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Der Radiologe 2•2002 | 71

Zusammenfassung

Mehrere Krankenhäuser der Grund- und Re-

gelversorgung in Nordhessen,die nicht über

eine eigene radiologische Fachabteilung ver-

fügen,wollen eigene Computertomographen

mit dem Ziel der medizinischen Qualitätsver-

besserung betreiben und traten 1997 mit dem

Wunsch nach Kooperation an das Radiologi-

sche Institut der Hardtwaldklinik I,Bad Zwe-

sten – Praxis Dres.med.Mariß/Aref,heran.Es

entwickelte sich daraus ein Datennetz,mit

dem heute 19 Krankenhäuser radiologische

Bild- und Befunddaten via ISDN austauschen

können.

Elementare Voraussetzung hierfür sind ei-

ne effiziente und funktionale EDV-Infrastruktur

und juristisch abgesicherte Kooperationsverträ-

ge.Konzeption,Aufbau und Entwicklung der te-

leradiologischen Kooperationen sowie verbun-

dene Probleme werden dargestellt und vor dem

Hintergrund kontroverser Ansichten in Fachkrei-

sen unter verschiedenen Gesichtspunkten dis-

kutiert.Die Ergebnisse,Erfahrungen und Bene-

fits aus 4 Jahren Teleradiologie Datennetz Nord-

hessen zeigen die wichtige Bedeutung und die

Möglichkeiten von Teleradiologie als Bestand-

teil der Telemedizin.Teleradiologie/Telediagno-

stik verbessert die Patientenversorgung in

dünnbesiedelten Regionen an kleineren Kran-

kenhäusern und eröffnet Möglichkeiten zur Op-

timierung integrativer Versorgungsstrukturen,

auch unter wirtschaftlichen Gesichtspunkten.

Schlüsselwörter

Teleradiologie · Telediagnostik · Regionales

Datennetz · Integriertes RIS/PACS · Telemedizin

Aktuelle Definition

Ein interner Arbeitsentwurf für die no-vellierte RöV vom 11.07.01 definiert Te-leradiologie wie folgt:„Anwendung vonRöntgenstrahlung am Menschen undtechnische Mitwirkung hierbei mit Hil-fe elektronischer Datenübertragung(Telekommunikation) in auseinanderliegenden Gebäuden oder Gebäudetei-len“.

Teleradiologie allgemein

In der Studie „Status und Entwicklungs-möglichkeiten der Telemedizin“ von Ro-land Berger und Partner im Auftrag desBundesministeriums für Bildung, Wis-senschaft, Forschung und Technologiewird die Telemedizin in einem erweiter-ten Umfeld als ganzheitlicher Ansatz fürdas Gesundheitssystem bzw. Gesund-heitsnetzwerk bewertet. Die Telemedi-zin wird als strategischer Lösungsbau-stein für die heutigen Probleme desdeutschen Gesundheitssystems vorge-schlagen [2].

Im Sondergutachten des Sachver-ständigenrates für die Konzertierte Ak-tion im Gesundheitswesen werdendurch den Einsatz neuer Technologienim Gesundheitswesen „Einsparungsef-fekte sowohl für Versorgungseinrichtun-gen, Krankenkassen und Versicherun-gen und darüber hinaus letztendlichauch für die Versicherten, Patienten,Ar-beitgeber und öffentlichen Körperschaf-ten erwartet“.

Die Teleradiologie spielt in der Te-lemedizin eine wichtige Vorreiterrolle,da die EDV-Anwendung in verschiede-nen Arbeitsbereichen der Radiologiesehr früh ein routinemäßiger Bestand-teil war. Radiologische Bilder und Be-funde bilden mengenmäßig den größtenDatenbestand digitaler Patienteninfor-mationen in Krankenhäusern. Die Ra-diologie gehört daher zu den wichtig-sten Kommunikationspartnern in ei-nem Krankenhaus. Neben aktuellen Bil-dern sind Befunde und Bilder aus Vor-untersuchungen eine wichtige Basisauch für die ambulante Diagnostik unddie nachstationäre Behandlung der ein-weisenden Einrichtungen und der Über-weiser zu radiologischen Untersuchun-gen.Wichtigste Elemente für eine effek-tive Kommunikation sind die integrier-te elektronische Patientenakte und diePatientenchipkarte [2]. Eine weitere we-sentliche Voraussetzung war/ist dieSchaffung einheitlicher Kommunikati-onsstandards.Auch diesbezüglich ist dieEntwicklung im Bereich Radiologie mitdem DICOM-3-Standard relativ weitfortgeschritten.

Der Einsatz von Teleradiologie er-möglicht die Bereitstellung radiologischerFachkompetenz in der Fläche,d.h.auch inKrankenhäusern der Grund- und Regel-

Telekonsultation/TeleradiologieRadiologe2002 · 42:71–81 © Springer-Verlag 2002

J. Bodemeyer1 · G. Mariß1 · S. Gursky2

1 Radiologisches Institut in der Hardtwaldklinik I – Praxis Dres.med.Mariß/Aref, Bad Zwesten 2 Medos AG, Langenselbold GSt.Eilenburg

Teleradiologie – Segen oder Fluch?Vier Jahre Routine im Teleradiologischen DatennetzNordhessen

Jürgen BodemeyerRadiologisches Institut in der Hardtwaldklinik I,

Praxis Dres. med. Mariß/Aref,

Hardtstr. 31, 34596 Bad Zwesten

Telekonsultation/Teleradiologie

J. Bodemeyer · G. Mariß · S. Gursky

Teleradiology – a blessing or a curse

Abstract

Several hospitals in northern Hessen, not

having their own radiology departments,

want to run CT-scanners with the goal of im-

proving medical quality.They requested co-

operation from the Radiological Institute in

the Hardtwaldklinik I in Bad Zwesten.There-

fore a teleradiological network was devel-

oped, which enables the exchange of radio-

logical-images and -reports between 19

hospitals today. An elementary requirement

for this co-operation is an efficient and func-

tional computer infrastructure and verified

co-operation contracts.The conception,

structure and development of the program,

as well as associated difficulties are present-

ed and discussed from different perspectives

in the light of the controversy among ex-

perts.The results, experiences and benefits

gained in four years, in which the teleradio-

logical network of northern Hessen has been

in place, demonstrate the importance and

possibilities of teleradiology as an element

of telemedicine.Teleradiology/telediagnos-

tics improves the quality of patient care in

smaller hospitals located in less-populated

areas and present possibilities to optimize

and integrate health care structures, taking

economic considerations into account.

Keywords

Teleradiology · Telediagnostic · Telemedicine ·

Integrated RIS/PACS · Regional network

versorgung mit ca.100–300 Betten in eherdünnbesiedelten Regionen. Krankenhäu-ser dieser Größe verfügen aus wirtschaft-lichen Gründen meist nicht über eigeneradiologische Fachabteilungen.

Die Teleradiologie wird in Deutsch-land nach Evaluation zahlreicher Pro-jekte aus technischer Sicht kaum mehrin Frage gestellt, es fehlen jedoch immernoch medizinisch-qualitative, rechtlicheund berufspolitische Antworten. Eben-so wenig gibt es ein differenziertes Ho-norierungsmodell für die unterschiedli-chen Aufgaben der Teleradiologie (Tele-befundung, Telekonsultation etc.). Inden USA, wo die Telemedizin schon re-lativ stark fortgeschritten ist, wird dieTeleradiologie mehrheitlich, auch vonden Kostenträgern, positiv gesehen. Ent-sprechend finden sich dort auch bereitsgesonderte Honorierungsmodelle [4].

Entwicklung des Teleradiologi-schen Datennetzes Nordhessen1998 bis heute

Ausgangssituation

Das Radiologische Institut in der Hardt-waldklinik I – Praxis Dres. med. Ma-riß/Aref besteht seit 22 Jahren. In unse-rem Institut arbeiten 6 radiologischeFachärzte, ein Assistenzarzt, 14 techni-sche Mitarbeiter/Innen, 10 Bürokräfteund 4 Auszubildende.

Unser Untersuchungsspektrumumfasst die radiologischen Schnittbild-techniken (CT und MR), DSA, konven-tionelles Röntgen und Mammographie,sowie Ultraschall- und Gefäßultraschall-diagnostik.

