Strukturierter Qualitätsbericht 2004qualitaetsberichte.klinikbewertungen.de/260711658-02/2004/st-antonius... · Strukturierter Qualitätsbericht 2004 für das Marienhaus Klinikum

Strukturierter Qualitätsbericht 2004

für das Marienhaus Klinikum St. Antonius Waldbreitbach

Akut-Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie

Wohn- und Heimbereich für chronisch psychisch Kranke

26. Juli 2005

Gezeichnet: Frau Therese Schneider Frau Claudia HoffmannKrankenhausoberin Kaufmännische Direktorin

Strukturierter Qualitätsbericht für das Jahr 2004Marienhaus Klinikum Bendorf –Neuwied – WaldbreitbachStandortMarienhaus Klinikum St. Antonius Waldbreitbach

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Sehr geehrte Interessentin, sehr geehrter Interessent,

vielen Dank für Ihr Interesse am Qualitätsbericht des Marienhaus Klinikums, das eineEinrichtung der St. Elisabeth- Stiftung ist und mit den Standorten St. Josef Bendorf, St.Elisabeth Neuwied, St. Antonius Waldbreitbach, Haus St. Antonius (Wohn- undHeimbereich für chronisch psychisch Kranke) und der Reha Rhein-Wied zur MarienhausGmbH gehören. Diese wurde im Jahr 1903 von der Ordensgemeinschaft derWaldbreitbacher Franziskanerinnen gegründet. Sie ist heute mit 22 Krankenhäusern, 16Alten- und Pflegeheimen, zwei Einrichtungen der Kinder- und Jugendhilfe, fünf Hospizensowie sechs weiteren Einrichtungen einer der großen christlichen Träger sozialerEinrichtungen in Deutschland.

Die Marienhaus GmbH versteht sich auch heute als christliches Unternehmen. Was daskonkret bedeutet, ist in unserem Leitbild zusammengefasst. Da heißt es beispielsweise:

„Eine christliche Einrichtung muss an ihren Werken erkennbar sein – an denEntscheidungen der Leitungskräfte, am Umgang mit den uns Anvertrauten, an derKooperation aller Mitarbeiter/innen und den Führungsgrundsätzen des Unternehmens.Dieser Herausforderung stellen wir uns.“Und:„Menschlichkeit und Nächstenliebe haben für uns den gleichen Stellenwert wie fachlicheKompetenz. Deshalb erfüllen wir unsere Aufgabe mit Disziplin, Verantwortungs-bewusstsein, Freundlichkeit, Geduld und der notwendigen Sensibilität.“

Das Marienhaus Klinikum ist ein Krankenhaus der Schwerpunktversorgung mit einembreit gefächertem Leistungsspektrum an ambulanter und stationärer Diagnostik undTherapie. Auf den folgenden Seiten stellen wir Ihnen das Leistungsspektrum und dieErgebnisse des Hauses St. Elisabeth Neuwied vor. Zu unseren Häusern in Bendorf undWaldbreitbach können Sie weitergehende Informationen über die entsprechendenQualitätsberichte und unter:

www.ortho-bendorf.de und www.marienhaus-klinikum.de finden.

Unsere gesellschaftliche Verantwortung nehmen wir auch über unsere Schule fürGesundheits- und Pflegeberufe, die über 150 Ausbildungsplätze für die dreijährigeAusbildung in der Kranken- und Kinderkrankenpflege verfügt und über die„Weiterbildungsstätte für Gesundheitsfachberufe“ ernst. Zusammen mit derWeiterbildungsstätte für Gesundheitsfachberufe verfügen wir über ca. 300 Plätze für dieAus-, Fort- und Weiterbildung. Auch hier finden Sie weitergehende Informationen unter:

www.ausbildung-pflege.de und www.marienhaus-klinikum.de .

Alle weiteren Adressen und Telefonnummern können Sie auch dem letzten Teil diesesQualitätsberichts entnehmen.

Mit den besten Wünschen

Das Krankenhausdirektorium des Marienhaus Klinikums


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Inhalt

Basisteil ..........................................................................................................................6

A Allgemeine Struktur- und Leistungsdaten des Marienhaus Klinikums Neuwied – Bendorf – Waldbreitbach, ein Krankenhaus der Schwerpunktversorgung ....................................................................................6

A-1.1 Allgemeine Merkmale des Marienhaus Klinikums St. Antonius Waldbreitbach...6

A-1.2 Institutionskennzeichen des Krankenhauses .....................................................6

A-1.3 Name des Krankenhausträgers .........................................................................6

A-1.4 Handelt es sich um ein akademisches Lehrkrankenhaus?.................................6

A-1.5 Anzahl der Betten im Krankenhaus nach § 108/109 SGB V...............................7

A-1.6 Gesamtzahl der im abgelaufenen Kalenderjahr behandelten Patienten: ............7

A- 1.7 A Fachabteilungen ................................................................................................7

A-1.7B Mindestens Top-30 DRG des Gesamtkrankenhauses im Berichtsjahr ..............7

A-1.8 Besondere Versorgungsschwerpunkte und Leistungsangebote.........................7

A-1.9 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten ............................................................10

A-2.0 Abteilungen mit Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft? ..................................................................................12

A-2.1 Apparative Ausstattung und therapeutische Möglichkeiten ..............................13

A-2.1.1 Apparative Ausstattung....................................................................................13

A-2.1.2 Therapeutische Möglichkeiten .........................................................................14

B-1 Fachabteilungsbezogene Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses ..15

B-1.1 Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie ........................................................15

B-1.2 Medizinisches Leistungsspektrum der Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie: ...............................................................................................15

B-1.3 Besondere Versorgungsschwerpunkte der Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie: ...............................................................................................16

B-1.4 Weitere Leistungsangebote in St. Antonius Waldbreitbach: .............................17

B-1.5 Mindestens die Top-10 DRG der Fachabteilung im Berichtsjahr ......................18


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B-1.7 Die 10 häufigsten Operationen bzw. Eingriffe der Fachabteilung im Berichtsjahr......................................................................................................18

B-1.6 Die 10 häufigsten Haupt-Diagnosen der Fachabteilung im Berichtsjahr ...........19

B-2 Fachabteilungsübergreifende Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses................................................................................................20

B-2.1 Ambulante Operationen nach § 115 b SGB V..................................................20

B-2.2 Die Top-5 der ambulanten Operationen...........................................................20

B-2.3 Sonstige ambulante Leistungen.......................................................................20

B-2.4 Personalqualifikation im Ärztlichen Dienst........................................................20

B-2.5 Personalqualifikation im Pflegedienst...............................................................21

C Qualitätssicherung ...........................................................................................22

C-1 Externe Qualitätssicherung nach § 137 SGB V................................................22

C-2 Qualitätssicherung beim ambulanten Operieren nach § 115 b SGB V ............22

C-3 Externe Qualitätssicherung nach Landesrecht (§ 112 SGB V) .........................22

C-4 Qualitätssicherungsmaßnahmen bei Disease - Management – Programmen (DMP) ..............................................................................................................22

C-5.1 Umsetzung der Mindestmengenvereinbarung nach § 137 Abs. 1 S. 3 Nr. 3 SGB V.....................................................................................................22

C-5.2 Ergänzende Angaben bei Nicht-Umsetzung der Mindestmengen vereinbarung nach § 137 Abs. 1 S. 3 Nr. 3 SGB V...........................................23

Systemteil 24

D Qualitätspolitik .................................................................................................24

E-1 Aufbau des Qualitätsmanagementsystems des Marienhaus Klinikums............25

E 2 Qualitätsbewertung..........................................................................................28

E-3 Ergebnisse in der externen Qualitätssicherung gemäß § 137 SGB V ..............33

F Qualitätsmanagementprojekte im Berichtszeitraum .........................................33

G Weitergehende Informationen.......................................................................36

� Verantwortlich für den Qualitätsbericht .............................................................................36

� Ansprechpartner im Qualitätsmanagement.......................................................................36


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� Adressen auf einen Blick: .................................................................................................37

� Ansprechpartner auf einen Blick: ......................................................................................38


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Basisteil

A Allgemeine Struktur- und Leistungsdaten des MarienhausKlinikums Neuwied – Bendorf – Waldbreitbach,ein Krankenhaus der Schwerpunktversorgung

A-1.1 Allgemeine Merkmale des Marienhaus Klinikums St. AntoniusWaldbreitbach

Straße: Margaretha-Flesch-Str. 5

PLZ und Ort: 56588 Waldbreitbach

Postfach: 1140

Postfach-PLZ und Ort: 56588 Waldbreitbach

E-Mail-Adresse: [email protected]

Internetadresse: www.marienhaus-klinikum.de

Die weiteren Standorte des Marienhaus Klinikums sind:

St. Elisabeth Neuwied, Friedrich-Ebert-Str. 59, 56564 Neuwied,ww.marienhaus-klinikum.de

St. Josef Bendorf, Entengasse 4-6, 56170 Bendorf, www.ortho-bendorf.de

Siehe auch die QM-Berichte über das Marienhaus Klinikum St. Josef Bendorf und St.Antonius Waldbreitbach.

