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Dr. Grimmeiß

Systematische

Ereignis- und Unfallanalyse

Grundlagen

Methoden

Praktische Beispiele

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Grundsatz

Jedes Ereignis kann vermieden werden

- durch Kontrolle seiner Ursachen- mit vertretbarem Aufwand

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Dr. Grimmeiß Seite 3

Ereignis: Sturz auf der Treppe

Handlauf nicht benutzt

Hektik

Stufen durch Akten nicht sichtbar

Kein Aufzug

Schuhe nicht rutschfest

Aktentransport nicht geregelt

... weitere Ursachen

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Grundsätze

• Ein Ereignis hat in der Regelmehrere Ursachen

• Die Ursachen hängen zusammen

• Es genügt, eine Ursacheauszuschalten, damit das Ereigniswahrscheinlich nicht eintritt

� Alle Ereignisse sind vermeidbarmit vertretbarem Aufwand

Voraussetzung: Analyse der Ursachen

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Ursachen für Ereignisse, Verluste

Organisation, Verhalten Technische Mängel

90 %

10 %

unklare Verantwortung

keine Einbindung von Mitarbeitern

schlechte Prozessplanung

ineffiziente Kontrolle ...

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Ungenügende / fehlende ...

• Planung, Beschaffung

• Bewertung von Risiken für Mitarbeiter und Unternehmen

• Verhaltensregeln,Führungsgrundsätze

• Festlegung konkreter Aufgaben

• Kontrolle der Führungskräfte

• Leistungsbeurteilung

Versäumnisse

In der betrieblichen Organisation häufig nicht ausreichend berücksichtigte Aspekte

���� Auswirkung auf Sicherheit und Gesundheit im Betrieb

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Ereignisanalyse - Beteiligte

Auswahl aus folgenden Personen:

• Betroffene

• Zeugen

• Vorgesetzter des Betroffenen

• Sicherheitsfachkraft

• Sicherheitsbeauftragter

• Betriebsleitung / Mitglied der Geschäftsleitung

• in der Ursachenanalyse geschulte Personen (Team)

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Ereignisanalyse

Anlässe:

• Ereignisse

• Unfälle

• Unsichere Handlungen und Bedingungen(bei erhöhtem Risiko)

Prinzipien:

• Ausgehend vom Ereigniswerden die Ursachen untersucht.

• Kausalzusammenhänge werdenrekonstruiert.

• Es werden ausschließlich sachlicheFakten analysiert.

Daher können ungerechtfertigte Schuldzuweisungen nicht erfolgen.

• Angewendet wird eine festgelegtesystematische Methode.

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Dr. Grimmeiß Seite 9

Untersuchungstiefe

• Einfache Ursachenanalyse

• Systematische Ursachenanalyse(höherer Aufwand)

� Auswahl entsprechend des Risikos

Dr. Grimmeiß Seite 10

Risikobewertung

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Ereignisanalyse - Methoden

Checkliste Entscheidungsbaum(Flussdiagramm mit Unfallfaktoren)

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Kategorisierende Methoden

MethodeUmgebungMensch

EinrichtungMaschine Material

Ereignis

erleichtert sich die Arbeit

improvisiert

nicht unterwiesen

Temperatur ...

Platz

Beleuchtung

Zeitdruck ...

Ablauf

Flexibilität

Sicherheitseinrichtung

Energie ...

Steuerung

Stoffe

Werkstück

Oberfläche ...

Armaturen

Leitungen

Beschriftung ...

Verhalten+

Organisation

Technik+

Organisation

Fischgräten-Diagramm (Ishikawa)

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Ursachenbaum

Root Cause Analysis

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Ursachenbaum - Verbindungsarten

Verkettung

Verzweigung (eine Ursache - mehrere Effekte)

Verknüpfung (mehrere Ursachen - ein Effekt)

ausrutschen hinfallen

Licht aus

EDV fällt aus

Auto rollt wegabschüssig

Bremse defekt

Stromausfall

Ursache Effekt

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Ursachenbaum

Offensichtliche Ursachen

Tiefer liegende Ursachen

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Beispiel Titanic

Bauzeit 3 Jahre Belfast 02.04.1912Auslaufen Southampton 10.04.1912

Nordatlantik 14.04.1912 Eisberg 23.40 Uhr Untergang < 3 Stunden

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Ursachenbaum

1500Tote

Effekt

Ursache

an Eisberggestoßen

Titanicgesunken

tiefer liegendeUrsachen

? ?zu wenig Rettungsboote

Schiffverloren

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Ursachenbaum

1500Tote

Effekt

Ursache

Wasser flutet das Schiff

Titanicgesunken

Schiffverloren

zu wenigRettungsboote

6 Lecks in der Hülle

Schotten nicht geschlossen

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Ursachenbaum

6 Lecks in der Hülle

Eisbergvorhanden

an Eisberggestoßen

Stahl u. Nieten zu schwach

Schiff imNordatlantik

zu langsamausgewichen

kleinesRuder

schnelle Fahrt(18 Knoten)

Eisberg zu spät gesehen

Ausguck ohne Ferngläser

Hülle zu schwach

weitere Ursachen / Fakten (große Ereignisse haben oft über 100 Ursachen / Fakten)

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Ursachenbaum - Arbeitsunfall

Zusammen-drücken Reste

Behälterfast voll

keineHandschuhe

Dose imBehälter?

entleert zu Schichtende

Reste in den Behälter

Daumenverletzt

Unfallbericht: Herr M. warf Kunststoffreste in einen Behälter der erst zu Schichtende entleert wird. Da der Behälter fast voll war, drückte er die Reste darin zusammen. Dabei verletzte er seinen Daumen an einer Dose aus dem Automaten im Pausenraum. Er trug keine Handschuhe. Der unachtsame Kollege M. wurde zu mehr Vorsicht ermahnt.

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Auswahl von Maßnahmen

Zusammen-drücken Reste

Behälterfast voll

keineHandschuhe

Dose imBehälter?

entleert zu Schichtende

Reste in den Behälter

Daumenverletzt

Maßnahmen

Maßnahmen gegen tiefer liegende Ursachen (z.B. Führung, Organisation, Abläufe, Verhalten)vermeiden auch andere mögliche Ereignisse ���� Optimierung

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Einfache Ereignisanalyse

Was sind die Ursachen?

Wer ist zuständig?

Was ist geregelt, was nicht?

Fragetechnik:Warum?Warum?Warum?

Was ist hier schief gelaufen?

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Dr. Grimmeiß Seite 23

Erkenntnis

Was der Vorgesetzte duldet wird zur Norm!