Strukturierter Qualitätsbericht - · PDF fileA-12 Anzahl der Betten im Krankenhaus nach § 108/109 SGB V 13 A-13 Fallzahlen der Hephata-Klinik 13 B-1 ... SA19 Wertfach/ Tresor

Qualitätsbericht Hephata-Klinik 2006 31. Oktober 2007 1

Strukturierter Qualitätsberichtfür das Berichtsjahr 2006

für die Hephata-Klinik31. Oktober 2007

Qualitätsbericht Hephata-Klinik 2006 31. Oktober 2007Qualitätsbericht Hephata-Klinik 2006 31. Oktober 2007 2

Vorwort

Sehr geehrte Leserin, sehr geehrter Leser,

wir begrüßen Sie und freuen uns, dass Sie-sich für die Hephata-Klinik interessieren.

Unser Qualitätsbericht stellt Ihnen die Hepha-ta-Klinik vor. Er soll Sie als Patient, Angehöri-ger, Einweisender und Interessierter überunsere Klinik und unsere diagnostischen undtherapeutischen Angebote informieren.

Die Hephata-Klinik ist ein organisatorischeigenständiger Geschäftsbereich von HephataDiakonie im nordhessischen Schwalmstadt-Treysa.

Zurückgehend auf eine über 80-jährige Tradi-tion, zunächst als Allgemein-Krankenhaus,wurde das Leistungsspektrum vor einigenJahrzehnten auf die Bereiche der Neurologie,Psychiatrie und Psychotherapie konzentriertund ausgebaut.

Äußerlich einladend und architektonischansprechend bietet die Hephata-Klinik eineangenehme Atmosphäre zum Gesundwerden.

Wir sind eine Klinik mit wohnlicher Atmo-sphäre und ganzheitlicher Betreuung derPatienten.

Wir sind eine medizinisch anerkannte Fachkli-nik für sämtliche neurologischen, psychiatri-schen und psychotherapeutischen Erkran-kungen mit allen diagnostischen und thera-peutischen Möglichkeiten. Darüber hinaussind wir ein zertifiziertes Schlafmedizinischesund Epilepsie-Zentrum.

In den letzten Jahren wurde der Bereich Psy-chiatrie in unserer Klinik weiter ausgebaut.Für unsere psychiatrischen Patienten bietenwir nun ergänzend noch eine Tagesklinik undeine Psychiatrische Institutsambulanz an.

Der Qualitätsbericht soll Ihnen einen Über-blick über unsere Klinik geben und wird vonuns regelmäßig überarbeitet. In unsererHephata-Klinik wurden schon im Jahr 1998die Themen Qualitätsmanagement und Quali-tätssicherung als wichtige Bereicherung fürdie Hephata-Klinik identifiziert und die Zertifi-zierung der Hephata-Klinik beschlossen. ImJahr 2000 wurde die Klinik erfolgreich nachder DIN ISO 9001 zertifiziert und in den Jah-ren 2004 und 2007 fanden erfolgreicheRezertifizierungen statt.

Der Qualitätsbericht enthält alle wesentlichenInformationen über unsere Klinik. Wir freuenuns über ihr Interesse an unserer Klinik undhoffen, dass Sie die Informationen für sichnutzen können.

Die Klinikleitung der Hephata-Klinik


Verantwortliche für den Qualitätsbericht:

Geschäftsführung Iris Deisenroth,

Dipl. Betriebswirtin

Ärztliche Leitung Prof. Dr. Geert Mayer,

Facharzt für Neurologie, Psychiatrie und Psychotherapie,

Schlafmedizin und Epileptologie Plus

Pflegedienstleitung Inge Wickert,

staatl. geprüfte Pflegedienstleiterin und Betriebswirtin (VWA)

Die Klinikleitung, vertreten durch Frau I. Deisenroth,

ist verantwortlich für die Vollständigkeit und Richtigkeit

der Angaben im Qualitätsbericht

Tel.: 06691/182010

Ansprechpartner

Qualitätsbeauftragte Ruth Engelbrecht, Dipl. Sozialarbeiterin

Tel.: 06691/182029

Herausgeber:Hephata-Klinik

Schimmelpfengstr. 634613 Schwalmstadt


InhaltsverzeichnisInhaltsverzeichnis 3

A Allgemeine Struktur- und Leistungsdaten der Hephata-Klinik 7

A-1 Allgemeine Kontaktdaten der Hephata-Klinik 7

A-2 Institutionskennzeichen des Krankenhauses 7

A-3 Standort 7

A-4 Name und Art des Krankenhausträgers 8

A-5 Handelt es sich um ein akademisches Lehrkrankenhaus? 8

A-6 Organisationsstruktur 8

A-7 Besteht eine regionale Versorgungsverpflichtung für die Psychiatrie? 8

A-8 Fachübergreifende Versorgungsschwerpunkte 8

A-9 Fachübergreifende medizinisch-pflegerische Leistungsangebote der Klinik 9

A-10 Allgemeine nicht-medizinische Serviceangebote des Krankenhauses 10

A-11 Forschung und Lehre des Krankenhauses 12

A-12 Anzahl der Betten im Krankenhaus nach § 108/109 SGB V 13

A-13 Fallzahlen der Hephata-Klinik 13

B-1 Struktur- und Leistungsdaten der Fachabteilungen 14

B-1.1 Name der Fachabteilungen: 14

B-1.1 Neurologie: 14

B-1.2 Versorgungsschwerpunkte Neurologie: 14

B-1.3 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote der Fachabteilung 15

