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Kreißsaal-KompendiumDas Praxisbuch für die Geburtshilfe
Axel Feige Werner Rath Stephan Schmidt
Unter Mitarbeit von
86 Abbildungen
Georg Thieme Verlag Stuttgart • New York
D. Grab H. Halle J. Hindemith E. Koepcke W. Köhler
U. Kopf-Löchel I. Mylonas R. Uphoff M. Zemlin
ImpressumBibliografische Information der Deutschen Nationalbibliothek
Die Deutsche Nationalbibliothek verzeichnet diese Publikation in der Deutschen Nationalbibli-ografie; detaillierte bibliografische Daten sind im Internet über http://dnb.d-nb.de abrufbar.
© 2013 Georg Thieme Verlag KG Rüdigerstraße 14 70469 Stuttgart Deutschland Telefon: +49/(0)711/8931-0 Unsere Homepage: www.thieme.de
Printed in Germany
Zeichnungen: Karin Baum, Paphos, Zypern Umschlaggestaltung: Thieme Verlagsgruppe Umschlagfoto: © Francois du Plessis – fotolia.com Redaktion: Uta Schödl, Baiern Satz: medionet Publishing Services Ltd., Berlin gesetzt mit Adobe InDesign CS5 Druck: Grafisches Centrum Cuno, Calbe
ISBN 978-3-13-163761-1 1 2 3 4 5 6 Auch erhältlich als E-Book: eISBN (PDF) 978-3-13-163771-0
Wichtiger Hinweis: Wie jede Wissenschaft ist die Medizin ständigen Entwicklungen unterworfen. Forschung und klinische Erfahrung erweitern un-sere Erkenntnisse, insbesondere was Behandlung und medikamentöse Therapie anbelangt. Soweit in diesem Werk eine Dosierung oder eine Appli-kation erwähnt wird, darf der Leser zwar darauf vertrauen, dass Autoren, Herausgeber und Verlag große Sorgfalt darauf verwandt haben, dass diese Angabe dem Wissensstand bei Fertigstellung des Werkes entspricht.Für Angaben über Dosierungsanweisungen und Applikationsformen kann vom Verlag jedoch kei-ne Gewähr übernommen werden. Jeder Benutzer ist angehalten, durch sorgfältige Prüfung der Bei-packzettel der verwendeten Präparate und gege-benenfalls nach Konsultation eines Spezialisten festzustellen, ob die dort gegebene Empfehlung für Dosierungen oder die Beachtung von Kontraindi-kationen gegenüber der Angabe in diesem Buch abweicht. Eine solche Prüfung ist besonders wich-tig bei selten verwendeten Präparaten oder sol-chen, die neu auf den Markt gebracht worden sind. Jede Dosierung oder Applikation erfolgt auf ei-gene Gefahr des Benutzers. Autoren und Verlag appellieren an jeden Benutzer, ihm etwa auffallen-de Ungenauigkeiten dem Verlag mitzuteilen.
Geschützte Warennamen (Marken) werden nicht besonders kenntlich gemacht. Aus dem Fehlen ei-nes solchen Hinweises kann also nicht geschlossen werden, dass es sich um einen freien Warennamen handelt.
Das Werk, einschließlich aller seiner Teile, ist ur-heberrechtlich geschützt. Jede Verwertung außer-halb der engen Grenzen des Urheberrechtsgeset-zes ist ohne Zustimmung des Verlags unzulässig und strafbar. Das gilt insbesondere für Vervielfäl-tigungen, Übersetzungen, Mikroverfilmungen und die Einspeicherung und Verarbeitung in elektroni-schen Systemen.