Im Jahr 1996 traten mehrere Kran-kenhäuser, mit denen uns bereits einelangjährige Zusammenarbeit verband,mit dem Wunsch nach CT-Kooperatio-nen an uns heran. Primär zur Verbesse-rung der medizinischen Leistungsfähig-keit stand in den KH die Beschaffung ei-gener Computertomographen, nicht je-doch die Einrichtung ganzer radiologi-scher Abteilungen zur Diskussion.

Besonders im Notfall vergeht zuvielZeit mit Patiententransporten, die unterungünstigen Bedingungen im Nordhes-sischen Bergland mehrere Stunden inAnspruch nehmen können (s. Abb. 2).Anders ist die Situation im städtischenRaum, wo sich auf der Fläche wenigerQuadratkilometer gleich mehrere CT-Geräte befinden.

Die Möglichkeit, regelmäßig einenRadiologen für die Untersuchungen vorOrt zu entsenden, erschien uns für min-destens einen Kooperationspartner un-wirtschaftlich. Wir entschieden uns da-her für ein Teleradiologie-/Telediagno-stik-Kooperationskonzept. Die im Fol-genden behandelten teleradiologischenAufgaben beziehen sich daher primärauf die CT-Telediagnostik, die Anwen-dung für andere Bilderzeugungsverfah-ren, bei uns z. B. mit einer MR-Koopera-tion realisiert, ist analog denkbar.

Realisierung

Bei der Realisierung der einzelnen Pro-jekte wurden folgende Punkte abgear-beitet.

Vorbereitung

1. Beschreibung der Kooperation, Erar-beitung eines Konzeptes für Aufbau,Inbetriebnahme, Ablauf und Organi-sation der Teleradiologischen Ko-operation.

2. Erstellung eines rechtlich tragfähigenVertragskonzeptes zur teleradiologi-schen Kooperation auf Basis von 1.

3. Schulung von technischen und ärztli-chen Mitarbeiter/Innen der KH inunserem radiologischen Institut undim jeweiligen KH vor Installation desCT.

4. Schulung von technischen und ärztli-chen Mitarbeiter/Innen der KH vorOrt nach Installation des CT. In denersten Monaten des CT-Betriebeswurden die Mitarbeiter/Innen derKH durch einen unserer radiologi-schen Fachärzte eingeführt. Die plan-baren Untersuchungen wurden nachAbsprache auf bestimmte Wochenta-ge konzentriert und in Anwesenheitdes Radiologen durchgeführt. DiesePhase wurde begleitet durch regel-mäßige Befundbesprechungen undFortbildungsveranstaltungen für diebeteiligten Ärzte der KH.

5. Die Untersuchungen werden jetzt inden KH nach der Kooperationsver-einbarung durchgeführt.

Für die Startphase teleradiologischerKooperationen hat sich eine möglichstidentische Bedienoberfläche der CTs ei-nerseits im radiologischen Institut, an-dererseits im externen Krankenhaus alsvorteilhaft erwiesen.

| Der Radiologe 2•200272

Radiologe2002 · 42:71–81 © Springer-Verlag 2002

Etablierung eines Teleradiologie-Workflows

1. Untersuchungsanforderung durchden behandelnden Arzt per Fax vomKH an das Radiologische Institut.

2. Schlüssigkeitsprüfung der Indikati-on, Festlegung der Untersuchungspa-rameter und des Untersuchungsver-laufs durch den Radiologen, ggf. tele-fonische Rücksprache mit dem be-handelndem Arzt vor Ort. Rücküber-mittlung der Untersuchungsanwei-sungen per Fax (Telefon und Fax di-rekt am CT-Bedienplatz sowie un-mittelbare Erreichbarkeit eines ärzt-lichen Ansprechpartners sind Ver-tragsbestandteil!).

3. Untersuchungsdurchführung durchMTRA in Anwesenheit eines Arztesmit Strahlenschutzfachkunde (nach§ 3 Abs. 2 Nr. 2 RöV). Letzterer über-nimmt Aufklärung des Patienten,prüft auf Kontrastmittelkontraindi-kation, übernimmt ggf. auf Anwei-sung des Radiologen die Kontrast-mittelapplikation und steht bereitfür Notfälle.

4. Datenübertragung während/unmit-telbar nach der Untersuchung perISDN.

5. Datenempfang und Archivierung imRadiologischen Institut, Autoroutingzum „Teleradiologen“.

6. Untersuchungsbewertung durch denRadiologen, ggf. telefonische Rück-sprache/Kurzbefund mit dem Kran-kenhaus.

7. Untersuchungsbefundung und Be-fundübermittlung innerhalb von24 h per Fax, zusätzlich als Doku-ment per Post.

8. Archivierung von Bilddaten und Be-fund auch zusätzlich im Radiologi-schen Institut (Autenzitätsbeweis).

Technische Realisierung

Übertragungsgeschwindigkeit für die Tele-diagnostik. Da „auf dem Lande“ schnelleGasfaserleitungen leider nur in seltenenFällen verfügbar sind, haben wir Euro-ISDN-Verbindungen verwendet. EineEinzelleitung stellt jedoch mit 64 Kbit/seine zu geringere Bandbreite zur Verfü-gung. Um eine ausreichende Übertra-gungsgeschwindigkeit zu erreichen,wer-den mehrere, in unserem Konzept vonden Sendern je 8 ISDN-B-Kanäle gebün-delt. Wir erreichen so eine Bandbreite

von ca. 500 Kbit/s. Unter realen Bedin-gungen dauert die Übertragung einer ty-pischen CT-Untersuchung des Schädelsmit 20 Bildern, inkl. Verbindungsauf-und -abbau, ca. 5–7 min. Dieser Wert er-schien uns zunächst akzeptabel, könntedurch verlustfreie Datenkompression je-doch noch optimiert werden.

Routing. Zur Kanalbündelung und zumsicheren Verbindungsaufbau einer di-rekten Kommunikation werden CISCO-Router eingesetzt. Je nach Modell undAusstattung übernehmen die Router ne-ben der Datenübertragung über mehre-re ISDN-Kanäle den kontrollierten Ver-bindungsauf- und -abbau, wobei ver-schiedene Sicherheitsmechanismen ein-gesetzt werden können (z. B. Rufnum-mernüberprüfung, Rückrufverifikation,„Handshake“/Passwortprüfung, Über-prüfung von Sendeprotokollen und IP-Adressen etc.). Es sind außerdem Soft-waremodule für Verschlüsselung undKompression erhältlich. Die Komplexi-tät der Routerkonfiguration, besondersder zentralen Routerkomponenten in ei-nem umfangreichen Netz, nimmt mitder Anzahl der Netzteilnehmer zu, diePflege der „Routing-Tables“ ist nicht zuunterschätzen. Für Routerkonfigurationund -pflege bedarf es eines professionel-len Netzwerkmanagements.

Nachdem das ursprüngliche Rou-terkonzept bereits mit dem Hinzukom-men eines 2. Krankenhauses als Telera-diologiepartner an seine technischenGrenzen stieß, ergänzten wir unser Netzzunächst um einen, später um einen 2.zentralen Primärmultiplex-(PMX-)Rou-ter, mit denen jeweils 30 ISDN-Kanäledynamisch konfiguriert werden können.Mit dieser Lösung kann der Datenflussaus mittlerweile 12 datenproduzieren-den Krankenhäusern/Gegenstellen ge-handelt werden. Die Router überneh-men dabei auch Firewall-Funktionalitätund ersetzen sich im Problemfall gegen-seitig (Redundanz).

Senden und Empfangen. In einer Mini-mallösung können Bilddaten bei Einhal-tung des DICOM-Standards unmittelbarab Ethernet-Schnittstelle des CT-Scan-ners über die ISDN-Router auf einenempfangenden Rechner (Workstation,Archiv,andere Modalität) geschickt wer-den. In unserer Installation kommenheute verschiedene technische Telera-diologiemodelle zum Einsatz, es stehen

neben dem Bildarchiv noch insgesamt 7weitere Rechner und 4 unterschiedlicheSoftwarelösungen als Teleradiologie-Gateways zur Verfügung.

Kooperationsgrundlagen

Die CT werden in allen Fällen vom ex-ternen Krankenhaus vorgehalten undbetrieben. Die Kosten für Personal vorOrt und die Kosten für die primäre Da-tenübertragung tragen ebenfalls die ex-ternen Krankenhäuser.

Bezugsgrößen für die Abrechnungteleradiologischer Leistungen fehlen. ImDKG/NT von 1996 wurde zwischen ei-nem ärztlichen und technischen Lei-stungsanteil unterschieden, wobei dieAnteile jeweils mit 50% der Punktzahlbzw.des Gesamthonorares/Ziffer bewer-tet wurden.