B-1.4 Nicht-medizinische Serviceangebote der Fachabteilung 16

B-1.5 Fallzahlen der Fachabteilung 16

B-1.6 Hauptdiagnosen der Fachabteilung nach ICD 16

B-1.7 Prozeduren nach OPS 16

B-1.8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten 17

B-1.9 Ambulante Operationen nach § 115b SGB V 17

B-1.10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft 17

B-1.11 Apparative Ausstattung 17

B-1.12 Personelle Ausstattung 18

B-2.1 Psychiatrie und Psychotherapie: 19

B-2.2 Medizinisches Leistungsspektrum Psychiatrie und Psychotherapie: 19





B-2.6 Mindestens die 10 häufigsten Haupt-Diagnosen im Berichtsjahr 20



B-2.9 Mindestens die 10 häufigsten Operationen im Berichtsjahr 21




B-3.1 Schlafmedizin: 23

B-3.2 Medizinisches Leistungsspektrum Schlafmedizinisches Zentrum: 23




B-3.6 Mindestens die 10 häufigsten Haupt-Diagnosen im Berichtsjahr 24



B-3.9 Mindestens die 10 häufigsten Operationen im Berichtsjahr 24




C Qualitätssicherung 26

C-1 Externe Qualitätssicherung nach § 137 SGB V 26

C-2 Externe Qualitätssicherung nach Landesrecht (§ 112 SGB V) 27

C-3 Qualitätssicherung bei Teilnahme an

Disease-Management-Programmen (DMP) nach § 137 f SGB V 27

C-4 Teilnahme an sonstigen Verfahren der extern vergleichenden Qualitätssicherung 27

C-5 Umsetzung der Mindestmengenvereinbarung nach § 137 Abs. 1 S. 3 Nr. 3 SGB V 27

D-1 Qualitätspolitik 28

D-2 Qualitätsziele 29

D-3 Aufbau des einrichtungsinternen Qualitätsmanagment 30

D-4 Instrumente des Qualitätsmanagement 32

D-5 Qualitätsmanagementprojekte im Berichtszeitraum 32

E-6 Bewertung des Qualitätsmanagements 33


A Allgemeine Struktur- und Leistungsdaten der Hephata-Klinik

A-1 Allgemeine Kontaktdaten der Hephata-Klinik

Straße: Schimmelpfengstr. 6PLZ und Ort: 34613 Schwalmstadt

Für stationäre Patienten:

E-Mail-Adresse: [email protected].: 06691 182010

Für ambulante neurologische Patienten:

E-Mail-Adresse: [email protected].: 06691 182002

Für ambulante psychiatrische Patienten (PIA): Tel.: 06691 182066

Internetadresse: www.hephata.de/klinik

A-2 Institutionskennzeichen des Krankenhauses

Institutionskennzeichen: 260620590

A-3 Standort

Institutionskennzeichen: 260620590

So finden Sie uns:


A-4 Name und Art des KrankenhausträgersKrankenhausträger: Hephata

Hessisches Diakoniezentrum e.V.34613 Schwalmstadt

Art: freigemeinnütziges Plankrankenhaus

A-5 Handelt es sich um ein akademisches Lehrkrankenhaus?

Akad. Lehrkrankenhaus: Nein

A-6 Organisationsstruktur

A-7 Besteht eine regionale Versorgungsverpflichtung für die Psychiatrie?

JA

A-8 Fachübergreifende Versorgungsschwerpunkte

Ambulante Angebote: Psychiatrische InstitutsambulanzErmächtigungsambulanz PsychiatrieErmächtigungsambulanz Neurologie

Name der FachabteilungZahl derBetten

Zahl derstationären

Fälle

HA (Hauptabteilung) oder

BA (Belegabteilung)

Ambulant

Neurologie 45 1616 HA ja

Psychiatrie 45 895 HA ja

Name der Fachabteilung/teilstätionär

Zahl derBetten

Zahl derFälle

HA (Hauptabteilung) oder

BA (Belegabteilung)

Ambulant

Psychiatrische Tagesklinik 13 45 HA ja

Nr.Fachabteilungsübergreifender

VersorgungsschwerpunktFachabteilungen, die

beteiligt sindKommentar/

Erläuterungen

VS03 SchlaganfallzentrumNeurologieRadiologie

Facharzt f. Innere Medizin

Lyse-Behandlung24-Stunden-Monitoring

VS00 EpilepsiezentrumNeurologiePsychiatrie

NeuropsychologieEpilepsieberatungsstelle

VS00 Schlafmedizinisches ZentrumNeurologieRadiologie

DGSM akkreditiert


Nr.Medizinisch-Pflegerisches

LeistungsangebotKommentar / Erleuterungen

MP03Angehörigenbetreuung/-beratung/-

seminare

Sozialdienst, Epilepsieberatung, MS-Beratung,Präventionsprogramm für Kinder depressiver

Eltern, Zusammenarbeit mit Selbsthilfegruppen

MP04 Atemgymnastik

MP05 Babyschwimmen Angebot durch externe Hebamme

MP06 Basale Stimulation

MP07 Beratung/ Betreuung durch Sozialarbeiter

MP08 Berufsberatung/ RehabilitationsberatungEpilepsieberatungsstelle/ Sozialdienst/ Zusam-

menarbeit mit Psychosozialem Dienst

MP09 Besondere Betreuung von Sterbenden Seelsorger im Haus, Sterbebegleitung

MP10 Bewegungsbad/ Wassergymnastik

MP11 Bewegungstherapie Nordic walking, freies Schwimmen

MP12 Bobath-TherapieAusgebildete Therapeutin speziell für cerebral

geschädigte Kinder, McKenzie

MP14 ErnährungsberatungBELA- Ernährungsgruppe, allgemeine Diätbera-

tung, Therapieküche, Haushaltstraining

MP15 Entlassungsmanagement Pflegeüberleitung

MP16 ErgotherapieCog Pack (Hirnleistungstraining), Therapie bei

Bedarf auch am Wochenende

MP17 Bezugspflege

MP24 Lymphdrainage

MP25 Massage

MP28 Aromatherapie

MP31 Physikalische Therapie Therapie bei Bedarf auch am Wochenende

MP32 PhysiotherapieMcKenzie, Schlingentisch, Therapie bei Bedarf

auch am Wochenende

A-9 Fachübergreifende medizinisch-pflegerische Leistungsangebote des Krankenhauses


