Z Rheumatol 2006 · 65:268–274

DOI 10.1007/s00393-006-0065-0

Online publiziert: 28. Juni 2006

© Springer Medizin Verlag 2006

E. Genth1 · T. Krieg2

1 Rheumaklinik und Rheumaforschungsinstitut Aachen2 Klinik und Poliklinik für Dermatologie und Venerologie der Universität zu Köln

Systemische Sklerose – Diagnose und Klassifikation

Leitthema

Die systemische Sklerose (systemische

Sklerodermie; SSc) ist eine Multiorgan-

krankheit (2 und mehr Organsysteme be-

troffen) mit Entzündung und Fibrose, die

regelmäßig die Haut und die Blutgefäße

(Arterien, kleine Blutgefäße), oft auch

Lunge, Magen-Darm-Trakt, seltener Nie-

re und Herz betrifft und fast immer mit

der Bildung von antinukleären Antikör-

pern (ANA) einhergeht. Klinische Aus-

prägung und Verlauf zeigen eine große

Variabilität. Sie sind Ausdruck der patho-

genetischen Heterogenität:

F der Störung des Immunsystems mit

der Bildung verschiedener Autoanti-

körper,

F der Fibroblasten mit der Produkti-

on großer Mengen von Bindegewebe

und

F der Blutgefäße mit strukturellen

Schäden und vor allem endothelialer

Funktionsstörung.

Konsentierte Diagnose- und Klassifika-

tionskriterien, Status-Indices für Krank-

heitsaktivität und krankheitsbedingter

Schädigung sowie Kriterien und Parame-

ter für relevante Krankheitsfolgen („out-

come“) sind von großer Bedeutung für

wissenschaftliche Studien und die kli-

nische Praxis [7]. Diagnosekriterien sol-

len früh, sensitiv und spezifisch eine kor-

rekte Diagnose im Kindes- und Jugendal-

ter und im Erwachsenenalter als Basis für

therapeutische Entscheidungen ermög-

lichen. Klassifikationskriterien hingegen

dienen der Bildung homogener Gruppen

von Patienten für wissenschaftliche Un-

tersuchungen zur Ätiopathogenese, zu

klinischen Manifestationen und zu thera-

peutischen Interventionen. Sie sollen In-

dividuen mit und ohne eine bestimmte

Krankheit sicher unterscheiden.

Die Einzelmerkmale von Kriterien zur

Diagnose und Klassifikation von Krank-

heiten sind in erster Linie klinische Symp-

tome. Die Entscheidungsregeln definieren

ein Minimum an Krankheitsausprägung.

Ihre Eignung als Diagnose- und Klassi-

fikationskriterien ist abhängig von ihrer

Häufigkeit und Spezifität, aber auch vom

Zeitpunkt (früh, spät) und der Variabili-

tät der klinischen Manifestation im Ver-

lauf. Viele klinische Kriterienkataloge –

wie auch die der SSc – werden daher vom

Ausmaß der Schadensentwicklung einer

Krankheit bestimmt.

Klassifikationskriterien der systemischen Sklerose

Für die SSc im Kindes- und Erwachse-

nenalter gibt es bisher weder eine Fall-

definition, die durch internationale Gre-

mien konsentiert oder evaluiert wurde,

noch entsprechende Diagnosekriterien.

Ersatzweise werden oft Klassifikations-

kriterien verwendet, die auf der Grund-

lage von Expertendiagnosen entwickelt

wurden. Um Patienten mit und ohne SSc

für wissenschaftliche Untersuchungen

zu unterscheiden, hat ein Subkommittee

des American College of Rheumatology

(ACR) 1980 [23] vorläufige Klassifikati-

onskriterien veröffentlicht, die von füh-

renden Wissenschaftlern an einer Stich-

probe der nordamerikanischen Bevölke-

rung erarbeitet wurden und weite Akzep-

tanz gefunden haben (. Tab. 1). Die Sen-

sitivität der Klassifikationskriterien wurde

mit 91, ihre Spezifität für die Erfüllung

des Hauptkriteriums mit 98, die Sensiti-

vität für die Erfüllung von 2 der 3 Neben-

kriterien mit 97 angegeben. Diese Krite-

rien erfassen vor allem Patienten mit etab-

lierter Krankheit, weniger gut frühe Ver-

laufsformen, und sind wenig sensitiv für

die limitierte kutane Form der SSc [19].