Ausgehend davon wurde in den Ko-operationsverhandlungen die Leistungs-verteilung für die geplante Zusammen-arbeit neu diskutiert. Letztlich resultier-te die Vereinbarung einer Fallpauschalefür die teleradiologische Betreuung undBefundung/CT-Untersuchung, unab-hängig von Art und Zeit der Untersu-chung.

Telediagnostisch betreut werdenaufgrund der Rechtslage ausschließlichstationäre Patienten der angeschlosse-nen Krankenhäuser sowie ambulantePrivatpatienten der dort ansässigenChefärzte.

Wesentliche Kooperationsvoraus-setzung seitens der Krankenhäuser wardie Sicherstellung eines radiologischenNotdienstes an 24 h/Tag, an 365 Ta-gen/Jahr. Daten, die außerhalb regulärerDienstzeiten in unserem Institut einge-hen,werden daher per „Nachtschaltung“auf die Home-Workstation des jeweilsdiensthabenden Radiologen unter Ein-satz verlustfreier Kompression weitergeroutet. Über die ständig besetzte Pfor-te der Hardtwaldklinik I wird der Radio-loge alarmiert und nimmt von zu HausKontakt per Telefon und per Fax mitdem entsprechenden Krankenhaus auf.

Ergebnisse

Mit Inbetriebnahme des PACS wurde diegesamte Kommunikation auf DICOM-3.0-Standard umgestellt. Hauptmerkmal un-seres teleradiologischen Datennetzes inNordhessen ist die strenge Einhaltung vonStandards im Bereich der Hard- und Soft-



warekomponenten sowie der Kommuni-kation und bei den Netzwerken (z.B.DIN,DICOM-3.0,TCP/IP,Ethernet usw.),damiteine offene,zukunftssichere Systemarchi-tektur geschaffen wird.Der Bilddatenflusserfolgt durch Autorouting und definiertePrefetching-Algorithmen (für Voraufnah-men) weitestgehend automatisiert.

Das gesamte Bildmaterial der inter-nen CT-, MR-, DSA- und US-Untersu-chungen sowie der externen CT- undMRT-Untersuchungen wird einschließ-lich Befund zum Patienten digital archi-viert. Damit stehen jährlich ca. 35.000Untersuchungen von ca. 28.000 Patien-ten in einem zentralen Bildarchiv zurVerfügung (Abb. 1, Abb. 2).

Entwicklung

Nach erfolgreicher Realisierung der er-sten Projekte kamen Nachfragen ande-rer Krankenhäuser nach teleradiologi-schen CT-Kooperationen zur teledia-gnostischen CT-Versorgung ihrer statio-nären Patienten (s. Abb. 2), mit z. T. un-terschiedlichen Anforderungen.

Es entstanden unterschiedliche Kon-stellationen,bei denen auch an den Kran-kenhäusern niedergelassene Radiologen,die im Rahmen ihrer Sprechzeiten selbst-verständlich vor Ort sind, in einem Fallauch ein Chirurg mit CT-Fachkunde, in-tegriert wurden. In 9 der angebundenenKrankenhäuser ist daher regelmäßig einRadiologe vor Ort, in 3 Krankenhäusernfinden Konsultationen und Demonstra-

tionen nur nach Vereinbarung statt. ZuZeiten, an denen kein Radiologe in denKrankenhäusern zur Verfügung steht,wird die Verfügbarkeit der Methode CTteleradiologisch sichergestellt. Darüberhinaus arbeiten wir mit den beteiligtenniedergelassenen Radiologen im Rah-men von Notdiensten und gegenseitigerVertretungen zusammen.

Eine kassenärztliche Versorgung anden externen Geräten findet nur in dengeregelten Sprechzeiten durch die dortKV-zugelassenen Radiologen statt. Einetelediagnostische Versorgung ambulan-ter Kassenpatienten ist zur Zeit rechtlichnicht möglich und wird daher nichtdurchgeführt. Weitere teleradiologischeAufgaben mit den entsprechenden Vor-teilen (zentrale Archivierung, Bildvertei-lung,Verfügbarkeit von Voruntersuchun-gen) können/werden im Einzelfall jedochauch im ambulanten Sektor genutzt.

Innerhalb weniger Monate entstandin unserem Radiologischen Institut eineRIS/PACS-Umgebung mit umfangreicherTeleradiologiefunktionalität und Teledia-gnostikkooperationen mit zunächst 6,später insgesamt 12 Krankenhäusern.

Allgemeine Erfahrungen und Probleme

In allen externen Krankenhäusern wur-de nach einer Startphase von wenigenWochen bis Monaten eine gute Untersu-chungsqualität erreicht,die nach unserersubjektiven Beurteilung der in radiologi-schen Fachabteilungen durchaus ver-

gleichbar ist. Die Dauer der Startphasehängt nach unseren Erfahrungen ganzentscheidend vom Engagement minde-stens einer Schlüsselperson (z. B. Chef-arzt, leitende MTRA oder Verwaltungslei-ter) in den externen Krankenhäusern ab,die sich mit dem Projekt identifiziert undes entsprechend puscht.

Heute sind die mit der Teleradiolo-gie verbundenen Abläufe, sowohl in un-serem Institut als auch in den externenHäusern, größtenteils institutionalisiert.Die Beteiligten wissen, worauf es an-kommt, und haben ihre Abteilungenentsprechend organisiert.

Die meisten Probleme entstandenaufgrund technischer Fehler und/oderFehlbedienung bei der Durchführungder Datenübertragung. Fehlerquellenwaren häufig Veränderungen an den CT-Scannern oder Telefonanlagen,z.B.nachWartungsarbeiten oder auch ein nichtabgesprochener Wechsel des Telefon-providers (andere Rufnummer!).

Der Einsatz dezidierter Rechner alsTeleradiologie-Gateway bei Sender undEmpfänger hat sich für die Ablaufopti-mierung bewährt.Aufgrund stark ange-strengter Budgets haben sich die Gate-way-Rechner bisher nur in einigen ex-ternen Krankenhäusern durchgesetzt.

Die Fehleranalysen haben gezeigt,dass ein gewisser Bedarf an spezifischerAus- und Fortbildung besteht.Ferner sindMaßnahmen zur Qualitätssicherung, z. B.nach technischen Änderungen an den Ge-rätschaften, notwendig. Zur kontinuierli-


Abb. 1 � TeleradiologiedatennetzNordhessen

chen Optimierung versenden wir schrift-liche Verfahrensanweisungen oder Ablauf-diagramme in Form von Rundbriefen anunserer Partner. Notwendig wäre eine be-gleitende wissenschaftliche Studie zurÜberprüfung und Optimierung der Pro-zesse und der Untersuchungsqualität, diewir bisher aufgrund beschränkter Res-sourcen jedoch nicht leisten konnten.

Telediagnostikergebnisse

Untersuchungszahlen

In allen externen Krankenhäusern hatdurch die Verfügbarkeit eines Compu-tertomographen im Haus die Anzahl andurchgeführten CT-Untersuchungen re-lativ zum Status „ohne eigenes CT“ zu-genommen. Bemerkenswert ist, dassnach Eindruck unserer Radiologen da-bei keineswegs die Zahl von Untersu-chungen ohne pathologischen Befundüberproportional zunahm, sondern imGegenteil, der Anteil von Untersuchun-gen mit pathologischem Befund über-durchschnittlich hoch ist! Allein der An-teil an Notfalluntersuchungen (Achtung:hier sind nur Untersuchungen außer-halb unser regulären Dienstzeiten ge-meint!) lag vor Einsatz von Teleradiolo-gie bei nur ca. 3–4%, seitdem die Kran-kenhäuser über eigene CTs verfügen,liegt der Anteil jedoch über 18%!

Man muss daher vermuten, dass imStatus „ohne CT“ eine Unterversorgungin den Krankenhäusern vorgelegen hat,sicher kommt hier jedoch auch der Ef-fekt einer „angebotsinduzierten Nach-frage“ zum Tragen [17].

Einen Gesamtüberblick über diedurchgeführten Untersuchungen in denJahren 1997–2001 gibt Abb. 3 wieder. Beider Bewertung der Untersuchungszahlenvor dem Einsatz von Teleradiologie mussberücksichtigt werden,dass uns nicht be-kannt ist, wie hoch der Untersuchungs-anteil war, der von den Krankenhäusernnicht uns, sondern anderen radiologi-schen Instituten zugewiesen wurde.