MP33 Präventionskurse (auch ambulant)Psychoedukation, Depressionsgruppe, Sucht-

gruppe, Neuropsychologie, BELA- Ernnäh-rungsgruppe, Angstgruppe

MP34Psychologisches/ psychotherapeutisches

LeistungsangebotEinzel- und Gruppentherapie

MP35 Rückenschule

MP39Spezielle Angebote zur Anleitung und Beratung

von Patienten und AngehörigenMS-Beratung, Depressionsgruppe, MOSES

(Modulare Schulung Epilepsie)

MP40 Spezielle EntspannungstherapieProgressive Muskelentspannung, Feldenkrais,

Aquahealing

MP42 Spezielles pflegerisches Leistungsangebot Pflegeexperten zu den nationalen Standards

MP44 Stimm- und Sprachtherapie/ Logopädie Therapie bei Bedarf auch am Wochenende

MP48 Wärme- u. Kälteanwendungen Therapie bei Bedarf auch am Wochenende

MP49 Wirbelsäulengymnastik McKenzie, Brügger, Brunkow

MP51 Wundmanagementspezielle Versorgung chronischer Wunden wie

Dekubitus und Ulcus cruris

MP52Zusammenarbeit mit/ Kontakt

zu Selbsthilfegruppen

Anonyme Alkoholiker, Freundeskreis, Depash(Selbsthilfegruppe für Panik- und Angststörun-gen), Pash (Selbsthilfegruppe für Panik- und

Angststörungen)

MP00 Patientenschule

MP00 Krankenpflegehilfeschule


A-10 Allgemeine nicht-medizinische Serviceangebote des Krankenhauses

Nr. Serviceangebot Kommentar/ Erläuterungen

SA01 Aufenthaltsräume Auf jeder Station

SA03 Ein-Bett-Zimmer mit eigener Nasszelle Auf jeder Station

SA04 Fernsehraum Auf jeder Station

SA06 Rollstuhlgerechte Nasszellen/ Bäder Auf jeder Station

SA08 Teeküche für Patienten Auf jeder Station

SA09 Unterbringung BegleitpersonBei medizinischer Notwendigkeit kostenfrei,

sonst kostenpflichtig möglich

SA11 Zwei-Bett-Zimmer mit eigener Nasszelle Auf jeder Station

SA17 Rundfunkempfang am Bett

SA18 Telefon

SA19 Wertfach/ Tresor am Bett/ im Zimmer

SA20Frei wählbare Essenszusammenstellung

(Komponentenwahl)

SA21Kostenlose Getränkebereitstellung

(Mineralwasser)

SA22 Bibliothek

SA23 Cafeteria Im Nebengebäude

SA28 Kiosk/ Einkaufsmöglichkeiten Im Nebengebäude

SA29 Kirchlich-religiöse Einrichtungen Andachtsraum

SA30Klinikeigene Parkplätze für Besucher und

Patientenkostenfrei

SA32 Maniküre/ Pediküre Externe Fußpflege kommt ins Haus

SA33 Parkanlage

SA36 Schwimmbad Auch für Selbsthilfegruppen (z.B. Rheumaliga)

SA41 DolmetscherdiensteDolmetscher, auch Gebärdendolmetscher,

kommen bei Bedarf ins Haus

SA42 SeelsorgeGesprächskreise, Andachten und aufsuchende

Tätigkeit durch angestellten Pfarrer, Pastoralpsychologe und Supervisor

SA00 Therapieküche für Patienten

SA00 Gruppenräume für Selbsthilfegruppen


A-11 Forschung und Lehre des Krankenhauses

Die Schwerpunkte der Auftragsforschung 2006 lagen im Bereich Epilepsie (3 pharmakologischeStudien), Narkolepsie (2 Studien, davon eine Studie für die europäische Medikamenten-Zulas-sungsstelle), Insomnie (2 Studien) und Restless Legs (2 Studien).

Industrieunabhängige Studien wurden und werden im Bereich Neurodegeneration in Zusammen-arbeit mit der Universität Marburg prospektiv durchgeführt. Die REM Schlafverhaltensstörung ist

in 60% aller Fälle ein Frühsymptom neurodegenerativerErkrankungen wie z.B. Parkinson Erkrankung und Demenz. Zielder Studie ist es bei der Diagnose der Erkrankung Methodenzu prüfen, die anzeigen, ob sich später (oft mit bis zu 20 Jah-ren Verzögerung) eine neurodegenerative Erkrankung einstelltund Schutzmassnahmen gegen das Auftreten der Neurodege-neration zu entwickeln. Hierzu wurden automatische Analysen der Muskel-aktivität im REM Schlaf entwickelt, neue Bildgebungsverfahrenund Ultraschalluntersuchungen eingesetzt. Ergebnisse der fort-laufenden Untersuchungen wurden bereits auf internationalenKongressen und in medizinischen Journalen veröffentlicht. Dadie Definitionen der REM Schlafverhaltensstörung bisher nicht

ausreichend festgelegt sind wurde auf unsere Initiative hin eine internationale Arbeitsgruppe zurneuen Klassifikation eingerichtet (Europa, USA, Japan).

Ein weiteres fortlaufendes Projekt befasst sich seit 2004 mit der Erfassung von Daten narkolepti-scher Patienten. Diese Daten werden regelmässig jährlich hinsichtlich des Verlaufs dieser selte-nen Erkrankung, der Begleiterkrankungen, Genetik und Überträgersubstanzen (Hypocretin imNervenwasser) ausgewertet und veröffentlicht. Inzwischen existiert eine große Datenbank mitüber 300 Datensätzen nicht nur von Narkolepsiepatienten, sondern auch Patienten mit Schlaf-wandeln, REM-Schlafverhaltensstörung und idiopathischer Hypersomnie sowie dem extrem sel-tenen Kleine Levin Syndrom. Es wurde eine europäische Vernetzung für die Nutzung der Narko-lepsiedaten beschlossen (Kooperationspartner: Universitäten Montpellier, Zürich, Madrid, Leyden,

Kopenhagen, Prag, Mailand). In Zusammenarbeit mit der Neu-rologischen Universitätsklinik Marburg wurden Lebensquali-tätsdaten von Patienten mit Narkolepsie und Restless LegsSyndrom (unruhige Beine) erhoben und veröffentlicht.