A-1.2 Institutionskennzeichen des Krankenhauses

Institutionskennzeichen: 260711658

A-1.3 Name des Krankenhausträgers

Krankenhausträger: Marienhaus GmbH

A-1.4 Handelt es sich um ein akademisches Lehrkrankenhaus?

Akad. Lehrkrankenhaus: Nein


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A-1.5 Anzahl der Betten im Krankenhaus nach § 108/109 SGB V

(Stichtag 31.12. des Berichtsjahres)

Anzahl Betten. 124

A-1.6 Gesamtzahl der im abgelaufenen Kalenderjahr behandeltenPatienten:

Stationäre Patienten: 1590

Ambulante Patienten: 552

A- 1.7 A Fachabteilungen

FA-Kode

§ 301

SGB V

Name der Fachabteilung Zahl der

Betten

Zahl der

stationären

Fälle

HA(Hauptabteilung)

oder

BA (Belegabteilung)

Poliklinik/

Ambulanz

ja/nein

2900 Allgemeine Psychiatrie 124 1590 HA ja

A-1.7B Mindestens Top-30 DRG des Gesamtkrankenhauses imBerichtsjahr

� entfällt im St. Antonius Krankenhaus Waldbreitbach, da in psychiatrischenKrankenhäusern kein Bezug zu DRG gegeben ist!

A-1.8 Besondere Versorgungsschwerpunkte und Leistungsangebote

Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie

Chefarzt: Professor Dr. Jörg Degenhardt

Leitender Arzt: Reinhard Fröder

mit den Behandlungsschwerpunkten:

♦ Psychosen, Angst- und Zwangserkrankungen (schizophrener Formenkreis)

♦ Abhängigkeitserkrankungen

♦ Hirnorganische Erkrankungen


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Haus St. Antonius / Wohn- und Heimbereich für chronisch psychisch Kranke

Einrichtung für chronisch psychisch kranke Erwachsene nach der Akutbehandlung mitinsgesamt 102 Wohnplätzen. Ziel der Förder- und Wiedereingliederungsmaßnahmen isteine möglichst weitgehende Integration in einen Lebensraum außerhalb einer helfendenInstitution.

Für das Marienhaus Klinikum St. Antonius Waldbreitbach (Akut-Klinik):

Besteht eine regionale Versorgungsverpflichtung? Ja

Komplementäre Einrichtung:

St. Antonius Tagesklinik Neuwied

Chefarzt: Prof. Dr. Jörg Degenhardt

Hier können gemeindenah in Neuwied 20 Behandlungsplätze zur Verfügung gestellt

werden. Das Behandlungsangebot richtet sich an Patienten, bei denen der

Behandlungsumfang eine ambulante Therapie (noch) ausschließt eine Einbindung ins

gewohnte Lebensumfeld möglich und u.U. sogar besonders hilfreich ist die Motivation für

eine zuverlässige Therapieteilnahme nicht durch die Krankheit stärker beeinträchtigt wird.

Krankheiten, die in der Tagesklinik behandelt werden:

♦ Psychosen aus dem schizophrenen Formenkreis

♦ Depressionen, manische Erkrankungen

♦ Persönlichkeitsstörungen

♦ Neurosen

♦ Psychosomatische Erkrankungen

♦ Anpassungsstörungen

♦ Posttraumatische Belastungsstörungen

Das medizinische Leistungsspektrum der Fachabteilung umfasst ein indikativ

ausgerichtetes, multimodales Behandlungskonzept, bestehend aus:

♦ Tiefenpsychologisch ausgerichtete Einzel- und Gruppenpsychiatrie

♦ supportive Einzel- und Gruppenpsychiatrie


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♦ EMDR-Expositionstherapie

♦ psychologische Testdiagnostik

♦ Ergotherapie

♦ Kunsttherapie

♦ Sporttherapie

♦ Entspannungstraining nach Jacobsen

♦ Qi-Gong

♦ psychoedukative Gruppen

♦ Soziotherapie

♦ Psychopharmakotherapie

♦ Projektarbeit in Gruppen

♦ Bezugsfachpflege

Weitere Leistungsangebote:

Äußerst wichtig erscheint uns auch unser Angebot an Seelsorge für alle Patientinnen und

Patienten. Seelsorge will dem Fragenden Beistand leisten, Rückhalt geben und ihm Mut

machen, Antworten außerhalb der engen Grenzen seiner Ängste und Leiden zu suchen.

Daher besteht bei uns ein unverbindliches Angebot von Gebet, Schriftlesung, Kommunion

oder Abendmahl, Krankensegnung, Krankensalbung und Beichtgespräch.

Besonderes Engagement kommt auch unseren Ehrenamtlichen zu, die für vielerlei

Hilfeleistungen unseren Patienten zur Seite stehen. Dies bedeutet vor allem Zeit haben

und Zeit schenken, Zuhören, Vorlesen und für vielerlei kleinere Nöte zur Verfügung zu

stehen.

Ebenso stehen Ihnen unsere Patientenfürsprecherinnen zur Verfügung, die für

Wünsche, Anregungen, Kritik und Verbesserungsvorschläge jederzeit offen sind. Als

neutrale Vermittlerinnen, die nicht Angestellte des Klinikums sind, vertreten sie die

Patientinnen und Patienten gegenüber Mitarbeitern und Hausleitung des Krankenhauses.

Der Kontakt kann direkt über die Telefonnummern unser Patientenfürsprecherinnen


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(Telefonnummern sind unseren Patienten bekannt), über die Station oder eine Nachricht

im Briefkasten der Patientenfürsprecherinnen hergestellt werden. Regelmäßig werden die

Anliegen der Patienten dort besprochen und Maßnahmen eingeleitet.

A-1.9 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten

An das St. Antonius Klinikum angegliedert ist eine Psychiatrische Institutsambulanz

(PIA) zur weiteren Patientenbegleitung. Sie sieht sich als Bindeglied zwischen der

stationären Behandlung und außerstationären medizinischen und psychosozialen

Versorgungsinrichtungen unter Beachtung des Subsidiaritätsprinzips. Demgemäß arbeitet

die Ambulanz in enger und guter Kooperation mit allen Behandlungsbereichen der Klinik,

mit Hausärzten, niedergelassenen Nervenärzten und Psychiatern, mit stationären und

teilstationären Einrichtungen sowie allen maßgeblichen Institutionen des psychosozialen

Netzes der Region zusammen.

Ihre Aufgabenstellung wird wie folgt definiert:

♦ Nachsorge und weitere Maßnahmen der Rehabilitation

♦ ambulante Untersuchungen und Behandlung zur Vorbeugung von Rückfällen und

Verhütung von stationären Aufnahmen

♦ konsiliarische Beratung bei Einrichtungen, die psychisch Kranke und Behinderte

versorgen

Die PIA richtet sich an chronisch psychisch kranke Menschen, die nach der Entlassung

aus einer stationären Behandlung von sich aus nach wenigen Wochen bereits keine

ärztliche Behandlung mehr aufsuchen. Diese auch als “nicht wartezimmerfähig”

bezeichnete Personengruppe benötigt insbesondere eine “aufsuchende” psychiatrische

Hilfe, damit Wiederaufnahmen in den stationären Bereich reduziert werden können und

bei wiederaufgenommen Patientinnen / Patienten die Verweildauer im psychiatrischen

Krankenhaus sinken kann. Von besonderer Bedeutung ist für diese Menschen außerdem

eine längerfristige Behandlung und Konstanz im Betreuungsteam.