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VorwortDie tägliche Arbeit im Kreißsaal stellt Geburtshel-fer und Hebammen vor hohe Anforderungen. Lehr-bücher können sich den geburtshilflichen Situatio-nen und den praxisbezogenen Handlungsabläufen „vor Ort“ nur unzureichend widmen. Daher war es unser Ziel, mit diesem Kreißsaal-Kompendium Ärztinnen, Ärzten und Hebammen Handlungsal-gorithmen und kurzgefasste, prägnante Textpas-sagen, instruktive Abbildungen und Videos so-wie praktische Tipps aus dem Erfahrungsfundus jahrzehntelang tätiger Geburtshelfer an die Hand zu geben, um sie sicher durch ihre verantwor-tungsvolle Tätigkeit im Kreißsaal zu leiten. Das Kreißsaal-Kompendium kann weder das Wissen aus Lehrbüchern ersetzen noch erhebt es den An-spruch auf thematische Vollständigkeit, es ist ein praxisorientierter Leitfaden für rasche Entschei-dungshilfen von der Aufnahme der Schwangeren im Kreißsaal bis zu ihrer Entlassung auf die Wo-chenstation. Regelmäßig von uns durchgeführte geburtshilfliche Intensivkurse haben das große Interesse der Ärztinnen und Ärzte und der Heb-ammen an der Weiterbildung in der praktischen Geburtsmedizin gezeigt, unsere Erfahrungen und Erkenntnisse aus diesen Kursen bildeten die Grundlage für dieses Buch.In einer Zeit stetig steigender Sectio-Raten und ab-nehmender Expertise und Erfahrung in der manu-ellen Geburtshilfe war es uns wichtig, das prak-tische Vorgehen bei der Beckenendlagen- und Mehrlingsgeburt sowie bei vaginal-operativen Eingriffen und der Schulterdystokie in den Fokus dieses Buches zu stellen. Für Mutter und Kind oft lebensbedrohliche Notfälle im Kreißsaal erfordern ein rasches und zielsicheres Handeln aller Beteilig-ten, sie sind daher ein weiterer wichtiger Schwer-punkt dieses Buches. Dabei kam es uns darauf an, das Antizipieren von Risikosituationen und die Prävention geburtshilflicher Notfälle in den Vor-dergrund zu stellen, die in der heutigen Geburts-hilfe das befundorientierte, oft erst nach Eintreten eines Schadens initiierte Handeln abgelöst hat. Aus Fehlern zu lernen und mit Risiken umzugehen ist neben der Kenntnis von Standards aus Leitlini-
en für die Vermeidung von mütterlicher und kind-licher Morbidität unerlässlich. Das Kreißsaal-Kompendium trägt auch der Zusam-menarbeit zwischen Geburtshilfe und Neonatolo-gie Rechnung, insbesondere die Reanimation des Neugeborenen ist eine kritische Situation, mit der jeder Geburtshelfer unerwartet konfrontiert wer-den kann. Fehler und Versäumnisse in der Aufklärung der Schwangeren und in der Dokumentation sind die häufigsten Gründe für rechtliche Auseinander-setzungen. Um diese zu vermeiden, sind daher Kenntnisse zu diesen Problemen unverzichtbarer Bestandteil jeder Kreißsaaltätigkeit.
Das vorliegende Buch wendet sich an Hebammen und an Ärztinnen und Ärzte sowohl in der Grund-weiterbildung als auch in der Weiterbildung im Schwerpunkt „spezielle Geburtshilfe und Perina-talmedizin“. Es soll ihnen ein schneller und über-sichtlicher Ratgeber für ihre tägliche Arbeit im Kreißsaal sein und der Teamarbeit zwischen Ge-burtshelfern und Hebammen auf einem einheitli-chen Wissensniveau dienen.
Für ergänzende Darstellungen aus Sicht einer Heb-amme danken wir Frau Ulrike Kopf-Löchel, leiten-de Hebamme an der Universitätsfrauenklinik Mar-burg. Für die kritische Durchsicht des Buches und Ergänzungen aus Sicht eines in der klinischen Rou-tine Tätigen danken wir Herrn Dr. Wolfgang Köh-ler, Bereichsleiter des Schwerpunktes Geburtshilfe der Frauenklinik am Klinikum Nürnberg.
Unser Dank gilt darüber hinaus dem Georg Thie-me Verlag, insbesondere Frau Dr. Tiessen, Frau Dr. Tegude und Frau Tenzer für ihre unermüdliche Unterstützung bei der Erstellung dieses Buches.