Sammlungen klinischer schlafmedizinischer Fälle werden medi-zinisch und statistisch analysiert. So konnten wir nachweisen,dass die schlafspezifischen Charakteristika von erwachsenenPatienten mit rhythmischen Bewegungsstörungen im Schlafmit Weckreaktionen zusammenhängen. Außerdem konnten wirnachweisen, dass die internationale Klassifikation dieserBewegungsstörung im Schlaf nicht mehr zutreffend ist.

Mehrere Dissertationen setzen sich mit den Themen Narkolepsie, idiopathische Hypersomnie,Epilepsie bei Menschen mit Down Syndrom und REM Schlafverhaltensstörung auseinander.


Übersichtsartikel für die Begutachtung neurologischer Schlafstörungen und speziell für das Rest-less Legs Syndrom sowie zu Schlafstörungen in der Neurologie wurden gemeinsam mit Kollegenaus Deutschland veröffentlicht.

A-12 Anzahl der Betten im Krankenhaus nach § 108/109 SGB V

(Stichtag 31.12. des Berichtsjahres)

Anzahl Betten. 90 stationär/ 13 teilstationär

A-13 Fallzahlen der Hephata-Klinik

Vollstationäre Fallzahl: 2511

Teilstationäre Patienten: 84 (bis II/2006 5 Plätze, ab III/2006 13 Plätze)

Ambulante Patienten: Erhebung erfolgt in Patientenzählweise:

Psychiatrische Institutsambulanz: 1840

Ermächtigungsambulanz Psychiatrie: 22 (ab IV/ 2006)

Ermächtigungsambulanz Neurologie: 1848


B-1 Struktur- und Leistungsdaten der Fachabteilungen

B-1.1 Name der Fachabteilungen:

B-1.1 Neurologie

B-2.1 Psychiatrie und Psychotherapie

B-3.1 Schlafmedizin

B-1.1 Neurologie:

Straße: Schimmelpfengstr. 6

PLZ und Ort: 34613 Schwalmstadt

E-Mail-Adresse: Für stationäre Patienten: [email protected]

Für ambulante Patienten: [email protected]


Hauptabteilung

B-1.2 Versorgungsschwerpunkte Neurologie:

Nr.Versorgungsschwerpunkt

der PsychiatrieKommentar/ Erläuterungen

VP01Diagnostik und Therapie von zerebrovaskulären

Erkrankungen

Schlaganfallintensivüberwachung,Komplexbehandlung (inkl. Therapien

am Wochenende), Lyse

VP02Diagnostik und Therapie sonstiger neurovaskulärer

Erkrankungen

VP03Diagnostik und Therapie entzündlicher

ZNS-Erkrankungen

VP04Diagnostik und Therapie neuroimmunologischer Erkran-

kungenMS-Beratung

VP05 Diagnostik und Therapie von AnfallsleidenEpilepsieberatung, MOSES- Schulung

VP06 Diagnostik maligner Erkrankungen des Gehirns

VP07 Diagnostik gutartiger Tumoren des Gehirns

VP08Diagnostik und Therapie von Erkrankungen

der Hirnhäute


VP09Betreuung von Patienten mit Neurostimulatoren

zur Hirnstimulation

VP10Diagnostik und Therapie von Systematrophien, die

vorwiegend das Zentralnervensystem betreffen

VP11Diagnostik und Therapie von extrapyramidalen

Krankheiten und Bewegungsstörungen

VP12Diagnostik und Therapie von degenerativen Krankheiten

des Nervensystems

VP13Diagnostik und Therapie von demyelinisierenden Krank-

heiten des Zentralnervensystems

VP14Diagnostik und Therapie von Krankheiten von Nerven,

Nervenwurzeln und NervenplexusErmächtigungen für evoziertePotentiale, EMG, ENG, NLG

VP15Diagnostik und Therapie von Polyneuropathien und sons-

tigen Krankheiten des peripheren Nervensystems

VP16Diagnostik und Therapie von Krankheiten im Bereich der

neuromuskulären Synapse und des Muskels

VP17Diagnostik und Therapie von zerebraler Lähmung und

sonstigen Lähmungssyndromen

VP18 Neurologische Notfall- und Intensivmedizin

VP19 Diagnostik und Therapie von geriatrischen Erkrankungen

VP20 SpezialsprechstundeBotox, Refill-Center für intrathekale

Medikamenteninfusionssysteme

VP00 Sonstige

B-1.3 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote der Fachabteilung

Eine Übersicht der Leistungsangebote der Hephata- Klinik finden Sie auf Seite 6.


B-1.4 Nicht-medizinische Serviceangebote der Fachabteilung

Eine Übersicht der Leistungsangebote der Hephata- Klinik finden Sie auf Seite 7

B-1.5 Fallzahlen der Fachabteilung

Stationäre Fallzahl: 935

B-1.6 Hauptdiagnosen der Fachabteilung nach ICD

B-1.7 Prozeduren nach OPS

(Erhebung erfolgt für die Bereiche Neurologie/ Schlafmedizin gemeinsam)

RangICD-103-stellig

AbsoluteFallzahl

Umgangssprachliche Bezeichnung

1 G40 279 Epilepsie

2 I63 111 Schlaganfall

3 M51 59 Sonstige Bandscheibenschäden

4 G45 56 Schlaganfall mit Rückbildung innerhalb von 24 Stunden

5 G45 43 Sonstige extrapyramidalen Krankheiten und Bewegungsstörungen

6 R55 35 Synkope und Kollaps

7 G20 34 Parkinson-Syndrom

8 G35 30 Multiple Sklerose

9 M54 27 Rückenschmerzen

10 I67 21 Sonst. zerebrovaskulären Krankheiten

RangOPS

4-stelligFallzahl Umgangssprachliche Bezeichnung

1 1790 1705 Polysomnographie

2 1207 1007 EEG

3 3200 848 CT Schädel

4 8561 461 Funktionsorientierte physikalische Therapie

5 8717 328 Einstellung auf Überdrucktherapie

6 1795 164 MSLT (Schlaflatenztest)

7 1204 161 Untersuchung des Liquorsystems

8 3820 110 MRT Schädel

9 8981 108 Komplexbehandlung Schlaganfall

10 8650 81 Elektrotherapie


Bezeichnung der Ambulanz Angebotene Leistung Art der Ambulanz

Sprechstunde Neurologie Ermächtigungsambulanz

Sprechstunde Neurophysiologie Ermächtigungsambulanz

Sprechstunde Botox

Physiotherapie

Refill-Center für intrathekale Medi-kamenteninfusionssysteme

Knochendichtemessungen

B-1.8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten

B-1.9 Ambulante Operationen nach §115b SGB V

Entfällt, da in der Hephata- Klinik keine Operationen oder Eingriffe vorgenommen werden.