Von verschiedenen Arbeitsgruppen

wurden Untergruppen der SSc basierend

auf klinischen Merkmalen vorgeschlagen

[2, 9, 12, 18]. Sie unterscheiden sich vor

allem in der Ausdehnung des Hautbe-

falls. Das CREST-Syndrom bzw. die limi-

tierte kutane Form der SSc wurde zuerst

von Langaard [15] und Winterbauer [37]

beschrieben. Tuffanelli u. Winkelmann

[33] veröffentlichten eine Einteilung nach

Hautbefall und Schweregrad und unter-

schieden die reine Akrosklerose von der

diffusen Sklerodermie und der akuten dif-

fusen Sklerodermie. Barnett [2] beschrieb

3 Typen des Hautbefalls: Typ I mit Akro-

Tab. 1 Präliminäre Klassifikations-

kriterien für die systemische Sklerose

(Sklerodermie; SSc) der American Rheu-

matism Association [23]

1. Sklerodermie proximal der Finger-

grundgelenke (Hauptkriterium)

2. Sklerodaktylie

3. Grübchenförmige Narben oder

Substanzverlust der distalen Finger-

weichteile

4. Bilaterale basale Lungenfibrose

Beurteilung: Die Krankheit wird als SSc klassi-

fiziert, wenn entweder Kriterium 1 oder min-

destens 2 der Kriterien 2 bis 4 erfüllt sind

268 | Zeitschrift für Rheumatologie 4 · 2006

sklerose der Finger, Typ II mit Skleroder-

mie begrenzt auf die Unterarme/Unter-

schenkel und Typ III mit diffuser Sklero-

dermie, wobei der Typ I weitgehend iden-

tisch war mit dem CREST-Syndrom.

Giordano et al. [9] unterschieden

4 Formen der SSc nach der Ausdehnung

des Hautbefalls: die diffuse Form, die „in-

termediäre“ Form, die Acrosclerosis sen-

su strictu und – in 2 Fällen–die „Sklero-

dermie ohne Sklerodermie“. Weitere Pati-

enten mit SSc ohne Hautbeteiligung [28]

wurden auch in einer größeren Serie ver-

öffentlicht.

LeRoy et al. [18] haben die heute am

häufigsten genutzte deskriptive Einteilung

der SSc in eine diffuse kutane (dcSSc) und

eine limitierte kutane (lcSSc) Form der

SSc vorgeschlagen (. Tab. 2).

E Die Symptomentwicklung der dcSSc

erfolgt rasch mit früher Beteiligung

innerer Organe. Im Gegensatz

dazu entwickeln sich die klinischen

Manifestationen der lcSSc über Jahre.

Die lcSSc entspricht klinisch weitgehend

dem CREST-Syndrom. Dessen Merkmale

wurden jedoch oft auch bei der dcSSc be-

schrieben. Patienten mit dsSSc haben häu-

figer eine Lungenfibrose [1] und eine Nie-

renbeteiligung [31]. Die Lebenserwartung

der dsSSc war in mehreren Studien kür-

zer als bei der lcSSc [4, 11]. Die dcSSc ist

mit Antikörpern gegen Topoisomerase 1,

die lcSSc mit Antikörpern gegen Centro-

mer assoziiert, ein Hinweis auf eine unter-

schiedliche Ätiopathogenese.