♦ Unter “nicht wartezimmerfähigen” Patienten versteht man vor allem

♦ chronische schizophrene Patientinnen / Patienten mit ausgeprägter Minussymptomatik

(Minderung früher vorhandener psychischer Fähigkeiten)

♦ Patientinnen / Patienten mit geistiger Behinderung


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♦ mit chronischer Sucht

♦ mit schweren Verhaltensauffälligkeiten und

♦ schweren Persönlichkeitsstörungen mit Verwahrlosungsgefährdung

Ein besonderer Versorgungsbedarf besteht auch für Patienten, die häufig in krankhaften

Zuständen mit Selbst- und Fremdgefährdungstendenzen kommen und nach stationärer

Behandlung der multiprofessionellen ambulanten Behandlung durch Therapeuten

benötigen, die ihnen aus stationären Behandlungsphasen vertraut sind.

Das Zusammentreffen der folgenden Eigenschaften charakterisieren die Patienten in der

Institutsambulanz:

♦ Chronischer Verlauf

♦ Therapieresistenz

♦ ausgeprägte Störungen der Sozialisation

♦ Versagen von Pharmakotherapie und Psychotherapie

♦ fehlende Compliance (Bereitschaft des Patienten zur Zusammenarbeit mit dem Arzt)

♦ erheblich gestörtes Hilfesucheverhalten

♦ Angewiesensein auf ein komplexes niederschwelliges Angebot

♦ Angewiesensein auf die haltgebende Funktion und das besondere

Vertrauensverhältnis zur Klinik

♦ Unmöglichkeit der Beziehunsaufnahme zu einem niedergelassenen Vertragsarzt

♦ Comorbiditäten wie chronische Suchterkrankung und Psychose

♦ sowie Persönlichkeitsstörungen mit Verwahrlosungstendenz und Psychose

♦ Demenz und endogene Psychosen

♦ Multimorbidität mit somatischen Begleiterkrankungen

♦ Erfordernis der aufsuchenden Behandlung

♦ Notwendigkeit einer mehrdimensionalen Therapie mit ärztlich geleitetem

multiprofessionellem Angebot


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♦ Krisenintervention und Notfalltherapie zur Vermeidung stationärer Aufnahmen

An Leistungsinhalten bietet die Institutsambulanz das gesamte Spektrum psychiatrisch-

psychotherapeutischer Diagnostik und Therapie. Dazu gehört die psychopathologische

Befunderhebung, psychologische Diagnostik, Psychopharmakotherapie, Soziotherapie,

Psychoedukation in indikativen Gruppen unter Einbeziehung auch der Angehörigen der

Erkrankten.

Die Behandlungsmöglichkeiten sind sowohl nachgehend als auch aufsuchend und ggfs.

im Sinne einer Vorschaltfunktion vor einer stationären Behandlung.

A-2.0 Abteilungen mit Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren derBerufsgenossenschaft?

�� Keine


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A-2.1 Apparative Ausstattung und therapeutische Möglichkeiten

A-2.1.1 Apparative Ausstattung

Vorhan-den

Verfügbar-keit

24 Stundensicherge-

stellt

Leistungsbereich JA NEIN JA NEIN

Computertomographie

Magnetresonanztherapie (MRT)

Herzkatheterlabor

Szintigraphie

Posittronenemissionstomographie(PET)

Elektroenzephalogramm (EEG)

EKG

Doppler-Sonographie

Angiographie

Schlaflabor

Computergestützte psychologischeTestdiagnostik


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A-2.1.2 Therapeutische Möglichkeiten

Vorhanden

Leistungsbereich JA NEIN

Gruppenpsychotherapie X

Einzelpsychotherapie X

Ergotherapie, Kunsttherapie X

Bewegungs-, Sport- und Tanztherapie X

Yoga, Entspannungstraining X

Meditation X

Musiktherapie X

Physikalische Therapie X


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B-1 Fachabteilungsbezogene Struktur- und Leistungsdaten desKrankenhauses

B-1.1 Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie

Chefarzt: Prof. Dr. Jörg Degenhardt

Ärztlicher Leiter:Reinhard Fröder

B-1.2 Medizinisches Leistungsspektrum der Klinik für Psychiatrie undPsychotherapie:

Es besteht ein psychiatrischer Pflichtversorgungsauftrag für den Kreis Neuwied. Dieser

wird erfüllt durch Stationen mit besonderen Behandlungskonzepten und zwei geschützte

Stationen, die auf die Behandlung, Pflege und Überwachung psychisch schwer erkrankter

Patientinnen und Patienten ausgelegt sind (z.B. unruhige, akut verwirrte, suizidgefährdete

Menschen).

Die stationäre Behandlung ist spezialisiert auf Krankheitsbilder wie:

♦ Psychosen aus dem schizophrenen Formenkreis

♦ Maniforme Zustände

♦ Persönlichkeitsstörungen, Borderline-Störungen

♦ Belastungs- und Konfliktreaktionen, Anpassungsstörungen

♦ Zustände nach Traumatisierung

♦ Neurosen (Angsterkrankungen (Phobien), Zwangserkrankungen)

♦ Sekundäre Abhängigkeitserkrankungen (z.B. Alkoholabhängigkeit in Folge einer

Persönlichkeitsstörung)

♦ Psychosomatische Erkrankungen

♦ Hirnorganische Erkrankungen

♦ Akute Intoxikation (Entgiftung) bei akutem Alkohol-, Medikamenten- oder

Drogenmissbrauch

♦ Selbstgefährdung bei suizidalen Krisen (lebensmüden Tendenzen)


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♦ Affektive Psychosen (endogene Depressionen)

♦ Anpassungsstörungen

♦ Dementive Prozesse (Hirnabbauerkrankungen)

B-1.3 Besondere Versorgungsschwerpunkte der Klinik für Psychiatrieund Psychotherapie:

Behandlungsmethoden:

♦ (Pharmakotherapie) Behandlung mit Medikamenten

♦ Psychotherapie mit den Methoden der

- tiefenpsychologisch fundierten Psychotherapie,

- der Patientenzentrierten Gesprächstherapie,

- der Verhaltenstherapie und der Gruppentherapie

Begleitende therapeutische Angebote sind:

♦ Ergotherapie, Gestaltungstherapie

♦ Alltagsbewältigungstraining

♦ Psychoedukation

♦ Themenzentrierte Gruppen

♦ Wahrnehmungs- und erlebnisaktivierende Gruppen

♦ Bewegungstherapie

♦ Sporttherapie

♦ Tanztherapie

♦ Entspannungstechniken

♦ Yoga

♦ Meditation

♦ Musiktherapie


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♦ Physikalische Therapie

♦ Kognitives Training

B-1.4 Weitere Leistungsangebote in St. Antonius Waldbreitbach:

Haus St. Antonius / Wohn- und Heimbereich für chronisch psychisch Kranke

Heimleiterin: Marion Kaster

Einrichtung für chronisch psychisch kranke Erwachsene nach der Akutbehandlung mit

insgesamt 102 Wohnplätzen. Ziel der Förder- und Wiedereingliederungsmaßnahmen ist

eine möglichst weitgehende Integration in einen Lebensraum außerhalb einer helfenden

Institution.

♦ Es umfasst die Bereiche:

♦ Eingliederung chronisch psychisch kranker Erwachsener (66 Plätze, 14 Plätze in 6

Außenwohngruppen)

♦ Vollstationäre Pflege (22 Plätze) für Menschen mit schwerer Demenz. Hier bestehen

gesonderte Überwachungsmöglichkeiten für Schwerstpflegebedürftige.

♦ Im Eingliederungsbereich stehen die Förderung des Erlernens von Fähigkeiten und

Fertigkeiten wie:

♦ Selbständigkeit und Abbau der Abhängigkeit von Hilfen

♦ Bewältigung alltäglicher Lebensanforderungen

♦ Entwicklung sozialer Kompetenzen

Besonderer Fokus liegt in der Erhaltung der Lebensqualität für die Bewohner,

Orientierung an den individuellen Bedürfnissen und dem Aufbau eines internsiven

Kontakts, um den ganzen Menschen mit seiner Würde, Lebensleistung und Einzigartigkeit

wert zu schätzen.