B-1.10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft?

Nicht vorhanden

B-1.11 Apparative Ausstattung

Nr. Vorhandene Geräte Kommentar/ Erläuterung

AA01 Angiographiegerät In Kooperation mit externer Praxis

AA03 Belastungs-EKG/ Ergometrie

AA08 Computertomograph (CT)

AA11Elektrographie (EMG)/ Gerät zur Bestimmung der

NervenleitgeschwindigkeitNLG, EMG, ENG, EP

AA22 Magnetresonanztomograph (MRT) In Kooperation mit externer Praxis

AA26 Posittronenemissionstomograph (PET) In Kooperation mit externer Praxis

AA27 Röntgengerät 24h-Notfallverfügbarkeit ist gegeben

AA28 Schlaflabor

AA29 Sonographiegerät/ Dopplerduplexsonographie

AA32Szintigraphiescanner/ Gammakamera

(Szintillationskamera)In Kooperation mit externer Praxis

AA00 Magnetstimulator


B-1.12 Personelle Ausstattung

B-1-12.1 Ärzte

B-1-12.2 Pflegepersonal

B-1-12.3 Spezielles therapeutisches Personal

Für die Abteilung Neurologie steht folgendes spezielles therapeutisches Personal zur Verfügung:

Anzahl Kommentar/ Ergänzung Fachexpertise der Abteilung

Ärzte insgesamt 5,33 VollkräfteWeiterbildungsbefugnis:

3 Jahre Neurologies.u.

Ärzte insgesamt 3 Vollkräfte

Nr. Facharztqualifikation Kommentar/ Ergänzung

AQ42 Neurologie

AQ23 Innere Medizin

Nr. Zusatzweiterbildung Kommentar/ Ergänzung

ZF01 Ärztliches Qualitätsmanagement

ZF39 Schlafmedizin

Anzahl Kommentar/ Ergänzung

Pflegekräfte insgesamt 16,95 Vollkräfte

Davon examinierteGesundheits- und Kran-

kenpfleger9,2 Vollkräfte

Gesundheits- und Krankenpfleger mit Zusatzausbildung Epilepsie, MS-Nurse,

Study-Nurse, Praxisanleiter

Nr. Spezielles therapeutisches Personal Kommentar/ Erläuterungen

SP04 Diätassistenten

SP05 Ergotherapeuten Wochenendverfügbarkeit

SP15 Masseure/ Med. Bademeister Wochenendverfügbarkeit

SP20 Pädagogen

SP21 Physiotherapeuten Wochenendverfügbarkeit

SP20 Dipl. Pädagogen

SP23 Dipl. Psychologen

SP25 Dipl. Sozialarbeiter

SP26 Dipl. Sozialpädagogen

SP00 Seelsorger


B-2.1 Psychiatrie und Psychotherapie:



E-Mail-Adresse: Für stationäre Patienten: [email protected]ür ambulante Patienten: [email protected]


Hauptabteilung

B-2.2 Medizinisches Leistungsspektrum Psychiatrie und Psychotherapie:

Nr. Versorgungsschwerpunkt der Psychiatrie Kommentar/ Erläuterungen

VP01Diagnostik und Therapie von psychischen und Verhal-

tensstörungen durch psychotrope Substanzen

VP02Diagnostik und Therapie von Schizophrenie, schizotypen

und wahnhaften Störungen

VP03 Diagnostik und Therapie von affektiven Störungen

VP04Diagnostik und Therapie von neurotischen, Belastungs-

und somatoformenStörungen

VP05Diagnostik und Therapie von Verhaltensauffälligkeiten

mit körperlichen Störungen und Faktoren

VP06Diagnostik und Therapie von Persönlichkeits- und

Verhaltensstörungen

VP07 Diagnostik und Therapie von Intelligenzstörungen

VP08 Diagnostik und Therapie von Entwicklungsstörungen

VP09Diagnostik und Therapie von Verhaltens- und emotiona-

len Störungen mit Beginn inder Kindheit und JugendAb 17. Lebensjahr

VP10Diagnostik und Therapie von gerontopsychiatrischen

Störungen

VP12 SpezialsprechstundeErmächtigungsambulanz Schwer-

punkt Bipolare Störungen

VP12 Spezialsprechstunde Traumatherapie (EMDR)








Teilstationäre Fallzahl: 84

B-2.6 Mindestens die 10 häufigsten Haupt-Diagnosen der Fachabteilung im Berichtsjahr


(Erhebung erfolgt nicht für den Bereich Psychiatrie/ Psychotherapie)

RangICD-103-stellig

Diagnose (umgangssprachliche Bezeichnung) Anzahl

1 F32 Depressive Episode 110

2 F33 Rezidivierende depressive Störung 110

3 F10 Psychische und Verhaltensstörungen durch Alkohol 108

4 F20 Schizophrenie 53

5 F43 Anpassungsstörung 53

6 F31 Manisch-Depressive Störung 32

7 F41 Angst und depressive Störung 31

8 F25 Schizoaffektive Störung 25

9 F06 Organische wahnhafte Störungen 20

10 F60 Persönlichkeitsstörung 18



Sprechstunde Psychiatrie und Psychotherapie

Ermächtigungsambulanz

Psychiatrische InstitutsambulanzÄrztliche, pflegerische und sozial-

arbeiterische Betreuung

Psychoedukation

Depressionsgruppe

Suchtgruppe

Neuropsychologie

BELA- Ernährungsgruppe

Angstgruppe


B-2.9 Mindestens die 10 häufigsten Operationen bzw. Eingriffe der Fachabteilung im Berichtsjahr

Entfällt, da in der Hephata- Klinik keine Operationen oder Eingriffe durchgeführt werden.