Retrospektive Untersuchungen von

3 italienischen Zentren über einen Zeit-

raum von 1955 bis 1999 ergaben, dass die

Überlebensraten bei Patienten mit lcSSc

besser waren als die der intermediären

Gruppe und diese wiederum besser als

der Gruppe mit diffuser Hautbeteiligung

[6]. Eine prospektive Studie einer franzö-

sisch-kanadischen Arbeitsgruppe an 309

Patienten ergab ähnliche Unterschiede in

Bezug auf die Überlebensrate [29]. Die-

se Untersuchungen dokumentieren den

Einfluss der Ausdehnung des Hautbe-

falls wahrscheinlich als Ausdruck unter-

schiedlicher Schweregrade der Krankheit,

lassen jedoch keine Schlussfolgerungen

über unterschiedliche Subtypen zu. Eine

dänische Studie fand keinen Unterschied

Tab. 2 Einteilung der SSc nach dem Hautbefall. (Nach LeRoy et al. [18])

Systemische Sklerose mit Diffusem Hautbefall (dcSSc) Limitiertem Hautbefall (lcSSc)

Raynaud-Phänomen Innerhalb eines Jahres nach Beginn

der Hautveränderungen (Ödem,

Sklerose)

Seit Jahren (gelegentlich Jahr-

zehnten)

Hautbefall Am Stamm und an den Akren Ödem, Sklerose, Nekrose

begrenzt auf Hände, Füße,

Unterarme (akral) oder Gesicht

oder fehlend

Organbeteiligung Oft frühes Auftreten von interstiti-

eller Lungenkrankheit, oligurischem

Nierenversagen, diffuser gastroin-

testinaler Beteiligung und Myokard-

beteiligung

Spätes Vorkommen von pul-

monaler Hypertonie mit und

ohne interstitielle Lungen-

krankheit, Trigeminusneural-

gie, Hautverkalkungen oder

Teleangiektasien, Ösophagus-

motilitätsstörungenSehnenreiben

Kapillarmikroskopie Dilatierte und destruierte Nagelfalz-

kapillaren

Dilatierte, selten destruierte

Nagelfalzkapillaren

Autoantikörper Fehlen von Centromer-Antikörpern,

Anti-Topoisomerase I (30%)

Centromer-Antikörper 70–80%

Tab. 3 Vorschlag zur Klassifikation der limitierten (oligosymptomatischen) SSc.

(Nach LeRoy u. Medsger [16])

Limitierte systemische Sklerose

Raynaud-Phänomen (RP), objektiv dokumentiert durch

1. Direkte Beobachtung von 2 der 3 Merkmale

A. Abblassen (deutliche abgegrenztes Weißwerden der akralen Haut)

B. Zyanose (dunkelblaue Verfärbung, welche bei Erwärmung verschwindet)

C. Rötung (gut abgegrenzt)

oder

2. Direkte Messung der Reaktion auf Kälte

A. Nachweis der verzögerten Rückbildung nach Kälteexposition

B. Pathologischer Nielsen-Test oder analoge Methode

und

Pathologischer kapillarmikroskopischer Befund (Kapillarerweiterung und/oder avaskuläre

Zonen)

und/oder

SSc-assoziierte Autoantikörper (Autoantikörper gegen Centromer, Topoisomerase I, RNA-Poly-

merase I oder III, Fibrillarin, Pm-Scl, Fibrillin in einem Titer von über 1:100)

Tab. 4 Krankheitsaktivitätsindices der EScSG für die SSc. Ein Score von >3 gilt als aktive

Krankheit [35]

Kriterien Ganze Serie dcSSc lcSSc

Kahaleh-Haut-Score >20 1,0

Sklerödem 0,5 0,5

Änderung des Hautbefundesa 2,0 3,0 2,5

Fingerkuppennekrose 0,5

Änderung der vaskulären Veränderungen 0,5 2,0 1,0

Arthritis 0,5 1,0

Änderung der Gelenk- und Muskelbefunde 1,0

Abnahme der TLCO (<80% des erwarteten Wertes) 0,5

Änderung der kardiopulmonalen Befunde 2,0 4,0 1,5

BSG >30 mm/1 h 1,5 2,5

Hypokomplementämie (C3 und/oder C4) 1,0 1,0

Maximaler Krankheitsaktivitätsindex 10,0 10,0 10,0

TLCO CO-Transferfaktor.a Verschlechterung, Patientenbeurteilung in Bezug auf den vorausgehenden Monat.

270 | Zeitschrift für Rheumatologie 4 · 2006

Leitthema

in der Überlebensrate zwischen Patienten

mit Akrosklerose und solchen mit ausge-

dehnterem Hautbefall [13].