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Die Behandlung umfasst:

♦ Mileutherapie

♦ Ergotherapie

♦ Arbeits- und Beschäftigungstherapie

♦ Sport- und Bewegungstherapie

♦ Alltagstraining

♦ lebenspraktisches Training

Als besonderen Service bietet das Marienhaus Klinikum St. Antonius Waldbreitbach

Menschen, die sich in einer seelischen Krisen- oder Problemsituation befinden, die

Möglichkeit, außerhalb der Sprechstunden psychosozialer Institutionen über das

„Krisentelefon“ Kontakt zu erfahrenen Mitarbeitern der psychiatrischen fachabteilung

aufzunehmen. In einem kurzen Gespräch wird versucht, den ersten Schritt aus der

aktuellen Krisen- oder Problemsituation zu finden bzw. zu planen und Hilfe zur Selbsthilfe

zu geben. Der Anrufer bleibt auf Wunsch anonym, es entstehen ihm keine Kosten.

Seit meheren Jahren hat sich das Krisentelefon als wirksame gemeindenahe Einrichtung

der Krisenbewältigung bewährt. Es wird vom Landkreis Neuwied unterstützt und steht in

Kooperation mit dem Psychiatriekoordinator des Kreises. 1999 wurde es mit dem

Innovationspres des Landes Rheinland-Pfalz ausgezeichnet.

B-1.5 Mindestens die Top-10 DRG der Fachabteilung im Berichtsjahr

DRG sind für den Psychiatrischen Bereich nicht angelegt.

B-1.7 Die 10 häufigsten Operationen bzw. Eingriffe der Fachabteilung imBerichtsjahr

� entfällt, da kein Bezug zu DRG gegeben ist und keine Operationen stattfinden!


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B-1.6 Die 10 häufigsten Haupt-Diagnosen der Fachabteilung im Berichtsjahr

Rang ICD-10

3-stellig

Diagnose Fallzahl

1 F43 Reaktionen auf schwere Belastungen undAnpassungsstörungen

330

2 F32 Depressive Episode 290

3 F20 Schizophrenie(Geistesstörung unterschiedlicher, abercharakteristischer Ausprägung der Störungen derPersönlichkeit ohne nachweisbare körperlicheUrsache; z.B. Wahnvorstellungen, Ich – Erlebens-störungen, Denkstörungen)

181

4 F10 Psychische und Verhaltensstörungen durch Alkohol 146

5 F06 Andere psychische Störungen aufgrund einerSchädigung oder Funktionsstörung des Gehirns odereiner körperlichen Krankheit (ursächlich mit einerHirnfunktionsstörung in Zusammenhang stehend,z. B. organische Halluzinose)

110

6 F33 Rezidivierende depressive Störung(hierbei handelt es sich um eine Störung, die durchwiederholte depressive Episoden charakterisiert ist.)

94

7 F60 Spezifische Persönlichkeitsstörungen(es handelt sich um schwere Störungen der Persön-lichkeit und des Verhaltens der betroffenen Person,die nicht direkt auf eine Hirnschädigung oder –krank-heit zurückzuführen ist, z.B. paranoide Persönlich-keitsstörung, zwanghafte Persönlichkeitsstörungen)

59

8 F41 Andere Angststörungen(z.B. Panikstörung, Angstneurose)

54

9 F25 Schizoaffektive Störungen (episodische Störungen,bei denen sowohl affektive (Gefühlsentladung) alsauch schizophrene Symptome auftreten

49

10 F19 Psychische und Verhaltensstörungen durch multiplenSubstanzgebrauch und Konsum andererpsychotroper (auf die Psyche wirkender) Substanzen

42


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B-2 Fachabteilungsübergreifende Struktur- und Leistungsdaten desKrankenhauses

B-2.1 Ambulante Operationen nach § 115 b SGB V

Gesamtzahl im Berichtsjahr:

� entfällt!

B-2.2 Die Top-5 der ambulanten Operationen

� entfällt!

B-2.3 Sonstige ambulante Leistungen

Hochschulambulanz (§ 117 SGB V) 0 (Fälle)

Psychiatrische Institutsambulanz (§ 118 SGB V) 552 (Fälle)

Sozialpädiatrisches Zentrum (§ 119 SGB V) 0 (Fälle)

B-2.4 Personalqualifikation im Ärztlichen Dienst

(Stichtag 31.12. des Berichtsjahrs)

FA-Kode

§ 301

SGB V

Fachabteilung Anzahl der

beschäftigten Ärzte

insgesamt

Anzahl

Ärzte inWeiterbildung

Anzahl Ärzte mitabgeschlossener

Weiterbildung

2900 Allgemeine Psychiatrie 20 9 11

Anzahl der Ärzte mit Weiterbildungsbefugnis (gesamtes Krankenhaus): 2


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B-2.5 Personalqualifikation im Pflegedienst

(Stichtag 31.12. des Berichtsjahrs)

P r o z e n –t u a l e rA n t e i l

Kranken-schwestern-

/pfleger

Krankenpflege-

FA-Kode

§ 301

SGB V

Fachabteilung Anzahl derbeschäftigtenPflegekräfte

insgesamt

examiniert

(3 Jahre)

mit entspr. Fach-weiterbildung

(3 Jahre plusFachweiterbildung)

helfer/-in

(1 Jahr)

2900 Allgemeine Psychiatrie 57 89,47% 18 5


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C Qualitätssicherung

C-1 Externe Qualitätssicherung nach § 137 SGB V

Zugelassene Krankenhäuser sind gesetzlich zur Teilnahme an der externenQualitätssicherung nach § 137 SGB V verpflichtet.

Gemäß seinem Leistungsspektrum nimmt das Krankenhaus an folgendenQualitätssicherungsmaßnahmen (Leistungsbereiche) teil:

� ist für Psychiatrische Kliniken nicht vorgesehen!

C-2 Qualitätssicherung beim ambulanten Operierennach § 115 b SGB V

Eine Aufstellung der einbezogenen Leistungsbereiche findet im Qualitätsbericht im Jahr2007 Berücksichtigung.

C-3 Externe Qualitätssicherung nach Landesrecht (§ 112 SGB V)

Über § 137 SGB V hinaus ist auf Landesebene keine verpflichtendeQualitätssicherung vereinbart:

Über § 137 SGB V hinaus ist auf Landesebene eine verpflichtendeQualitätssicherung vereinbart. Gemäß seinem Leistungsspektrum nimmt dasKrankenhaus an folgenden Qualitätssicherungsmaßnahmen (Leistungsbereiche)teil:

C-4 Qualitätssicherungsmaßnahmen bei Disease - Management -Programmen (DMP)

Gemäß seinem Leistungsspektrum nimmt das Krankenhaus an folgenden DMP -Qualitätssicherungsmaßnahmen teil:

C-5.1 Umsetzung der Mindestmengenvereinbarungnach § 137 Abs. 1 S. 3 Nr. 3 SGB V

� es werden keine Leistungen, die unter die Mindestmengenvereinbarung fallen,erbracht!


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C-5.2 Ergänzende Angaben bei Nicht-Umsetzung der Mindestmengen-vereinbarung nach § 137 Abs. 1 S. 3 Nr. 3 SGB V

Leistungen aus der Mindestmengenvereinbarung, die erbracht werden, obwohl dasKrankenhaus/der Arzt die dafür vereinbarten Mindestmengen unterschreitet, sind andieser Stelle unter Angabe des jeweiligen Berechtigungsgrundes zu benennen(Ausnahmetatbestände gem. Anlage 2 der Vereinbarung nach § 137 Abs. 1 S. 3 Nr. 3SGB V, Votum der Landesbehörde auf Antrag nach § 137 Abs. 1 S. 5 SGB V ).

Für diese Leistungen ist hier gem. § 6 der Vereinbarung nach § 137 Abs. 1 S. 3 Nr. 3jeweils auch darzustellen, mit welchen ergänzenden Maßnahmen die Versorgungsqualitätsichergestellt wird.

� es werden keine Leistungen, die unter die Mindestmengenvereinbarung fallen,erbracht!