Axel Feige, NürnbergWerner Rath, AachenStephan Schmidt, Marburg
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Anschriften
HerausgeberFeige, Axel, Prof. Dr. Dr. med. Praxis für Spezielle Geburtshilfe und Perinatale MedizinBucher Str. 7890408 Nürnberg
Rath, Werner, Prof. Dr. med. Gynäkologie und GeburtshilfeMedizinische Fakultät der RWTH AachenWendlingweg 2/MTI II52074 Aachen
Schmidt, Stephan, Prof. Dr. med. Klinik für Geburtshilfe und PerinatologieUniversitätsklinikum Gießen und Marburg GmbHStandort MarburgBaldingerstr. 135043 Marburg
MitarbeiterGrab, Dieter, Prof. Dr. med. Städtisches Krankenhaus HarlachingAbteilung Gynäkologie und GeburtshilfeSanatoriumsplatz 281545 München
Halle, Horst, Prof. Dr. med. Kluckstr. 610785 Berlin
Hindemith, Joachim, RechtsanwaltHeinrich-von-Kleist-Str. 453113 Bonn
Koepcke, Eckhard, Prof. Dr. med. Südring 7818059 Rostock
Köhler, Wolfgang, Dr. med. Klinikum Nürnberg SüdKlinik für FrauenheilkundeSchwerpunkt GeburtshilfeBreslauer Str. 20190471 Nürnberg
Kopf-Löchel, Ulrike, Hebamme Friedhofstr. 335091 Cölbe
Mylonas, Ioannis, Priv.-Doz. Dr. med. Klinikum der Universität MünchenKlinik und Poliklinik für FrauenheilkundeMaistr. 1180337 München
Uphoff, Roland, Dr. jur. Fachanwalt für Medizinrecht Heinrich-von-Kleist-Str. 453113 Bonn
Zemlin, Michael, PD Dr. med. habil. Zentrum f. Kinder- u. JugendmedizinUniversitätsklinikum Gießen und Marburg GmbHStandort MarburgBaldingerstr. 135043 Marburg
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Inhaltsverzeichnis
1 Kreißsaalaufnahme . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13A. Feige, W. Köhler
2 Überwachung der Geburt . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15
2.1 Geburtsüberwachung I – CTG . . . 15E. Koepcke
2.1.1 Fetales kardiovaskuläres System . . . 152.1.2 Einflussfaktoren auf den fetalen
Herzkreislauf . . . . . . . . . . . . . . . 162.1.3 Permanente Minderdurchblutung . . 17
2.2 Geburtsüberwachung II – CTG . . . 23D. Grab, E. Koepcke
2.2.1 Grundfrequenz . . . . . . . . . . . . . . 23
2.2.2 Akzelerationen . . . . . . . . . . . . . . 232.2.3 Dezelerationen . . . . . . . . . . . . . . 252.2.4 Oszillationsamplitude (Bandbreite) . 252.2.5 Langzeitoszillationen . . . . . . . . . . 252.2.6 Bewertung der Einzel parameter und
klinische Konsequenzen . . . . . . . . 28
2.3 Fetalblutanalyse . . . . . . . . . . . . 28S. Schmidt
3 Normalgeburt . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34H. Halle, A. Feige, S. Schmidt
3.1 Geburtsweg . . . . . . . . . . . . . . . 34
3.2 Geburtskräfte . . . . . . . . . . . . . . 35
3.3 Das Kind . . . . . . . . . . . . . . . . . 35
3.4 Geburtsablauf . . . . . . . . . . . . . . 36
4 Erstversorgung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 39
4.1 Grundlagen der Erstversorgung des Neugeborenen . . . . . . . . . . 39S. Schmidt
4.1.1 Erstversorgung im Kreißsaal . . . . . . . . . . . . . . . . . 39
4.1.2 Erste Maßnahmen nach der Geburt . 404.1.3 Adaptationsstörungen . . . . . . . . . 42
4.2 Reanimation des Neugeborenen . . 43M. Zemlin
4.2.1 Checkliste für die Reanimationseinheit . . . . . . . . . . 44
4.2.2 Erkennen einer gestörten Adaptation . . . . . . . . . . 45
4.2.3 Erstversorgung und Reanimation bei Adaptationsstörung . . . . . . . . . 46
4.2.4 Ethische Grenzen der Neugeborenenreanimation . . . . . . . 51
5 Postplazentarperiode und Wochenbett . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 52S. Schmidt
5.1 Genitale Rückbildungsvorgänge . . . . . . . . 52
5.2 Rückbildungs störungen . . . . . . . 53
