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ZKPR – Zentrum für Klinische Psychologie und Rehabilitation

Störungen des Sozialverhaltens

Prof. Dr. Franz Petermann Frankfurt, 23. Januar 2013

Vortrag an der Klinik für Kinder- und Jugendpsychiatrieder Universität Frankfurt der Universität Frankfurt

1

F d A i i Ki d lt Formen der Aggression im Kindesalter

Epidemiologie

Diagnostik

Therapie

• Kindertherapie

• Elternberatung und Elterntrainingg g

• Multisystemische Ansätze

Zusammenfassung Zusammenfassung

Z P bl lZur Problemlage

Di S ö i i ß S k S f Die Störung weist ein großes Spektrum an Symptomen auf (von Ungehorsam bis zur körperlichen Gewalt).

Ei Stö g i t ( l t t “) t itt b it h Eine Störungsvariante („early starters“) tritt bereits sehr früh auf, meist in einem schwierigen sozialen Umfeld

Die Störung ist besonders häufig und weist vielfach einen Die Störung ist besonders häufig und weist vielfach einen hohen Schweregrad auf.

Die Störung zieht andere Handicaps nach sich und ist Die Störung zieht andere Handicaps nach sich und ist besonders hartnäckig.

Die Behandlungschancen sind begrenzt Die Behandlungschancen sind begrenzt. Die Störung erzeugt vielfach ein besonderes Ausmaß an

Hilflosigkeit bei Eltern und Profis!g

Formen der Aggression im Kindesalter

Formen der Aggression nach ICD-101. Ort des Auftretens nur in der Familie

vs. h L b b i h mehrere Lebensbereiche

2 Beziehungsfähigkeit des Kindes2. Beziehungsfähigkeit des Kindes mit sozialen Bindungen

vs. ohne soziale Bindungen


Formen der Aggression nach ICD-103. Schweregradg Oppositionelles Verhalten ohne Regelverletzung

vs. V llbild d S ö d S i l h l Vollbild der Störung des Sozialverhaltens

4 Hi i f k bid Stö4. Hinweis auf komorbide Störungen Ängste oder Depression

vsvs. Aufmerksamkeitsdefizit-/Hyperaktivitätsstörung (ADHS)


Formen: Reaktive vs. proaktive Aggression

Reaktive Aggression Proaktive AggressionReaktive AggressionDas Verhalten erfolgt ungeplant sowie häufig nach Zurückweisung und Enttäuschung

Proaktive AggressionGeplantes Verhalten, das durch den erreichten Erfolg gesteuert wirdund Enttäuschung.

Merkmale:I l i

wird.

Merkmale:K lli• Impulsiv

• Reaktiv• Feindselig

• Kontrolliert• Proaktiv• Instrumentell

• Affektiv • Räuberisch


Proaktiv-kalte Aggression: Psychopathie schon bei Kindern? Mangel an Reue oder Schuldgefühlen Mangel an Empathie: Missachtet die Gefühle anderer

d i i h d G fühl d üb oder zeigt sich den Gefühlen anderer gegenüber gleichgültig

Gleichgültigkeit gegenüber der eigenen Leistung: Zeigt Gleichgültigkeit gegenüber der eigenen Leistung: Zeigt keine Besorgnis bei schlechten Leistungen in der Schule, der Arbeit oder in anderen wichtigen Bereichen, g

Proaktiv–kalte Aggression: Psychopathie schon bei Kindern?

Proaktiv-kalte Aggression: Psychopathie schon bei Kindern? Defizitäre Emotionalität: Keine Defizitäre Emotionalität: Keine

Gefühlsäußerung; Emotionen werden dazu eingesetzt, um z.B. andere zu manipulieren oder einzuschüchternu . . a de e u a pul e e ode e usc üc te

Prognose: Sehr ungünstig, da Elterntrainings unwirksam sind, eine hohe Tendenz zur Delinquenz besteht und i h h Rü kf ll t ft itt eine hohe Rückfallquote auftritt.