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Systemteil

D Qualitätspolitik

Folgende Grundsätze sowie strategische und operative Ziele der Qualitätspolitik werdenim Krankenhaus umgesetzt:

Ziele des Qualitätsmanagements

Qualität haben wir definiert, als die sichere – nach wissenschaftlichen Fachstandardsanerkannten - und angemessene Behandlung der Patienten in unserem Haus. Sicherbedeutet, dass die richtige Diagnose exakt und schnell gestellt wird, und die Behandlungentsprechend erfolgen kann. Erfahrungen und Wissen werden dabei systematischangewendet. Unabdingbar ist dabei, den Wissensstand aller Mitarbeiter auf dem neuestenStand zu halten und Erfahrungen schnell weiterzugeben. Dabei ist es unser Anliegen, denMenschen immer als Ganzes zu betrachten und entsprechend zu würdigen. Zielgruppedes Qualitätsmanagement ist für uns darüber hinaus der einweisende Arzt, dieAngehörigen und die Kassen als Kostenträger; berücksichtigt wird auch die Schnittstellevon der stationären zur ambulanten Versorgung.

Qualität managen heißt für uns konsequent den Managementkreislauf (nach Deming)anzuwenden:

♦ Ausreichend planen, mit Zielen und Vorgaben, nötigen Informationen, auf demneuesten Stand zu bleiben, interne Erfahrungen zielgerichtet in die Behandlungeinbringen

♦ Umsetzung und Behandlung nach den Regeln ärztlicher und pflegerischer Kunst, nachinternem und allgemeinem Know-How

♦ Mittels Diagnostik und Untersuchungen überprüfen, ob die Behandlung oderVorgehensweisen richtig ist und angemessen sind

♦ Konsequent an Verbesserungen arbeiten um Fehler zu verhüten, Erfahrungen in denBehandlungsablauf einbringen, Abläufe besser zu gestalten und

♦ erneut besser zu planen.

Zum Einsatz kommt bei der Planung, Bewertung der Umsetzung und des Ergebnisses dieBalanced Scorecard mit den Perspektiven: Kunde, Finanzen, Prozesse,Mitarbeiter/Lernen und Entwickeln mit ihren jeweiligen Zielen und Maßnahmen.


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E-1 Aufbau des Qualitätsmanagementsystems des MarienhausKlinikums

Der Aufbau des einrichtungsinternen QMs im Krankenhaus stellt sich wie folgt dar:

Die Rolle des Direktoriums im Qualitätsmanagement

Das Direktorium versteht sich als hauptverantwortlich für das Qualitätsmanagement unddessen ständige Verbesserung („Kontinuierlicher Verbesserungsprozess“). DasQualitätsmanagement wird im Marienhaus Klinikum von oberster Stelle geplant, aufrechterhalten und regelmäßig bewertet. Aus dem Direktorium des Klinikums ist die direkteAnsprechpartnerin im QM Frau Schneider, die Krankenhausoberin. Sie informiert IhreDirektoriumskollegen regelmäßig über den Stand und die Weiterentwicklung des QM-Systems und ist aktiv in die Aufgaben des QM-Systems eingebunden. Sie steht allenMitarbeitern als Ansprechpartnerin zur Verfügung, wenn es Fragen oder Anregungen rundum das Qualitätsmanagement gibt.

Zertifizierung des Qualitätmanagementsystems

Als Grundlage für die systematische Umsetzung, Weiterentwicklung und Bewertung dientuns die DIN EN ISO 9001:2000. Das Marienhaus Klinikum ist bereits seit 1999 mit denStandorten St. Elisabeth Neuwied, St. Josef Bendorf einschließlich der REHA Rhein-Wiedzertifiziert und 2004 zum zweiten mal (im 3-Jahresrythmus) re-zertifiziert worden. Für2005 ist die Zertifizierung des Standortes Waldbreitbach mit den psychiatrischenEinrichtungen vorgesehen. Die Vorbereitungen starteten bereits 2003. Jährlich wird dasQM-System von externen Auditoren aus dem Krankenhausbereich begutachtet undbewertet.

Die Qualitätsbeauftragten

Die vielfältigen Ansätze zur Weiterentwicklung der Organisation des MarienhausKlinikums in Hinblick auf die Forderungen und Erwartungen der Patienten, ihrerAngehörigen, der niedergelassenen Ärzte und den Kassen werden durch ein ganzesTeam von internen Qualitätsbeauftragten aus allen Berufsgruppen zusammengestellt.Jede Klinik hat jeweils aus dem ärztlichen und dem pflegerischen Bereich mindestenseinen Qualitätsbeauftragten benannt, der sich im besonderen Maß mit denFragestellungen des QM-Systems befasst. Diese Qualitätsbeauftragten sind die erstenAnsprechpartner, wenn es um Fragen der Dokumentation im QM-System geht oder wennVerbesserungsvorschläge eingebracht werden. Aus den anderen Bereichen, wie z.B.Medizintechnik, Technik, Küche, Einkauf etc. sind ebenfalls mindestens ein QMBbenannt.

Die Steuergruppe

Aus dem Kreis der Qualitätsbeauftragten sind in allen Standorten so genannteSteuergruppen etabliert, die übergreifend koordinierende Aufgaben haben, die an derSystematik des Qualitätsmanagementsystems arbeiten und Maßnahmen zuVerbesserungen einleiten und deren Ergebnisse auch überwachen. Diese Gruppe achtetauch darauf, dass Aspekte der Patientensicherheit in Diagnose, Therapie bis hin zurAbrechnung systematisch angegangen und verbessert werden. In Abstimmung mit demDirektorium werden Prioritäten und Maßnahmen festgesetzt, sowie ein Feed-back überdie Umsetzung verlangt.


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Die Abteilung Qualitätsmanagement/Medizincontrolling

In dieser Abteilung sind die Aufgaben aus den Bereichen Medizincontrolling undQualitätsmanagement zusammengefasst. Das Know-How zu den vorgenannten Themenwird hier im Team vorgehalten, so dass bei Informationsbedarf, Hilfestellungen undRückfragen hier immer Ansprechpartner aus den Gebieten Qualitätsmanagement undMedizincontrolling zur Verfügung stehen.

Aus den vielfältigen Aufgaben sind im Bereich Qualitätsmanagement vor allem dieVerantwortung für das dokumentierte QM-System, Schulungen, Projektcontrolling,Risikomanagement und interne Audits und Begehungen zu nennen. So organisiert dieseAbteilung auch vorgeschriebene qualitätssichernde Maßnahmen z.B. die Weiterleitungder Daten zur externen Qualitätssicherung nach § 137 SGB V, die Qualitätssicherungbeim ambulanten Operieren nach § 115b SGB V oder Stichprobenprüfung durch denMedizinischen Dienst der Krankenkassen (MDK).

♦ Interne Audits werden dazu genutzt um die Vorgehensweisen zu durchleuchten,Verbesserungen aufzuzeigen, Risiken zu minimieren und dem Status bei Neuerungenzu überprüfen. Sie sind „freiwillige Pflicht“ in zertifizierten Systemen. Es werden hierausgebildete Auditoren eingesetzt.

♦ Audits oder Begehungen sind auch z.T. vorgeschrieben, so z.B. im BereichBluttransfusion und Eigenblutspende. Auch hier werden die Audits koordiniert und vonerfahrenen und ausgebildeten Ärzten durchgeführt.

Die Abteilung legt in Zusammenarbeit mit dem Direktorium die Rahmenbedingungen füreine gute, sichere und aktuelle Dokumentation der Vorgehensweisen für alle Bereichefest. So werden z.B. in Prozessbeschreibungen

♦ die Zusammenarbeit und Verantwortungen bei der Diagnose und Therapiebeschrieben (Behandlungspfade und Leitlinien)

♦ organisatorische administrative Aufgaben und Tätigkeiten z.B. bei der Aufnahme undEntlassung beschrieben

♦ Grundlegende interne Richtlinien und Regelungen, z.B. im Umgang mit Informationen,Daten, des QM-Systems, beim Einkauf bis zur Organisation von Baustellen undinternen Audits beschrieben.

Das Qualitätsmanagement Handbuch (QMH)

Wichtige Vorgehensweisen und Regelungen sind im QM-Handbuch zusammengefasst, indem sich alle Kliniken, Funktionsabteilungen und administrative Abteilungenwiderspiegeln. Wir nutzten das Intranet mit seinen vielfältigen Möglichkeiten um dieInformation und das Know-How allen Mitarbeitern zur Verfügung zu stellen und immeraktuell zu halten. Unser QMH enthält alle wichtigen übergreifende Regelungen, die dieVorgehensweisen im Qualitätsmanagement beschreiben und spezifische Unterlagen, diein Form von Standards oder Behandlungspfaden eine gesicherte Diagnose undBehandlung der Patienten gewährleisten. Feste organisatorische Maßnahmen stellensicher, dass diese Unterlagen immer auf dem neuesten Stand gehalten werden undgeschützt sind gegen unbefugte Veränderung.