Die Untersuchungsindikationen tei-len sich dabei ungefähr auf wie folgt:

◗ Schädel ca. 40%,◗ Abdomen ca. 30%,◗ Thorax ca. 20%,◗ Wirbelsäule ca. 10%.

Spezialfragestellungen z. B. betreffendGelenke sind selten. Fallabhängig wird

hier alternativ die Durchführung einesMRT empfohlen. In Sonderfällen, z. B.wenn eine Fragestellung mit den Lei-stungsparametern des externen CTsnicht befriedigend zu beantworten ist,bitten wir um Transport des Patientenzur CT-Untersuchung in unser Institut.

Medizinischer Nutzen

Der Nutzen der Teleradiologie im Notfallist offensichtlich und heute auch in derkontroversen Diskussion weitgehend un-umstritten [5, 9, 12, 19, 21]. Ferntransportezu CT-Untersuchungen sind aus Sicht desPatienten in Notfällen nicht akzeptabel.

Wir halten den medizinischen Nut-zen auch bei elektiven Untersuchungenfür gegeben. Eine Notfallindikationkann nicht immer eindeutig gestellt wer-den, daher ist im Zweifelsfall eine zügi-

ge (teleradiologische) Vorgehensweisefür Patienten die bessere Alternative.

Jeder Patient wird vor der Untersu-chung über das Verfahren und die Daten-übertragung aufgeklärt.Bis heute ist unskein Fall bekannt, in dem sich Patientennegativ über das Betreuungskonzept ge-äußert haben, in dem die Datenübertra-gung abgelehnt wurde,oder in dem Pati-enten infolge der teleradiologischen Be-treuung einen Schaden erlitten haben.

Zusammenarbeit mit den Krankenhausärzten

Die Verfügbarkeit eines teleradiologischbetreuten CTs wurde in allen externenHäusern von den Krankenhausärztenschnell angenommen, da von medizini-scher Seite die Forderung nach dieserMethode bestand.


Abb. 2 � Geographische Verteilung der Kooperationspartner


Kritisch bewertet wird zuweilen, ei-nerseits von den Krankenhausärzten,an-dererseits von den befundenden Radio-logen, die durch die räumliche Entfer-nung erschwerte Kommunikation überBefunde, bzw. fehlendes Feedback. Wirführen in den Krankenhäusern, teils re-gelmäßig, teils auf Anfrage, Bildbespre-chungen mit den dort beteiligten Kolle-gen durch. Als im Einzelfall sinnvoll er-wiesen hat sich die Telekonferenz mittelseiner sogenannten shared-application-software (z.B.CHILI-Telekonferenz-Mo-dul), bei der beide Kommunikations-partner telefonieren, dabei gleichzeitigdasselbe Bild auf ihrem Monitor sehenund sich gegenseitig mittels MauszeigerDetails demonstrieren können.

Ein CT vor Ort gestattet einerseitskurzfristige Untersuchungen,gleichzeitigwerden jedoch auch höhere Ansprücheseitens der Kliniker an die Geschwindig-keit der Befundübermittlung ausgelöst.Wir sichern unseren Kooperationspart-nern einen schriftlichen Untersuchungs-befund innerhalb von 24 h vertraglich zu.Erkennt der Teleradiologe bei der Beur-teilung der Bilder unmittelbar nach derÜbertragung einen wichtigen Befund,wird dieser mit dem klinischen Kollegenumgehend telefonisch besprochen, unddie Befundung erfolgt unverzüglich.

Benefits

Bildverteilung extern (WAN)

Das interne Bildverteilungskonzept derHardtwaldklinik per Webserver istgrundsätzlich auf unsere Teleradiologie-partner und auch auf wichtige Zuweiser

ambulanter Patienten erweiterbar. Beieiner Öffnung des Webservers für dasWAN entstünde jedoch gleichzeitig eineSicherheitslücke, daher wird diese Lö-sung noch nicht praktiziert. Zudemwirkt die vergleichsweise langsameISDN-Strecke beim Download als Fla-schenhals. Um im WAN akzeptabelschnell arbeiten zu können, sind entwe-der eine breitbandige Verbindung oderder Einsatz von Kompressionsalgorith-men nötig. Bislang waren sowohl ambu-lante Zuweiser als auch Krankenhaus-ärzte diesbezüglich eher zurückhaltend.Der PC als Arzt-Arbeitsplatz scheintdurchaus noch nicht die Regel zu sein.Zur Zeit werden Hardcopies und Paper-prints noch bevorzugt.

Für die externen Krankenhäuser istnach unseren Erfahrungen eine vor Ortzentrale Workstationlösung, die gleich-zeitig auch als Gateway-Rechner zumSenden und Empfangen eingesetzt wer-den könnte, sinnvoller. Diese Worksta-tion würde in Krankenhäusern ohne ei-genes PACS eine weitere Funktion, näm-lich als lokales Temporärarchiv für CT-Untersuchungen, übernehmen. In eini-gen Krankenhäusern gibt es entspre-chende Workstations, auf die wir bei Be-darf aktiv, z. B. Voraufnahmen, zurück-übertragen können. Auch in Kranken-häusern ohne Teleradiologieworksta-tion klappt die Rückübertragung vonBilddaten, indem wir die Bilder per DI-COM direkt auf die Modalität zurück-schicken.

Diese Anwendungen kommen mitt-lerweile zunehmend häufiger (10–20Anfragen/Woche) vor, und zwar in fol-genden Fällen:

◗ im externen KH sind Hardcopies ei-ner Untersuchung nicht auffindbar,

◗ Bilddaten auf dem CT wurden verse-hentlich gelöscht, bevor Hardcopieserstellt wurden,

◗ der Radiologe oder behandelndeArzt im externen KH fragt nach Vor-aufnahmen zu einem Patienten an.

Teleradiologische Expertenkonsultationen

Ein wesentlicher Synergieeffekt ergabsich durch die Einbeziehung von Neuro-chirurgien in das Netz. Wir sind in derLage, Bilddaten, eigene oder von den ex-ternen Krankenhäusern, zur Einholungeines neurochirurgischen Konsils zuübertragen. Der Neurochirurg verfügtohne größere Zeitverzögerung über dieBilder und kann über die weitere Verfah-rensweise (OP) entscheiden. UnnötigePatiententransporte werden effektiv ver-mieden, therapeutische Maßnahmenkönnen unverzüglich eingeleitet werden.

Heute besteht eine Datenstrecke zurNeurochirurgie des Klinikums Kasselsowie zur Neurochirurgie der Werner-Wicker-Klinik (Querschnittzentrum),Bad Wildungen, wobei die Neurochirur-gen dort auch im Notdienst mittelsHome-Workstation an unserem Netzpartizipieren können.

Mit der Neurochirurgie der Univer-sität Giessen (für Patienten des KKHAlsfeld) sind wir im Rahmen eines tele-medizinischen Projektes von Prof. Mar-quardt, Uni Giessen, verbunden. Eineweitere Anbindung an die Uni Giessen,Abt.Radiologie,über das Teleradiologie-system CHILI ist angedacht.

Die genannten Datenstrecken wer-den heute wie selbstverständlich in derTagesroutine genutzt und auch von un-seren Kooperationspartnern in An-spruch genommen. Diese zusätzlichenTeleradiologieanwendungen werden imderzeitigen Umfang noch nicht separatabgerechnet.

Aufwand und Kosten

Radiologisches Institut

RIS/PACS und Teleradiologie haben dieArbeitsstruktur in unserem Institutzwangsläufig verändert. Erhöhte Be-fundzahlen erforderten personelle Ver-stärkung bei Ärzten und im Schreib-dienst. Hervorzuheben ist die deutliche


Abb. 3 � CT-Untersuchungszahlenfür Krankenhäuser

erhöhte Inanspruchnahme der Radiolo-gen im Rahmen der Rufbereitschaft, waszu beträchtlichen Mehrkosten führte.

Aufgrund der verstärkten Abhän-gigkeit von den EDV-Strukturen werdenneben sorgfältiger Systemadministrati-on aufwändige und leider meist kosten-intensive Sicherheits- und Wartungs-konzepte erforderlich.

Unsere Telefonkosten sind durchdie Vorhaltung von 2 zusätzlichen PMX-Anschlüssen (Primär-Multiplexer) fürdie Teleradiologie erheblich angestiegen(z. Z. monatl. ca. DM 2500).