Nein


Siehe B-1.11 (Gemeinsam mit den Bereichen Neurologie/ Schlafmedizin.)

Ergänzend speziell für die Psychiatrie/ Psychotherapie:

Nr. Vorhandene Geräte Kommentar/ Erläuterung

AA00 Cog Pack Hirnleistungstraining

AA00 Wiener Testgerät Psychologische Diagnostik



B-2.12.1 Ärzte

B-2.12.2 Pflegepersonal

B-2.12.2 Pflegepersonal

Anzahl Kommentar/ Ergänzung Fachexpertise der Abteilung

Ärzte insgesamt 6,89 Vollkräfte s.u.

Davon Fachärzte 1,5 Vollkräfte


AQ50 Psychiatrie und Psychotherapie


ZF01 Ärztliches Qualitätsmanagement

Anzahl Kommentar/ Ergänzung

Pflegekräfte insgesamt 33,61 Vollkräfte

Davon examinierteGesundheits- und

Krankenpfleger17,92 Vollkräfte

Davon 5 Fachpflegekräfte in der Psychiatrie

Nr. Spezielles therapeutisches Personal Kommentar/ Erläuterung

SP01 Fachkrankenpfleger in der Psychiatrie


SP05 Ergotherapeuten

SP15 Masseure/ Medizinische Bademeister



SP24 Dipl. Psychotherapeuten



SP00 Seelsorger


B-3.1 Schlafmedizin:



E-Mail-Adresse: Für stationäre Patienten: [email protected]ür ambulante Patienten: [email protected]


Hauptabteilung

B-3.2 Medizinisches Leistungsspektrum Schlafmedizinisches Zentrum:

Nr. Versorgungsschwerpunkt der Schlafmedizin Kommentar/ Erläuterungen

VP01 Diagnostik und Therapie von Narkolepsie

VP02Diagnostik und Therapie der schlafbezogenen Atmungsstörungen (Schlaf-Apnoe-Syndrom)

VP03 Diagnostik und Therapie von Hypersomnie

VP04Diagnostik und Therapie von Insomnie

(Ein- und Durchschlafstörung)

VP05Diagnostik und Therapie von Parasomnie

(Schlafwandeln etc.)

VP06Diagnostik und Therapie von Bewegungsstörungen im

Schlaf (Restless- legs- Syndrom)

VP07Diagnostik und Therapie von

Schlaf-Wach-Rhythmusstörungen

VP08 Diagnostik und Therapie Kleine-Levin-Syndrom








B-3.6 Mindestens die 10 häufigsten Haupt-Diagnosen der Fachabteilung im Berichtsjahr


(Erhebung erfolgt für die Bereiche Neurologie/ Schlafmedizin gemeinsam)

RangICD-103-stellig

Diagnosen Fallzahl

1 G47 Schlafstörungen 648

2 F51 Nichtorganische Schlafstörungen 20

3 R06 Störung der Atmung 12

Aus Datenschutzgründen sind keine Fallzahlen unter 5 Fälle anzugeben, daher nur Nennung von Rang 1-3.

RangOPS

4-stelligFallzahl Prozeduren

1 1790 1705 Schlafableitung

2 1207 1007 EEG

3 3200 848 CT Schädel

4 8561 461 Funktionsorientierte physikalische Therapie

5 8717 328 Einstellung auf Überdrucktherapie

6 1795 164 MWT/ MSLT (Wach-, Schlaflatenztest)

7 1204 161 Untersuchung des Nervenwassers

8 3820 110 Kernspintomographie Schädel

9 8981 108 Komplexbehandlung Schlaganfall

10 8650 81 Elektrotherapie



B-3.9 Ambulante Operationen nach §115b SGB V

Entfällt, da in der Hephata- Klinik keine Operationen oder Eingriffe vorgenommen werden.


Nicht vorhanden


Siehe B-1.11 (Für die Bereiche Neurologie/ Schlafmedizin gemeinsam)


Siehe B-1.12 (Für die Bereiche Neurologie/ Schlafmedizin gemeinsam)

B-3.12.3 Spezielles therapeutisches Personal

Für die Abteilung steht folgendes spezielles therapeutisches Personal zur Verfügung:


Sprechstunde Neurologie Ermächtigungsambulanz

Sprechstunde Neurophysiologie Ermächtigungsambulanz

Wach-, und Schläfrigkeitstestung(MWT, MSLT)

Maskentraining

Nachtableitung

Nr. Spezielles therapeutisches Personal Kommentar/ Erläuterungen


SP05 Ergotherapeuten

SP15 Masseure/ Med. Bademeister

SP20 Pädagogen

SP21 Physiotherapeuten



SP24 Dipl. Psychotherapeuten



SP00 Seelsorger

SP00 Medizinisch-technische Assistenten für Funktionsdiagnostik


C Qualitätssicherung

C-1 Externe Qualitätssicherung nach § 137 SGB V

Zugelassene Krankenhäuser sind gesetzlich zur Teilnahme an der externen Qualitätssicherungnach § 137 SGB V verpflichtet.

Die Hephata-Klinik erbringt keine Leistungen, die ein Teilnahme an den Maßnahmen der externenvergleichenden Qualitätssicherung (BQS- Verfahren) ermöglichen.

Allerdings zeigt die Erhebung aus dem 1. Quartal 2007 zu den im Krankenhaus erworbenenDruckgeschwüren (Dekubitus) eine Kennzahl von Null.

Das heißt, dass im 1. Quartal 2007 kein Patient einen Pflegeschaden durch Druckgeschwüre erlitten hat.