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Das Qualitätsmanagement Handbuch liefert eine Grundlage um systematisch nachAnsätzen für Verbesserungen zu suchen, komplexe Vorgehensweisen darzustellen undzu optimieren, Leistungen transparent zu machen und Sicherheit in der Behandlung oderbei der Diagnose zu geben. Neben diesen Beschreibungen der täglichen Aufgaben sindaber auch wichtige Regelungen für die ständige Verbesserung des gesamtenorganisatorischen Systems hinterlegt: Der Umgang mit Patientenbeschwerden undebenso mit Patientenlob ist hier geregelt. Dabei geht es nicht nur darum, sicherzustellen,dass diese Anliegen ernst genommen und Abhilfe geschaffen wird, sondern auch um diesystematische Erfassung der Anliegen. Damit ist es uns möglich, Systematiken ausfindigzu machen, die bei der isolierten Betrachtung jeder einzelnen Beschwerde nicht zuerkennen sind. Genauso wichtig nehmen wir das Lob der Patienten, weil es uns zeigt,was besonders gut ankommt und was dann auch in anderen Stationen oder Kliniken zumTragen kommen kann.

Grundsätzliche Vorgehensweisen im Qualitätsmanagement

So komplex manche Krankheitsbilder sind, die bei uns behandelt werden können, sokomplex muss auch die Organisation sein, damit auf die Anforderungen entsprechendreagiert werden kann. Bei der Optimierung der Abläufe sind daher zwei Grundsätze inunserem Qualitätsmanagement verankert:

♦ Zielgerichtete Abläufe zu schaffen, die immer wieder auf Optimierungspotentialuntersucht werden (siehe auch „Ziele des Qualitätsmanagements) und

♦ Vorgehensweisen in Prozessen zu erfassen, darzustellen und auszurichten, die sichan den Abläufen bei der Diagnose und Therapie ausrichten und nicht an denBerufsgruppen.

♦ Fachliche Professionalität gepaart mit organisatorischer Professionalität


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E 2 Qualitätsbewertung

Das Krankenhaus hat sich im Berichtszeitraum an folgenden Maßnahmen zur Bewertungvon Qualität bzw. des Qualitätsmanagements beteiligt (Selbst- oder Fremdbewertung):

Für die Bewertung der Qualität und des Qualitätsmanagements werden nach MöglichkeitZahlen, Daten und Fakten herangezogen, die systematisch erhoben und ausgewertetwerden. Zusammenfassend erfolgt eine Bewertung in regelmäßigen Abständen aus denverschiedensten Perspektiven der definierten „Kunden“ und internen Ansprüchen.Bewertungen machen aus unserer Sicht nur dann Sinn, wenn auch konsequentMaßnahmen zur Qualitätsverbesserung oder Korrekturen ergriffen und erneut bewertetwerden. Daher laufen für alle – internen und externen – Bewertungsmaßnahmen immerFeed-back-Schleifen, die die Wirksamkeit der abgeleiteten Maßnahmen auch bewerten.

Die interne Bewertung des QM-Systems und der Qualitätskriterien erfolgt durch:

♦ das Direktorium, in Form von vereinbarten Zielen, die aus der Balanced Scorecardhervorgehen

♦ das Direktorium, jährlich aufgrund des internen Q-Berichts und Feed-back in derRegelkommunikation

♦ Interne Komplikations- und Infektionsstatistiken

♦ Pflegevisiten, die die Ergebnisqualität der Pflege auch unter Einbeziehung derPatienten bewerten

♦ Leistung des Klinikums unter Wahrung des Facharztstandards

♦ die Verschlüsselungsqualität für die korrekte Abrechnung

♦ der Stand der Aus-, Fort- und Weiterbildung mit der Bewertung der Wirksamkeit derSchulungsmaßnahmen

♦ das Feed-back über Stand von Projekten, Problemlösungen,Verbesserungsmaßnahmen in vielschichtig stattfindender Regelkommunikation

Die Externe Bewertung des QM-Systems und der Qualitätskriterien erfolgt durch:

♦ die Geschäftsführung des Trägers durch die Bewertung der Zielvereinbarungen mitdem Direktorium des Marienhaus Klinikums,

♦ Zertifizierung nach DIN EN ISO 9001:2000,

♦ Externe Qualitätssicherung- durch die Landes- und BundesgeschäftsstelleQualitätssicherung gGmbH,

♦ Teilnahme an Studien/Infektionsstatistiken (z.B. KISS-Studie),


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♦ Patientenbefragung, die regelmäßig vom Haus nach der Entlassung gemacht werden,

♦ Lob- und Beschwerdemanagement von Patienten, Angehörigen,Patientenfürsprechern,

♦ Verschlüsselungsqualität für die korrekte Abrechnung durch den Medizinischen Dienstder Krankenkassen, aus der Sicht der Kassen.

Bei der regelmäßigen Bewertung werden die drei Aspekte der Qualität, nämlichStrukturqualität, Prozessqualität und Ergebnisqualität aus den verschiedenen Blickwinkelnder „Kunden“ bewertet. Das Direktorium legt Maßnahmen und die benötigten Ressourcenfest, um eine dauerhafte Verbesserung einzuleiten.

An einigen markanten Beispielen wird die Vorgehensweise erläutert.

Beispiele aus den internen Bewertungen.

♦ Die interne Bewertung des QM-Systems und der Qualitätskriterien erfolgt durch dasDirektorium in Form von vereinbarten Zielen, die aus der Balanced Scorecardhervorgehen

Mit der Geschäftsführung werden strategische Ziele aus den Perspektiven der BalancedScorecard mit dem Direktorium vereinbart. Aus diesen Zielen werden für die Kliniken undAbteilungen entsprechende Ziele abgeleitet, aus denen sich wiederum Maßnahmen zurZielerreichung herleiten. Die Ziele werden mit Kennzahlen belegt und sind mit Soll-Vorgaben (soweit machbar) versehen, so dass sie qualitativ und quantitativ bewertbarsind. Die Bewertung erfolgt in jährlichen Beurteilungsgesprächen mit denVerantwortlichen durch den Vorgesetzten aus dem Direktorium. Da der jährlicheRhythmus nicht ausreichend ist um auf aktuelle Änderungen, Anpassungen oderKorrekturen schnell und angepasst zu reagieren, werden Zwischenstände oder Problemein den regelmäßig stattfindenden Besprechungen (Regelkommunikation) abgefragt oderangesprochen und die Vorgehensweisen oder der Ressourceneinsatz ggf. korrigiert. Ausden jährlichen Bewertungen und den weiteren strategischen Zielen ergeben sich dannwieder neue Zielvereinbarungen für das nächste Jahr.

♦ Die interne Bewertung des QM-Systems und der Qualitätskriterien erfolgt durch dasDirektorium, jährlich aufgrund des internen Q-Berichts

Jährlich wird eine komplette Übersicht über den Stand des QM-Systems in Form einesinternen Qualitätsberichts erstellt, der über alle internen und externenBewertungsgrundlagen und Ergebnisse Auskunft über die „Qualität“ und dieVerbesserungen oder das Verbesserungspotential des QM-Systems gibt. Daraus werdendirekte Maßnahmen abgeleitet und die Ressourcen zur Umsetzung durch das Direktoriumfreigegeben. Ziele und Maßnahmen können dabei über einen größeren Zeitraum als 1Jahr laufen; sie werden dann aufgrund des entsprechenden Zeitplans bewertet.


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♦ Komplikations- und Infektionsstatistiken

Werden für alle Patienten von den Ärzten erhoben und regelmäßig von denKrankenhaushygiefachkräften ausgewertet. Sind Auffälligkeiten erkennbar, schaltet sichsofort das Team aus Hygienefachkräften ein, ggf. auch die Hygienekommission. DieseErhebungen werden auch regelmäßig durch das Gesundheitsamt bewertet. Siehe auchBeispiele externer QS „Studien/Infektionsstatistiken“, die KISS-Studie.

♦ Pflegevisiten, bewerten die Ergebnisqualität der Pflege auch unter Einbeziehung derPatienten

Pflegevisiten werden durchgeführt um die Ergebnisqualität zu bewerten und denPflegeerfolg sichtbar zu machen oder korrigierend eingreifen zu können. Die Bewertungder Patienten oder die Möglichkeit sich dabei direkt zu äußern ist immer gegeben.

