Symptomenkontrolle in der Palliativmedizin - PAINCOURSE · • Scopolamin: - natürliches Belladonna Alkaloid - tertiäres Amin - lipidlöslich • Glycopyrroniumbromid (Robinul ®):

ZISOP - Zentrum für interdisziplinäre Schmerztherapie,Onkologie und Palliativmedizin, Center of excellence

Symptomenkontrolle in der Symptomenkontrolle in der PalliativmedizinPalliativmedizin

OA Dr. Ernst RupacherOA Dr. Ernst RupacherAbt. fAbt. füür Anr Anäästhesiologie und Intensivmedizinsthesiologie und Intensivmedizin

ZISOP ZISOP –– Zentrum fZentrum füür interdisziplinr interdisziplinääre Schmerztherapie, Onkologie re Schmerztherapie, Onkologie und Palliativmedizinund PalliativmedizinLKHLKH-- KlagenfurtKlagenfurt


-- Palliativmedizin ist die Behandlung von Palliativmedizin ist die Behandlung von Patienten mit einer nicht heilbaren, Patienten mit einer nicht heilbaren, progredienten und weit fortgeschrittenen progredienten und weit fortgeschrittenen Erkrankung und begrenzter Lebenserwartung, Erkrankung und begrenzter Lebenserwartung, ffüür die das Hauptziel der Begleitung die r die das Hauptziel der Begleitung die LebensqualitLebensqualitäät ist.t ist.

Was ist Palliativmedizin ?Was ist Palliativmedizin ?

Definition der DPG


Palliativmedizin ist die aktive, ganzheitliche Palliativmedizin ist die aktive, ganzheitliche Behandlung von Patienten mit einer progredienten, Behandlung von Patienten mit einer progredienten,

weit fortgeschrittenen Erkrankung und einer weit fortgeschrittenen Erkrankung und einer begrenzten Lebenserwartung zu der Zeit, in der die begrenzten Lebenserwartung zu der Zeit, in der die

Erkrankung nicht mehr auf eine kurative Erkrankung nicht mehr auf eine kurative Behandlung anspricht und die Beherrschung von Behandlung anspricht und die Beherrschung von Schmerzen, anderen Krankheitsbeschwerden, Schmerzen, anderen Krankheitsbeschwerden,

psychologischen, sozialen und spirituellen psychologischen, sozialen und spirituellen Problemen hProblemen hööchste Prioritchste Prioritäät besitzt.t besitzt.

Was ist Palliativmedizin ?Was ist Palliativmedizin ?

Definition der WHO


Geschichte der PalliativmedizinGeschichte der Palliativmedizin

-- Cicely Saunders (1918 Cicely Saunders (1918 –– 2005)2005)

1967, St. Christopher1967, St. Christopher´́s Hospice, Londons Hospice, London

-- Elisabeth KElisabeth Küüblerbler--Ross (1926 Ross (1926 –– 2004)2004)

„„On death and dyingOn death and dying““

Interviews mit SterbendenInterviews mit Sterbenden


Was ist Palliativmedizin?Was ist Palliativmedizin?

Das Ziel der palliativen Therapie ist Das Ziel der palliativen Therapie ist LebensqualitLebensqualitäät.t.

Unsere medizinische Aufgabe ist optimale Unsere medizinische Aufgabe ist optimale Schmerztherapie und Symptomenkontrolle.Schmerztherapie und Symptomenkontrolle.



In der Palliativmedizin wird das quantitative In der Palliativmedizin wird das quantitative

Therapiekriterium Therapiekriterium ÜÜberlebenszeitberlebenszeit durch die durch die

Variable Variable LebensqualitLebensqualitäätt ersetzt.ersetzt.



Physisches WohlbefindenPhysisches Wohlbefinden

Psychisches WohlbefindenPsychisches Wohlbefinden

Soziales WohlbefindenSoziales Wohlbefinden

LebensqualitLebensqualitäätt


Organisationsformen in der PalliativmedizinOrganisationsformen in der Palliativmedizin