Retrospektive Kalkulationen derFallpauschale in Kenntnis der realen Ko-sten zeigen, dass wir auf der Basis derheutigen Konstellation gerade eine knap-pe Überdeckung der Kosten erzielen.

Einem geringen Umsatzzuwachs imBereich „Krankenhausabrechnung“ ste-hen entsprechende Aufwendungen fürEDV und Personal gegenüber, so dass einökonomischer Gewinn in der Startphasegar nicht,später aufgrund der Marktsitua-tion ebenfalls nicht oder nur in geringemMaße realisiert werden kann.Wir sehen inder Teleradiologie vielmehr ein wichtigesInstrument zur Sicherung/Stützung unse-rer Position als radiologisches Kompe-tenzzentrum in Nordhessen und eineMöglichkeit zur Anpassung an die Erfor-dernisse unseres Gesundheitssystems.

Externe Krankenhäuser

Einsparungen durch Teleradiologiekonnten in den Krankenhäusern gegen-über dem Status ohne CT nicht realisiertwerden. Beschaffung und Unterhalt derCT-Scanner wurden in einigen Fällenunterschätzt. Die Ausgaben für Patien-tentransporte verringerten sich: Durchden Einsatz von Teleradiologie konntenin den vergangenen 4 Jahren über10.000 Patiententransporte in Nordhes-sen eingespart werden.

Die relativ zur GoÄ-Honorierungzwar deutlich niedrigere Teleradiologie-fallpauschale erbrachte dennoch kaumEinsparungen aufgrund der Zunahmeder Untersuchungszahlen in den Kran-kenhäusern.

Der Betrieb der CTs in den beteilig-ten Krankenhäusern ist daher mit Mehr-kosten gegenüber dem Status „ohne CT“verbunden.Diesen Mehrkosten stehen ei-ne deutliche Verbesserung der medizini-schen Leistungsfähigkeit,Verkürzung derLiegezeiten und ein Imagegewinn der

Krankenhäuser gegenüber. Diese Bilanzwird von den meisten unserer Kooperati-onspartner letztlich positiv bewertet.

Nach unserer Kenntnis konnten dieKrankenhäuser eine Berücksichtigungder Verfügbarkeit eigener CTs in denBudgetverhandlungen mit den Kosten-trägern nicht durchsetzen. Für die Ko-stenträger stellen sich die teleradiologi-schen Kooperationen daher kostenneu-tral dar.Die Bedeutung eines CT im Hauswird mit Einführung der DRGs noch zu-nehmen: die durchschnittliche Verweil-dauer wird drastisch kürzer, die Fallzahlund damit die Leistungsdichte in denKrankenhäusern damit deutlich anstei-gen.Die Krankenhäuser werden auf effi-zienteste Leistungserbringung angewie-sen sein und in diesem Zusammenhangist ein CT vor Ort unverzichtbar.

Diskussion

Darf man das?

Ist Teleradiologie/Telediagnostik illegal,oder sind die verfügbaren Gesetzestexteund Regularien anachronistisch? Offen-sichtlich hat die schnelle Entwicklungtechnischer Möglichkeiten die Vorgabenund Rahmenbedingungen schlichtüberholt [19].

Berufspolititsche Aspekte

Bezüglich Telediagnostik kann mangrob unterscheiden zwischen „grund-sätzlichen Gegnern“ und „grundsätzli-chen Gegnern der Einschränkung“.

Umstritten ist,ob und inwieweit derRadiologe mit der Akzeptanz von Tele-diagnostik „eigenes Terrain“ bei derDurchführung von CT-Untersuchungenauf- bzw. an andere Disziplinen abgibt.

Umstritten ist weiter, ob ein radio-logischer Facharzt für die Schlüssig-keitsprüfung der Indikationsstellungden Patienten persönlich sehen, d. h. vorOrt sein muss (s. auch Abschnitt „Fern-diagnose und Fernbehandlung“).

Die ärztliche Tätigkeit des Radiologenbesteht primär in der Entscheidung überdas „ob und wie“ einer radiologischen Un-tersuchung und deren Auswertung/Befun-dung aufgrund seiner speziellen Ausbil-dung und seiner Erfahrung auf der Basisund in Kenntnis von Voruntersuchungen[4]. Diese radiologische Kompetenz kannauch in einem Telediagnostikszenario aufhohem Niveau sichergestellt werden.

Hierzu beschreibt ein Beitrag „Bild-gebung und Telemedizin“ von 1998 [14]:„....Denn in der RöV bleibt unerwähnt,dass radiologische Leistungen grund-sätzlich von anderen Ärzten aufgrundeigener Vorbefunde angefordert werden.Diese Vorbefunde kann der Radiologeschon aus fachlichen Gründen nicht aufihre Richtigkeit, sondern nur auf ihreSchlüssigkeit hin überprüfen“.

Tatsache ist andererseits, dass Tele-diagnostik die unmittelbare Überwa-chung und das unmittelbare Eingreifendes Radiologen in die Untersuchungnicht gestattet.

Ein großer Teil der CT-Untersuchun-gen lässt sich standardisieren, vergleichtman z. B. die Komplexität und Vielzahlpatientenspezifischer Lagerungsmög-lichkeiten und Einstellparameter in derkonventionellen Röntgendiagnostik, diedurch MTRA vorgenommen werden.Diezu applizierenden CT-Parameter ergebensich aus der zu untersuchenden Körper-region und der spezifischen Fragestellungund können in den CT-Geräten aller gän-giger Hersteller in Form von Organpro-grammen abgelegt werden. Für einengroßen Untersuchungsanteil wiederho-len sich die Untersuchungsabläufe. Pati-entenspezifische Anpassungen der Unter-suchungsprogramme werden auch hiererfahrungsgemäß eher von qualifiziertenMTRA vorgenommen. In bestimmtenFällen sind ergänzende spezielle Anwei-sungen/Parameter zur Untersuchungs-führung (z.B.Programmabfolge,Schnitt-führung, KM-Gabe) erforderlich. Diesesollte ein Radiologe in Abhängigkeit derFragestellung festgelegen, was jedoch inden meisten Fällen seine Anwesenheitnicht zwingend erforderlich macht. Eswäre ein Widerspruch, MTRA einerseitsdie selbstständige Durchführung konven-tioneller Röntgenuntersuchungen aufärztliche Anweisung zu erlauben, ande-rerseits die selbststständige Durchfüh-rung der stärker standardisierten CT-Un-tersuchungen auf ärztliche Anweisung je-doch zu verbieten. Tatsächlich trifft dienoch gültige Röntgenverordnung diesbe-züglich keine Unterscheidung zwischendem konventionellen Röntgen und derCT [4].

Unserer Ansicht und Erfahrungnach ist es im Einzelfall durchaus sinn-voll, den Patienten persönlich vor derUntersuchung zu sehen und zu befra-gen, selten jedoch bringt dieses für denRadiologen zusätzliche Informationen,



die das weitere Procedere tatsächlich be-einflussen.Der persönliche Kontakt zwi-schen Patient und Radiologe kann imEinzelfall ein Qualitätskriterium sein,was jedoch nicht berechtigt, infolgedes-sen die Telediagnostik aufgrund derVielzahl der Vorteile abzulehnen.

Gehen durch die Teleradiologie Ra-diologenstellen bzw.Ausbildungsstellenverloren? Diese Frage müssen wir bezo-gen auf unser Projekt klar verneinen. Inkeinem der beteiligten Krankenhäuserhat weder eine radiologische Fachabtei-lung bestanden, noch war eine solchegeplant. Zukünftig werden neue radio-logische Fachabteilungen in Kranken-häusern durch zunehmende ökonomi-sche Zwänge eher noch unwahrschein-licher. In keinem Haus gingen Stellenverloren, im Gegenteil, in unserem Insti-tut ist eine weitere Stelle für einen Ra-diologen entstanden. Ferner sind durchunsere Kooperationen mehrere Stellenfür MTRA und Bürokräfte entstanden.

Im aktuellen Entwurf für die neueRöntgenverordnung (7/01) wird die Te-leradiologie als Verfahren aufgenom-men. Wir bewerten diese Entwicklungauf Initiative der Berufsverbände posi-tiv, dies ist der Einstieg in die Qualitäts-sicherstellung für Telediagnostikkoope-rationen. Die verschiedenen Formulie-rungen in den Entwürfen vom März undJuli 2001 zeigen jedoch, dass die Diskus-sion noch nicht abgeschlossen ist. Tatsa-che ist, dass mit dem § 23 im RöV-Ent-wurf 7/01 zur Stellung der rechtfertigen-den Indikation die Möglichkeit zumpersönlichen Kontakt zwischen Patientund Radiologen gefordert wird.