Die Externe Bewertung des QM-Systems und der Qualitätskriterien erfolgt durch:

♦ die Geschäftsführung des Trägers durch die Bewertung der Zielvereinbarungen mitdem Direktorium des Marienhaus Klinikums,

♦ Zertifizierung nach DIN EN ISO 9001:2000,

♦ Externe Qualitätssicherung- durch die Landes- und BundesgeschäftsstelleQualitätssicherung gGmbH,

♦ Teilnahme an Studien/Infektionsstatistiken (z.B. KISS-Studie),

♦ Patientenbefragung, die regelmäßig vom Haus nach der Entlassung gemacht werden,

♦ Lob- und Beschwerdemanagement von Patienten, Angehörigen,Patientenfürsprechern,

♦ Verschlüsselungsqualität für die korrekte Abrechnung durch den Medizinischen Dienstder Krankenkassen, aus der Sicht der Kassen.

Bei der regelmäßigen Bewertung werden die drei Aspekte der Qualität, nämlichStrukturqualität, Prozessqualität und Ergebnisqualität aus den verschiedenen Blickwinkelnder „Kunden“ bewertet. Das Direktorium legt Maßnahmen und die benötigten Ressourcenfest, um eine dauerhafte Verbesserung einzuleiten.

An einigen markanten Beispielen wird die Vorgehensweise erläutert.

Beispiele aus den internen Bewertungen.


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♦ Die interne Bewertung des QM-Systems und der Qualitätskriterien erfolgt durch dasDirektorium in Form von vereinbarten Zielen, die aus der Balanced Scorecardhervorgehen

Mit der Geschäftsführung werden strategische Ziele aus den Perspektiven der BalancedScorecard mit dem Direktorium vereinbart. Aus diesen Zielen werden für die Kliniken undAbteilungen entsprechende Ziele abgeleitet, aus denen sich wiederum Maßnahmen zurZielerreichung herleiten. Die Ziele werden mit Kennzahlen belegt und sind mit Soll-Vorgaben (soweit machbar) versehen, so dass sie qualitativ und quantitativ bewertbarsind. Die Bewertung erfolgt in jährlichen Beurteilungsgesprächen mit denVerantwortlichen durch den Vorgesetzten aus dem Direktorium. Da der jährlicheRhythmus nicht ausreichend ist um auf aktuelle Änderungen, Anpassungen oderKorrekturen schnell und angepasst zu reagieren, werden Zwischenstände oder Problemein den regelmäßig stattfindenden Besprechungen (Regelkommunikation) abgefragt oderangesprochen und die Vorgehensweisen oder der Ressourceneinsatz ggf. korrigiert. Ausden jährlichen Bewertungen und den weiteren strategischen Zielen ergeben sich dannwieder neue Zielvereinbarungen für das nächste Jahr.

♦ Die interne Bewertung des QM-Systems und der Qualitätskriterien erfolgt durch dasDirektorium, jährlich aufgrund des internen Q-Berichts

Jährlich wird eine komplette Übersicht über den Stand des QM-Systems in Form einesinternen Qualitätsberichts erstellt, der über alle internen und externenBewertungsgrundlagen und Ergebnisse Auskunft über die „Qualität“ und dieVerbesserungen oder das Verbesserungspotential des QM-Systems gibt. Daraus werdendirekte Maßnahmen abgeleitet und die Ressourcen zur Umsetzung durch das Direktoriumfreigegeben. Ziele und Maßnahmen können dabei über einen größeren Zeitraum als 1Jahr laufen; sie werden dann aufgrund des entsprechenden Zeitplans bewertet.

♦ Komplikations- und Infektionsstatistiken

Werden für alle Patienten von den Ärzten erhoben und regelmäßig von denKrankenhaushygiefachkräften ausgewertet. Sind Auffälligkeiten erkennbar, schaltet sichsofort das Team aus Hygienefachkräften ein, ggf. auch die Hygienekommission. DieseErhebungen werden auch regelmäßig durch das Gesundheitsamt bewertet. Siehe auchBeispiele externer QS „Studien/Infektionsstatistiken“, die KISS-Studie.

♦ Pflegevisiten, bewerten die Ergebnisqualität der Pflege auch unter Einbeziehung derPatienten

Pflegevisiten werden durchgeführt um die Ergebnisqualität zu bewerten und denPflegeerfolg sichtbar zu machen oder korrigierend eingreifen zu können. Die Bewertungder Patienten oder die Möglichkeit sich dabei direkt zu äußern ist immer gegeben.

Beispiele aus den externen Bewertungen.


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♦ Zertifizierung nach DIN EN ISO 9001:2000: siehe Abschnitt E1.

Die Konformität des QM-Systems mit den Anforderungen der internationalen Norm9001:2000 werden jährlich durch externe Gutachter (Auditoren) überprüft und bewertet.Diese Auditoren müssen selbstverständlich aus dem Gesundheitswesen kommen undsind außerdem speziell für die Tätigkeiten des auditierens ausgebildet und akkreditiert.Hinweise und Korrekturmaßnahmen werden daraufhin eingeleitet und erneut intern wieauch extern bewertet. Die Wirksamkeit des QM-Systems ist gegenüber den externenAuditoren transparent zu machen und mit Zahlen, Daten und Fakten zu belegen um auchein Maß für die Wirksamkeit zu haben.

♦ Externe Qualitätssicherung: siehe Ergebnisse aus Abschnitt C dieses Berichts

♦ Lob und Beschwerdemanagement

Lob und Beschwerden werden von Patienten, Angehörigen, Mitarbeitern,niedergelassenen Ärzten werden systematisch in einer Datenbank erfasst und nachdirekter Abarbeitung jährlich ausgewertet um aus Einzelfällen, Systematiken erkennen zukönnen. Aufgrund solcher Auswertungen kam es als Maßnahme zu Schulungsangebotenfür Mitarbeiter, was das Verhalten z.B. in schwierigen Situationen angeht oderVerbesserung in der Patienteninformation. Die zeitnahe Abarbeitung der Beschwerdenerfolgt direkt über die Krankenhausleitung; die Oberin Frau Schneider hat es sich alsHauptverantwortliche für das QM-System zur Aufgabe gemacht, persönlich dieweitergeleiteten oder direkt an die Krankenhausleitung gerichteten Beschwerdenmöglichst direkt mit den Beschwerdeführern zu besprechen und darauf zu reagieren.Andererseits ist die Erfassung von Lob genauso wichtig, weil dadurch die Stärken aus derSicht der Patienten oder Angehörigen klar ausgedrückt werden und so weiter ausgebautwerden können.

Unser Motto: Schwächen schwächen und Stärken stärken.

♦ Patientenbefragung, die regelmäßig vom Haus gemacht werden

Jährlich wird eine Befragung von Patienten nach ihrer Entlassung gemacht, in der dieProzessqualität, die Ergebnisqualität und einige Faktoren der Strukturqualität bewertetwerden. Die Ergebnisse werden allen Mitarbeitern vorgestellt und mit ihnen besprochen.Gerade auf die Freundlichkeit im Umgang mit den Patienten und den Ergebnissen derBehandlungsqualität wird großes Augenmerk gelegt. Die vorgegebenen Zielgrößenwerden immer erreicht oder übertroffen. Der Zufriedenheitsindex (nach Schulnotensystembeurteilt) liegt bei 1,8.


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E-3 Ergebnisse in der externen Qualitätssicherung gemäß § 137 SGB V

Analog Punkt C-1 können hier leider keine Ergebnisse aus externer Qualitätssicherungdargestellt werden.

F Qualitätsmanagementprojekte im Berichtszeitraum

Im Krankenhaus sind folgende ausgewählte Projekte des Qualitätsmanagements imBerichtszeitraum durchgeführt worden:

Projektübersicht 2003 und 2004

Zeit-

rahmen

Projekt-

titel

Ziel und Ergebnis

01.01.