�� PalliativstationenPalliativstationen

�� HospizeHospize

�� Palliativmed. KonsiliarteamsPalliativmed. Konsiliarteams

�� mobile Palliativteamsmobile Palliativteams

�� mobile Hospizteamsmobile Hospizteams

�� TageshospizeTageshospize

�� ehrenamtliche Helferehrenamtliche Helfer


Palliativmedizin in Palliativmedizin in ÖÖsterreichsterreich

Bausteine der abgestuften Hospiz- und Palliativversorgung

ÖÖBIG 2004BIG 2004


Psychologe

Physikotherapie

Pflegedienste

Seelsorge

Hausarzt

SozialdienstMobiles Palliativteam

Pflegeheim

Palliativstation

Akutstation

Hospiz

MultiprofessionalitMultiprofessionalitäät in der Palliativmedizint in der Palliativmedizin

PatientAngehörige


Palliative care = KommunikationPalliative care = Kommunikation

OffenheitEhrlichkeit

Wahrhaftigkeit

Echtheit


Symptomenkontrolle in der PalliativmedizinSymptomenkontrolle in der Palliativmedizin

• Was ist Symptomenkontrolle ?

– Linderung oder Beseitigung tumor- oder therapiebedingter Beschwerden

• ZIEL = LEBENSQUALITÄT



1. Gastrointestinale Symptome► Übelkeit, Erbrechen, Obstipation

2. Respiratorische Symptome► Dyspnoe

3. Neuropsychiatrische Symptome► Angst, Verwirrtheit, Depression

4. Urologische Symptome5. Dermatologische Symptome6. Allgemeinsymptome► Schwäche, Kachexie, „fatigue“, Hyperkalzämie



DyspnoeDyspnoe

• subjektive Empfindung von Atemnot

• Teufelskreis Atemnot - Angst



DyspnoeDyspnoe

• bei 40 – 60% aller Patienten mit fortgeschrittenen Tumorerkrankungen

• bei 80% aller Tumorpatienten in den letzten 24 Stunden vor Eintreten des Todes



Dyspnoe UrsachenDyspnoe Ursachen• pulmonal

– Lungentumore und –metastasen– Pneumonie, Pleuraerguss– Obstruktion, verminderte Compliance, Restriktion– Pulmonale Hypertonie, rez. Lungenembolien

• kardial– Herzinsuffizienz, Herzrhythmusstörungen, Koronarsyndrom, Vitien

– Einflussstauung

• andere Ursachen– Aszites, Anämie, Dysproteinämie, Angst (psychogen)– muskuläre Erschöpfung, Fatigue- Syndrom



Dyspnoe DiagnostikDyspnoe Diagnostik

• Anamnese

• körperliche Untersuchung

• weiterführende Diagnostik nur, wenn Konsequenzen daraus gezogen werden

(z. B. Röntgen, Sono, Labor)



Therapie der DyspnoeTherapie der Dyspnoe

1. soweit möglich und für den Patienten zumutbar kausale Therapie

2. symptomatische medikamentöse Behandlung mit Opioiden und Sedativa



kausale Therapie der Dyspnoekausale Therapie der Dyspnoe

•• Punktion und Drainage eines PleuraergussesPunktion und Drainage eines Pleuraergusses

•• Transfusion bei AnTransfusion bei Anäämiemie

•• AscitespunktionAscitespunktion

•• internistische Therapie von Herzinsuffizienz und internistische Therapie von Herzinsuffizienz und InfektionInfektion

•• Bestrahlung eines VerschlussesBestrahlung eines Verschlusses

•• Chemotherapie bei disseminiertem LungenbefallChemotherapie bei disseminiertem Lungenbefall



AllgemeinmaAllgemeinmaßßnahmen bei Dyspnoenahmen bei Dyspnoe

•• Ruhe bewahren!!!Ruhe bewahren!!!

•• Patient nicht alleine lassenPatient nicht alleine lassen

•• perfekte Lagerungperfekte Lagerung

•• „„viel Luftviel Luft““, , „„frische Luftfrische Luft““, , „„dicke Luftdicke Luft““ vermeidenvermeiden

•• evtll. Sauerstoffevtll. Sauerstoff



medikamentmedikamentööse Therapie der Atemnotse Therapie der Atemnot

•• OpioideOpioide–– ErhErhööhung der Toleranz gegenhung der Toleranz gegenüüber COber CO22

–– Senkung der Atemfrequenz, ErhSenkung der Atemfrequenz, Erhööhung des Atemzugvolumenshung des Atemzugvolumens

–– DDäämpfung der emotionalen Reaktion im limbischen Systemmpfung der emotionalen Reaktion im limbischen System