Datenschutz

Neben den technischen Anforderungenan eine Übertragung (sichere Verbin-dung, Verschlüsselung) muss hier dieFrage gestellt werden, in welchem Um-fang der Patient informiert werden undseine Einwilligung erteilen muss.

Sowohl in den Einbecker Empfeh-lungen [5] als auch in einem von unsselbst in Auftrag gegeben Gutachten derKanzlei Graefe und Partner, München,wird auf das Erfordernis einer separa-ten schriftlichen Einwilligung des Pati-enten hingewiesen. Das Gutachten emp-fiehlt grundsätzlich den Einsatz von Ver-schlüsselungsmechanismen, um Daten-schutzbelange und die ärztliche Schwei-gepflicht sicherzustellen.

Die Erfordernisse betr. Patienten-aufklärung sind Vertragsbestandteil un-serer Kooperationen. Optimierungsbe-darf sehen wir in unseren Kooperatio-nen bzgl. Verschlüsselung und Anwen-dung der digitalen Signatur. Hauptpro-blem ist das Fehlen anerkannter Pro-dukte (z. B. Teleradiologie-Gateways)mit standardisierten Verfahren, die ein-fach bedienbar und finanzierbar sind.Esist unsinnig, einseitig z. B. verschiedeneVerschlüsselungsverfahren vorzuhalten,die von den externen Partnern aufgrunderheblich asymmetrischer Strukturennicht genutzt werden (können) [6, 20].Hier besteht Entwicklungsbedarf.

Juristische Aspekte

Haftung. Auf unseren Fall bezogen, be-wertet das Gutachten von Graefe & Part-ner folgendermaßen:

„Die Tätigkeit des RadiologischenInstitutes im Rahmen der teleradiologi-schen Kooperationen wird juristisch alskonsiliarische Tätigkeit eingestuft. Ins-besondere an kleineren Krankenhäu-sern, bei denen nicht für alle Fachgebie-te die Versorgung durch einen haupt-amtlich angestellten Arzt sichergestelltist und für die auch keine Belegarztab-teilung vorhanden ist, ergibt sich dieNotwendigkeit, einen Konsiliararzt hin-zuzuziehen. Hierbei kann sich die Kon-siliararztentscheidung sowohl auf Dia-gnostik und Therapie beziehen“.

Außerdem heißt es: „Bei mangeln-der Fachkompetenz besteht eine Ver-pflichtung zur Einschaltung eines Konsi-liararztes (Kapitel C Nr. 2 Musterberufs-ordnung). Beim totalen Krankenhaus-vertrag ist alleiniger Vertragspartner desPatienten der Krankenhausträger. Beidieser Vertragsform schuldet das Kran-kenhaus sämtliche ärztliche und nicht-ärztliche Leistungen selbst. Für die Tä-tigkeit des Radiologischen Instituteshaftet das Krankenhaus gemäß § 278.Das Radiologische Institut haftet selbstnur aus Delikt“.

In unserem Kooperationsmodell je-doch findet bzgl. des vertraglichen Haf-tungsanspruches des Patienten gegenden Krankenhausträger aber im Falleder fehlerhaften Befundung und/oderfehlerhafter konsiliarischer Tätigkeit imZusammenhang mit Feststellung/Über-prüfung der Untersuchungsindikationbzw. Festlegung der Untersuchungspa-rameter eine Haftungsfreistellung des

Krankenhausträgers in der geschlosse-nen Kooperationsvereinbarung statt. Eswird damit eine der Leistungsverteilungentsprechende Verantwortungsauftei-lung gefunden. Diese Regelung erhieltdie Zustimmung durch unsere Haft-pflichtversicherung.

Ferndiagnose und Fernbehandlung. Ist Te-lediagnostik in teleradiologischen Ko-operationen nach dem Verbot von Fern-behandlung untersagt?

Mit Zustimmung des Patienten isteine Ausnahme vom Verbot der Fernbe-handlung möglich, wenn keine gestei-gerte Gefährdung und Facharztstandardbeim Patienten gewährleistet werdenkann (s. Kap. DII Nr. 8 Abs. MBO-Ä1997).

In ArztRecht 3/2001 [9] findet sichbzgl. dieser Thematik folgende Aussage:

„Um eine zulässige Ferndiagnosehandelt es sich, wenn in einem bildge-benden digitalen Verfahren Ärzte einebestimmte Untersuchung veranlasst ha-ben und auf dem Bildschirm das digitalerstellte und übermittelte Bild selbst be-funden, oder wenn über das telemedizi-nische Netz an einen Experten z. B.Röntgenbilder geschickt werden und dieKlärung diagnostischer Zweifel von sei-ner Bildauswertung abhängt.Das Verbotvon Fernbehandlungen wird jedoch ver-letzt, falls der hinzugezogene Konsiliar-arzt aus der Distanz auf den Behand-lungsprozess so dominierend Einflussnimmt,dass er zum Mitbehandler wird“.

Letzteres ist bei der Teleradiologienicht der Fall,die Einflussnahme des Ra-diologen endet mit der Befundübermitt-lung, ebenso, als wäre der Patient in un-serem Institut untersucht worden.

Ein Beitrag zu Rechtsfragen in„Thieme forte“ [14] sieht eine möglicheVerfahrensweise darin,

„....dass ein anwendungsberechtig-ter Arzt die Untersuchung nach fern-mündlicher Rücksprache mit dem dieLeistung anfordernden Arzt anordnet,diese an einem Monitor verfolgt und ggf.fernmündlich Anweisungen erteilt. Dierechtliche Zulässigkeit dieses Verfahrenshängt von den Anforderungen ab, diesich aus § 25 Abs. 1 RöV für die ärztlicheIndikationsstellung ergeben. Verlangtdiese Norm eine persönliche Inaugen-scheinnahme des Pat. durch den zur In-dikationsstellung berechtigten Arzt,dann wäre dieses Verfahren unzulässig.Aus dem Wortlaut der Norm ergibt sich


für die Annahme nichts, was geeignetwäre,die Auffassung zu stützen,dass nurderjenige Arzt berechtigt sein soll,die In-dikation zu stellen, der einen Pat. in Au-genschein genommen hat“.

Weiter wird ausgesagt, es verlange„...der Grundsatz der persönlichen Lei-stungserbringung nicht mehr (aber auchnicht weniger),als dass der Radiologe denÜberweisungsauftrag auf seine Schlüssig-keit überprüft (Ziffer 4 EBM). Dazu mussein Patient nur ausnahmsweise in Augen-schein genommen werden“ [14].

Das „Verbot von Fernbehandlung“stammt aus einer Zeit, in der an Teleme-dizin im heutigen Sinne nicht zu denkenwar. Eine Überarbeitung der Formulie-rung unter Einbezug der neuen Mög-lichkeiten scheint angezeigt. Dennochscheint auch die geltende Formulierungeine in bestimmter Form geregelte Tele-diagnostik nicht auszuschließen.

Die Erfordernis zur persönlichenLeistungserbringung ist in einem Tele-diagnostikszenario schwer interpretier-bar: Der Radiologe ist nicht liquidati-onsberechtigt, da er den Patienten nichtpersönlich sieht. Die Liquidation müss-te also durch den behandelnden Chef-arzt vor Ort erfolgen. Genau dieserAspekt wird von den privaten Kranken-versicherern jedoch kritisch diskutiert,da die radiologische Leistung aus Sichtdes liquidierenden Arztes vor Ort einefachfremde Leistung ist, und daher vonder PKV nicht notwendig anerkanntwerden muss. Hier wird weiterer drin-gender Regelungsbedarf deutlich.

Ergebnis der juristischen Betrachtung. Te-leradiologische/telediagnostische Ko-operationen sind aus juristischer Sichtmittels detaillierter, schriftlich festgehal-tener Absprachen und individueller ver-traglicher Lösungen, deren Umsetzungzu überwachen und zu dokumentierenist, möglich. Aufgrund der umfangrei-chen rechtlichen Problematik setzt sichdie Teleradiologie zunächst nur in derallgemein-stationären Versorgung derKrankenhäuser, in Notfällen und für die„second-opinion“ durch [8, 18].

Darf man auf Telemedizin/Teleradio-logie verzichten?