5.3 Visite im Wochenbett . . . . . . . . 54
5.3.1 Laborparameter, Postpartogramm . . 545.3.2 Berücksichtigung der
Rhesuskonstellation . . . . . . . . . . . 545.3.3 Klinische Bewertung . . . . . . . . . . 55
5.4 Demissio . . . . . . . . . . . . . . . . . 55
8
Inhaltsverzeichnis
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6 Beckenendlage, Querlage, Nabelschnurvorfall . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 56A. Feige, H. Halle
6.1 Terminologie und Diagnostik . . . . 566.1.1 Einfache Steißlage . . . . . . . . . . . . 566.1.2 Fußlagen . . . . . . . . . . . . . . . . . . 576.1.3 Steißfußlagen . . . . . . . . . . . . . . . 576.1.4 Knielagen . . . . . . . . . . . . . . . . . 58
6.2 Beratung, Betreuung und Empfehlung zum Geburtsmodus . 58
6.3 Vaginale Geburtsleitung bei Beckenendlage . . . . . . . . . . . . . 60
6.3.1 Armlösung . . . . . . . . . . . . . . . . 60
6.4 Äußere Wendung des Kindes in Schädellage . . . . . . . . . . . . . . 61
6.5 Geburt im Vierfüßlerstand . . . . . 62
6.6 Sectio caesarea . . . . . . . . . . . . . 64
6.7 Geburt bei Mehrlingen . . . . . . . . 64
6.8 Querlage, Nabelschnurvorfall . . . 646.8.1 Querlage bei Mehrlingen . . . . . . . . 65
7 Mehrlinge . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 66D. Grab
7.1 Inzidenz . . . . . . . . . . . . . . . . . . 66
7.2 Zygozität und Chorionizität . . . . . 66
7.3 Risiken und Pathophysiologie . . . 687.3.1 Abortrisiko . . . . . . . . . . . . . . . . 687.3.2 Intrauteriner Fruchttod und neonatale
Mortalität . . . . . . . . . . . . . . . . . 687.3.3 Frühgeburtlichkeit . . . . . . . . . . . . 687.3.4 Vorzeitiger Blasensprung . . . . . . . . 687.3.5 Störungen des fetalen Wachstums . . 687.3.6 Fetofetales
Transfusionssyndrom . . . . . . . . . . 697.3.7 Doppelfehlbildungen und
TRAP-Sequenz . . . . . . . . . . . . . . 69
7.4 Antepartale Diagnostik . . . . . . . 707.4.1 Chorionizität . . . . . . . . . . . . . . . 707.4.2 Nackentransparenz,
maternale Serumdiagnostik (Ersttrimesterdiagnostik) . . . . . . . 70
7.4.3 Invasive Diagnostik . . . . . . . . . . . 70
7.4.4 Fehlbildungsdiagnostik . . . . . . . . . 717.4.5 Messung der Zervixlänge,
Fibronektinbestimmung . . . . . . . . 717.4.6 Sonografische Überwachung
des fetalen Wachstums und der Fruchtwassermenge . . . . . . . . 72
7.4.7 Dopplersonografie . . . . . . . . . . . . 727.4.8 Kardiotokografie, Nonstress-Test,
biophysikalisches Profil, Fruchtwasser menge . . . . . . . . . . . 72
7.5 Ante- und intrapartales Management . . . . . . . . . . . . . . 73
7.5.1 Prophylaktische Zerklage . . . . . . . . 737.5.2 Bettruhe . . . . . . . . . . . . . . . . . . 737.5.3 Progesteron . . . . . . . . . . . . . . . . 737.5.4 Tokolyse . . . . . . . . . . . . . . . . . . 737.5.5 Vorgehen bei vorzeitigem
Blasensprung . . . . . . . . . . . . . . . 737.5.6 Therapie des fetofetalen Transfusions-
syndroms und der TRAP-Sequenz . . 747.5.7 Geburtsmodus . . . . . . . . . . . . . . 74
8 Vaginale Operationen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 75D. Grab, H. Halle
8.1 Vakuumextraktion . . . . . . . . . . . 758.1.1 Indikationen . . . . . . . . . . . . . . . 758.1.2 Kontraindikationen . . . . . . . . . . . 758.1.3 Vakuummodelle . . . . . . . . . . . . . 758.1.4 Durchführung . . . . . . . . . . . . . . 768.1.5 Glockenmodell . . . . . . . . . . . . . . 77
8.1.6 Vorteile der Vakuumextraktion . . . . 77
8.2 Forzepsentbindung . . . . . . . . . . 778.2.1 Indikationen und Kontraindikationen 778.2.2 Forzepsmodelle . . . . . . . . . . . . . 788.2.3 Durchführung . . . . . . . . . . . . . . 78