Keine der klinischen Klassifikationskri-

terien und Einteilungen ist bisher zufrie-

denstellend. Die Variabilität der Krank-

heitsausprägung (Symptom, Ausdeh-

nung, Organbefall) erschwert die Bildung

klar definierter Gruppen. Die Fokussie-

rung auf eine definierte Mindestausprä-

gung nach Schadenskriterien schließt we-

niger stark ausgeprägte, in der Regel frü-

he Fälle als nichtklassifizierbare (undif-

ferenzierte; [17]) Erkrankungen aus oder

ordnen mehrfach klassifizierbare Fälle

(Mischformen, Overlap-Syndrom; [3, 30])

klinischen Sonderformen zu, die mehr als

1/3 der Patienten mit klinischen Symp-

tomen der SSc umfassen.

Eine Verbesserung der Frühdiagnostik

und Klassifikation Sklerodermie-assozi-

ierter Krankheiten wurde vor allem durch

die Kapillarmikroskopie der Nagelfalz (s.

Cutulo in diesem Heft) und durch den

Nachweis Sklerodermie-assoziierter Au-

toantikörper (s. Mierau u. Genth in die-

sem Heft) erreicht.

Kapillarmikroskopie

Die Kapillarmikroskopie der Nagelfalz

gehört heute zu den häufig angewende-

ten Methoden in der Diagnostik der SSc.

Nach den Pionierarbeiten von Hildegard

Maricq [21] wurde die Technik durch ge-

nauere Messungen der Kapillardicke mit-

tels Videokapillaroskopie [5] verfeinert.

Wesentliche kapillarmikroskopische Be-

funde bei SSc sind die Erweiterung der

Kapillarschlingen bis zu Megakapillaren,

der Kapillarverlust mit avaskulären Zonen

und der Nachweis von Blutungen, aber

auch Verzweigungen bis zu Büschelkapil-

laren und Kapillarneubildungen wurden

beschrieben.

E Megakapillaren und Blutungen

charakterisieren frühe aktive

Veränderungen, Kapillarverlust und

Verzweigungen späte Schadenbilder.

Verschiedene Arbeitsgruppen konnten zei-

gen, dass diese Veränderungen sowohl bei

Patienten mit lcSSc als auch solchen mit

der diffusen Form vorkommen. Die Sensi-

Zusammenfassung · Abstract

Z Rheumatol 2006 · 65:268–274 DOI 10.1007/s00393-006-0065-0

© Springer Medizin Verlag 2006

E. Genth · T. Krieg

Systemische Sklerose – Diagnose und Klassifikation

Zusammenfassung

Die systemische Sklerose (SSc) ist eine kli-

nisch vielgestaltige und heterogene System-

krankheit mit Entzündung, vermehrter Bin-

degewebsbildung und Schäden an den Blut-

gefäßen. Die frühe Diagnose und Klassifikati-

on kann vor allem bei oligosymptomatischer

(undifferenzierter) Krankheitsausprägung

mit Raynaud-Phänomen oder gering ausge-

prägter Sklerodermie schwierig sein. Skle-

rodermie-spezifische antinukleäre Antikör-

per, die bei etwa 90% der Patienten mit sys-

temischer Sklerose früh und persistierend

vorkommen, sind von wesentlicher taxono-

mischer Bedeutung. Die Kapillarmikrosko-

pie der Nagelfalz ist bei frühen Verläufen sen-

sitiv und prädiktiv für die SSc. Es wird ein Al-

gorithmus zu Diagnose und Klassifikation der

SSc dargestellt, der klinische, kapillarmikros-

kopische und serologische Kriterien verwen-

det und die verschiedenen Misch- und Son-

derformen berücksichtigt. Die 6. OMERACT-

Konferenz hat verschiedene Outcome-Ma-

ße für klinische Studien zusammengestellt.

Bisher gibt es noch keine für die tägliche kli-

nische Praxis geeignete Statusindices für die

Krankheitsaktivität und für krankheitsbe-

dingte Schäden oder geeignete prognosti-

sche Kriterien.