Angst und AggressionAggressionmit geringer Ängstlichkeit

Aggression mit hoher Ängstlichkeit

Starke psychopathische Tendenzen

Keine psychopathischen Tendenzen

Reaktive und proaktive Aggression

Vorwiegend reaktive Ängstlichkeit


Angst und Aggressionen

„Theorie der pathologischen Angstfreiheit“ (Herpertz & Saß, 2000) Mehr dissoziales Verhalten Mehr körperliche Aggressivität M h S ti S ki “ Mehr „Sensation Seeking“ In der Folge: Antisoziale Persönlichkeitsstörung

Typisch für Early Starters

Epidemiologie

Prävalenzen aus prospektiven StudienUrteile i. d. R. anhand klinischer Interviews bez. Der Altersgruppe der Fünf- bis 15-jährigen für die SSV

Fleitlich-Bilyk & Goodman (2004) Brasilien 2,2 %y ( )Ford et al. (2003) Großbritannien 1,5 %Graetz et al. (2005) Australien 3,4 %Lecendreux et al. (2011) Frankreich 7,1 %Leung et al. (2008) China 1,7 %Merikangas et al. (2010) USA 2,1 %

Störung mit oppositionellem Trotzverhalten: 2,3 % bis 6,8 %

Epidemiologie

Early Starter (Life-course-persistent Typus)

Beginn vor dem 10 Lebensjahr Beginn vor dem 10. Lebensjahr Bis zu 50 % dieser Kinder entwickeln im

Erwachsenenalter eine antisoziale Persönlichkeitsstörung

Late Starter (Adolescent-limited Typus)

Beginn nach dem 10. Lebensjahr Nur 5 % dieser Jugendlichen entwickeln im Nur 5 % dieser Jugendlichen entwickeln im

Erwachsenenalter eine antisoziale Persönlichkeitsstörung

Epidemiologie

Verlauf1. Als Kriterien für den Verlauf aggressiven Verhaltens ist der Manifestationszeitpunkt entscheidend!der Manifestationszeitpunkt entscheidend!

2. Early Starters sind durch einen ungünstigen Verlauf k i h t P ö li hk it tö t f htli h gekennzeichnet: Persönlichkeitsstörungen, strafrechtliche

Delikte, Inhaftierung und Drogenmissbrauch.

SchlussfolgerungDiese Gruppen früh herausfinden dann spezifische pp pPräventionsmaßnahmen anbieten

Epidemiologie

Was tritt häufig vor aggressivem Verhalten im Entwicklungsverlauf auf?

Die Hitliste: ADHS Spezifische Phobie (z.B. Hundephobie) Soziale Phobie Oppositionelles Trotzverhaltenpp

Epidemiologie

Was tritt häufig als Folge aggressiven Verhaltens im Entwicklungsverlauf auf?

Die Hitliste: Alkoholabhängigkeit Drogenabhängigkeit Antisoziale Persönlichkeitsstörung Bipolare Störungenp g Major Depression Zwangsstörung Generalisierte Angststörung Generalisierte Angststörung

Epidemiologie

Der „Doppel-Schlag“: ADHS und SSV

Nach einer Metaanalyse von Witthöft et al (2010) ist das Nach einer Metaanalyse von Witthöft et al. (2010) ist das Risiko eines Kindes mit ADHS, auch im weiteren Entwicklungsverlauf eine Störung des Sozialverhaltens Entwicklungsverlauf eine Störung des Sozialverhaltens herauszubilden, um den Faktor 21 erhöht – verglichen mit einem unauffälligen Kind (in der Allgemeinbevölkerung).

Diagnostik

Zentrale Bedeutung von frühen psychosozialen

Ziele

Zentrale Bedeutung von frühen psychosozialen Risikofaktoren ( Vorsorgeuntersuchungen)

Klärung, ob und welche dieser frühen psychosozialen Risiken beeinflussbar sind

Klärung, ob Eltern notwendige Maßnahmen zurVerbesserung einer belasteten Eltern Kind InteraktionVerbesserung einer belasteten Eltern-Kind-Interaktionauch umsetzen können

Klärung, ob eine psychische Krankheit auf Seiten der Klärung, ob eine psychische Krankheit auf Seiten der Eltern vorliegt

Diagnostik

Sit ti ifi h Abklä ( B EAS)

Ziele

Situationsspezifische Abklärung (z.B. EAS) Notwendigkeit einer begleitenden oder stationären

Jugendhilfe–Maßnahme prüfenJugendhilfe Maßnahme prüfen Prüfen, welche familiären Schutzfaktoren aktivierbar

sind Hilfreiches Screening = SDQ = Kostenfrei im Internet

verfügbar unter:d i fwww.sdqinfo.com

Diagnostik

EAS-J EAS-M

Petermann & Petermann (2000)

Diagnostik

EAS-J – Auswertungsmatrix


Diagnostik

Im Jugendalter äußert sich eine ungünstige Prognose wie folgt: Schulabbruch Alkohol- und Drogenmissbrauch Hohe Ge altbereitschaft nd Neig ng r körperlichen Hohe Gewaltbereitschaft und Neigung zur körperlichen