9
Inhaltsverzeichnis
9
8.2.4 Praxishinweise . . . . . . . . . . . . . . 798.2.5 Komplikationen bei
Zangenoperationen . . . . . . . . . . . 79
8.3 Vakuum oder Zange? . . . . . . . . . 79
9 Schulterdystokie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 80S. Schmidt
10 Verletzungen der Geburtswege, Uterusruptur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 84A. Feige
10.1 Hoher Scheidenriss . . . . . . . . . . 84
10.2 Zervixriss . . . . . . . . . . . . . . . . . 84
10.3 Dammriss . . . . . . . . . . . . . . . . 8410.3.1 Versorgung Dammriss I. Grades . . . . 85
10.3.2 Versorgung Dammriss II. Grades . . . 8510.3.3 Versorgung Dammriss III./IV. Grades . 86
10.4 Organerhaltende Versorgung der Uterusruptur . . . . . . . . . . . . 86
11 Postpartale Blutungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 88W. Rath
11.1 Definitionen . . . . . . . . . . . . . . . 88
11.2 Bedeutung und Epidemiologie . . . 89
11.3 Ursachen – die „4 T“ . . . . . . . . . 89
11.4 Prävention . . . . . . . . . . . . . . . . 9011.4.1 Antizipieren von
Risikofaktoren . . . . . . . . . . . . . . 9011.4.2 Prophylaktische Gabe von Oxytocin . 9111.4.3 Aktive Leitung der Nachgeburtsperiode
(Evidenzlevel Ia) . . . . . . . . . . . . . 92
11.5 Sofortmaßnahmen bei Eintreten einer postpartalen Blutung . . . . . . . . . 92
11.6 Spezielle Blutungsursachen . . . . . 9511.6.1 Uterusatonie . . . . . . . . . . . . . . . 9511.6.2 Geburtstraumatische Verletzungen 10411.6.3 Unvollständige Plazenta,
Plazentaretention, Plazentalösungsstörungen . . . . . . 107
11.7 Interdisziplinäre Behandlungs-maßnahmen: Kreislauf- stabilisierung, Substitution von Sauerstoffträgern,Korrektur einer Hämostasestörung . . . . . . 109
12 Blutungen in der Spätschwangerschaft . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 112W. Rath
12.1 Definition . . . . . . . . . . . . . . . . 112
12.2 HäufigkeitundUrsachen . . . . . . 112
12.3 Allgemeine diagnostische und therapeutische Maßnahmen . . . 112
12.4 Weitere wichtige Maßnahmen . 113
12.5 „Zeichnungsblutung“ . . . . . . . . 114
12.6 Placenta praevia . . . . . . . . . . . 11412.6.1 Ursache . . . . . . . . . . . . . . . . . 11412.6.2 Klinik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11412.6.3 Diagnose . . . . . . . . . . . . . . . . . 11512.6.4 Geburtshilfliches Vorgehen . . . . . 11612.6.5 Prognose, Komplikationen . . . . . . 117
10
Inhaltsverzeichnis
10
12.7 Vorzeitige Plazentalösung . . . . . 11712.7.1 Klinik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11712.7.2 Symptome . . . . . . . . . . . . . . . . 11812.7.3 Komplikationen . . . . . . . . . . . . 11812.7.4 Diagnostik . . . . . . . . . . . . . . . . 11812.7.5 Geburtshilfliches Vorgehen . . . . . 12012.7.6 Therapie von Komplikationen . . . . 121
12.8 Randsinusblutung . . . . . . . . . . 12112.8.1 Symptome . . . . . . . . . . . . . . . . 121
12.8.2 Diagnose . . . . . . . . . . . . . . . . . 12112.8.3 Prognose . . . . . . . . . . . . . . . . . 122
12.9 Vasa praevia . . . . . . . . . . . . . . 12212.9.1 Risikofaktoren . . . . . . . . . . . . . 12212.9.2 Klinik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12212.9.3 Diagnose . . . . . . . . . . . . . . . . . 12212.9.4 Geburtshilfliches Vorgehen . . . . . 12312.9.5 Prognose . . . . . . . . . . . . . . . . . 123
13 Präeklampsie, Eklampsie, HELLP-Syndrom . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 124W. Rath
13.1 Epidemiologie und Pathogenese 124
13.2 Klinische Bedeutung . . . . . . . . 124