Qualitätsgewinn

Teleradiologie ermöglicht im Rahmen gutorganisierter und geregelter Kooperation

radiologische Fachkompetenz auch ankleineren Krankenhäusern und verschafftdamit diesen Krankenhäusern und des-sen Patienten Qualitätsvorteile! DiesesKonzept ist sinnvoller,als den Anwender-kreis für Computertomographie, mögli-cherweise ohne Qualitätsanforderungen,zu erweitern. Dieses wäre diametral kon-traproduktiv zur Verminderung derStrahlenbelastung der Bevölkerung [3].

Die Patienten aus unserer Regionprofitieren von dem TeleradiologischenDatennetz Nordhessen und der zentra-len Bildspeicherung:

1. Die lokale Verfügbarkeit von kompe-tent betreuten Computertomogra-phen verbessert die Versorgung.

2. Konsilstrecken ermöglichen schnelleEntscheidungen und im Bedarfsfallgezielte Verlegung ohne unnötige Pa-tiententransporte.

3. Die zentrale Archivierung ermög-licht Zugang zu (Vor-)Untersuchun-gen unabhängig vom Ort der Bilder-zeugung. Damit wird eine Bildvertei-lung zwischen allen Teleradiologie-partnern möglich. Bilder und Befun-de sind verfügbar, im Haus der Pri-märversorgung, vor und nach einerOP in einer anderen Klinik (z. B. ineiner Neurochirurgischen Abteilung)sowie anschließend in der Rehakli-nik oder bei einer ambulanten Kon-trolluntersuchung.

4. Doppeluntersuchungen werden ver-mieden.

5. Diagnose-, Behandlungs- und Liege-zeit werden verkürzt.

Aus einer Fülle von Patientenrechten,resultierend aus Verfassungsrecht(Grundgesetz), dem Zivilrecht (BGB),Sozialgesetzbuch V und dem Strafrechtergibt sich laut Hanika [7] als Konse-quenz ein „aus Rechtspositionen abge-leitetes Recht des Patienten auf Anwen-dung telematischer Verfahren im Ge-sundheitswesen“, nämlich in den Fäl-len, in denen:

◗ die Überwindung der räumlichenund zeitlichen Distanz die gesund-heitliche Situation verbessert (besse-re Heilungschancen),

◗ für den jeweiligen Patienten Teleme-dizin risikoärmer oder weniger bela-stend ist,

◗ der Nutzen im Wesentlichen unbe-stritten ist,

◗ Qualitätssicherung und -verbesse-rung gegeben ist.

Ein Beitrag zur Telemedizin [12] zitiertden ehemaligen Richter Kullmann desBGH dahingehend, dass sogar juristi-sche Konsequenzen bei Nichtanwen-dung telemedizinischer /telediagnosti-scher Verfahren, so diese zur Verfügungstehen, drohen können.

Ökonomische und gesundheitspolitische Aspekte

Die Kosten-Nutzen-Bilanz unseres tele-radiologischen Projektes wird bislangvon den beteiligten Partnern mehrheit-lich positiv beurteilt.

Die Notfallteleradiologie gilt mitt-lerweile als unumstritten [5, 9, 21]. Eswird medizinisch und juristisch [12]kontrovers diskutiert, ist jedoch auswirtschaftlicher Perspektive nicht ein-sehbar, dass ein Krankenhaus, welchesüber einen CT vor Ort verfügt, diesennur für Notfälle nutzen und Patienten zuelektiven Untersuchungen dennoch inein Radiologisches Institut transportie-ren soll. Die vermeintliche Alternative„Teilzeitradiologe vor Ort“ ist unterwirtschaftlichen Gesichtspunkten fürzumindest einen der Kooperationspart-ner nachteilbehaftet.

Fazit: die Rechnung mit einem Ra-diologen vor Ort kann nur dann aufge-hen, wenn in den externen Kranken-häusern auch ambulante (KV-)Patien-ten im Rahmen einer Sprechstunde un-tersucht werden dürfen.Von einer orts-nahen ambulanten Versorgung im loka-len Krankenhaus würden Patienten(kurze Wege, Ersparnis von Zeit- undFahrtkosten) und Krankenhäuser (bes-sere Geräteauslastung) unmittelbarprofitieren.

Die Kooperation ambulanter undstationärer Einrichtungen einerseits,derEinsatz von Telemedizin andererseitswird zukünftig im Rahmen der inte-grierten Versorgung erheblich an Be-deutung gewinnen [7, 8, 10]. Es gilt, die-se Strukturen gemeinsam mit dem Ge-setzgeber und den Kostenträgern sinn-voll zu entwickeln, anstatt die medizi-nisch und ökonomisch sinnvollen Ver-änderungen durch veraltete Richtlinienund Gesetze auszubremsen.

Ziel des Gesetzgebers müsste dieSchaffung gesetzlicher Grundlagen sein,die eine qualitativ hochstehende Ent-



wicklung telemedizinischer Strukturenermöglichen.

Dazu gehört die Erstellung von ver-bindlichen und vernünftigen Qualitäts-kriterien:„Das übertriebene Konsensbe-dürfnis und ihre Suche nach 100%igenLösungen kostet oft wertvolle Kraft undverschlingt Zeit und Kosten“ [11]. Eben-so erforderlich ist die Schaffung adäqua-ter Abrechnungsmöglichkeiten, z. B. dieAufnahme telemedizinischer Leistungenin die Gebührenordnungen [7]. Hierbeiwird voraussichtlich eine Vielzahl unter-schiedlicher Telemedizinszenarien und-kooperationsformen zu berücksichti-gen sein.

Unser Gesundheitssystem kann essich in Anbetracht der angespanntenFinanzsituation gar nicht erlauben, aufden Einsatz moderner Technologie inForm von Telemedizin/Teleradiologiezu verzichten. Nichtanwendung derneuen Möglichkeiten verschenkt Zeit,Erfahrungspotenziale und wirtschaft-liche Mittel und enthält nicht zuletztbetroffenen Patienten die Benefits ge-regelter Telemedizin-Kooperationenvor. Ein Beschluss der Gesundheitsmi-nisterkonferenz im Juni 2001 zur Ein-führung und Weiterentwicklung vonTelematikanwendungen zeigt, dass dieWichtigkeit von Telemedizin erkanntwurde [16].

Was ist zu tun?

Die Einführungsprobleme für die Tele-matik im Gesundheitswesen benenntHanika wie folgt [7]:

◗ Fehlende rechtliche, technische, me-dizinische und ethische Standardsauf nationaler und internationalerEbene.

◗ Ängste kooperierender Standesorga-nisationen vor der „Verwerfung ihrerBerufsbilder“.

◗ Nicht existente Vergütungsregelun-gen (z. B. Leistungssplitting).

◗ Unsichere Haftungs-,Versicherungs-und Datenschutzfragen.

◗ Fehlende Kommunikationsbasis, aufder regionale Lösungen aufsetzenkönnen (Telematikplattformen).

◗ Fehlende Investitionsfähigkeit und -bereitschaft in Kliniken und Praxen.

◗ Mögliche Divergenz zwischen volks-wirtschaftlichem Gesamtnutzen undu. U. betriebswirtschaftlich negativerKostenbilanz.

Elementar ist die schnelle Schaffung ein-deutiger gesetzlicher Grundlagen für dieTelemedizin und die Teleradiologie. Da-bei muss in erster Linie Überzeugungs-arbeit in den jeweiligen Standesorgani-sationen geleistet werden („neue Wegeführen selten an alten Pfründen vor-bei“).

In den neuen RÖV-Entwürfen (3/01und 7/01) wird für Teleradiologie gefor-dert, dass „die elektronische Datenüber-tragung dem Stand der Technik ent-spricht und eine Beeinträchtigung derdiagnostischen Aussagekraft der über-mittelten Bilder und Daten nicht ein-tritt“. Diese Forderung ist richtig, siegeht aber aufgrund unserer Erfahrun-gen aus der Anwendung in der Routinenicht weit genug. Hier sollte in der neu-en RöV ein Verweis auf einen zu erarbei-tenden Katalog von Qualitätskriterienerfolgen,der mindestens folgende Punk-te enthalten müsste:

◗ Forderung bzw.Vorgabe einesschriftlichen Kooperationskonzeptesfür die Telediagnostik (Workflow,Verantwortlichkeiten etc.).

◗ Mindestanforderungen an techni-sche Ausstattung a) für Primärüber-tragungen (Telediagnostik) und b)für Konsultationsstrecken („second-opinion“) und andere Anwendun-gen.

