solide Tumore 133/10000 ♂ 253/10000 ♀ Leukämien 12/10000 ♂ 8,6/10000 ♀


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Risiko - Keimzellmutationen

• Risiko für Keimzellmutationen, die in der Nachkommenschaft zu nachweisbaren genetischen Erkrankungen führen

• Daten auf Grundlage der Atombombenabwürfe und Tierversuche

• Absolute strahleninduzierte Risiko von autosomal-dominaten, autosomal-rezessiven und multifaktoriellen Erkrankungen:

~ 0,1-1% / Gy



Risiken

• Graduiert man die Risiken einer Exposition mit locker ionierenden Strahlen für Embryo und Fetus global, dann gelten Dosen < 0,1 Gy nicht mit einem statistisch überzeugend gesicherten Risiko für Fehlbildungen und Entwicklungsstörungen (1,2)

• Dosen < 0,1 Gy sollten nicht als medizinische Rechtfertigung für die Empfehlung eines Schwangerschaftsabbruches betrachtet werden (1,3,4,5,6,7)

• Die Wahrscheinlichkeit, nach Exposition in utero mit einer Dosis von 0,1 Gy: keine Entwicklungsstörung im Kindes – und Jugendalter zu entwickeln, liegt bei 97% (Prozentsatz bei 0 Gy ebenfalls 97% - keine Erhöhung von Entwicklungsstörungen) keinen Tumor auszubilden, liegt bei 99,1 % (Prozentsatz bei 0 Gy liegt bei 99,7%- leicht erhöhtes Risiko) - (ICRP)

1. Arbeitsausschuss zur Ermittlung der pränatalen Strahlenexposition der DGMP (2002) 2. Stovall et al. Med Phys 1995, 36 3. Amon et al Hum Reprod Update 2001,7 4.Fenig et al, ancer Treat Rev 2001, 27 5. Int Commission on Radiological Protection 2000 6.Kal et al, Lancet oncol 2005; 6 7. Pentheroudakis et al, eur J Cancer 2006, 42


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author n alive complication

Jacobs 1981 HD 6 5/6 Normal weight, No defects

Nisce 1986 HD 7 7/7 Normal weight, No defects

Woo 1992 HD 16 100% Normal weight, No defects

Lishner 1992 HD 21 100% Normal weight, No defects

Gelb 1996 HD 17 100% 3 preterm, no defects

Ergebnisse

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Sollte nun doch eine Strahlentherapie erfolgen!

• Nutzen- Risiko-Abwägung:

- In der Praxis extrem selten

- Kann die Therapie bis zum Geburtstermin aufgeschoben werden?

- Ist eine vorzeitige Entbindung des lebensfähigen Kindes mit geringem Risiko möglich?

- Kann der Beginn der Strahlentherapie wenigstens bis zum Erreichen der 16. Schwangerschaftswoche zur Minimierung teratogener Risiken aufgeschoben werden. (Cave: Je nach Tumorlokalisation kann Strahlenbelastung mit zunehmenden Fundusstand zunehmen.)

- Gibt es Alternativen der Strahlentherapie mit besserem Schutz des Kindes ohne Einschränkungen der Prognose der Mutter

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Strahlentherapie in der Gravidität Dosislimitierung am Uterus

Externe Belastung

•Diagnostik: Bestrahlungsplanung anhand MRT

•Durchlaßstrahlung aus dem Strahlkopf, Streustrahlung am Gerät

- Möglichst geringe Feldgröße

- Optimale Abschirmung des Abdomens

•Größtmöglicher Abstand der caudalen Feldgrenzen zum Uterus

- Nur bis 2. Trimenon realisierbar

•Optimale Photonenenergie – 10 MeV

Streustrahlung innerhalb des Körpers der Patientin

•Reduktion durch Feldgröße , Abstand


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Klinische Beispiele

• Mammakarzinom

- International kontrovers diskutiert

- Bisher kein Nachweis für sig. Einfluss des Intervalls von Op zur RT bis über 180 auf das Überleben

• Zervixkarzinom

• M. Hodgkin

- Wandel in den letzten Jahren hinsichtlich Dosis und Ausmaß der ZV

• Hirntumore/Plattenepithelkarzinome der Kopf-Hals-Region

- Schnellwachsende Tumoren Strahlentherapie in der Schwangerschaft 04.03.2015

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Klinisches Beispiel

• Schwangere 20-21.Gestationswoche

• M. Hodgkin St. IIB

• In den letzten drei Wochen zunehmende HVES

• Therapie erfolgte in der Uni Essen 2006

• MRT Planung

• Bleiabschirmung des Abdomens

• Isoz. Felder, ED 2 Gy, GD 20 Gy

• 8 MeV Photonen

• Part. Remission

• Nach Entbindung: ABVD-Chemotherapie

• Strahlenbelastung des Fetus 0,04 Gy

• Feldabstand des Fundus uteri von der kaudalen feldgrenze 32 cm


Nach Stuschke, Onkologe 2012; 18

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Zusammenfassung

• Schwangere in der Strahlentherapie sehr selten

• Vor jeder Strahlentherapie muss eine Schwangerschaft ausgeschlossen sein

• Der Indikation zur Strahlentherapie während der Schwangerschaft muss immer eine eingehende Nutzen-Risiko-Analyse voraus gehen

• Zwischen der 2. und 12. Gestationswoche besteht eine höhere Empfindlichkeit des Fetus für teratogene Effekte durch Strahlenexposition, jedoch sind diese Risiken für den Fetus bei Unterschreiten einer Schwellendosis von 0,1 Gy gering einzuschätzen.

• Führt der Verzicht der Strahlentherapie bei Abwägen aller behandlungsalternativen einschließlich eines Watch- and – wait -Vorgehens zu einer erwarteten Prognoseverschlechterung der Mutter, kann die Strahlentherapie im bestimmten klinischen Situationen mit geringem Risiko für das Kind durchgeführt werden.



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Vielen Dank! HELIOS Klinikum Bad Saarow

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