Gewalt Verkehrsgefährdendes Verhalten (u.a. unter Alkohol- Verkehrsgefährdendes Verhalten (u.a. unter Alkohol

und Drogenkonsum) Entwicklung einer antisozialen Persönlichkeitsstörung

Therapie: Kindertherapie

Empirisch gestützte Methoden bei sozialen Kompetenztrainings

ErläuterungMethode Erläuterung

Die Kinder lernen, sich selbst

Methode

Einübung von zu beobachten und das eigene Verhalten zu bewerten

gSelbstbeobachtung und Selbstbewertung

Die Kinder lernen, durch „inneres Sprechen“ Gefühle zu

Selbstinstruktionstraining

regulieren und eigenes Verhalten zu steuern

Nach Bloomquist & Schnell (2005)




Die Kinder lernen, verschiedene

Methode

Training der sozialen Schritte zur Lösung zwischen-menschlicher Konflikte anzuwenden

gProblemlösefähigkeiten

Die Kinder lernen, prosoziales Verhalten sowie verbale und

Einüben von Sozialverhalten und

nonverbale Kommunikations-fertigkeiten anzuwenden

Kommunikationsfertigkeiten





Die Kinder lernen, Emotionen und Gedanken anderer

Methode

Training sozialer Perspekti enübernahme Gedanken anderer zu

berücksichtigenPerspektivenübernahme

Die Kinder lernen, eigenen Ärger und eigene Wut wahrzunehmen und

Ärger–Management-Training

damit angemessen umzugehen



Verhaltenstherapeutische Intensivtherapie VIA

BeschreibungMultimodales dreimonatiges Behandlungsprogramm, das ein zweiwöchiges tagesklinisches, verhaltenstherapeu-tisches Intensivtraining in einer Gruppe von sechs Kindern (6 14 Jahre) umfasst Zwei Wochen vor der Maßnahme (6-14 Jahre) umfasst. Zwei Wochen vor der Maßnahme und sechs Wochen danach findet ein ambulantes Elterntraining statt.g

Nach Grassmann & Stadler (2009)



Tagesklinische Intensivtherapie Vermittlung von Strategien zum Selbstmanagementg g g Aufbau einer verbesserten Impulskontrolle Neue Problemlösemöglichkeiten V b i l I f i b i Verbesserte soziale Informationsverarbeitung Analyse ungünstiger Überzeugungen




Begleitendes ambulantes Elterntraining Vermittlung eines lerntheoretisch orientierten g

Störungsmodells Analyse ungünstiger Erziehungsmuster A fb i i i El Ki d B i h Aufbau einer positiven Eltern-Kind-Beziehung Verbesserung des familiären Klimas Stärkung der elterlichen Erziehungskompetenz Stärkung der elterlichen Erziehungskompetenz




Wirksamkeit

Mittlere Effektstärken, sehr gute Effekte bei aggressiv-oppositionellem, aber keine Veränderung bei dissozialem VerhaltenVerhalten





Training mit aggressiven Kindern:Ausgewählte InhalteAusgewählte Inhalte

Kindertraining: Einzeln und in Gruppen Auseinandersetzen mit aggressivem Verhalten Konsequenzen eigenen Verhaltens erkennen Einfühlungsvermögen einüben Mit Wut und Ärger besser fertig werden



Training mit aggressiven Kindern:

Elternberatung Vermittlung eines Störungskonzeptes Vertraut machen mit systematischer

Alltagsbeobachtung Wirkungsvoll Aufforderungen stellen Wirkungsvoll Aufforderungen stellen Einsatz von Lob und Verstärkung Stabilisieren positiver Veränderungen in der Familiep g



Training mit aggressiven Kindern:

Wirksamkeit

Mittlere bis starke, sowohl kurz- als auch langfristige Effekte: Reduzierung von emotionalen und sozialen Problemen sowie des aggressiven und hyperaktiven Problemen sowie des aggressiven und hyperaktiven Verhaltens, deutliche Verbesserung des prosozialen Verhaltens, keine Veränderung dissozialen Verhaltens., g


Therapie: Elternberatung und Elterntraining

Incredible Years Training

Ein Gruppentraining für Eltern mit Kindern der Altersgruppe 2 bis 10 Jahre

U f U fäh 10 ö h li h fi d d Umfang: Ungefähr 10 wöchentlich stattfindendeTreffen

Teilnehmerzahl: 12 bis 14 Eltern Teilnehmerzahl: 12 bis 14 Eltern

Webster-Stratton & Herman (2010)


Incredible Years Training: Das Vorgehen Anschauen von themenspezifischen vorproduzierten Anschauen von themenspezifischen, vorproduzierten

Videoausschnitten (ca. 1-2 Minuten) Gruppendiskussionen (über die Videoinhalte)pp ( ) Rollenspiele, um Lösungen zu erarbeiten und

auszuprobieren F li d E l di t kt i t Formulieren und Erledigen von strukturierten