13.3 Definitionen . . . . . . . . . . . . . . 12413.3.1 Gestationshypertonie . . . . . . . . . 12413.3.2 Präeklampsie . . . . . . . . . . . . . . 12413.3.3 Schwere Präeklampsie. . . . . . . . . 12413.3.4 Eklampsie . . . . . . . . . . . . . . . . 12513.3.5 HELLP-Syndrom . . . . . . . . . . . . 12513.3.6 Chronische Hypertonie
(präexistente Hypertonie) . . . . . . 125
13.4 Klinische Symptome . . . . . . . . 12513.4.1 Hypertonie . . . . . . . . . . . . . . . 12513.4.2 Proteinurie . . . . . . . . . . . . . . . 12613.4.3 Ödeme . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12613.4.4 Klinische Symptome bei Organ-
manifestationen der Präeklampsie . 12613.4.5 Laborchemische Veränderungen
(„HELLP-Labor“) . . . . . . . . . . . . 126
13.5 Besondere klinische Verlaufsformen . . . . . . . . . . . . 127
13.5.1 HELLP-Syndrom . . . . . . . . . . . . 12713.5.2 Eklampsie . . . . . . . . . . . . . . . . 129
13.6 Vorgehen bei Aufnahme in den Kreißsaal . . . . . . . . . . . 131
13.7 Weitere Maßnahmen nach Kreißsaalaufnahme . . . . . . . . . 133
13.8 Therapie . . . . . . . . . . . . . . . . 13513.8.1 Antihypertensive Akuttherapie . . . 13513.8.2 Antikonvulsive
Prophylaxe, Therapie mit Magnesiumsulfat . . . . . . . . . . . 137
13.8.3 Zusätzliche Maßnahmen . . . . . . . 138
13.9 GeburtshilflichesVorgehen . . . . 13813.9.1 Leichte/mäßige Präeklampsie . . . . 13913.9.2 Schwere Präeklampsie,
HELLP-Syndrom . . . . . . . . . . . . 139
13.10 Entbindungsmodus . . . . . . . . . 140
13.11 Postpartales Vorgehen . . . . . . . 141
14 Fruchtwasserembolie, Lungenembolie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 142W. Rath
14.1 Fruchtwasserembolie . . . . . . . . 14214.1.1 Definition und Epidemiologie . . . . 14214.1.2 Pathophysiologie . . . . . . . . . . . . 14214.1.3 Klinik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14214.1.4 Risikofaktoren . . . . . . . . . . . . . 14314.1.5 Klinische Symptome, Verlauf,
Differenzialdiagnose . . . . . . . . . 14314.1.6 Vorgehen und Therapie bei Verdacht
auf Fruchtwasserembolie . . . . . . 145
14.1.7 Prognose . . . . . . . . . . . . . . . . . 146
14.2 Lungenembolie . . . . . . . . . . . . 14614.2.1 Definition und
Epidemiologie . . . . . . . . . . . . . 14614.2.2 Diagnostik . . . . . . . . . . . . . . . . 14714.2.3 Akuttherapie . . . . . . . . . . . . . . 148
11
Inhaltsverzeichnis
11
15 Infektionen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 150I. Mylonas
15.1 Einleitung . . . . . . . . . . . . . . . 150
15.2 Infektionen und Frühgeburt . . . 150
15.3 Bakterielle Vaginose . . . . . . . . 151
15.4 Vorzeitiger Blasensprung und Amnioninfektionsyndrom . . . . . 151
15.4.1 Risikofaktoren, Erreger . . . . . . . . 15115.4.2 Klinik, Diagnose . . . . . . . . . . . . 15115.4.3 Therapie . . . . . . . . . . . . . . . . . 151
15.5 Erregersteckbriefe . . . . . . . . . . 15615.5.1 Virale Erreger . . . . . . . . . . . . . . 15615.5.2 Bakterielle Erreger . . . . . . . . . . . 16415.5.3 Pilze . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 167
16 Sectio – eilige Sectio – Notsectio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 169A. Feige
16.1 Elektive Sectio . . . . . . . . . . . . 169
16.2 Sectiobereitschaft . . . . . . . . . . 169
16.3 Dringliche Sectio . . . . . . . . . . . 17016.3.1 Ablauforganisation der dringlichen
Sectio . . . . . . . . . . . . . . . . . . 170
16.4 Notfallmäßige Sectio caesarea – Notsectio . . . . . . . . . . . . . . . . 170
16.4.1 Psychische Nachbetreuung . . . . . . . . . . . . . 171
17 Kreißsaalstandards . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 173A. Feige, S. Schmidt