C-2 Externe Qualitätssicherung nach Landesrecht (§ 112 SGB V)

Über § 137 SGB V hinaus ist auf Landesebene eine verpflichtende Qualitätssicherungvereinbart. Gemäß seinem Leistungsspektrum nimmt das Krankenhaus an folgendenQualitätssicherungsmaßnahmen (Leistungsbereiche) teil:

C-3 Qualitätssicherung bei Teilnahme an Disease-Management-Programmen (DMP)nach § 137 f SGB V

Gemäß seinem Leistungsspektrum nimmt das Krankenhaus an folgenden DMP - Qualitätssiche-rungsmaßnahmen teil:

Entfällt

C-4 Teilnahme an sonstigen Verfahren der extern vergleichenden Qualitätssiche-rung

Entfällt

C-5 Umsetzung der Mindestmengenvereinbarung nach § 137 Abs. 1 S. 3 Nr. 3 SGB V

Entfällt, da dies auf die Hephata-Klinik nicht zutrifft.

Bundesland Leistungsbereich Kommentar

Hessen Schlaganfall

Hessen Röntgen


D Qualitätsmanagement

D-1 Qualitätspolitik

Das Unternehmenskonzept des Trägers Hephata enthält folgende Grundsätze:

• Hephata heißt „Öffne dich“

• Hephata ist ein diakonisches Unternehmen

• Wir fördern und pflegen, erziehen und heilen. Wir beraten, bilden aus und forschen. Wir bilden aus für Kirche und Diakonie.

• Im Mittelpunkt unseres Handelns steht der zu begleitende Mensch.

• Wir arbeiten eigenverantwortlich, kooperativ und partnerschaftlich.

• Wir gehen verantwortlich mit unseren Lebensgrundlagen um.

• Hephata steht in der Tradition des Hessischen Brüderhauses

• Wir setzen uns kritisch mit unserer Geschichte auseinander

• Wir engagieren uns für eine solidarische Gesellschaft


D-2 Qualitätsziele

Folgende Grundsätze sowie strategische und operative Ziele der Qualitätspolitik werden in derHephata-Klinik umgesetzt:

Kundenzufriedenheit

Wir wollen unseren Pat. ambulant und stationär unser therapeutisches Spektrum (medizinisch,psychologisch, pflegerisch, Therapie und Diagnostik) zur Bewältigung ihrer gesundheitlichen Pro-bleme zur Verfügung stellen.

Mitarbeiterzufriedenheit

Wir wollen das Vertrauen in unser QMS kontinuierlich aufbauen und so die Grundlage für zufrie-dene und motivierte Mitarbeiter in unserer Klinik schaffen.

Darstellung in der Öffentlichkeit

Wir wollen uns und unsere Leistung in der Öffentlichkeit gut präsentieren. Wir wollen mit anderen Einrichtungen, Diensten, Ärzten und unseren Kostenträgern partner-schaftlich zusammenarbeiten.

Einbeziehung von Lieferanten

Wir wollen mit allen kooperieren von denen wir bei unserer Arbeit abhängig sind, die uns helfenunserer Qualität zu erhalten und bei Bedarf weiter zu verbessern.

Beschwerdemanagement

Wir wollen alle geäußerten Beschwerden ernst nehmen, schnell bearbeiten und Wiederholungs-fehler vermeiden.

Forschung

Wir wollen mit unserer Forschung in der Schlafmedizin und in anderen Bereichen die Diagnostikund Behandlung kontinuierlich überprüfen und anhand der Ergebnisse Strategien entwickeln, diees uns ermöglichen effizienter zu arbeiten.

Wirtschaftliche Sicherheit

Wir wollen den Fortbestand der Hephata- Klinik sicherstellen und das Arbeitsfeld weiter ausbauen.


D-3 Aufbau des einrichtungsinternen Qualitätsmanagment

Bereits im Jahr 1998 wurden in der Hephata- Klinik die Themen Qualitätsmanagement und Quali-tätssicherung als wichtige Bereicherungen für die Hephata- Klinik identifiziert und die Einführungdes im Jahr 1999 beginnenden Qualitätsmanagementsystems festgeschrieben.

Für das Vorwärtskommen der Hephata- Klinik wurden die Bereiche Qualitätsverbesserung undQualitätsentwicklung als die zentralen Bereiche benannt.

Ein wichtiger Schwerpunkt lag auf der Installation eines Qualitätsmanagementsystems um denveränderten Anforderungen in der Patientenversorgung gerecht zu werden. Wir haben hier einSystem geschaffen, das uns ermöglicht unsere Qualität zu sichern und die Möglichkeit der konti-nuierlichen Überprüfung und bei Bedarf auch Verbesserung bietet.

Unser Qualitätsmanagementsystem wird durch unsere Qualitätsmanagementbeauftragte FrauEngelbrecht organisiert und in Kooperation mit der Klinikleitung aufrechterhalten und weiterentwi-ckelt.

Aufbauorganisation der mit dem Qualitätsmanagement vernetzten Vorgaben:

Qualitätsverantwortung

Jeder Mitarbeiter ist an unserem Qualitätsprozess beteiligt und für den Grad der Prozess- undErgebnisqualität mitbestimmend und verantwortlich. Jeder muss seine Mitverantwortung für Qua-lität erkennen, tragen und Vorschläge zur Verbesserung einbringen.

QualitätszieleAllen Mitarbeitern bekannt und werden regelmäßig hinsichtlich ihrer Erreichung überprüft und aktualisiert.

Qualitätsmanage-menthandbuch

Zentrales Dokument von dem alle weiter beschriebenen Vorgaben ausgehenund mit dem Qualitätsmanagement in Verbindung stehen. UmfassendeBeschreibung und Darstellung der Regelungen und Abläufe in unserer Klinik.

Behandlungsleitlinien

Beschreiben die wichtigsten, diagnosebezogenen Schritte in einem Hand-lungsablauf in der Patientenversorgung. Es wird hierbei der abzulaufendeProzeß beschrieben und vorgegeben. Sie werden interprofessionell entwi-ckelt und dargestellt.

Arbeitsanweisungen,Standards und

Prüfanweisungen

Konkrete, vorgegebene Schritte für einen durchzuführenden Arbeitsgang, inder Regel in der indirekten Patientenversorgung.