Schlüsselwörter

Systemische Sklerose (SSc) · Sklerodermie ·

Diagnose · Klassifikation · Kriterien

Systemic sclerosis – diagnosis and classification

Abstract

Systemic sclerosis (SSc) is a polymorphic and

heterogenic systemic disorder with inflam-

mation, fibrosis and vascular damage. Ear-

ly diagnosis and classification may be diffi-

cult if disease expression is oligosymptom-

atic (undifferentiated), presenting with only

Raynaud’s phenomenon or limited scleroder-

ma. Scleroderma specific antinuclear autoan-

tibodies, which are present early and persis-

tently in about 90% of the patients with SSc,

play an important taxonomic role. Sclero-

derma specific findings in nailfold capillary

microscopy are sensitive and predictive for

evolving SSc. An algorithm will be presented

for the diagnosis and classification of SSc us-

ing clinical, capillaroscopic and serologic cri-

teria, which are also useful for mixed or spe-

cial forms of SSc. The 6th Outcome Meaures

in Rheumatoloty Clinical Trials (OMERACT)

conference proposed different outcome mea-

surements for clinical studies, however, for

daily clinical practice there is as yet no con-

sensus on status indices for disease activity,

disease related damage or suitable prognos-

tic criteria.

Keywords

Systemic sclerosis (SSc) · Scleroderma · Dia-

gnosis · Classification · Criteria

271Zeitschrift für Rheumatologie 4 · 2006 |

tivität dieser Veränderungen beträgt insge-

samt über 90, ihre Spezifität über 95.

Kapillarmikroskopische Verände-

rungen sind oft schon früh im Krank-

heitsverlauf nachweisbar [22] und prädik-

tiv für die Entwicklung einer SSc. Zurzeit

fehlt allerdings eine einfache Methode, die

für die klinische Praxis geeignet ist.

LeRoy et al. [16] haben kapillarmikro-

skopische Veränderungen zur Klassifika-

tion oligosymptomatischer Fälle verwen-

det, Lonzetti et al. [19] zur Verbesserung

der Sensitivität der ACR-Kriterien für

die lcSSc. Eine umfassende Klassifikation

verschiedener Sklerodermie-assoziierter

Krankheiten unter Verwendung kapillar-

mikroskopischer Befunde mit 8 verschie-

denen Untergruppen wurde von Maricq

u. Valter [20] veröffentlicht; bisher wurde

jedoch keine Evaluation an einem unab-

hängigen Kollektiv publiziert.

Autoantikörper

Schon früh gab es Vorschläge, den Nach-

weis Sklerodermie-assoziierter Autoanti-

körper (SSc-Ak) zur Diagnose und Klas-

sifikation der SSc zu verwenden [8, 10, 32].

ANA sind in etwa 95 der Patienten mit

SSc nachweisbar. Etwa 90 der Patienten

mit SSc weisen einen der verschiedenen

SSc-Ak auf. SSc-Ak werden früh, mögli-

cherweise präklinisch, und persistierend

im Krankheitsverlauf nachgewiesen und

sie schließen sich in der Regel gegenseitig

aus. Immungenetische und andere Daten

weisen darauf hin, dass ihr Auftreten eng

mit der der SSc zugrunde liegenden im-

munologischen Störung zusammenhängt

(s. Mierau u. Genth in diesem Heft).

Leroy u. Medsger [16] haben vorge-

schlagen, den Nachweis von SSc-Ak zur

Frühdiagnose der lcSSc zu verwenden

(. Tab. 3). Durch zusätzliche Verwen-

dung des Nachweises von Centromer-

Antikörpern und der Kapillarmikrosko-

pie stieg die Sensitivität für die lcSSc von

33 auf 92 [19]. Allerdings muss der Kri-

terienvorschlag im Hinblick auf die auf-

geführten Antikörper insofern revidiert

werden, als die Fibrillin-Antikörper für

die Diagnostik ungeeignet sind (keine

ausreichende Spezifität, fehlende konfir-

mative Untersuchungen, keine standar-

disierte Nachweismethode), andere Skle-

rodermie-assoziierte Autoantikörper feh-

len (anti-To, anti-Ku) und die Titeranga-

ben nicht für alle genannten Antikörper

anwendbar sind.