17.1 Dienstliche Anordnungen . . . . . 17317.1.1 Leitlinien, Empfehlungen,
Stellungnahmen der DGGG, Mutterschaftsrichtlinien, Mutterschutzgesetz . . . . . . . . . . 175
17.2 Lehrbücher . . . . . . . . . . . . . . . 175
17.3 Phantom . . . . . . . . . . . . . . . . 175
17.4 Vorgehen nach Eintritt eines Schadensfalls . . . . . . . . . . . . . 176
17.5 Vorgehen bei Totgeburt . . . . . . 176
18 Fehlermanagement im Kreißsaal – Risikomanagement – Fehlervermeidung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 177A. Feige, E. Koepcke, S. Schmidt
18.1 Prävention durch Risikomanagement . . . . . . . . . 177
18.2 Organisation . . . . . . . . . . . . . 177
18.3 Fehlervermeidung . . . . . . . . . . 178
19 ÄrztlicheAufklärung,Dokumentation,Off-Label-Use . . . . . . . . . . . . . 181R. Uphoff, J. Hindemith
19.1 Ärztliche Aufklärung . . . . . . . . 18119.1.1 Allgemeines . . . . . . . . . . . . . . . 18119.1.2 Grundgedanken der Rechtsprechung 181
19.1.3 Das ärztliche Gespräch . . . . . . . . 18119.1.4 Aufklärungsbedürftige Umstände . 183
12
Inhaltsverzeichnis
12
19.1.5 Entscheidungssituationen (Behandlungsalternativen) . . . . . . 183
19.1.6 Zeitpunkt der Aufklärung . . . . . . 18419.1.7 Inhaltliche Tiefe der Aufklärung . . . 18419.1.8 Entbehrlichkeit der Aufklärung . . . 18519.1.9 Aufklärung über das Risiko einer
Schulterdystokie . . . . . . . . . . . . 18519.1.10 Beckenendlage . . . . . . . . . . . . . 18619.1.11 Wunschsectio . . . . . . . . . . . . . 18619.1.12 Beweislast . . . . . . . . . . . . . . . . 186
19.2 Dokumentation . . . . . . . . . . . . 18719.2.1 Allgemeines . . . . . . . . . . . . . . . 18719.2.2 Haftungsrechtliche
Bedeutung der Dokumentation . . . 18719.2.3 Bestandteile der Dokumentation . . 18719.2.4 Dokumentation von Komplikationen 187
19.3 Off-Label-Use . . . . . . . . . . . . . 18819.3.1 Allgemeines . . . . . . . . . . . . . . . 18819.3.2 Rechtsprobleme des Off-Label-Use . 18819.3.3 Aufklärung der Patientin vor
einem Off-Label-Use . . . . . . . . . 189
20 Literatur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 190
Sachverzeichnis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 194
Inhaltsverzeichnis der DVD
1 Spontangeburt 2 Sectio
3 Beckenendlage
3.1 Äußere Wendung bei Beckenendlage
3.2 Vaginale Geburt bei Beckenendlage 1
3.3 Vaginale Geburt bei Beckenendlage 2
4 Schulterdystokie
4.1 Definition
4.2 Lagerung
4.3 Rubin
4.4 Wood
4.5 Dudenhausen
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Kreißsaalaufnahme
1 KreißsaalaufnahmeA. Feige, W. Köhler
Nach Aufnahme einer schwangeren Frau in den Kreißsaal erfolgt die weitere Betreuung durch Hebamme und Arzt gemeinsam, wobei das Ziel aller Maßnahmen darin besteht, dass die Schwan-gere nach wenigen Tagen als gesunde Mutter die Klinik mit einem gesunden Kind zu Fuß verlässt (s. auch Kap. ▶ Kap. 18).
Merke
Redundante Betreuung durch Arzt und HebammeDie bislang geübte Praxis der befundorientierten Geburtshilfe (Hebamme betreut Schwangere bis zum Eintritt des Notfalls) vernachlässigt den Gesichtspunkt einer prospektiv schadenvermei-denden Geburtshilfe, die nur im Team durch enge Zusammenarbeit beider Berufsgruppen erreichbar ist.
Die Hebamme dokumentiert Datum, Zeitpunkt und Grund der stationären Aufnahme. Danach fällt die Entscheidung, ob sofort ein Arzt mit Fach-arztstandard hinzugezogen werden muss oder ob die Hinzuziehung des Arztes nach Vorliegen einer mindestens 30-minütigen CTG-Registrierung (ab 24+0 SSW) (CTG: Kardiotokografie) ausreichend ist.