2003

Fusion der

Kranken-

häuser in

Bendorf,

Neuwied

und

Waldbreit-

bach

Mit dem Ziel, die Krankenversorgung im Kreis Neuwied im Sinne eines

ganzheitlichen Angebots patientenorientiert zu verbessern und

wirtschaftlicher zu gestalten, haben drei vormals selbständige

Krankenhäuser zum Marienhaus Klinikum Bendorf-Neuwied-

Waldbreitbach fusioniert

Februar

2003 „Labor“

Welche laborbezogenen Aufgaben und Tätigkeiten werden auch dann

am Standort Waldbreitbach auszuführen sein, wenn das Labor in

Waldbreitbach im Rahmen der Fusion geschlossen wird? Welche

Auswirkungen wird das Umsetzungskonzept „Labor Neuwied“ auf die

Einrichtung in Waldbreitbach haben?

Mai –

November

2004

Pflege-

standards

Es wurden für definierte Situationen in der Psychiatrie Standards

erarbeitet, nach denen Defizite erfasst, geeignete Maßnahmen ergriffen

und Ressourcen des Patienten weitreichend aktiviert und genutzt

werden.

April -

Dezember

2004

Stations-

und Pflege-

konzept

Erarbeitung eines aktuellen Stations- und Pflegekonzepts für eine

allgemein- und gerontopsychiatrische (psychiatrische Erkrankungen des

Alters, z. B. Alzheimer) im Sinne einer interdisziplinären Versorgung. Im

Mittelpunkt steht hier die fachübergreifende Versorgung von Patientinnen

und Patienten durch Ärzte, Psychologen, Ergo- und Physiotherapeuten,


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Zeit-

rahmen

Projekt-

titel

Ziel und Ergebnis

bei der auf kurzem Wege gemeinsame Diagnose- und

Therapieabstimmungen zwischen den Abteilungen ermöglicht werden.

Mai 2004 Pflege-

visite

Etablierung der Pflegevisite auf einer allgemein- und

gerontopsychiatrischen Station

Mai –

Oktober

2004

Auf-

nahme-

station

Analyse und Verbesserung des Aufnahmeprozesses. Daraus resultierte

die Schwerpunktsetzung einer Aufnahmestation auf die speziellen

Situationen mit gerontopsychiatrischen (z. B. dementen) Patienten.

Januar –

April 2003

Psycho-

edu-

kations-

gruppe

Einrichtung einer stationsübergreifenden Psychoedukationsgruppe für

Patientinnen und Patienten mit einer Psychose.

Unter Psychoedukation ist der Fachbegriff für die zielgerichtete

Information des Betroffenen und seiner Angehörigen zur Erkrankung.

Wissensvermittlung zur Erkrankung ist ein wichtiger Faktor, der das

Wiedererkrankungsrisiko senkt bzw. die Schwere einer

Wiedererkrankung deutlich abmildert. Wer über die Erkrankung informiert

ist, fühlt sich weniger ausgelierfert und kann aktiv und gezielt Einfluß

nehmen.

Juli –

Dezember

2003

Aroma-

gruppe

Einrichtung einer „Aromagruppe“ in der Pflege (erlebnis- und

wahrnehmungsaktivierendes therapeutisches Angebot)

Februar –

Juni 2004

Genuss-

gruppe

Einrichtung einer „Genussgruppe“ (zur Reduzierung von Anhedonie /

Freud- und Interessenslosigkeit)

durch Sensibilisierung der Sinne, Reaktivierung genussvoller

Erinnerungen) auf der Station für sekundär abhängige Patientinnen und

Patienten

Mai – Juni

2003

Duftmedi-

tations-

gruppe

Einrichtung einer „Duftmeditationsgruppe“:

erlebnis- und wahrnehmungsaktivierendes therapeutisches und

freizeitstrukturierendes Angebot


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Zeit-

rahmen

Projekt-

titel

Ziel und Ergebnis

Beginn

Oktober

2004,

Projekt

läuft noch

Ge-

sprächs-

gruppe

Einrichtung einer themenzentrierten Gesprächsgruppe einer allgemein-

und gerontopsychiatrischen Station

Beginn

November

2004,

Projekt

läuft noch

Screening-

Verfahren

Etablierung eines Screening-Verfahrens zur frühzeitigen Erfassung von

hirnorganischen Störungen auf einer allgemeinpsychiatrischen Station

Beginn

Dezember

2004,

Projekt

läuft noch

Suizidal-

statistik

Statistik zur Erfassung aller Patientenaufnahmen, bei denen Hinweise auf

Suizidalität (Neigung zum Selbstmord) gegeben sind.

Beginn

Oktober

2004,

Projekt

läuft noch

Patienten-

fragebogen

Entwicklung und Einsatz eines Patientenfragebogens:

Fragestellungen zum Behandlungserfolg, Betreuung und „Aufgehoben-

Sein“ werden speziell für psychiatrische Patienten aufgearbeitet und mit

der Möglichkeit zur freien Antwortformulierung versehen.


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G Weitergehende Informationen

�� Verantwortlich für den Qualitätsbericht

Direktorium des Marienhaus Klinikums:

Kaufmännische Direktorin: Frau Claudia Hoffmann

Ärztlicher Direktor: Professor Dr. Jörg Degenhardt

Pflegedirektor: Herr Ulrich Pötzl

Krankenhausoberin: Frau Therese Schneider

Ansprechpartnerin für den Bericht: Frau Therese Schneider

�� Ansprechpartner im Qualitätsmanagement

Frau Schneider, Krankenhausoberin

Sekretariat:

Telefon: 02631-82-1420

Telefax: 02631-82-1243

Frau Dr. Bettina Effert

Abteilung Qualitätsmanagement/Medizincontrolling

Telefon: 02631-82-1229

Telefax: 92631-82-1638


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�� Adressen auf einen Blick:

Marienhaus Klinikum St. Josef Bendorf

Entengasse 4-6

56170 Bendorf

Telefon: 02622-708-0

Telefax: 02622-708-4555

[email protected]

www.ortho-bendorf.de

Marienhaus Klinikum St. Elisabeth Neuwied

Friedrich-Ebert-Straße. 59

56564 Neuwied

Telefon: 02631-82-0

Telefax: 02631-82-1243

[email protected]

www.marienhaus-klinikum.de

Marienhaus Klinikum St. Antonius Waldbreitbach

Margaretha-Flesch-Straße 5

56588 Waldbreitbach

Telefon: 02638-923-9

Telefax: 02638-923-5555

[email protected]

www.marienhaus-klinikum.de


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�� Ansprechpartner auf einen Blick:

Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie

Chefarzt: Professor Dr. Jörg Degenhart

Ärztlicher Leiter:Reinhard Fröder

Sekretariat:

Telefon: 02638-923-9

Telefax: 02638-923-5555

Wohn- und Heimbereich für chronisch psychisch Kranke

Haus St. Antonius Einrichtung zur Eingliederung chronisch psychisch krankerErwachsener

Einrichtung der vollstätionären Pflege

Margarethe-Flesch-Straße 5

56588 Waldbreitbach

Heimleiterin: Marion Kaster

Telefon: 02638-923-5545

Telefax: 02638-923-5604

Komplementäre Einrichtungen des Marienhaus Klinikums

Psychiatrisch-psychotherapeutische Tagesklinik

St. Antonius Tagesklinik Neuwied

Psychiatrisch-psychotherapeutische teilstationäre Einrichtung

Willi-Brückner-Str. 8

56564 Neuwied

Leitung: Prof. Dr. Jörg Degenhardt (Ärztlicher Direktor)

Telefon: 02631-82-1011

Telefax: 02631-82-1021


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Schmerztagesklinik

Marienhaus Klinikum St. Josef Bendorf

Entengasse 4-6

56170 Bendorf

Telefon: 02622-708-4373

Telefax: 02622-708-4380

Reha Rhein-Wied

Zentrum für ambulante Rehabilitation und Prävention – medizinischesFortbildungszentrum

Andernacher Straße 70

56564 Neuwied

Therapeutischer Direktor: Johannes Zielinski

Telefon: 02631-3970-0

Telefax: 02631-3970-70

Pflegeüberleitung

Friedrich-Ebert-Straße 59

56564 Neuwied

Telefon: 02631-82-1636

Telefax: 02631-82-1380

Ambulanter Pflegedienst LISA-MOBIL

Friedrich-Ebert-Straße 59

56564 Neuwied

Telefon: 02631-82-1267

Telefax: 02631-82-1646

Documents

Strukturierter Qualitätsbericht 2004qualitaetsberichte.klinikbewertungen.de/260711658-02/2004/st-antonius... · Strukturierter Qualitätsbericht 2004 für das Marienhaus Klinikum