Dienstanweisungen Verbindliche Vorgaben aufgrund hausinterner Regelungen.


Klinikleitung/ Steuergruppe

Die Klinikleitung trägt die Verantwortung für die Aufrechterhaltung und Weiterentwicklung desQualitätsmanagementsystems. Die Schaffung von übergeordneten Rahmenbedingungen und dieFreigabe finanzieller und personeller Ressourcen liegt in der Verantwortung der Klinikleitung.

Lenkungsgremium

Das Lenkungsgremium trägt die Umsetzung der vereinbarten Maßnahmen im Qualitätsmanage-ment. Zu den Aufgaben gehören die jährliche Ergebniskonferenz und die Unterstützung der Errei-chung der Qualitätsziele.

Qualitätsbeauftragte

Die Verantwortung und Befugnisse der QMB erstrecken sich auf die Einführung, Entwicklung undAufrechterhaltung von Prozessen, die Kommunikation mit der Leitung bezüglich des QM Systems

und der notwendigen Verbesserunge sowie auf die Förderungdes Qualitätsbewusstseins in Hinblick auf die Kundenanforde-rungen. Im Einzelnen besteht die Zielsetzung der Funktion derQualitätsbeauftragten in der Begleitung, Unterstützung, Doku-mentation und Weiterentwicklung des Qualitätsmanagement-systems. Die Beratung und Anleitung bei der Moderation vonVerbesserungsteams, in Fragen der Qualitätssicherung sowiedie Durchführung von Schulungen sind weitere Aufgabenbe-reiche. Die Qualitätsbeauftragte ist von der Klinikleitung beauf-tragt und unabhängig von allen Bereichen.

Moderatoren für Qualität

Es handelt sich hierbei um ausgewählte und geschulte Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter, die aktivim Rahmen des Qualitätsmanagements die Umsetzung der Maßnahmen im Verbesserungswesenbegleiten und durchführen.

Sie wurden und werden an der Entwicklung und Weiterentwicklung des Qualitätsmanagement-systems beteiligt und aktiv eingebunden.


D-4 Instrumente des Qualitätsmanagement

Folgende kontinuierlich eingesetzte Prozesse zur Messung und Verbesserung der Qualität wer-den in der Hephata-Klinik genutzt:

- Interne Auditinstrumente zur Überprüfung der Umsetzung nationaler Expertenstandards(Dekubitusprophylaxe, Entlassmanagement…)

- Beschwerdemanagement

- Fehler- und Risikomanagement

- Patientenbefragungen

- Maßnahmen zur Patienteninformation und -aufklärung

- Hygienemanagement

Ergebniskonferenz

Klinikleitung und Lenkungsgremium überzeugen sich regelmäßig von der Wirksamkeit des instal-lierten Qualitätsmanagementsystems im Rahmen der Ergebniskonferenz.

Durch geeignete Instrumente erfolgt eine Überprüfung, Fortschreibung und Anpassung der Zieleund Maßnahmen im Rahmen der Qualitätsverbesserung.

Die Ergebniskonferenz dienst der zentralen Überwachung,Überprüfung und Bewertung des gesamten Qualitätsentwick-lungsprozesses.

In der jährlichen Ergebniskonferenz nehmen die Teilnehmereine gezielte Gesamtbewertung der Ergebnisse aus dem QM-System vor. Dazu werden im Vorfeld Daten ermittelt, die zurEingabe der Bewertung Informationen liefern, so zum BeispielErgebnisse der internen Audits, Patientenbefragungen, Verbes-serungsteams…


E-6 Bewertung des Qualitätsmanagements

Das Krankenhaus hat sich im Berichtszeitraum an folgenden Maßnahmen zur Bewertung vonQualität bzw. des Qualitätsmanagements beteiligt (Selbst- oder Fremdbewertungen):

Mit dem Wiederholaudit im Jahre 2007 nach DIN ISO 9001:2000 wurde der Hephata-Klinikbescheinigt, dass in der gesamten Klinik ein Qualitätsmanagementsystem eingeführt ist und ent-sprechend umgesetzt wird. Das Zertifikat ist bis 2010 gültig. Es erfolgen jährliche Überwachungs-audits durch EQ ZERT.

Mindestens einmal jährlich wird die Wirksamkeit des Qualitätsmanagmentsystems durch interneAudits überprüft. Die Ergebnisse fließen in die Ergebniskonferenz ein.

Unsere Patienten werden über Patientenfragebögen angeregt, ihre persönlich Bewertung des Klinikaufenthaltes abzugeben.

D-5 Qualitätsmanagementprojekte im Berichtszeitraum

Im Krankenhaus sind folgende ausgewählte Projekte des Qualitätsmanagements im Berichtszeit-raum durchgeführt worden:

- Einführung der Psychoedukation

- Einführung Medikamentenstelltraining für Patienten

- Verbessertes Ergotherapie- und Haushaltstraining durch Neugestaltung der Räumlich-keiten

- Aufnahme von Komplexbehandlung Schlaganfall und Rufbereitschaft für Ergo-, Physio-therapie und Logopädie an Sonn- und Feiertagen

- Angebot des Präventionsprogramms für Kinder depressiver Eltern

- Aufnahme der Ernährungsschulung für Patienten (BELA)

- Aromatherapie als neues Angebot

- Fortbildung Schlucktraining

- Wiederaufnahme der EMG Sprechstunde

- Epilepsieberatungsstelle

Qualitätsbericht Hephata-Klinik 2006 31. Oktober 2007

Hierzu befinden sich Patientenfragebögen und der so genannte „Kummerkasten“ in der Emp-fangshalle. Er ist als Möglichkeit der anonymen Rückmeldung für Patienten gedacht.

Über Lob freuen wir uns, Kritik verpflichtet uns zur ständigen Verbesserung.

Hier unsere Auswertung 2006:

Documents

Strukturierter Qualitätsbericht - · PDF fileA-12 Anzahl der Betten im Krankenhaus nach § 108/109 SGB V 13 A-13 Fallzahlen der Hephata-Klinik 13 B-1 ... SA19 Wertfach/ Tresor