•• BenzodiazepineBenzodiazepine–– nehmen Angstnehmen Angst

•• CorticosteroideCorticosteroide–– Abschwellen des peritumorAbschwellen des peritumoröösen sen ÖÖdemsdems

•• BronchodilatatorenBronchodilatatoren



NatNatüürlicher Verlauf des Lungenversagensrlicher Verlauf des Lungenversagens

•• Steigende COSteigende CO22 –– Konzentration, BewusstseinstrKonzentration, Bewusstseinstrüübungbung

•• terminale COterminale CO22 –– NarkoseNarkose

•• Patient Patient „„schlschlääft einft ein““


„„Death RattleDeath Rattle““ = Todesrasseln= Todesrasseln

• geräuschvolle Respiration in den letzten Tagen oder Stunden des Lebens, atemsynchron, vor allem expiratorisch

• Hypersekretion aus Trachea und Larynx

• Verlust von Husten- und Schluckreflex

• Cicely Saunders, Textbook of Pain, 1994: „Das häufigste Symptom“



„„Death RattleDeath Rattle““

• Typ I:

Erhöhte Speichelsekretion in den letzten Stunden eines bewusstlosen oder bewusstseinseingetrübten Patienten, bei Verlust des Schluckreflexes.

• Typ II:

Überwiegend bronchiale Sekretion, die über mehrere Tagegebildet wird, in denen der wache Patient durch zunehmende Schwäche unfähig ist, effektiv zu husten.

Bennet M, J Pain and Symptom Manage 1996; 12:229Bennet M, J Pain and Symptom Manage 1996; 12:229



Therapie von Therapie von „„Death RattleDeath Rattle““

• Information der Angehörigen

• Lagerung des Patienten

• Anticholinergika

• eventuell Morphingabe bei Unruhe



AnticholinergikaAnticholinergika

• kompetitive Hemmung der muscarinergen Rezeptoren

• Reduktion der Speichelsekretion, Mundtrockenheit

• Relaxation der glatten Bronchialmuskulatur

• Reduktion der Peristaltik

• Reduktion der gastrointestinalen Sekretion

• Harnverhalten

• Herz – Kreislauf

• Sedierung



AnticholinergikaAnticholinergika

• Scopolamin: - natürliches Belladonna Alkaloid

- tertiäres Amin

- lipidlöslich

• Glycopyrroniumbromid (Robinul®):

- synthetische quartäre Ammoniumverbindung

- schlecht lipidlöslich

- wirkt nur schwach zentral

- schlecht resorbiert (i.v. bzw. s.c. Anwendung)



Studie 1 (2002)Studie 1 (2002)

Klinische Wirkung von Scopolamin-Hydrobromicum bei terminalen Rasseln (randomisierte, doppelblind,

placebokontrollierte Studie).

R.Likar, M. Molnar, E. Rupacher, W. Pipam, J. Deutsch, M. MR.Likar, M. Molnar, E. Rupacher, W. Pipam, J. Deutsch, M. Möörtl, J. Baumgartner, N. rtl, J. Baumgartner, N. GrieGrießßinger, R. Sittlinger, R. Sittl



Studie 2 (2006)Studie 2 (2006)

Prospektive klinische Studie Glycopyrroniumbromid (Robinul® ) im Vergleich Scopolamin

Hydrobromicum (Scopolamin s.c./i.v.) in der Behandlung des terminalen Rasselns: doppelblinde,

randomisierte Studie.

R. Likar, E. Rupacher, H. Samonigg, J. Deutsch, W. Pipam, M. WerR. Likar, E. Rupacher, H. Samonigg, J. Deutsch, W. Pipam, M. Wernini



SchlussfolgerungSchlussfolgerung

Scopolamin Scopolamin –– Hydrobromicum in der Dosierung von 0,5 Hydrobromicum in der Dosierung von 0,5 mg vierstmg vierstüündlich verabreicht ist kein ideales ndlich verabreicht ist kein ideales

Therapeutikum fTherapeutikum füür den Typ I von terminalem Rasseln.r den Typ I von terminalem Rasseln.

Glycopyrroniumbromid 0,4 mg alle sechs Stunden Glycopyrroniumbromid 0,4 mg alle sechs Stunden bewirkt eine deutlich stbewirkt eine deutlich stäärkere Verringerung des rkere Verringerung des Todesrasselns als Scopolamin Todesrasselns als Scopolamin –– Hydrobromicum.Hydrobromicum.



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