Nadashkevich et al. [27] schlagen vor,

den Nachweis von Antikörpern gegen

Centromer, Topoisomerase oder Fibrilla-

rin als ein Kriterium neben 8 klinischen

Kriterien (bibasiläre Lungenfibrose; Kon-

trakturen der Fingergelenke oder „prayer’s

sign“; Hautverdickung proximal des

Tab. 5 Vorschlag zur Einteilung des Schweregrades der SSc. (Nach Medsger et al. [24]

Organsystem Normal Leicht Mäßig Schwer Endstadium

Allgemein

Gewichtsverlust − 5–9,9 kg 10–14,9 kg 15−19,9 kg >20,0 kg

Hämatokrit – 33,0–36,9% 29,0–32,9% 25,0–28,9% <25,0%

Periphere

Gefäße

Raynaud-Phäno-

men, therapiebe-

dürftig

Grübchen-

förmige

Narben

Fingerspitzen-

ulzera

Digitale

Gangrän

Haut TSS=0 TSS=1–14 TSS=15–29 TSS=30–39 TSS >40

Gelenke/

Sehnen

FSH=1,0–1,9 FSH=2,0–3,9 FSH=4,0–4,9 FSH >5,0

Muskulatur

Proximale

Schwäche

Leicht Mäßig Schwer Sehr schwer

Gastrointes-

tinaltrakt

Distale Ösopha-

gushypomotilität

Aperistaltik Malabsorption,

Pseudo-

obstruktion

Künstliche

Ernährung

erforderlich

Lunge DLCO 70–80% DLCO

50–69%

DLCO/FVC <50 Sauerstoff-

beatmung

FVC 70–80% FVC 50–69% PHT mod./

schwer

Röntgenol. Fi-

brose

Herz Leitungsdefekte,

LVEF 45–49%

Arrhythmie,

LVEF 40–44%

LVEF <40% Herzinsuffi-

zienz, thera-

piebedürftige

Rhythmusstö-

rung

Niere Kreatinin 1,3–1,6,

Urineiweiß <2 g/

Tag

Kreatinin

1,7–2,9,

Urineiweiß

3–4 g/Tag

Kreatinin

>3,0 mg/dl

Dialyse

erforderlich

TSS „total skin score“; FSH Fingerspitzen-Hohlhand-Abstand; DLCO Diffusionskapazität für Kohlen-monoxid; FVC forcierte Vitalkapazität; PHT pulmonaler Hypertonus; LVEF linksventrikuläre Ejektions-fraktion.

Tab. 6 Vom 6. OMERACT-Workshop vorgeschlagene Outcome-Domänen und Messme-

thoden für klinische Studien bei SSc [26]

Empfohlene Assessments

Haut Mod. „Rodnan Skin Score“

Lunge FVC, DLCO, HRCT, BAL, Röntgen Lunge, 6 min-Gehstrecke, Rechts-

herzkatheter, Echokardiographie

Herz Klinisch Herzinsuffizienz, Perikarderguss; EKG, Ejektionsfraktion

Raynaud-Phänomen (RP)

und digitale Ulzera

RP (VAS: Patient, Arzt: Urteil), RP-Score; Zahl digitaler Ulzera, digitale

Ulzera (VAS)

Niere Blutdruck, Fundoskopie, Serumkreatinin

Gastrointestinaltrakt Manometrie, Passagezeiten, Endoskopie

Muskuloskelettales System Arthralgie (VAS), Anzahl geschwollener oder schmerzhafter Gelenke;

CK erhöht, MRT der Muskulatur positiv

Aktivitäten im Alltag und

Lebensqualität

„Health Assessment Questionaire“ (HAQ), Systemische-Sklerose-

HAQ; SF-36

FVC forcierte Vitalkapazität; DLCO Diffusionskapazität für Kohlenmonoxid; HRCT hochauflösendende Computertomographie; BAL bronchoalveoläre Lavage; VAS visuelle Analogskala.