Hausaufgaben



Incredible Years Training: Die Inhalte Fördern von Spielaktivitäten/gezielte Aufmerksamkeits- Fördern von Spielaktivitäten/gezielte Aufmerksamkeits

zuwendung in diesem Kontext Erkennen von Gelegenheiten für ein Lobg Sammeln von Ideen für eine angemessene Belohnung Aussprechen von Lob G t d d b i k t bl ib Grenzen setzen und dabei konsequent bleiben



Incredible Years Training: Die Erfolge Positive Veränderung der elterlichen Einstellung zur Positive Veränderung der elterlichen Einstellung zur

Eltern-Kind-Interaktion Abnahme von Verhaltensproblemen beim Kindp Weniger emotionale Probleme beim Kind Viele Studien mit mittleren bis hohen Effektstärken

Bislang keine deutschsprachige Fassung des Vorgehens


Therapie: Multisystemische Ansätze

Multisystemische Therapie

Auf der Ebene des Kindes, der Familie, der Gleichaltrigengruppe, der Schule und Nachbarschaft wirdg g pp ,bei schweren Formen dissozialen Verhaltens interveniert.Konkret werden verhaltenstherapeutische Maßnahmenmit dem Kind und der Familie mit Jugendhilfe-Angeboten (= wöchentlich mehrere Besuche in der Familie) kombiniert Familie) kombiniert.

Henggeler et al. (2012)

Therapie: Multisystemische Ansätze

Multisystemische Therapie

Der Therapieaufwand ist sehr groß und beträgt bis zu 15 Stunden pro Woche. Die Therapie kann sich über Jahreerstrecken (incl Auffrischungssitzungen)erstrecken (incl. Auffrischungssitzungen).

Wesentliches Ziel ist die Vermeidung von Straffälligkeit Wesentliches Ziel ist die Vermeidung von Straffälligkeit im Jugend- und Erwachsenenalter.

Durchschnittliche Effektstärke: 0,55

Henggeler et al. (2012)

Ausblick

Aggression unterscheidet sich in den Formen und der damit verbundenen Prognose.g

Aggression stellt die häufigste psychische Störung im Kindes- und Jugendalter dar.

Frühe Anzeichen eröffnen Möglichkeiten zur Elternberatung und Prävention.

Ausblick

Diagnostik ist ökonomisch möglich. Es existieren viele Therapieangebote für Kinder Es existieren viele Therapieangebote für Kinder,

Jugendliche und Eltern. Bei massiven Fällen ist eine Kombination von

psychiatrischer Hilfe und Jugendhilfe–Angeboten notwendig.

Vi l D k Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit!für Ihre Aufmerksamkeit!

Literatur

• Bloomquist, M.L. & Schnell, S.V. (2005). Helpingchildren with aggression and conduct problems. Best gg ppractices for intervention. New York: Guilford.

• Grassmann, D. & Stadler, C. (2009). Verhaltenstherapeutisches Intensivprogramm zur Reduktion von Aggression. Wien: Springer.

Literatur

• Henggeler, S.W., Schoenwald, S.K., Borduin, C.M., Rowland, M.D. & Cunningham, P.B. (2012). Multisystemische Therapie bei dissozialem Verhalten von Kindern und Jugendlichen. Heidelberg: Springer.H S C & S ß H (2000) E i l d fi i• Herpertz, S.C. & Saß, H. (2000). Emotional deficiencyand psychopathy. Behavioral Science and the Law, 18,567-580567-580.

Literatur

• Olsson, M. (2009). DSM diagnosis of conduct disorders (CD) – a review. Nordic Journal of Psychiatry, 63, 102-112.f y y, ,

• Petermann, F. & Petermann, U. (2000). Erfassungsbogen für aggressives Verhalten in konkreten Situations (EAS) (4., überarb. u. neu norm. Aufl.). Göttingen: Hogrefe.

Literatur• Petermann F & Petermann U (2012) Training mit • Petermann, F. & Petermann, U. (2012). Training mit

aggressiven Kindern (13., veränd. Aufl.). Weinheim: Beltz.Beltz.

• Vloet, T.D. & Herpertz –Dahlmann, B. (2011). Die Bedeutung von Ängstlichkeit für die Phänotypisierungg g yp gdissozialer Störungen des Kindes- und Jugendalters. Ein Weg zu konsistenteren neurobiologischen Befunden? Z it h ift fü Ki d d J d hi t i d Zeitschrift für Kinder- und Jugendpsychiatrie und Psychotherapie, 39, 47-57.

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