◗ Kriterien für anwendungsbezogenenDatenschutz [1], technische Spezifi-kationen und Sicherheit, Forderungvon Ausfallkonzepten in telediagno-stischen Kooperationen.

◗ Anforderungen für Qualitätssiche-rung (z. B. dokumentierte Übertra-gungstests nach technischen Verän-derungen/Maßnahmen wie z. B. nachCT-Wartung u. a.).

◗ Anforderungen für die Dokumenta-tion (z. B. Nachweis von Sende- undEmpfangsprotokollen).

◗ Forderung zur Einhaltung von Stan-dards, um Integration in regionaleund überregionale telemedizinischeNetze zu ermöglichen.

Ein solcher Kriterienkatalog sollte ver-pflichtende Prüfgrundlage für die ge-nehmigende Behörde, vor Genehmi-gung und Inbetriebnahme eines telera-diologisch betreuten CT sein. Auf Basisdieser Maximalforderungen für denSpezialfall Telediagnostik wäre zu disku-tieren, ob und welche Anforderungen an

andere teleradiologische Anwendungenzu stellen sind.

In diesem Zusammenhang müssteweiterhin festgelegt werden, inwieweiteine Qualifizierung bzgl. Untersu-chungstechnik und EDV-Kenntnissendes Untersuchungspersonals vor Ort intelediagnostischen Kooperationen ge-fordert werden sollte [13]. Wir würdeneinen „Teleradiologie-CT/EDV-Schein“für die beteiligten Mitarbeiter für sinn-voll erachten.

Ausblick und Stellungnahme

Erstes Ziel ist für uns die konsequenteregionale und überregionale Weiterent-wicklung des Teleradiologischen Daten-netzes Nordhessen durch Anbindungweiterer Krankenhäuser, Kliniken undArztpraxen. Parallel sollen sukzessiveandere telemedizinische Anwendungenintegriert werden wie Nutzung der be-stehenden Datenstrecken für breitban-dige Videokonferenzen in der Neurolo-gie [15, 21], Befundaustausch per Mailmit Krankenhäusern und Überweisern,Übermittlung von Labordaten etc. Die-ser Aspekt ist v. a. mit der absehbarenEntstehung von Kompetenzzentren fürspezielle diagnostische und therapeuti-sche Maßnahmen regional von großerBedeutung. Ferner sollen Kontakte ge-knüpft werden zur Schaffung überregio-naler Schnittstellen zu angrenzenden re-gionalen medizinischen Netzen (Kassel,Marburg, Gießen, Göttingen....?).

In unserem Konzept wächst das Te-leradiologische Datennetz Nordhessensukzessive sowohl in Ausdehnung alsauch bzgl. der Anwendungsbereiche. Je-de beteiligte Einrichtung profitiert da-bei von Anfang an im Rahmen ihrerMöglichkeiten. Der finanzielle und per-sonelle Aufwand ist beträchtlich, jedochverteilt sich dieser während des konti-nuierlichen Wachstums auf einen ver-träglichen Zeitraum.

Die überregionale oder „anonyme“teleradiologische CT-Betreuung ist nichtunser Ziel. Für uns standen und stehenbeim Aufbau eines teleradiologischenDatennetzes in Nordhessen der regiona-le Charakter und die persönliche Kennt-nis der beteiligten Kooperationspartnerim Vordergrund. Im Entwurf der RöV-Novelle kommt der regionale Aspektdurch die Forderung nach einer mögli-chen Anwesenheit des Radiologen amexternen CT innerhalb von 45 min zum


Ausdruck. Wir unterstützen diese For-derung als ein Qualitätskriterium, wo-bei wir 60 min als Zeitraum bis zur An-wesenheit auch für ausreichend erach-ten würden.

In Zukunft werden weitergehendeüberregionale Verbindungen zwischenden regionalen (Kompetenz-)Zentrenentstehen. Hierbei werden sicherlichspezialisierte Netzbetreiber (z. B. Deut-sches Gesundheits-Netz, DGN) undneue,gesicherte Übertragungstechniken(Virtual-Private-Network, VPN, z. B.Projekt CHIN der Deutschen Telekom)eine wichtige Rolle spielen. Dazu ist eineengere Zusammenarbeit zwischen denmedizinischen Zentren erforderlich.Bis-her haben auftretende Schwierigkeitenihre Ursache häufiger in persönlichenInkompatibilitäten oder irrationalenAbgrenzungsbestrebungen, als in tech-nischen oder sonstigen tatsächlichenHindernissen. Hier sind überzeugungs-fähige Moderatoren gefragt.Wir sind si-cher, dass sich Teleradiologie in denkommenden Jahren als fester Bestand-teil von Telemedizin in Deutschland eta-blieren wird und aus den Versorgungs-strukturen nicht mehr wegzudenken ist.

Danksagung. Zum ordentlichen Ablauf derKooperationen tragen alle Mitarbeiter/Innendes Radiologischen Institutes in Bad Zwestenund die Mitarbeiter/Innen in den externenKrankenhäusern bei. Ohne dieses kontinu-ierliche Engagement von allen Seiten würdedieses Netz nicht bestehen.

Ein großes Danke an die Mitarbeiter derMEDOS AG für die gute Zusammenarbeitbzgl. der technischen Lösungen.

Danke für Diskussionen, Vorschläge undKorrekturen an Dr. L. Gerlach, Dr. A. Neu-mann, E. Siebrecht, B. Bodemeyer, PD Dr. M.Walz und Prof. Dr. G. Gell.

Für die Übersetzung der Zusammenfas-sung ein herzliches Danke an L. MichnayHäfner.

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Erscheinen angekündigt:

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12:M182–M184

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radiologie. Habilitationsschrift, Hohe Medizini-

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wesen. Manage Krankenh 05:14

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R, Schmitz B (2000) Beitrag der Telemedizin zur

flächendeckenden Schlaganfallversorgung in

ländlichen Gebieten. Akt Neurol 27:119–124


Buchbesprechung

M. F. Reiser, M. Takahashi, M. ModicMultisilice CT

Berlin, Heidelberg, New York: Springer, 2001.208 S., 186 Abb., 24 Tab., (ISBN 3-540-663029),hardcover, DM 198,–

Durch die Mehrzeilen-

Spiral-Computerto-

mographie wurde ei-

ne weitere Verminde-

rung der Scan-Zeit

und eine fast isotro-

pe Bildgebung er-

reicht mit der

Möglichkeit sehr

guter artefaktfreier

zwei- und dreidi-

mensionaler Rekonstruktionen. Dadurch lassen

sich nicht nur diagnostische Verbesserungen er-

zielen, sondern auch neue Anwendungsbereiche

eröffnen.„Die Radiologen wurden wieder vom

Pioniergeist erfasst“, schreiben die Herausgeber

zurecht in ihrem Vorwort.

Kliniker und Wissenschaftler aus Europa,

USA und Japan haben auf dem 1. Europäischen

Symposium über die Multislice CT in Starnberg,

das von Max Reiser veranstaltet wurde, vorgetra-

gen und die Ergebnisse kritisch analysiert.

Der Band beruht auf Beiträgen jener Grup-

pen,die schon früh über Erfahrungen in verschie-

denen Organbereichen auf dem Gebiet der Mehr-

zeilen-Spiral-CT verfügten.Diese Beiträge betreffen

Gesicht und Hals,ZNS,Herz,Lunge und abdominale

Organe sowie CT-Angiographie.Vorangestellt sind

mehrere Beiträge über die technischen Konzepte

und den Umgang mit den Datenmengen.

Es ist beachtlich, in welch kurzer Zeit dieses

sehr qualifizierte Buch entstand, das ebenso in

der Prägnanz der Texte wie auch der Qualität der

Bilder beeindruckt. Es ist kein üblicher Kongress-

band, sondern eine ausgewogene Zusammenstel-

lung der Erfahrungen der führenden internatio-

nalen Gruppen.

Das Buch wird für alle, die in die Multidetek-

tor-Spiral-CT einsteigen, aber auch für die, die sie

bereits anwenden, sehr lesenswert sein. Es ist oh-

ne Einschränkungen zu empfehlen und zwar

nicht nur den Radiologen, sondern auch den an

diesen neuen diagnostischen Verbesserungen

und Möglichkeiten interessierten Klinikern.

G. van Kaick (Heidelberg)

Documents

Teleradiologie - Segen oder Fluch · economic considerations into account. ... Im Jahr 1996 traten mehrere Kran-kenhäuser,mit denen uns bereits eine langjährige Zusammenarbeit verband,