272 | Zeitschrift für Rheumatologie 4 · 2006

Leitthema

Handgelenks; Calcinosis cutis; Raynaud-

Phänomen; distale Ösophagushypomo-

tilität oder Refluxösophagitis; Sklerodak-

tylie oder Sklerödem der Finger; Telean-

giektasie) zu werten. Die Sensitivität und

Spezifität dieser Kriterien (3 von 9 positiv)

lag bei Patienten aus Europa und Kanada

bei 99 bzw. 100.

> Hohe Sensitivät und Spezifität bei Antikörpernachweis plus klinischen Kriterien

In prospektiven Studien [14, 36] wurde

gezeigt, dass bei Patienten mit Raynaud-

Phänomen und undifferenzierter Krank-

heit sich häufig und mit hoher Spezifität

(98–100) eine SSc entwickelt, wenn An-

tikörper gegen Centromer oder Topoiso-

merase I vorhanden sind.

In . Abb. 1 wird das diagnostische

Vorgehen bei Verdacht auf SSc dargestellt,

das die bisherigen Kriterien zur Klassifi-

kation der SSc und Sklerodermie-spe-

zifische Befunde der Kapillarmikrosko-

pie und Autoantikörperdiagnostik um-

fasst. Dabei sollen sowohl klinisch deut-

lich ausgeprägte Erkrankungen als auch

frühe oder oligosymptomatische Krank-

heitsformen diagnostiziert und klassifi-

ziert werden. Diese Vorgehensweise gibt

den Konsensus der Diskussion im Deut-

schen Netzwerk für Systemische Sklero-

dermie wieder. Der Nachweis von ANA

bzw. von Sklerodermie-assoziierten Au-

toantikörpern und von Sklerodermie-ty-

pischen kapillarmikroskopischen Befun-

den wird hier gleichrangig verwendet. Al-

ternativ ist auch eine vorrangige Bewer-

tung Sklerodermie-spezifischer Antikör-

per denkbar, die den Einsatz der Kapillar-

mikroskopie als Schadenskriterium nur

bei antikörpernegativen Patienten vor-

sieht. Hierzu liegen bisher keine ausrei-

chenden Daten vor, sodass eine Klärung

z. B. im Rahmen des Deutschen Netz-

werks für Systemische Sklerodermie er-

forderlich ist.

Status-Indices

Krankheitsaktivität wird als Zunahme oder

Neuauftreten von (reversiblen) Krank-

heitsmanifestationen definiert. Bei ent-

zündlichen Prozessen sind Entzündungs-

parameter oft in die Aktivitäts-Scores ein-

bezogen. Um die Komplexität aktivitätsbe-

zogener Veränderungen zu erfassen, wur-

den auch bei der SSc von Expertengrup-

pen Aktivitäts-Scores entwickelt. Der von

der „European Scleroderma Study Group“

(EScSG) für Forschungszwecke vorge-

schlagene Aktivtäts-Score ist in . Tab. 4

dargestellt [34]. Bisher existieren für die

Praxis keine ausreichend validierten und

praktikablen Instrumente.

Undifferenzierte / ein SSc-typisches klinisches Symptom + SSc-assoziierte Autoantikörper

oligosymptomatische SSc: oder SSc-typische Befunde in der Kapillarmikroskopie [25]

Ausdehnung des Hautbefalls: diffuse kutane SSc / limitierte kutane Form der SSc [7]

SSc-Overlap-Syndrom: SSc (ACR-Kriterien oder Hauptsymptome) in Kombination mit einer anderen nicht

organspezifischen Autoimmunkrankheit (definitive Diagnose oder Hauptsymptome)

und – in der Regel - Nachweis charakteristischer Autoantikörper

(z.B. anti-U1-RNP oder anti-Pm-Scl oder anti-Ku)

