Kodieren mit ICPC-2: Die Praxis

Thomas Kühlein,

Schloss Zeillern, 22.Juni.2018

Agenda

Besonderheiten der einzelnen Kapitel

Kodierhilfen

Fälle

Kapitel A Schmerzkode

NNB!

Angst vor…

Risikofaktor Krebs

z.B. HIV

Funktion Lumpensack

A

Einziger Kode general. Infektion

Lumpensack

A

Mtx, unbek. Primärtumor

A

z.B. Strahlung

Oder NW

Kap. A auch Vergiftungen

A

Hier nicht auf ein Organ zu beziehen: z.B. Down-Syndrom, Marfan-Syndrom

A

A

K

K

K

L

L

ICPC-2 App

DIMDI-Thesaurus + Mapping

https://www.transhis.nl/icpc-training/

Kodieren Sie:

Reizhusten

Bauchschmerzen

Blutzuckererhöhung

Grippaler Infekt

Schulterschmerzen

Zeckenbiß

Schmerzen im Unterschenkel

Atemnot

Angst vor Thrombose

Durchfall

Nasenbluten

Schürfwunde

Fieber

Brustschmerzen

Furunkel Nase

Darmkolik

Kodieren Sie:

Schwindel

Lumbago

Arterielle Hypertonie

Bronchtis

Pankreatitis

Kopfschmerzen

Sinusitis

Spidernävi

Zystitis

Menstruationsschmerz

Angst/Panik

Schluckstörungen

Verstopfung

Sexueller Mißbrauch

Fremdkörper i.d. Nase

Cholezystitis

Kolonkarzinom

Schlaflosigkeit

Anämie

Vignette 1

Herr Schmidt, 82 Jahre alt, hat Bluthochdruck und

Hypercholesterinämia. Er wird mit Enalapril und Simvastatin behandelt.

Vor einem Jahr hatte er eine TIA. Er kommt zum “Follow-Up”.

Guten Morgen Herr Schmidt. Wie geht es Ihnen?

Geht so – Herr Doktor.

Was führt Sie her?

Naja, wir hatten einen Termin vereinbart (wegen?). (RFE 1)

Hier nicht den Kode für “Konsultation auf Initative Leistungserbringer benutzen”, wenn der Patient einen eigenen RFE nennt

Ja herr Schmidt – ging es Ihnen gut? (Anamnese ist eine Intervention die kodiert werden sollte = ärztliche Untersuchung teilweise K31)

Ja, hier ahbe ich meine Blutdruckwerte aus der Apotheke. Sie lagen immer zwischen 150 und 170.

Na, dann schaun wir mal.

Körperliche Untersuchung (ist eine Intervention/Prozedur =

K31/32:

RR: 168/92mmHg. Gewicht: 69kg (BMI 27 kg/m2).

Herz und Lungenauskultation – normal. Pulse – normal.

Si haben Recht, Ihr Blutdruck ist ein bißchen hoch. Haben Sie Ihre Medikamente genommen? Ich weiß, es ist schwer jeden Tag dran zu denken.

Ich nehme sie immer. Die für den Blutdruck am Morgen und die für’s Cholesterin am Abend. Ich vergesse sie nie.

Und halten Sie immer noch Ihre salzarme Diät ein und bewegen sich viel?

Seit meinem kleinen Schlaganfall letztes Jahr fasse ich kein Salz mehr an. Und ich gehe jeden Tag spazieren.

Dann werden wir wohl Ihre Blutdruckmedikamente verändern müssen (Intervention/Prozedur). Diese hier ist der selbe Wirkstoff aber zusätzlich noch ein weiterer Wirkstoff in derselben Tablette. Dadurch müssen Sie nur eine, nicht zwei Tabletten nehmen.

Wir müssen späetr bei Ihnen auch noch Blut abnehmen, es ist an der Zeit mal wiedr Ihr Cholesterin zu prüfen; und ich hätte gerne ein EKG gemacht. (Prozeduren/Interventionen)

Brauchen Sie ein neues rezept für Ihr Cholesterinmedikament? Verschreibung ist eine Intervention/Prozedur

Ja, sie gehen zuende.

Na dann.. Kommen Sie in 6 Wochen wieder, dann prüfen wir Ihre Blutdruckwerte. (Intervention = Beratung)

Dokumentation:

S: Kommt zum Follow-Up. Keine Beschwerden.

O: RR: 168/92mmHg. Gewicht: 69kg (BMI 27 kg/m2).

A1: Bluthochdruck – ungenügend eingestellt. A2:

Hypercholesterinämie.

P (alle interventionen) : Umstellung auf to Enalapril +

Hydrochlorothiazid. Neues Simvastatinrezept. Laborkontrolle Blutfette

und Mikroalbumine im Urin. EKG. Wiedervorstellung in 6 Wochen.

Lösungen

Dokumentation:

S: Kommt zum Follow-Up (K31/T31). Keine Beschwerden.

O: RR: 168/92mmHg. Gewicht: 69kg (BMI 27 kg/m2) (K31)

A1: Bluthochdruck – ungenügend eingestellt (K87) A2:

Hypercholesterinämie (T93)

P (alle Interventionen) : Umstellung auf to Enalapril +

Hydrochlorothiazid (K50). Neues Simvastatinrezept (T50).

Laborkontrolle Blutfette (T34) und Mikroalbuminurie (K35). EKG (K42).

Wiedervorstellung in 6 Wochen.

Zwei Episoden

Episode Beratungs-

anlass

Diagnose Prozesse

Bluthochdruck K31 K87 K31, K35, K42, K50

Hypercholesterinämie T31 T93 T34, T50

Vielen Dank für die Aufmerksamkeit