Spätestens 1 h nach Kreißsaalaufnahme wird der zuständige Arzt mit Facharztstandard von der Hebamme hinzugezogen. Unter Einbeziehung der Patientin wird der Mutterpass nach anamnesti-schen – und vor allen Dingen nach befundeten Schwangerschaftsrisiken, die zu Geburtsrisiken werden könnten – durchgesehen.
Der Arzt führt anschließend eine Ultraschallunter-suchung mindestens mit Erhebung der biometri-
schen Daten, der Kindslage, der Plazentalokalisa-tion sowie des Amniotic Fluid Index (AFI) durch. Anlässlich der vaginalen Untersuchung (wenn nicht schon durch die Hebamme erfolgt) werden die evtl. offenen Fragen nach Blasensprung geklärt, vor allen Dingen aber auch die Muttermundsweite und der Höhenstand des vorangehenden Teils do-kumentiert.
Fehlende oder sich durch das Aufnahmegespräch ergebende Laboruntersuchungen werden nachge-holt. Dies betrifft häufig die Bestimmung des Hb-Werts sowie der Thrombozyten, da die Schwange-re auf die Möglichkeit einer schmerzlindernden Entbindung, z. B. in Form einer Peridural- oder Spi-nalanästhesie, angesprochen werden sollte.
Von Hebamme und Arzt wird die Schwangere nach ihren Vorstellungen und Wünschen im Hinblick auf die bevorstehende Entbindung gefragt. Insbe-sondere unter dem Gesichtspunkt einer Analgesie lassen sich oft die Wünsche der Schwangeren nach einer schmerzarmen Laparotomie relativieren, wenn sie darüber informiert ist, dass sie mit suffi-zienter Analgesie auch ohne Laparotomie risikoär-mer entbunden werden kann.
Ziel dieses Gesprächs ist die Herstellung eines In-formed Consent. Die von Hebamme und Arzt im Geburtenjournal abgezeichnete Dokumentation könnte lauten: „Nach ausführlichem Gespräch pri-mär vaginal intendiertes Vorgehen gemeinsam be-schlossen.“
Praxistipp Vorgehensweise nach dem juristischen Grund-satz: „Was nicht dokumentiert ist, hat nicht statt-gefunden.“
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Kreißsaalaufnahme
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Das sagt die Hebamme
In der heutigen Zeit kennen viele Schwangere die Entbindungsklinik, bevor sie zur Geburt ihres Kindes in das Krankenhaus kommen.
Schon bei der Aufnahme in den Kreißsaal soll der Grundstein für eine vertrauensvolle Beziehung zwischen der Schwangeren, ihrer Begleitung und dem Klinikpersonal gelegt werden. Neben der Aufnahme der Krankengeschichte und der Fami-lienanamnese sowie der Erhebung der aktuellen geburtshilflichen Befunde kann zu diesem Zeit-punkt oft schon über die Wünsche hinsichtlich des Geburtsablaufs und eventueller Schmerz-therapien (auch alternativer Maßnahmen wie Akupunktur oder der Homöopathie) gesprochen werden. Das Aufnahmegespräch soll Vertrauen in die Arbeit der Hebamme schaffen.
In der Anfangsphase der Geburt wird erläutert, wie wichtig das Durchbrechen des Angst-Spannung-Schmerz-Kreislaufs (circulus vitiosus) ist. Eine kaska-denartige Steigerung von anzuwendenden Mitteln wird beschrieben. Durch die Aufklärung können die Schwangere und auch ihre Begleitung in die „Ge-burtsarbeit“ integriert werden.
Hebammen wenden erstmals entkrampfende Mittel (meist rektal anzuwendende Schmerzzäpf-chen wie Buscopan) an. Außerdem unterstützen sie die Schwangere durch eine intensive Zuwen-dung, das Veratmen der Wehen, das Anbieten von Entspannungsbädern mit eventuellen Ba-dezusätzen oder aber Kreuzbeinmassagen mit entsprechenden Ölen.
Die Möglichkeiten der Schmerzlinderung unter der Geburt sollten zu diesem Zeitpunkt bereits angesprochen werden.
Durch eine Vorstellung der Schwangeren und ihres Partners oder einer anderen begleitenden Person in der Entbindungsklinik können Wünsche hinsichtlich der Geburt frühzeitig besprochen werden. Die eigentliche Kreißsaalaufnahme ver-kürzt sich dann durch weniger Fragestellungen und Erläuterungen.
Ulrike Kopf-Löchel