Sonderform: paraneoplastische Sklerodermie

Klassifikation

Subtypisierung

Ergänzende

Organdiagnostik Lunge, Herz, Niere, Magendarm-Trakt, Gelenke, Skelettmuskulatur, exokrine Drüsen

positiv

negativ

negativ negativ

Kapillarmikroskopie9ANA-HEp-2-Test

Sklerodaktylie

positiv

positiv

SSc-assoziierte ANA8

positiv

Diffuse

Sklerodermie7

ausgeschlossen

Pseudo-

sklerodermien

und andere

Formen6

Verdacht auf

systemische Sklerose Sklerodermie / Sklerödem

1 Raynaud-Phänomen2

, Fingerkuppennekrosen 3

, Teleangiektasien4

,

Hinweise für andere sklerodermietypische Organmanifestationen5

gesichert Diagnose

systemische Sklerose ausgeschlossen

Abb. 1 8 Algorithmus der Diagnose des systemischen Sklerose. 1 Verdickung der Haut mit verminderter Verschieblichkeit. 2 Mindestens zweifarbige Haut-reaktion [25]. 3 Nekrosen an den Kuppen von Fingern oder Zehen oder grübchenförmige Narben oder akraler digitaler Substanzverlust. 4 Mattenförmige Erweiterungen kleiner Hautgefäße. 5 Bibasiläre Lungenfibrose, pulmonale Hypertonie, Hypomotilität des unteren Ösophagus oder Refluxösophagitis. 6 Klinische Diagnose evtl. bestätigt durch histologische Untersuchung. 7 Sklerodermie distal und proximal der Fingergrundgelenke; die Untersuchung auf ANA- und SSc-spezifische Autoantikörper ist zur Subtypisierung sinnvoll. 8 Antikörper gegen Centromer, Topoisomerase I, RNA-Polymerase I oder III, Fibrillarin, To (Th-RNP), U1-RNP, Pm-Scl oder Ku. 9 Erweiterte Kapillaren und/oder avaskuläre Zonen und/oder Mikroblutungen an der Nagelfalz

273Zeitschrift für Rheumatologie 4 · 2006 |

Eine Expertengruppe um T. Medsger

hat eine Einteilung des Schweregrades

der SSc publiziert (. Tab. 5; 24]) und

weiterentwickelt [25]. Eine Übersicht der

Outcome-Maße und ihrer Messinstru-

mente für klinische Studien wurde auf

dem 6. OMERACT Workshop erarbeitet

(. Tab. 6; 26]). Auch hier handelt es sich

noch nicht um Instrumente für die Routi-

nebeurteilung in der täglichen Praxis.

Fazit und Ausblick

Obwohl der Beginn der Klassifikation des

heterogenen Krankheitsbildes der SSc

schwierig und von der Diskussion unter-

schiedlicher Gruppen geprägt war, ge-

lang es in den letzten Jahren weltweit

durch Konsensuskonferenzen, sich auf

einheitlichere Definitionen der Erkran-

kung und ihrer Untergruppen zu verstän-

digen. Insbesondere kann durch Einbe-

ziehung des Nachweises Sklerodermie-

assoziierter Autoantikörper und der Ka-

pillarmikroskopie die Diagnose und Klas-

sifikation der limitierten kutanen Form

der SSc und verschiedener Overlap-Syn-

drome verbessert werden. Dies ermög-

lichte den Aufbau umfangreicher Pati-

entenregister und den Beginn einer Rei-

he multizentrischer Studien. So wurde

die Voraussetzung für grundlegende Un-

tersuchungen der Wirksamkeit der ver-

schiedenen therapeutischen Konzepte

geschaffen.

Korrespondierender AutorProf. Dr. E. GenthRheumaklinik und Rheumaforschungsinstitut AachenBurtscheider Markt 24, 52066 Aachenmail@ekkehard-genth.de

Interessenkonflikt. Es besteht kein Interessenkon-

flikt. Der korrespondierende Autor versichert, dass kei-

ne Verbindungen mit einer Firma, deren Produkt in

dem Artikel genannt ist, oder einer Firma, die ein Kon-

kurrenzprodukt vertreibt, bestehen. Die Präsentation

des Themas ist unabhängig und die Darstellung der In-

halte produktneutral.

Literatur

1. Akesson A, Wollheim FA (1989) Organ manifes-

tations in 100 patients with progressive systemic

sclerosis: a comparison between the CREST syn-

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274 | Zeitschrift für Rheumatologie 4 · 2006

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